Brief minister en staatssecretaris over maatregelen n.a.v. drie onderzoeken naar oorzaak van en hulpverlening na de ramp - Vliegramp Eindhoven - Hoofdinhoud

Deze brief is onder nr. 3 toegevoegd aan dossier 24814 - Vliegramp Eindhoven.

Officiële titel	Vliegramp Eindhoven; Brief minister en staatssecretaris over maatregelen n.a.v. drie onderzoeken naar oorzaak van en hulpverlening na de ramp
Document­datum	03-10-1996
Publicatie­datum	12-03-2009
Nummer	KST16856
Kenmerk	24814, nr. 3
Van	Defensie (DEF)
Originele document in PDF

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 1996–1997

24 814

Vliegramp Eindhoven

Nr. 3

BRIEF VAN DE MINISTER EN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

’s-Gravenhage, 3 oktober 1996

Deze week waarin de herdenkingsdienst voor de slachtoffers van de DDA-Dakota vliegramp werd gehouden en waarin ook herdacht wordt dat vier jaar geleden de Bijlmer-ramp plaatshad, is een zeer bewogen week. Enige tijd geleden, toen zeker was dat de onderzoeken over de vliegramp met de Belgische C-130 Hercules op de vliegbasis Eindhoven in deze week gereed zouden komen, is 3 oktober gekozen als de datum waarop de rapporten openbaar zouden worden gemaakt, nadat de nabestaanden over de inhoud ervan als eersten zouden zijn geïnformeerd. Ondanks de samenloop met bovengenoemde herdenkingen hebben wij vastgehouden aan het voorgenomen tijdstip om de nabestaanden niet langer dan noodzakelijk te laten wachten op het verstrekken van informatie die ertoe moet dienen zoveel als mogelijk antwoord te geven op de vele vragen die bij hen over de dramatische gebeurtenissen van de 15e juli leven.

Er zijn drie rapporten gemaakt over de ramp met de Belgische C-130 Hercules, die het Fanfarekorps van de Koninklijke landmacht vervoerde. Het eerste is de rapportage van de Belgisch-Nederlandse Commissie van Onderzoek (CVO) die op 15 juli 1996 werd ingesteld door de Stafchef van de Belgische Luchtmacht en de Nederlandse Bevelhebber der luchtstrijdkrachten. Het tweede rapport betreft het onderzoek dat door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van Binnenlandse Zaken, mede op verzoek van de minister van Defensie en de burgemeester van Eindhoven, is ingesteld naar de wijze van alarmering en de hulpverlening door zowel de civiele als militaire instanties nadat het toestel was verongelukt. Dit rapport wordt U heden door de minister van Binnenlandse Zaken aangeboden. Het derde rapport betreft de voorlopige rapportage van de gemeente Eindhoven over de gemeentelijke en regionale evaluatie van de civiele aspecten van de alarmering en hulpverlening in opdracht van de burgemeester van die stad. Ook dit rapport wordt U ter kennisneming door de minister van Binnenlandse Zaken aangeboden.

Het rapport van de Belgisch-Nederlandse Onderzoekscommissie is vooral gericht op de toedracht van de vliegramp. Een aantal technische deelonderzoeken ontbreken nog; de verwachting is dat deze geen wijziging zullen brengen in de conclusies. Het rapport van deze commissie wordt na voltooiing van alle deelonderzoeken door de Bevelhebber der luchtstrijdkrachten aangeboden aan de Raad van Advies inzake Luchtvaartongevallen bij Defensie. Zodra de Raad zich een oordeel heeft gevormd wordt U daarover door ons geïnformeerd. Het oordeel van de Raad kan er toe leiden dat, naast de maatregelen die nu worden getroffen, nog andere maatregelen moeten worden genomen.

Uit de drie rapporten blijkt dat er na het verongelukken van de C-130 Hercules vooral tijdens de alarmering en de directe hulpverlening ter plekke ernstige fouten zijn gemaakt en dat er sprake is geweest van communicatiestoornissen, zowel op de vliegbasis Eindhoven als tussen de militaire en civiele instanties. Van beslissende betekenis was daarbij dat de vliegbasis-brandweer geen rekening hield met de mogelijke aanwezigheid van passagiers aan boord van de C-130 Hercules. De redding van bemanning en passagiers had in ieder geval 25 minuten eerder begonnen kunnen worden. Hierdoor, zo blijkt, valt niet uit te sluiten dat, indien de alarmering en hulpverlening wel optimaal waren verlopen, er minder dodelijke slachtoffers te betreuren zouden zijn geweest en de prognose ten aanzien van de inzittenden die gewond uit het toestel werden gehaald gunstiger zou zijn geweest.

Het behoeft geen betoog dat deze conclusie vooral voor de nabestaanden en de gewonden en hun verwanten, maar uiteraard ook voor ons en een ieder binnen de defensie-organisatie, schokkend is. Uit de rapporten blijkt dat menselijke fouten bij de gang van zaken na het verongelukken van de C-130 Hercules doorslaggevend zijn geweest.

Overleg met de Bevelhebber der luchtstrijdkrachten heeft ons tot de conclusie gebracht drie op de vliegbasis Eindhoven werkzame luchtmachtfunctionarissen te ontheffen uit hun functie. Betrokkenen zijn, naar is gebleken, tijdens de ramp in hun optreden duidelijk tekort geschoten in hun functioneren. Het gaat om de commandant van de vliegbasis Eindhoven, de dienstdoende verkeersleider en de dienstdoende commandant van de vliegbasis-brandweer.

Uit de eerder genoemde rapporten zijn tevens enkele andere tekortkomingen gebleken die verholpen moeten worden. Wij onderschrijven de conclusies en aanbevelingen die zijn gedaan in de drie U toegezonden rapporten. Het is onze plicht alles te doen wat in ons vermogen ligt om te voorkomen dat zich bij calamiteiten als deze in de toekomst een dergelijk tragisch verloop van gebeurtenissen kan voordoen. Daartoe heeft de Bevelhebber der luchtstrijdkrachten de volgende technisch-organisatorische maatregelen getroffen:

– calamiteitenscenario’s zullen in overleg met alle betrokken instanties en autoriteiten beter dan tot nu toe is gebeurd in de praktijk worden geoefend;

– het aantal personen aan boord van toestellen (met inbegrip van vrachtvliegtuigen) die starten vanaf of landen op militaire vliegvelden dient bij de verkeersleiding bekend te zijn. Daartoe heeft de Koninklijke luchtmacht de administratieve procedures voor passagierslijsten aangepast. Tevens wordt bij de eerste radio-oproep navraag gedaan naar het aantal personen aan boord. Deze maatregel is direct na de vliegramp van toepassing verklaard.

Omdat het noch in de civiele noch in de militaire luchtvaart internationaal voorgeschreven is het aantal personen aan boord als onderdeel van het vliegplan ter kennis te brengen van de verkeerstoren, is het gewenst de internationale regelgeving terzake aan te passen. Daartoe zullen stappen worden ondernomen in overleg met de Rijksluchtvaartdienst;

– aan commandanten van de vliegbases van de Koninklijke luchtmacht, die verplicht zijn samen met de civiele autoriteiten calamiteitenplannen op te stellen, is opgedragen hieraan de hoogste prioriteit te geven. Voor de vliegbasis Eindhoven bestaat overigens reeds een calamiteitenplan;

– meer aandacht zal worden besteed aan de rol van de meldkamer tijdens alarmering en hulpverlening bij calamiteiten. Hierbij wordt ook de opleiding van de centralist van de vliegbasis-brandweer betrokken. Daarnaast wordt op de kortst mogelijke termijn additionele radio- en/of mobilofoonapparatuur aangeschaft om de communicatie tussen de commandanten van de brandweerdiensten van de Koninklijke luchtmacht en de civiele hulpdiensten te verbeteren;

– samen met andere betrokken ministeries wordt ernaar gestreefd de systematiek van landelijke en lokale vogeltrekwaarschuwingen verder te verbeteren. Daarbij zal gebruik worden gemaakt van specifieke, op de vliegbases geplaatste, radarapparatuur in aanvulling op reeds aanwezige landelijke radarapparatuur.

Bovengenoemde maatregelen zijn genomen in het volle besef dat op geen enkele wijze het verdriet van de nabestaanden en van de gewonden en hun verwanten weg te nemen valt. We kunnen slechts hopen dat een zo volledig mogelijke presentatie van de feiten bijdraagt aan de verwerking van dit verdriet, hoe moeilijk dit ook voor de nabestaanden zal zijn.

De Minister van Defensie, J. J. C. Voorhoeve

De Staatssecretaris van Defensie, J. C. Gmelich Meijling