Jaarverslag 2019 van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (bijlage bij 32647,nr.78) - Hoofdinhoud

Officiële titel	Jaarverslag 2019 van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (bijlage bij 32647,nr.78)
Document­datum	17-04-2020
Publicatie­datum	20-04-2020
Nummer	2020D14802
Kenmerk	32647, nr. 78
Externe link	origineel bericht
Originele document in PDF

REGIONALE TOETSINGSCOMMISSIES EUTHANASIE

JAARVER SLAG 2019

INHOUD

VOORWOORD 4

HOOFDSTUK I ONTWIKKELINGEN IN 2019 HOOFDSTUK II CASUÏSTIEK

1 Jaarverslag 9 1 Inleiding 28

2 Meldingen 2 Arts heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen 31 Aantal meldingen 9 2.1 Zeven voorbeelden van meest voorkomende meldingen 31 Man-vrouwverhouding 11 Kanker 32 Verhouding levensbeëindiging op verzoek - hulp bij zelfdoding 11 Aandoening van het zenuwstelsel 35 Aandoeningen 11 Longaandoening 37 Meest voorkomende aandoeningen 11 Hart- en vaataandoening 38 Dementie 11 Combinatie van aandoeningen 39 Psychiatrische aandoeningen 13 Stapeling van ouderdomsaandoeningen 13 2.2 Vijf oordelen geordend naar vier zorgvuldigheidseisen Overige aandoeningen 13 van de WTL 40 Leeftijd 15 Vrijwillig en weloverwogen verzoek 40

2 Locatie van de levensbeëindiging 15 Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en geen redelijke andere Meldende artsen 15 oplossing 45 3

  Euthanasie en orgaan- en weefseldonatie 17 Onafhankelijke consultatie 48 (Echt)paren 17 Uitvoering 50 Niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen 17 Grijstinten in de toetsingspraktijk 17 2.3 Vijf oordelen betreffende patiënten met een psychiatrische aandoening, dementie of een stapeling van ouderdoms 3 Werkwijze RTE, ontwikkelingen 21 klachten 52 VO’s, NVO’s en ODB’s 21 Psychiatrische aandoening 52 Complexe meldingen 24 Dementie 55 Reflectiekamer 24 Stapeling van ouderdomsaandoeningen 69 Organisatie 26 2.4 Drie euthanasieverzoeken van patiënten met een vrijheidsbeperkende maatregel 72

3 Arts heeft niet gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheids eisen 83 Niet gehandeld overeenkomstig het vereiste van consultatie van ten minste één onafhankelijke andere arts 83 Niet gehandeld overeenkomstig het vereiste van de medisch zorgvuldige uitvoering 92

2 019

VOORWOORD maal medisch handelen is waarop de WGBO van toepassing is 1 :De antwoorden op de twee andere hierboven weergegeven vragen zijn

eerder door RTE commissies in ogenschouw genomen en zijn inmid

Rechtsvragen over euthanasie op basis van een schriftelijk dels in positieve zin beantwoord. Zo is de commissie in het oordeel 2018/29 van mening dat de betrokken patiënt geen eenduidige wilseuthanasieverzoek

van patiënten met vergevorderde verklaring had, maar concludeert op basis van informatie van naasten,

dementie de huisarts en de SCEN-consulent dat de patiënt ‘evident’ in de situa

Voor het eerst sinds de totstandkoming van de euthanasiewet in 2002 tie verkeerde waarin hij had aangegeven euthanasie te willen. De arts

heeft een arts zich dit jaar moeten verantwoorden voor de strafrechter. heeft daarom, zo oordeelt de commissie, tot de overtuiging kunnen

Dat overkwam een specialist ouderengeneeskunde nadat zij euthanakomen dat sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek

sie verleende op basis van een schriftelijk wilsverklaring van een pativan de patiënt. En in het oordeel 2018/41 komt de commissie tot de

ent met een inmiddels vergevorderde dementie. De RTE had in 2016 conclusie dat “het toedienen van premedicatie door de arts onder deze

geoordeeld dat de arts daarbij niet had gehandeld conform de in de wet specifieke omstandigheden onder goed medisch handelen valt.” Zo

vastgestelde zorgvuldigheidseisen. ook de EuthanasieCode 2018 2 waarin staat dat het geven van premedicatie

onderdeel kan zijn van goed medisch handelen. De twee door de Zowel het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg als de Hoge Raad te wijzen arresten zullen naar verwachting de bestaande

Rechtbank Den Haag hebben over deze zaak uitspraken gedaan. De onzekerheid van artsen wegnemen over hoe te handelen bij een ver

Procureur-Generaal bij de Hoge Raad heeft tegen beide uitspraken zoek om levensbeëindiging op grond van een schriftelijke wilsverklainmiddels

een vordering tot cassatie in het belang der wet ingediend. ring van een patiënt met een inmiddels vergevorderde dementie.

De ingewikkelde dilemma’s waarmee de arts in die zaak geconfron Ondertussen heeft de KNMG stappen ondernomen om tot een standteerd

werd en de in dat verband te beantwoorden rechtsvragen, hebpunt te komen over hoe artsen vanuit medisch-professioneel oogpunt

4 ben het afgelopen jaar mede daardoor de volle aandacht gekregen. zouden kunnen of moeten handelen in dit soort situaties. Nadat de Hoge Raad arresten heeft gewezen, zal de RTE de beoorde 5

Het lijdt geen twijfel dat de wetgever het mogelijk heeft gemaakt dat ling van meldingen van levensbeëindiging op basis van een schriftelijk

artsen onder bepaalde omstandigheden op grond van een schriftelijke euthanasieverzoek bij een patiënt met vergevorderde dementie daarwilsverklaring

gevolg kunnen geven aan een verzoek tot levensbeëinaan aanpassen. Onze opdracht luidt immers om meldingen van euthadiging

van een patiënt met vergevorderde dementie. De Hoge Raad zal nasie te toetsen aan de wet én de jurisprudentie. Daarnaast zullen wij

nu echter het antwoord moeten geven op de navolgende in het oog bezien of er aanleiding is om de EuthanasieCode 2018 op onderdelen

springende vragen: te herformuleren.

• • 

  Mag een arts indien de schriftelijke wilsverklaring niet geheel eenduidig is de precieze bedoeling van de patiënt proberen te achterhalen

door daarover navraag te doen bijvoorbeeld bij familieleden, andere Verbetering en veranderingen in de werkwijze

naasten of verzorgenden van de patiënt? Het is verheugend dat het gelukt is om zonder op enigerlei wijze te

• • 

  Mag een arts premedicatie geven (midazolam) indien hij meent dat dit tornen aan de zorgvuldigheid van de beoordelingen door de RTE het ter voorkoming van complicerende angstreacties voor het goed tijdsverloop tussen ontvangst van de melding en het versturen van medisch handelen bij de uitvoering van de gevaagde levensbeëindihet oordeel nog verder te verkleinen van gemiddeld 37 dagen in 2018 ging, noodzakelijk is? naar 29 dagen in 2019. Wij vinden het van groot belang om er voor te

• • 

  Dient de arts op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingszorgen dat de arts niet langer dan strikt noodzakelijk is, in onzekerovereenkomst (WGBO) aan een wilsonbekwame patiënt te vragen of heid hoeft te verkeren over hoe het oordeel van de RTE over een verhet in de schriftelijke wilsverklaring neergelegde verzoek tot levensleende euthanasie zal luiden.

beëindiging nog steeds van kracht is alvorens de euthanasie te verlenen?

Een van de aanbevelingen van de derde evaluatie van de WTL zag op

verbetering en verheldering van de formulering van oordelen met De laatste hierboven weergegeven vraag die voortvloeit uit de WGBO is een vraag waarvan het niet voor de hand ligt dat de RTE daarop het

antwoord formuleert. Bij de totstandkoming van de WTL is immers 1 Kamerstukken 1 2000/01, 26 691, nr. 137b, p. 18 en Kamerstukken 1 2000/01, 26 691, nr.

137e, p. 22

betrekking tot vragen oproepende meldingen. Het “format” van deze Secretariaten Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg en Toetsingsoordelen is als gevolg daarvan met ingang van 1 november 2019 gewijcommissies euthanasie (ESTT) in 2020 samen te voegen. zigd. Bij vraag oproepende meldingen wordt in het oordeel uitsluitend nog stilgestaan bij het specifieke onderdeel van de melding waarover

binnen de commissie discussie heeft plaatsgevonden. Vervolgens Samenvattend

wordt de overweging van de commissie weergegeven. Anders dan Het jaar 2019 overziend, zijn relevante stappen gezet in de richting van voorheen wordt in het oordeel niet meer stil gestaan bij naleving door verdere verbetering en professionalisering van het werk en de organide arts van de zorgvuldigheidseisen waarover binnen de commissie satie van de RTE. Nog belangrijker is dat de toetsing van de meldingen geen twijfels bestaan. Medio 2020 zal het nieuwe “format” worden in 2019 ontegenzeglijk opnieuw het beeld oproept dat er sprake is van geëvalueerd en zal worden bezien of verdere verbeteringen aangeeen zorgvuldige euthanasiepraktijk in Nederland: bij slechts vier van bracht kunnen worden. de in totaal 6361 in dit verslagjaar gemelde levensbeëindigingen op verzoek heeft de RTE geoordeeld dat deze niet conform een of meer van de in de WTL vastgelegde zorgvuldigheidseisen waren. Ten slotte

  Organisatie van de RTE zullen de binnenkort te wijzen arresten van de Hoge Raad grotere

De voorbereidingen voor de vestiging in Utrecht in 2020 van de drie rechtszekerheid bieden over hoe een arts dient te handelen in het geval secretariaten die in 2019 nog in Groningen, Arnhem en Den Haag van een euthanasieverzoek van een patiënt met vergevorderde demenwaren gehuisvest, zijn in het afgelopen jaar verder ter hand genomen. tie op grond van diens schriftelijke wilsverklaring. Hoewel dat soort Voor het nog beter en effectiever functioneren van de RTE zal de verzoeken in de afgelopen jaren steeds op minder dan de vingers van samenvoeging van de secretariaten naar verwachting een belangrijke één hand te tellen zijn (2017: drie; 2018: twee; 2019: twee), wordt naar stimulans zijn. de uitspraken van de Hoge Raad door velen, waaronder de RTE, reikhalzend uitgekeken.

6 Met het ministerie van VWS is in het afgelopen verslagjaar gesproken over de vraag hoe de rolverdeling moet zijn bij de samenwerking met 7

de RTE. Geen discussie bestaat over het feit dat de RTE onafhankelijk Jacob Kohnstamm, is van het ministerie van VWS in de beoordeling van de individuele Coördinerend voorzitter Regionale Toetsingscommissies Euthanasie meldingen van euthanasie. De RTE valt daarvoor niet onder de ministeriële verantwoordelijkheid. De ministers van VWS en J&V Maart 2020 wijzen ten behoeve van het functioneren van de RTE een Algemeen Secretaris aan die in ieder geval tot taak heeft het coördineren van de

functionele en beheersmatige werkzaamheden van de secretarissen 3 .

Het ministerie van VWS draagt de verantwoordelijkheid voor het aanstellen van secretarissen en administratieve medewerkers van de RTE. Hoe verhoudt zich nu de onafhankelijkheid van de RTE voor de totstandkoming van de oordelen tot de verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS voor het ten dienste stellen aan de RTE van de Algemeen Secretaris, van de secretariaatsmedewerkers maar ook van administratieve processen, huisvesting, IT-voorzieningen en budget, noodzakelijk voor het functioneren van de RTE. Op welke wijze is er meer helderheid te krijgen over de matrixstructuur – een complexe vorm van governance – waarin de RTE en het ministerie zich tot elkaar verhouden? In het najaar van 2019 is in constructief overleg tussen het ministerie van VWS en de RTE gesproken over de samenwerking in de matrix met onder andere als uitkomst om de functies van de Algemeen Secretaris en die van de Adjunct Directeur van de Eenheid

3 zie art 6 van de AMvB, Staatsblad 2002, 141

HOOFDSTUK I

ONTWIKKELINGEN IN 2019 I

1 JAARVERSLAG

Voor nadere infor In het jaarverslag doen de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie matie over de (hierna: RTE) verslag van hun werkzaamheden over het afgelopen

hoofdlijnen van de kalenderjaar. Ze leggen daarmee verantwoording af aan samenleving

wet, de werkwijze

van de commissies en politiek over de wijze waarop zij inhoud hebben gegeven aan hun

etc. zie Euthanawettelijke taak. Die wettelijke taak behelst het toetsen van meldingen

sieCode 2018 en van levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding aan de zorgeuthanasiecom- vuldigheidseisen zoals opgenomen in de Wet toetsing levensbeëindimissie.nl.

ging op verzoek en hulp bij zelfdoding (hierna: WTL). In dit jaarverslag

worden deze beide vormen van levensbeëindiging aangeduid met het overkoepelende begrip euthanasie. Alleen waar dat nodig is, zal een onderscheid worden gemaakt tussen levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

8 MAN-VROUWVERHOUDING Het jaarverslag heeft daarnaast tot doel om artsen en andere geïnteres 9

seerden inzicht te geven in de wijze waarop de commissies concrete meldingen hebben getoetst en beoordeeld. In het jaarverslag wordt

mannen 3309 daarom in hoofdstuk II uitgebreid verslag gedaan van veel voorkovrouwen

    2935 mende en bijzondere oordelen.

Er is naar gestreefd om het jaarverslag voor een breed publiek toegankelijk te maken door zoveel mogelijk juridische en medische termen te vermijden of nader uit te leggen.

2 MELDINGEN

  Aantal meldingen

In 2019 hebben de RTE 6.361 meldingen van euthanasie ontvangen.

Dat is 4,2% van het totaal aantal mensen dat in Nederland in 2019 4 is

overleden (151.793) Het betekent een stijging van het aantal meldingen ten opzichte van 2018 met 3,8% (6.126 meldingen), maar het aantal meldingen is lager dan in 2017 (6.585 meldingen; 4,4%). Ten opzichte van het totaal aantal sterfgevallen is sprake van een stijging met 0,2 procentpunt in vergelijking met 2018 en een daling met 0,2 procentpunt ten opzichte van 2017. In 2018 vond voor het eerst sinds lange tijd een daling van het aantal euthanasiemeldingen plaats. Een in opdracht

4 Bron: Centraal Bureau Statistiek, 5 februari 2020

De overzichten van de minister van VWS in 2019 uitgevoerd onderzoek 5 gaf geen met het aantal helderheid waardoor die daling werd veroorzaakt. Als mogelijke oormeldingen

van zaken werden de griepepidemie van begin dat jaar genoemd en de aaneuthanasie

in de

vijf afzonderlijke kondiging van het Openbaar Ministerie dat een strafrechtelijk onderregio’s

zijn te raadzoek werd gestart naar een melding van euthanasie die door de RTE als

plegen op de web‘onzorgvuldig’ werd beoordeeld.

site (zie: euthanasiecommissie.nl/

uitspraken-en-uit Man-vrouwverhouding

leg). De man-vrouw verhouding in de meldingen was opnieuw nagenoeg

gelijk: 3.309 mannen en 2.935 vrouwen (respectievelijk 52,0% en 48,0%).

Verhouding levensbeëindiging op verzoek/ hulp bij zelfdoding

Zie voor de aan In 6.092 (95,8%) meldingen was er sprake van levensbeëindiging op

dachtspunten bij verzoek, in 245 (3,9%) van hulp bij zelfdoding en in 24 meldingen

de medisch zorg(0,4%) betrof het een combinatie van beide. Dit laatste doet zich voor

vuldige uitvoering

EuthanasieCode als een patiënt, na het innemen van een door de arts overhandigde

2018 p. 33 e.v. drank in het kader van de hulp bij zelfdoding, niet binnen een tussen

10 10 10 arts en patiënt afgesproken tijdsbestek overlijdt. De arts gaat dan als VERHOUDING LEVENSBEËINDIGING OP VERZOEK / nog over tot de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek door het 11

HULP BIJ ZELFDODING intraveneus toedienen van een coma-inducerend middel gevolgd door

een spierverslapper.

Levensbeëindiging op verzoek 6092

Hulp bij zelfdoding 245 Aandoeningen

Combinatie van beide 24 Meest voorkomende aandoeningen

In 91,1% van de meldingen (5.792) was sprake van mensen met: - niet (meer) te genezen kanker (4.100); - aandoeningen van het zenuwstelsel (408), bijvoorbeeld de ziekte van

Parkinson, MS, ALS; - hart- en vaataandoeningen (251); - longaandoeningen (187)

of een combinatie van aandoeningen (846).

Dementie Zie voor de aan Bij twee meldingen was in 2019 sprake van patiënten in een ver(der) dachtspunten bij gevorderd stadium van dementie. Deze patiënten waren niet meer in

patiënten met staat waren om over hun verzoek te communiceren en hun schriftedementie

EuthanasieCode

2018 lijke wilsverklaring was bepalend voor het vaststellen van de vrijwilp.

42 e.v. ligheid en weloverwogenheid van het verzoek. Deze meldingen zijn

5 https://www.nivel.nl/nl/publicatie/ontwikkelingen-het-aantal-euthanasiemeldingen-en-achterliggende-factoren

2 019

opgenomen in hoofdstuk II van dit jaarverslag en zijn op de website van de RTE gepubliceerd onder nummers 2019-79 en 2019-119. In 160 meldingen vormde dementie in de beginfase de grondslag van het lijden. Het betrof patiënten in een fase van dementie, waarin zij nog inzicht hadden in (de symptomen van) hun ziekte, zoals verlies van oriëntatie en persoonlijkheid. Zij werden wilsbekwaam geacht ten aanzien van hun euthanasieverzoek omdat zij de gevolgen van hun verzoek nog konden overzien. Melding 2019-90, opgenomen in hoofdstuk II, is hier een voorbeeld van.

Psychiatrische aandoeningen Zie voor de aan In 68 meldingen van euthanasie vond het lijden zijn grondslag in een dachtspunten bij of meer psychiatrische aandoeningen. Van deze 68 meldingen was 42

patiënten met een keer de meldende arts een psychiater, elf keer een huisarts, twee keer

psychiatrische aandoening

Euthanaeen specialist ouderengeneeskunde en dertien keer een andere arts. In

sieCode 2018 52 meldingen waarin euthanasie werd verleend aan een patiënt op

• p. 

  40 e.v. grond van diens psychiatrische aandoening(en), was de uitvoerend arts verbonden aan het Expertisecentrum Euthanasie (EE, voorheen stichting Levenseindekliniek). In dergelijke meldingen dient de arts

  grote behoedzaamheid aan de dag te leggen 6 , zoals in melding 2019-121

  (opgenomen in hoofdstuk II) gebeurde.

12 AARD VAN DE AANDOENINGEN Stapeling van ouderdomsaandoeningen 13

Zie voor de aan Ook een stapeling van ouderdomsaandoeningen - zoals visusstoornisdachtspunten bij een sen (stoornis in zien), gehoorstoornissen, osteoporose (botontkalkanker

4100 stapeling van ouderking), artrose (slijtage), evenwichtsproblemen, cognitieve achteruitdomsaandoeningen

aandoeningen van het zenuwstelsel 408 EuthanasieCode gang (kennen en weten neemt af) - kan oorzaak zijn van ondraaglijk

hart- en vaataandoeningen 251 2018 p.21 e.v. en uitzichtloos lijden. Deze, veelal degeneratieve, aandoeningen treden doorgaans op oudere leeftijd op en zijn een optelsom van een of

longaandoeningen 187 meerdere aandoeningen en daarmee samenhangende klachten. Deze

stapeling van ouderdomsaandoeningen 172 hebben lijden tot gevolg dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, dementie 162 de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht

dementie in de beginfase: 160 van de patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk kan worden ervaren door

ver(der)gevorderde dementie: 2 déze patiënt. In 2019 ontvingen de RTE 172 meldingen in deze categorie. Twee oordelen die betrekking hebben op een melding van stapepsychiatrische

aandoeningen 68 ling van ouderdomsaandoeningen zijn opgenomen in hoofdstuk II

combinatie van aandoeningen 846 onder de nummers 2019-67 en 2019-127.

overige aandoeningen 167 Overige aandoeningen Tot slot gebruiken de RTE bij de registratie van meldingen nog de restcategorie ‘overige aandoeningen’. Het betreft aandoeningen die niet onder de voorgaande categorieën vallen, bijvoorbeeld een chronisch pijnsyndroom. Dit waren 167 meldingen in 2019.

 Leeftijd

Het hoogste aantal meldingen van euthanasie heeft betrekking op de leeftijdscategorie 70-80 jaar, 2083 (32,7%) gevolgd door de leeftijdscategorieën 80-90 jaar en 60-70 jaar, respectievelijk 1628 (25,6%) en 1363 (21,4%).

Zie voor de aan In 2019 beoordeelden de RTE geen meldingen van euthanasie bij een dachtspunten bij minderjarige (12 t/m 17 jaar).

minderjarige patiënten EuthanasieCode

2018 p. 40 In de leeftijdscategorie 18-40 jaar zijn zestig meldingen ontvangen. In

38 van deze meldingen werd de grondslag van het lijden gevormd door kanker en in tien meldingen was de grondslag een psychiatrische aandoening. Binnen de categorie dementie heeft het hoogste aantal meldingen betrekking op mensen tussen 80-90 jaar oud (71 meldingen). Binnen de categorie psychiatrie waren er in 2019 zowel in de leeftijdscategorie 50-60 als 60-70 jaar twintig meldingen. Binnen de categorie ‘stapeling van ouderdomsaandoeningen’ waren de meeste meldingen in de leeftijd 90 jaar of ouder (123 meldingen).

  Locatie van de levensbeëindiging

14 Zoals ook in eerdere jaren vond in verreweg de meeste meldingen het LEEFTIJD overlijden van de patiënt thuis plaats, zoals al vele jaren het geval is 15

(5.098; 80,1%). In de overige meldingen was de plaats van overlijden een hospice (480; 7,6%), een verpleeghuis (273; 4,3%), een verzorjonger

dan 30 jaar 15 gingshuis (231; 3,6%), een ziekenhuis (178; 2,8%) of een andere, bij

30-40 jaar 45 voorbeeld bij familie thuis, in een woonzorgcentrum of een zorghotel

40-50 jaar 163 (101; 1,6% ).

50-60 jaar 587

60-70 jaar 1336 Meldende artsen

70-80 jaar 2083 In het overgrote deel van de meldingen was een huisarts de meldende

80-90 jaar 1628 arts (5.290; 83,1% van de meldingen). De overige meldende artsen

90 of ouder 504 waren: specialisten ouderengeneeskunde (269), medisch specialisten (361) en artsen in opleiding (61). Ten slotte is er nog een groep meldingen

(380) waarbij de meldend artsen een andere achtergrond hebben, de meesten van hen zijn verbonden aan EE.

Het aantal meldingen van artsen die verbonden zijn aan EE (904) nam in 2019 ten opzichte van 2018 (726) toe met 25%.

EE-artsen worden vaak ingeschakeld als de arts die bij de behandeling van een patiënt betrokken is, het euthanasieverzoek als te ingewikkeld ervaart. Ook artsen die om principiële redenen geen euthanasie uitvoeren of artsen die alleen euthanasie willen verlenen in geval van een terminale aandoening verwijzen patiënten regelmatig door naar EE.

2 019

Naast het doorverwijzen door een behandelend arts komt het ook voor dat de patiënt zelf of, op diens verzoek, zijn familie het contact met EE legt. Een groot deel van de meldingen waarbij sprake was van een psychiatrische aandoening was afkomstig van een EE-arts: 52 van de 68 meldingen (ruim 76%). Van de meldingen waarbij de grondslag van het lijden voortvloeide uit een vorm van dementie waren 84 van de 162 meldingen (51,9%) afkomstig van een EE- arts. Verder waren 88 van de 172 meldingen (51,1%) waarbij sprake was van een stapeling van ouderdomsaandoeningen afkomstig van EE-artsen.

  Euthanasie en orgaan- en weefseldonatie

Levensbeëindiging door euthanasie staat het doneren van organen en weefsel niet in de weg. In de door de Transplantatiestichting opgestelde Richtlijn Orgaandonatie na euthanasie is de procedure in een

uitgebreid stappenplan beschreven. 7 De RTE ontvingen in 2019 twaalf

meldingen waarin werd aangegeven dat sprake was van orgaandonatie na euthanasie.

 (Echt)paren

16 In 34 meldingen werd aan twee partners gelijktijdig euthanasie ver MELDENDE ARTSEN leend (zeventien paren). De oordelen 2019-08 en 2019-09 op de web 17

site zijn daar een voorbeeld van. Vanzelfsprekend dient iedere melding dan afzonderlijk aan de zorgvuldigheidscriteria, die de WTL vereist, te

huisarts 5290 voldoen. Daarbij moeten beide partners door een andere consulent

specialist ouderengeneeskunde 269 bezocht worden, om de onafhankelijke beoordeling van de casus te

medisch specialist in ziekenhuis 361 waarborgen

8 .

arts in opleiding tot specialist 61

arts met een andere achtergrond 380 Niet overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen

(bijvoorbeeld artsen verbonden aan In vier meldingen in 2019 zijn de RTE tot het oordeel gekomen dat de

de Stichting Levenseindekliniek of uitvoerend arts niet aan alle zorgvuldigheidseisen van artikel 2 lid 1

een basisarts) van de WTL heeft voldaan: dat is minder dan 0,1% van het totaal aantal meldingen. Deze vier uitspraken zijn opgenomen in hoofdstuk II.

  Grijstinten in de toetsingspraktijk

We zouden onvoldoende recht doen aan de nuances van de toetsingspraktijk als we alleen zouden weergeven hoe vaak de RTE tot het oordeel kwamen dat de arts niet had gehandeld overeenkomstig een of meer van de wettelijke zorgvuldigheidseisen. De toetsingspraktijk

7 De richtlijn en de achtergronden en onderbouwing die er aan ten grondslag hebben gelegen zijn te raadplegen via transplantatiestichting.nl/bestel-en-download/richtlijn-orgaandonatie-na-euthanasie.

kent daarnaast ‘grijstinten’. Inclusief de hierboven genoemde vier meldingen waarin de commissie oordeelde dat niet was voldaan aan de zorgvuldigheidseisen, heeft de commissie in 29 meldingen bij de arts, en in een enkel geval bij de consulent, om een nadere schriftelijke toelichting gevraagd. In 19 meldingen heeft de commissie de meldende arts, en in een enkel geval de consulent, uitgenodigd om tijdens de commissievergadering antwoord te geven op bij de commissie gerezen vragen, al dan niet nadat eerst schriftelijke vragen aan de arts waren gesteld. Doorgaans waren deze mondelinge en schriftelijke toelichtingen van artsen en consulenten voor de commissie zo verhelderend dat zij tot het oordeel is gekomen dat de arts overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen had gehandeld. Dat neemt niet weg dat de commissies ook regelmatig aanwijzingen hebben gegeven aan artsen over de wijze waarop zij hun handelen en het melden daarvan in de toekomst kunnen verbeteren.

18 18 LOCATIE VAN DE LEVENSBEËINDIGING 19

Thuis 5098 Hospice 480

Verzorgingshuis 231 Verpleeghuis 273 Ziekenhuis 178 Anders 101 (bijvoorbeeld bij familie, in een

woonzorgcentrum of een zorghotel)

3 WERKWIJZE RTE, ONTWIKKELINGEN

OORDEELBRIEF

Geachte heer, mevrouw (naam), VO’s, NVO’s en ODB’s.

Sinds 2012 hanteren de RTE de volgende werkwijze bij de beoordeling Op (datum) heeft de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie van een melding. Nadat een melding is binnengekomen, wordt het

(hierna: de toetsingscommissie) uw verslag en bijbehorende stukken dossier door de secretaris van de commissie, een senior jurist, geselecontvangen betreffende uw melding van levensbeëindiging op verzoek teerd als vragen oproepend (VO-melding) of niet vragen oproepend bij de heer/mevrouw (naam), geboren op (datum), overleden op (NVO-melding). Meldingen worden als NVO geselecteerd wanneer de (datum). Alle door u aangeleverde stukken zijn grondig bestudeerd secretaris van de commissie de inschatting maakt dat de gegeven door de toetsingscommissie. informatie volledig is en dat door de arts aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Na de eerste selectie door de secretaris van de Gelet op de feiten en omstandigheden als vermeld in de stukken is de RTE worden de meldingen door de commissie beoordeeld. Bij de als toetsingscommissie van oordeel dat u tot de overtuiging kon komen NVO geselecteerde meldingen gebeurt dat digitaal. De commissie dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de geeft vervolgens haar oordeel of de melding inderdaad niet vragen patiënt en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. U heeft de patiënt oproepend is, of dat deze, anders dan het voorlopig oordeel van de voldoende voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en secretaris luidde, toch vragen oproept. In het laatste geval kwalificeert over zijn/haar vooruitzichten. U heeft met de patiënt tot de overtuide commissie die melding dan als VO-melding en wordt deze alsnog ging kunnen komen dat er voor de situatie waarin hij/zij zich bevond op de vergadering besproken. In 2019 is dat in 26 meldingen het geval geen redelijke andere oplossing was. U heeft ten minste één andere, geweest (minder dan 1%). onafhankelijke arts geraadpleegd, die patiënt heeft gezien en schrifte

20 lijk een oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Ten slotte Naar aanleiding van de aanbeveling in de derde evaluatie

9 van de WTL

heeft u de levensbeëindiging medisch zorgvuldig uitgevoerd. om hun oordelen beter te motiveren hebben de RTE besloten hun 21

werkwijze vanaf november 2019 aan te passen. In het geval een mel Op grond van het bovenstaande is de toetsingscommissie tot het oording geen enkele vraag oproept, krijgt de arts vrijwel altijd een zogedeel gekomen dat u heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldignaamde oordeelbrief (ODB). Dat is een brief waarin kort wordt verweheidseisen bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Wet toetsing levenszen naar de feiten in de melding en waarmee de arts op de hoogte beëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. wordt gesteld van het feit dat de commissie op grond daarvan tot het

oordeel is gekomen dat de arts aan alle zorgvuldigheidsvereisten heeft De toetsingscommissie bestond uit: voldaan. Die ODB werd vanaf medio 2018 reeds verzonden bij NVO- (naam), voorzitter, jurist meldingen waarin het lijden van de patiënt werd bepaald door kanker, (naam), lid, arts ALS, COPD of hartfalen of een combinatie van twee of meer van die

(naam), lid, ethicus aandoeningen en geen enkele vraag opriep. Een voorbeeld van de ODB is opgenomen op de pagina hiernaast.

Vertrouwende u hiermee voldoende geïnformeerd te hebben, Hoogachtend, Is daarentegen sprake van een VO-melding, dan wordt een oordeel uitgeschreven. In dat oordeel maakt de commissie meer dan voorheen voorzitter inzichtelijk welk aspect van de melding vragen opriep en welke over(handtekening) wegingen haar heeft doen besluiten over dat aspect tot het oordeel ‘voldaan aan de zorgvuldigheidseisen’ dan wel ‘niet voldaan aan de zorgvuldigheidseisen’ te komen. secretaris (handtekening) In een enkel geval zal een NVO-melding ook ter vergadering van de commissies besproken worden én schriftelijk gemotiveerd. Dat is het geval als de commissie van mening is dat haar oordeel, vanwege één of

9 De evaluatie is te downloaden via https://publicaties.zonmw.nl/derde-evaluatie-wet-toetsinglevensbeeindiging-op-verzoek-en-hulp-bij-zelfdoding/

meer aspecten van die melding, een nadere motivering behoeft. aan de arts verzonden oordeel, de meldingen zijn immers met een Door op deze wijze de oordelen in vragen oproepende meldingen of ODB afgedaan. bijzondere meldingen ten aanzien van bepaalde aspecten uitvoeriger te beschrijven, verwachten de RTE voor artsen en andere belangstel In 2019 werd 90,1% van het aantal ontvangen meldingen als NVO lenden beter inzichtelijk te maken op welke wijze de RTE tot hun oorgeselecteerd door de secretaris van de commissies. Dat is een stijging deel komen en wat in hun afweging het doorslaggevende argument ten opzichte van 2018 (85%). Die stijging laat zich deels verklaren was voor dat oordeel. doordat de definitie wanneer een dossier als VO-melding móet worden aangemerkt door de secretaris van de commissie is aangepast, Als voorbeeld van NVO-meldingen die zijn afgehandeld met een ODB deels doordat artsen steeds vollediger zijn in hun verslaglegging. In zijn in hoofdstuk II de nummers 2019-128, 2019-129, 2019-130 en 2019- 69,2% van de meldingen werd het definitieve oordeel van de RTE 131 opgenomen. Opmerking verdient dat daar een samenvatting van de middels een ODB aan de arts verzonden. casuïstiek van de betreffende melding is weergegeven en niet van het

SCHEMA 1 SCHEMA 2

± 90,1% VAN DE MELDINGEN (NVO/ODB) ± 9,8% VAN DE MELDINGEN (VO)

22 DOSSIER DOSSIER 23

niet vragen oproepend

SCHEMA 1 SENIOR SECRETARIS SENIOR SECRETARIS

(toch) vragen oproepend vragen niet vragen oproepend oproepend =

oordeelbrief

J

U E A T R R H

SCHEMA 2 I J I T S C U

E S T U

A R T S R I H T S I

T C COMMISSIE-

S U

S VERGADERING

toch vragen DIGITALE AFHANDELING oproepend DOOR COMMISSIE

ZORG- VULDIG

ZORG- VULDIG oordeel naar arts

oordeel naar arts

Van alle ontvangen meldingen werden er 623 (9,8%) direct bestempeld

als vragen oproepend (VO), bijvoorbeeld (maar niet uitsluitend)

omdat sprake was van een psychiatrische aandoening, omdat vragen SCHEMA 3

rezen over de uitvoering van de euthanasie of omdat het door de meldende

arts aangeleverde dossier te summier was. ± < 1% VAN DE MELDINGEN (VO)

Het tijdsverloop tussen de ontvangst van de melding en het versturen

van het oordeel bedroeg in 2019 gemiddeld 29 dagen. Dat is binnen de

in artikel 9, eerste lid van de WTL vastgestelde termijn van zes weken

en sneller dan het gemiddelde tijdsverloop in 2018 van 37 dagen. DOSSIER

  Complexe meldingen

De commissies voeren onderling intensief overleg over complexe meldingen

waarbij het wenselijk wordt geacht dat alle commissieleden niet vragen

oproepend

zich erover kunnen uitspreken. Zo is het een vaste werkwijze dat een SCHEMA 1

commissie die meent dat een melding niet aan de zorgvuldigheids SENIOR SECRETARIS

eisen voldoet, het voorgenomen concept oordeel met onderliggend (toch) vragen oproepend

dossier digitaal op het RTE intranet aan alle andere commissieleden

voorlegt. Na kennisneming van de reacties komt de commissie vervol J E U

A T R

gens tot een definitief oordeel. H R I I T

S C

S T U

24 Ook in andere meldingen waarin de commissie behoefte heeft aan een S intern debat worden voorgenomen oordelen op het intranet gezet. COMMISSIE- 25

Doel is om de kwaliteit van de oordeelsvorming zo hoog mogelijk te VERGADERING INTR ANET

houden en zoveel mogelijk uniformiteit in de oordelen te bereiken. In OP TIONEEL OF

2019 zijn, inclusief de meldingen die als ‘niet voldaan aan de zorgvulcommissie VERPLICHT vraagt advies schriftelijke / ADVIES

digheideisen’ werden beoordeeld, negentien meldingen in discussie specifi eke mondelinge voorgenomen ANDERE LEDEN,

gebracht. INTERNE vraag toelichting (on)zorgvuldig ONLINE DISCUSSIE REFLECTIEK AMER (SCEN)arts

 Reflectiekamer advies over gestelde vraag

De RTE hebben in 2016 besloten om een interne reflectiekamer in te

stellen, onder meer met het doel om de onderlinge afstemming en

harmonisatie verder te bevorderen. De reflectiekamer bestaat uit twee

juristen, twee artsen, twee deskundigen inzake ethische of zingeoordeel

vingsvraagstukken, die allen ten minste drie jaar deel uitmaken van

de RTE en naar verwachting nog ten minste twee jaar aanblijven. Zij oordeel naar arts ONZORG- ZORG- oordeel naar arts geanonimiseerde

worden bijgestaan door een secretaris. Een commissie kan de reflectie VULDIG VULDIG

geanonimiseerde

publicatie op website publicatie op website

kamer raadplegen in geval van een complex vraagstuk. De reflectiekamer

beoordeelt een melding niet in zijn geheel, maar buigt zich over OM

één of meer specifieke door de advies vragende commissie geformu IGJ

leerde vragen. Gegeven de tijd die het werk van de reflectiekamer

vergt, wordt de meldende arts geïnformeerd over het feit dat het oordeel

mogelijk langer dan normaal op zich zal laten wachten. In 2019

werden door de commissies aan de reflectiekamer geen adviezen

gevraagd. Een inmiddels aangevangen evaluatie van de reflectiekamer

zal in het eerste kwartaal van 2020 worden afgerond.

Organisatie Het secretariaat van de commissies is momenteel gehuisvest op twee

De RTE zijn ingedeeld in vijf regio’s. Elke regio heeft drie juristen locaties in het land: Arnhem en Den Haag. De locatie Groningen is, (voorzitter), drie artsen en drie deskundigen inzake ethische of zinvooruitlopend op de hierna te bespreken reorganisatie, in het najaar gevingvraagstukken (“ethicus”). Daarmee bestaan de RTE uit 45 van 2019 gesloten. Het bedrijfsbureau en het management van ESTT commissieleden. zijn gehuisvest in Den Haag.

De commissieleden worden openbaar geworven en op voordracht van Er staan veranderingen op stapel die de kwetsbaarheid van de (te) de commissies voor vier jaar benoemd door de ministers van VWS en kleine gedecentraliseerde eenheden verminderen en de lopende pro J&V. Ze kunnen eenmaal worden herbenoemd. fessionalisering van het secretariaat van de RTE zullen bevorderen. De bestuursraad van VWS heeft eind 2018 besloten tot een reorganisa De commissies zijn onafhankelijk. Dat wil zeggen dat de commissies tie met als doel om het secretariaat integraal in Utrecht te vestigen. de euthanasiemeldingen toetsen aan de wettelijke zorgvuldigheids Nadat de ondernemingsraad op 21 november positief had geadviseerd eisen en oordelen zonder bemoeienis van de minister, politiek of derover de voorgenomen reorganisatie heeft de plaatsvervangend Secreden. Anders gezegd: de leden en de coördinerend voorzitter worden taris-Generaal van VWS op 9 december 2019 officieel het reorganisawel benoemd door de ministers, maar de ministers zijn niet bevoegd tiebesluit genomen. Dit was tevens de formele start van de reorganisa‘aanwijzingen’ te geven over de inhoud van de oordelen. tie. Het streven is erop gericht na de zomer van 2020 de verhuizing naar de nieuwe locatie gerealiseerd te hebben. De coördinerend voorzitter van de RTE zit het beleidsbepalende overleg van de voorzitters voor, waarbij ook steeds een vertegenwoordiger Het soort functie en het aantal medewerkers verandert niet als gevolg van de artsen en de ethici aanwezig is. De coördinerend voorzitter is van deze reorganisatie; alleen de standplaats van het werk van Arndaarnaast voorzitter van één van de vijf regio’s. hem en Den Haag naar Utrecht. Het idee is dat alle vergaderingen van

26 de RTE eveneens gaan plaatsvinden in Utrecht. De commissies worden bijgestaan door een secretariaat met ongeveer 27

25 medewerkers. Het secretariaat bestaat uit de algemeen secretaris, Tot slot nog iets over de kosten. secretarissen (juristen) en administratief medewerkers (procesonder In 2019 bedroegen de kosten voor de RTE ruim 4 miljoen euro. steuners). De secretarissen hebben een raadgevende stem in de com€ 769.000 had betrekking op vergoedingen voor de commissieleden. missievergadering. De kosten voor materieel, inhuur van extern personeel, ICT- en locatiekosten bedroegen € 857.000. € 2.448.000 werd besteed aan De inhoudelijke aansturing van de secretarissen is in handen van de personeel (management, bedrijfsbureau en secretariaten). algemeen secretaris. Alle medewerkers van de RTE zijn ambtenaar van VWS. De secretariaten van de RTE vallen daarom met betrekking tot de organisatie en de bedrijfsvoering onder de hiërarchische leiding van de directie Eenheid Secretariaten Tuchtcolleges voor de gezondheidszorg en Toetsingscommissies euthanasie (ESTT).

De medewerkers van het secretariaat zijn formeel in dienst van het ministerie van VWS en ondergebracht bij de directie ESTT. Bij deze Eenheid werken ruim 70 medewerkers. Daarnaast maken het bedrijfsbureau (10 mensen) en het management (directeur en adjunct-directeur) daarvan deel uit.

De administratief medewerkers van de RTE zijn verantwoordelijk voor alle administratieve processen, van registratie van de kenmerken van een binnengekomen melding tot toezending van het oordeel van de commissie aan de meldend arts en/of Openbaar Ministerie en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

HOOFDSTUK II basis van eerdere beslissingen van de RTE. Verder houden de commissies rekening met beslissingen van het Openbaar Ministerie en de CASUÏSTIEK Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

De RTE oordelen of vast is komen te staan dat er voldaan is aan het vereiste van voorlichting (c), consultatie (e) en medisch zorgvuldige uitvoering (f). Het gaat om zaken die feitelijk kunnen worden nagegaan.

• 1. 

  INLEIDING De overige drie zorgvuldigheidseisen schrijven voor dat de arts de

  overtuiging heeft gekregen/tot de overtuiging is gekomen dat er sprake In dit hoofdstuk laten we oordelen van de RTE zien. In de kern bestaat was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (a), uitzichtloos en het werk van de RTE uit het beoordelen van meldingen van artsen ondraaglijk lijden (b) en dat een redelijke andere oplossing ontbreekt betreffende levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (d). Gegeven de formulering van deze drie zorgvuldigheidseisen (‘tot (hierna: euthanasie). de overtuiging is gekomen’) is aan de arts een zekere beoordelingsruimte

  gelaten. Bij de toetsing van het handelen van de arts op deze Een arts die euthanasie heeft verleend, heeft de wettelijke verplichting drie punten kijken de RTE daarom naar de wijze waarop de arts het dit te melden bij de gemeentelijk lijkschouwer. De gemeentelijk lijkonderzoek naar de feiten heeft verricht en naar de motivering die de schouwer stuurt de melding en de bijbehorende stukken vervolgens arts voor zijn besluitvorming geeft. De RTE toetsen dus of de arts, door naar de RTE. Het door de arts aangeleverde dossier bestaat in gegeven diens door de wet gegeven beoordelingsruimte, tot de beslishoofdzaak uit een verslag van de meldend arts, een verslag van de als sing heeft kunnen komen dat aan deze drie zorgvuldigheidseisen is onafhankelijke arts geraadpleegde consulent, delen van het medisch voldaan. Daarbij kijkt de RTE naar de wijze waarop de arts zijn beslisdossier van de patiënt zoals specialistenbrieven, een schriftelijke wilssing onderbouwt. Het verslag van de consulent draagt vaak bij aan

28 verklaring van de patiënt als die aanwezig is, en een verklaring van de deze onderbouwing. gemeentelijk lijkschouwer. De onafhankelijke arts is bijna altijd een 29

arts die geraadpleegd is via het KNMG-programma Steun en Consul De oordelen die in dit hoofdstuk zijn opgenomen, zijn onderverdeeld

tatie bij Euthanasie in Nederland (SCEN). in oordelen die inhouden dat ‘voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen’

(paragraaf 2) en oordelen die inhouden dat ‘niet is voldaan aan de zorg De commissie kijkt of de meldend arts voldaan heeft aan de zes zorgvuldigheideisen’ (paragraaf 3). Dit laatste wil zeggen dat de betreffenvuldigheidseisen die de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en de commissie van oordeel is dat de arts ten aanzien van de naleving hulp bij zelfdoding (hierna: WTL) in art 2 lid 1 stelt: van een of meer van de zorgvuldigheidseisen tekort is geschoten.

De zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts: Paragraaf 2 is onderverdeeld in drie subparagrafen. a. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en Eerst (paragaaf 2.1) geven we zeven meldingen weer die representatief

weloverwogen verzoek van de patiënt, zijn voor het overgrote deel van de meldingen die de RTE ontvangen. b. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en Meldingen waarbij genezing niet (meer) mogelijk was en sprake was

ondraaglijk lijden van de patiënt, van kanker, aandoeningen van het zenuwstelsel, longaandoeningen, c. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond hart- en vaataandoeningen of een combinatie van aandoeningen. In

en over diens vooruitzichten, deze meldingen werd het oordeel niet altijd gedetailleerd uitgeschred. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie ven maar ontving de arts in de meeste gevallen een zogenaamde oorwaarin

deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was, deelbrief (ODB). Een brief waarin staat dat de arts aan de zorgvuldige. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de heidseisen heeft voldaan met een zelfde korte motivering.

patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de

zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen a tot en met d, en Daarna (paragraaf 2.2) richten we de aandacht op verschillende zorgf. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft vuldigheidseisen. Daarbij gaan we met name in op het vrijwillig en

uitgevoerd. weloverwogen verzoek (a), het uitzichtloos en ondraaglijk lijden (b),

de gezamenlijke overtuiging dat redelijke andere oplossingen ontbre Bij het toetsen kijken de RTE naar de wet, de wetgeschiedenis, de releken (d), de onafhankelijke consultatie (e) en de medisch zorgvuldige vante jurisprudentie en de EuthanasieCode 2018, die opgesteld is op uitvoering (f). We presenteren in die paragraaf meldingen die meer

ingewikkeld zijn. Dat uit zich bijvoorbeeld in meer gegevens over de 2. ARTS HEEFT GEHANDELD OVEREENKOMSTIG DE

patiënt, diens verzoek en lijden, en extra overwegingen van de com ZORGVULDIGHEIDSEISEN

missie. Er is één zorgvuldigheidseis die op deze plaats niet expliciet

aan de orde komt: de voorlichting aan de patiënt over diens vooruitzichten

(c). Dit vereiste is in het algemeen nauw verweven met andere 2.1 Zeven voorbeelden van meest voorkomende

zorgvuldigheidseisen waaronder de eis dat er sprake moet zijn van een meldingen

vrijwillig en weloverwogen verzoek. Daarvan kan alleen sprake zijn Zoals uit hoofdstuk 1 blijkt, wordt euthanasie voor het overgrote deel

als de patiënt goed op de hoogte is van zijn gezondheidssituatie en uitgevoerd bij patiënten met kanker (4.100 van de meldingen), aanzijn

vooruitzichten. De vereisten van het uitzichtloos en ondraaglijk doeningen van het zenuwstelsel (408 van de meldingen), hart- en

lijden en het ontbreken van een redelijk alternatief hangen ook nauw vaataandoeningen (251 van de meldingen), longaandoeningen (187 van

samen. Ze komen dan ook in één beschreven oordeel aan de orde. de meldingen) en een combinatie van aandoeningen (846 van de meldingen).

Als voorbeelden daarvan dienen onderstaande zeven oorde Verder beschrijven we (in paragraaf 2.3) een aantal zaken waarin euthalen. Deze oordelen geven een beeld van de problematiek die de RTE nasie of hulp bij zelfdoding is toegepast bij een patiënt uit een bijzonhet meest tegenkomen. dere categorie: patiënten met een psychiatrische aandoening, patiënten met dementie en patiënten met een stapeling van ouderdomsaan Er zijn twee oordelen opgenomen van een patiënt met kanker. Bij het doeningen. De meerderheid van deze zaken wordt gemeld door Expereerst beschreven oordeel gaat het om een heel kort ziekteproces, bij tisecentrum Euthanasie (tot september 2019 Stichting Levenseindehet tweede om een ziekteproces dat jaren geduurd heeft. Ook wat kliniek). De geselecteerde oordelen in paragraaf 2.3 echter zijn, met betreft de aandoeningen van het zenuwstelsel zijn twee oordelen kort uitzondering van twee meldingen van euthanasie op basis van een beschreven. Een waarbij meerdere familieleden aan diezelfde ziekte schriftelijk euthanasieverzoek, uitgevoerd door een behandelend arts. leden en een waarbij sprake was van een zeer langdurig ziekteproces

30 aan een aandoening die steeds in ernst toenam. Ten slotte is dit jaar een aantal meldingen gedaan betreffende patiën 31

ten die tijdens het euthanasietraject onderworpen waren aan een vrij Het eerste oordeel is het meest compleet uitgeschreven om te laten

heidsbeperkende maatregel. Daarbij gaat het in dit verslag om een zien dat de commissie naar alle zorgvuldigheidseisen kijkt. Bij de

patiënt met een terbeschikkingstellingmaatregel (TBS), een patiënt andere oordelen is dat in deze verslaglegging achterwege gelaten. Daar

aan wie euthanasie werd verleend één dag nadat een opgelegde gevanwordt de aandacht hoofdzakelijk gericht op het lijden.

genisstraf was uitgezeten en een patiënt die met een BOPZ-maatregel

opgenomen was in een psychiatrisch ziekenhuis (paragraaf 2.4).

In alle gevallen beschreven in paragraaf 2 is de commissie tot het oordeel

gekomen dat de arts voldaan heeft aan de zorgvuldigheidseisen

die de WTL stelt.

In paragraaf 3 komen de vier meldingen aan de orde waarin de commissie

geoordeeld heeft dat er niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen.

Het gaat daarbij om drie meldingen waarbij de commissie oordeelde

dat de arts niet voldaan had aan het vereiste betreffende het

consulteren van ten minste één onafhankelijke arts en één melding

waarbij de commissie oordeelde dat de levensbeëindiging niet

medisch zorgvuldig is uitgevoerd.

Bij sommige zaken staat een nummer. Onder dat nummer is op de

website van de RTE (www.euthanasiecommissie.nl) het gehele oordeel

te lezen. Als de arts een ODB heeft gekregen is er geen uitgeschreven

oordeel. In plaats daarvan is ten behoeve van het jaarverslag een

korte samenvatting van de feiten uit de melding geschreven. Deze

samenvatting staat ook op de website.

KANKER besproken met zijn partner en (klein)kinderen. Iedereen had vrede met

AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; ODB; kort ziekbed; afgezien van zijn besluit. Zes dagen voor het overlijden heeft de man de arts om daadbehandeling; samengevat onder nummer 2019-131 werkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Bij een man, tussen zeventig en tachtig jaar oud, werd drie maanden voor het overlijden alvleesklierkanker met uitzaaiingen naar meerdere orga De arts raadpleegde een onafhankelijke SCEN-arts als consulent. Deze nen vastgesteld. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitkwam tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De sluitend nog palliatief van aard. De man had verschillende voorbeelden arts voerde de euthanasie uit met de middelen, in de hoeveelheid en op van lijden in de laatste levensfase in zijn naaste omgeving meegemaakt. de wijze als aanbevolen in de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering eutha Dat heeft er mede voor gezorgd dat hij, al lang voor zijn ziekteproces, nasie en hulp bij zelfdoding van augustus 2012. duidelijk voor ogen had dat hij een dergelijk lijden niet wilde en dat hij het heft in eigen hand wenste houden. Hij wilde voor de gewone hande De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overlingen in het dagelijkse leven zoals uit bed komen, wassen en eten eenkomstig de zorgvuldigheidseisen. (ADL-handelingen) niet afhankelijk zijn van anderen.

Op het moment van de diagnose voelde de man zich nog betrekkelijk

goed. Om die reden zag hij weloverwogen af van behandeling met che KANKER

motherapie. Hij deed dat omdat de verwachte winst in levensduur, naar AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; ODB; ziekbed van enkele jaren zijn mening, niet opwoog tegen het verlies van kwaliteit van leven als waarin veel behandelingen hebben plaatsgevonden; consulent stelt in gevolg van die behandeling. In de weken voor het overlijden ging de man eerste instantie dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan;

32 snel achteruit. Hij kon niet meer eten en slechts mondjesmaat drinken. samengevat onder nummer 2019-129 Als hij dat deed werd hij direct misselijk. De man verzwakte snel en 33

raakte vrijwel bedlegerig. Dit verlies van zelfstandigheid en waardigheid Bij een vrouw, tussen dertig en veertig jaar oud, werd vier jaar voor het vond hij ‘geen leven meer’. In bed liggen en wachten tot er complicaties overlijden borstkanker vastgesteld. Ondanks operatieve ingrepen, uitgeontstonden (een hoge darmafsluiting) of totdat hij uitgemergeld raakte, breide chemotherapie en bestraling werden twee jaar voor het overlijden paste niet bij hem. uitzaaiingen in de hersenen en longen vastgesteld. De vrouw onderging meerdere (palliatieve) operaties aan de hersenen om uitzaaiingen te De man leed onder zijn steeds toenemende afhankelijkheid. Hij was laten verwijderen. Echter, toen duidelijk werd dat er al snel weer een volgewend de regie over het eigen leven te hebben en merkte dat dit steeds gende operatie nodig was, wilde ze dat niet meer. Genezing was niet lastiger werd. Hij wilde het verloop van het ziekteproces niet afwachten meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. maar wenste een waardig levenseinde. De man ervoer zijn lijden als ondraaglijk. Het lijden van de vrouw bestond uit functionele blindheid door de uitzaaiingen in de hersenen. Haar ogen namen nog waar, maar haar herse De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de man ondraaglijk en nen konden die informatie niet meer verwerken. Zij liep tegen deuren naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de aan en kon niet meer eten met bestek. Daardoor was zij afhankelijk van man aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. anderen. De vrouw was zich daarvan pijnlijk bewust. Verder kon zij niet Verder kon uit de stukken worden afgeleid dat de arts en de specialisten meer, zij was zeer vermoeid. Nadat zij halfzijdig verlamd was geraakt, de man voldoende hadden voorgelicht over de situatie waarin hij zich vond zij dat geen kwaliteit van leven meer. Al eerder had de vrouw – na bevond en zijn vooruitzichten. een soortgelijke periode als gevolg van een hersenoperatie – aangegeven dat dit mee te moeten maken voor haar ondraaglijk lijden betekende. Zij Kort na zijn diagnose had de man met de arts over zijn euthanasiewens was zich ervan bewust dat er geen perspectief op verbetering was, dat gesproken. In de daaropvolgende gesprekken bleef hij bij die wens. Door haar situatie alleen maar slechter zou worden. het ziekbed van anderen dat hij had meegemaakt, had de man duidelijk gezien welke manier van sterven hij mensonwaardig vond en hoe het De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en anders kan. Dat had zijn keuze voor euthanasie gevormd. Hij had dit ook naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de

vrouw aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. AANDOENING VAN HET ZENUWSTELSEL De vrouw had eerder met de arts over euthanasie gesproken. Zij wilde (ZIEKTE VAN HUNTINGTON)

graag zelf beslissen dat het niet meer ging. Zij wenste dan euthanasie om AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel; ervaring een lijdensweg die zij bij een van haar ouders had gezien te voorkomen. met ziekte doordat familieleden er aan zijn overleden; gepubliceerd Haar naasten waren op de hoogte en steunden haar. Er was geen twijfel onder nummer 2019-123 over haar wilsbekwaamheid. Een dag voor het overlijden heeft de vrouw de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Een vrouw, tussen zestig en zeventig jaar oud, had ongeveer tien jaar voor Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verde levensbeëindiging gehoord dat zij de ziekte van Huntington had. zoek. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard. Zij bewoog zich vaak ongecontroleerd en was voortdurend De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De moe. Ook was er sprake van onrust en voortdurende angst. De vrouw consulent bezocht de vrouw negen dagen voor de levensbeëindiging. vreesde dement en incontinent te worden en dat zij, wanneer zij dement Deze kwam tot de conclusie dat nog niet aan de zorgvuldigheidseisen was, niet meer zou kunnen communiceren. was voldaan, omdat de vrouw op dat moment nog geen verzoek had. De dag voor het overlijden nam de arts telefonisch contact op met de Zij leed onder het verlies van onafhankelijkheid, het vooruitzicht in een consulent en deelde mee dat de vrouw nu om het verlenen van de euthazorginstelling te moeten worden opgenomen en de uitzichtloosheid van nasie vroeg. De consulent gaf daarop in een aanvulling op het eerdere de situatie. Zij was op de hoogte van het verloop van de ziekte omdat verslag aan dat daarmee aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. verschillende (al overleden) familieleden aan de ziekte hadden geleden en zij wenste het aftakelingsproces niet mee te maken. Zij ervoer haar lij De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overden als ondraaglijk.

34 eenkomstig de zorgvuldigheidseisen. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en 35

naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de vrouw aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen.

AANDOENING VAN HET ZENUWSTELSEL LONGAANDOENING (MULTIPLE SCLEROSE) AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; ODB; afzien van behandeling;

AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel; samengevat onder nummer 2019-128 progressieve aandoening; zeer langdurig ziekteproces gepubliceerd onder nummer 2019-124 Bij een vrouw, tussen zestig en zeventig jaar oud, werd negen jaar voor het overlijden COPD (de Engelse afkorting voor een ernstige longaan Een vrouw, tussen zestig en zeventig jaar oud, leed al tientallen jaren aan doening) vastgesteld. Twee jaar voor het overlijden verkeerde zij in het multiple sclerose (MS, een ziekte van het centrale zenuwstelsel). De laatste stadium van de ziekte (GOLD IV). Zij ondervond geen baat bij ziekte werd langzaam erger. Genezing was niet mogelijk. De behandeling extra zuurstof. Ook het gebruik van sterke pijnstillers verlichtte haar was uitsluitend palliatief van aard. klachten onvoldoende. Na een ziekenhuisopname kreeg de vrouw 24-uurs zorg. Daar knapte zij in eerste instantie van op. Uiteindelijk zag Het lijden van de vrouw bestond uit lichamelijk functieverlies. Zij kon zij van die zorg af omdat die haar lijden alleen maar zou verlengen. Genehaar elektrische rolstoel nauwelijks meer bedienen en kwam bijna niet zing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van meer buiten. Ook was er sprake van beperkte inspanningstolerantie aard. (mogelijkheden om handelingen te verrichten) en een verslechtering van de spreekvaardigheid. Zelfstandig eten lukte niet meer. De vrouw Het lijden van de vrouw bestond uit extreme vermoeidheid en benauwdleed onder de afhankelijkheid en de uitzichtloosheid van de situatie. Zij heid. Zij had vreselijke hoestbuien, waarbij zij bang was om te stikken. beschikte over onvoldoende draagkracht om nog langer met het lijden Alles kostte haar energie, die zij niet meer had. De vrouw kon feitelijk om te gaan en wilde waardig sterven. Zij ervoer haar lijden als ondraagniets meer, terwijl zij altijd alles zelf wilde doen. Zij leed onder haar lijk. steeds toenemende afhankelijkheid en de wetenschap dat haar situatie

36 alleen maar zou verslechteren. Dat wilde zij niet meer meemaken. Zij De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en ervoer haar lijden als ondraaglijk. 37

naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de vrouw aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overvrouw aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. eenkomstig de zorgvuldigheidseisen. De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen.

HART- EN VAATAANDOENING COMBINATIE VAN AANDOENINGEN

AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; ODB ; samengevat onder AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel, nummer 2019-130 gepubliceerd onder nummer 2019-122

Een man, tussen tachtig en negentig jaar oud, leed al vele jaren aan een Een man, tussen tachtig en negentig jaar oud, leed al geruime tijd aan aandoening aan zijn hartspier waardoor het bloed minder goed rondprostaatkanker, kanker aan de endeldarm, boezemfibrilleren (een hartpompt (ischemische cardiomyopathie). De uiteindelijke diagnose was ritmestoornis), sudden deafness (plotselinge doofheid) en idiopatische terminaal hartfalen. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was axonale sensomotorische polyneuropathie (een aandoening van de uitsluitend palliatief van aard. zenuwen die leidt tot een vermindering of verandering van gevoel en niet of onvoldoende functioneren van spieren). Genezing van al zijn aandoe Het lijden van de man bestond uit pijn op de borst, ernstige kortademigningen was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palheid en grote vermoeidheid na geringe inspanning en algehele malaise. liatief van aard. Hij kon niet meer zelfstandig naar het toilet en zelfs bewegen in bed leverde extra benauwdheid op. Hij dronk alleen nog maar slokjes water, Het lijden van de man bestond uit mobiliteitsverlies, gehoorverlies, eten ging niet meer. Zuurstof bood geen verlichting en morfine hielp kortademigheid en incontinentie. Hij kon nog maar enkele passen lopen maar ten dele. Het viel hem zwaar dat hij zijn hobby, waar hij veel prijzen en was voortdurend bang om te vallen. Door de loopproblemen haalde mee had gewonnen, niet meer kon uitoefenen. De man ervoer zijn lijden hij geregeld het toilet niet meer op tijd. Dat vond hij een mensonwaarals ondraaglijk. dige situatie. Als gevolg van al zijn aandoeningen was de man, die een ondernemend leven had geleid, vrijwel nergens meer toe in staat. Hij De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de man ondraaglijk en leed onder zijn toenemende zorgafhankelijkheid. Hij was tevens bang dat

38 naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor hem hij bedlegerig zou worden. De man wist dat er geen verbetering van zijn aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. situatie mogelijk was en wilde verdere ontluistering niet meemaken. Hij 39

ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de man ondraaglijk en

naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de man aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

De commissie kwam tot het oordeel dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen.

2.2. Vijf oordelen geordend naar de zorgvuldigheidseisen

van de WTL CASUS VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN VERZOEK (SPRAAKSTOORNIS)

Hieronder worden vijf oordelen beschreven waarbij vijf zorgvuldigheids AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel; verzoek; eisen aan de orde komen: de overtuiging van de arts dat er sprake was van afasie; SLK; gepubliceerd onder nummer 2019-04 een vrijwillig en weloverwogen verzoek (a), van ondraaglijk en uitzichtloos lijden (b) waarbij een redelijke andere oplossing ontbreekt (d), de Een man, tussen zestig en zeventig jaar oud, werd negen maanden voor consultatie van een onafhankelijke arts (e) en de uitvoering van de levenshet overlijden getroffen door een beroerte met grote gevolgen (groot beëindiging (f). CVA). Hij volgde een intensief revalidatietraject, maar hij hield restverschijnselen als een eenzijdige verlamming (hemiparese) en een ernstige Ook deze meldingen waren aangemerkt als NVO’s. De artsen van deze spraakstoornis (afasie). De man werd aansluitend aan het revalidatietrameldingen hebben een uitgeschreven oordeel gekregen. ject opgenomen in een verpleeghuis. Zijn toestand ging steeds verder achteruit. Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend palliatief van aard. Het lijden van de man bestond uit ernstige en blij VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN VERZOEK vende lichamelijke beperkingen als gevolg van de beroerte. Hij was De WTL bepaalt dat een arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er afhankelijk van 24-uurs zorg en volledig aan zijn rolstoel gebonden. Hij sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. De had pijnklachten in zijn arm, hand en been. Hij kon zich nauwelijks verwet schrijft niet voor dat het moet gaan om een schriftelijk verzoek. Een baal uitdrukken en voelde zich gevangen in zijn lichaam. Hij leed onder mondeling verzoek volstaat. Uit de wet vloeit voort dat de patiënt zelf het het verlies van kwaliteit van leven. Hij wist dat er geen verbetering van verzoek moet doen. De meeste patiënten zijn tot het moment van de uitzijn situatie mogelijk was en dat er alleen verslechtering zou optreden. voering van de euthanasie in staat tot een normaal (mondeling) gesprek. Hij wilde verdere aftakeling niet meemaken. De man ervoer zijn lijden als

40 In een aantal gevallen kan het vermogen om te praten van de patiënt door ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat er sprake was van ondraagdiens ziekte echter (sterk) afnemen of bemoeilijkt worden. Soms is de lijk en uitzichtloos lijden. 41

patiënt dan nog wel in staat het verzoek op andere manieren te kennen te geven bijvoorbeeld door handgebaren, door te knikken, door in een hand De man had eerder met zijn huisarts en behandelend specialist ouderente knijpen in reactie op gesloten vragen van de arts of met behulp van een geneeskunde over euthanasie gesproken. De huisarts vond het verzoek spraakcomputer (EuthanasieCode 2018, p 17). Het eerste hier onder van de man invoelbaar, maar te complex om zelf uitvoering aan te geven. beschreven oordeel betreft deze situatie. De behandelend specialist ouderengeneeskunde wilde dat laatste ook niet. Daarom meldde de man zich met hulp van een naaste ongeveer een In het tweede oordeel gaat het over een patiënt met dementie. Bij patiënmaand voor het overlijden aan bij de Stichting Levenseindekliniek. De ten met dementie is er aanleiding met extra behoedzaamheid na te gaan of lijdensdruk van de man was zo hoog, dat een snelle procedure noodzakeaan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan. Het gaat daarbij in het lijk was. bijzonder om de eisen inzake de wilsbekwaamheid en het ondraaglijk lijden. In de beginfase van dementie heeft de patiënt doorgaans nog vol De arts heeft de man drie keer bezocht. De man kon als gevolg van de doende inzicht in zijn ziekte en is hij wilsbekwaam ten aanzien van zijn spraakstoornis slechts één klank uitstoten. Op die manier reageerde hij euthanasieverzoek. (EuthanasieCode 2018, p 42). verbaal op vragen van de arts. Ook non-verbaal kon de man de vragen van de arts beantwoorden door zijn vuist te ballen, in de hand van de arts te knijpen en door te knikken of nee te schudden. Ook ondersteunde de echtgenote van de man hem tijdens de gesprekken.

Het eerste gesprek vond anderhalve week voor het overlijden plaats. Direct tijdens dit gesprek heeft de man de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. De man heeft zijn verzoek bij de twee daaropvolgende gesprekken tegenover de arts herhaald. De arts twijfelde niet aan de wilsbekwaamheid van de man. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. (Uit psychologisch

onderzoek was gebleken dat er bij de man geen sprake was van een CASUS VRIJWILLIG EN WELOVERWOGEN depressie.) VERZOEK (BEGINFASE DEMENTIE)

AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel; verzoek; De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De dementie; twijfel over wilsbekwaamheid; SLK, gepubliceerd onder consulent bezocht de man vijf dagen voor de levensbeëindiging. nummer 2019-90

Ondanks het onvermogen van de man om te kunnen spreken, kon hij zich goed uitdrukken tegenover de consulent door middel van gebaren. Een man, tussen tachtig en negentig jaar oud, had al vele jaren diverse De consulent achtte de man volledig wilsbekwaam ten aanzien van zijn aandoeningen zoals een slecht gezichtsvermogen, suikerziekte (diabetes verzoek. In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het mellitus), botontkalking (osteoporose), slijtage van het kraakbeen in gesprek met de man tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen gewrichten (artrose) en volledige incontinentie. Ongeveer twee jaar voor was voldaan. het overlijden werd verder de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog pallia De commissie overweegt ten aanzien van het vereiste betreffende het tief van aard. In verband met zijn zorgbehoefte werd de man ongeveer verzoek dat de arts tot de overtuiging kon komen dat de man een vrijwilnegen maanden voor het overlijden opgenomen in een verzorgingshuis. lig en weloverwogen verzoek uitte. De commissie kwam tot die conclusie omdat de man, ondanks dat hij zijn wens niet verbaal kon uiten, wel Het lijden van patiënt bestond uit zijn algehele achteruitgang, toeneop andere manieren zijn wens kon overbrengen. Voor de arts en de conmende zwakte, krachtvermindering, evenwichtsproblemen en incontisulent was het op basis van die uitingen en door het gedrag van de man nentie. Hij kon niet meer staan en lopen en moest met een tillift in en uit voldoende aannemelijk dat sprake was van een vrijwillig en weloverbed worden geholpen. Hij kon er niet meer op uit, wat hem diep ongewogen verzoek. lukkig maakte. Het feit dat hij door zijn zorgbehoefte gescheiden van zijn

42 vrouw moest leven begreep hij, maar het deed hem veel verdriet. Hij was Gelet op bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van altijd een actieve man was geweest, een echte doener. Hij leed aan de 43

oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van chronische pijn in zijn hele lichaam, het tot niets meer in staat zijn, de een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de man. volledige afhankelijkheid en de uitzichtloosheid van zijn situatie. Hij leed ook aan het feit dat hij het overzicht af en toe kwijt was en geheugen Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen had de arts volgens de commisproblemen en woordvindstoornissen had. De kern van zijn lijden echter sie voldaan. bestond uit zijn lichamelijke achteruitgang en het verlies van zelfstandigheid. De man ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de man ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

De man had eerder met zijn huisarts over euthanasie gesproken. Omdat de huisarts de situatie van de man te complex vond, verwees hij hem naar de Stichting Levenseindekliniek. Ruim twee maanden voor het overlijden heeft de man de arts om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging verzocht. Hij heeft zijn verzoek in de vier daaropvolgende gesprekken herhaald. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek.

De arts vroeg de behandelend psychiater van de man om medische informatie. Deze oordeelde dat de cognitieve stoornissen door de dementie zo vergevorderd waren, dat de man wilsonbekwaam moest worden geacht ten aanzien van zijn verzoek. Dit standpunt werd verder niet onderbouwd. De arts, een specialist ouderengeneeskunde deelde deze conclusie niet. Zij verzocht de door haar geraadpleegde consulent, eveneens een specialist ouderengeneeskunde, extra aandacht te besteden aan

UITZICHTLOOS EN ONDRAAGLIJK LIJDEN EN GEEN REDELIJKE de wilsbekwaamheid ten aanzien van het euthanasieverzoek. De consu ANDERE OPLOSSING lent bezocht de man ongeveer twee maanden voor de levensbeëindiging. De arts moet de overtuiging krijgen dat er sprake is van uitzichtloos en Hij meende dat de man goed in staat was de gevolgen van zijn keuze voor ondraaglijk lijden bij de patiënt. Lijden is een breed begrip. Lijden kan het levensbeëindiging te overzien en zijn afwegingen voor zijn besluit te gevolg zijn van pijn en benauwdheid, overheersende uitputting en moebenoemen. De consulent concludeerde dat de man wilsbekwaam was ten heid, lichamelijke achteruitgang, uitzichtloosheid, maar ook van een toeaanzien van zijn verzoek. Toch adviseerde hij de arts de wilsbekwaamheid nemende afhankelijkheid of een door de patiënt ervaren ontluistering of ook nog door een onafhankelijke psychiater te laten toetsen. Dat deed hij verlies van waardigheid (EuthanasieCode 2018, p 20) naar aanleiding van het oordeel van de behandelend psychiater.

De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat De onafhankelijke psychiater concludeerde na onderzoek dat er geen de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patisprake was van een depressie. Wat betreft de vraag of de man wilsbeent nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om kwaam was ten aanzien van zijn verzoek, sloot hij zich aan bij de bevindinde beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn levens- en gen en conclusies van de consulent en de arts. Naar zijn mening was de ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychiman, ondanks de ziekte van Alzheimer, in staat zijn visie en overwegingen sche draagkracht. Het moet voor de arts mede gelet op het voortraject ten aanzien van zijn euthanasieverzoek goed naar voren te brengen. Hij invoelbaar en begrijpelijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk achtte hem wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. is. De arts dient zich dan ook niet alleen in de situatie, maar ook in het

perspectief van de betreffend de patiënt te verplaatsen (EuthanasieCode De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van 2018, p 23). beginnende dementie van de arts wordt gevraagd met extra behoedzaamheid na te gaan of aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen is voldaan, in De arts moet met de patiënt tot de overtuiging komen dat er voor de situ

44 het bijzonder de eis inzake de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het atie waarin de patiënt zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. verzoek en het ondraaglijk lijden van de patiënt. Deze zorgvuldigheidseis, die gezien moet worden in relatie tot de uit 45

zichtloosheid van het lijden, houdt verband met het ingrijpende en De commissie is op basis van alle door de arts overgelegde gegevens van onomkeerbare karakter van euthanasie. Als er minder ingrijpende manieoordeel dat de arts de bedoelde extra behoedzaamheid heeft betracht. Bij ren zijn om het ondraaglijk lijden weg te nemen of wezenlijk te vermindeze man met beginnende dementie twijfelde de arts, zelf een specialist deren, behoort daaraan de voorkeur te worden gegeven. Het gaat bij deze ouderengeneeskunde, niet aan diens wilsbekwaamheid. Toen de behanzorgvuldigheidseis om een overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. delend psychiater de man ten aanzien van zijn verzoek wilsonbekwaam Dit betekent dat de beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke achtte, heeft de arts op haar voorgenomen handelen en haar eigen overrol spelen. Er is sprake van een alternatief voor euthanasie als er een reële, tuiging gereflecteerd. Zij heeft zowel de consulent gevraagd extra aanen voor de patiënt redelijke, uitweg is om het lijden te verzachten of weg dacht te besteden aan de wilsbekwaamheid van de man als een extra te nemen. Een ingrijpende of langdurige interventie met een beperkte onafhankelijke deskundige geraadpleegd om de wilsbekwaamheid van de kans op een positief resultaat zal in het algemeen niet als een redelijk man te beoordelen. Beiden concludeerden dat de man ten aanzien van alternatief kunnen worden aangemerkt. Een medische ingreep of behanzijn verzoek wilsbekwaam was. Door zo te handelen heeft de arts extra deling die het lijden aanzienlijk kan verminderen of wegnemen, gedubehoedzaamheid in acht genomen. rende een langere termijn, zal doorgaans een redelijk alternatief zijn

(EuthanasieCode 2018, p 24-25). De commissie betrekt in dat oordeel dat de arts een zekere beoordelingsruimte heeft. De behandelend psychiater had haar oordeel dat de man als wilsonbekwaam moest worden beschouwd niet onderbouwd. De arts, de

SCEN-arts en de onafhankelijk psychiater oordeelden dat de man wilsbekwaam was en onderbouwden dat met argumenten en observaties. In dat licht is de commissie van oordeel dat de arts, binnen de haar gegeven beoordelingsruimte, tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen had de arts volgens de commissie voldaan.

CASUS ONDRAAGLIJK EN UITZICHTLOOS genoemde resultaat. Nadat de man door de psychiater was onderzocht, LIJDEN EN ONTBREKEN VAN REDELIJKE raadpleegde de arts een tweede consulent, eveneens SCEN arts en ANDERE OPLOSSINGEN tevens psychiater. Die concludeerde dat aan de zorgvuldigheidseisen was

AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel; voldaan. Nadrukkelijk vermeldde deze consulent dat voor deze persoon ondraaglijk lijden; ontbreken van redelijke andere oplossing; SLK; dit lijden ondraaglijk was. gepubliceerd onder nummer 2019-125 De commissie heeft bijzondere aandacht besteed aan de eis dat de arts Een man, tussen vijftig en zestig jaar oud, had een aangeboren aandoede overtuiging moet krijgen dat er sprake was van ondraaglijk lijden van ning aan de iris (aniridie) als gevolg waarvan hij geleidelijk blind werd. de patiënt. En ook aan de vraag of de arts samen met de patiënt tot de Genezing was niet mogelijk. De medische voorgeschiedenis vermeldde overtuiging kon komen dat er geen redelijke andere oplossingen waren, verder suikerziekte (diabetes mellitus), oorsuizen (tinnitus) en terugin het bijzonder in het licht van diens aandoening. kerende nierstenen waardoor hij regelmatig ernstige pijn had. De commissie is daarbij van oordeel dat de arts op afdoende wijze heeft Het lijden van de man bestond uit zijn alsmaar slechtere zicht en het toegemotiveerd dat hij overtuigd was van de ondraaglijkheid van de blindnemende gebrek aan zelfredzaamheid. Hij leed onder de wetenschap dat heid voor juist deze man. De arts heeft zich in die overtuiging gesterkt hij uiteindelijk volledig blind zou worden en daarmee afhankelijk van derkunnen voelen door het oordeel van de onafhankelijke psychiater. Dat is den en hulpmiddelen. Dit wilde hij pertinent niet. De man had, op advies ook bevestigd door de tweede consulent. De commissie is, door de helvan de arts, geprobeerd om hulpmiddelen voor slechtzienden te leren dere omschrijving van de arts van de persoonlijkheid van de man, geen gebruiken. Maar hij was tot de conclusie gekomen dat dit totaal niet bij andere mening toegedaan. zijn persoonlijkheid paste. Dat vond de arts invoelbaar. Ook de gedachte

46 dat hij zijn voorheen ruigere levensstijl moest aanpassen aan zijn handi Ten aanzien van de eis dat de arts met de patiënt tot de overtuiging is cap, was voor de man onverdraaglijk. Het idee dat zijn sociale omgeving gekomen dat er geen redelijke andere oplossing was, is de commissie 47

medelijden met hem zou hebben, stuitte hem erg tegen de borst. Om eveneens van oordeel dat de arts tot die overtuiging heeft kunnen die reden had de man zijn sociale leven al langer op een laag pitje gezet komen. De arts heeft de man bewogen om zich met een begeleidingsen bezoek door en aan zijn vrienden afgebouwd. Kort voor het overlijden instituut voor personen met een visuele handicap in verbinding te stellen raakte de man, volgens zijn behandelend oogarts, maatschappelijk blind. en zich daardoor te laten adviseren. De arts kon met de man, ook weer in het licht van diens persoonlijkheid, tot de overtuiging komen dat de aan De man ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat gereikte hulpmiddelen niet bij de man pasten, omdat die te ver af lagen het lijden voor de man ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitvan diens onafhankelijke levenspatroon. zichtloos was. Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen had de arts volgens de commis Zes weken voor het overlijden is de man door een onafhankelijke psychisie voldaan. ater onderzocht op advies van de door de arts geraadpleegde eerste consulent. De onafhankelijke psychiater werd gevraagd te onderzoeken of een psychiatrische stoornis de oorzaak was van het feit dat de man zijn handicap zo moeilijk kon accepteren. Deze psychiater typeerde de man als een joviaal persoon met een ‘geen geouwehoer’ mentaliteit en de daarbij horende manier van denken in termen van ‘alles of niets’. Van een psychiatrische stoornis was volgens haar geen sprake.

De arts raadpleegde als eerste consulent een onafhankelijke SCEN-arts. Deze consulent bezocht de man ongeveer vier maanden voor de levensbeëindiging. In haar verslag kwam de consulent tot de conclusie dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Zij adviseerde de arts om de man door een psychiater te laten onderzoeken, met het hiervoor

ONAFHANKELIJKE CONSULTATIE De arts behoort voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie ten In haar verslag kwam de consulent mede op basis van het videogesprek minste één andere, onafhankelijke arts te raadplegen die de patiënt ziet met de vrouw tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen was volen beoordeelt of er voldaan is aan de vereiste van het verzoek, het lijden, daan. het ontbreken van een redelijk alternatief en de voorlichting van de patiënt. De commissie overweegt over de ongebruikelijke gang van zaken wat betreft de consulatie dat het haar bekend is dat het lastig kan zijn op de De wet bepaalt dat de consulent de patiënt moet zien. De patiënt ‘zien’ BES-eilanden een onafhankelijke arts, die daarbij tevens SCEN-arts is, te zal normaal gesproken betekenen de patiënt ‘bezoeken’. Op de BES- raadplegen. En dat het ook lastig kan zijn om de schijn van afhankelijkeilanden kan dat tot praktische problemen leiden. Dan kan bijvoorbeeld heid te voorkomen. De arts heeft zijn keuze een arts in Nederland als worden gekozen voor een beeldgesprek tussen consulent en patiënt via consulent te raadplegen goed gemotiveerd. De commissie verwijst naar internet (EuthanasieCode 2018, p 30). Deze bijzondere situatie heeft zich wat daarover is opgenomen in de EuthanasieCode 2018 waarbij voor dit verslagjaar voorgedaan. de BES-eilanden nadrukkelijk de optie van een beeldgesprek tussen consulent en patiënte als alternatief voor een daadwerkelijk bezoek aan patiënte is opgenomen. De commissie komt tot het oordeel dat de arts voldaan heeft aan het vereiste van ten minste één onafhankelijke arts

CASUS CONSULTATIE (BES) raadplegen die de vrouw, met behulp van een videoverbinding, heeft

AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding; uitgeschreven oordeel; gezien en gesproken. de consulent moet de patiënt zien; BES-eiland; gepubliceerd onder nummer 2019-66 Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen had de arts volgens de commissie voldaan.

48 Een vrouw, tussen zestig en zeventig jaar oud, kreeg ongeveer zes weken voor het overlijden te horen dat ze aan neurodegeneratieve aandoening 49

had (een ziekte van het zenuwstelsel waarbij in de loop van de jaren zenuwcellen afsterven). Genezing was niet mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. Het lijden van de vrouw bestond uit het verlies van regie over haar leven. Zij werd in korte tijd volledig zorgafhankelijk en kreeg toenemend moeite met communiceren. Zij had krachtsverlies in haar gehele lichaam. Zij leed onder het gebrek aan vooruitzicht op verbetering van haar situatie en de wetenschap dat zij verder achteruit zou gaan. Zij kon de dingen die zin aan haar leven gaven niet meer doen. Zij ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts uit Nederland. De consulent had een videogesprek met de vrouw. De arts lichtte in zijn verslag zijn keuze om een consulent in Nederland te raadplegen toe. Het aantal huisartsen op de BES-eilanden is zeer beperkt en de situatie is zo dat de huisartsen elkaar goed kennen. Daardoor is de schijn van afhankelijkheid niet te vermijden. De arts vond de onafhankelijkheid tussen hem en de consulent en het feit dat alleen dan de vrouw zou kunnen worden beoordeeld door een SCEN-arts, belangrijker dan de wenselijkheid dat de consulent de patiënt bezoekt.

UITVOERING Komt het tot euthanasie, dan moet deze door de arts medisch zorgvuldig met de apotheker. Deze heeft nieuwe ampullen gebracht. Vervolgens worden uitgevoerd. Het gaat hierbij onder meer om de keuze van de te heeft de arts de levensbeëindiging op verzoek uitgevoerd. gebruiken middelen en de dosering daarvan en om de controle van de diepte van het geïndiceerde coma. Bij het beoordelen van deze zorgvul De commissie constateert dat de uitvoering van de levensbeëindiging digheidseis hanteren de commissie de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoeeen gecompliceerd beloop had. Naar het oordeel van de commissie heeft ring euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2012 (EuthanasieCode 2018, p 33). de arts in de gegeven omstandigheden de levensbeëindiging medisch De KNMG en KNMP zijn bezig met het herzien van de Richtlijn uitvoezorgvuldig uitgevoerd. Hierbij neemt de commissie in overweging dat de ring euthanasie en hulp bij zelfdoding. Naar verwachting zal die nieuwe arts, nadat zij constateerde dat het infuus niet goed meer zat, een nieuw richtlijn in de loop van 2020 bekend gemaakt worden. infuus heeft laten zetten. Nadat bleek dat de houdbaarheidstermijn van de coma-inductor in de noodset was verstreken, heeft zij nieuwe midde De arts is eindverantwoordelijk voor een medisch zorgvuldige uitvoelen laten brengen. De levensbeëindiging heeft zij vervolgens conform de ring. Zijn handelen wordt door de commissies beoordeeld. De apotheker KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding van heeft een eigen verantwoordelijkheid, indien hij de spuiten of de drank augustus 2012 uitgevoerd. bereidt, voor de bereiding en etikettering. De arts behoort te controleren of hij ook daadwerkelijk de juiste middelen met de juiste dosering afgele Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen had de arts volgens de commisverd krijgt (EuthanasieCode 2018, p 35). sie voldaan.

CASUS MEDISCH ZORGVULDIGE UITVOERING

50 AANDACHTSPUNTEN: NVO-melding, uitgeschreven oordeel, slecht lopend infuus, noodset over datum; gepubliceerd onder nummer 51

2019-64

Bij een vrouw, tussen zeventig en tachtig jaar oud, werden een half jaar voor het overlijden long- en alvleesklierkanker vastgesteld. Enkele maanden later bleek ze uitzaaiingen in de lever te hebben. Haar toestand ging in de laatste weken voor het overlijden hard achteruit. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief van aard. De vrouw had eerder met haar eigen huisarts over euthanasie gesproken. Deze was enige tijd afwezig en de arts trad op als diens waarnemer.

De arts startte de uitvoering van de euthanasie met intraveneuze toediening van 2000 milligram thiopental (een middel dat er voor zorgt dat de patiënt in coma raakt). Nadat ongeveer 1300 milligram was toegediend constateerde de arts dat de infuusnaald niet goed meer zat. De arts is toen gestopt met de procedure en heeft contact opgenomen met de consulent. Deze adviseerde om de gehele procedure opnieuw te beginnen.

De arts heeft een nieuw infuus laten plaatsen door een specialistisch team. Toen de arts de middelen uit de noodset klaar wilde maken, bleek dat de houdbaarheidstermijn was verstreken van het middel waarmee het coma opgewekt moest worden. De arts heeft contact opgenomen

2.3 Vijf oordelen betreffende patiënten met een eerder gestelde diagnoses, maar constateerde tevens dat er sprake was psychiatrische aandoening, dementie of een stapeling van van autistische trekken bij de man (een stoornis die gekenmerkt wordt ouderdomsklachten door beperkingen op het gebied van sociale interactie en (non-)verbale

communicatie en door een beperkt gedragspatroon met veel herhalin PSYCHIATRISCHE AANDOENING gen of vastliggende gewoontes). Daarom dacht de ouderenpsychiater Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is niet beperkt tot dat een op verandering gerichte behandeling van de persoonlijkheidspatiënten in de laatste levensfase. Ook mensen met een langere levensproblematiek niet zou leiden tot verdere verbetering maar eerder tot verwachting zoals psychiatrische patiënten kunnen ervoor in aanmerking overvraging van de man. De man erkende zijn beperkingen maar gaf duikomen. Wel moet in een dergelijke situatie met grote behoedzaamheid delijk aan geen motivatie te hebben en geen mogelijkheden te zien voor gehandeld worden. Die grote behoedzaamheid krijgt vorm in het vereiste verandering en aanpassing. De ouderenpsychiater zag daarom geen reële dat ook een onafhankelijke psychiater geraadpleegd moet worden. Daarbij alternatieve behandelingsmogelijkheden meer. gaat het met name om een oordeel met betrekking tot de wilsbekwaamheid van de patiënt ten aanzien van het euthanasieverzoek, de uitzicht Het lijden van de man bestond uit zijn diepe wantrouwen tegenover loosheid van het lijden en het al dan niet ontbreken van een redelijke mensen. Daardoor kon hij geen waardevolle contacten met anderen aanandere oplossing. gaan. Hij kon oppervlakkig contact aangaan, maar zodra hij alleen was

werd hij overvallen door twijfels aan de oprechtheid van de ander. Hij voelde dan een grote leegte. Daarnaast ervoer hij veel verdriet over de schade die door zijn gedrag was ontstaan in zijn persoonlijke relaties. Dit

CASUS PSYCHIATRIE leidde tot een existentiële eenzaamheid, waar hij niet vanaf kon komen

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; patiënt en die hij alleen met alcohol kon wegdrukken. Onder invloed van alcohol

52 met psychiatrische problemen; gepubliceerd onder nummer 2019-121 stootte hij mensen weer van zich af waardoor hij bevestigd werd in zijn achterdocht en zelfbeeld. Telkens viel hij weer terug in gedrag waarbij hij 53

Een man, tussen zestig en zeventig jaar oud, leed aan terugkerende mensen van zich verwijderde. Dit maakte hem moedeloos. De man depressies en aan een narcistische en antisociale persoonlijkheid. (Een ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijnarcistische persoonlijkheidsstoornis is tweezijdig. Aan de ene kant staat den voor de man ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichteen opgeblazen gevoel van zelfbelang en zucht naar bewondering cenloos was. Er waren geen voor de man aanvaardbare mogelijkheden meer traal. Aan de andere kant is er sprake van een extreem gevoel van minom het lijden te verlichten. derwaardigheid en onzekerheid. Een antisociale persoonlijkheidsstoornis leidt tot moeite om regels na te leven en rekening te houden met andere De man sprak vanaf augustus 2018 met de arts over euthanasie. De arts mensen. Het kan gepaard gaan met prikkelbaarheid, agressiviteit, impulheeft sindsdien ongeveer twintig keer uitvoerig met hem gesproken. In siviteit en onverschilligheid.) Daarnaast had de man een ernstige stoorieder gesprek heeft de man de arts om daadwerkelijke uitvoering van de nis wat betreft het gebruik van alcohol. Hij was door de jaren heen zowel levensbeëindiging verzocht. Hij herhaalde zijn euthanasieverzoek ook met medicijnen als met psychotherapie behandeld. Hij was verschillende regelmatig tegenover andere behandelaren. malen opgenomen in een instelling. Desondanks ging zijn toestand steeds verder achteruit. Hij woonde sinds 2010 in een beschermde De hierboven genoemde ouderenpsychiater deed ook onderzoek naar woonvorm. In 2016 werd gestart met een FACT-MBT (Mentalisation de wilsbekwaamheid van de man. Hij stelde vast dat de man de gevolgen Based Treatment) behandeling (een behandeling waarin het gaat om van zijn verzoek goed kon overzien. Hoewel de alcoholstoornis ernstig bewustwording van handelen, gevoelens en gedrag met name bij het was, kon de man de alcohol laten staan wanneer hij afspraken had met omgaan met andere mensen). Ongeveer zes maanden voor de levenshulpverleners. De ouderenpsychiater achtte de man wilsbekwaam ten beëindiging was de man gestopt met deze behandeling omdat die voor aanzien van zijn verzoek. hem onvoldoende verandering in zijn welzijn bracht. De arts constateerde dat het verzoek van de man duurzaam en consis Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijke ouderenpsychiater tent was. Zij achtte hem volledig wilsbekwaam. Volgens de arts was er onderzoek gedaan naar eventuele reële behandelmogelijkheden voor de sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. man. Deze ouderenpsychiater sprak hem drie keer. Hij onderschreef de DEMENTIE De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens Bij dementie en euthanasie kan een onderscheid worden gemaakt tussen psychiater. De consulent bezocht de man ongeveer zes weken voor de euthanasie bij een patiënt in de beginfase van en een patiënt in een latere levensbeëindiging nadat hij door de arts over de man was geïnformeerd fase van dementie. In de beginfase heeft de patiënt doorgaans nog volen inzage had gekregen in de relevante medische documentatie. De condoende inzicht heeft in zijn ziekte en is hij wilsbekwaam ten aanzien van sulent constateerde dat er geen perspectief voor verbetering was van de zijn euthanasieverzoek (een voorbeeld daarvan is beschreven in paragraaf psychiatrische problematiek van de man. Die conclusie trok hij vanwege 2.2). De uitvoering van een euthanasieverzoek in de fase waarin het prohet chronische beloop en het gebrek aan een effectieve behandeling. De ces van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer consulent achtte de man wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de De commissie overweegt dat een arts in het geval een euthanasieverzoek patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring voortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening met heeft opgesteld. Het moet gaan om een duidelijke verklaring, die onmisgrote behoedzaamheid dient te handelen. Deze behoedzaamheid betreft kenbaar van toepassing is op de ontstane situatie. In dergelijke gevallen vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwonodigen de toetsingscommissies de arts standaard uit voor het komen genheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontgeven van een mondelinge toelichting (EuthanasieCode 2018, p 43). breken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke deskundigheid van een onafhankelijke psychiater of een SCEN-arts, Hieronder komen twee meldingen aan de orde van euthanasie bij een tevens psychiater is, in het geval dat het contact met én een psychiater patiënt met dementie in een vergevorderd stadium. Beide patiënten hadén een consulent voor de patiënt een onoverkomelijke belasting is, in den toen ze wilsbekwaam waren een schriftelijk euthanasieverzoek opgezo’n geval noodzakelijk. steld. Op het moment van het schrijven van dit jaarverslag, buigt de Hoge Raad zich over de precieze eisen die aan het verlenen van euthanasie op

54 De commissie is op basis van alle door de arts overlegde gegevens van basis van een schriftelijke wilsverklaring gesteld moeten worden. Daarbij oordeel dat de arts in het onderhavige geval met grote behoedzaamheid gaat het onder andere over de vraag hoe duidelijk een wilsverklaring moet 55

heeft gehandeld. Hierbij overweegt de commissie dat de arts heeft zijn en of de arts voor het verlenen van de euthanasie moet nagaan of de gehandeld volgens de voor haar beroepsgroep geldende richtlijn. Voorts patiënt dat nog steeds wil. Op het moment waarop de onderstaande melneemt de commissie hierbij in aanmerking dat de arts een onafhankelijke dingen beoordeeld zijn, kon daarmee uiteraard nog geen rekening worden psychiater heeft geraadpleegd, die concludeerde dat patiënt wilsbegehouden. kwaam was ten aanzien van het euthanasieverzoek, er sprake was van uitzichtloos lijden en er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren.

Door de consulent werd de arts bevestigd in haar oordeel dat na een lange periode van behandeling zonder structurele verbetering geconcludeerd mocht worden dat er voor de man geen reële alternatieven meer waren en dat zijn ondraaglijk lijden daarmee uitzichtloos was. Verder bevestigde de consulent de arts in haar conclusie dat de wens van de man al lange tijd bestond en hij zijn verzoek vrijwillig en weloverwogen had gedaan.

De commissie oordeelt dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen.

CASUS DEMENTIE (WILSONBEKWAME PATIËNT Bovendien wil ik toepassing van euthanasie indien er bij mij t.g.v. demen MET SCHRIFTELIJK EUTHANASIEVERZOEK) tie Alzheimer sprake is van ontluistering zoals incontinentie, lastig en

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; patiënt agressief gedrag en verlies van persoonlijke waardigheid, niet passend bij met vergevorderde dementie; schriftelijke wilsverklaring; bij euthanasie mijn levensstijl. Ik wil beslist niet in een psychogeriatrisch verpleeghuis in deze fase dient de arts naast de onafhankelijke consulent ook een worden opgenomen.” onafhankelijke ter zake deskundige arts te raadplegen; SLK; gepubliceerd onder nummer 2019-79 In zijn levenstestament (opgesteld een jaar voor het overlijden door de notaris) was het euthanasieverzoek als volgt verwoord: Bij een man, tussen tachtig en negentig jaar oud, werd, twee jaar voor het “Wanneer ik in een toestand kom te verkeren waarin ik uitzichtloos lijd; overlijden de diagnose ziekte van Alzheimer gesteld. Ondanks medicaen/of waarin geen redelijk uitzicht bestaat op terugkeer naar een voor menteuze behandeling verslechterde zijn toestand geleidelijk aan. Hij mij waardige levensstaat; en/of mijn verdergaande ontluistering te voorwerd in het begin thuis begeleid door zijn echtgenote. zien is, verzoek ik mijn arts uitdrukkelijk mij de middelen toe te dienen of te verstrekken om mijn leven te beëindigen.” En “Ik heb dit euthana Ongeveer een jaar voor het overlijden brak de man na een val een heup. sieverzoek zorgvuldig overwogen, heb mij daarover goed geïnformeerd Na een operatie was hij gedesoriënteerd en gedroeg hij zich onrustig. en ik ben bij de ondertekening ervan in bezit van mijn volle verstande Thuisgekomen na een revalidatietraject verslechterde zijn geestelijke lijke vermogens.” toestand snel. Toen de situatie thuis onhoudbaar was geworden, ongeveer viereneenhalve maand voor het overlijden, werd hij opgenomen in De arts bezocht de man tien keer. Tijdens het vierde bezoek werd duideeen verpleeghuis. lijk dat de thuissituatie niet langer houdbaar was en dat de man in een verpleeghuis zou moeten worden opgenomen. Volgens de arts was er

56 Een jaar voor het overlijden sprak de huisarts enkele malen met de man een duidelijke knik merkbaar toen de man in het verpleeghuis werd over euthanasie. Er was toen geen actueel verzoek. Tijdens de gesprekopgenomen. Toen hij daarheen werd gebracht en doorkreeg dat hij daar 57

ken over euthanasie ná de heupfractuur had de man volgens de huisarts moest achterblijven werd hij boos. In het verpleeghuis riep hij geregeld: geen ziektebesef meer en ook geen actueel euthanasieverzoek. De huis‘Ik wil dit niet!’. arts wilde de euthanasie niet uitvoeren omdat hij dit verzoek te complex vond. De man werd aangemeld bij de Stichting Levenseindekliniek. Toen de man drie weken in het verpleeghuis verbleef, bezocht de arts hem aldaar. Voor de arts was tijdens dit bezoek het lijden niet duidelijk. De man had in 2012 en 2018 een schriftelijke wilsverklaring opgesteld. Van familie en verzorging kwamen echter wel signalen dat de man leed. Niemand twijfelde aan zijn wilsbekwaamheid ten tijde van het opstellen Hij zou onrustig zijn, met name in de avond. Tijdens een bezoek van de van beide schriftelijke documenten. Het was de arts opgevallen dat de arts in de avond zag hij een zeer geagiteerd persoon die boos en verdrietweede verklaring was getekend toen de man in het ziekenhuis lag. De tig was toen zijn echtgenote afscheid nam. Dit patroon bleek zich volarts heeft daarom contact opgenomen met de notaris waarbij die verklagens het zorgdossier regelmatig te herhalen. Uit verslagen van verzorring was opgesteld om te verifiëren of de man toen wilsbekwaam was. genden bleek verder dat de man hele dagen doelloos rondliep. Daarbij De notaris bevestigde dat. liep hij zichzelf vaak vast tegen objecten of muren. Daarnaast was hij ’s nachts erg onrustig en begon dan rond te dwalen. Hij sliep weinig en rea In de eerste schriftelijke wilsverklaring was het verzoek als volgt geforgeerde vaak boos en gefrustreerd tegen medebewoners. Verzorgenden muleerd: zeiden ook dat de man vaak verdrietig was. Door zijn gebrek aan commu “Ik wil dat alles, maar dan ook alles in het werk gesteld wordt om aan nicatieve vaardigheden kon hij niet meer zeggen wat hij wilde en voelde mijn euthanasiewens te voldoen, indien er bij mij sprake is dat (ten hij zich niet begrepen. Dat wekte boosheid bij hem op. Tegen de onrust gevolge van dementie Alzheimer) kreeg de man medicijnen maar daardoor raakte hij versuft en nam de

• - 

  Ik niet meer kan communiceren bewegingsdrang toe. Hij viel regelmatig. Na enkele maanden in het ver- Ik hulp nodig heb bij alledaagse dingen pleeghuis was er nog geen aanvaardbaar evenwicht bereikt. De man kon - Ik van karakter/persoon verander niet meer communiceren, zijn karakter was veranderd en hij had geen - Ik mijn naasten niet meer herken grip meer op zijn denken en handelen. Daarnaast was hij incontinent en - Ik geen grip meer heb op mijn denken en handelen. van anderen afhankelijk voor zijn dagelijkse verzorging.

De arts verzocht twee maanden voor het overlijden de behandelend spede man naar het oordeel van de consulent zijn euthanasieverzoek tot cialist ouderengeneeskunde verslag te doen van het functioneren van de uiting. Volgens de consulent was de wereld van de man in de maanden man en te bezien of er nog mogelijkheden waren om het lijden te verdaarvoor te veel verstoord om nog te worden hersteld. Er waren geen lichten. Volgens de behandelend specialist ouderengeneeskunde was de mogelijkheden meer om hem nog iets positiefs te laten ervaren of om man tijdens zijn verblijf in het verpleeghuis volledig afhankelijk van andehem rust te geven. Ook de tweede consulent kwam tot de conclusie dat ren geworden voor zijn dagelijkse verzorging en was de incontinentie aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. toegenomen. Ook was er sprake van verdere cognitieve achteruitgang. Gezien de toestand van de man was zijn reactie bij het inbrengen van het De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de man ondraaglijk en infuus niet geheel voorspelbaar. De arts was ervan overtuigd dat de man naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. De arts moest voor de euthanasie wilde en tijdens het gehele onderzoekstraject waren er geen beoordeling van het lijden afgaan op non-verbale uitingen omdat de man verbale of fysieke uitingen van de man die konden worden geïnterprezijn lijden niet meer onder woorden kon brengen. Volgens de arts was de teerd als tegengesteld aan zijn schriftelijke wilsverklaringen en zijn eerder ontreddering zichtbaar, hoorbaar en invoelbaar. Een door de arts aan de geuite wensen. De arts concludeerde daarom dat eventuele tegengehand van het schema van Kimsma uitgevoerde evaluatie van het lijden stelde reacties van de man niet op te vatten zouden zijn als tekenen van steunde hem in zijn overtuiging dat het lijden voor déze persoon, gelet bezwaar tegen de uitvoering van de euthanasie, maar als reacties op het op zijn biografie en karakter, ondraaglijk was. De arts nam waar dat de inbrengen van het infuus of op andere handelingen als zodanig. Vooruitsituatie waarin de man was gekomen overeenkwam met wat hij in zijn lopend op mogelijk tegengestelde reacties heeft de arts een draaiboek euthanasieverklaring had beschreven als voor hem ondraaglijk. Tijdens voor de uitvoering van de euthanasie gemaakt. het laatste bezoek, een dag voor de uitvoering van de euthanasie, vroeg de arts de man of hij de door hem gewenste euthanasie wilde laten door Op de dag van de euthanasie is de man naar huis gebracht. Hij liet het

58 gaan. De man reageerde niet op deze vraag. plaatsen van de infuusnaald zonder problemen toe. Op de mededeling van de arts dat hij euthanasie ging uitvoeren gaf de man geen reactie. 59

De arts raadpleegde tweemaal als consulent een onafhankelijke SCEN- De arts meende dat alles was gedaan om de situatie van de man draagarts. De eerste consulent, tevens specialist ouderengeneeskunde, lijker te maken. De arts constateerde dat er mogelijk nog andere, meer bezocht de man ruim twee maanden voor de levensbeëindiging. Tijdens kalmerende medicatie kon worden geprobeerd of dat de daginvulling van het bezoek van de consulent was verbale communicatie niet mogelijk. de man kon worden aangepast. Hij was er echter van overtuigd dat het De man was volgens de consulent vanwege het voortgeschreden demenondraaglijk lijden waarover de man in zijn wilsverklaring sprak en die ook tieproces wilsonbekwaam. De consulent sprak met de echtgenote van de duidelijk zichtbaar was, daarmee niet opgelost kon worden. man over het ziekteproces. De consulent oordeelde dat deze wilsonbekwame persoon in een situatie verkeerde die hij - blijkens zijn regelmatig De commissie overweegt dat bij patiënten met dementie van de arts met de huisarts besproken wilsverklaring - nooit gewild had. Er waren wordt gevraagd extra behoedzaamheid te betrachten, in het bijzonder volgens de consulent momenten waarop de man zichtbaar leed. Hij was betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en boos en verdrietig wanneer hij was gescheiden van zijn vrouw. Er waren weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontvolgens de consulent geen behandelalternatieven; de situatie van de man breken van redelijke andere oplossingen. was uitzichtloos. De eerste consulent kwam op basis van haar eigen observaties tijdens het bezoek aan de man, informatie van de arts en aan Gevolg geven aan een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces van vullende informatie van anderen tot de conclusie dat aan de zorgvuldigdementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer wilsheidseisen was voldaan. bekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de patiënt, Daarna raadpleegde de arts een in vergevorderde dementie deskundig toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring heeft opgespecialist ouderengeneeskunde. Deze tweede consulent bezocht de man steld (EuthanasieCode 2018, p 43). Artikel 2 lid 2 WTL bepaalt dat een tweemaal. Tijdens de bezoeken van de consulent was verbale communischriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek kan vervangen en dat catie niet mogelijk. Volgens de consulent was de man de grip op zijn de in artikel 2 lid 1 WTL genoemde zorgvuldigheidseisen van overeenomgeving kwijt, zorgafhankelijk en steeds meer ontheemd geraakt waarkomstige toepassing zijn. Het moet gaan om een duidelijke verklaring, die door zijn bewegingsonrust groter was geworden. Door zijn gedrag bracht onmiskenbaar van toepassing is op de ontstane situatie.

De commissie is van oordeel dat de arts met de hierboven bedoelde kunnen worden. De commissie onderschrijft het oordeel van de arts dat extra behoedzaamheid heeft gehandeld. Hierover overweegt de commishet toedienen van meer kalmerende medicatie, niet als een redelijk altersie als volgt. Vast staat dat de man op het moment dat de arts bij hem natief gezien kan worden (EuthanasieCode 2018, p 25). De door de spebetrokken raakte niet meer wilsbekwaam was. De commissie komt tot cialist ouderengeneeskunde genoemde daginvulling werd door deze niet het oordeel dat op het moment dat de man zijn schriftelijke wilsverklanader gespecificeerd. De commissie volgt de arts in diens oordeel dat ring opstelde en actualiseerde er geen aanleiding was om aan te nemen gesprekken met een geestelijk verzorger met iemand die diep dement is dat hij toen reeds wilsonbekwaam was. waarschijnlijk geen effect zouden hebben gehad. Voorts is uit de stukken duidelijk geworden dat uitgebreid is geprobeerd de situatie van de man De commissie is op basis van alle gegevens ervan overtuigd geraakt dat draaglijk te maken, maar dit niet mogelijk was gebleken. De arts vond op het moment van de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was voor zijn overtuiging ook steun in het dossier van de behandelend specivan de omstandigheden die de man in zijn schriftelijke wilsverklaring alist ouderengeneeskunde en verzorgend personeel en in verklaringen had beschreven. van de naasten van de man.

De commissie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen In beginsel gaat het bij de zorgvuldigheidseis dat er geen sprake is van dat het verlenen van de euthanasie in de lijn lag van de eerdere schrifteeen redelijke andere oplossing, om een overtuiging van de arts en de lijke wilsverklaring en dat daarvoor geen contra-indicaties bestonden; uit patiënt gezamenlijk. Volgens de wetsgeschiedenis bij artikel 2 lid 1 WTL de stukken is niet gebleken dat de man in het verpleeghuis of voorafzijn de zorgvuldigheidseisen “zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegegaand aan de levensbeëindiging thuis heeft aangegeven dat hij geen ven situatie van toepassing”. Dit betekent dat rekening gehouden moet levensbeëindiging wilde. worden met de specifieke omstandigheden, zoals het gegeven dat communicatie met de patiënt niet meer mogelijk is en de patiënt dus geen

60 In de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschrevragen meer kan beantwoorden. Veel betekenis komt dan in gevallen als den dat de patiënt niet langer wilsbekwaam is, dient voorts aannemelijk deze toe aan hetgeen de patiënt hierover in zijn schriftelijke wilsverkla 61

te zijn dat de patiënt op dat moment ondraaglijk lijden ervaart. De comring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem nog wel missie is van oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er communicatie mogelijk was. sprake was van actueel uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De commissie overweegt hierover als volgt. Uit het dossier blijkt dat de arts zich gron Op het moment dat de arts bij de man betrokken raakte was die reeds dig in de situatie van de man heeft verdiept. Uitgebreide en langdurige wilsonbekwaam. Op basis van hetgeen door de man in zijn wilsverklaring observatie liet zien dat de man in het verpleeghuis voortdurend zichtis opgenomen aangaande de omstandigheden waaronder hij euthanasie baar angstig, verdwaasd, onrustig, boos en agressief was. De arts zag de wenste en gezien het feit dat – zoals in het hiervoor gaande beschreven – situatie gedurende het traject steeds verder achteruitgaan en het lijden er geen redelijke andere oplossing was deze omstandigheden (die het toenemen. Het was ondanks pogingen daartoe in het verpleeghuis niet ondraaglijk lijden vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen, mogelijk gebleken om de situatie van de man te verbeteren. Dit maakte is de arts naar het oordeel van de commissie tot de overtuiging kunnen de ondraaglijkheid van het lijden voor de arts invoelbaar. De arts heeft de komen dat ook aan deze zorgvuldigheidseis is voldaan. overtuiging kunnen krijgen dat de man ondraaglijk leed. Bij euthanasie in de latere fase van dementie dient de arts naast de Ten aanzien van de eis dat de arts tot de overtuiging is gekomen dat de reguliere consulent, die een oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen, patiënt naast ondraaglijk ook uitzichtloos leed en de eis dat de arts met ook een ter zake deskundige arts te raadplegen (EuthanasieCode 2018, de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er geen redelijke andere p 43). oplossing was, is de commissie eveneens van oordeel dat de arts tot die overtuigingen heeft kunnen komen. In het verslag van de behandelend De commissie constateert dat de arts twee – ter zake deskundige – onafspecialist ouderengeneeskunde staat een opsomming van eventuele hankelijke artsen heeft geraadpleegd, die de man hebben gezien en mogelijkheden om de situatie van de man te verbeteren. Hierin staat schriftelijk hun oordeel hebben gegeven over de zorgvuldigheidseisen. onder andere dat medicatie met meer kalmerende eigenschappen Zij kwamen beiden tot de conclusie dat aan de zorgvuldigheidseisen van geprobeerd zou kunnen worden, dat de man met een geestelijk verzorde WTL was voldaan. De arts heeft daarmee voldaan aan de zorgvuldigger zou kunnen praten en dat daginvulling verder geoptimaliseerd zou heidseis als bedoeld onder artikel 2 lid 1 e WTL. Wel merkt de commissie over beide SCEN-verslagen op dat daarin de conclusie dat er geen - Voor het geval dat ik in bovengenoemde toestand kennelijk nog bij redelijke andere oplossingen waren niet onderbouwd wordt en dat daarmachte ben mijn wil te uiten, verzoek ik de behandelend arts hierbij van bij ook niet wordt ingegaan op de behandelalternatieven van de behanmij een bevestiging van deze verklaring te vragen. In het andere geval delend specialist ouderengeneeskunde. Zoals hierboven reeds is aangemoet deze verklaring geacht worden mijn uitdrukkelijke wil in te hougeven, heeft de arts zelf echter afdoende beargumenteerd dat het lijden den.” uitzichtloos was en dat er geen redelijke andere oplossingen waren. Na zijn diagnose had de man verschillende gesprekken met zijn huisarts Volgens de commissie was aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan. gevoerd over euthanasie. Daarin zei hij onder andere dat hij ontluistering en agressie vreesde. Deze gesprekken vonden plaats tot een jaar voor het overlijden. In dat laatste jaar was de man niet meer zelf begonnen over zijn euthanasiewens en de huisarts had hem hier ook niet naar gevraagd.

CASUS DEMENTIE (WILSONBEKWAME PATIËNT MET SCHRIFTELIJK EUTHANASIEVERZOEK) Ongeveer een jaar voor het overlijden werd de man opgenomen in een

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; patiënt verpleeghuis. Dat was omdat hij een toenemende zorgbehoefte had en met vergevorderde dementie; schriftelijke wilsverklaring; bij euthanasie veel ruzie maakte. In het begin ging het goed in het verpleeghuis. Doorin deze fase dient de arts, naast de onafhankelijke consulent ook een dat zijn ziekte in ernst toenam ontstond echter steeds meer verlies van onafhankelijke ter zake deskundig arts te raadplegen; SLK; gepubliceerd overzicht dat samenging met gevoelens van frustratie en angst. Het veronder nummer 2019-119 mogen van de man om te communiceren ging steeds verder achteruit en uiteindelijk kon hij dat vrijwel niet meer. Hij liet dagelijks veel onrust Een man, tussen zeventig en tachtig jaar oud, had vanaf ongeveer zes jaar zien. Daarnaast was hij toenemend agressief tegen medebewoners;

62 voor het overlijden toenemende cognitieve problemen. Drie jaar voor daarin was hij nauwelijks af te leiden. De agressieve uitbarstingen namen het overlijden was in verband met een longontsteking een ziekenhuissteeds verder toe. Ondanks diverse pogingen tot verbetering, bleef zijn 63

opname noodzakelijk. Tijdens de opname kreeg hij een delier. Nadien gedrag hetzelfde. Zijn onvermogen tot spreken (afasie) en zijn commuwerd duidelijk dat de man niet meer op zijn oude niveau kon functionenicatieproblemen verhinderden die verbetering. Inzet van medicatie om ren. Kort daarna werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld. de klachten te dempen, maakte hem te totaal versuft. Bij mindering van de medicatie vlamden zijn klachten weer op. Naast medicatie werden Drie jaar voor het overlijden had de man een schriftelijke wilsverklaring ook andere hulpmiddelen gebruikt om de situatie te verbeteren. Zo sliep opgesteld. Daarin was onder andere opgenomen: hij vanwege valincidenten in een tentbed maar ook daarin was hij soms

“- Het is mijn wil niet verder te leven en spoedig op milde wijze te sterven onrustig. wanneer ik door welke oorzaak ook kom te verkeren in een geestelijke of

lichamelijke toestand die geen reëel uitzicht biedt op terugkeer naar een Het lijden van de man bestond uit het verlies van overzicht en het vermoredelijke en waardige levensstaat. gen om goed te communiceren met anderen en de gevolgen daarvan: angstig en boos zijn. Er waren periodes dat hij door de onrust nachten

• - 

  Voor het geval ik door het achterwege laten van (verdere) medische achterelkaar nauwelijks sliep. Daardoor raakte hij oververmoeid. Hij behandeling niet spoedig op milde wijze zal sterven, verzoek ik de mij poetste soms dwangmatig de vloer en het was nauwelijks mogelijk om behandelend arts hierbij dringend mijn stervenswens te vervullen door hem hierin te stoppen. In zijn verwarring liet hij ook ontluisterend mij de middelen voor een milde dood toe te dienen dan wel onder zijn/ gedrag zien zoals het bevuilen van zijn kamer, kruipen over de vloer en haar begeleiding te laten innemen. agressie richting verzorging en medebewoners. Op momenten dat de man rustig was, was hij regelmatig volledig apathisch en in zichzelf

  Onder de bovengenoemde toestand versta ik in ieder geval: gekeerd. - een toestand van langdurig terminaal lijden;

• - 

  een onafwendbare ontluistering Toen de situatie in het verpleeghuis steeds verder achteruitging en de - elke geestelijke of lichamelijke gesteldheid, die ik nader mocht aangeven toestand van de man sterk verslechterde, kwam de schriftelijke wilsverof die mij mocht treffen met voor mij duidelijk onaanvaardbare gevolgen. klaring tussen de familieleden ter sprake. Zijn echtgenote besprak de wilsverklaring met de behandelend specialist ouderengeneeskunde.

Deze vond het verzoek echter te complex. Vervolgens benaderde de ontluistering. De psychiater twijfelde er niet aan dat de toestand van de echtgenote de huisarts. De huisarts schakelde een consulent euthanasie man volledig voldeed aan wat hij als ondraaglijk had aangegeven toen hij van de Stichting Levenseindekliniek (SLK) in en bezocht de man in het nog wilsbekwaam was. verpleeghuis. De huisarts wilde uiteindelijk ook geen uitvoering geven aan het euthanasieverzoek omdat hij dit te complex vond. In samen De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts, tevens spraak met de consulent euthanasie heeft de huisarts het verzoek overspecialist ouderengeneeskunde. De consulent bezocht de man ongeveer gedragen aan de SLK. De huisarts bleef nauw betrokken bij het euthanaanderhalve maand voor de levensbeëindiging. Tijdens het bezoek heeft sietraject van de SLK. de consulent diverse malen geprobeerd om een gesprek aan te gaan met de man. Deze keek de consulent aan maar reageerde niet op diens vra Vanaf het moment dat de arts bij de man betrokken raakte, was de laatgen. De man was volgens de consulent vanwege het voortgeschreden ste geheel wilsonbekwaam. De arts heeft de man over een periode van dementieproces wilsonbekwaam. vijf maanden viermaal bezocht. Bij ieder bezoek heeft de arts getracht contact te maken. De man reageerde op die pogingen, maar er was tel De consulent vond het lastig om een indruk van de stemming van de kens geen gesprek mogelijk. De arts besprak met de echtgenote dat de man en zijn lijden te krijgen zonder communicatie. Maar hij kon wel vastwilsverklaring niet heel specifiek was, maar wel veel onderving. De echtstellen dat er bij de man een volledige afwezigheid was van positieve genote vertelde dat de ouders van de man ook de ziekte van Alzheimer indrukken. Ook viel de afwezigheid op van uiterlijke kenmerken van hadden gehad en dat hij hun aftakelingsproces als vreselijk had ervaren. genieten of plezier hebben. Volgens de consulent voldeed de situatie Hij was altijd stellig geweest dat hij niet wilde dat hem dit zou overkowaarin de man zich bevond evident aan de grenzen die in de wilsverklamen. ring zijn gesteld. Er was geen verbetering te verwachten, de ontluistering zou enkel voortschrijden.

64 Met de familie werd een observatieperiode afgesproken. In die periode zagen alle betrokkenen vele momenten van ontluistering. De ontluiste In zijn verslag kwam de consulent tot de conclusie dat aan de zorgvuldig 65

ring bestond voornamelijk uit onrust, incontinentie, angst en agressie, heidseisen was voldaan. waarbij de man niet aan te sturen was en interventies niet hielpen. Na de observatieperiode was het voor de arts duidelijk dat de man ondraaglijk Gezien de toestand van de man was zijn reactie op verschillende handeleed zoals hij had beschreven en bedoeld in zijn wilsverklaring. lingen die nodig waren om de levensbeëindiging op verzoek uit te voeren niet goed voorspelbaar. Tijdens het gehele onderzoekstraject waren er De arts raadpleegde ruim drie maanden voor de levensbeëindiging een volgens de arts geen verbale of fysieke uitingen die konden worden geïnonafhankelijke psychiater ter beoordeling van het lijden van de man. terpreteerd als tegengesteld aan zijn schriftelijke wilsverklaring. De arts Deze psychiater bezocht de man in het verpleeghuis. Tijdens zijn bezoek concludeerde daarom dat eventuele tegengestelde reacties van de man constateerde de psychiater dat het niet mogelijk was om een gesprek niet op te vatten waren als tekenen van bezwaar tegen de uitvoering van met de man te voeren. Hij sprak daarom met diens echtgenote en de de levensbeëindiging. Ze konden opgevat worden als reacties op het (schoon)kinderen. Daarnaast had de psychiater telefonisch contact met inbrengen van een infuus of op andere handelingen. Om op alle mogede huisarts. Op basis van zijn bezoek en de gesprekken met de familie en lijkheden voorbereid te zijn had de arts een draaiboek voor de uitvoering de huisarts concludeerde de onafhankelijke psychiater dat de angsten en van de euthanasie gemaakt. Hierin was onder andere opgenomen dat onrust op de juiste wijze werden behandeld. van de uitvoering zou worden afgezien wanneer de man uitdrukkelijk zou zeggen of laten blijken geen euthanasie te willen. Verder was opgeno Door inachtneming van de persoonlijkheid, ziektegeschiedenis en de men dat de man premedicatie zou krijgen om te voorkomen dat hij negavastgelegde wilsuitingen van de man, was het voor de onafhankelijke tief zou reageren op de prikkel van het inbrengen van een infuusnaald. psychiater niet noodzakelijk om te beschikken over verbale uitingen van Als de man de premedicatie niet zou accepteren zou de arts enige tijd de man over het lijden. Er kon naar zijn oordeel niet overtuigend objeclater een tweede poging doen. En als de man dan opnieuw zou weigeren tief worden vastgesteld dat er sprake was van ondraaglijk lijden. Daar zou de arts de procedure op dat moment afbreken. stond echter tegenover dat ten tijde van de onrust, die een aanzienlijk deel van de dag van de man bepaalde, wel gesproken kon worden van De uitvoering vond plaats in het verpleeghuis. De SLK-verpleegkundige ondraaglijk lijden. Er was daarbij duidelijk sprake van een onafwendbare legde de man uit dat ze middelen gingen toedienen waarmee zijn leven beëindigd zou worden en dat hij voorafgaand medicatie zou krijgen om de huisarts, familie en verzorgenden van de man kon de arts afleiden wat rustig te worden. De man nam de medicatie vervolgens in. Nadat hij de man verstond onder de ‘onafwendbare ontluistering’. De commissie enige tijd rustig op bed had gelegen naast zijn echtgenote wilde de man weegt hierbij mee dat zowel de geraadpleegde consulent als de onafhanopstaan. Er werd geprobeerd om hem op bed te houden, waardoor hij kelijke psychiater ervan overtuigd waren dat de situatie waarin de man onrustig werd. Dat gedrag was vergelijkbaar met hoe hij zich regelmatig verkeerde, de situatie was die de man in zijn schriftelijke wilsverklaring in het verpleeghuis gedroeg. Onder begeleiding liep de man daarop een had bedoeld. stukje door de kamer, waarna hij weer ging liggen. Desondanks bleef de man onrustig gedrag vertonen en werd besloten om hem een rust Volgens de EuthanasieCode 2018 (p 44) dient de arts na te gaan of de gevende middel (dormicum) en morfine te geven. Kort daarna viel de wilsonbekwame patiënt duidelijke tekenen geeft dat hij geen levensman in slaap en heeft de arts de euthanatica toegediend beëindiging wil. De arts heeft meerdere (vergeefse) pogingen gedaan om contact te leggen met de man om te onderzoeken of hij verbaal of De commissie overweegt dat bij patiënten met dementie van de arts non-verbaal kon aangeven dat hij geen euthanasie meer wenste. Uit het wordt gevraagd extra behoedzaamheid te betrachten, in het bijzonder dossier is duidelijk geworden dat dergelijke uitingen er niet zijn geweest. betreffende de wettelijke zorgvuldigheidseisen inzake het vrijwillig en weloverwogen verzoek, het uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ont Gelet op het voorgaande kon de arts concluderen dat uitvoering van de breken van redelijke andere oplossingen. Bij euthanasie in de latere fase euthanasie in overeenstemming was met de schriftelijke wilsverklaring van dementie dient de arts naast de reguliere consulent, die een oordeel van de man en niet tegenstrijdig met zijn uitingen. De commissie is van geeft over alle zorgvuldigheidseisen, ook een ter zake deskundige arts te oordeel dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van raadplegen (EuthanasieCode 2018, p 43). een vrijwillig en weloverwogen verzoek en dat de arts met de hierboven bedoelde extra behoedzaamheid heeft gehandeld.

66 De inwilliging van een euthanasieverzoek in de fase waarin het proces I van dementering zodanig is voortgeschreden dat de patiënt niet langer n de fase waarin het proces van dementering zodanig is voortgeschreden 67

wilsbekwaam is en ook niet meer kan communiceren (of uitsluitend nog dat een patiënt niet langer wilsbekwaam is, dient aannemelijk te zijn dat door eenvoudige uitingen of gebaren) is mogelijk in gevallen waarin de een patiënt op dat moment ondraaglijk lijden ervaart. De commissie patiënt, toen hij nog wilsbekwaam was, een schriftelijke wilsverklaring betrekt in haar oordeel dat uit het dossier en uit de mondelinge toelichheeft opgesteld (EuthanasieCode 2018, p 43). Artikel 2, tweede lid, ting is gebleken dat de arts zich grondig in de situatie van de man heeft WTL bepaalt dat een schriftelijke wilsverklaring een mondeling verzoek verdiept. De arts heeft stapsgewijs onderzocht of er sprake was van actukan vervangen en dat de in artikel 2, eerste lid, WTL genoemde zorgvuleel ondraaglijk lijden. digheidseisen van overeenkomstige toepassing zijn. Het moet gaan om een duidelijke verklaring, die onmiskenbaar van toepassing is op de ont De commissie is van oordeel dat de arts met extra behoedzaamheid stane situatie De commissie overweegt hierover als volgt. Vast staat dat heeft gehandeld en dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er de man op het moment dat de arts bij hem betrokken raakte niet meer sprake was van uitzichtloos en actueel ondraaglijk lijden. wilsbekwaam was. De commissie komt op basis van de stukken en hetgeen de arts bij de mondelinge toelichting heeft verklaard tot het oor Ten aanzien van de zorgvuldigheidseis dat er geen sprake is van een rededeel dat er op het moment dat de man zijn schriftelijke wilsverklaring lijke andere oplossing, overweegt de commissie dat het in beginsel gaat opstelde geen aanleiding was om aan te nemen dat hij toen reeds wilsom een overtuiging van de arts en de patiënt gezamenlijk (Euthanasieonbekwaam was. Code 2018, p 25). Ook hier geldt, gelet op de wetsgeschiedenis, dat de zorgvuldigheidseis “zoveel als feitelijk mogelijk is in de gegeven situatie” De commissie heeft uitvoerig stilgestaan bij de inhoud van de schriftevan toepassing is. De commissie overweegt hierover als volgt. In dit geval lijke wilsverklaring. Het moet immers gaan om een duidelijke verklaring komt veel betekenis toe aan hetgeen de man hierover in zijn schriftelijke die onmiskenbaar van toepassing is op de ontstane situatie. Op basis van wilsverklaring heeft opgenomen en erover gezegd heeft toen met hem alle gegevens is de commissie ervan overtuigd dat op het moment van de nog wel communicatie mogelijk was. Op het moment dat de arts bij de uitvoering van de levensbeëindiging sprake was van de omstandigheden, man betrokken raakte, was de laatste reeds wilsonbekwaam en, zoals de in het bijzonder ‘de onafwendbare ontluistering’, die de man in zijn commissie op basis van de stukken en de mondelinge toelichting is schriftelijke wilsverklaring uit 2016 had bedoeld. Uit de informatie van gebleken, was ondanks diverse pogingen op dit punt geen communicatie STAPELING VAN OUDERDOMSAANDOENINGEN meer met hem mogelijk. Uit de stukken is gebleken dat het lijden van de Wil iemand in aanmerking komen voor euthanasie dan moet zijn lijden man niet anders behandeld kon worden dan hem zoveel kalmerende een medische grondslag hebben. Dat betekent niet dat er een levensmedicatie te geven dat hij totaal versuft raakte. Naar het oordeel van de bedreigende aandoening moet bestaan. Ook een stapeling van ouderdomscommissie kan het toedienen van meer kalmerende medicatie niet als aandoeningen – zoals problemen met het zien, gehoorstoornissen, boteen redelijk alternatief gezien worden (EuthanasieCode 2018, p 25). Op ontkalking, artrose, evenwichtsproblemen, geestelijke achteruitgang – basis van hetgeen door de man in zijn wilsverklaring is opgenomen aankan oorzaak zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. gaande de omstandigheden waaronder hij euthanasie wenste en gezien het feit dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er geen redelijke Deze – veelal degeneratieve – aandoeningen treden doorgaans op oudere andere oplossing was om deze omstandigheden (die het ondraaglijk lijleeftijd op. Het is de optelsom van klachten, die voorkomen uit een of den vormden) weg te nemen of wezenlijk te verminderen, heeft de arts meer aandoeningen, die een lijden doen ontstaan dat in samenhang met naar het oordeel van de commissie met extra behoedzaamheid gehande ziektegeschiedenis, de levensgeschiedenis, de persoonlijkheid, het deld en is hij tot overtuiging kunnen komen dat ook aan deze zorgvuldigwaardepatroon en de draagkracht van iemand door déze persoon als uitheidseis is voldaan. zichtloos en ondraaglijk kan worden ervaren.

Volgens de commissie was aan alle zorgvuldigheidseisen voldaan. Daarmee onderscheidt een stapeling van vooral degeneratieve aandoeningen zich van de voltooidleven-problematiek, althans voor zover daarmee bedoeld wordt op een lijden zonder medische grondslag. Anders dan de

voltooidleven-problematiek heeft een stapeling van ouderdomsaandoeningen wél een medische grondslag (EuthanasieCode 2018, p 21-22). Hierna staan twee van deze meldingen.

68 69

CASUS STAPELING OUDERDOMS- CASUS STAPELING OUDERDOMS- AANDOENINGEN (BIJNA BLIND EN SLECHT AANDOENINGEN (VERSCHILLENDE HOREN) AANDOENINGEN)

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; patiënt AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; patiënt met stapeling ouderdomsaandoeningen; gepubliceerd onder nummer met stapeling ouderdomsaandoeningen; gepubliceerd onder nummer 2019-127 2019-67

Een vrouw, tussen de tachtig en negentig jaar had twee oogaandoenin Bij een vrouw, ouder dan 90 jaar, was sinds geruime tijd sprake van vergen (glaucoom en maculadegeneratie) en een gehooraandoening schillende aandoeningen. Haar lijden bestond uit chronische pijnklach(presbyacusis). Hierdoor was zij nagenoeg blind en hoorde zij slecht. ten als gevolg van de artrose (een vorm van reuma), waarvoor zij opiaten Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog gebruikte met als gevolg onbehandelbare buikklachten. Daarnaast was palliatief van aard. sprake van fors verminderd zicht, slechthorendheid, zich niet kunnen verplaatsen, vermoeidheid en gewichtsverlies. Door haar beperkingen Haar lijden bestond uit de (sociaal) invaliderende gevolgen van de aanzat de vrouw de hele dag thuis in een stoel zonder enige vorm van dagdoeningen. Zij leed onder het verlies van autonomie, het vooruitzicht in besteding. Zo kon ze niet meer televisiekijken, handwerken of een boek een zorginstelling te moeten worden opgenomen en de uitzichtloosheid lezen. Zij zag op tegen iedere dag en vond het mensonterend dat zij van de situatie. Zij ervoer haar lijden als ondraaglijk. steeds verder achteruitging zonder perspectief op verbetering. Genezing was niet meer mogelijk. De behandeling was uitsluitend nog palliatief De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en van aard. naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen aanvaard

70 bare mogelijkheden meer om het lijden van de vrouw te verlichten. De vrouw ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en naar heersend medisch 71

Uit de stukken kan worden afgeleid dat de arts en de specialisten de inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor haar aanvaardbare mogelijkvrouw voldoende hebben voorgelicht over de situatie waarin zij zich heden meer om het lijden te verlichten. bevond en haar vooruitzichten. De vrouw had eerder met de arts en andere behandelaars over euthana De vrouw had eerder met de huisarts over euthanasie gesproken. Aansie gesproken. Ruim twee maanden voor het overlijden vroeg zij de arts vankelijk was de huisarts bereid het verzoek om levensbeëindiging in om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Zij herhaalde behandeling te nemen. Ongeveer vijf maanden voor het overlijden werd haar verzoek verschillende malen. Volgens de arts was er sprake van een een klinisch psychiater geraadpleegd. Deze oordeelde dat geen sprake vrijwillig en weloverwogen verzoek. was van stemmingsstoornissen. De huisarts vond het verzoek echter niet invoelbaar. Daarop heeft patiënte zich met steun van de huisarts gewend De commissie overweegt dat in het geval er bij een patiënt sprake is van tot de Stichting Levenseindekliniek. een stapeling van ouderdomsaandoeningen deze stapeling de oorzaak kan zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. De optelsom van de aan De commissie oordeelt dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de doeningen en daaraan gerelateerde klachten kan een lijden doen ontzorgvuldigheidseisen. staan dat in samenhang met de ziektegeschiedenis, de biografie, de persoonlijkheid, het waardepatroon en de draagkracht van de patiënt door déze patiënt als uitzichtloos en ondraaglijk wordt ervaren. De commissie is op basis van de door de arts overgelegde gegevens van oordeel dat de arts ervan overtuigd kon zijn dat er sprake was van een medische grondslag van het lijden en dat de vrouw uitzichtloos en ondraaglijk leed als gevolg van de stapeling van ouderdomsaandoeningen.

De commissie oordeelt dat de arts gehandeld heeft overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen.

2.4 Drie euthanasieverzoeken van patiënten met een Op verzoek van de arts heeft een onafhankelijke psychiater, ongeveer vrijheidsbeperkende maatregel vier maanden voor het overlijden, onderzoek gedaan naar de diagnose en

In dit verslagjaar heeft de RTE drie meldingen ontvangen van casus waareventuele behandelmogelijkheden voor de man. De onafhankelijke psybij de patiënt gedurende het onderzoek naar het euthanasieverzoek aan chiater was het eens met de diagnose die uit de stukken bleek. Er was een vrijheidsbeperkende maatregel onderworpen was. In een dergelijke geen sprake van een stemmingsstoornis, depressie of manie (een heftige situatie is het van groot belang om te onderzoeken of het verzoek niet gemoedsbeweging zoals overmatige vreugde, boosheid en hyperactiviwordt ingegeven door het verblijf in respectievelijk de TBS-kliniek, de teit). Ook waren er geen aanwijzingen voor dementie. Hij stelde vast dat gevangenis of de GGZ instelling. In alle drie de meldingen bleek dat niet er sprake was van een langdurige geestelijke stoornis (psychische conhet geval te zijn. stante chronische defecttoestand). Ook deze arts dacht dat het niet goed was om de man te plaatsen in een gespecialiseerde kliniek voor autismebehandeling. Een dergelijke plaatsing gaf grote kans op ontregeling (verstoring van het evenwicht). De kans op een impulsieve zelfdoding zou

TERBESCHIKKINGSTELLING (TBS) dan niet zijn uitgesloten. De onafhankelijke psychiater constateerde dat

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; patiënt in de man was uitbehandeld. Genezing was niet mogelijk. TBS kliniek; combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen; SLK; gepubliceerd onder nummer 2019-22 De man leed onder zijn onmogelijkheid deel te nemen aan de maatschappij. Hij had zich nooit op zijn plek gevoeld in de wereld en had al Bij een man, tussen 70 en 80 jaar oud, was sprake van een autisme specjaren een euthanasiewens. Hij had voortdurend dwanggedachten. De trum stoornis (een stoornis die gekenmerkt wordt door beperkingen op man was niet in staat om tussen mensen te leven, omdat hij snel overhet gebied van sociale interactie en (non-)verbale communicatie en door prikkeld raakte. Hij leefde hierdoor geïsoleerd binnen de kliniek en nam

72 een beperkt gedragspatroon met veel herhalingen of vastliggende niet deel aan groepsactiviteiten. Huishoudelijke taken kon hij, doordat hij gewoontes) en een obsessief compulsieve stoornis (last van angstige en uitgeput was, ook niet meer vervullen. De man vond de wereld te inge 73

nare gedachten die moeilijk te onderdrukken zijn). Daarnaast had hij een wikkeld. Daarnaast had hij met het ouder worden ook veel lichamelijke longaandoening (COPD), etalagebenen (claudicatio intermittens) en suiklachten gekregen. Hij had pijn in zijn benen en was zeer snel kortadekerziekte (diabetes mellitus). De man was vanaf zijn pubertijd uitgebreid mig. Door deze lichamelijke klachten kon hij nog nauwelijks functionemet medicijnen en psychotherapieën behandeld. Door de jaren heen ren. Hij kon slechts schuifelende pasjes zetten. De man was constant ondernam hij meerdere pogingen tot zelfdoding. moe en wilde iedere dag in bed blijven. Hij voelde zich lichamelijk en geestelijk volledig uit evenwicht. Vanaf ruim twintig jaar voor het overlijden verbleef hij na een ernstige ontregeling van zijn ziektebeeld op een long-stay afdeling binnen een De man ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was ervan overtuigd dat TBS-kliniek (een behandelkliniek waar mensen verblijven die een ernstig het lijden voor de man ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitmisdrijf hebben begaan dat hun niet – volledig – aangerekend kan worden zichtloos was. Er waren geen voor de man aanvaardbare mogelijkheden vanwege een persoonlijkheidsstoornis en/of een ernstige psychiatrische meer om het lijden te verlichten. stoornis. Patiënten die niet genezen kunnen worden en nog steeds gevaarlijk zijn verblijven de rest van hun leven op een afdeling die aange De man had eerder met de behandelend psychiater in de kliniek waar hij duid wordt als long-stay). De man werd hier niet meer actief behandeld; verbleef over euthanasie gesproken. De behandelend psychiater stond hij was in feite uitbehandeld. Vanuit het Centrum voor Consultatie en achter het verzoek van de man, maar mocht in verband met het protocol Expertise werd enkele jaren voor het overlijden sterk afgeraden om de van de kliniek geen uitvoering geven aan het verzoek. man naar een gespecialiseerde kliniek voor mensen met autisme over te plaatsen. Er waren daar voor de man geen realistische doelen meer te Daarom meldde de man zich ruim een jaar voor het overlijden aan bij de behalen. Plaatsing in een gewone instelling voor geestelijke gezondheids Stichting Levenseindekliniek. De arts heeft vijf keer uitvoerig met patiënt zorg werd ook niet als een reële mogelijkheid gezien omdat hij een hoog over zijn verzoek gesproken. Tijdens dit eerste gesprek heeft de man de beveiligingsniveau nodig had. Dat laatste vloeide niet voort uit zijn arts meteen om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging vervluchtgevaarlijkheid, maar omdat hij weinig of geen beheersing had over zocht. In verband met het wachten op de beslissing van het Ministerie zijn natuurlijke driften, wat kon leiden tot ernstige gevolgen voor anderen. van Justitie en Veiligheid of de man een euthanasietraject mocht ingaan,

was het eerste gesprek ongeveer acht maanden voor het overlijden. Hij EUTHANASIE ÉÉN DAG NA DETENTIE

heeft zijn verzoek in vele volgende contacten tegenover de arts herhaald. AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; euthanasie één dag na detentie; SLK; persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en

De eerder genoemde onafhankelijke psychiater achtte de man wilsvermijdende kenmerken, PTSS en depressiviteit; gepubliceerd onder bekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Tijdens de gesprekken die de arts nummer 2019-100 met hem voerde, was het duidelijk dat de man goed wist wat zijn verzoek inhield. De arts achtte de man wilsbekwaam ten aanzien van zijn ver Een vrouw, tussen vijftig en zestig jaar oud, had enkele jaren voor haar zoek. Volgens de arts was er sprake van een vrijwillig en weloverwogen overlijden een einde gemaakt aan het leven van een naast familielid. Uit verzoek. onderzoek naar haar geestelijke gesteldheid na deze daad bleek dat zij teruggetrokken en afhankelijk was, weinig initiatief nam en sociaal angstig De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De was. Later is dit door de arts en de door haar geraadpleegde deskundigen consulent was ervan overtuigd dat de man ondraaglijk leed als gevolg gediagnosticeerd als een persoonlijkheidsstoornis. Na het doden van haar van zijn stapeling van lichamelijke klachten, gecombineerd met een familielid en een poging tot zelfdoding, die daar meteen op volgde, ontpsychisch constante en chronische defecttoestand. De consulent beoorwikkelde de vrouw een posttraumatische stressstoornis (een angststoordeelde de man als wilsbekwaam. nis waarbij er een voortdurende alertheid is op een gevaar dat er niet meer is) en chronisch depressieve klachten met neiging tot zelfdoding en heftig De commissie overweegt in deze casus het volgende. zelfverwijt. De vrouw verbleef na haar veroordeling op de psychiatrische De man verbleef op grond van een strafrechtelijke maatregel in een justiafdeling van een gevangenis. Ook daar deed ze een paar pogingen tot zelftiële, psychiatrische kliniek. De commissie vroeg zich af of dit verblijf op doding. Gedurende haar gevangenschap werd behandeling met medicijeen gesloten long-stay afdeling en de reden waarom de man daar vernen ingezet maar deze had geen effect; de behandeling veroorzaakte

74 bleef, op een of andere manier invloed zou kunnen hebben gehad op de slechts bijwerkingen. Verder is psychotherapie, EMDR (een therapie voor vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek. mensen die last blijven houden van de gevolgen van een schokkende erva 75

ring, zoals een ongeval, seksueel geweld of een geweldsincident) en rouw De man had ziektebesef en ziekte-inzicht en vond voor zichzelf de longverwerkingstherapie geprobeerd. Geen van de behandelingen leidde tot stay afdeling de meest geschikte woonvorm. De man wendde zich met een wezenlijk verbetering van de situatie. Daarom weigerde de vrouw hulp van de behandeld psychiater tot de Stichting Levenseindekliniek. ermee door te gaan. Tijdens het gesprek dat de arts met de commissie had De commissie leidde daaruit af dat er sprake was van een weloverwogen lichtte zij toe dat er op haar verzoek nog een poging is gedaan tot behanen consistente wens. De vrijwilligheid was aannemelijk aangezien de deling. Er werd opnieuw gestart met antidepressieve medicatie ter onderarts, de behandelend psychiater en de onafhankelijke psychiater de man steuning van EMDR-therapie. De medicatie werd door patiënte na korte wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek beoordeelden. Gelet op tijd gestopt omdat deze te veel bijwerkingen had. De EMDR maakte bij bovenstaande feiten en omstandigheden is de commissie van oordeel patiënte veel herbelevingen en emoties los waarmee ze niet om kon gaan. dat de arts tot de overtuiging kon komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de man. Het lijden van de vrouw bestond eruit dat zij niet in staat was haar leven

verder vorm te geven door het schuldgevoel, de persoonlijkheidsstoornis Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen heeft de arts volgens de comen de posttraumatische stressstoornis. Zij vond haar leven zinloos en missie voldaan. betekenisloos en zag geen toekomstperspectief meer. Het familielid was

het middelpunt van haar leven geweest. De vrouw had ook geen sociale contacten meer en was niet in staat deze opnieuw op te bouwen. Zij zag geen perspectief en betreurde het dat haar zelfdodingspogingen waren mislukt.

De vrouw ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts, een psychiater gespecialiseerd in stemmingsstoornissen, was ervan overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de vrouw aanvaardbare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten.

Voor de arts was na vele gesprekken duidelijk dat de vrouw ondraaglijk Veelal gaat het in dergelijke zaken om complexe psychiatrische problemaen uitzichtloos leed en dat zij dusdanig getraumatiseerd was dat geen tiek en is de inbreng van specifieke deskundigheid vereist. De genoemde enkele behandeling verandering zou kunnen brengen in haar situatie. De behoedzaamheid betreft vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilarts heeft met de vrouw besproken om na de invrijheidstelling eerst een ligheid en weloverwogenheid van het verzoek, de uitzichtloosheid en paar maanden te wachten en dan nog een behandeling te ondergaan ondraaglijkheid van het lijden en het ontbreken van een redelijke andere maar de vrouw zei dat niet te kunnen opbrengen. Er bestond voor haar oplossing. De arts moet bij deze patiënten naast de reguliere consulent geen leven meer zonder het familielid. De arts meende dat elke behanook altijd één onafhankelijke psychiater raadplegen (Euthanasiecode deling gedoemd zou zijn te mislukken omdat behandeling motivatie tot 2018, p 40-41). verandering vereist. De arts was ervan overtuigd dat, nu een behandeling in een psychiatrisch afdeling van de gevangenis niet gelukt was, een Vastgesteld kan worden dat de arts aan dit vereiste van grote behoedbehandeling in een psychiatrische inrichting (na een gedwongen zaamheid heeft voldaan door raadpleging van zowel een consulent, tevens opname) niet zou slagen. psychiater, als van een onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in forensische psychiatrie. De arts raadpleegde een onafhankelijke psychiater, gespecialiseerd in forensische psychiatrie en een tweede onafhankelijke arts, ook psychia Het vrijwillig en weloverwogen verzoek ter. Ook zij waren van mening dat de vrouw ondraaglijk en uitzichtloos De commissie is van oordeel dat de arts in dit geval tot de overtuiging leed en dat er geen redelijke mogelijkheden meer waren om het lijden te heeft kunnen komen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verlichten. verzoek van de patiënt. Hiertoe overweegt de commissie als volgt.

De arts was ervan overtuigd dat het verzoek om levensbeëindiging een Uitgesloten moet worden dat het oordeelsvermogen van patiënte door de

76 vrijwillige en weloverwogen keuze was. Dat werd door de onafhankelijke psychiatrische aandoening is aangetast. De arts moet erop letten of patipsychiater en de consulent bevestigd. Verder leven na de invrijheidstelente er blijk van heeft gegeven de relevante informatie te kunnen bevat 77

ling was voor patiënte op geen enkele wijze een aanvaardbaar alternatief. ten, ziekte-inzicht te hebben en of zij consistent is in haar overwegingen.

Op verzoek van de arts onderzocht de bovengenoemde onafhankelijke Uit de door de arts overgelegde verslagen van de twaalf gesprekken die de psychiater eveneens de wilsbekwaamheid van de vrouw. Deze psychiater arts met de vrouw heeft gehad, blijkt een consistente en gemotiveerde was van oordeel dat de vrouw goed en grondig over het verzoek om doodswens. Al vanaf het eerste gesprek heeft de vrouw aangegeven dat zij levensbeëindiging had nagedacht. De vrouw was constant en duidelijk in sinds het familielid overleed de wens had niet verder te leven. Bij dit verhaar euthanasieverzoek. Het euthanasieverzoek was gerelateerd aan psyzoek speelde geen invloed van anderen (externe vrijwilligheid) en de arts chiatrische problematiek maar werd er niet in het geheel door bepaald. was ervan overtuigd dat patiënte relevante informatie kon begrijpen, duidelijk kon maken waarom zij euthanasie wilde en consistent was in haar De onafhankelijke psychiater concludeerde dat de vrouw wilsbekwaam verzoek (interne vrijwilligheid). was bij het door haar consistent en duidelijk geuite euthanasieverzoek. Op de dag dat patiënte na het uitzitten van haar straf werd vrijgelaten uit De arts werd door de geraadpleegde onafhankelijke psychiater en de conde gevangenis, ging zij naar een hospice. Aldaar heeft dezelfde dag de sulent bevestigd in haar overtuiging dat er sprake was van een vrijwillig en levensbeëindiging plaatsgevonden. weloverwogen verzoek. De commissie is van oordeel dat de arts onder de omstandigheden van dit geval tot de overtuiging kon komen dat er sprake Alvorens over te gaan op de toetsing van de zorgvuldigheidseisen merkt was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek. de commissie op dat het een complexe casus is waarbij de psychiatrische problematiek domineert en een existentieel schuldgevoel een belang Uitzichtloos en ondraaglijk lijden en het ontbreken van een redelijke rijke rol speelt. Daarnaast was er de bijzondere omstandigheid dat andere oplossing patiënte in gevangenschap verbleef. De commissie is van oordeel dat de arts in dit geval tot de overtuiging heeft kunnen komen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lij De commissie overweegt dat van de arts grote behoedzaamheid wordt den van de vrouw en met haar tot de overtuiging kon komen dat er voor de gevraagd indien het euthanasieverzoek (in overwegende mate) voortsituatie waarin de vrouw zich bevond geen redelijke andere oplossing was. komt uit lijden dat het gevolg is van een psychiatrische aandoening. Hiertoe overweegt de commissie als volgt.

Bij de ondraaglijkheid van het lijden gaat het om de beleving van de indi BIJZONDERE OPNEMING PSYCHIATRISCHE viduele patiënt, in het licht van zijn levens- en ziektegeschiedenis, per ZIEKENHUIS (BOPZ)

soonlijkheid, waardepatroon en fysieke en psychische draagkracht. Het Aandachtspunten: VO-melding, uitgeschreven oordeel, BOPZ, moet voor de arts, mede gelet op het voortraject, invoelbaar en begrijpeuitgeschreven oordeel, SLK; gepubliceerd onder nummer 2019-126 lijk zijn dat het lijden voor déze patiënt ondraaglijk en uitzichtloos is (EuthanasieCode 2018, p 23). Een man, tussen twintig en dertig jaar oud, was vanaf zijn dertiende levensjaar bekend met gedragsproblemen en problemen met het Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte beheersen van zijn driften. Hiervoor werd hij vanaf zijn zestiende levensof aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook jaar in allerlei jeugdzorginstellingen en pleeggezinnen geplaatst. Uiteinniet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de delijk werd in 2011 een borderline persoonlijkheidsstoornis met antiondraaglijkheid verdwijnt. Bij het beoordelen van de uitzichtloosheid sociale trekken vastgesteld. (De borderline persoonlijkheidsstoornis is staan de diagnose en de prognose centraal. De uitzichtloosheid betreft een psychische stoornis waarbij iemand sterke stemmingswisselingen de vraag of er een reëel uitzicht is op het wegnemen of verzachten van vertoont, moeite heeft om stabiele relaties te vormen en vaak bang is om de symptomen anders dan door euthanasie. De uitzichtloosheid moet in de steek gelaten te worden. Antisociale trekken betekent dat iemand worden bezien in relatie tot de ziekte of aandoening van de patiënt en de het heel moeilijk vindt om regels na te leven en rekening te houden met daarmee verbonden symptomen. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer andere mensen.) Daarnaast werden ook andere psychiatrische ziektereële, en voor de patiënt redelijke, behandelingsopties ontbreken. De beelden vastgesteld zoals ADHD (een concentratiestoornis) met autistibeoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden hangt nauw samen sche kenmerken. (Autisme is een stoornis die gekenmerkt wordt door met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis dat voor het wegnemen beperkingen op het gebied van sociale interactie en (non-)verbale comof verminderen van het lijden geen redelijke andere oplossing bestaat municatie en door een beperkt gedragspatroon met veel herhalingen of

78 (EuthanasieCode 2018, p 22). Het gaat bij deze zorgvuldigheidseis om vastliggende gewoontes). Verder een obsessieve compulsieve dwangeen overtuiging van arts en patiënt gezamenlijk. Dit betekent dat de stoornis (last van angstige en nare gedachten die moeilijk te onderdruk 79

beleving en de wensen van de patiënt een belangrijke rol spelen. Er is ken zijn), pyromanie (onweerstaanbare drang tot brandstichting) en prosprake van een alternatief voor euthanasie als er een reële, en voor de blematisch gebruik van middelen. Er was vermoedelijk ook sprake van patiënt redelijke, uitweg is om het lijden te verzachten of weg te nemen niet aangeboren hersenletsel. De man deed vanaf zijn veertiende levens(EuthanasieCode 2018, p 25). Daarbij wordt in de EuthanasieCode jaar drie keer een poging tot zelfdoding. Hij beschadigde zichzelf vaak op opgemerkt dat het effect van het alternatief binnen redelijke termijn ernstige wijze. moet optreden en dat een patiënt altijd een behandeling mag weigeren tenzij die behandeling het lijden zou wegnemen (EuthanasieCode 2018, Vanaf zijn puberteit werd de man uitgebreid zowel met medicijnen als p 26). psychotherapie behandeld. Hij verbleef sinds langere tijd op een forensische afdeling met een BOPZ-maatregel (een rechterlijke machtiging tot Uit de verslagen van de twaalf gesprekken tussen de vrouw en de arts en opname in een kliniek voor geestelijke gezondheidszorg). Ondanks langde gegeven mondelinge toelichting, is naar het oordeel van de commisdurige behandeling in de instelling was de man de afgelopen vijf jaar, sie op te maken dat de arts de aard en de achtergrond van het lijden van na aanvankelijk enige vooruitgang te hebben geboekt, vooral achteruitde vrouw en de mogelijkheid van andere redelijke oplossingen diepgegaan ten opzichte van de situatie bij opname. Resocialisatie was ook gaand heeft onderzocht. De arts werd door de geraadpleegde onafhanniet mogelijk gebleken. kelijke psychiater en de consulent bevestigd in haar overtuiging dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van patiënte en kon met De behandelend psychiater vermoedde dat psychologische behandeling patiënte tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarin zij zich geen kans van slagen zou hebben. Schematherapie (een vorm van bevond geen redelijke andere oplossing was. psychotherapie waarbij mensen geholpen worden de oorsprong van gedragspatronen te doorgronden en te veranderen) had voor de man Ook aan de overige zorgvuldigheidseisen heeft de arts volgens de comgeen effect gehad. De man wilde nu geen behandeling meer. De behanmissie voldaan. delend psychiater dacht dat de vermoedelijke hersenbeschadiging daarin een rol speelde. Zij schatte de mogelijkheden van de man om te veranderen in als zeer beperkt.

De arts raadpleegde, omstreeks twee maanden voor het overlijden, een Op basis van de gesprekken die de arts met de man voerde, achtte zij onafhankelijke psychiater. Ze vroeg hem onderzoek te doen naar de diaghem wilsbekwaam ten aanzien van zijn verzoek. Hij kon goed verwoornose en eventuele behandelopties voor de man. De bevindingen van de den op welke gronden hij tot zijn keuze was gekomen en wat de consepsychiater kwamen overeen met de bevindingen van de behandelaren. quenties van zijn verzoek waren. Volgens de arts was er sprake van een Door het ontbreken van enige wens tot behandeling was er geen ingang vrijwillig en weloverwogen verzoek. De eerder genoemde onafhankelijke voor een psychotherapie. Gezien de langdurige behandelvoorgeschiedepsychiater achtte de man eveneens wilsbekwaam ten aanzien van zijn nis en het zeer beperkte resultaat van de doorlopen behandelingen was verzoek. het echter niet waarschijnlijk dat psychotherapie veel effect zou hebben tot gedragsverandering. Ook de onafhankelijke psychiater schatte het De door de arts geraadpleegde onafhankelijke SCEN-arts was ervan oververmogen tot gedragsverandering van de man in als zeer beperkt. De tuigd dat de man ondraaglijk leed door zijn continue gedachten aan onafhankelijke psychiater concludeerde dat er geen realistische behanbrandstichting en zelfbeschadiging. Hierdoor zou de man nooit op een delopties meer waren voor de man. Genezing was niet meer mogelijk. normale wijze aan de maatschappij kunnen deelnemen. Hij stelde vast dat er gelet op de behandelvoorgeschiedenis, het verslag van de onafhan Het lijden van de man bestond uit een drang tot impulsieve handelingen kelijke psychiater, het karakter van de man en diens onmogelijkheden die niet te beïnvloeden was. Het ging daarbij om handelingen zoals om iets van het leven te kunnen maken, er geen redelijke andere oplosbrandstichting, zelfbeschadiging en ‘acting out’ (gedrag waarbij een persingen voor de man waren. De consulent concludeerde dat de man al soon destructief en agressief handelt, zonder rekening te houden met de jaren een consistent euthanasieverzoek had en hij achtte hem hierin negatieve gevolgen daarvan). Op die manier probeerde hij om te gaan wilsbekwaam. met oplopende innerlijke spanningen. De gedachten aan brandstichting en zelfbeschadiging hielden hem de hele dag bezig. Hij kon die gedach De commissie overweegt dat een arts in het geval een euthanasieverzoek

80 ten nauwelijks onderdrukken en beschadigde zichzelf daarom voortduvoortkomt uit lijden als gevolg van een psychiatrische aandoening met rend. De man wist dat hij door zijn aandoeningen nooit normaal zou grote behoedzaamheid dient te handelen. Deze behoedzaamheid betreft 81

kunnen functioneren in de maatschappij. Zijn toekomst zag hij daarom vooral de zorgvuldigheidseisen inzake de vrijwilligheid en weloverwoals onleefbaar. De man ervoer zijn lijden als ondraaglijk. De arts was genheid van het verzoek, de uitzichtloosheid van het lijden en het ontervan overtuigd dat het lijden voor de man ondraaglijk en naar heersend breken van een redelijke andere oplossing. De inbreng van specifieke medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de man aanvaarddeskundigheid van een onafhankelijke psychiater is in deze gevallen bare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. noodzakelijk (EuthanasieCode 2018, p 40-42).

De man sprak sinds 2015 met verschillende behandelaars over eutha De commissie is op basis van alle door de arts overhandigde gegevens nasie. In datzelfde jaar meldde hij zich voor het eerst aan bij de Stichting van oordeel dat de arts in het onderhavige geval met grote behoedzaam Levenseindekliniek. Kort na deze aanmelding trok hij zijn verzoek in heid heeft gehandeld, onder meer doordat deze een onafhankelijke psywegens privéomstandigheden in. Vanaf het moment dat die privé- chiater heeft geraadpleegd, die concludeerde dat de man wilsbekwaam omstandigheden kort daarna veranderden, bleef zijn euthanasiewens in was ten aanzien van het euthanasieverzoek, er sprake was van uitzichtde daaropvolgende jaren onverminderd bestaan. Hij sprak daarover herloos lijden en er geen redelijke behandelmogelijkheden meer waren. haaldelijk met zijn behandelaars. De behandelend psychiater van de man Door de consulent werd de arts bevestigd in haar oordeel dat aan de wilde om verder niet bekende redenen geen uitvoering geven aan zijn zorgvuldigheidseisen was voldaan. verzoek. Bovendien was zij niet geheel overtuigd van de uitzichtloosheid van het lijden. Daarom meldde de man zich in april 2018 opnieuw aan De commissie heeft stilgestaan bij het feit dat de man eerder met een bij de Stichting Levenseindekliniek. strafrechtelijke maatregel en ten tijde van het euthanasieverzoek op een gesloten afdeling met een voorlopige machtiging (BOPZ-maatregel) ver De arts heeft over een periode van zes maanden viermaal uitvoerig met bleef. De commissie overweegt hierover als volgt. de man over zijn verzoek gesproken. De man heeft de arts tijdens alle gesprekken om daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging ver Het verblijf in een dergelijke setting, waarin sprake is van vrijheidsbenezocht. ming vanwege de staat en samenlopende rechtspositieregels over (dwang)behandeling, kan volgens de commissie van invloed zijn op de

• 3. 

  ARTS HEEFT NIET GEHANDELD OVEREEN-

externe vrijwilligheid, uitzichtloosheid en/of ondraaglijkheid van het lij KOMSTIG DE ZORGVULDIGHEIDSEISEN

den, en/of het ontbreken van redelijke alternatieven. Oordelen waarbij de RTE tot de beslissing zijn gekomen dat de arts niet

Het is de commissie uit de stukken gebleken dat de voorlopige machticonform de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld, zijn altijd omvangging diende als bescherming voor de man om ergens te kunnen verblijrijker dan andere oordelen. Dat komt omdat een dergelijk oordeel niet ven. Deze man, bij wie resocialisatie niet mogelijk was gebleken, kon gegeven wordt zonder dat de arts in de gelegenheid wordt gesteld om een alleen functioneren in een gedwongen setting. Tevens is het de commismondelinge toelichting te geven. sie duidelijk geworden dat de man door voortzetting van de voorlopige machtiging een plek zou hebben om te kunnen verblijven, indien hij van In dit verslagjaar zijn de RTE vier keer tot het oordeel gekomen dat de arts mening zou veranderen over zijn euthanasieverzoek. Voor de commissie bij de toepassing van euthanasie niet gehandeld heeft conform de zorgis het daarmee aannemelijk dat de gedwongen setting waarin de man vuldigheidseisen. Drie keer betrof dat het vereiste betreffende de consulverbleef, buiten verdere beoordeling kan blijven. tatie, één keer de uitvoering.

Ook aan de andere zorgvuldigheidseisen heeft de arts volgens de com NIET GEHANDELD OVEREENKOMSTIG HET VEREISTE VAN CONSUL- missie voldaan. TATIE VAN TEN MINSTE ÉÉN ONAFHANKELIJKE ANDERE ARTS Artikel 2 lid 1 sub e WTL schrijft voor dat de arts ten minste één andere onafhankelijke arts heeft geraadpleegd die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen bedoeld in de onderdelen a tot en met d. Het consult is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te bevorderen.

82 Het helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan. 83

De commissie hecht er aan dat de uitvoerend arts het consult aanvraagt. Indien daarvan wordt afgeweken, verwacht de commissie dat de arts dit toelicht in zijn verslag. Het komt voor dat de patiënt behandeld wordt door een aantal met elkaar samenwerkende artsen. In zo’n situatie kan het zijn dat een van hen het consult aanvraagt en dat vervolgens een van de anderen de uitvoering op zich neemt. De consulent zal zich ook dan onafhankelijke moeten verklaren ten opzichte van de uitvoerende arts (EuthanasieCode 2018, p 27).

De arts moet, voor hij definitief besluit tot uitvoering, kennis nemen van de bevindingen van de consulent. De arts moet het oordeel van de consulent zwaar laten wegen (EuthanasieCode 2018, p 28).

De WTL bepaalt dat de consulent de patiënt moet zien. De commissie heeft als uitgangspunt dat de consulent de patiënt ziet en spreekt. Het kan gebeuren dat de patiënt, op het moment dat de consulent hem bezoekt, niet meer tot een gesprek in staat is. Wanneer de het geval is, dient de consulent aan de hand van alle andere beschikbare en ter zake doende feiten en omstandigheden een oordeel te geven. De wet vereist dus niet dat de consulent altijd (verbaal of non-verbaal) met de patiënt kan communiceren (EuthanasieCode 2018, p 30).

In de eerste hieronder weergegeven melding (2019-12) heeft de consulent de patiënt niet bezocht; in de tweede (2019-03) heeft een andere arts de Even daarna lukte dat weer niet. Zij was niet in staat tot directe commuconsulent ingeroepen en heeft de uitvoerende arts niet zelf kennis genonicatie. Nadat de arts geconstateerd had in wat voor toestand de vrouw men van het consultatieverslag, en in de derde melding (2019-15) heeft de zich bevond en na verder overleg met de familie, verklaarde hij zich arts geen consulent benaderd die over álle zorgvuldigheidseisen zijn oorbereid om de euthanasiemogelijkheden op basis van de schriftelijke wilsdeel heeft gegeven. verklaring te onderzoeken.

De arts raadpleegde als consulent een onafhankelijke SCEN-arts. De SCEN-arts werd door de arts over de vrouw geïnformeerd en kreeg

DE CONSULENT MOET DE PATIËNT ZIEN inzage in de ter zake doende medische gegevens. De consulent nam ver

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; vereiste volgens telefonisch contact op met de afdeling waar de vrouw verbleef, van onafhankelijke consultatie; de consulent moet de patiënt zien; om een afspraak te maken om haar te bezoeken. Een verpleegkundige gepubliceerd onder nummer 2019-12 vertelde hem dat er geen communicatie met de vrouw mogelijk was. Dit beeld werd bevestigd tijdens telefoongesprekken met de zaalarts en de Een vrouw, tussen zeventig en tachtig jaar oud, werd ongeveer een behandelend neuroloog. Op basis hiervan en de informatie die hij van de maand voor het overlijden getroffen door een ernstige beroerte (CVA). arts had verkregen, besloot de consulent om de vrouw niet te bezoeken. Er ontstond onmiddellijke uitval van haar rechter lichaamshelft en ze Er was geen zinvolle reactie van haar te verwachten. In plaats daarvan kreeg slikstoornissen. Bovendien was er sprake van globale afasie (een bezocht de consulent, ongeveer anderhalve week voor het overlijden, de spraakstoornis). Zij kon niet meer praten en ze leek ernstige begripsechtgenoot en kinderen van de vrouw. De consulent wilde van hen stoornissen te hebben. Daardoor was communicatie onmogelijk. De weten hoe de vrouw over haar toestandsbeeld zou oordelen als zij dat behandelend neuroloog stelde vast dat kans op herstel naar een voor de nog zou kunnen uiten. De echtgenoot en kinderen waren ervan over

84 vrouw waardig leven nagenoeg afwezig was. Genezing was niet meer tuigd dat de vrouw ondraaglijk leed door de toestand waarin zij nu was mogelijk. De vrouw was in een toestand terecht gekomen waarover zij en dat zij euthanasie zou wensen. 85

had gezegd dit echt niet te willen. De commissie vroeg zowel de arts als de consulent om toelichting over

De vrouw had al jaren een schriftelijke wilsverklaring met daarbij een het feit dat de consulent de vrouw niet had bezocht. De arts lichtte toe bepaling over euthanasie bij dementie. Ook had zij een schriftelijk dat het niet bezoeken van de vrouw door de consulent niet in samenbehandelverbod. Zij had die verklaringen met haar huisarts besproken. In spraak was gebeurd. Hij had eerder begrepen dat een bezoek van de conhaar wilsverklaring gaf zij aan dat zij euthanasie wenste wanneer zij sulent niet strikt noodzakelijk is. Achteraf bedacht de arts dat hij had ondraaglijk en uitzichtloos zou lijden of wanneer zij in een toestand moeten zeggen dat de consulent bij de vrouw langs had moeten gaan. terecht kwam waarin verdergaande ontluistering was te voorzien. Ook wanneer zij in een toestand zou komen te verkeren waarin geen redelijk De consulent vertelde dat hij begrepen had dat het een vrouw betrof die uitzicht meer bestond op een terugkeer naar een voor haar waardige niet meer tot communiceren in staat was, maar wel een heldere schriftelevensstaat, vroeg zij om euthanasie. Daarnaast stond in de bepaling over lijke wilsverklaring had. Hij gaf aan dat hij zich ervan bewust was dat hij in euthanasie bij dementie vermeld dat zij om euthanasie vroeg wanneer zij principe bij de patiënt langs moet gaan. Echter, de arts en verschillende in een toestand zou komen te verkeren waarin er sprake was van voortbehandelaars benadrukten allen dat communicatie met de vrouw op gaande ontluistering, zij niet meer kon communiceren, zij hulp nodig geen enkele wijze mogelijk was. had bij alledaagse dingen en zij haar naasten niet meer zou herkennen. Het was voor de consulent helder wat de vrouw in haar schriftelijke wils De echtgenoot en kinderen van de vrouw vroegen de arts (de waarnemer verklaring had bedoeld. Hij was ervan overtuigd geraakt dat zij ondraagvan de huisarts van de vrouw) of hij de toestand waarin de vrouw verlijk leed omdat zij in een toestand terecht was gekomen die zij niet wilde keerde, wilde beoordelen. Zij spraken met de arts over haar wilsverklameemaken. Zij was eigenlijk in een nog ernstiger toestand terecht gekoring en verzochten hem of hij uitvoering wilde geven aan het verzoek dat men dan zij in haar schriftelijke wilsverklaring had omschreven. Zij kon zij daarin had verwoord. De arts bezocht de vrouw in het ziekenhuis. Hij dit op geen enkele manier meer bevestigen. Een bezoek aan de vrouw probeerde contact met haar te maken. De arts nam af en toe enige reaczou niets toevoegen omdat onduidelijk was of de vrouw begreep wat er tie bij de vrouw waar; zij leek dan een makkelijk opdrachtje uit te voeren. gezegd werd.

Desgevraagd antwoordde de consulent dat hij goed had nagedacht of hij lijk was met de vrouw, zelf moeten gaan kijken hoe zij eraan toe was. Ook de vrouw moest zien. Hij was er echter van overtuigd dat dit niet had door alleen het zien van een patiënt kan veel duidelijk worden. Zo had hij geholpen bij zijn oordeelsvorming. Verschillende mensen hadden op verdoor kijken kunnen vaststellen of er tekenen van lijden waren of in elk schillende momenten geprobeerd contact te maken met de vrouw en dat geval het bewustzijn zelf kunnen vaststellen en daarmee zijn oordeel was telkens niet gelukt. De consulent was van mening dat hij daar verder kunnen staven. niets aan had kunnen toevoegen. Het zou naar zijn opvatting een zinloos en slechts ritueel gebaar geweest zijn om de vrouw te bezoeken. Het De commissie is van oordeel dat de consultatie doordat de consulent de voelde voor hem ook niet als een gemis bij zijn oordeelsvorming. De vrouw niet heeft gezien niet conform de zorgvuldigheidseis van art. 2 lid consulent benadrukte dat hij naar de vrouw zou zijn toegegaan als hij 1e WTL is uitgevoerd. had gedacht dat het iets zou toevoegen aan zijn oordeelsvorming. Aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan. De commissie vroeg de consulent of hij dit ook met de arts heeft besproken. De consulent antwoordde dat hij dit niet had gedaan.

Wat betreft de consultatie overweegt de commissie dat de arts een onaf DE UITVOEREND ARTS MOET IN PRINCIPE ZELF hankelijke SCEN-arts heeft geraadpleegd die tot de conclusie is gekomen DE CONSULENT RAADPLEGEN EN OP ZIJN dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. De consulent heeft zijn MINST HET CONSULTATIEVERSLAG LEZEN

conclusie weliswaar duidelijk onderbouwd maar heeft geen bezoek AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; vereiste dat gebracht aan de patiënt. uitvoerend arts in principe zelf de consulent dient te raadplegen en op zijn minst van de bevindingen van de consulent kennis moet nemen;

86 In art.2 lid 1e WTL staat vermeld dat de consulent patiënt moet zien. In gepubliceerd onder nummer 2019-03 de wetsgeschiedenis is hierover het navolgende citaat van de regering 87

terug te vinden: “de consulent dient zich te vergewissen van de medische Na ontvangst van het dossier bleek, dat niet de (behandelend) psychiater situatie van de patiënt en diens stervenswens door deze persoonlijk te die de zaak meldde de levensbeëindiging op verzoek had uitgevoerd bezoeken en zo nodig te onderzoeken. Dit vereiste blijkt uit de term maar de huisarts van de man in kwestie. De psychiater had het modelver “zien”. In de praktijk doen zich soms situaties voor waarin een dergelijk slag opgesteld en ondertekend; ook de huisarts had dat laatste gedaan. bezoek, vanwege het stadium waarin de patiënt verkeert, overbodig lijkt, of waarin het bezoek door de patiënt en de naasten als een inbreuk op de Op vragen van de commissie gaf de psychiater aan dat hij de hele proceintieme situatie rond het sterfbed wordt beschouwd. Uit een oogpunt dure had begeleid maar dat hij enkele weken voor de uitvoering met de van een zorgvuldige procedure is het evenwel gewenst in de wet een huisarts had afgesproken dat die de levensbeëindiging zou uitvoeren. eenduidige norm te stellen op dit punt.” (Kamerstukken II, 1998-1999, Dat besloten zij omdat de psychiater weinig ervaring had met het inbrennr. 3 pag. 10.) gen van een infuusnaald. De psychiater had overwogen om een ambulanceverpleegkundige dat te laten doen. De huisarts, echter, vond het geen De consulent dient zich een oordeel te vormen over de zorgvuldigheidsgoed idee dat een vreemde op het moment van de uitvoering van de eisen, waaronder de eis dat er sprake moet zijn van ondraaglijk lijden. In euthanasie een infuusnaald zou inbrengen. Bovendien had hij er ervaring deze zaak heeft de consulent zijn oordeel gevormd op basis van het dosmee. De huisarts vond verder dat als hij de infuusnaald inbracht, hij ook sier met daarin de schriftelijke wilsverklaringen en de gesprekken met de de euthanatica moest toedienen. arts, de naasten en de behandelaars. Als hij stelt dat een bezoek niets aan zijn oordeelsvorming zou hebben veranderd, is de commissie van oor Volgens de WTL dient degene die de euthanasie verleent de melding te deel dat een bezoek hem gesterkt zou hebben in zijn oordeelsvorming. doen. Daarom meent de commissie in dit geval dat niet de psychiater Hij zou er (in één oogopslag) een bevestiging mee gekregen hebben van maar de huisarts dat had moeten doen. De huisarts heeft daarna een verwat hij toch al vond. slag ingestuurd.

De meerwaarde had bestaan in het verkrijgen van deze bevestiging. De Wat betreft de consultatie van ten minste één onafhankelijke arts overconsulent had, ondanks het feit dat er geen communicatie meer mogeweegt de commissie als volgt: uit de verslaglegging van de behandelend

psychiater en van de huisarts, en tijdens het gesprek dat de huisarts met VEREISTE VAN ONAFHANKELIJKE CONSULTATIE de commissie voerde, is gebleken dat de behandelend psychiater de OOK ALS TWEE ONAFHANKELIJKE SCEN-arts raadpleegde en kennisnam van diens verslag. De huisarts PSYCHIATERS ZIJN GERAADPLEEGD

heeft geen contact gehad met de consulent en heeft diens verslag ook AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; vereiste niet gelezen. De huisarts heeft het verslag van de consulent zelf dan ook van onafhankelijke consultatie ook als twee onafhankelijke psychiaters niet kunnen gebruiken om na te gaan of de consulent van oordeel was zijn geraadpleegd; gepubliceerd onder nummer 2019-15 dat aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Hij is afgegaan op de mondelinge mededeling hierover van de behandelend psychiater. De huisarts Een vrouw, tussen zeventig en tachtig jaar oud, werd naar aanleiding van heeft daarom ook niet kunnen reflecteren op basis van het verslag van de traumatische ervaringen op jeugdige leeftijd gediagnosticeerd met verconsulent voordat hij de euthanasie uitvoerde. schillende psychiatrische aandoeningen. Aan het einde van haar leven voelde zij zich moegestreden en onmachtig. Zij ervoer een geringe kwali De consulent wist niet dat de arts (en niet de behandelend psychiater die teit van leven en wilde waardig sterven. Op verzoek van de arts hebben het consult aanvroeg) de euthanasie zou uitvoeren. Zij heeft zich dan twee onafhankelijke psychiaters onderzoek gedaan. ook niet onafhankelijke ten opzichte van de arts kunnen verklaren. De eerste oordeelde dat de vrouw wilsbekwaam was ten aanzien van haar De commissie merkt hierbij op dat er in dit geval geen sprake was van verzoek. De tweede psychiater achtte haar ook wilsbekwaam en meende een noodsituatie waardoor haast geboden was. Sterker nog, de huisarts dat zij uitzichtloos en ondraaglijk leed. en de behandelend psychiater hadden al ruim voor de uitvoering van de euthanasie besloten, dat de huisarts de infuusnaald zou inbrengen en de De arts heeft, achteraf, de tweede geraadpleegde psychiater, die tevens middelen zou toedienen. Er was dan ook tijd genoeg geweest voor de SCEN–arts is, verzocht te beoordelen in hoeverre euthanasie in deze

88 huisarts om op een eerder moment de euthanasieprocedure in zijn zaak paste binnen de grenzen en inzichten die de euthanasiewetgeving geheel over te nemen. Hij was immers al een jaar betrokken bij de procehiervoor biedt. De tweede psychiater beschouwde haar onderzoek ech 89

dure en was er zelf ook van overtuigd dat aan de zorgvuldigheidseisen ter als een tweede psychiatrische beoordeling en benadrukte in haar verwas voldaan. De huisarts had dan de consulent zelf kunnen raadplegen slag dat zij niet als SCEN-arts optrad. Zij heeft zich dan ook niet uitgelaen diens verslag kunnen lezen. ten over alle zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste lid, onder a tot en met d, van de WTL. Daaropvolgend heeft de arts geen andere De commissie overweegt hierbij dat de huisarts en de behandelend onafhankelijke arts geraadpleegd die de vrouw heeft gezien en schriftepsychiater tot doel hadden de uitvoering voor de man in kwestie op een lijk zijn oordeel heeft gegeven of voldaan is aan de wettelijke zorgvuldigvoor hem zo min mogelijk belastende manier te verrichten. Zij voelden heidseisen. zich beiden zeer betrokken bij de man en zij hebben de euthanasie op deze wijze uitgevoerd met de beste bedoelingen. Beide artsen hebben Desgevraagd noemde de arts meerdere redenen om niet nog een arts te zich niet gerealiseerd dat de uitvoerend arts de SCEN-arts had moeten raadplegen. In de eerste plaats meende hij, op basis van informatie die hij raadplegen en kennis had moeten nemen van de bevindingen van de twee maal had ingewonnen bij een ervaren psychiater, dat het raadpleconsulent. gen van een psychiater met specifieke SCEN-deskundigheid voldeed aan de gestelde zorgvuldigheidseisen. De tweede reden was dat de vrouw in De commissie oordeelt dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig kwestie door haar vele mislukte behandelingen een afkeer tegen psychiade zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 onder e van de WTL. ters had ontwikkeld. De door de arts voorgestelde procedure van een beoordeling door twee psychiaters kostte haar daarom veel moeite. Het Aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan. bezoek van de eerste psychiater had haar ontregeld. Na het gesprek met de tweede psychiater was de vrouw nog erger ontregeld geraakt. Ten slotte, stelde arts zich de vraag of onafhankelijke consultatie wel nodig zou zijn. Dat deed hij omdat de vrouw zich in een slechte toestand bevond en een dergelijk bezoek een grote belasting voor haar vormde. In de ogen van de arts zou een onafhankelijke consultatie alleen een formele afronding van de procedure zijn. Hij meende dat hij inhoudelijk zeer zorgvuldig te werk was gegaan door zijn onzekerheid over de psy Nu de arts echter niet ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft chiatrische beoordeling aan twee onafhankelijke psychiaters voor te leggeraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel gen. Het raadplegen van een onafhankelijke consulent zou weinig toeheeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen genoemd in artikel 2, eerste voegen, terwijl de vrouw er wel door werd belast. Terugkijkend beseft de lid, onder a tot en met d, van de WTL, kan de commissie niet anders dan arts dat hij toch een onafhankelijke consulent had moeten raadplegen. oordelen dat niet is voldaan aan de zorgvuldigheidseis zoals neergelegd in artikel 2, eerste lid, onder e, van de WTL. Ten aanzien van de consultatie overweegt de commissie dat een arts voorafgaand aan de uitvoering van de euthanasie ten minste één andere, Aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan. onafhankelijke arts behoort te raadplegen, die patiënt ziet en zijn oordeel geeft over de zorgvuldigheidseisen a tot en met d (artikel 2, eerste lid onder e WTL). De onafhankelijke consultatie is bedoeld om een zo zorgvuldig mogelijk besluitvormingsproces van de arts te waarborgen. Het helpt de arts om na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek, voordat hij definitief besluit tot inwilliging en uitvoering daarvan.

Mocht het contact met én een consulent én een psychiater een onoverkomelijke belasting voor een patiënt zijn, dan kan het raadplegen van een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is voldoende zijn. De arts moet zich dan wel realiseren dat deze consulent dan zowel een psychiatrische

90 beoordeling geeft, als een oordeel over de zorgvuldigheidseisen a tot en met d, van de WTL (EuthanasieCode 2018, p 41). 91

De commissie stelt vast dat de arts geen andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de vrouw heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Het feit dat hij daarbij af is gegaan op een, zoals naderhand bleek, verkeerd advies gegeven door de eerste psychiater, ontslaat hem niet van zijn verantwoordelijkheid te handelen conform de door de WTL gestelde zorgvuldigheidseisen.

Op grond van artikel 9, vijfde lid, van de Richtlijnen betreffende de werkwijze van de regionale toetsingscommissies euthanasie (21 november 2006), heeft de commissie de arts om aanvullende informatie gevraagd om na te gaan of er sprake zou zijn van een onafhankelijke oordeelsvorming. Als de arts met feiten zou kunnen onderbouwen dat daaraan is voldaan, dan zou de commissie kunnen beslissen dat is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. In dit geval heeft de arts echter geen feiten kunnen aandragen die een onafhankelijke oordeelsvorming onderbouwen.

De commissie is overtuigd van de bedoeling van de arts om de vrouw, die hij al vele jaren zeer goed kende en die zich in een zeer ingewikkelde medische toestand bevond, met eerbied en de hoogste mate van professionele zorgvuldigheid te begeleiden. Zij waardeert het feit dat de arts het op zich heeft genomen om de ingewikkelde zaak te behandelen en de gewetensvolle wijze waarop hij met de vrouw is omgegaan.

NIET GEHANDELD OVEREENKOMSTIG HET VEREISTE VAN MEDISCH ZORGVULDIGE UITVOERING heeft opgedronken. De arts heeft na enige tijd de woning van de vrouw Euthanasie moet door de arts zorgvuldig worden uitgevoerd. Het gaat verlaten en is naar haar praktijk gegaan. Dit deed zij vóórdat zij had vasthierbij onder meer om de keuze voor de te gebruiken middelen en de gesteld dat de vrouw was overleden. dosering daarvan en om de controle van de diepte van het coma dat de arts bewerkstelligt voordat hij overgaat tot het toedienen van een dodend Voor wat betreft het verlaten van de vrouw haalt de commissie de middel. KNMG/KNMP-richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ aan. Deze vermeldt op pagina 13: “De arts moet gedurende de euthana Bij de beoordeling van deze zorgvuldigheidseis hanteren de RTE als leisie of hulp bij zelfdoding aanwezig zijn en blijven. Dit kan bij de orale draad de KNMG/KNMP-richtlijn ‘Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfmethode (hulp bij zelfdoding) enkele uren duren.” De EuthanasieCode doding’ uit 2012. De richtlijn noemt de middelen die kunnen worden 2018 is daarmee in lijn (zie hierboven). gebruikt en de aanbevolen dosering daarvan. Wijkt de arts van de richtlijn af, dan zal hij dit afdoende moeten kunnen beargumenteren. De arts is In haar mondelinge toelichting heeft de arts erkend de Richtlijn te keneindverantwoordelijk voor een medisch zorgvuldige uitvoering. Zijn nen. De consulent heeft deze in zijn advies aan de arts ook genoemd. handelen wordt door de commissies beoordeeld. De apotheker heeft een Vast staat dat de arts de vrouw niettemin heeft verlaten. Zij voert aan dat eigen verantwoordelijkheid voor de bereiding en etikettering. De arts van de Richtlijn gemotiveerd kan worden afgeweken. Zij heeft dat gedaan behoort te controleren of hij of hij daadwerkelijk de juiste middelen in de uit eerbied voor de wens van de vrouw en haar (volwassen) kind om de juiste dosering krijgt (EuthanasieCode 2018, p 35). laatste levensmomenten, buiten aanwezigheid van anderen, te beleven.

Ten aanzien van de aanwezigheid tijdens een hulp bij zelfdoding staat in De commissie stelt voorop geen reden te hebben aan de lezing van de de EuthanasieCode 2018, p 34: “als de patiënt dat wenst kan de arts de feiten en omstandigheden door de arts te twijfelen. Evenmin heeft de

92 kamer verlaten, nadat de patiënt het euthanaticum heeft ingenomen. Hij commissie reden om te twijfelen aan de zuiverheid van haar bedoelinbehoort echter wel in de directe nabijheid van de patiënt te blijven om bij gen. De arts wilde de wens van de vrouw en haar kind respecteren. Zij 93

complicaties snel in te kunnen grijpen.” heeft de mogelijke gevaren van problemen bij de uitvoering van de levensbeëindiging onder ogen gezien. Zij heeft – met zicht op de vrouw – vanuit de keuken gekeken hoe ze reageerde op de inname van de Pentobarbital. Volgens de arts was de vrouw na vijf minuten niet meer aan

OORDEEL: NIET GEHANDELD OVEREEN- spreekbaar; twaalf minuten later was er geen sprake meer van zichtbare KOMSTIG DE ZORGVULDIGHEIDSEISEN ademhaling.

AANDACHTSPUNTEN: VO-melding; uitgeschreven oordeel; vereiste van medisch zorgvuldige uitvoering; verlaten van patiënt; gepubliceerd De arts heeft de dood toen niet vastgesteld. Op grond van haar waaronder nummer 2019-57 nemingen meende de arts dat er geen problemen te verwachten waren en is zij naar haar praktijk gegaan. Zij is nagegaan of de gezinsleden over Bij een vrouw, tussen zeventig en tachtig jaar oud, werd bijna drie maanhaar mobiele telefoonnummer beschikten. De levensbeëindiging den voor het overlijden maagkanker vastgesteld. Genezing was niet meer speelde zich af op haar vrije dag. Zij had geen andere werkzaamheden en mogelijk. De vrouw ervoer haar lijden als ondraaglijk. De arts was ervan wachtte het telefoontje van het gezinslid af. De praktijk ligt op drie overtuigd dat het lijden voor de vrouw ondraaglijk en naar heersend minuten rijden van het woonadres van de vrouw. Direct na het bericht medisch inzicht uitzichtloos was. Er waren geen voor de vrouw aanvaardvan het kind, twaalf minuten later, dat zijn moeder leek te zijn overleden bare mogelijkheden meer om het lijden te verlichten. De vrouw had eeris de arts teruggekeerd. Zij heeft de gang van zaken gemeld aan de lijkder met de arts over euthanasie gesproken. In die gesprekken was duideschouwer. lijk geworden dat de vrouw nadrukkelijk koos voor hulp bij zelfdoding. Dit omdat zij de regie over het eigen leven en het einde daarvan wilde De commissie heeft in de uitspraak van 2018-75 geoordeeld dat een bewaren. terughoudende uitleg van de EuthanasieCode 2018 op dit punt op zijn plaats is. Hoewel de feiten en omstandigheden in die zaak sterk verschil De arts heeft de hulp bij zelfdoding uitgevoerd door de vrouw Pentobarlen van deze zaak, worden de belangrijkste overwegingen in die uitspraak bital (een dodelijk middel) in 200 ml vloeistof te overhandigen, die zij hier gevolgd. Aan de levensbeëindiging met behulp van een drank zijn mogelijke gevaren verbonden. Het proces kan langer duren dan bij toediening van euthanatica direct in de bloedbaan. De kans bestaat dat (ook een reeds bewusteloze) patiënt de drank uitbraakt. Dat vereist onmiddellijk ingrijpen en vormt reden om de aanwijzing dat een patiënt niet verlaten mag worden voordat de dood is geconstateerd, heel precies te handhaven.

Bovendien had de arts een alternatief om de wens van de vrouw te vervullen: zij kon in een andere kamer, buiten het zicht van de vrouw en haar kind, het verloop van de levensbeëindiging afwachten. Ook al is de praktijk van de arts in de nabijheid en had zij geen andere bezigheden, dat bood toch onvoldoende zekerheden om onmiddellijk te kunnen handelen als zich problemen zouden voordoen. De eerbied voor de wens van de vrouw was meelevend, maar gaf onvoldoende reden om van de Richtlijn

af te wijken: het is aan de arts als deskundige om te waken over medi COLOFON

sche mogelijke gevaren.

Uitgave:

De arts heeft het verlaten van de vrouw gemeld aan de lijkschouwer en Regionale Toetsingscommissies Euthanasie aan de RTE op het meldingsformulier. De arts heeft zich daardoor toetseuthanasiecommissie.nl baar opgesteld. Bij de mondelinge toelichting heeft zij zich bewust

94 getoond van de mogelijke gevaren. Naar eigen zeggen heeft zij later in Ontwerp: een vergelijkbaar geval anders gehandeld, door wel in de directe nabij Inge Croes-Kwee 95

heid van de patiënt(e) te blijven. Niettemin hecht de commissie groot (Manifesta idee en ontwerp), Rotterdam belang aan de naleving van de Richtlijn en aan de redengeving daarvan. Er kunnen gerechtvaardigde uitzonderingsgevallen zijn, maar die deden Druk: zich hier niet voor. De commissie komt daarom tot het oordeel dat de Xerox/OBT, Den Haag arts de hulp bij zelfdoding ten aanzien van de uitvoering, door het verlaten van de vrouw, onvoldoende zorgvuldig heeft uitgevoerd. De april 2020 commissie oordeelt dat de arts niet heeft gehandeld overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen bedoeld in artikel 2 lid 1 sub f van de WTL.

Aan de overige zorgvuldigheidseisen is voldaan.