Conceptadvies Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta(AAA) (bijlage bij 32793,nr.404) - Hoofdinhoud

Officiële titel	Conceptadvies Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta(AAA) (bijlage bij 32793,nr.404)
Document­datum	09-07-2019
Publicatie­datum	10-07-2019
Nummer	2019D30531
Kenmerk	32793, nr. 404
Externe link	originele PDF
Originele document in PDF

Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

Aan: de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 2019, Den Haag, 09 juli 2019

Inhoud Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 2 van 56

inhoud inhoud

Samenvatting 3 04 Nut en risico’s van AAA-screening 26

4.1 Resultaten in RCT’s 27

01 Inleiding 7 4.2 Praktijkervaringen in andere landen 29

1.1 Aanleiding adviesaanvraag 8 4.3 Risico’s AAA-screening 30

1.2 Werkwijze 8 4.4 Conclusie 33

1.3 Uitgangspunten voor verantwoorde screening 9

1.4 Leeswijzer 10 05 V erwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek

in Nederland 34

02 Ernst en omvang AAA 11 5.1 Verwachting op basis van RCT’s en praktijk van andere landen 35

2.1 AAA-ziektebeeld en natuurlijk beloop 12 5.2 Verwacht effect op basis van AAA-cijfers in Nederland 36

2.2 Diagnostiek 13 5.3 Verwachte overdiagnose, overbehandeling en foutpositieven 37

2.3 Behandeling 14 5.4 Overzicht schatting verwachte effecten 38

2.4 Hoogrisicogroepen 15 5.5 Conclusie 40

2.5 Conclusie 16

06 Advies en aanbevelingen 41 03 AAA in Nederland 17 6.1 AAA-aanpak in huidige zorg 42

3.1 Prevalentie in Nederland 18 6.2 Nut-risicoafweging AAA-bevolkingsonderzoek 42

3.2 Mortaliteit in Nederland 18 6.3 Verder optimaliseren van reguliere medische zorg voor AAA 44

3.3 Praktijk en beleid van AAA-zorg in Nederland 22

3.4 Effectiviteit van de aanpak van AAA in Nederland 23 Literatuur 46

3.5 Conclusie 25

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Samenvatting Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 3 van 56

samenvatting schijnlijk een AAA. Bij mannen komt een AAA drie tot vier keer meer voor dan bij vrouwen.

Een AAA geeft geen klachten, en blijft daarom Bij een aneurysma van de aorta abdominalis bijvoorbeeld tijdens een buikonderzoek naar een vaak onopgemerkt, maar omdat het risico op

(AAA) is de grote lichaamsslagader (aorta) in de andere aandoening. De staatssecretaris van overlijden hoog is als een AAA scheurt, is het buik plaatselijk verwijd. Die verwijding kan Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft een ernstige aandoening. De sterftecijfers door scheuren, dan spreekt men van AAA-ruptuur, de Gezondheidsraad gevraagd te adviseren AAA zijn niet compleet in registraties vastgewaarbij de kans op sterfte aanzienlijk is. Als de over de wenselijkheid van een systematisch legd. De commissie schat de totale sterfte door patiënt het ziekenhuis tijdig bereikt, kan een bevolkingsonderzoek naar AAA. Voor de beantruptuur van een AAA in Nederland op 355 per noodoperatie worden uitgevoerd. Die is risicovol woording van deze vraag is de Commissie jaar. Dat zijn met name ouderen, die ofwel ploten mag niet altijd meer baten: bij 30% van de Screening op aneurysma van de abdominale seling overlijden aan een ruptuur buiten het noodoperaties overlijdt de patiënt tijdens of kort aorta ingesteld, die deze vraag heeft beantziekenhuis, of niet op tijd het ziekenhuis hebben na de operatie. woord op basis van de uitgangspunten van een bereikt om geopereerd te worden of overlijden De aandoening komt met name voor bij mannen normatief kader dat eerder is opgesteld door de tijdens of na de noodoperatie. Daarnaast overboven de 65 jaar en bij specifieke risicogroepen Gezondheidsraad. lijden circa 62 personen per jaar bij een prevenzoals oudere mensen die roken of gerookt tieve operatie aan een (nog niet-gescheurd)

hebben. Een AAA kan vroegtijdig opgespoord AAA is een ernstige aandoening AAA, waarvan er jaarlijks 2.600 worden uitgeworden met echografie. Opgespoorde AAA’s

Als de verwijding van de buikaorta een diameter voerd. kunnen preventief geopereerd worden om een heeft van 30 mm of meer is er sprake van een Het aantal sterfgevallen door AAA-ruptuur is ruptuur te voorkomen. In Nederland worden AAA. Bij een diameter van 55 mm of meer, is sinds de eeuwwisseling sterk gedaald, het is nu AAA’s via de individuele patiëntenzorg een preventieve operatie aangewezen om een nog maar een derde van wat het toen was. Dit opgespoord. Dat gebeurt gericht, naar aanleiruptuur te voorkomen. Tussen de 1 en 2% van komt door betere opsporing en behandeling en ding van een verhoogd risico, of bij toeval, de mannen op 65-jarige leeftijd heeft waaromdat het minder voorkomt, waarschijnlijk door

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Samenvatting Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 4 van 56

een daling van het aantal rokers en een betere 20 jaar sterk toegenomen en is hoger dan in Toegevoegde waarde aanpak van hart- en vaatziekten. andere landen. In Engeland en Zweden, waar overheidsbemoeienis en nuteen

bevolkingsonderzoek loopt naar AAA, is het risicoverhouding In Nederland worden veel AAA’s aantal operaties per hoofd van de bevolking In de individuele patiëntenzorg in Nederland gevonden in de zorg en succesvol maar de helft van die in Nederland, terwijl de worden dus al relatief veel AAA’s gevonden en geopereerd indicatie voor een operatie hetzelfde is en AAA patiënten succesvol geopereerd. Het is de vraag

In Nederland gebeurt de opsporing van AAA’s daar net zo vaak voorkomt als in Nederland. of een van overheidswege aangeboden bevolvia de zorg van huisarts of specialist, bijvoor- De commissie leidt daaruit af dat de detectiegkingsonderzoek een zodanig effect heeft op de beeld bij mensen die extra risico lopen op een raad hoog is in Nederland. Het risico om te over AAA-sterfte dat het de invloed die een dergelijke AAA omdat ze roken en een aandoening aan lijden tijdens of na een preventieve operatie is interventie heeft op het leven van mensen rechthart en vaten hebben of omdat ze een familielid de afgelopen jaren gedaald en ligt nu op 1,7%. vaardigt. Een bevolkingsonderzoek van de overhebben bij wie een AAA is geconstateerd. In een Het risico op een ernstige complicatie bedraagt heid is een meer ingrijpende manier om AAA’s groot aantal gevallen wordt een AAA bij toeval 3-5%. tijdig op te sporen dan de huidige aanpak. Als ontdekt bij mensen die voor andere klachten De kans om in Nederland te overlijden na een voor een bevolkingsonderzoek wordt gekozen, een beeldvormend onderzoek aan de buik AAA-ruptuur ligt naar schatting rond de 50%, moet het nut duidelijk opwegen tegen de risico’s ondergaan. Na detectie dient een AAA regelwat lager is dan in veel andere westerse landen. die een bevolkingsonderzoek ook kan hebben. matig gecontroleerd worden op groei. De Dat komt voor een deel doordat het risico op

huidige aanpak van opsporing en opvolging van overlijden tijdens of na de operatie in Nederland Screeningsprogramma blijkt effectief in

AAA’s is in Nederland niet gestandaardiseerd lager is en voor een deel doordat naar verwachonderzoek en in enkele Europese landen

maar lijkt wel effectief. De sterfte door ruptuur ting een groter deel van de patiënten tijdig het Bevolkingsonderzoek naar AAA door eenmalig van een AAA is gedaald en is lager dan in het ziekenhuis bereikt, omdat de (ambulance)zorg een buik-echo te doen bij mannen op 65-jarige buitenland. in Nederland goed georganiseerd is en de leeftijd is bewezen effectief in studies in andere In 2017 werden in Nederland 2.600 preventieve afstand tot het ziekenhuis relatief klein. landen. In vier langlopende onderzoeken in het operaties uitgevoerd. Dat aantal is de afgelopen buitenland, gestart in de periode 1991-2004,

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Samenvatting Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 5 van 56

werd de AAA-sterfte vergeleken tussen de verschilt per land. Om voor Nederland een niet zouden zijn gedaan en die voor de deelgroepen die wel en niet werden uitgenodigd gefundeerd advies te geven, heeft de commissie nemer geen direct nut maar wel (ernstige) risivoor screening. De onderzoekers conclueen schatting gemaakt van hoe de nut-risicoverco’s kunnen opleveren. Ook is er kans op fout- deerden dat screening bij mannen van 65 jaar houding van invoering van een bevolkingsonderpositieve diagnoses en op toename van de effectief is en zou onder de gegeven omstandigzoek in Nederland zou uitpakken. De commissie ongerustheid over AAA in de bevolking. heden 32 sterfgevallen per 10.000 uitgenodigde baseert de schattingen op gegevens over Bevolkingsonderzoek naar AAA bij mannen van mannen kunnen voorkomen op de lange termijn. AAA-behandelingen en AAA-sterfte in Neder 65 jaar zou in Nederland betekenen dat jaarlijks In landen waar een bevolkingsonderzoek is land en cijfers van landen die screening hebben 100.000 mannen worden uitgenodigd waarvan ingevoerd, Zweden en Engeland, blijkt dat ingevoerd. Ze is uitgegaan van het meest een groot deel een onderzoek zal ondergaan. eenmalige screening van mannen op 65-jarige gunstige scenario: eenmalig bevolkingsonder Naar schatting zou dit jaarlijks leiden tot 1.500 leeftijd effectief is in het verminderen van de zoek van mannen op 65-jarige leeftijd. AAA-diagnoses. Van deze 1.500 zouden op AAA-sterfte. Het uiteindelijke effect van de In Nederland bereiken jaarlijks ongeveer termijn naar schatting 667 preventieve operaties screeningsprogramma’s in deze landen wordt 100.000 mannen de leeftijd van 65 jaar. De worden uitgevoerd, waarvan ongeveer twee geschat op een daling van de AAA-sterfte met commissie schat dat het maximale aantal derde overbehandeling is, omdat ze nooit last 10 tot 30 per 10.000 uitgenodigde mensen. AAA-sterfgevallen dat op lange termijn voorvan hun AAA gehad zouden hebben. Preven Bij andere bevolkingsgroepen (vrouwen, of komen zou kunnen worden in die groep op tieve AAA-operaties brengen een risico op oudere mannen) is er geen afdoend bewijs voor 120-130 per jaar, ofwel 12-13 op 10.000. Dat is ernstige complicaties (3-5%) en op overlijden effectiviteit van bevolkingsonderzoek op AAA aan de ondergrens van de vermelde daling in (1,7%) met zich mee. geleverd. Engeland en Zweden.

Door een AAA-bevolkingsonderzoek en de daar

Nut-risicoverhouding AAA-screening zou Aan een bevolkingsonderzoek kleven ook opvolgende preventieve operaties zullen naar ongunstig zijn in Nederland belangrijke nadelen. Zo leidt een bevolkingsonschatting per jaar in Nederland maximaal

De nut-risicoverhouding van een bevolkingsonderzoek tot overdiagnose en overbehandeling: 120-130 extra sterfgevallen kunnen worden derzoek hangt af van diverse factoren en extra diagnoses en behandelingen die anders voorkomen, maar daarentegen zouden naar

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Samenvatting Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 6 van 56

schatting 10-12 mannen juist door het bevoleen nut-risicoafweging komt de commissie tot kingsonderzoek overlijden en ongeveer 30 het advies om geen AAA-bevolkingsonderzoek mannen te maken krijgen met ernstige compliop te zetten in Nederland. De gezondheidswinst caties. Omdat de AAA-sterfte die voorkomen is naar alle waarschijnlijkheid beperkt. Te wordt met een bevolkingsonderzoek beperkt is beperkt om de aanmerkelijke risico’s die het met en de risico’s aanzienlijk zijn, is de commissie zich meebrengt te compenseren. van oordeel dat de nut-risicoverhouding voor De commissie adviseert om na te gaan of het een bevolkingsonderzoek in Nederland ongunhuidige beleid geoptimaliseerd kan worden om stig is. zo de positieve trend van meer preventieve

operaties en minder AAA-sterfte te behouden en

Advies zo mogelijk te versterken. De opvolging van

In Nederland worden in de patiëntenzorg al veel patiënten met eerder gevonden kleine AAA’s zou

AAA’s opgespoord en succesvol behandeld, bijvoorbeeld verbeterd kunnen worden. De meer dan in sommige landen waar een bevolcommissie ziet mogelijkheden om nog meer kingsonderzoek loopt. De AAA-sterfte is gedaald AAA’s op te sporen door de risicogerichte de afgelopen jaren. De commissie is daarom aanpak in de zorg te intensiveren, gericht op van oordeel dat er onvoldoende aanleiding is familieleden van reeds bekende AAA-patiënten om over te stappen op de meer ingrijpende en op mensen met een verhoogd risico op hartmethode van een van overheidswege aangeen vaataandoeningen en aanvullende risicofac- boden bevolkingsonderzoek. Ook op basis van toren.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 01 | Inleiding Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 7 van 56

01 inleiding

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 01 | Inleiding Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 8 van 56

Bij een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) is de grote lichaamste adviseren over de wenselijkheid van een bevolkingsonderzoek naar slagader (aorta) in de buik plaatselijk verwijd. Die verwijding groeit lang AAA. zaam. Meestal levert dat geen symptomen op tot de verwijding scheurt. In zijn brief legt de staatssecretaris de focus op de leeftijdscategorie Bij een scheur (ruptuur) bestaat de kans dat de patiënt overlijdt. In Neder 55- tot 80-jarigen. Hij verzoekt de raad te adviseren over de voor- en land sterven naar schatting jaarlijks ongeveer 415 mensen aan een AAA. nadelen van een van rijkswege aangeboden bevolkingsonderzoek aan de Een AAA kan vroegtijdig opgespoord worden met echografie. Als het AAA hand van het beoordelingskader van de Gezondheidsraad op basis van zo groot is dat er een risico op scheuren bestaat, kan dan een preventieve de criteria van Wilson en Jungner. Indien de raad een bevolkingsonderoperatie volgen. zoek aangewezen acht, vraagt hij de raad om ook advies te geven over De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de nut-risicoverhouding bij verschillende groepen uit de bevolking en de Gezondheidsraad gevraagd te adviseren over de wenselijkheid van eventuele scenario’s voor de vormgeving van een AAA-bevolkingsondereen bevolkingsonderzoek naar AAA. zoek met elkaar te vergelijken.

De adviesaanvraag van de staatssecretaris staat op www.gezondheids

1.1 Aanleiding adviesaanvraag raad.nl.

Eerder is in Nederland overwogen om een bevolkingsonderzoek naar AAA

op te zetten. In 2006 oordeelde de Gezondheidsraad dat er voor het 1.2 Werkwijze

invoeren van zo’n landelijke AAA-screening onvoldoende bewijs was voor Om de adviesvraag te kunnen beantwoorden, heeft de Gezondheidsraad gezondheidswinst en dat er meer onderzoek nodig was. 1 de Commissie Screening op aneurysma van de abdominale aorta inge Er zijn nu meer onderzoeksgegevens over de effectiviteit van AAA-screesteld. De commissie bestaat uit de leden van de vaste Commissie Bevolning op de langere termijn. Enkele landen zijn gestart met een screeningskingsonderzoek van de Gezondheidsraad, aangevuld met experts op het programma. De daar opgedane ervaringen kunnen de beoordeling voor terrein van AAA, vaatchirurgie, diagnostiek en hart- en vaatziekten. Nederland mede richting geven. Ook zijn de behandelmogelijkheden De commissie baseert zich primair op wetenschappelijke publicaties. toegenomen.

2 Daarnaast gebruikt zij Nederlandse data de uit de registraties van het De staatssecretaris van VWS heeft de Gezondheidsraad (in juni 2018) CBS (Centraal Bureau voor Statistiek, doodsoorzakenstatistiek) en van de verzocht om op basis van de huidige stand van de wetenschap nogmaals DSAA (Dutch Surgical Aneurysm Audit) van het DICA (Dutch Institute for

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 01 | Inleiding Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 9 van 56

Clinical Auditing), en rapporten uit de zogenoemde grijze literatuur (van de Kort samengevat houden de uitgangspunten in dat:

Nederlandse Hartstichting en de Hart & Vaatgroep). • de screening gericht moet zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem; Dit advies is op [datum] aangeboden aan de staatssecretaris van VWS. • het nut van de screening vast moet staan en op moet wegen tegen de De aanbiedingsbrief staat op www.gezondheidsraad.nl. De samenstelling risico’s; van de commissie staat achter in dit advies. • het screeningsinstrument valide en betrouwbaar moet zijn;

• • 

  deelname gebaseerd moet zijn op geïnformeerde en vrijwillige keuze;

1.3 Uitgangspunten voor verantwoorde screening • de inzet van middelen voor de screening doelmatig gebeurt.

Uitgangspunten normatief kader In het kader staat de letterlijke tekst van de samenvatting van de uitgangs Bij een bevolkingsonderzoek wordt ongevraagd geneeskundig onderzoek punten in Screening: tussen hoop en hype. aangeboden aan gezonde mensen. Zij kunnen daar profijt van hebben, maar ook nadelen van ondervinden. De overheid heeft de taak om te Uitgangspunten van het normatieve kader voor verantwoorde screening zoals samengevat in

Screening: tussen hoop en hype 3

voorkomen dat er bevolkingsonderzoeken worden opgezet die schadelijk

kunnen zijn. In 2008 heeft de Gezondheidsraad in het advies Screening: De algemene uitgangspunten van het bovenbedoelde kader laten zich als volgt samenvatten: screening moet gericht zijn op een belangrijk gezondheidsprobleem; tussen hoop en hype het normatieve kader beschreven voor besluitvor• nut: het moet vaststaan dat vroege opsporing van de desbetreffende ziekte(n) of aandoening(en) (dan wel: detectie van gezondheidsgerelateerde condities zoals dragerschap of risicofactoren) bij

ming over het wel of niet invoeren van een screening, waaronder ook van de doelgroep in kwestie kan leiden tot een significante vermindering van ziektelast, of tot andere

voor de deelnemers zinvolle uitkomsten in verband met het gezondheidsprobleem waarop de

overheidswege gefinancierd bevolkingsonderzoek (zie kader). 3 De basis screening is gericht; die voordelen moeten duidelijk opwegen tegen de nadelen die screening

van dit kader zijn de tien uitgangspunten voor verantwoorde screening die (voor henzelf of voor anderen) altijd ook kan hebben; • betrouwbaar en valide instrument: de screeningsmethode moet wetenschappelijk zijn onderbouwd

Wilson en Jungner in de jaren zestig van de vorige eeuw in opdracht van en de kwaliteit van de diverse onderdelen van het screeningsproces moet zijn gewaarborgd;

• • 

  respect voor autonomie: deelname aan screening en vervolgonderzoek moet zijn gebaseerd op

de Wereldgezondheidsorganisatie WHO hebben geformuleerd.

4 Over de een geïnformeerde en vrijwillige keuze; aanbod en uitvoering moet in overeenstemming zijn met

jaren hebben diverse auteurs en instanties, waaronder dus de Gezondpatiëntenrechten (bij een aanbod buiten het gezondheidszorgsysteem: consumentenrechten); • doelmatig gebruik van middelen: met het programma gemoeide (en daardoor veroorzaakte) inzet heidsraad, deze uitgangspunten tegen het licht gehouden en geconcluvan voor de gezondheidszorg beschikbare middelen vergt expliciete verantwoording in termen van kosteneffectiviteit en rechtvaardigheid.

deerd dat het beoordelingskader als zodanig niet aan belang heeft ingeboet.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 01 | Inleiding Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 10 van 56

Normatief kader is geen beslismodel vragen aan de orde als: Is het probleem waarop de screening is gericht

Het normatieve kader geeft de uitgangspunten voor beoordeling van de belangrijk genoeg? Worden er door de screening niet meer mensen belast waarde van screening. Het is geen beslismodel dat alleen maar hoeft te met het aanbod van medisch onderzoek dan nodig is? Zijn de screeningsworden ‘toegepast’ om tot een juiste conclusie te leiden. Alles afwegend procedure en het vervolgtraject niet ingrijpender dan nodig is? draait het om de vraag of de voordelen die screening heeft voor individuele

betrokkenen die zonder screening een relevant mindere prognose 1.4 Leeswijzer

zouden hebben, opwegen tegen de altijd ook aanwezige nadelen voor Hoofdstuk 2 beschrijft het ziektebeeld van AAA, inclusief diagnostiek en een veel grotere groep mensen. Die beoordeling blijft een complexe behandeling, en de ziektelast van AAA in het algemeen en bij specifieke aangelegenheid, waarin onvermijdelijk ruimte is voor verschillende afwegroepen. In hoofdstuk 3 komt de omvang van het gezondheidsprobleem gingen en interpretaties. door AAA in Nederland aan bod, gevolgd door een beschrijving van praktijk

en beleid van AAA-opsporing en behandeling van AAA in Nederland en Overheidsbemoeienis en de beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit de effectiviteit van de huidige individuele patiëntenzorg. Hoofdstuk 4

Als het gaat om een bevolkingsonderzoek dat door de overheid wordt beschrijft wat op basis van onderzoeken en praktijkervaringen in het aangeboden, speelt ook de vraag mee of de inbreuk die de overheid buitenland bekend is over het nut van screening en de risico’s van screedaarmee doet op het privéleven van mensen gerechtvaardigd is. Dat is ning. In hoofdstuk 5 wordt het te verwachten effect geschat van AAA-behet geval als de screening voldoet aan de eisen van noodzaak, subsidiarivolkingsonderzoek in Nederland en de reikwijdte van de risico’s daarbij in teit en proportionaliteit. kaart gebracht. In hoofdstuk 6 formuleert de commissie een advies op

Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat er geen minder ingrijpende manier basis van een afweging van de effectiviteit van de huidige AAA-zorg en de mag zijn om hetzelfde doel te bereiken. In het algemeen doet de overheid afweging van de voor- en nadelen van een eventueel bevolkingsondergeen dingen die overgelaten kunnen worden aan individuele patiëntenzoek naar AAA. zorg. Bevolkingsonderzoek moet dus echt een toegevoegde waarde hebben ten opzichte van de bestaande praktijk. Bij dit advies horen twee achtergronddocumenten, een met cijfers over de Het proportionaliteitsbeginsel houdt in dat de ernst van de inbreuk in ziektelast door AAA en een met cijfers over het nut en de risico’s van verhouding moet staan tot het belang van het te bereiken doel. Daarbij zijn AAA-bevolkingsonderzoek in andere landen.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 02 | Ernst en omvang AAA Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 11 van 56

02 ernst en omvang AAA

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 02 | Ernst en omvang AAA Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 12 van 56

Een AAA is een ernstige aandoening omdat de kans op overlijden groot is AAA is een verwijding van de buikaorta van meer dan 30 mm. als de aorta scheurt. Een AAA kan tijdig worden opgespoord met echografie en is dan meestal goed te behandelen met een preventieve operatie. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, en vooral op oudere leeftijd, vanaf 65 jaar. Roken is een belangrijke risicofactor voor AAA, en de kans is hoger bij personen bij wie AAA in de familie voorkomt of die andere hart- en vaatziekten hebben.

2.1 AAA-ziektebeeld en natuurlijk beloop

In de buikslagader kan door een zwakke structuur van de wand een lokale verwijding ontstaan. Bij een verwijding met een diameter van 30 millimeter (mm) of meer is er sprake van een AAA. 5

Een AAA groeit eerst langzaam als de diameter nog klein is, maar steeds sneller naarmate de diameter toeneemt. De groei is gemiddeld 2,2 mm per jaar, onafhankelijk van leeftijd en geslacht.

6,7 De kans dat het AAA scheurt neemt toe met de diameter. Soms gaat een AAA al voor een

30 mm 55 mm

ruptuur gepaard met symptomen: de patiënt heeft buikpijn of rugpijn of voelt het AAA ‘kloppen’ in zijn buik. Er is dan sprake van een symptomatisch, maar nog intact, AAA.

Normale aorta AAA Groot AAA

Het duurt gemiddeld 10 tot 12 jaar voordat een AAA van 30 mm is

gegroeid tot 55 mm. 1 op de 10 AAA’s zit al na 7 tot 8 jaar op 55 mm. 6,7 Bij Een AAA kan in 10 - 12 jaar groeien van 30 mm tot meer dan 55 mm (operatie indicatie).

een AAA van 55 mm of groter is de kans op ruptuur aanzienlijk: per jaar Figuur 1. Een aneurysma van de abdominale aorta (AAA)

scheurt 6 tot 10% van de AAA’s van 55 mm. Bij een AAA van die omvang

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 02 | Ernst en omvang AAA Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 13 van 56

is een operatie aangewezen, om een ruptuur te voorkomen.

2,8-10 Een uitkomst van alle metingen bij mensen met een aortadiameter onder de patiënt bij wie het AAA scheurt, heeft een grote kans hieraan te overlijden. 30 mm, is de specificiteit. De specificiteit ligt tussen de 97% en de 100%. 12 Zonder tijdige detectie of interventie leidt een groot AAA dus vaak tot De betekenis van deze diagnostische waarden bij gebruik van een ‘afkapplotse sterfte. waarde’ (30 mm voor AAA-diagnose) zijn minder duidelijk dan bij testen die

een positief of negatief resultaat geven (bijvoorbeeld wel of geen infectie).

2.2 Diagnostiek Het betekent dat ongeveer 3 op de 100 AAA’s gemist zouden worden en

De diameter van de aorta kan met een buikecho eenvoudig worden dat 1 tot 2 personen op de 100 een foutpositieve uitslag krijgen; vaak zal gemeten. Een AAA kan al vanaf het beginstadium (30 mm of meer) goed dit in de groep met een aortadiameter rondom de 30 mm zijn. opgespoord worden met echografie. De groei van een AAA kan goed gemonitord worden omdat het langzaam gaat. Hoe groter het AAA, hoe De studies waarop deze waarden zijn gebaseerd waren beperkt in aantal sneller het groeit en hoe frequenter controle-onderzoek nodig is. 2 Voor en in omvang en leverden geen sterk eenduidige uitkomst. Ze vergeleken operatieve behandeling van een grote AAA is aanvullende diagnostiek diverse methoden (‘klassieke’ echografie, echografie met een mobiel appanodig met Computed Tomography (CT) of Magnetische Resonantie Angioraat aan het bed) onder verschillende omstandigheden (op de eerste hulp grafie (MRA). 2 of in de huisartsenpraktijk) en diverse patiëntenpopulaties, met als referentie meestal een CT-scan of MRI.

12 Er is geen ‘goudenstandaard Echografie is gemakkelijk uitvoerbaar, goed beschikbaar en niet invasief. 2 methode’ als referentie. Vaak wordt echografie vergeleken met CT, maar De methode is zeer betrouwbaar. Er kunnen wel verschillen optreden in hiermee worden gemiddeld hogere waarden gemeten. Bij screening van 12 uitkomsten door de manier van meten (meetwaarden: binnen of buitendiade algemene populatie zal slechts een klein deel van de deelnemers een meter of voorwand tot achterwand bloedvat; meethoek: loodrecht op het aorta met een diameter rondom 30 mm hebben. Door rekening te houden bloedvat of niet) of door methodologische verschillen tussen laboratoria of met de verdeling van de diameters, is de specificiteit hoger. In een eerdere laboranten. 11 Het percentage correcte diagnoses van het totaal van daad(kleine) studie werd een dergelijke schatting gemaakt en kwam op 99,9%, werkelijk aanwezige AAA wordt weergegeven als sensitiviteit. Volgens een maar die studie vergeleek iets anders: namelijk de uitkomsten van echorecent systematisch review ligt de sensitiviteit van AAA-echografie tussen grafie van dezelfde aorta door twee verschillende onderzoekers. 13 de 94% en de 100%. Het percentage met een correcte negatieve 12

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 02 | Ernst en omvang AAA Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 14 van 56

Bij bevolkingsonderzoek is een hoge specificiteit wenselijk, om foutposi Mensen met een AAA van meer dan 55 mm komen in aanmerking voor tieve uitslagen te voorkomen. De positief voorspellende waarde van een een operatie (een electieve operatie), om te voorkomen dat het AAA test hangt behalve van de specificiteit, ook af van de frequentie waarin scheurt. Voor operatie vindt dat altijd eerst een CT-scan plaats. 2 De AAA’s voorkomen, de prevalentie. Bij een relatief lage prevalentie is de diameter is een belangrijke maar niet de enige determinant van de besliskans groter dat een positieve testuitslag foutpositief is omdat er naar sing om te opereren; de gezondheidsstatus van de patiënt bepaalt of het verhouding minder terecht positieve uitslagen zijn. mogelijk is. Bij een electieve AAA-operatie wordt meestal de EVAR-methode

gebruikt (endovasculaire aneurysma repair). Bij deze methode Vanwege de relatief goede betrouwbaarheid en de eenvoudige, niet-invawordt het AAA van binnenuit hersteld, via de slagader in de lies. Het altersieve procedure is echografie van de aorta de aangewezen methode voor natief is een openbuikoperatie. Electieve operaties, uitgevoerd bij intacte AAA-diagnostiek bij bevolkingsonderzoek. 2,5,11,14,15 AAA’s, zijn veel minder risicovol dan noodoperaties. De mortaliteit tijdens

en in de eerste 30 dagen na operatie ligt rond de 2% (4,2% bij openbuik

2.3 Behandeling operaties en 1,4% bij EVAR-operaties, respectievelijk). Het risico op 19,20

Mensen met een AAA kleiner dan 55 mm krijgen het advies om regelmatig sterfte is na EVAR op de korte termijn lager dan met open operatie, maar terug te komen voor echografische controle. De frequentie van de op de langere termijn is het verschil beperkt of zelfs ongunstiger voor controles is afhankelijk van de grootte van de aorta en de groeisnelheid. EVAR, omdat er frequent hersteloperaties nodig zijn 19,21

Mensen met een klein AAA krijgen, zo nodig, ook het advies om hun levensstijl aan te passen en te stoppen met roken. Strategieën om met Niet alle patiënten die in aanmerking komen voor een electieve operatie medicatie de groei van het AAA te vertragen (bloeddrukverlagende kunnen (of willen) geopereerd worden. De gezondheidsstatus van de middelen, statines, antistollingsmiddelen) zijn niet bewezen effectief patiënten kan onvoldoende zijn of ze hebben last van andere (hart- en bevonden. 6,16 Hoewel er geen bewijs is voor een effect op de groei van het vaat)aandoeningen waardoor opereren te riskant is. 2

AAA, wordt secundaire preventie met medicatie in Nederland aanbevolen Mensen bij wie de operatie succesvol is verlopen kunnen nog wel te bij iedere patiënt met een AAA ter reductie van algemene cardiovasculaire maken krijgen met complicaties, zoals een herseninfarct, been- of darmmorbiditeit en mortaliteit. 17,18 ischemie of zelfs amputatie van een been of beide benen. 2 Dergelijke

ernstige complicaties doen zich voor bij 3 tot 5% van de electieve opera

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 02 | Ernst en omvang AAA Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 15 van 56

ties. Bij 10 tot 15% komen andere, minder ernstige complicaties en bijwerhormonen (oestrogeen) en genetische aanleg een rol. Slechts een klein kingen voor, waaronder tijdelijk seksuele disfunctie of tijdelijk verminderde deel van de AAA-sterfte (rond de 5%) gebeurt bij personen onder de 65 cognitieve functie en angst. Ook kunnen geopereerde patiënten nog een jaar. De kans op sterfte bij een AAA-ruptuur neemt toe met de leeftijd; de tijdlang lichamelijke minder fit zijn en moeten ze een revalidatieprosterfte rondom operatie is 30% bij 60-jarigen en 70% bij 80-jarigen. 31 In gramma ondergaan, dat zwaar kan zijn. 22-24 onderzoek naar AAA-bevolkingsonderzoek en in screeningsprogramma’s

in andere landen is de doelgroep steeds mannen vanaf 65 jaar. Gescheurde AAA’s worden meteen geopereerd, indien mogelijk. Dit kan ook zowel met EVAR als via de buik. Deze acute operatie is zeer risicovol Roken en kan niet altijd het leven redden: de kans op overlijden tijdens operatie Verreweg de belangrijkste risicofactor voor AAA is roken. Roken vergroot of in 30 dagen erna (de perioperatieve mortaliteit) ligt in Nederland de kans op een AAA met een factor 2 tot 14. Rokers hebben ook een momenteel rond de 30%.

20,25 grotere kans op ruptuur door snellere groei van de AAA. Met het dalende 29 percentage rokers de laatste decennia daalde ook het voorkomen van

2.4 Hoogrisicogroepen AAA in de populatie. 32 Trends in de VS 33 en Zweden laten duidelijk de 32

Bij bepaalde bevolkingsgroepen komt AAA vaker voor. parallel in trends van AAA en van roken zien. Er is een lineaire relatie tussen het aantal sigaretten of het aantal jaren dat iemand (heeft ge)rookt,

Leeftijd en geslacht en de kans op AAA. 34

AAA komt het meest voor bij mensen boven de 65 jaar. 26 Het komt drie tot vier keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. AAA’s treden bij 26 Familiegeschiedenis vrouwen gemiddeld op hogere leeftijd op dan bij mannen. Bij vrouwen is Het voorkomen van AAA bij naaste familieleden is geassocieerd met een het risico op ruptuur hoger dan bij mannen en vrouwen hebben vaker een 2 tot 3,8 keer grotere kans op AAA, onafhankelijk van omgevingsfacruptuur bij een kleinere diameter. Toch wordt bij vrouwen niet vaker toren. 29,34 In een Nederlandse studie had ruim 20% van de AAA-patiënten geopereerd, omdat vrouwen ook een grotere kans hebben op complicaéén of meerdere familieleden met AAA. Bij eerstegraads familieleden ties en sterfte bij een operatie. 27-29,21,30 De reden voor deze verschillen (ouders of kinderen) had 6,4% een AAA (3,9% bij vrouwen en 9,5% bij tussen AAA’s bij mannen en vrouwen is onduidelijk, waarschijnlijk spelen mannen). Bij familie van een vrouwelijke AAA-patiënt komt AAA vaker

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 02 | Ernst en omvang AAA Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 16 van 56

voor dan bij familie van een mannelijke AAA-patiënt (9,0% versus 5,9%).

35 aan het AAA aanzienlijk verlaagt. Hiermee voldoet AAA aan een deel van Het is bekend dat bepaalde genetische factoren of biologische markers de uitgangspunten van het normatieve kader voor verantwoorde screegeassocieerd zijn met een hoger risico op AAA ontwikkeling, groei en ning. ruptuur, maar is er is nog geen gen geïdentificeerd dat daarvoor verantwoordelijk is en dat bruikbaar zou kunnen zijn bij screening. 36-38

Hart- en vaataandoeningen

AAA-patiënten hebben vaker ook andere hart- en vaataandoeningen of

COPD, maar minder vaak diabetes. 5,39 De kans op het ontwikkelen van een AAA is 1,3 tot 2,3 keer groter bij mensen die ook andere cardiovasculaire aandoeningen hebben. 26,34,40,41 Het is niet duidelijk of het verband oorzakelijk is of dat er sprake is van overlap in risicoprofiel. De sterfte aan hart- en vaatziekten is sterk gedaald. Trends in AAA laten ook een sterke daling zien, deels door afname van dezelfde risicofactoren die de daling voor hart- en vaatziekten bepaalden en deels door de daling van hart- en vaatziekten zelf, bijvoorbeeld door breder inzetten van preventieve medicatie. 29,42

2.5 Conclusie

De commissie beschouwt AAA als een ernstige aandoening omdat de kans op overlijden bij een ruptuur groot is: ongeveer de helft van de personen die dit treft, sterft direct of bij een noodoperatie. Een AAA is tijdig te diagnosticeren met een betrouwbare en niet invasieve methode, en te behandelen met een preventieve operatie, wat het risico om te overlijden

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 17 van 56

03

AAA in Nederland

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 18 van 56

In Nederland komt de jaarlijkse AAA-sterfte volgens schatting van de prevalentie zijn er ruw geschat zo’n 20.000 tot 30.000 mensen met een commissie op zo’n 415 per jaar: ongeveer 355 door AAA-ruptuur en ruim AAA in Nederland. 60 bij preventieve operaties aan nog niet gescheurde AAA’s. De cijfers over de sterfte door AAA zijn onzeker doordat niet alle gevallen worden Trend herkend en de registratie beperkingen kent. AAA-sterfte vormt een relatief De prevalentie in Nederland is de laatste jaren duidelijk afgenomen, net klein aandeel op de totale sterfte in Nederland. De opsporing en zorg in als in andere Europese landen. In Europa daalde de AAA-prevalentie van Nederland is niet volledig gestandaardiseerd of vastgelegd, maar lijkt wel 6,5% in 1990 tot 2,8% in 2012, 26 en daarna nog verder. 29 Op basis van de effectief te zijn. Sinds de eeuwwisseling is het aantal sterfgevallen na een beschikbare gegevens uit een beperkt aantal studies blijkt dat de AAA-ruptuur sterk gedaald. Er worden relatief veel AAA’s opgespoord en AAA-prevalentie in Nederland daalde van 8,1% onder mannen tussen de de sterftecijfers zijn lager dan in andere landen. 60 en 80 jaar in 1988 naar 2,2% tussen 2002 en 2005 en daarna waarschijnlijk

nog verder naar 1 tot 2%. Bij vrouwen daalde deze van 0,7% in

3.1 Prevalentie in Nederland 1990 naar 0,4% in 2005. 46-49

Het aantal gevallen van AAA onder de bevolking (de prevalentie) bepaalt hoeveel gevallen bij bevolkingsonderzoek opgespoord zouden kunnen Verdere daling is aannemelijk omdat steeds minder mensen roken in worden. Het is onzeker hoeveel mensen in Nederland een AAA hebben, Nederland. Het percentage volwassenen dat rookt nam af van 36% in omdat er (recent) geen grote populatiestudie is gedaan. Waarschijnlijk ligt 1990 naar 23% in 2017. 50 De verwachting is dat het nog verder zal dalen de prevalentie onder 65-jarige mannen momenteel tussen de 1 en naar 14% in 2040. ook in andere landen daalde de prevalentie van AAA 51 2%, 32,43-45 vergelijkbaar met die in andere Europese landen. Bij vrouwen 26 met het dalend percentage rokers. 32,33 Mogelijk spelen ook betere behanligt de prevalentie beduidend lager, voor zover bekend, onder de 0,5%. 26 deling en preventie van hart- en vaataandoeningen en verbeterde gezond De prevalentie neemt in Nederlandse (kleine) studies toe met een factor 3 heid van ouderen een rol. 42 tot 5 bij stijgen van de leeftijd van 60-65 tot 80-85. 46-48 Bij ouderen komt

het meer voor, omdat de aortadiameter toeneemt met de leeftijd, maar 3.2 Mortaliteit in Nederland

ook omdat de prevalentie voor 2000 hoger was dan nu. Met de huidige Het precieze aantal AAA-sterfgevallen in Nederland is niet bekend omdat de doodsoorzakenregistraties van het Centraal Bureau voor de Statistiek

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 19 van 56

(CBS) voor AAA met enige onzekerheid is omgeven. Jaarlijks worden in 15% overlijdt in het ziekenhuis zonder operatie. In een eerder review uit Nederland tussen 480 tot 490 sterfgevallen geregistreerd met doodsoor 2013, 56 en gegevens uit Zweden tot 2013, 57 werd dit geschat op zaak AAA. 52,53 Ongeveer de helft daarvan (230 tot 240) staat geregistreerd ongeveer een kwart, maar dit ligt nu lager volgens een recente studie in met doodsoorzaak een ruptuur van het AAA en de andere helft (250) met Noorwegen (10%) 58 met complete ziekenhuis- en autopsie-gegevens. oorzaak AAA zonder ruptuur of zonder vermelding van ruptuur. Dat zou betekenen dat zo’n 110 mensen (15% van 700-750) met een De commissie schat dat de AAA-sterfte ten gevolge van AAA-ruptuur in AAA-ruptuur overlijden in het ziekenhuis zonder operatie. werkelijkheid hoger is en de sterfte door AAA zonder (vermelding van) • 75-100 gevallen van plotse sterfte, buiten het ziekenhuis ruptuur juist lager. De commissie schat dat er nog 75 tot 100 gevallen van plotse sterfte

door AAA-ruptuur zijn die niet als zodanig zijn geregistreerd (gebaseerd De commissie schat de jaarlijkse sterfte door AAA-ruptuur in Nederland op op expert opinion, hier zijn geen cijfers over). In Nederland wordt bij

355 (tussen de 330 en de 385). Bij die schatting is zij uitgegaan van het plotseling overlijden van ouderen de doodsoorzaak namelijk vaak niet volgende sterftedata uit 2016 en 2017: 20,25,52,53 nader onderzocht. 59 Ook komt het voor dat de locatie van het

• • 

  150 sterfgevallen bij operatie aneurysma niet wordt gespecificeerd (thoracaal of abdominaal) 42 of de Er worden jaarlijks 500 noodoperaties aan AAA-ruptuur uitgevoerd. De registratie incompleet of onnauwkeurig is (de overledenen had wel een perioperatieve mortaliteit daarbij is 30%. Rond de 150 mensen per jaar AAA, maar dat was niet doodsoorzaak). 59

  overlijden tijdens of na de operatie, volgens de registratie van • 25 gevallen van ruptuursterfte niet als zodanig geregistreerd

  vaatchirurgie. 20,25,54,55 Op basis van checken van geregistreerde AAA-gerelateerde sterfte in

• • 

  110 sterfgevallen zonder operatie, in het ziekenhuis een ziekenhuis schat de commissie dat bij zo’n 25 (10%) van de

  Er zijn zo’n 80 tot 90 mensen die overlijden in het ziekenhuis zonder sterfgevallen die staan geregistreerd als AAA zonder (vermelding van)

  operatie, omdat zij te laat komen of omdat hun conditie operatie niet ruptuur sprake was van een AAA-ruptuur.

  mogelijk of wenselijk maakt (ernstige comorbiditeit, dementie,

  hoogbejaard). De commissie schat dat dit er meer zijn. Het aantal Van de 250 AAA-sterfgevallen die staan geregistreerd zonder (vermelding

  ziekenhuisopnamen ten gevolge van AAA-ruptuur is rond de 700-750 van) ruptuur, is van 62 zeker dat AAA zonder ruptuur de doodsoorzaak

  per jaar (2014-2016, data DHD). 53 De commissie schat dat hiervan zo’n was. Per jaar worden 2.600 electieve operaties uitgevoerd. Daarbij over

  Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 20 van 56

  AAA-sterfte door ruptuur naar schatting hoger dan geregistreerd en

door AAA zonder (vermelding van) ruptuur juist lager lijden 44 mensen (1,7% perioperatieve mortaliteit). Bij de 300 noodopera

Geregistreerde AAA-sterfte Geschatte AAA-sterfte ties die jaarlijks worden uitgevoerd aan symptomatische intacte AAA’s

75-100

plotselinge sterfte overlijden 18 mensen (6% perioperatieve mortaliteit).

20,25

buiten ziekenhuis

(geen AAA-registratie) De aard van de overige sterfgevallen die staan geregistreerd met doodsoorzaak AAA zonder (vermelding van) ruptuur is niet duidelijk. Bij

150 zo’n 25 was er waarschijnlijk sprake van AAA-ruptuur (zie hierboven) en

sterfte bij noodoperatie

AAA-ruptuur bij de meeste andere gevallen gaat het waarschijnlijk om sterfte met een

±250 355 AAA en niet door een AAA. Deze mensen zijn eerder wel gediagnosti

Geregi Geschatte

streerde sterfte ceerd met AAA, maar daar niet aan overleden.

53

sterfte door door AAA-

AAA-ruptuur ruptuur In totaal is de AAA-gerelateerde sterfte circa 415 per jaar (ongeveer 355 100-110 ruptuur en ruim 60 non-ruptuur). Dat is 0,27% van de totale sterfte (ongeniet

op tijd in ziekenhuis

veer 150.000 per jaar). 53 Door de onzekerheid in de geregistreerde cijfers is het precieze aantal

20-30 AAA-sterfgevallen niet bekend en gaat de commissie uit van schattingen.

toch AAA-ruptuur? Voor trends zijn de CBS-cijfers wel bruikbaar, aangenomen dat beper

44 62

250 sterfte bij electieve operatie Sterfte bij kingen van registratie gelijk zijn gebleven over de jaren. Ook voor een operatie

Geregi 18 sterfte bij noodoperatie intact AAA zonder beeld van de sterfte naar leeftijd en geslacht maakt de commissie gebruik

streerde ruptuur

sterfte door

AAA zonder van de CBS-cijfers.

(vermelding van) ruptuur

Leeftijd en geslacht De afgelopen jaren deed ongeveer twee derde van de geregistreerde sterfte aan AAA zich voor bij mannen. Slechts een klein deel van de sterf

Figuur 2. Geregistreerde en geschatte AAA-sterfte in Nederland op basis van gevallen vond plaats voor het 65 levensjaar (<6%). De grootste aantallen e

beschikbare cijfers van de doodsoorzakenstatistiek (CBS) en de registratie van

AAA-operaties (DICA) in 2016-2017 werden geregistreerd in de leeftijdsgroep vanaf 80 jaar (56%); een derde

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 21 van 56

Sterfte door AAA-ruptuur vooral bij mannen; AAA-sterfte door ruptuur afgenomen, vooral bij mannen bij vrouwen vooral op hogere leeftijd

Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen

Leeftijd Aandeel in totale sterfte door AAA-ruptuur 800

0-64 5% 34% 700

600 65-69 9%

500 70-74 11%

66% Aantal 400

75-79 18% Meer dan twee derde

AAA-sterfgevallen is man 300

80-84 22% 200

85-89 20% 100

90+ 15% 0

1996 2000 2005 2010 2015 2017

Figuur 3. Jaarlijkse AAA-sterfte naar leeftijd en geslacht, gemiddeld over 2014 - 2016, Jaartal

(CBS-doodsoorzaken statistiek, met dank aan de Boer en Vaartjes, Julius centrum) Figuur 4. Aantal sterfgevallen door AAA-ruptuur naar geslacht in Nederland tussen

1996 en 2017 (CBS-cijfers, drs. A. de Boer en dr. I. Vaartjes, Julius centrum, voor Hartstichting) 52,53

is ouder dan 85 jaar. Bij vrouwen concentreert de sterfte zich meer dan bij NB De cijfers geven de trends weer, maar door onzekerheden in de registratie zijn de aantallen sterfgevallen in werkelijkheid naar schatting hoger (355 in 2017).

mannen in de 80+ groep (zie figuur 3).

Trends 2016 met 74% van 485 tot 126 (zie figuur 4). Onder vrouwen daalde het

Vanaf 2002 is het aantal geregistreerde sterfgevallen door een AAA- met 39%, van 141 naar 86. Het verschil in sterfte tussen mannen en ruptuur sterk gedaald tot rond de 250 per jaar. De daling was vooral bij vrouwen werd minder groot. De sterfte aan AAA zonder (vermelding van) 42 mannen. Het aantal sterfgevallen onder mannen daalde tussen 1996 en ruptuur is na een stijging voor 2005 min of meer gelijk gebleven.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 22 van 56

De sterfte door AAA-ruptuur is duidelijk afgenomen de afgelopen twee is gestandaardiseerd en niet alle werkwijzen zijn vastgelegd in protocollen decennia in Nederland. Net als voor de daling in de AAA-prevalentie is de en richtlijnen, worden in de praktijk veel AAA’s opgespoord en behandeld. mogelijke verklaring de afname van het aantal rokers en verbeteringen in preventie en de aanpak van hart- en vaatziekten. Wat ook meespeelt is 3.3.1 Opsporingsbeleid dat er meer electieve operaties worden uitgevoerd waarmee noodopera Opsporing van AAA’s gebeurt in Nederland door gericht onderzoek of ‘bij ties voorkomen worden. Het aantal noodoperaties aan ruptuur daalde de toeval’ door incidentele bevindingen. Incidentele bevindingen van AAA’s afgelopen 20 jaar van 730 naar 500. De perioperatieve mortaliteit bij komen vaak voor omdat bij mensen die naar aanleiding van andere ruptuuroperaties nam ondertussen af van 41% naar 30%. 20,25,31,54,55 klachten een beeldvormend onderzoek aan de buik ondergaan (echografie, CT-scan, MRI), ook altijd de diameter van de aorta wordt gemeten.

De sterfte door AAA zonder (vermelding van) ruptuur is niet duidelijk afge Als een AAA op deze manier wordt gevonden, als nevenbevinding, wordt nomen. De sterfte bij electieve operatie daalde wel over de laatste dit gemeld aan de arts die de diagnostiek heeft aangevraagd. Het tijdig en decennia. Terwijl het aantal electieve operaties steeg, van 1.300 per jaar adequaat melden van een nevenbevinding voor Radiologie staat in 1990 naar 1.650 in 2000 60 61,62 en 2.600 in 2017, 20,25 daalde de periopebeschreven in de Leidraad Kritieke Bevindingen (2015/16), maar is niet ratieve sterfte bij deze operaties zodanig, van 7%-8% 62 naar 1,7%, dat de gespecificeerd voor AAA. 63

AAA-gerelateerde sterfte afnam van ongeveer 120 naar 45 per jaar. De betere operatieve uitkomsten hangen samen met de opkomst van de Een echo van de buikaorta wordt gericht gedaan bij mensen met klachten EVAR als methode voor de electieve operaties, waar goede (korte termijn) zoals buikpijn, rugpijn en bij een symptomatisch AAA waar men het aneuuitkomsten mee worden bereikt. Het percentage operaties uitgevoerd met rysma kan ‘voelen kloppen’. In de richtlijn ‘Aspecifieke lage rugpijn’ van

EVAR steeg van 17% in 2000 naar 77% in 2016/2017. 20,25 het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt een dergelijke acute AAA vermeldt als reden om met spoed te verwijzen. 64

3.3 Praktijk en beleid van AAA-zorg in Nederland Een andere mogelijke aanleiding om gericht te zoeken naar een AAA is

Opsporing en monitoring van AAA’s in gebeurt in Nederland door de huishet hebben van een risico verhogende aandoening aan hart en bloedarts, de radioloog en de vaatchirurg. Ondanks het feit dat de aanpak niet vaten. Artsen kunnen dan doorverwijzen voor een echo van de buikaorta.

Dit staat als aanbeveling in de Richtlijn van de Nederlandse Vereniging

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 23 van 56

van Heelkunde (NVvH) maar wordt niet systematisch gedaan volgens de surveillance terechtkomen en voor controles worden opgeroepen. Voor commissie. 2 mensen bij wie een AAA is geconstateerd, wordt aanbevolen ook voorlich Ook de diagnose van een AAA bij een familielid (broers of zussen) kan ting, bijvoorbeeld over stoppen met roken, en preventieve medicatie zoals aanleiding zijn om te overwegen iemand door te verwijzen voor een statines en antistollingsmiddelen te geven, 2,65 als onderdeel van cardiobuikecho. In de NVvH richtlijn wordt familiescreening genoemd als optio 2 vasculair risicomanagement (richtlijnen van de NVvH en het NHG). 2,64 nele aanbeveling. Screening van familieleden gebeurt in de praktijk op

initiatief van bijvoorbeeld vaatchirurgen, maar is ook niet standaard geïm 3.4 Effectiviteit van de aanpak van AAA in Nederland

plementeerd in alle Nederlandse ziekenhuizen.

3.4.1 Opsporing 3.3.2 Richtlijnen voor AAA-monitoring en zorg Opsporing van AAA’s gebeurt in Nederland dus met buikecho’s naar De acute gevallen van AAA (een gescheurd AAA of een symptomatisch aanleiding van klachten, door het onderzoeken van familieleden en AAA) komen indien mogelijk snel terecht bij de vaatchirurg in het ziekenandere risicogroepen, en door de inzet van diagnostiek voor andere doelhuis, eventueel na verwijzing van de huisarts. Patiënten met een groot einden. Door een meer proactieve houding ten aanzien van onderzoeken AAA (meer dan 55 mm), bij toeval of bij gericht onderzoek ontdekt, van risicogroepen worden de laatste jaren steeds meer AAA’s opgespoord worden ook direct verwezen naar de vaatchirurg, voor een electieve en geopereerd. Er worden ook steeds meer AAA’s als nevenbevindingen operatie. De behandeling is duidelijk vastgelegd in de richtlijn van de gediagnosticeerd door de sterke toename van de inzet van diagnostiek in NVvH.

2 het algemeen en meer geavanceerde abdominale scans. Mogelijk speelt Het is minder duidelijk wat er gebeurt na diagnose van een klein AAA ook publieke bekendheid een rol, waardoor meer personen zelf vragen

(tussen 30 en 55 mm). Deze patiënten moeten regelmatig terugkomen om gescreend te worden. 42 voor controle. 2 De richtlijn van de NVvH schrijft voor een AAA met een Het is niet bekend hoeveel AAA’s van het totale aantal prevalente gevallen diameter vanaf 30 mm tweejaarlijks te controleren, een AAA vanaf 40 mm (ruw geschat 20.000 tot 30.000, zie paragraaf 3.1) op deze manier worden jaarlijks en een AAA vanaf 50 mm om de drie maanden. 2 Procedures voor ontdekt, maar het is wel bekend dat er jaarlijks 2.600 AAA’s preventief monitoring en follow-up van patiënten zijn niet centraal georganiseerd en worden geopereerd. Het aantal electieve AAA-operaties is de afgelopen daardoor is het niet duidelijk of alle gedetecteerde AAA’s vervolgens in jaren sterk toegenomen terwijl de prevalentie van AAA is gedaald 60,54 De

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 24 van 56

commissie maakt daaruit op dat de detectiegraad (de mate waarin AAA’s Engeland en Wales is de AAA gerelateerde sterfte 7,1 per 100.000 inwoworden opgespoord) is gestegen. Bovendien is de indicatie om te ners, 69 in Zweden 2,7 per 100.000 en 70,71 in Canada 3,5 per 100.000. 72 opereren juist strenger geworden, eerst lag deze bij een diameter van 50 mm, maar die is naar 55 mm aangepast in 2004 (vastgelegd in de richtlijn De sterftekans na ruptuur ligt in Nederland tussen de 40% en de 60%. 31,73 in 2009). 2 Dat is lager dan in veel andere westerse landen waar 65% tot 94% van de

AAA-patiënten overlijdt na een ruptuur. 56,74,75 Dit komt omdat in Nederland 3.4.2 Opsporingsgraad vergeleken met andere landen de mortaliteit bij noodoperaties aan AAA-ruptuur lager is (30%) dan in 20,25 Dat in Nederland relatief veel AAA’s worden opgespoord blijkt uit het feit andere westerse landen (gemiddeld 53%). Naar verwachting bereikt een 56 dat het aantal electieve AAA-operaties in Nederland hoger ligt dan in groter deel van de patiënten tijdig het ziekenhuis omdat de (ambulance) landen met een landelijk AAA-screeningsprogramma, zoals Zweden en zorg goed georganiseerd is en de afstand tot een ziekenhuis relatief klein. Engeland. In Nederland worden 2600 electieve AAA-operaties per jaar Het is nog wel een vraag of dit laatste altijd operatiesterfte voorkomt, uitgevoerd en ongeveer 300 operaties aan acute symptomatische AAA, omdat hierdoor mogelijk juist ook meer instabiele, ernstige gevallen van wat gezamenlijk neerkomt op 17,1 operaties aan intacte, nog niet AAA-ruptuur toch nog levend het ziekenhuis worden binnengebracht die gescheurde AAA’s per 100.000 inwoners. Dit is ruim 2 keer hoger dan de niet meer geholpen kunnen worden. meest recent gerapporteerde cijfers voor deze operaties in het Verenigd

Koninkrijk (7,4 per 100.000 in 2016)

66,67 en 1,7 keer zo hoog als in Zweden De overige AAA-sterfte bestaat voor een deel uit sterfte bij electieve (10 per 100.000 in 2017). De indicatie om te opereren is in deze 66,68 operatie en voor een deel uit sterfte bij operaties aan symptomatische landen hetzelfde (diameter ≥ 55 mm). intacte AAA’s. 20,25 De perioperatieve sterfte bij electieve operaties is 1,7%

in totaal: 3,7% met openbuikoperaties en 0,8% met EVAR-operaties, 20,54 3.4.3 Sterfte vergeleken met andere landen dit is lager dan gerapporteerd in vergelijkend onderzoek in andere landen, In Nederland sterven jaarlijks ongeveer 415 mensen aan een AAA (zie waarin een mortaliteit van 4,2% bij openbuikoperatie en 1,4% bij EVAR paragraaf 3.2). Dit komt neer op 2,3 sterfgevallen per 100.000 inwoners. werd gerapporteerd. 19 In Engeland en Zweden werd een perioperatieve In andere landen zijn recente cijfers van AAA-sterfte hoger of vergelijksterfte van respectievelijk 3,4% en 2,3% gerapporteerd (van 2003-2012), 66 baar, ook in de landen waar bevolkingsonderzoek naar AAA is uitgezet: in

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 03 | AAA in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 25 van 56

maar de meest recente cijfers uit 2017 laten zien dat deze hierna is mannen en meer dan de helft is boven de 80 jaar. Sinds de eeuwwisseling gedaald, naar 1,4% in Engeland en 1,0% in Zweden. 67,68 is het aantal sterfgevallen na een AAA-ruptuur sterk gedaald.

In Nederland is EVAR de meest gebruikte methode geworden: tegen De Nederlandse aanpak van de AAA-opsporing en behandeling door de woordig wordt driekwart van de electieve operaties met EVAR uitgevoerd huisarts of specialist lijkt effectief te zijn, hoewel deze niet in alle aspecten en een kwart via openbuikoperatie. Dit is hoog vergeleken met veel is gestandaardiseerd of vastgelegd in richtlijnen. Er worden in Nederland andere landen, in Engeland was dit 40% en in Zweden 48% (periode de laatste jaren relatief veel AAA’s opgespoord, wat blijkt uit een sterke 2003-2012) 66 , in Finland 50% (2000-2014). 76 Deze ontwikkeling lijkt toename van het aantal electieve operaties bij een dalende prevalentie en gunstig, omdat EVAR minder ingrijpend is en de uitkomsten beter zijn dan strengere indicatie om te opereren. Het aantal electieve AAA-operaties in bij openbuikoperatie op korte termijn. 77 De verschillen verdwijnen echter Nederland ligt hoger dan in landen met een AAA-bevolkingsonderzoek. op de langere termijn omdat mensen die met EVAR zijn behandeld een De AAA-sterfte is gelijk of lager dan in andere landen, ook landen met grotere kans hebben later opnieuw geopereerd te moeten worden; na bevolkingsonderzoek. 12 jaar was er geen verschil in het percentage dat nog in leven was in een Nederlandse trial waarin dit vergeleken werd. 78 In deze trial was de nood Omdat de aanpak van AAA in Nederland naar oordeel van de commissie zaak voor een hersteloperatie binnen vier jaar na EVAR 9% per jaar (9 per al relatief goed is geregeld en effectief lijkt, is terughoudendheid ten 100 persoonsjaren) en 4% per jaar na openbuikoperatie. 21 aanzien van screening gewenst. De nut-risicoverhouding van een bevolkingsonderzoek

zou heel gunstig moeten zijn om de overstap naar die

3.5 Conclusie methode, die veel ingrijpender is, te rechtvaardigen. Een zorgvuldige

In Nederland komt de jaarlijkse AAA-sterfte volgens schatting van de afweging van voor- en nadelen van AAA-bevolkingsonderzoek is daarom commissie op zo’n 415 per jaar: ongeveer 355 door ruptuur en ruim 60 bij de volgende stap in het adviesproces. operaties aan nog niet gescheurde AAA’s. Alhoewel er marges van onzekerheid zijn rondom veel van de beschikbare cijfers, geven de schattingen naar het oordeel van de commissie voldoende basis voor verdere afwegingen ten behoeve van het advies. Twee derde van de sterfgevallen zijn

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 26 van 56

04 nut en risico’s van AAA-screening

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 27 van 56

Bevolkingsonderzoek naar AAA bij mannen van 65 jaar is bewezen effecachtergronddocument Nut en risico’s bevolkingsonderzoek AAA, ondertief in wetenschappelijke studies. In de praktijk in landen waar bevol- zoek en praktijk . kingsonderzoek daadwerkelijk wordt ingezet, neemt de AAA-sterfte af. Het effect ervan verschilt per situatie en per land. De toegevoegde waarde 4.1.1 Gepoolde uitkomsten van bevolkingsonderzoek bij 65-jarige mannen is beperkt ten opzichte van In verschillende reviews zijn de gegevens van de vier onderzoeken de huidige aanpak van AAA in Nederland. Aan een AAA-bevolkingsondersamengevoegd en als een geheel geanalyseerd. 32,72,83-86 In de groep die zoek zijn ook belangrijke nadelen verbonden. De commissie beoordeelt uitgenodigd is voor bevolkingsonderzoek is de AAA-gerelateerde mortalide nut-risicoverhouding van eventuele invoering van een bevolkingsteit 3 tot 5 jaar na de screening 43% lager dan in de niet-gescreende onderzoek in Nederland als ongunstig. groep. Na 13 tot 15 jaar daalde de mortaliteit met 34% naar 72,83,87

32/10.000 sterfgevallen minder in de groep uitgenodigd voor screening.

4.1 Resultaten in RCT’s Anders uitgedrukt: om één AAA-gerelateerd sterfgeval te voorkomen,

De werkzaamheid van bevolkingsonderzoek op AAA is onderzocht in vier moeten 311 mannen uitgenodigd worden voor screening (intention to gerandomiseerde onderzoeken met een controlegroep (randomized screen). controlled trials -RCT’s). In de onderzoeken werd het aantal operaties en De kans op een AAA-ruptuur of een noodoperatie verminderde in vergehet aantal sterfgevallen aan AAA vergeleken tussen de groep die werd lijkbare mate. De kans op een electieve operatie werd juist groter in de uitgenodigd voor eenmalige screening en de controlegroep. De onderscreeningsgroep: ruim 3 keer zo groot op korte termijn en bijna 2 keer zo zoeken werden uitgevoerd in Engeland, Denemarken 79,80 81 en West groot op de langere termijn. Australië; het bevolkingsonderzoek in de interventiegroep werd uitgevoerd in de periode 1991-1999 in de Europese trials en in 2004 in Australië. 82 De Screening had geen statistisch significant effect op de totale sterfte in de vier studies bestudeerden vooral het effect bij mannen: ze omvatten screeningsgroep na 6 jaar of langer. Er werd een reductie van 1-3% van samen een totale studiepopulatie van 127.449 mannen en 9.342 vrouwen de totale sterfte berekend in reviews, met een (marginaal) significant van 65 jaar en ouder. De deelnemers werden 13 tot 15 jaar gevolgd. Een effect na 11 tot 15 jaar. 72,83,85,86,88 Voor het effect van bevolkingsonderzoek uitgebreide beschrijving van de resultaten van de 4 RCT’s staat in het is in het algemeen de specifieke sterfte het belangrijkst. Het effect op de

totale sterfte hangt af van de omvang die de specifieke sterfte heeft op het

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 28 van 56

geheel; bij AAA is dit maar een relatief klein deel. Het effect van bevoldirect te vergelijken met een screeningsprogramma waar alleen mannen kingsonderzoek op AAA is mogelijk nog versterkt door positieve nevenefvan 65 jaar worden uitgenodigd. fecten op overige (cardiovasculaire) sterfte, ten gevolge van leefstijlaan De prevalentie van AAA lag in de trials tussen de 4% en de 8% (in de passingen en preventieve behandeling (bijvoorbeeld van hoge bloeddruk) periode voor/rond 2000), hoger dus dan de actuele prevalentie in Eurobij deelnemers in de screeningsgroep, die niet of in mindere mate bij de pese landen, 39,43 waardoor nu een kleiner effect verwacht moet worden. controlegroep werden ingezet. 84 De gezondheidswinst is nog kleiner Bovendien zijn de gehanteerde operatieve methoden ondertussen doordat het veelal te voorkomen sterfte bij ouderen betreft (meer dan de verbeterd, zowel voor electieve operaties als voor noodoperaties (zie helft boven de 80 jaar; vaak met comorbiditeit) en de winst in levensjaren hoofdstuk 2). daardoor beperkt is. In de enige trial waar vrouwen werden geïncludeerd (in Engeland) werd

geen effect van AAA-bevolkingsonderzoek aangetoond. 89 Er werd een zes 4.1.2 Factoren die de effectiviteit bepalen keer lagere prevalentie bij vrouwen van 65-80 jaar gevonden dan bij

In alle vier de RCT’s werd een effect gevonden op AAA-gerelateerde mannen in die leeftijdsgroep. Het aantal AAA-rupturen bij vrouwen was mortaliteit, maar er was een grote heterogeniteit in uitkomsten, variërend laag en vergelijkbaar in de interventie- en controlegroep. Daarnaast van geen significant effect op AAA-gerelateerde mortaliteit (8-11%) tot een werden de gevonden AAA’s in de screeningsgroep relatief vaak niet reductie van 66%. behandeld, vanwege de conditie of de eigen keuze van de vrouwen. Ook

Belangrijke factoren die de effectiviteit gunstig beïnvloedden waren een kwamen er rupturen voor bij vrouwen bij wie tijdens de screening geen hoger deelname percentage en adequate behandeling van AAA’s in de AAA was ontdekt. Deze uitkomsten hebben ertoe geleid dat AAA-bevolscreeningsgroep. De effectiviteit was lager als de opsporing en tijdige kingsonderzoek bij vrouwen niet wordt aanbevolen. behandeling van AAA ook al goed geregeld was in de controlegroep.

Een leeftijd van 65 tot 75 jaar ten tijde van de screening bleek gunstiger 4.1.3 RCT naar AAA en andere hart- en vaataandoeningen dan een leeftijd van 75 jaar en ouder, waarschijnlijk omdat leeftijd voor In Denemarken werd een grootschalige gerandomiseerde trial van ‘triple latere electieve operaties (na 10 tot 15 jaar surveillance van kleine AAA’s) screening’ op AAA, perifeer vaatlijden en hypertensie bij mannen van een belangrijke factor is voor het succes van de operatie. De resultaten 65-74 jaar uitgevoerd. Bij 3,3% van de deelnemers werd een AAA gede 90 van de RCT’s zijn door de inclusie van een bredere leeftijdsgroep niet

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 29 van 56

tecteerd. Na 5 jaar had 50% van alle AAA’s een electieve operatie onder 4.2.1 Zweden en Engeland: bevolkingsonderzoek ingevoerd gaan. In Zweden en Engeland worden mannen op 65-jarige leeftijd eenmalig Het effect van deze triple screening was een significante reductie van de gescreend op AAA in de vorm van een nationaal bevolkingsonderzoek. 91 totale mortaliteit: 60 sterfgevallen voorkomen per 10.000 personen in de De commissie heeft de gegevens uit Zweden en Engeland beoordeeld. screeningsgroep. Het effect op AAA-gerelateerde mortaliteit alleen was niet significant en betrof slechts 10% van de sterfgevallen die werden Zweden voorkomen.

90 In Zweden is de screening bij 65-jarige mannen vanaf 2006 geleidelijk uitgerold over het land. Het percentage deelnemers is hoog: 84%. Bij

4.2 Praktijkervaringen in andere landen 1,5% van de deelnemers werd een AAA van 30 mm of meer gevonden,

De European Society for Cardiology en de European Society for Vascular 0,11% had een AAA van meer dan 54 mm. Het aantal electieve operaties Surgery adviseren ook om te screenen op AAA bij mannen van 65 jaar en verdubbelde door de screening, terwijl het aantal noodoperaties ouder. 5,11 Er is een nationaal bevolkingsonderzoek voor AAA opgezet in halveerde. 70 De AAA-gerelateerde sterfte onder mannen van 65 jaar en Zweden (2006), Engeland (2009), Wales, Schotland en Noord Ierland ouder ten gevolge van ruptuur daalde geleidelijk vanaf de start van de (2012).

91 Screenen op AAA in de praktijk wordt aanbevolen in de richtscreening. Na zes jaar was deze 24% lager dan in gebieden waar de

lijnen (niet als nationaal bevolkingsonderzoek) in de VS voor (ex)rokers screening niet of nog maar kort daarvoor was begonnen. vanaf 65 jaar, sinds 2008. 15 Canada (2017) en Duitsland (2018) 72 92 hebben De verwachting is dat na tien jaar een effect van 40% reductie van de een positief advies om te screenen bij mannen vanaf 65 jaar en dit is AAA-sterfte kan worden bereikt. De screening voorkomt dan naar schat 70 verwoord in richtlijnen of wordt voorbereid. 91 . ting 15 sterfgevallen per 10.000 uitgenodigde mannen; dat wil zeggen dat De effectiviteit van bevolkingsonderzoek in de praktijk is meestal minder 667 mannen uitgenodigd moeten worden om 1 sterfgeval te voorkomen. gunstig dan onder gecontroleerde omstandigheden zoals in RCT’s. Het In een andere publicatie wordt het additionele effect van screening op effect van de bestaande screeningsprogramma’s is niet met zekerheid AAA-sterfte veel lager geschat: 2 extra AAA-sterfgevallen per 10.000 vast te stellen omdat deze nog niet zo lang lopen en er tegelijkertijd ook uitgenodigden voorkómen. Deze auteurs gingen uit van lagere inciden 44,93 andere veranderingen plaatsvinden, zoals dalende prevalentie en verbetiecijfers en een sterke natuurlijke daling van incidentie en mortaliteit in de terde zorg. controlegroep. De commissie volgt voor het advies de uitkomsten van de

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 30 van 56

eerste analyse, maar noemt ook de tweede om te laten zien dat voortijdsgroepen, een eerste aanwijzing van het effect van de screening op spellen van lange termijn effecten van AAA-bevolkingsonderzoek op veel langere termijn. 96 onzekerheden stuit.

4.2.2 Duitsland en Canada: screening aanbevolen Engeland In Canada en Duitsland is de aanbeveling om te screenen opgenomen in In Engeland is vanaf 2009 een AAA-screeningsprogramma uitgezet bij nationale richtlijnen maar wordt geen systematisch bevolkingsonderzoek mannen van 65 jaar, met een complete dekking vanaf 2013. In de eerste gestart. 15,72,92 De commissie heeft de gegevens uit Duitsland en Canada drie jaar van het programma werd bij 1,6% van de onderzochte mannen beoordeeld. een AAA gevonden. 94 Een latere analyse van data tot 2013 rapporteerde 43 een deelname percentage van 78% en een prevalentie van 1,3%. Bij Duitsland heeft geen bevolkingsonderzoek, maar heeft recent aanbeve 0,11% werd een groot AAA gevonden (meer dan 54 mm). Hiervan werd lingen tot screenen via de eerstelijnsgezondheidszorg opgesteld. In een 87% geopereerd, 6% was niet fit genoeg of wilde niet geopereerd worden, soort ‘toekomstverwachting’ is berekend dat na 13 tot 15 jaar een daling bij 3% was de gezondheid op dat moment niet voldoende, bij 3% bleek de van de AAA-gerelateerde sterfte van 30 per 10.000 uitgenodigde mannen diagnose foutpositief en 1% is niet meer teruggekomen. In een eerdere is te verwachten, bij een prevalentie van 2%. 97 trial in Engeland (2001-2011) was dit hoger: 18% van de verwijzingen Ook in Canada is geen bevolkingsonderzoek gestart maar in 2017 is wel werd niet geopereerd. 95 De effectiviteit van het screeningsprogramma in een aanbeveling opgesteld voor het screenen van mannen van 65 tot 80 Engeland op de langere termijn is nu nog niet bekend. Naar verwachting jaar, na een uitgebreide weging van de bewijslast. Het te verwachten 72 wordt nog 40% van de kleine AAA’s geopereerd, net zoals in Zweden. 70 effect van screenen is een daling van de sterfte door AAA-ruptuur of Daarmee zou de operatiegraad op 0,6% komen, ofwel 60 per 10.000 complicaties met 10 per 10.000 uitgenodigden, na 3 tot 5 jaar en bij een uitgenodigden. geschatte prevalentie van 4,5%. 98

In een recente analyse van ziekenhuisopnamen (data 2009 tot 2015) in

Engeland werd een sterkere daling van het aantal opnamen voor 4.3 Risico’s AAA-screening

AAA-ruptuur gevonden in de leeftijdsgroep 60-74 jaar dan in hogere leef Aan bevolkingsonderzoek zijn nadelen verbonden. Op verschillende momenten tijdens het proces van AAA-bevolkingsonderzoek kunnen deel

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 31 van 56

nemers stress ondervinden door ongerustheid, wachten op de uitslag of deelnemer maar ook alleen extra onderzoek betekenen. In beide gevallen regelmatige controle. Na diagnose zijn zij zich bewust van een potentieel gaat het om medisch handelen waar niet om gevraagd is. gevaarlijke aandoening en hebben zij – op termijn – een risicovolle operatie in het vooruitzicht. Daarnaast bestaat het risico op overdiagnose, 4.3.2 Diagnose klein AAA overbehandeling of foutpositieve diagnoses. Bij screening op AAA zal bij relatief veel mensen een AAA worden

gevonden dat nog niet geopereerd hoeft te worden: 90-95% van de opge 4.3.1 Kwaliteit van leven tijdens deelname spoorde AAA’s zijn kleiner dan 55 mm. 70,101 Deze mensen zullen vervol

Door een grootschalige bevolkingsscreening wordt een grote groep uitgegens regelmatig op controle moeten komen. Sommigen zullen zich daarnodigden geconfronteerd met een potentieel probleem waar ze zich door een patiënt voelen, maken zich in meer of mindere mate zorgen, anders niet mee bezig zouden hebben gehouden. Dat kan ongerustheid ondervinden stress of durven niet meer lichamelijk actief te blijven. oproepen. Meedoen aan een bevolkingsonderzoek heeft effect op het Uit een rapport van de Hart & Vaatgroep in 2016 bleek dat voor patiënten psychisch welzijn en vermindert (tijdelijk) de kwaliteit van leven van deelmet een AAA het verkrijgen van goede informatie heel belangrijk is, nemers, zeker als een gevonden aandoening, zoals in het geval van AAA, bijvoorbeeld over de risico’s van AAA, de ontwikkeling, de onderzoeken vervolgens gemonitord of behandeld moet worden. In landen waar een en over wat men na diagnose beter wel of niet kan doen. 102 De regelmabevolkingsonderzoek naar AAA is ingevoerd bleek het aanbod van tige controles kunnen ook een geruststellend effect hebben. En er zou ook screenen een mild, voorbijgaand, angstverhogend effect te hebben.

99 Dit een positief effect kunnen zijn door het inzetten van preventieve medicatie effect verdween na een gunstige uitkomst bij de screening (bewijs van waar nodig (statines, antistollingsmiddelen, bloeddrukverlagende gezondheid), maar bleef 5 tot 7% lager bij mensen gediagnosticeerd met middelen). In een Nederlandse studie waarin 10 patiënten die onder een klein AAA.

69 Mensen die vooraf al kwetsbaar waren (bijvoorbeeld surveillance stonden voor een klein AAA werden geïnterviewd, bleek dat depressief of angstig), bleken hier meer last van te hebben. 100 Er is ook zij tevreden waren over de frequentie en opzet van de follow-up proceeen kans op nevenbevindingen met mogelijk klinische betekenis (behandures. 103 deling of opvolging nodig) wanneer er echografisch onderzoek van de buik wordt uitgevoerd. Dit kan gunstig zijn voor de gezondheid van de

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 32 van 56

4.3.3 Diagnose groot AAA kingsonderzoek, wordt uiteindelijk naar schatting 40% geopereerd. 70 De De diagnose van een groot AAA kan veel impact hebben op het mentale overige 60% van de diagnoses leidt niet tot behandeling. Een deel van welzijn van mensen. De beslissing over de behandeling kan stress deze diagnoses wordt ook bij reguliere opsporing gesteld. Hoeveel extra oproepen, gezien de risico’s bij operatie en het risico van de aandoening. diagnoses er zijn ten gevolge van screening, is alleen na te gaan als de Sommige mensen kiezen ervoor niet geopereerd te worden. Bij anderen diagnoses van kleine AAA’s ook worden geregistreerd in de reguliere die wel geopereerd willen worden, kan het helemaal niet, of op dat zorg, wat in Nederland niet het geval is. In Zweden werd het aantal overdimoment niet, door gezondheidsrisico’s. Patiënten zijn zich dan bewust 43 agnoses op 49 per 10.000 uitgenodigden geschat, maar dit was in de van een groot gezondheidsrisico waar (op dat moment) niets aan gedaan analyse met ‘ongunstige’ aannames die het aantal voorkomen sterfgekan worden. Dit kan een traumatische ervaring zijn voor patiënten die vallen erg laag schatte (zie 4.2.1). 44 Er zijn geen verdere cijfers beschiksoms al jaren gemonitord worden voor een AAA.

95 baar. Voor de mensen die weten dat ze geopereerd gaan worden kan de spanning toenemen gedurende de wachttijd tot de operatie. Het ontstaan van 4.3.5 Overbehandeling en risico’s bij operatie klachten op het gebied van angst of stemming is dan afhankelijk van de Bij de diagnose van een AAA van meer dan 55 mm is een electieve wachttijd tot operatie, de persoonlijke achtergrond van de patiënt, diens operatie aangewezen. Door screening worden meer electieve operaties vaardigheden om met stress om te gaan en de voorlichting en begeleiding uitgevoerd, ook aan AAA’s die niet zouden scheuren. Overbehandeling is die hij krijgt. gedefinieerd als de toename in het aantal electieve operaties ten gevolge

van screening min het aantal voorkomen sterfgevallen door AAA-ruptuur 4.3.4 Overdiagnose door screening. In de eerdergenoemde kritische analyse in Zweden werd Overdiagnoses zijn de extra diagnoses die ten gevolge van bevolkingsonde toename in electieve operaties geschat op 22 per 10.000 en het extra derzoek worden gesteld ten opzichte van reguliere opsporing. Door screeaantal voorkomen sterfgevallen op 2 per 10.000. De overbehandeling ning is er een extra groep die wordt gediagnosticeerd met een AAA, die werd geschat op 19 per 10.000, bijna twee derde van de extra electieve daarna steeds op controle moet komen en eventueel behandeld zal operaties. 44 worden, terwijl dat niet in alle gevallen leidt tot voorkomen ziektelast of Het risico van overbehandeling is de kans op sterfte of negatieve sterfte. Van de kleine AAA’s die worden opgespoord met een bevolgevolgen van operatie. Electieve operaties zijn weliswaar veel minder

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 04 | Nut en risico's van AAA-screening Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 33 van 56

risicovol dan noodoperaties, maar de kans op sterfte rondom de ingreep is 4.4 Conclusie

nog altijd tussen de 1 en 2%. Van de mensen bij wie de operatie Uit RCT’s blijkt dat AAA-bevolkingsonderzoek bij mannen vanaf 65 jaar de succesvol is verlopen krijgt 3-5% te maken met ernstige complicaties

2 en AAA-sterfte kan doen afnemen: in de 4 studies reduceerde de screening 10 tot 15% minder ernstige. 22-24 het aantal AAA-sterfgevallen met 32 per 10.000 uitgenodigde mannen.

Afhankelijk van de prevalentie van AAA en de effectiviteit van opsporing 4.3.6 Foutpositieve diagnoses en behandeling kan de grootte van het effect per land verschillen. Een

Echografie is een zeer betrouwbare methode om AAA op te sporen. De effect op totale mortaliteit is niet aangetoond. De gegevens van landen die specificiteit ligt tussen de 97% en de 100%; waarschijnlijk ligt deze hoger al bevolkingsonderzoek naar AAA hebben opgezet, laten zien dat het bij screening met reguliere echografie (>99%, zie paragraaf 2.2). 12-15 Bij effect van AAA-screening in de praktijk wat lager kan uitvallen dan in een specificiteit van 99% krijgt 1 op 100 geteste mensen ‘onterecht’ een gecontroleerde studies: tussen de 10 tot 30 per 10.000 uitgenodigde

AAA-diagnose (omdat de diameter in werkelijkheid minder dan 30 mm is). mensen.

Bij een prevalentie van 1 tot 2% zouden 1 à 2 deelnemers per 100 een terecht positieve diagnose krijgen en 1 een foutpositieve. In werkelijkheid Een AAA-bevolkingsonderzoek heeft echter ingrijpende negatieve zijn de consequenties van een diagnose voor een aorta met een diameter gevolgen voor de doelgroep; het leidt tot ongerustheid onder een grote net onder de grenswaarde niet groot, bij een volgende controle wordt dit groep uitgenodigden en tot overdiagnoses en overbehandeling; ook bij ontdekt. Bovendien is een aorta met een diameter van 29 mm nog steeds mensen die anders nooit last zouden hebben gehad van een AAA. De een verwijding en de persoon kan ook baat hebben bij opvolging omdat diagnoses kunnen (tijdelijk of langdurig) verminderde kwaliteit van leven deze kunnen doorgroeien tot 30 mm of meer. en stress opleveren voor de deelnemers, en de extra operaties kunnen In landen die een bevolkingsonderzoek hebben ingevoerd, is niet gerapleiden tot ernstige medische complicaties en sterfte. porteerd dat foutpositieve uitkomsten vaak voorkomen, er zijn weinig gegevens over. In de screening in Engeland voldeed 3% van de grote Dit laat zien dat de reductie van de ziektespecifieke sterfte door bevol

AAA’s bij nader onderzoek met CT toch (nog) niet aan het criterium voor kingsonderzoek naar AAA sterk afhangt van de situatie, en dat de nadelen operatie (meer dan 55 mm) en werden zij weer onder surveillance die ook het gevolg kunnen zijn van screening niet gering zijn. geplaatst. 43

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 34 van 56

05 verwacht effect van AAA- bevolkingsonderzoek in Nederland

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 35 van 56

De balans tussen de voordelen en de nadelen van AAA-bevolkingsonder Lage prevalentie zoek is door de commissie specifiek voor de situatie in Nederland afge Het effect hangt af van de prevalentie van AAA in de bevolking. De wogen. Het effect van screening op AAA-gerelateerde sterfte is in Nederhuidige prevalentie van AAA in Nederland (1-2%) is lager dan die werd land naar verwachting kleiner dan in het wetenschappelijk onderzoek en gevonden bij de start van de RCT’s in Engeland en Denemarken (4-8%; in de praktijk in landen met een screeningsprogramma. Dit komt omdat de 1991-1999). In Zweden en Engeland was de prevalentie bij 39,43,104-106 prevalentie in Nederland nu lager is en er in de reguliere zorg al veel screening 1,5% en 1,3% (2016-2017), vergelijkbaar met de verwachte AAA’s opgespoord en behandeld worden, waardoor de sterfte aan AAA al prevalentie in Nederland, dus zou het maximaal te verwachten effect van sterk is verminderd de laatste decennia. Een bevolkingsonderzoek naar screening op – of iets onder – het niveau van deze landen kunnen liggen. AAA zal een deel van de AAA-ruptuursterfte voorkomen bij mannen van 65 jaar en ouder, maar daartegenover staan negatieve gevolgen voor Hoge opsporingsgraad deelnemers aan screening, waarvan de belangrijkste is dat zij, door de De bestaande praktijk van opsporen en behandelen in Nederland is extra opgespoorde AAA’s, een grotere kans hebben op een risicovolle gunstiger dan in de populaties waarin de RCT’s verricht zijn. En afgaand operatie met in sommige gevallen (zeer) ernstige gevolgen. op het aantal electieve operaties dat in Nederland wordt uitgevoerd ligt de

opsporingsgraad nu al ongeveer een factor 2 hoger dan in Zweden en

5.1 Verwachting op basis van RCT’s en praktijk van andere Engeland waar gescreend wordt. Hierdoor zal naar verwachting het additilanden onele effect van bevolkingsonderzoek in Nederland op populatieniveau

Zoals in het voorgaande hoofdstuk is beschreven, was in de RCT’s de lager uitpakken dan in deze twee landen. reductie van het aantal AAA-gerelateerde sterfgevallen 32 per 10.000 uitgenodigden na 13-15 jaar. Op basis van praktijkervaringen en verwach Verbeterde operatieve methoden tingen van landen die bevolkingsonderzoek (gaan) doen zal de reductie De in de RCT’s gehanteerde operatieve methoden zijn ondertussen 10 tot 30 AAA-gerelateerde sterfgevallen per 10.000 uitgenodigde veranderd (vaker EVAR, betere uitkomsten), waardoor er een verbeterde mannen van 65 jaar zijn. De commissie verwacht dat bevolkingsonderbehandelbaarheid en verminderde mortaliteit is bij AAA-operaties. De zoek in Nederland uiteindelijk een kleiner effect zal hebben dan in de perioperatieve mortaliteit en de sterftekans na ruptuur is in Nederland RCT’s en in de praktijk van andere landen om een aantal redenen. lager dan in andere landen. 20,56 Hierdoor neemt de AAA-sterfte af, ook na

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 36 van 56

ruptuur. Daardoor wordt het verschil in het aantal ruptuursterfgevallen bij kingsonderzoek zal uiteindelijk maar deels effect hebben op sterfte aan vergelijking tussen een gescreende en niet-gescreende groep, (de winst AAA-ruptuur onder mannen van boven de 85 jaar. Een AAA doet er door screening) minder. gemiddeld zo’n 10 tot 12 jaar over om van 30 mm te groeien tot een AAA

dat een groot risico heeft om te scheuren, dus een deel is nog niet detec

5.2 Verwacht effect op basis van AAA-cijfers in Nederland teerbaar op 65-jarige leeftijd. Bovendien wordt op hogere leeftijd de kans

groter dat een electieve operatie niet uitgevoerd kan worden omdat de 5.2.1 Schatting van het maximaal aantal te voorkomen sterfgevallen

door AAA-ruptuur Op termijn is maximaal de helft van de totale ruptuursterfte te voorkomen

Om een schatting te kunnen maken van de te verwachten AAA-sterftereals alle mannen van 65 meedoen aan het bevolkingsonderzoek

ductie in Nederland gaat de commissie uit van het maximaal te voorkomen aantal sterfgevallen door AAA-rupturen. Voor een AAA-bevol-

Mannen 65-85 Vrouwen te voorkomen

buiten scope

kingsonderzoek in Nederland zouden mannen op 65-jarige leeftijd

eenmalig uitgenodigd worden. Bevolkingsonderzoek is niet zinvol bij 34%

mannen onder de 65 jaar en bij vrouwen, vanwege de lage prevalentie en

grotere risico’s bij operaties bij vrouwen. Ongeveer 100.000 mannen 40%

bereiken jaarlijks de leeftijd van 65 jaar en zouden dus de doelpopulatie van het bevolkingsonderzoek omvatten.

De huidige sterfte door AAA-ruptuur in Nederland is ongeveer 355 6%

gevallen per jaar. Het bevolkingsonderzoek zal geen effect hebben op Mannen onder 65 buiten scope sterfte aan AAA-ruptuur onder vrouwen of onder mannen die jonger zijn 20%

dan 65 jaar; dat is 38% van de sterfte (zie figuur 5). Het effect van een bevolkingsonderzoek is vooral te verwachten bij mannen van 65 tot 85 Mannen boven 85

deels te voorkomen

jaar. De sterfte door AAA-rupturen bij deze groep bedraagt ongeveer 40% Figuur 5. Verdeling van de sterfte door AAA-ruptuur in Nederland naar geslacht en

van alle sterfgevallen door AAA-ruptuur per jaar (zie figuur 5). Bevolleeftijdsgroep

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 37 van 56

patiënt niet fit genoeg is. De sterfte bij mannen van 85 jaar en ouder is Bovendien levert het reduceren van AAA-sterfte naar verwachting maar

20% van de totale ruptuursterfte. Naar schatting kan hiervan de helft voorbeperkte winst in levensjaren op. De mensen die overlijden aan AAA zijn komen worden, dus 10% van het totaal. De te voorkomen ruptuursterfte vaak ouderen met een suboptimale gezondheid, bijvoorbeeld door andere bedraagt dus, op de lange termijn, in totaal 50% van de jaarlijkse sterfte hart- en vaatziekten of ernstige aandoeningen. Dit heeft een ongunstig door AAA-ruptuur: 175 van de 355 sterfgevallen. effect op de potentieel te behalen winst in termen van gewonnen levensjaren

in goede gezondheid. Door ieder jaar alle 100.000 mannen van 65 jaar uit te nodigen voor

screening kunnen maximaal 175 sterfgevallen per jaar voorkomen 5.3 Verwachte overdiagnose, overbehandeling en worden, maar alleen als alle uitgenodigde mannen steeds meedoen. Bij foutpositieven

bevolkingsonderzoek is de deelname echter nooit 100%, waarschijnlijk zal Uitgaande van een AAA-prevalentie onder 65-jarige mannen van 2%, bij die in Nederland tussen de 70-75% liggen (bij de andere screeningsproeen deelname percentage van 70-75% in de groep van 100.000 mannen gramma’s ligt die tussen de 60 en 77%). 107-109 Dat betekent dat het maxivan 65 jaar, zullen 1.500 AAA-diagnoses gesteld worden. male aantal sterfgevallen door AAA-ruptuur dat uiteindelijk per jaar voorkomen kan worden ongeveer 120 tot 130 zal zijn, op 100.000 5.3.1 Overdiagnose uitgenodigden, ofwel 12 tot 13 per 10.000 uitgenodigden. De overdiagnostiek, of de toename in de kans om gediagnosticeerd te

worden met AAA ten gevolge van het bevolkingsonderzoek, vergeleken 5.2.2 Verwacht effect op totale sterfte met de situatie zonder screening is voor Nederland niet te schatten,

Het effect van bevolkingsonderzoek op AAA uitgedrukt in het aantal vooromdat er geen gegevens zijn over het huidige aantal opgespoorde AAA’s. komen sterfgevallen aan AAA-ruptuur zegt niet alles. In de RCT’s bleek de vermindering van de AAA-gerelateerde sterfte door screening niet of 5.3.2 Overbehandeling nauwelijks effect te hebben op de totale sterfte. Dit komt doordat relatief Voor overbehandeling als gevolg van een bevolkingsonderzoek (de weinig mensen overlijden aan AAA op het totaal van alle sterfgevallen. In toename van operaties aan AAA’s die niet tot sterfte zouden hebben

Nederland is de AAA-sterfte 0,27% van de totale sterfte. geleid) in Nederland kan wel een ruwe schatting gemaakt worden. Na een aanloopfase van meerdere jaren bereikt de eerst gescreende groep pas

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 38 van 56

de leeftijd waarop de kleine AAA’s in aanmerking komen voor behandeling positieven zijn niet gerapporteerd in de lopende screeningsprogramma’s of niet-voorkomen ruptuursterfte zichtbaar zou worden. in Zweden en Engeland, dus het is onzeker of dit daadwerkelijk zo’n grote Van de 1500 diagnoses zal 10% (150) direct een indicatie krijgt om groep is. geopereerd te worden. Daarvan kan of wil 15% (23) niet geopereerd worden (zie praktijkgegevens Engeland, paragraaf 4.2), waarvan de helft 5.3.4 Verwachte sterfte en complicaties door electieve operaties (11) later zal sterven aan ruptuur. De overige 127 worden geopereerd. 9 Om de reductie van sterfgevallen door screening te bereiken, zullen meer Van de 1.350 kleine AAA’s zal uiteindelijk nog 40% (540) geopereerd electieve operaties uitgevoerd moeten worden. Meer electieve operaties worden dat zijn in totaal 667 operaties. brengen ook meer risico op complicaties en meer sterfgevallen met zich

mee. 3-5% van de patiënten krijgt te maken met ernstige complicaties van Dit betekent een duidelijke toename van het aantal electieve operaties dat de operaties en bij 1,7% van de electieve operaties sterft de patiënt nu wordt uitgevoerd. Van de jaarlijkse 2600 electieve operaties vindt ruim tijdens of na afloop van de operaties. driekwart (= 2.000) plaats bij mannen tussen de 65 en de 85 jaar. 20,25 Deze De kans op overlijden door electieve operatie komt daarmee op 11 per groep omvat mannen van 20 ‘cohortjaren’ (de mannen van 65). Dus dat 100.000 (1,7% perioperatieve sterfte bij 667 electieve operaties) en de zijn 100 operaties per cohort. Met een bevolkingsonderzoek zijn er dus kans op ernstige complicaties ten gevolge van operatie tussen 20 en 33

567 operaties extra per cohort. Het aantal voorkomen sterfgevallen is naar (3 tot 5%). Bij ongeveer 40 van de 100.000 uitgenodigden zijn dus fatale schatting maximaal 120-130 per jaar. De geschatte overbehandeling zou of ernstige gevolgen van screening te verwachten. daarmee op 440 komen (667-100-125), dus twee derde van de operaties.

5.4 Overzicht schatting verwachte effecten

5.3.3 Foutpositieven Bovenstaande schatting van de effecten waar screening van 100.000

In Nederland zouden bij screening van 65-jarige mannen 1.500 terecht mannen van 65 jaar in Nederland uiteindelijk toe kan leiden, op basis van positief testen (2%) en daarnaast zouden, bij een specificiteit van 97-99%, gegevens uit de praktijk in Nederland en cijfers uit Zweden en Engeland,

750-2.250 mannen dan onterecht een AAA-diagnose krijgen, dus een staan in figuur 6 weergegeven. derde tot drie vijfde van alle positieve testen. De specificiteit ligt in de • 100.000 mannen krijgen een uitnodiging (alle mannen van 65 jaar); praktijk waarschijnlijk hoger (zie paragraaf 2.2) en de grote aantallen fout• 75% daarvan zal meedoen;

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 39 van 56

100.000 mannen screenen leidt tot electieve 667 operaties, waarbij 10 tot 12 mannen overlijden

11-12

23 sterfte door AAA-ruptuur (50%)

25.000 11-12

doen niet mee sterfte door iets

100.000 75.000 anders dan AAA doen mee 23

(participatie 75%) operatie niet mogelijk 150 of wenselijk (15%)

1.500 diagnose 127

10 tot 12 sterfte bij operatie (1,7%)

AAA operatie

20-23 ernstige complicaties (3-5%)

(prevalentie 2%)

75.000 Rest 150 negatieve indicatie voor

uitslag operatie (10% AAA > 55mm)

1-3% 667 625

foutpositieve 1.500 succesvol

uitslag geopereerd

1.350 operatie nog niet nodig 540 na controles alsnog operatie (40%)

1.350

810 blijvende monitoring en uiteindelijk geen operatie

Figuur 6. Flowchart met schatting van aantallen diagnoses, behandeling en sterfte als in Nederland AAA-bevolkingsonderzoek zou worden uitgevoerd. Uitgaande van screening van mannen op 65-jarige leeftijd; aannames uit RCT’s en cijfers uit de praktijk

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 05 | Verwacht effect van AAA-bevolkingsonderzoek in Nederland Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 40 van 56

• • 

  1.500 (2% prevalentie) krijgen de diagnose AAA; daarnaast krijgt 1-3% jaren gunstiger uitvalt dan bij AAA-screening het geval zou zijn. De screemogelijk een foutpositieve uitslag; ning binnen deze bestaande programma’s wordt wel herhaald, terwijl die

• • 

  150 daarvan (10%) hebben een AAA >55 mm, en indicatie voor voor AAA maar eenmalig (bij 65 jaar) zou plaatsvinden. De kans op overoperatie: diagnose en overbehandeling is bij deze programma’s ook aanzienlijk. De • bij 23 is operatie niet mogelijk of wenselijk (15%), waarvan 11 (50%) methode van onderzoek is voor AAA vergeleken met de andere bevollater

zal sterven aan AAA-ruptuur; kingsonderzoeken juist weinig belastend (echografie), maar de risico’s

• • 

  overige 1.350: operatie nog niet nodig: (sterfte, complicaties) van de operatieve behandeling van AAA zijn veel

  • • 

    540 daarvan (40%) worden later alsnog geopereerd; groter.

  • • 

    810 blijvende monitoring en uiteindelijk geen operatie;

• • 

  in totaal 667 electieve operaties: 5.5 Conclusie

  • • 

    10-12 sterven door de ingreep (1,7 %); Met een bevolkingsonderzoek naar AAA waarbij jaarlijks steeds alle

  • • 

    20-33 ernstige complicaties (3-5%); mannen op 65-jarige leeftijd gescreend worden, kunnen naar schatting

  • • 

    625 succesvol geopereerd. maximaal 130 sterfgevallen door AAA-ruptuur per jaar voorkomen worden

    (een derde van de ruptuursterfte). Deze schatting is gebaseerd op cijfers Uitkomsten ander bevolkingsonderzoek in Nederland die niet volledig zeker zijn en aannames gebruikmakend van wat bekend Ter vergelijking met bovenstaande uitkomsten: bij screening op darmis uit Nederland of andere landen. Een relatief grote groep van deelne- kanker (elke 2 jaar bij mannen en vrouwen vanaf 55 tot 75 jaar) worden mers zal nadelige effecten van de screening ervaren zoals overdiagnose, jaarlijks 2.400 sterfgevallen aan darmkanker voorkomen (2 extra sterfgeoverbehandeling en foutpositieve uitslagen). Naar verwachting zullen vallen en 24 ernstige complicaties). 109 Bij screening op borstkanker (elke 1.500 AAA-diagnoses gesteld worden, 667 extra operaties per jaar

2 jaar bij vrouwen van 50-75 jaar) worden jaarlijks 775 sterfgevallen door worden uitgevoerd waarbij 10 tot 12 personen overlijden 30 personen te borstkanker voorkomen. 110 Bij screening op baarmoederhalskanker (elke maken krijgen met ernstige complicaties.

5 jaar bij vrouwen van 30-60 jaar) worden ongeveer 700 diagnoses en Het geschatte effect op de AAA-sterfte is volgens de commissie te beperkt 300 sterfgevallen daaraan voorkomen. 107,108 Deze bevolkingsonderzoeken om deze ernstige risico’s te compenseren. De commissie is dus van vinden plaats bij jongere leeftijdsgroepen, waardoor de winst in levensoordeel dat de nut-risicoverhouding ongunstig is.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 06 | Advies en aanbevelingen Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 41 van 56

06 advies en aanbevelingen

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 06 | Advies en aanbevelingen Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 42 van 56

AAA is een ernstige aandoening. Jaarlijks overlijden in Nederland volgens 6.1 AAA-aanpak in huidige zorg

een schatting van de commissie 355 personen aan een AAA-ruptuur. Met Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat er geen minder ingrijpende manier een buikecho, een betrouwbaar en niet invasief onderzoek, kunnen AAA’s mag zijn om hetzelfde doel te bereiken. Bevolkingsonderzoek moet dus tijdig opgespoord worden zodat ze preventief behandeld kunnen worden. echt een toegevoegde waarde hebben ten opzichte van de bestaande In sommige landen is om die reden een bevolkingsonderzoek opgezet. In aanpak van AAA-opsporing en behandeling via huisarts en specialist. Nederland is de sterfte door AAA-ruptuur sterk gedaald zonder een bevol Volgens de commissie is dat niet het geval. De bestaande AAA-aanpak kingsonderzoek. In de huidige individuele patiëntenzorg worden in Nederlijkt namelijk effectief te zijn. land minstens zo veel AAA’s opgespoord en behandeld als in landen waar Het aantal sterfgevallen na een AAA-ruptuur is de laatste jaren sterk een bevolkingsonderzoek loopt. Daarom ziet de commissie geen directe gedaald, door een toename van het aantal opgespoorde AAA’s en verbeaanleiding om de meer ingrijpende methode van een door de overheid terde behandeling. De daling in rookgedrag en een betere preventie van aangeboden interventie aan te bevelen. Dat zou naar het oordeel van de hart- en vaatziekten spelen waarschijnlijk ook een rol. De AAA-sterfte in commissie in strijd zijn met het subsidiariteitsbeginsel. Nederland is hetzelfde of lager dan in andere landen, ook landen met een

bevolkingsonderzoek. Als toch voor een bevolkingsonderzoek zou worden gekozen, zou het nut Het aantal electieve operaties dat in Nederland wordt uitgevoerd is sterk duidelijk moeten opwegen tegen de risico’s, en dat is volgens de toegenomen, terwijl de prevalentie is gedaald en de indicatie om te commissie niet het geval. Het is niet zeker hoeveel extra gezondheidsopereren strenger is geworden. De detectiegraad en daardoor het aantal winst een bevolkingsonderzoek zou opleveren maar naar alle waarschijnelectieve AAA-operaties is in Nederland blijkbaar hoger dan in landen met lijkheid is dat beperkt, te beperkt om de aanzienlijke risico’s te compeneen AAA-bevolkingsonderzoek, bij een vergelijkbare prevalentie en operaseren. tie-indicatie.

In plaats van het opzetten van een bevolkingsonderzoek adviseert de

commissie om na te gaan of de huidige AAA-aanpak geoptimaliseerd kan 6.2 Nut-risicoafweging AAA-bevolkingsonderzoek

worden om zo de positieve trend van meer preventieve operaties en De noodzaak en het belang van een bevolkingsonderzoek moeten in minder AAA-sterfte verder door te zetten. verhouding staan tot de inbreuk die zo’n interventie doet op het privéleven

van mensen en de gezondheidsrisico’s die het met zich meebrengt voor

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 06 | Advies en aanbevelingen Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 43 van 56

deelnemers. De commissie heeft een schatting gemaakt van hoe de Nut-risicoverhouding nut-risicoverhouding van invoering van een bevolkingsonderzoek in Bij tijdige opsporing kan door preventieve operatie een AAA-ruptuur Nederland zou uitpakken aan de hand van de op het beoordelingskader worden voorkomen. In andere landen blijkt bevolkingsonderzoek op AAA van Wilson en Jungner gebaseerde uitgangspunten. Ze heeft daarvoor effectief in het verminderen van de AAA-gerelateerde sterfte. Er is echter gebruikgemaakt van onderzoeks- en praktijkgegevens uit andere landen nauwelijks effect op de totale sterfte en het aantal gewonnen levensjaren en van registratiecijfers uit Nederland. is beperkt.

In Nederland zal bevolkingsonderzoek bij 65-jarige mannen op AAA naar Ernst van de ziektelast verwachting een minder sterk effect op de AAA-sterfte hebben dan in

Door de grote kans op ruptuur en plotselinge sterfte is AAA een ernstige andere landen. aandoening. Naar schatting sterven jaarlijks 355 mensen door een Op basis van de beschikbare gegevens voor Nederland schat de

AAA-ruptuur. Dat is een aanzienlijk aantal vermijdbare sterfgevallen, commissie dat jaarlijks maximaal 120 à 130 sterfgevallen voorkomen hoewel slechts een klein deel van het totale aantal jaarlijkse sterfgevallen kunnen worden als alle 100.000 mannen van 65 jaar worden uitgenodigd (150.000). De sterfte is de laatste 20 jaar wel sterk afgenomen, naar een voor screening en 75% daaraan gehoor geeft. derde van wat het was.

Er zijn ook belangrijke nadelige effecten voor deelnemers aan het bevol Betrouwbaarheid van het meetinstrument kingsonderzoek. Veel van de AAA-diagnoses zouden zonder screening Een eenmalige echografie van de buikaorta is volgens de commissie een nooit tot problemen hebben geleid of geopereerd zijn. Naar schatting zijn voldoende betrouwbaar en valide instrument om een AAA vast te stellen. er zo’n 10-12 extra sterfgevallen en ongeveer 30 mensen zullen te maken Bij een bevolkingsonderzoek is er ondanks een hoge specificiteit van de krijgen met ernstige complicaties door een operatie. Een AAA-diagnose testmethode door de lage prevalentie echter wel een gerede kans op en de eventuele follow-up kan veel stress veroorzaken. Ook bestaat het foutpositieve uitslagen. risico op een foutpositieve uitslag of ongewenste nevenbevindingen.

De commissie heeft de beoordeling van de nut-risicoverhouding moeten baseren op schattingen en aannames vanwege de beperkingen in de Nederlandse cijfers. Ze kan daarom niet met zekerheid zeggen hoeveel

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 06 | Advies en aanbevelingen Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 44 van 56

extra gezondheidswinst een bevolkingsonderzoek zou opleveren, of gunstige trends van meer preventieve operaties en minder sterfte zich hoeveel sterfgevallen door extra electieve operaties. Wel is voor de doorzetten. commissie duidelijk dat de risico’s aanzienlijk zijn en dat de beperkte extra gezondheidswinst daar niet tegen opweegt. Opvolgen van patiënten met gediagnosticeerd AAA Bij mannen van 65 jaar is het meeste effect te verwachten van screening. Een betere registratie en controle van patiënten bij wie een AAA werd In trials waar ook mannen van boven de 65 werden geïncludeerd, was het gevonden, zal kunnen zorgen voor betere monitoring van de groei van de effect lager. Effectiviteit van screening bij vrouwen is niet aangetoond; er AAA’s bij deze patiënten en daarmee mogelijk leiden tot een betere dooris weinig onderzoek naar gedaan. Gezien de beduidend lagere prevastroom naar een eventuele electieve operatie. Momenteel is het onduidelentie van AAA bij vrouwen, het feit dat het vooral bij vrouwen op hogere lijk of alle AAA’s die door toevalsbevinding bij beeldvormend onderzoek leeftijd voorkomt en de minder gunstige uitkomsten van behandeling, van de buik worden ontdekt daarna worden gevolgd in de zorg. Verbetevormen vrouwen geen potentiële doelgroep voor een bevolkingsonderring hiervan zou kunnen leiden tot verdere daling van het aantal acute zoek, maar screening in de individuele gezondheidszorg, op basis van gevallen van AAA. risico, kan wel aangewezen zijn.

Familieleden onderzoeken Doelmatigheid Een verdere invoering van beeldvormend onderzoek naar AAA bij familie Omdat de commissie op basis van andere argumenten tot het advies is leden van AAA-patiënten zal kunnen leiden tot het opsporen van meer gekomen geen AAA-bevolkingsonderzoek aan te bevelen, is de doelma AAA’s binnen deze mogelijke hoogrisico families. Familieleden van tigheid van een bevolkingsonderzoek naar AAA niet beoordeeld. AAA-patiënten hebben een beduidend grotere kans op een AAA (twee tot

vier keer zo groot), maar screenen van familie is optioneel en niet stan

6.3 Verder optimaliseren van reguliere medische zorg voor daard in de zorg in Nederland.

AAA

De commissie ziet enkele mogelijkheden om de reguliere medische zorg AAA binnen het Cardiovasculair risicomanagement-programma voor AAA in Nederland verder te optimaliseren en te bevorderen dat de Tot slot kan het uitvoeren van beeldvormend onderzoek naar AAA worden

overwogen bij patiënten van 65 jaar en ouder die aan het cardiovasculair

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 hoofdstuk 06 | Advies en aanbevelingen Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 45 van 56

risicomanagement programma bij de huisarts deelnemen. Binnen deze groep kunnen individuele patiënten met hoger risico doorverwezen worden voor echografie van de buikaorta, volgens daarvoor verder uit te werken richtlijnen.

Het intensiveren van de huidige aanpak via de reguliere zorg is minder ingrijpend dan een bevolkingsonderzoek en maakt een meer persoonlijke aanpak en voorlichting mogelijk. De effectiviteit en doelmatigheid van een dergelijke benadering zullen eerst onderwerp van onderzoek in de praktijk moeten zijn.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 46 van 56

literatuur

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 47 van 56

Gezondheidsraad, 2006; publicatienr. 2006/10. 2968-72.

2 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn: Diagnostiek en 10 Lederle FA. The natural history of abdominal aortic aneurysm. Acta Chir behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta. 2009. Belg 2009; 109(1): 7-12.

3 Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: 11 Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, Allaire E, Bown M, Cohnert T, Gezondheidsraad, 2008; publicatienr: 2008/5. e.a. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS)

4 Wilson J, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal

Genève: World Health Organization (WHO); 1968. Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57(1):

5 Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, 8-93.

Eggebrecht H, e.a. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and 12 NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Abdominal

treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic aneurysm: diagnosis and management. Evidence review B:

aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. Eur Imaging techniques to diagnose abdominal aortic aneurysms. NICE

Heart J 2014; 35(41): 2873-926. guideline, draft for consultation, May 2018. https://www.nice.org.uk/

6 Sweeting MJ, Thompson SG, Brown LC, Powell JT. Meta-analysis of guidance/gid-cgwave0769/documents/evidence-review-2. individual patient data to examine factors affecting growth and rupture Geraadpleegd: maart 2019.

of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2012; 99(5): 655-65. 13 Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Henneberg EW, Fasting H. The validity 7 Bown MJ, Sweeting MJ, Brown LC, Powell JT, Thompson SG. of ultrasonographic scanning as screening method for abdominal aortic

Surveillance intervals for small abdominal aortic aneurysms: a metaaneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17(6): 472-5.

analysis. JAMA 2013; 309(8): 806-13. 14 Guirguis-Blake JM, Beil TL, Sun X, Senger CA, Whitlock EP. Primary

8 Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept Care Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: A Systematic Evidence under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville MD:

Ann Surg 1999; 230(3): 289-96; discussion 96-7. 2014.

9 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Ballard DJ, Jordan WD, Jr.,

Blebea J, e.a. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 48 van 56

Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014; of postoperative cognitive decline following open and endovascular

161(4): 281-90. aortic aneurysm surgery. Ann R Coll Surg Engl 2017; 99(2): 97-100.

16 Kokje VB, Hamming JF, Lindeman JH. Editor’s Choice - Pharmaceutical 23 Prinssen M, Buskens E, Nolthenius RP, van Sterkenburg SM, Teijink

Management of Small Abdominal Aortic Aneurysms: A Systematic JA, Blankensteijn JD. Sexual dysfunction after conventional and

Review of the Clinical Evidence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; endovascular AAA repair: results of the DREAM trial. J Endovasc Ther

50(6): 702-13. 2004; 11(6): 613-20.

17 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Diagnostiek en 24 Regnier P, Lareyre F, Hassen-Khodja R, Durand M, Touma J, Raffort J. behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta. 2009. Sexual Dysfunction After Abdominal Aortic Aneurysm Surgical Repair:

18 Nederlandse Huisartsen Genootschap. Multidisciplinaire richtlijn Current Knowledge and Future Directions. Eur J Vasc Endovasc Surg Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2011. Utrecht 2011. 2018; 55(2): 267-80.

19 Paravastu SC, Jayarajasingam R, Cottam R, Palfreyman SJ, Michaels 25 DICA. Jaarrapportage 2016 Registraties Dutch Institute for Clinical

JA, Thomas SM. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Auditing. https://dica.nl/jaarrapportage-2016. Geraadpleegd: maart

Cochrane Database Syst Rev 2014; (1): CD004178. 2019.

20 DICA. Jaarrapportage 2017 Registraties Dutch Institute for Clinical 26 Li X, Zhao G, Zhang J, Duan Z, Xin S. Prevalence and trends of the

Auditing. https://dica.nl/media/1583/DICA_Jaarrapportage_2017_-_ abdominal aortic aneurysms epidemic in general population--a meta

Registraties.pdf. Geraadpleegd: maart 2019. analysis. PLoS One 2013; 8(12): e81260.

21 Powell JT, Sweeting MJ, Ulug P, Blankensteijn JD, Lederle FA, 27 Lo RC, Schermerhorn ML. Abdominal aortic aneurysms in women.

Becquemin JP, e.a. Meta-analysis of individual-patient data from J Vasc Surg 2016; 63(3): 839-44.

EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trials comparing outcomes of 28 Bown MJ, Powell JT. Part two: against the motion. Evidence does not

endovascular or open repair for abdominal aortic aneurysm over 5 support reducing the threshold diameter to 5 cm for elective

years. Br J Surg 2017; 104(3): 166-78. interventions in women with abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2014; 48(6): 614-8.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 49 van 56

Aneurysm: Evolving Controversies and Uncertainties. Int J Angiol 2018; Growth and Rupture. J Am Heart Assoc 2018; 7(13):

27(2): 58-80. 37 Li T, Lv Z, Jing JJ, Yang J, Yuan Y. Matrix metalloproteinase family

30 Badger SA, Harkin DW, Blair PH, Ellis PK, Kee F, Forster R. polymorphisms and the risk of aortic aneurysmal diseases:

Endovascular repair or open repair for ruptured abdominal aortic A systematic review and meta-analysis. Clin Genet 2018; 93(1): 15-32.

aneurysm: a Cochrane systematic review. BMJ Open 2016; 6(2): 38 Grootenboer N, Bosch JL, Hendriks JM, van Sambeek MR.

e008391. Epidemiology, aetiology, risk of rupture and treatment of abdominal

31 Schlosser FJ, Vaartjes I, van der Heijden GJ, Moll FL, Verhagen HJ, aortic aneurysms: does sex matter? Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; Muhs BE, e.a. Mortality after hospital admission for ruptured abdominal 38(3): 278-84.

aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 2010; 24(8): 1125-32. 39 Svensjo S, Bjorck M, Gurtelschmid M, Djavani Gidlund K, Hellberg A,

32 Svensjo S, Bjorck M, Wanhainen A. Update on screening for abdominal Wanhainen A. Low prevalence of abdominal aortic aneurysm among aortic aneurysm: a topical review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 65-year-old Swedish men indicates a change in the epidemiology of the 48(6): 659-67. disease. Circulation 2011; 124(10): 1118-23.

33 Lederle FA. The rise and fall of abdominal aortic aneurysm. Circulation 40 Cornuz J, Sidoti Pinto C, Tevaearai H, Egger M. Risk factors for

2011; 124(10): 1097-9. asymptomatic abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta 34 Kent K, Zwolak R, Egorova N, Riles T, Manganaro A, Moskowitz A, e.a. analysis of population-based screening studies. Eur J Public Health

Analysis of risk factors for abdominal aortic aneurysm in a cohort of 2004; 14(4): 343-9.

more than 3 million individuals. J Vasc Surg 2010; 52(3): 539-48. 41 Dahl M, Frost L, Sogaard R, Klausen IC, Lorentzen V, Lindholt J.

35 Luijtgaarden K van de, Rouwet E, Hoeks S, Stolker R, Verhagen H, A population-based screening study for cardiovascular diseases and

Majoor-Krakauer D. Risk of abdominal aortic aneurysm (AAA) among diabetes in Danish postmenopausal women: acceptability and

male and female relatives of AAA patients. Vasc Med 2017; 22(2): prevalence. BMC Cardiovasc Disord 2018; 18(1): 20.

112-8. 42 Nelissen BG, Herwaarden JA, Pasterkamp G, Moll FL, Vaartjes I.

36 Groeneveld ME, Meekel JP, Rubinstein SM, Merkestein LR, Tangelder Shifting abdominal aortic aneurysm mortality trends in The Netherlands. GJ, Wisselink W, e.a. Systematic Review of Circulating, Biomechanical, J Vasc Surg 2015; 61(3): 642-7 e2.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 50 van 56

the first 5 years of a national abdominal aortic aneurysm screening dataportaal/#/CBS/nl/dataset/81175ned/table?ts=1551871123517.

programme. Br J Surg 2016; 103(9): 1125-31. Geraadpleegd: maart 2019.

44 Johansson M, Zahl PH, Siersma V, Jorgensen KJ, Marklund B, 51 RIVM. VTV-2018. Volksgezondheid en Toekomstverkenning 2018 -

Brodersen J. Benefits and harms of screening men for abdominal aortic Leefstijl: https://www.vtv2018.nl/leefstijl. Geraadpleegd: juni 2019.

aneurysm in Sweden: a registry-based cohort study. Lancet 2018; 52 Buddeke J, Van Dis I, Visseren F, Vaartjes I, Bots M. Hart-en

391(10138): 2441-7. vaatziekten in Nederland 2017, cijfers over leefstijl, risicofactoren,

45 Stather PW, Sidloff DA, Rhema IA, Choke E, Bown MJ, Sayers RD. A ziekte en sterfte. Den Haag: Hartstichting, 2017. review of current reporting of abdominal aortic aneurysm mortality and 53 Boer A de, van Dis I, Visseren F, Vaartjes I, Bots M. Ziekte en sterfte prevalence in the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 47(3): aan hart- en vaatziekten. Editor: Hartstichting. Hart- en vaatziekten in 240-2. Nederland 2018, cijfers over risicofactoren, hartinterventies, ziekte en

46 Arshi B. Rotterdam Study, ongepubliceerde data. met dank aan Prof M. sterfte: Den Haag: 2018.

Kavousi, Cardiovasculaire Epidemiologie, Erasmus MC. 54 Lijftogt N, Vahl AC, Wilschut ED, Elsman BHP, Amodio S, van Zwet EW, 47 Ikram MA, Brusselle GGO, Murad SD, van Duijn CM, Franco OH, e.a. Adjusted Hospital Outcomes of Abdominal Aortic Aneurysm

Goedegebure A, e.a. The Rotterdam Study: 2018 update on objectives, Surgery Reported in the Dutch Surgical Aneurysm Audit. Eur J Vasc

design and main results. Eur J Epidemiol 2017; 32(9): 807-50. Endovasc Surg 2017; 53(4): 520-32.

48 Pleumeekers HJ, Hoes AW, van der Does E, van Urk H, Hofman A, de 55 Visser P, Akkersdijk GJ, Blankensteijn JD. In-hospital operative

Jong PT, e.a. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults. The mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based

Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1995; 142(12): 1291-9. analysis of 5593 patients in The Netherlands over a 10-year period. Eur 49 Boll AP, Verbeek AL, van de Lisdonk EH, van der Vliet JA. High J Vasc Endovasc Surg 2005; 30(4): 359-64.

prevalence of abdominal aortic aneurysm in a primary care screening 56 Reimerink JJ, van der Laan MJ, Koelemay MJ, Balm R, Legemate DA.

programme. Br J Surg 1998; 85(8): 1090-4. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality

from ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2013; 100(11): 1405-13.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 51 van 56

57 Gunnarson K. Ruptured abdominal aortic aneurysm mortality sees 63 Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Leidraad Kritieke decrease over past two decades. European Society for Vascular Bevindingen. https://www.radiologen.nl/secties/nvvr/documenten/ Surgery’s annual meeting 25-28 september, 2018. 2018. https:// leidraad-kritieke-bevindingen. Geraadpleegd: Maart 2019.

vascularnews.com/ruptured-aaa-mortality-sees-decrease/: 2018. 64 Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Aspecifieke lage 58 Reite A, Soreide K, Ellingsen CL, Kvaloy JT, Vetrhus M. Epidemiology rugpijn. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/aspecifieke-lagerugpijn.

of ruptured abdominal aortic aneurysms in a well-defined Norwegian Geraadpleegd: maart 2019.

population with trends in incidence, intervention rate, and mortality. J 65 Nederlandse Huisartsen Genootschap, Nederlandse Internisten

Vasc Surg 2015; 61(5): 1168-74. Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Richtlijn

59 Tweel J van den, Harteloh P, de Leeuw P. Doodsoorzaak vaak fout Cardiovasculair risicomanagement. https://www.nhg.org/themas/ ingevuld: hoe kan het beter? Onderzoek B-formulieren laat artikelen/mdr-cvrm. Geraadpleegd: april 2019.

verontrustend beeld zien. Medisch contact 39, 27 september 2018. 66 Karthikesalingam A, Grima M, Holt P, Vidal-Diez A, Thompson M,

60 Akkersdijk GJ, van der Graaf Y, van Bockel JH, de Vries AC, Eikelboom Wanhainen A, e.a. Comparative analysis of the outcomes of elective

BC. Mortality rates associated with operative treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysm repair in England and Sweden. Br J Surg

abdominal aortic aneurysm in The Netherlands. Br J Surg 1994; 81(5): 2018; 105(5): 520-8.

706-9. 67 NVR (National Vascular Registry) UK. Annual Report 2017 https://www. 61 Schlosser FJ, Vaartjes I, van der Heijden GJ, Moll FL, Verhagen HJ, vsqip.org.uk/content/uploads/2018/05/2017-NVR-Annual-Report.pdf.

Muhs BE, e.a. Mortality after elective abdominal aortic aneurysm repair. Geraadpleegd: november 2018.

Ann Surg 2010; 251(1): 158-64. 68 Swedvasc Vascular Registry in Sweden. National quality register for

62 Akkersdijk G, Prinssen M, Blankensteijn J. The Impact of Endovascular vascular surgery, Annual report 2016. https://www.ucr.uu.se/swedvasc/ Treatment on In-hospital Mortality Following Non-ruptured AAA Repair arsrapporter/swedvasc-2018/viewdocument. Geraadpleegd: juni 2019. over a Decade: A Population Based Study of 16,446 Patients. Eur J 69 Bath MF, Sidloff D, Saratzis A, Bown MJ. Impact of abdominal aortic

Vasc Endovasc Surg 2004: 41-6. aneurysm screening on quality of life. Br J Surg 2018; 105(3): 203-8.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 52 van 56

70 Wanhainen A, Hultgren R, Linne A, Holst J, Gottsater A, Langenskiold endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med

M, e.a. Outcome of the Swedish Nationwide Abdominal Aortic 2004; 351(16): 1607-18.

Aneurysm Screening Program. Circulation 2016; 134(16): 1141-8. 78 Schaik TG van, Yeung KK, Verhagen HJ, de Bruin JL, van Sambeek M, 71 Socialstyrelsen. Statistics on causes of death 2017 in Sweden. http:// Balm R, e.a. Long-term survival and secondary procedures after open

www.socialstyrelsen.se/publikationer2018/2018-10-18/. or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg

Geraadpleegd: maart 2019. 2017; 66(5): 1379-89.

72 Recommendations on screening for abdominal aortic aneurysm in 79 Ashton HA, Gao L, Kim LG, Druce PS, Thompson SG, Scott RA. primary care. CMAJ 2017; 189(36): E1137-E45. Fifteen-year follow-up of a randomized clinical trial of ultrasonographic

73 Beek SC van, Reimerink JJ, Vahl AC, Wisselink W, Reekers JA, van screening for abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 2007; 94(6):

Geloven N, e.a. Effect of regional cooperation on outcomes from 696-701.

ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2014; 101(7): 794-801. 80 Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RA. Final

74 Guirguis-Blake JM, Beil TL, Senger CA, Whitlock EP. Ultrasonography follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) screening for abdominal aortic aneurysms: a systematic evidence randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2012; 99(12): 1649-56.

2014; 160(5): 321-9. 81 Lindholt JS, Sorensen J, Sogaard R, Henneberg EW. Long-term benefit 75 Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, e.a. and cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic

The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of aneurysms from a randomized controlled trial. Br J Surg 2010; 97(6):

abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a 826-34.

randomised controlled trial. Lancet 2002; 360(9345): 1531-9. 82 McCaul KA, Lawrence-Brown M, Dickinson JA, Norman PE. Long-term 76 Laine MT, Laukontaus SJ, Sund R, Aho PS, Kantonen I, Alback A, e.a. Outcomes of the Western Australian Trial of Screening for Abdominal

A Population-Based Study of Abdominal Aortic Aneurysm Treatment in Aortic Aneurysms: Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.

Finland 2000 to 2014. Circulation 2017; 136(18): 1726-34. JAMA Intern Med 2016; 176(12): 1761-7.

77 Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek MR, 83 Fitzpatrick-Lewis D, Warren R, Ali MU, e.a. Screening for Abdominal

Balm R, e.a. A randomized trial comparing conventional and Aortic Aneurysm: Systemantic Review and Meta-analysis. Evidence

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 53 van 56

Review and Synthesis Centre, McMaster University, Ontario, Canada 90 Lindholt JS, Sogaard R. Population screening and intervention for

October 2015. vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial.

84 Takagi H, Niwa M, Mizuno Y, Goto SN, Umemoto T. The Last Judgment Lancet 2017; 390(10109): 2256-65. upon abdominal aortic aneurysm screening. Int J Cardiol 2013; 167(5): 91 Stather PW, Dattani N, Bown MJ, Earnshaw JJ, Lees TA. International 2331-2. variations in AAA screening. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45(3): 231-4.

85 Ali MU, Fitzpatrick-Lewis D, Kenny M, Miller J, Raina P, Sherifali D. A 92 Torsello G, Debus ES, Schmitz-Rixen T, Grundmann RT. [Ultrasound systematic review of short-term vs long-term effectiveness of one-time screening for abdominal aortic aneurysms - a rational measure to

abdominal aortic aneurysm screening in men with ultrasound. J Vasc prevent sudden rupture]. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141(14):

Surg 2018; 68(2): 612-23. 1030-4.

86 Ali MU, Fitzpatrick-Lewis D, Miller J, Warren R, Kenny M, Sherifali D, 93 Johansson M, Jorgensen KJ, Brodersen J. Harms of screening for e.a. Screening for abdominal aortic aneurysm in asymptomatic adults. J abdominal aortic aneurysm: is there more to life than a 0.46% disease Vasc Surg 2016; 64(6): 1855-68. specific mortality reduction? Lancet 2016; 387(10015): 308-10.

87 Ali M, Fitzpatrick-Lewis D, Raina P, Warren R, Kenn M, Raina P. 94 Davis M, Harris M, Earnshaw JJ. Implementation of the National Health Screening for abdominal aortic aneurysm: Updated GRADE tables. Service Abdominal Aortic Aneurysm Screening Program in England. J

April 2017. https://canadiantaskforce.ca/wp-content/uploads/2017/08/ Vasc Surg 2013; 57(5): 1440-5.

Updated-GRADE-Evidence-Tabels-for-Men-65-to-80-Years-of-Age.pdf. 95 Lim J, Wolff J, Rodd CD, Cooper DG, Earnshaw JJ. Outcome in Men

Geraadpleegd: maart 2019. with a Screen-detected Abdominal Aortic Aneurysm Who are not Fit for 88 Takagi H, Ando T, Umemoto T, Group A. Abdominal Aortic Aneurysm Intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50(6): 732-6.

Screening Reduces All-Cause Mortality: Make Screening Great Again. 96 Jacomelli J, Summers L, Stevenson A, Lees T, Earnshaw JJ. Update

Angiology 2018; 69(3): 205-11. on the prevention of death from ruptured abdominal aortic aneurysm. J 89 Scott RA, Bridgewater SG, Ashton HA. Randomized clinical trial of Med Screen 2017; 24(3): 166-8.

screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg 2002; 97 IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im

89(3): 283-5. Gesundheitswesen). Ultrasound screening for abdominal aortic

aneurysms. Cologne Germany, 2 April 2015. https://www.iqwig.de/en/

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Literatuur Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 54 van 56

projects-results/publications/iqwig-reports.1071.html. Geraadpleegd: 104 Darwood R, Earnshaw JJ, Turton G, Shaw E, Whyman M, Poskitt K,

maart 2019. e.a. Twenty-year review of abdominal aortic aneurysm screening in

98 Canadian Task Force on Preventive Health Care. Patient Tool - men in the county of Gloucestershire, United Kingdom. J Vasc Surg

Benefits vs Harms - Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) Screening. 2012; 56(1): 8-13.

https://canadiantaskforce.ca/wp-content/uploads/2017/08/CTFPHC_ 105 Norman PE, Spilsbury K, Semmens JB. Falling rates of hospitalization

AAA_Harms-and-Benefits_v2_Final.pdf. Geraadpleegd: maart 2019. and mortality from abdominal aortic aneurysms in Australia. J Vasc

99 Lindholt JS, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW. Psychological Surg 2011; 53(2): 274-7. consequences of screening for abdominal aortic aneurysm and 106 Anjum A, Powell JT. Is the incidence of abdominal aortic aneurysm conservative treatment of small abdominal aortic aneurysms. Eur J declining in the 21st century? Mortality and hospital admissions for Vasc Endovasc Surg 2000; 20(1): 79-83. England & Wales and Scotland. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;

100 Wanhainen A, Rosen C, Rutegard J, Bergqvist D, Bjorck M. Low quality 43(2): 161-6. of life prior to screening for abdominal aortic aneurysm: a possible risk 107 RIVM. Veelgestelde vragen Baarmoederhalskanker. https://www.rivm. factor for negative mental effects. Ann Vasc Surg 2004; 18(3): 287-93. nl/bevolkingsonderzoek-baarmoederhalskanker/veelgestelde-vragen/

101 Public Health England, NHS AAA programme. Abdominal aortic veelgestelde-vragen-onderzoek-baarmoederhalskanker#bevolkingsond aneurysm screening: 2016 to 2017 data https://www.gov.uk/ erzoek1. Geraadpleegd: april 2019.

government/publications/abdominal-aortic-aneurysm-screening-2016- 108 RIVM. Factsheet baarmoederhalskanker 2018. https://www.rivm.nl/

to-2017-data. Geraadpleegd: maart 2019. sites/default/files/2018-11/Factsheet%20baarmoederhalskanker.pdf.

102 Hart & Vaatgroep. Kwaliteitscriteria zorg voor mensen met AAA, Geraadpleegd: april 2019. geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. http://www.harteraad.nl/ 109 RIVM. Factsheet Bevolkingsonderzoek Darmkanker. https://www.rivm. wp-content/uploads/2017/12/Set_kwaliteitscriteria_AAA_versie_1.0.pdf, nl/sites/default/files/2018-12/Factsheet%20bvo%20darmkanker%20 2016. Geraadpleegd: februari 2019. 2018.pdf. Geraadpleegd: april 2019.

103 Tomee SM, Gebhardt WA, de Vries JP, Hamelinck VC, Hamming JF, 110 Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar borstkanker:

Lindeman JH. Patients’ perceptions of conservative treatment for a small verwachtingen en ontwikkelingen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2014;

abdominal aortic aneurysm. Patient Prefer Adherence 2018; 12: 119-28. publicatienr. 2014/01.

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10 Commissie Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA) | pagina 55 van 56

Commissie • mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Amsterdam UMC

• • 

  dr. J.J. van Tol-Geerdink, onderzoeker gezamenlijke besluitvorming in oncologische zorg,

Samenstelling Commissie Screenen op aneurysma van de abdominale aorta (AAA): Radboudumc, Nijmegen

• • 

  prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde, LUMC, Leiden, voorzitter • dr. C.H. Vaartjes, Universitair Hoofddocent Epidemiologie van cardiovasculaire aandoeningen;

• • 

  prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology Assessment, Radboudumc, Nijmegen Julius Centrum, UMC Utrecht

  (vicevoorzitter tot 1 januari 2019) • dr. A.C. Vahl, (vaat)chirurg en epidemioloog, OLVG en BovenIJ ziekenhuis Amsterdam

• • 

  dr. E.M.M. Adang, hoofddocent gezondheidseconomie, Radboudumc, Nijmegen

• • 

  prof. dr. J.D. Blankensteijn, hoogleraar Vaatchirurgie, afdeling chirurgie, en vaatchirurg, Amsterdam Waarnemers:

  UMC • dr. A. Lock, RIVM, Bilthoven

• • 

  prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, Amsterdam UMC • mw. S.M.C. Potting, VWS, Den Haag

• • 

  prof. dr. O.M. Dekkers, hoogleraar klinisch epidemiologie en Internist, LUMC, Leiden

• • 

  dr. W.J. Dondorp, ethicus, Maastricht University Secretarissen:

• • 

  mr. dr. Y. Drewes, arts, gezondheidsjurist, LUMC, Leiden • dr. I.V.F. van den Broek, Gezondheidsraad, Den Haag

• • 

  dr. P.J.M. Elders, hoofddocent afdeling huisartsgeneeskunde en ouderenzorg, Amsterdam UMC • dr. H. Houweling, Gezondheidsraad, Den Haag

• • 

  prof. dr. C.H. van Gils, hoofddocent epidemiologie, UMC Utrecht (lid tot 09 november 2018)

• • 

  prof. dr. I.M. van Langen, hoogleraar klinische genetica, UMCG, Groningen De commissie heeft de onderstaande deskundigen geraadpleegd:

• • 

  prof. dr. T. Leiner, hoogleraar Beeldvorming hart- en bloedvaten en aangeboren hartafwijkingen, • drs. J. van Erp, psycholoog OCA Revalidatie, Ede

  Radiologie, UMC Utrecht • dr. P.M.C. Mommersteeg, universitair docent medische en klinische psychologie, Universiteit Tilburg

• • 

  prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health, LUMC, Leiden

  Gezondheidsraad | Nr. 2019/10

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Infrastructuur en Waterstaat; Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.

U kunt dit document downloaden van www.gezondheidsraad.nl.

Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:

Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar aneurysma van de abdominale aorta (AAA).

Den Haag: Gezondheidsraad, 2019; publicatienr. 2019/10.

Infograrphic: VormVijf

Auteursrecht voorbehouden

Gezondheidsraad | Nr. 2019/10