Calamiteiten altijd melden, ook bij twijfel - Hoofdinhoud

SPREEKTEKST misstanden bij het UMC Utrecht en de rol van de IGZ

Donderdag 21 april 2016

Voorzitter,

Mensen die ziek zijn moeten er altijd op kunnen vertrouwen dat zij de beste en veilige zorg krijgen. Uiteraard kan er tijdens de behandeling altijd iets misgaan. Mocht dat het geval zijn, dan moet dit altijd gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit schrijft ook artikel 11 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen voor. Ik citeer ‘De zorgaanbieder doet bij het Staatstoezicht op de volksgezondheid onverwijld melding van: iedere calamiteit die bij de zorgverlening heeft plaatsgevonden’. Wat mij betreft is dit een glasheldere tekst in een zeer belangrijke wet.

Ik ben dan ook teleurgesteld in zorgverleners die het toch in het hoofd halen om niet te melden, én op hen die er wel weet van hebben, maar ook niets doen om te melden. Ik ben net zó teleurgesteld op de Raden van Bestuur van zorginstellingen die willens en wetens een cultuur laten bestaan waarin niet wordt gemeld.

Mijn teleurstelling heeft vooral te maken met het feit dat wie niet meldt persoonlijk het vertrouwen in de goede Nederlandse gezondheidszorg ondermijnt en het verpest voor de medische professionals die het wel snappen.

Calamiteiten moeten wat de VVD betreft altijd worden gemeld bij de IGZ. Ook als er twijfel is. Dit vraagt om een cultuur binnen zorginstellingen waar veilig melden een vanzelfsprekendheid is, in plaats van een angstcultuur waar wordt gezwegen. Een cultuur waar het calamiteitenonderzoek het startpunt is om te leren en te verbeteren. Wat de VVD betreft hebben de Raden van Bestuur hierin een grote verantwoordelijkheid. In de Initiatiefnota Patiëntveiligheid uit 2012 pleitte de VVD hier al voor. Er zijn stappen gezet, maar de verantwoordelijkheden rond patiëntveiligheid moeten echt nog beter worden belegd in de top van de organisatie. Ik wil graag van de minister weten hoe zij hier tegenaan kijkt. Op welke wijze gaat de IGZ er op toezien dat de cultuur van veilig melden ook daadwerkelijk wordt geborgd, verankert en doordringt tot de haarvaten van de instellingen?

Over het algemeen opereert een medische professional niet in zijn eentje. Dat brengt mij bij de vraag hoe het zit het met medeplichtigheid als er niet wordt gemeld? En wat valt de leden van de Raad van Bestuur te verwijten als er niet wordt gemeld? Hoe wordt geborgd dat alle feitelijke informatie rond een calamiteit wordt vastgelegd in een medisch dossier?

De trieste aanleiding van de calamiteiten bij onder andere het UMC Utrecht laten zien dat het kwetsbaar is als een arts gedurende het onderzoek de patiëntenzorg weer op zich neemt. Hierover bestaan nu geen heldere richtlijnen. Zou het niet goed zijn als die er wel komen zo vraag ik de minister? En zou het niet altijd zo moeten zijn dat de IGZ wordt meegenomen in lopende onderzoeken met een grote impact over en besluit of iemand weer aan de slag kan?