Schriftelijke vragen over het niet melden van een ernstig incident met een baby in het AMC - Hoofdinhoud

Vragen van het lid De Lange (VVD) aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het niet melden van ernstig incident met een baby in het AMC (ingezonden op 14 januari 2016)

• 1. 

  Heeft u kennis genomen van de berichten ‘AMC: we hadden incident met baby wel moeten vermelden’ van NOS en het bericht ‘Geen veilig opleidingsklimaat op KNO afdeling AMC’ op de website van Zembla? [1][2]

• 2. 

  Wat is uw reactie op de conclusie van het visitatierapport van de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten dat er geen sprake meer is van een gunstig en veilig opleidingsklimaat?

• 3. 

  Wat is uw oordeel over het feit dat het AMC in eerste instantie heeft aangegeven dat het gaat om een calamiteit terwijl nu blijkt dat er sprake is van een ernstig incident?

• 4. 

  Op welke manier kan zorg worden gedragen voor het juist interpreteren van de definities voor incidenten en calamiteiten, zodat tijdig melding kan worden gemaakt van een incident bij de daarvoor aangewezen instanties?

• 5. 

  Wat is uw reactie op het feit dat het AMC in eerste instantie dit trieste voorval met een baby niet actief heeft gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg?

• 6. 

  Had de Inspectie Gezondheidszorg op basis van de informatie die nu bekend is, niet veel eerder een onderzoek moeten instellen? Kunt u uw antwoord toelichten?

• 7. 

  Kunt u aangeven welke maatregelen er sinds 2008 zijn genomen om de patiëntveiligheid van de KNO-afdeling van het AMC te borgen?

• 8. 

  Kunt u toelichten wat de zes tekortkomingen en de tien verbeterpunten die uit het interne onderzoek van het AMC naar voren zijn gekomen zijn? Heeft u zicht op de effecten die voortkomen uit de verbeterpunten en wat betekent dit voor de patiëntveiligheid binnen het AMC op dit moment?

• 9. 

  Steunt u het besluit van het Registratiecommissie Geneeskundige Specialisten om de vergunning voor de opleiding af te geven voor twee in plaats van vijf jaar? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

• 10. 

  Deelt u de mening dat een open werkcultuur waar het mogelijk is om te praten over fouten en complicaties bijdraagt aan de patiëntveiligheid?

• 11. 

  Welke maatregelen kunnen op korte termijn bij het AMC worden genomen om de werkcultuur te verbeteren en daarmee patiëntveiligheid te herstellen?

• 12. 

  Zijn er bij u andere ziekenhuizen in Nederland bekend waar sprake is van vergelijkbare verstoorde open werkcultuur? Zo ja, kunt u een overzicht geven van welke maatregelen hier zijn genomen om te komen tot verbetering?

[1] http://nos.nl/artikel/2080150-amc-we-hadden-incident-met-baby-wel-moeten-melden.html

[2] http://zembla.vara.nl/seizoenen/2015/afleveringen/04-11-2015/geen-veilig-opleidingsklimaat-op-kno-afdeling-amc