Brief staatssecretaris over ongevallen met Chinook-helicopters - Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2007 - Hoofdinhoud

Deze brief is onder nr. 55 toegevoegd aan wetsvoorstel 30800 X - Vaststelling begroting Defensie 2007.

Officiële titel	Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2007; Brief staatssecretaris over ongevallen met Chinook-helicopters
Document­datum	18-01-2007
Publicatie­datum	12-03-2009
Nummer	KST104536
Kenmerk	30800 X, nr. 55
Van	Defensie (DEF)
Originele document in PDF

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2006–2007

30 800 X

Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Defensie (X) voor het jaar 2007

Nr. 55

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN DEFENSIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 18 januari 2007

Inleiding

Op 27 juli en op 31 oktober 2005 hebben zich in Afghanistan ongevallen voorgedaan met Chinook transporthelikopters. Op 1 augustus jl. zijn in dit verband schriftelijke vragen van de leden Koenders en Eijsink (PvdA) en Knops en Kortenhorst (CDA) van de Tweede Kamer ontvangen (nr. 2050617200). Tijdens de regeling van werkzaamheden op 24 oktober jl. heeft het lid Koenders verzocht de antwoorden per omgaande te versturen. Ik heb daarop op 26 oktober laten weten dat wegens nader onderzoek nog enkele weken nodig zouden zijn. In deze brief informeer ik de Kamer over beide ongevallen en beantwoord ik tevens de vragen. De twee ongevallen worden afzonderlijk behandeld, waarna algemene conclusies worden getrokken.

Beide ongevallen zijn onderzocht door commissies van onderzoek die zijn samengesteld door de Commandant der Luchtstrijdkrachten. De onderzoeksrapporten over de twee ongevallen zijn inmiddels gereed en de Onderzoeksraad voor Veiligheid is over de belangrijkste bevindingen geïnformeerd. De Militaire Luchtvaartautoriteit (MLA) heeft beide rapporten beoordeeld en zijn opvattingen en aanbevelingen ter kennis gebracht van de Commandant der Strijdkrachten (CDS), de eerstverantwoordelijke voor de operationele inzet. De rapporten bevatten een gedetailleerde weergave van de feiten. Omdat veel informatie in de rapporten operationeel vertrouwelijk is of technische specificaties betreft, kan zij omwille van de missie in Afghanistan en de veiligheid van de militairen niet met de Kamer worden gedeeld. De informatie in deze brief is wel zo volledig mogelijk.

Luchtvaartongeval Nederlandse CH-47D Chinook (nummer D-105) van 27 juli 2005

De missie

Op 27 juli 2005 werden Chinook helikopters ingezet voor een nachtelijke, tactische transportvlucht in het kader van een Special Forces operatie.Bij de landing was er, naast de duisternis, sprake van zogenaamde brown out condities. Hierbij blaast de wind die de draaiende rotoren tijdens de landing veroorzaken een wolk van fijn zand op. De wolk omgeeft de landende helikopter en belemmert het zicht zodanig dat de vliegers weinig referenties hebben om de landing uit te voeren. Brown outtreedt op bij vrijwel elke helikopterlanding buiten organieke vliegvelden in Afghanistan.

De missie werd gevlogen met twee helikopters volgens het mutual support concept, waarbij de bemanningen van de toestellen elkaar tijdens de landing steun en dekking geven. De landing van het eerste toestel verliep zonder problemen. De eerste landingspoging van het tweede toestel moest worden afgebroken omdat de zichtomstandigheden slecht waren als gevolg van de ontstane stofwolk van de landing van de eerste helikopter. Na een doorstart deden de vliegers een tweede landingspoging, waarbij een linker drift– een laterale zijwaartse beweging – ontstond die onopgemerkt bleef, waardoor het toestel op het moment van landing zijwaarts is omgerold (een dynamic roll over). Er ontstond brand in de Chinook waardoor het toestel uiteindelijk geheel verloren is gegaan. Door de extreme hitte van de brand is ook de flightrecorder onherstelbaar beschadigd geraakt. De bemanning is tijdig en ongedeerd uit het toestel gekomen en veilig teruggebracht naar de basis.

Oorzaken

Uit onderzoek is niet gebleken dat technische onvolkomenheden het ongeval hebben veroorzaakt. In het onderzoeksrapport worden wel de volgende factoren benoemd:

• 1. 

  Geografische aspecten De lokale geografische factoren zijn de hoofdaanleiding van het ongeval geweest. De landingspogingen werden gedaan onder brown outcondities en de gehele vlucht werd uitgevoerd in het donker, zodat de bemanning nachtzichtapparatuur moest gebruiken. De combinatie van moeilijke omstandigheden en de zware configuratie van de helikopter maakte de landing zeer lastig.

• 2. 

  Psychologische aspecten Terreinlandingen bij nacht en onder brown outcondities zijn buitengewoon moeilijk. De vlucht werd uitgevoerd ten behoeve van een speciale operatie die door de detachementleiding van groot belang werd geacht. Het ging om de bevoorrading van Special Forcesin het veld, waarvoor de helikopters de life linevormden. Dit plaatste de vliegers onder extra (mentale) druk. Mede hierdoor is de communicatie tussen de bemanningsleden over beslissingen in verband met de landing niet effectief geweest. Na de doorstart moest de tweede landingspoging worden uitgevoerd in het opgewaaide stof van de eerste poging. Hierdoor nam de spanning verder toe. Onder die omstandigheden werd de genoemde driftniet tijdig opgemerkt.

• 3. 

  Procedurele aspecten Er golden tijdens de vlucht geen beperkingen en de vluchtautorisatie was op grond van de beschikbare informatie gerechtvaardigd. Tijdens

de vlucht is van de oorspronkelijke planning afgeweken, onder andere door de landingsvolgorde van de helikopters om te draaien en niet twee aparte landingsplaatsen te gebruiken. Op de grond waren bovendien de landingsbakens te ver uit elkaar geplaatst, wat de oriëntatie van de vliegers verder bemoeilijkte. Door een verkeerde veronderstelling over de plaats van de eerste helikopter hebben de vliegers van de tweede helikopter hun eerste landingspoging niet volgens de geldende procedure afgebroken alvorens opnieuw op de landingsplaats aan te vliegen.

• 4. 

  Opleiding en training

De bemanning van de helikopter kan in het algemeen als ervaren worden getypeerd. De mogelijkheden voor waarheidsgetrouwe, missiespecifieke trainingen, zoals het landen onder brown-outomstandigheden, waren voorafgaande aan de uitzending echter beperkt geweest. De Commissie van Onderzoek concludeert dat hierdoor de getraindheid van de vliegers onder druk is komen te staan en ook zijzelf hebben hiervoor aandacht gevraagd in de maanden voorafgaande aan de uitzending.

Brieven van de vliegers van2maart 2005 en 15 april 2005

De beide vliegers van de gecrashte Chinook hebben in een brief van 2 maart 2005 aan hun directe meerdere in het squadron hun bezorgdheid kenbaar gemaakt over de beperkte beschikbaarheid van helikopters, het lage aantal trainingsuren en het gebrek aan specifieke kennis over het missiegebied voorafgaande aan de uitzending. Zij hebben de brief tevens in hun persoonlijke dossier bij een centrale van overheidspersoneel laten opnemen. De centrale heeft de inhoud van de brief buiten hun medeweten in een periodiek overleg met de CDS aan de orde gesteld en de CDS heeft vervolgens contact opgenomen met de nieuw aangetreden basiscommandant die de brief nog niet kende. Op deze wijze, dat wil zeggen top downen niet via de hiërarchische lijn omhoog zoals de vliegers hadden bedoeld, is de brief half april onderwerp van gesprek geworden tussen de vliegers en hun basiscommandant. De commandant heeft op grond van de brief en het gesprek de noodzaak onderschreven om het trainingsniveau van de Chinook-bemanningen beter af te stemmen op de eisen van de naderende missie en het opwerkprogramma dienovereenkomstig aan te passen. Het constructieve overleg heeft de vliegers ertoe gebracht in een brief van 15 april aan de basiscommandant hun waardering voor zijn reactie kenbaar te maken, en nog eens te onderstrepen dat hun eerdere brief onbedoeld op hoog niveau binnen Defensie aan de orde was gesteld.

Iedere militair die gegronde redenen heeft om bezorgd te zijn over de getraindheid van hemzelf of zijn eenheid in de aanloop naar een uitzending, vervult een professionele plicht door zijn bezorgdheid kenbaar te maken aan zijn directe commandant. Beide vliegers hebben met hun brief van 2 maart volledig in overeenstemming met dit uitgangspunt gehandeld. De organisatie kan echter alleen slagvaardig reageren als dergelijke signalen ook werkelijk «in de lijn» worden opgepakt, zodat op de aangewezen niveaus de vereiste initiatieven kunnen worden genomen. Hoewel de communicatie in dit geval anders is verlopen, heeft dit het overleg tussen de direct betrokken niet gefrustreerd. De vliegers en de basiscommandant verdienen hiervoor een compliment. Anders dan het Algemeen Dagblad van 31 juli meldde, zijn beide vliegers na het ongeval dan ook niet uit hun functie gezet, in rang teruggezet of berispt. In overleg met de commandant van de Vliegbasis Soesterberg hebben beiden een functie buiten het Chinook-squadron in de staf van de vliegbasis gekregen. Beiden zijn overigens nog steeds gastvlieger op de Chinook.

De bezorgdheid van de vliegers kwam voort uit de wens meer vlieguren aan training te besteden. Door de grote vraag naar transporthelikopters en de huidige activiteiten buiten onze landsgrenzen is het aantal vlieguren voor opleiding en training echter beperkt. Wel is gewaarborgd dat vliegend personeel voldoet aan de minimale eisen voor operationele gereedheid. De visie van de vliegers dat ruime ervaring in combinatie met een toereikende missiegerichte training noodzakelijk is, onderschrijf ik zonder meer. Hetzelfde geldt voor de concrete aanbevelingen die de commissie van onderzoek naar aanleiding van het ongeval heeft gedaan. De C-CLSK heeft de tenuitvoerlegging ervan inmiddels ter hand genomen en de MLA is daarbij betrokken. De CDS zal mij periodiek over de resultaten informeren.

Luchtvaartongeval Nederlandse CH-47D Chinook (nummer D-104) van 31 oktober 2005

De missie

Op 30 oktober werd een Medevac-missie van bijna negen weken ten behoeve van ISAF afgesloten. De Chinook D-104 vloog van Mazar-e-Shariff naar Kandahar Air Field. De missie bestond uit het overbrengen van de helikopter en het transport van personen en materieel. Tijdens de voorbereiding van deze missie is het passeren van het Hindu Kush-gebergte besproken tijdens een Operational Risk Managementsessie op 11 oktober 2005, waarbij de risico’s van de verplaatsing aanvaardbaar werden geacht. Tijdens deze sessie is vastgesteld dat de hoogtelimieten wellicht zouden worden overschreden. Hiervoor werd door het daartoe bevoegde gezag een zogenaamde waiverafgegeven, waarbij toestemming is gegeven boven 10 000 voet te stijgen. De waiverwas niet begrensd in hoogte en tijd.

Tijdens de vlucht stelde de gezagvoerder voor de vliegroute te wijzigen, waardoor een deel van de route zou worden afgesneden. Zo zou een tijdwinst van 30 tot 45 minuten worden geboekt. De nieuwe route liep door een doodlopende vallei en vervolgens over een hoge bergkam. De bemanning werd tijdens de gewijzigde route geconfronteerd met een stijgende helling die de helikopter slechts met moeite aankon. Boven een zekere hoogte bleek de helikopter niet meer in staat de stijging van het terrein bij te houden, waarop de gezagvoerder besloot een bocht van 180° te draaien. In de bocht heeft de vlieger de controle over de helikopter verloren, waarna het toestel zwaar beschadigd op de grond tot stilstand is gekomen. Een van de bemanningleden is licht gewond geraakt. De bemanning en de passagiers zijn veilig teruggekeerd.

Oorzaken

De belangrijkste oorzaken van dit ongeval zijn menselijke en technische.

1. Menselijke oorzaken

De vliegers hebben onvoldoende aandacht besteed aan de planning van de vlucht om de gevolgen van een afwijkende route te kunnen overzien. De commissie van onderzoek concludeert dat «onzorgvuldigheden in de besluitvorming om van de geplande route af te wijken een rol hebben gespeeld in het ontstaan van het voorval». Aannames van de gezagvoerder zijn niet gevalideerd met behulp van de aanwezige boordsystemen. Tijdens de klim kreeg de bemanning dan ook te maken met tegenvallende omstandigheden, waar zij vervolgens niet toereikend op heeft gereageerd. Als zij een doodlopende vallei invliegen, moeten vliegers rekening houden met een goede uitweg, wat betekent dat er altijd voldoende ruimte moet resteren om zo nodig te kunnen keren. De vliegers

hebben daar onvoldoende op gelet. Voorts heeft het vertrouwen van de bemanning in de gezagvoerder en in de technische mogelijkheden van de helikopter geleid tot een passievere houding dan wenselijk was.

2. Technische oorzaken

De Chinook voldeed aan alle luchtwaardigheidseisen. Uit het onderzoek is gebleken dat het motorvermogen te beperkt was om op de hoogte waarop het ongeval gebeurde nog een veilige bocht te kunnen inzetten. Er was sprake van een tot dan toe onbekende, temperatuurafhankelijke begrenzing. De indicatie voor het maximaal haalbare vermogen bleek op de instrumenten in de cockpit onjuist te worden weergegeven, waardoor de bemanning rekening hield met een reservevermogen dat er in werkelijkheid niet was. Door het passeren van het laatste punt waar een veilige uitweg voorhanden was, bevond de bemanning zich in omstandigheden die de technische mogelijkheden van de helikopter te boven gingen. Hierdoor was het verlies van de controle over het toestel onafwendbaar.

Tijdens het onderzoek is het ongeval gemeld bij de Officier van Justitie in Arnhem (militaire zaken), omdat er sprake zou kunnen zijn geweest van een verwijtbare piloterror met ernstige gevolgen. Het Openbaar Ministerie heeft besloten het onderzoek van Defensie af te wachten alvorens de opportuniteit van een strafrechtelijk onderzoek te beoordelen. Na bestudering van het rapport heeft het Openbaar Ministerie laten weten geen aanleiding tot vervolging te zien. Defensie heeft op grond van het rapport wel geconcludeerd dat de handelwijze van de vliegers verwijtbaar is geweest. Dit negatieve oordeel zal leiden tot een vertraging in hun loopbaanontwikkeling.

Berging van de wrakstukken

Beide Chinook helikopters zijn bij de ongevallen verloren gegaan. De Chinook D-105 is na de brown outlanding geheel uitgebrand. De resten zijn ter plaatse gecontroleerd vernietigd overeenkomstig de afspraken met de plaatselijke overheid. Uit de Chinook D-104 die op het bergplateau is gecrasht zijn zoveel mogelijk onderdelen verwijderd, voor het overige moest ook dit toestel als verloren worden beschouwd. Gezien de hoogte van het terrein was er geen mogelijkheid om het wrak met behulp van een andere helikopter te bergen. De niet geborgen delen zijn gecontroleerd vernietigd. De berging heeft geen gevaar opgeleverd voor het daarbij betrokken personeel.

Aanbevelingen

Beide onderzoeksrapporten en de bijbehorende appreciaties van de MLA bevatten een reeks aanbevelingen om dergelijke ongevallen in de toekomst te voorkomen. De aanbevelingen zijn zowel technisch als procedureel van aard. De opleiding en training van helikopterbemanningen zijn grondig geëvalueerd, alsmede de afstemming van de beschikbaarheid van helikopters op het trainingsschema. Inmiddels wordt in het trainingsprogramma meer aandacht besteed aan concrete Afghaanse omgevingsfactoren. Daarnaast zijn vele kleinere aanpassingen aan systemen uitgevoerd en worden andere bestudeerd. Voorafgaand aan uitzendingen naar Afghanistan heeft het CLSK de bekwaamheden van het vliegend personeel geëvalueerd. Gebleken is dat de belangrijkste vervolgmaatregelen naar aanleiding van de onderzoeksrapporten tot verbeteringen hebben geleid, waardoor het risico van herhaling aanzienlijk is afgenomen. De MLA zal begin 2007 de stand van zaken van het verbeteringsprogramma beoordelen.

Tot slot

Helikopters en vliegend personeel zijn schaars, ook in internationaal verband. De Chinooks worden intensiever ingezet dan oorspronkelijk was voorzien. Met de huidige inzet van helikopters in het buitenland is de uitzenddruk voor het personeel dientengevolge hoog. De ervaring leert dat een hoge uitzenddruk op langere termijn negatieve gevolgen kan hebben voor de personele vulling van operationele eenheden. Om de uitzenddruk onder vliegend personeel te verlagen waren, los van beide ongevallen, eerder al diverse maatregelen genomen. Zo is besloten het aantal bemanningen en personeelsleden in ondersteunende functies voor de Chinook-helikopter structureel te verhogen, waardoor de uitzendingen op termijn over een grotere groep kunnen worden verdeeld. U bent hierover al eerder ingelicht in de Actualiseringsbrief van 2 juni jl. Voorts is besloten de Chinooks na de uitzending naar Afghanistan, die duurde tot april van dit jaar, gedurende een jaar niet uit te zenden.

Ten slotte hebben de leden Knops en Kortenhorst gevraagd in hoeverre het ongeval met de Apache-helikopter in 2004 te wijten is aan tekortkomingen in opleidingen. Ik kan u melden dat bij dit ongeval de opleiding en training niet ter discussie stonden.

De Staatssecretaris van Defensie, C. van der Knaap