Rapport 'Miljardenzorg' van de Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven (TCOZ) - Onderzoek naar de Zorguitgaven - Hoofdinhoud

Dit rapport is onder nr. 3 toegevoegd aan dossier 28852 - Onderzoek naar de Zorguitgaven.

Officiële titel	Onderzoek naar de Zorguitgaven; Rapport 'Miljardenzorg' van de Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven (TCOZ)
Document­datum	18-03-2004
Publicatie­datum	12-03-2009
Nummer	KST73860_3
Kenmerk	28852, nr. 3
Van	Staten-Generaal (SG)
Originele document in PDF

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2003–2004

28 852

Onderzoek naar de Zorguitgaven

Nr. 3

RAPPORT VAN DE TIJDELIJKE COMMISSIE ONDERZOEK ZORGUITGAVEN

Inhoudsopgave

• 1. 

  Proceduresenwerkwijze                                                             5

1.1.      Aanleiding                                                                                      5

1.2.      Totstandkoming en status van deze rapportage                         5

1.3.      Onderzoeksvragen                                                                        6

1.4.      Werkwijze                                                                                       7

1.5.      Opbouw rapport                                                                            7

• 2. 

  Verloop van het onderzoek                                                          9

2.1.      Inperspectief                                                                                 9

2.2.      Stap1:een eerste beeld                                                                9

2.3.      Stap2:het beeld scherper gesteld                                             11

2.4.      Stap3:het beeld ingekleurd                                                       12

• 3. 

  Allocatie, aanwending en verantwoording van middelen                                                                                      15

3.1.      Inleiding                                                                                       15

3.2.      Allocatie van extra middelen                                                      15

3.2.1.   Algemeen                                                                                     15

3.2.2.   Begripsbepaling                                                                          15

3.2.3.   Dezorgmiljarden ontleed                                                           18

3.3.      Aanwending van extra middelen                                               22

3.3.1.   Bekostigingswijze zorgsector                                                     22

3.3.2.   Ingekaderde bestedingsvrijheid                                                 23

3.3.3.   Geleverde productie                                                                    24

3.4.      Verantwoording en controle ten aanzien van extra middelen                                                                                      25

• 4. 

  Debeantwoording vandeonderzoeksvragen                          28

4.1.      Welke extra middelen zijn in de periode 1994–2002 voor gezondheidszorg vrijgemaakt en met welk(e) doel(en)?                                                                                      30

4.2.      Op welke wijze heeft de verdeling van deze gelden over de diverse actoren (intermediaire organisaties, verzekeraars, zorgaanbieders) plaatsgevonden, en hoeveel geld is uiteindelijk bij welke zorgaanbieders terecht gekomen?                                                                        00

4.3.      Op welke wijze is het toezicht op, en verantwoording over, een effectieve besteding ervan vormgegeven. Hoe werkt dit in de praktijk?

4.4.      Hoe zijn de (additionele) middelen concreet aangewend door de onderzochte instellingen en welke acties hebben betrokken actoren daarbij ondernomen?

4.5.      Heeft dit de gewenste effecten gehad? Heeft dit bijvoorbeeld geleid tot het bereiken van een verhoogde zorgproductie of zorgcapaciteit bij desbetreffende instellingen?

• 5. 

  Bevindingen, conclusies en aanbevelingen

5.1.      Bevindingen

5.2.      Conclusies

5.3.      Aanbevelingen

Bijlagen

1.

2a.

2b.

2c.

2d.

3a.

3b.

5a.

5b.

• 8. 

  9.

Onderzoeksvoorstel (kamerstuk 28 852, nr. 1) Brief minister van VWS, d.d. 24 september 2003 Brief minister van VWS, d.d. 19 november 2003 Brief minister van VWS, d.d. 12 december 2003 Brief minister van VWS, d.d. 17 februari 2004 Brief van het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ), d.d. 12 november 2003

Brief van het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ), d.d. 17 december 2003

Brief van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), d.d. 13 november 2003

Brief van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), d.d. 20 november 2003

Brief van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), d.d. 18 december 2003

Brief van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ), d.d. 19 december 2003 Brief van het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (CSZ), d.d. 22 januari 2004 Lijst van gesprekspartners Gespreksnotitie

31

32

32

34

34 36 37

41

48

96

105

118

126

130

133

178

183

196

198 199 202

4.

6.

7.

• 1. 

  PROCEDURES EN WERKWIJZE

1.1.  Aanleiding

Op 5 december 2002 is de motie-Wilders c.s. (28 600, XVI, nr. 69) door de Tweede Kamer aanvaard. De motie, voorgesteld op 27 november 2002, luidt als volgt:

DeKamer,

gehoordde beraadslaging,

overwegende, dat 14 miljard euro extra aan de zorg is besteed sinds 1994;

overwegende, dat de effectiviteit van de besteding van deze gelden voor

de zorg niet helder is;

spreekt als haar mening uit, dat het gewenst is een parlementair

onderzoek te starten naar de effectiviteit van de besteding van deze

middelen;

verzoekt het Presidium, de daarvoor benodigde procedures te starten,

en gaat over tot de orde van de dag.

Wilders

Buijs

Dekker

In deze motie zijn de extra euro’s en effectiviteit de twee sleutelwoorden. Om een oordeel over de effectiviteit van de extra zorgmiljarden te vellen, is het van belang de relatie te kunnen leggen tussen middelen enerzijds en prestaties (productie) en effecten (wachtlijsten en wachttijden) anderzijds.

Het was de uitdrukkelijke bedoeling van de indiener van de motie om uit het verleden lessen voor de toekomst te trekken. Het onderzoek behelst echter niet het verkrijgen van inzicht in de aard en omvang van zorgfraude.

1.2. Totstandkoming en status van deze rapportage

Doel en vraagstelling zijn door de vaste kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) uitgewerkt in een onderzoeksvoorstel (zie bijlage 1). Op 24 april 2003 heeft de Tweede Kamer met dit voorstel ingestemd. In totaal zijn negen onderzoeksvragen geformuleerd (zie paragraaf 1.3).

Vervolgens heeft de vaste commissie voor VWS het onderzoek opgedeeld in twee fasen: een verkenningsfase en een verdiepingsfase. Op 26 juni 2003 is de Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven (TCOZ) geconstitueerd, bestaande uit de leden: – de heer Mosterd (CDA, voorzitter) – mevrouw Vietsch (CDA) – mevrouw Van Heteren (PvdA) – mevrouw Van Miltenburg (VVD) – de heer Nawijn (LPF).

De commissie werd ambtelijk ondersteund door de heren Clemens (adjunct-griffier Kamercommissie VWS), Koenders (Onderzoeks- en Verificatiebureau Tweede Kamer), Noordsij (adjunct-griffier Kamercommissie Rijksuitgaven), Sjerp (adjunct-griffier Kamercommissie VWS) en Teunissen (griffier Kamercommissie VWS).

De TCOZ is vooralsnog alleen belast met uitvoering van de verkenningsfase, waarvan het onderhavige rapport de weerslag vormt.

Met het afronden van deze fase heeft de TCOZ voldaan aan haar taakopdracht. Met voorliggende rapportage informeert de TCOZ de Kamer over de resultaten van het verkennende deel van het onderzoek naar de effectiviteit van de inzet van extra middelen in de zorgsector in de periode 1994–2002.

Op basis van voorliggende rapportage dient de Kamer een besluit te nemen over de vraag of gericht vervolgonderzoek opportuun moet worden geacht.

1.3. Onderzoeksvragen

Het verkennend onderzoek dient antwoord te geven op de eerste drie van de negen onderscheiden deelvragen:

• 1. 

  Welke extra middelen zijn in de periode 1994–2002 voor gezondheidszorg vrijgemaakt en met welk(e) doel(en)?

• 2. 

  Op welke wijze heeft de verdeling van deze gelden over de diverse actoren (intermediaire organisaties, verzekeraars, zorgaanbieders) plaatsgevonden, en hoeveel geld is uiteindelijk bij welke zorgaanbieders terecht gekomen?

• 3. 

  Op welke wijze is het toezicht op en verantwoording over een effectieve besteding ervan vormgegeven? Hoe werkt dit in de praktijk?

Deze deelvragen richten zich op de verhouding tussen de wijze waarop allocatie van gelden naar de instellingen heeft plaatsgevonden en de bestaande verantwoordelijkheidsstructuur binnen het stelsel.

De TCOZ is voorts verzocht een begin te maken met de beantwoording van de overige zes verdiepende deelvragen; in het bijzonder de vragen 4 en 5.

• 4. 

  Hoe zijn de (additionele) middelen concreet aangewend door de onderzochte instellingen, en welke acties hebben betrokken actoren daarbij ondernomen?

• 5. 

  Heeft dit de gewenste effecten gehad? Heeft dit bijvoorbeeld geleid tot het bereiken van een verhoogde zorgproductie of zorgcapaciteit bij desbetreffende instellingen?

• 6. 

  Hoe kan de discrepantie tussen de verwachte en gerealiseerde effecten worden verklaard? Zijn er structurele factoren die een ineffectieve allocatie van de middelen binnen een instelling in de hand werken, dan wel anderszins een effectieve aanpak van problemen in de weg staan?

• 7. 

  Welke initiatieven hebben de diverse actoren ontplooid om tot bijsturing te komen?

Deze bovengenoemde deelvragen zijn gericht op het verkrijgen van inzicht in de daadwerkelijke besteding van middelen, de effectiviteit ervan en de acties die actoren (aanvullend) hebben ondernomen.

• 8. 

  Welke conclusies kunnen worden getrokken met betrekking tot de allocatie van de gelden naar instellingen toe en de besteding ervan door de betreffende instellingen, in relatie tot de bestaande verantwoordelijkheidsstructuur? Kunnen regering en Kamer zich nu een adequaat oordeel vormen over de effectiviteit van de besteding ervan?

• 9. 

  Welke conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit van de daadwerkelijk bestede middelen op de te onderscheiden niveaus, de factoren die hier van invloed op zijn en de (aanvullende) acties van actoren?

1.4.  Werkwijze

In de onderzoeksopdracht is ten aanzien van de verkenningsfase aanvankelijk voorgesteld de resultaten van eerder uitgevoerde onderzoeken in de zorg op een rijtje te zetten, waarbij tevens de beleidsstandpunten ten aanzien van deze onderzoeken in de beschouwingen zouden moeten worden betrokken. De TCOZ achtte het – vooral ook nadat zij kennis had genomen van door de minister van VWS toegezonden bescheiden, waaronder het overzicht onderzoeksrapporten 1992–2002 – niet opportuun tot een dergelijke studie over te gaan. Vele van de genoemde onderzoeksrapporten hebben de Kamer gedurende de periode 1994–2002 bereikt en hebben deel uitgemaakt van gemeen overleg met de bewindspersonen van VWS over tal van beleidsstandpunten. De commissie werd in haar opvatting om af te zien van een metastudie gestaafd door commentaren van het merendeel der onafhankelijke deskundigen waarmee de commissie gesprekken heeft gevoerd.

De TCOZ heeft zich tijdens de verkennende fase vooral bezig gehouden met het verrichten van oriënterend onderzoek. Dit was gericht op het zoveel mogelijk verzamelen van feitelijke gegevens bij de diverse betrokken actoren (het ministerie van VWS, de huidige ZBO’s, verzekeraars en zorgaanbieders). In het kader van het verkennende onderdeel van het onderzoek zijn schriftelijk vragen aan een aantal actoren voorgelegd (zie bijlagen 2a tot en met 7).

Daarnaast vond nog een gespreksronde plaats met een aantal actoren uit de zorgsector waaronder vertegenwoordigers van individuele zorginstellingen. Gelet op de fase waarin het onderzoek verkeerde, heeft de TCOZ ervoor gekozen de gesprekken in beslotenheid te voeren (zie bijlage 8, lijst van gesprekspartners).

Bij de selectie van zorgaanbieders is vooral rekening gehouden met de grootte van instellingen, hun locatie (randstedelijk, periferie, adherentie-gebied) en hun innovatiegraad. Een vooraf toegezonden gespreksnotitie diende als leidraad (zie bijlage 9).

Het ministerie van VWS heeft inzage gekregen in de eerste vier hoofdstukken, teneinde feitelijke onjuistheden te redresseren.

1.5. Opbouw rapport

Het rapport omvat 5 hoofdstukken en een aantal bijlagen. De hoofdstukken zijn zelfstandig leesbaar. De TCOZ heeft getracht doublures zoveel mogelijk te voorkomen. Gelet op de inherente samenhang tussen de hoofdstukken is enige overlap onvermijdelijk gebleken. Hoofdstuk 1, het onderhavige hoofdstuk, vormt de inleiding van dit rapport, waarin wordt ingegaan op de voorgeschiedenis van het onderzoek, de onderzoeksopzet alsmede de opbouw van het rapport.

In hoofdstuk 2 wordt verslag gedaan van het verloop van het onderzoek. Daarbij wordt vooral aandacht geschonken aan die systeemstructurele kenmerken die van grote invloed blijken te zijn op de onderzoekbaarheid van de geformuleerde vragen.

Hoofdstuk 3 gaat in op de wijze waarop allocatie, aanwending en verantwoording van middelen (regulier en extra) binnen het zorgstelsel plaatsvindt.

In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste bevindingen per deelvraag.

In hoofdstuk 5 zijn conclusies en aanbevelingen geformuleerd. Bij de conclusies wordt onderscheid gemaakt tussen conclusies met betrekking tot het zorgsysteem en de individuele onderzoeksvragen, en conclusies aangaande het onderzoeksontwerp en het mogelijke vervolgonderzoek. In lijn met de status van deze rapportage richten de aanbevelingen zich expliciet ook op de vraag of, en zo ja op welke wijze, de TCOZ vervolgonderzoek opportuun acht.

Tot slot bevat de rapportage diverse bijlagen. Bijlage 1 is het door de Tweede Kamer vastgestelde onderzoeksvoorstel. Bijlagen 2 tot en met 7 omvatten de schriftelijke vragen en de daarop ontvangen antwoorden, die de TCOZ heeft gesteld aan de minister van VWS en aan enkele huidige onder het ministerie van VWS ressorterende ZBO’s: het College voor zorgverzekeringen/CVZ (voorheen Ziekenfondsraad), het College toezicht op de zorgverzekeringen/CTZ, het College Tarieven Gezondheidszorg/CTG, het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen/CSZ) en de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Het antwoord van de minister op eerste set vragen van de commissie, die per brief van 24 september 2003 aan de TCOZ zijn gestuurd, bevatte ook diverse bijlagen welke ter inzage zijn gelegd bij het Centraal Informatiepunt van de Tweede Kamer. Bijlage 2d geeft een overzicht van de wijze van bekostiging en verantwoording van de diverse sectoren gedurende de onderzoeksperiode. In bijlage 8 zijn de namen vermeld van de personen en organisaties met wie de TCOZ in beslotenheid heeft gesproken. Bijlage 9 bevat de gespreksnotitie die aan deze gesprekken ten grondslag heeft gelegen.

• 2. 

  VERLOOP VAN HET ONDERZOEK

2.1. In perspectief

Het onderzoek van de TCOZ is erop gericht inzicht te verwerven in de effecten die de aanwending van extra middelen heeft gehad binnen de condities van het Nederlandse zorgsstelsel tussen 1994 en 2002. De relevantie van dit onderzoek voor de toekomst is onmiskenbaar. Dan gaat het vooral om de vraag wat geldmiddelen precies doen in dynamische systemen en of de gangbare instrumenten van sturing en verantwoording binnen het zorgsysteem afdoende zijn om effectieve besteding van extra middelen nu en in de toekomst te garanderen.

Deze kwestie wint aan urgentie bij de systeemomslag van kostenbeheersing naar gereguleerde marktwerking, en van aanbod- naar vraagsturing, zoals deze momenteel plaatsvindt. Na een periode waarin toegankelijkheid centraal stond (de jaren zestig) en een periode van aanbodregulering en kostenbeheersing (de jaren zeventig en tachtig), richt de stelselherziening zich nu op het stimuleren van de doelmatigheid door meer marktwerking te introduceren. Een meer gedetailleerde beschrijving van deze perioden en de toen vigerende bekostigings- en verantwoordingssystematiek is opgenomen in bijlage 2d.

Dit proces zit in een stroomversnelling. Houdt de informatie- en verantwoordingssystematiek de nieuwe dynamiek bij? Valt hierover iets uit het recente verleden te leren?

2.2. Stap 1: een eerste beeld

De Kamer heeft het onderzoek in twee fasen geknipt, te weten een verkennende en verdiepende fase. De verkennende fase, waartoe het onderzoek van de TCOZ zich beperkt, is vooral gericht op de eerste vijf van de negen onderzoeksvragen die in het onderzoeksvoorstel zijn geformuleerd. Die vragen handelen over:

1.   De omvang en doelenvan de tussen 1994 en 2002 vrijgemaakte extra middelen voor gezondheidszorg.

2.   De verdeelsleutelvan deze middelen over diverse actoren.

3.   Het toezicht en de verantwoordingten aanzien van deze middelen.

4.   De praktische aanwendingvan de middelen.

5.   De (gewenste) effectenvan de aanwending van de middelen.

Het merendeel van deze vragen heeft een feitelijke strekking. De vragen 1 en 5 bewegen zich echter ook in een normatieve sfeer, waar sprake is van doelenen gewensteeffecten.

De TCOZ heeft zich met bovenstaande vragen bij brief van 4 juli 2003 in eerste instantie gericht tot de minister van VWS. Op 24 september 2003 is het schriftelijke antwoord ontvangen in de vorm van een rapport met elf bijlagen. Het rapport bevat veertien pagina’s algemene inleiding over de sturingsmechanismen in de zorg, met begripsverheldering rond de notie «extra middelen», een uiteenzetting van de rollen van verschillende partijen in de zorg en een korte schets van de beleidsmatige accentverschuivingen in het zorguitgavenbeleid tussen 1994 en 2002. Bijlagen 2a, 2b, 2c en 2d bij deze rapportage bevatten de vragen van de TCOZ en de antwoorden van de minister.

De beantwoording door de minister bracht vier, dit onderzoek complicerende factoren duidelijk aan het licht:

– Het systeem van gezondheidszorg bevindt zich in een transformatieproces. Gezondheidszorg heeft altijd de nodige spanningsvelden gekend. De huidige transformatie van aanbod- naar vraagsturing onderstreept vooral de spanning tussen kostenbeheersing, toegankelijkheid en keuzevrijheid. Zij heeft bovendien effecten op de sturings-en verantwoordingsmogelijkheden en instrumenten in de zorgsector; sleutelelementen in het onderzoek van de TCOZ. Het genoemde veranderingsproces speelt al sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw. Het heeft duidelijke sporen nagelaten in de bestedingsjaren waarop de TCOZ zich in haar onderzoek richtte. Kort en goed: extra middelen landden in de periode 1994–2002 in een zorgsysteem dat onderhevig is aan forse verschuivingen in verantwoordelijkheidsverdeling en sturingsmogelijkheden van zorgaanbieders, verzekeraars, patiënten en overheid. – Generaliseren over «de» zorgsector is problematisch. Er zijn grote verschillen tussen sectoren in de zorg. De wijze van bekostiging en verantwoording is per sector onderscheiden en blijkt ook vaak in verschillende snelheden te veranderen. – Het zicht van de minister van VWS op de administraties van instellingen is beperkt. De minister van VWS is grondwettelijk (artikel 22GW) verantwoordelijk voor de volksgezondheid, maar heeft slechts indirect invloed op de uitvoering van het zorgaanbod en de zorgverzekeringen. Om tal van historische en politieke redenen staat het ministerie van VWS formeel op afstand van de dagelijkse uitvoeringspraktijk in instellingen. Verreweg het grootste deel van de zorgaanbieders heeft een privaatrechtelijke organisatievorm. Basale gegevens over de inzet van middelen en geleverde prestaties zijn niet altijd voorhanden en kunnen ook niet zonder meer worden opgevraagd. – Het bekostigingssysteem in de gezondheidszorg is niet gebaseerd op bedrijfseconomische kostprijzen voor zorgproducten, maar op een rekenkundige (theoretische, fictieve) bekostigingsprijs. Er is daardoor bij instellingen vaak slechts een beperkt zicht op de werkelijke kosten van geleverde producten. De uit de gangbare bekostigingswijze voortvloeiende manieren van administreren zijn een complicatie bij het doen van onderzoek naar de effectiviteit van de aanwending van (extra) middelen.

Het zicht op de concrete praktijk van besteding van zorgmiddelen is in de onderzochte boekjaren grotendeels beperkt gebleven tot een zeker aggregatieniveau. Dit geldt zowel voor reguliere als voor extra middelen. Gedetailleerd onderzoek naar de relatie tussen inzet van geld en effect op de werkvloer van de gehele zorgsector is ondoenlijk, nog afgezien van de vraag naar welke effecten men precies op zoek is, en welke effecten als «gewenste» effecten worden betiteld. Ook prestatie-indicatoren, zoals opgenomen in het vroegere Financieel Overzicht Zorg (FOZ), het Jaaroverzicht Zorg (JOZ), de Zorgnota of het Jaarbeeld Zorg (JBZ), hebben een vergelijkbaar globaal aggregatieniveau. Deze historisch gegroeide situatie in het zorgsysteem contrasteert steeds sterker met de roep om meer transparantie op instellingsniveau bij de besteding van middelen en inzicht in de uitkomsten van die bestedingen.

Ten aanzien van extra middelen gold gedurende de meeste jaren van de hier bestudeerde onderzoeksperiode geen ander regiem dan ten aanzien van reguliere middelen (zie bijlage 2a, pag 73). Het controle- en verantwoordingsbeleid is hiervan niet uitgezonderd. Instanties als het

CVZ, het CTZ en het CTG volgden ten aanzien van de inzet van extra middelen globaal geen andere systematiek dan gebruikelijk bij reguliere middelen. Ook vanuit de Tweede Kamer zijn de doelen voor extra middelen niet concreet geformuleerd en zijn ook nauwelijks aanvullende eisen gesteld ten aanzien van de controle op de toedeling van extra middelen.

De beantwoording van de minister kenmerkt zich door een grote nadruk op de formeleinrichting van het zorgsysteem en de reikwijdte van de ministeriële bevoegdheden en die van andere spelers in het veld. De beantwoording van de vragen leverde vooral systeemstructureel inzicht op in de aard en omvang van de extra middelen, de globale verdeelsleutels, en de vormen van toezicht en verantwoording.

De TCOZ acht dit structurele antwoord begrijpelijk, maar ook enigszins onbevredigend. Zeker wat betreft de onderzoeksvragen 2, 4 en 5 werd eigenlijk meer inzicht verlangd in de dynamiek tussen actoren in het zorgveld bij de concrete aanwending van de extra zorgmiddelen en de feitelijke besteding van die middelen. Inzicht in de besteding van middelen voorbij de voordeur van de zorginstellingen kon het ministerie van VWS echter niet verschaffen, omdat daar de eigen bestedingsvrijheid van private uitvoerders geldt, die door het ministerie noch door de Algemene Rekenkamer of toezichtorganen als het CTZ worden bestreken.

2.3. Stap 2: het beeld scherper gesteld

De antwoorden van de minister waren voor de TCOZ aanleiding een aantal zaken nog eens extra uit te diepen. Per aanvullende brief van 23 oktober 2003 stelde de TCOZ de minister van VWS zeven aanvullende vragen. Voor een belangrijk deel richtten de vragen zich op de wijze waarop toedeling van de extra middelen aan de onderscheiden sectoren en categorieën heeft plaatsgevonden en op de verhouding tussen nominale ontwikkeling en volumeontwikkeling. In bijlage 2b bij deze rapportage zijn de vragen en antwoorden van deze aanvullende vragenronde opgenomen.

Evenzeer hechtte de TCOZ eraan inzicht te krijgen in de rol die de verschillende, onder het ministerie van VWS ressorterende, ZBO’s gedurende de te onderzoeken periode hebben gespeeld in relatie tot de toedeling, besteding en verantwoording van extra middelen. Ook hiertoe werden vragen aan de minister gesteld. Tegelijkertijd deed de TCOZ de desbetreffende ZBO’s, die op afstand van de minister staan, een aantal vragen toekomen. Deze vragen en antwoorden zijn opgenomen in bijlagen 3 tot en met 7 bij deze rapportage.

Geleidelijk ontstond langs deze weg nauwkeuriger zicht op de vormgeving van de allocatie, aanwending en verantwoording van bestedingen in de gezondheidszorg. De tweede vragenronde onderstreepte vooral de volgende vijf punten:

– In allocatie, verantwoording en toezicht vormen de huidige ZBO’s de schakel tussen het macroniveau waarop het verkeer tussen minister en Tweede Kamer zich afspeelt, en het microniveau waarop de interactie tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en cliënten plaatsvindt. – Wanneer op macroniveau wordt gesproken over «meer geld voor de zorg», moet niet worden gedacht aan het rechtstreeks financieren van zorgaanbieders (subsidies uitgezonderd), maar meer aan het «accommoderen» van extra volume door budgetaanpassingen of hogere

tarieven voor verrichtingen in bepaalde sectoren van de gezondheidszorg. Via beleidsregels van het CTG vinden de beschikbare premiegelden hun weg naar de instellingen.

– De sturende functie van budgetten in de gezondheidszorg is beperkt, zowel op macroniveau als op sectorniveau. Privaatrechtelijke zorgaanbieders hebben bestedingsvrijheid. Bovendien is er in de laatste jaren van de onderzoeksperiode feitelijk sprake van een geclausuleerde open-einde-financiering, waardoor van een echte normering van de totale zorguitgaven geen sprake is.

– Volumegroei is iets anders dan productiegroei (zie ook hoofdstuk 3). Het onderscheid tussen de uitgavencategorieën «nominale ontwikkeling» en «volumegroei» is een kwestie van toerekening vooraf, die arbitrair van karakter kan zijn.

– Bij verantwoording en toezicht op de besteding van de middelen ligt het accent op de rechtmatigheid, niet op doelmatigheid.

In hoofdstuk drie wordt het verband tussen de diverse relevante aspecten van de allocatie, aanwending en verantwoording van middelen in de gezondheidszorg nader geduid.

Op 21 november 2003 volgde een schriftelijke vragenronde in de richting van de minister van VWS, die vooral handelde over eerder aangeleverd materiaal. De commissie trachtte daarin meer helderheid te krijgen ten aanzien van enkele technische details, discrepanties in tabellen en onduidelijkheden over de financiële bijlagen. De minister beantwoordde deze vragen op 12 december 2003 (zie bijlage 2c).

2.4. Stap 3: het beeld ingekleurd

Een derde stap in het werk van de TCOZ betrof een bredere verkenning van de praktische ervaringen rond de inzet van extra middelen in de zorg bij dagelijks betrokken instanties en veldpartijen. In aanvulling op de schriftelijke vragenrondes heeft de TCOZ in november en december 2003 gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de academische en onderzoekswereld, met een lid van het College en enkele stafleden van de Algemene Rekenkamer (ARK), het CVZ, het CTZ, het CTG en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) . Ook werd een delegatie van ambtenaren van het ministerie van VWS uitgenodigd voor een additionele gedachtewisseling. In januari en februari 2004 vonden bovendien nog enkele gespreksrondes plaats met vertegenwoordigers van individuele zorginstellingen en verzekeraars. Gelet op de fase waarin het onderzoek verkeerde, heeft de TCOZ ervoor gekozen de gesprekken in beslotenheid te voeren.

Deze gesprekken waren vooral gericht op een scherpere duiding van de praktijk van besteding van de extra middelen. Doel was meer helderheid te verschaffen over de praktischebestedingswijzen, ook op instellingsniveau. Daarnaast werd inzicht verlangd in de praktijk van sturing en organisatie, en de praktischecontrolemechanismen op de (extra) geldmiddelen. In de gesprekken kwamen onder meer de volgende vragen (zie bijlage 9) aan de orde: – Welk zicht hebben betrokkenen op de inzet van extra middelen tussen

1994 en 2002? – In welke graad van detaillering kan men weergeven hoe additionele

middelen op het niveau van zorgaanbieders en instellingen zijn

aangewend? – Zijn in de sturing en verantwoordingsmechanismen rond de besteding

van additionele middelen hiaten opgetreden in de periode 1994–2002 en zijn in deze mechanismen verbeteringen of verslechteringen merkbaar?

– Welke aanscherping van sturing en verantwoording is wenselijk?

– Zijn er additionele middelen weggelekt en, zo ja, waarheen?

Tijdens de gesprekken werd een aantal meningen vanuit het veld naar voren gebracht. Het formele en structurele inzicht in de zorgomgeving, dat resulteerde uit de correspondentie met de minister van VWS, werd door de bijeenkomsten aan praktische ervaringen getoetst en van positieve en kritische kanttekeningen voorzien.

Opmerkingen over het effect van de beschikbaarheid van extra middelen De gesprekken leerden dat velen binnen de curesector de stijging van de budgetten na 1997 als een enorme «opluchting» hebben ervaren. Ziekenhuizen zagen de verruiming vooral als een mogelijkheid achterstallig onderhoud te bestrijden. Er kwam geld bij om personeelsschaarste te bestrijden, geld dat zeker ook werd aangewend ten behoeve van beloningen en arbeidsmarkttoelagen boven CAO-afspraken, en voor programma’s gericht op ziekteverzuimbeleid. Er werd ook ingezet op nieuwe vormen van behandeling die in sommige gevallen ook tot productiestijging leidden.

Ook voor de caresector werden eind jaren negentig extra middelen beschikbaar gesteld. De zorgvernieuwingsgelden werden overigens als «sigaar uit eigen doos» ervaren: zorgvernieuwingsgelden werden vrijgemaakt voor instellingen, tegelijkertijd werden de budgetten verlaagd.

Soms pakten de aangeboden gelden averechts uit. Met name op de lumpsum financiering klonk in de gesprekken geregeld kritiek door: die financiering zou in de hand werken dat sommige specialisten minder zouden zijn gaan werken. Daarnaast beklaagden instellingen zich over het feit dat een duurzaam financieel beleidsperspectief door snel wisselende regelgeving vaak werd gefrustreerd.

¹ Hierbij kan worden aangetekend dat het ministerie op grond van deze problematiek initiatieven heeft ondernomen. Voor de curesector werd de commissie Dees in het leven geroepen, voor de V&V-sector de wachtlijstbrigade van Van Dam en voor de gehandicaptensector en voor uitvoerings-problematiek de Task Force wachtlijsten. De rapportages van de commissie Dees en de wachtlijstbrigade zijn aan de Kamer toegezonden. De Task Force bestond uit ambtenaren van het ministerie van VWS en uit afgevaardigden van de huidige ZBO’s.

Dat met de komst van wachtlijstmiddelen de wachtlijsten niet zomaar verdwenen, was volgens enkele gesprekspartners niet verwonderlijk. In vele publicaties is de laatste jaren de complexiteit van de wachtlijstproblematiek aangekaart. Zo werd onder andere aangegeven dat een zekere wachtlijst als werkvoorraad nodig is voor het goed functioneren van de zorg. Gesprekspartners van de TCOZ onderstreepten tevens dat wachtlijsten door sommige aanbieders als een bevestiging van hun grote status werd gezien, en dat wachtlijsten een drukmiddel richting overheid konden vormen. Door het inzetten van wachtlijstmiddelen voor capaciteitsuitbreiding werden soms organisatieproblemen niet opgelost¹. ICT werd bijvoorbeeld onvoldoende ingezet bij het wegwerken van wachtlijsten.

Door sommige gesprekspartners werd aangetekend dat wachtlijsten minder snel werden weggewerkt naarmate het budget voor een behandeling kleiner was dan de werkelijke kostprijs. Ook werd geklaagd door enkele aanbieders dat «boter-bij-de-vis» uitgaat van een productie van 100% en geen rekening houdt met frictiebezetting en/of grijze productieafspraken.

Opmerkingen over financieringssystematiek, verantwoording en toezicht Diverse deskundigen merkten op dat daar waar private en publieke middelen in private organisaties worden versleuteld een uiterst scherpe controle- en verantwoordingsstructuur nodig is. Sommige partijen merkten op dat de controleketen in de zorg op dit moment niet sluitend is. De ontbrekende schakel was, aldus diverse gesprekspartners, de publiekrechtelijke controle op zorgaanbieders. De controle op het naleven van het contract tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders werd door meerdere gesprekspartners als te vrijblijvend ervaren. Daar komt nog bij dat de kwaliteit van informatie door de zorgaanbieders niet automatisch is gewaarborgd. Op punten is de samenhang tussen zorginformatie, controle en advies sinds het verdwijnen van de Ziekenfondsraad verminderd, zo benadrukten enkele gesprekspartners.

Toch heeft zich sinds 1998 een kleine revolutie in rekenschap voltrokken met de komst van een nieuwe verantwoordingsmodus. Werden meerjarenafspraken door sommigen nog vooral als een zoethoudertje betiteld, die het verzet van koepelorganisaties moesten indammen, de ontwikkeling van met name het «boter-bij-de-vis»-principe vergrootte het belang van outputmeting van de zorgproductie. Echter, de instrumenten van verantwoording zijn hierop nog niet voldoende toegesneden, was het oordeel van diverse gesprekspartners. Beschikbare informatie en verklaringen achteraf voldoen lang niet altijd meer aan de vraag. Zo beschikt de minister van VWS over veel informatie, maar is het niet onmiddellijk evident dat de kwaliteit en relevantie van de beschikbare informatie goed genoeg is voor de verantwoording die partijen en burgers wensen. Voor burgers is het ook niet altijd eenvoudig door de bomen (regels) het bos (doel van de regels) nog te kunnen zien. Ook bleek in de verantwoording dat op goedkeurende accountantsverklaringen met kritische kanttekeningen door zorgaanbieders of anderen niet of nauwelijks actie wordt ondernomen. Het stimuleert dan ook niet dat in de huidige structuur het CTG te allen tijde bijspringt in geval van mismanagement.

Opmerkingen over het zorgsysteem en kwaliteit Enkele gesprekspartners vonden elkaar in het inzicht dat meer geld pompen in een inefficiënt systeem slechts tot meer inefficiëntie leidt. Een factor, die door sommigen als kernkwestie werd aangemerkt is, dat de budgettering van zorg zoals we die jaren hebben gekend, eigenlijk een kunstmatig systeem is dat aanzet tot prestaties gericht op bekostigingsparameters. En wat voor regulier geld opgaat, gold ook voor extra middelen. In het huidige gezondheidszorgsysteem ligt te veel nadruk op geld en productie, was bij herhaling de verzuchting. Met extra geld zou eigenlijk een meer fundamentele verandering moeten worden bewerkstelligd. Er wordt nog teveel gestuurd op geld en niet – zoals te verkiezen zou zijn – op organisatie en kwaliteit.

Reële verbetering in het systeem, zo beklemtoonden diverse gesprekspartners van de TCOZ, is alleen te verwachten als gelijktijdig wordt ingezet op verschillende niveaus: betere informatievoorziening over prestaties naar cliënten toe, het doorvoeren van logistieke en bedrijfskundige verbeteringen binnen instellingen, en beter leiderschap en systeemstructurele veranderingen (rol overheid, zorgverzekering, inspectie).

De gesprekken maakten vooral duidelijk dat de praktische ervaringen binnen het systeem tussen 1994 en 2002 een eigen kritiek op de formele vormgeving van de geldstromen mogelijk maken.

• 3. 

  ALLOCATIE, AANWENDING EN VERANTWOORDING VAN MIDDELEN

3.1. Inleiding

De Tijdelijke Commissie Onderzoek Zorguitgaven (TCOZ) heeft zich primair gericht op de vraag of de extra middelen die de afgelopen jaren beschikbaar zijn gesteld voor de zorgsector effectief zijn besteed. Hierbij bleek al snel noodzakelijk expliciet in beeld te brengen op welke wijze het gezondheidszorgstelsel is opgebouwd en hoe de financieel-administratieve sturingsrelaties daarbinnen zijn vormgegeven. Drie fasen zijn daarbij van belang:

• 1. 

  De allocatie van extra middelen

• 2. 

  De aanwending van extra middelen

• 3. 

  De controle op en verantwoording over de inzet van extra middelen.

In dit hoofdstuk wordt voor elk van deze drie fasen uiteengezet wat de rol,

bevoegdheden en instrumenten van de minister van VWS zijn, welke

partijen daarbij betrokken zijn en hoe zaken in de praktijk functioneerden.

De TCOZ maakt daarbij hetzelfde onderscheid in drie perioden, zoals de

minister die ook hanteert in zijn beantwoording:

– de periode 1994–1998 waarin de nadruk lag op kostenbeheersing;

– de periode van de meerjarenafspraken (vanaf 1998);

– de periode vanaf 2000 waarin het «boter-bij-de-vis»-principe werd

geïntroduceerd dat voortvloeide uit het Actieplan Zorg Verzekerd

(27 488, nr. 1).

Een beschrijving van deze perioden is te vinden in paragraaf 5 van de brief van de minister van VWS van 24 september 2003 (zie bijlage 2a bij dit rapport). Overigens is de gehanteerde driedeling een enigszins grof onderscheid, waarbij de grenzen van de perioden vaak niet scherp te trekken zijn en er per sector verschillen kunnen zijn. Voor een meer specifieke beschrijving van de diverse bekostigingssystematieken per sector zij daarom verwezen naar bijlage 2d.

3.2.  Allocatie van extra middelen

3.2.1.  Algemeen

Aan dit onderzoek ligt – zoals reeds eerder gememoreerd – de motie-Wilders c.s. (28 600 XVI, nr. 69) ten grondslag. Die motie vroeg om verantwoording van de besteding van de extra zorgmiljarden in de periode 1994–2001. Over de omvang van het bedrag dat sinds 1994 extra aan de zorg is besteed, bestaat de nodige spraakverwarring. Alvorens aan de hand van cijfermateriaal inzicht te geven in waar »de extra zorgmiljarden» terecht zijn gekomen (paragraaf 3.2.2), wordt in paragraaf 3.2.1. eerst ingegaan op de vraag wat onder «extra zorgmiljarden» moet worden verstaan. Daarbij passeren ook enkele andere relevante financieel-technische begrippen de revue.

3.2.2. Begripsbepaling

De «zorgmiljarden»

In de motie Wilders c.s. wordt gerefereerd aan «14 miljard euro die aan de zorg is besteed sinds 1994». Hier wordt gedoeld op de toename van het netto budgettair kader zorg (BKZ) tussen 1994 en 2001. Aangezien genoemde motie in november 2002 werd ingediend, was de

realisatiestand van het budgettair kader zorg (BKZ) over het begrotingsjaar 2002 nog niet bekend. In deze rapportage staat echter de periode 1994 tot en met2002 centraal (dus inclusief het begrotingsjaar 2002). In deze periode is sprake van een toename van het netto-BKZ met 15,6 miljard euro. In het licht van de motie Wilders c.s. en het daarop volgende onderzoek is dit bedrag vaak aangeduid als «de extra zorgmiljarden».

Het Budgettair Kader Zorg (BKZ)

De motie Wilders c.s. en de diverse antwoorden van de minister zijn gericht op een opwaartse mutatie van het BKZ van per saldo 15,6 miljard euro in acht jaar. Dit is echter niet zonder meer hetzelfde als de feitelijke stijging van de zorguitgaven in de periode 1994–2002. Omdat het BKZ zo centraal staat wordt hier nader op ingegaan.

Het BKZ is een rekenkundige grootheid. Het omvat de kosten van de gezondheidszorg die gefinancierd worden door de AWBZ, het ziekenfonds en de particuliere verzekeraars, voor zover overeenkomstig het ziekenfondspakket, alsmede de zorggerelateerde uitgaven die gedaan worden ten laste van de VWS-begroting.

Het BKZ is daarmee een indicator voor de kosten van de zorgsector. Echter, het BKZ staat niet gelijk aan de totale uitgaven voor zorg, omdat zaken die buiten het ziekenfondspakket en de AWBZ vallen (het zogenaamde derde compartiment) niet worden meegerekend. Bovendien wordt in deze rapportage steeds uitgegaan van het «netto-BKZ», hetgeen wil zeggen: de BKZ-uitgaven minus de eigen bijdragen en andere ontvangsten voor de overheid in de zorgsector. Indien in enig jaar wordt besloten kosten niet langer via het ziekenfonds te vergoeden en/of een (hogere) eigen bijdrage te vragen voor bepaalde zorg, dan veranderen weliswaar de totale zorgkosten niet, maar daalt het BKZ wel. Ter illustratie: in tabel 5.1.4 in de brief van de minister van 24 september 2003 (zie bijlage 2a) blijkt dat in 1995 sprake was van een negatiefbedrag (van -605 miljoen euro) aan extra middelen voor de extramurale curatieve zorg. Dit is het gevolg van een pakketverkleining (onder andere beperking van de vergoeding voor tandarts en fysiotherapie) waardoor het BKZ daalt, zonder dat daarmee de feitelijke uitgaven voor tandheelkundige zorg en fysiotherapie evenredig dalen.

Verschillende BKZ-jaren zijn dus niet altijd zonder meer vergelijkbaar. De inhoud van het BKZ kan bovendien niet slechts wisselen door wijzigingen in het pakket, maar ook door wijziging in de begrotingsregels wat betreft de toerekening van overheidsuitgaven aan het BKZ (zie Zorgnota 2002, 28 008, pag. 118). Zo worden met ingang van het begrotingsjaar 2003 de zorguitgaven op de VWS-begroting niet langer tot het BKZ gerekend waardoor het BKZ met ingang van 2003 met 1,2 miljard euro is verlaagd. Kortom: het BKZ is slechts een rekenkundige grootheid die aan verandering onderhevig kan zijn.

Ondanks het feit dat het BKZ dus een specifieke financieringsmaatis en niet gelijk is aan de feitelijke kostenvan de zorg, is het BKZ niettemin de best beschikbare indicator voor de macro-ontwikkeling van de uitgaven in de zorgsector.

Nominaal en volume

Bij de uitgaven binnen het BKZ wordt door de minister van VWS

onderscheid gemaakt tussen «nominaal» en «volume» (zie bijlage 2a, pag.

63):

– «volume = wijziging in de hoeveelheid geleverde zorg»

– «nominaal = loon- en prijswijzigingen en exploitatiegevolgen van

instandhoudingbouw» Onder een nominale stijging van het BKZ worden de kostenstijgingen verstaan die voortvloeien uit het stijgen van lonen en prijzen. Deze kostenstijgingen leiden dus niet tot meer zorg.

Dit betekent overigens ook niet dat het begrip «volume» gelijkgeschakeld kan worden met het begrip «de hoeveelheid geleverde zorg». Het onderscheid in nominaal en volume is zeker relevant om de totale kostenstijgingen van het BKZ te kunnen corrigeren voor de reguliere loon-en prijsstijgingen. Maar er zijn twee kanttekeningen te plaatsen.

Kanttekening 1: Normatieve nominale ontwikkeling is niet per definitie de feitelijke nominale ontwikkeling

Ten eerste wordt de nominale ontwikkeling niet berekend of gemeten aan de hand van feitelijke realisatiecijfers, maar wordt uitgegaan van de zogenaamde normatieve loon- en prijsontwikkeling. Dit is de door het ministerie van VWS vastgestelde vergoeding die sectoren krijgen voor loon- en prijsstijgingen en die gebaseerd is op de gemiddelde loon- en prijsstijgingen in de sectoren zoals het CPB die verwacht. Deze door het CPB geraamde percentages worden doorvertaald naar tarieven en budgetten. Op het niveau van zorginstellingen kan echter de feitelijke stijging van lonen en prijzen in een jaar anders zijn dan de normatieve nominale ontwikkeling waarmee het ministerie van VWS rekent.

Kanttekening 2: Volume is niet per definitie meer productie Ten tweede kan de term «volume» ten onrechte de suggestie wekken dat meer volume ook per definitie meer zorg impliceert. De term «niet-nominale kostenstijgingen» zou in dit verband duidelijker zijn. Volumegroei in de zorg in termen van productie laat zich immers niet meten in geld, maar in aantallen. Juist ook door dit onderzoek is het de TCOZ duidelijk geworden dat meer volume in geld (in BKZ-termen) niet per definitie hetzelfde is als meer zorgvolume (in termen van meer productie). Toename van het BKZ-volume met bijvoorbeeld 10% voor huisartsen is nog niet hetzelfde als 10% meer geleverde zorg, bijvoorbeeld in de vorm van 10% meer consulten. Tien procent volumestijging betekent slechts dat, gecorrigeerd voor de prijsstijging, de totale kosten voor zover meetellend voor het BKZ met 10% zijn gestegen. Volumestijging kán zich manifesteren in productiestijging, maar kan bijvoorbeeld ook zijn aangewend voor kwaliteitsverbetering, werkdrukvermindering door verbetering van arbeidsvoorwaarden en -omstandigheden, of meer overhead.

Kortom, wat in de cijfers van de minister «volumegroei» wordt genoemd zijn in feite -vrij vertaald- de extra zorgmiljarden, gecorrigeerd voor de inflatie. Volumegroei zegt nog niets over extra productie. Het onderscheid tussen nominaal en volume is handig om cijfers over de kosten in de zorg op macroniveau te corrigeren voor het effect van de inflatie. Op «werkvloerniveau» heeft het echter geen praktische betekenis. Instellingen hebben te maken met één budget of tarief en in hun administratie maken ze ook geen onderscheid in «volumemiddelen» en «nominale middelen».

3.2.3. De zorgmiljarden ontleed

Na deze achtergrondopmerkingen over de (technische) interpretatie van de 15,6 miljard euro wordt in deze paragraaf verder gekeken waar dit geld is neergeslagen en voor welke doeleinden de extra middelen (op macroniveau) beschikbaar zijn gesteld.

Verdeling 15,6 miljard euro BKZ-groei

In onderstaande tabel is een uitsplitsing gemaakt van de extra zorgmiljarden 1994–2002. De BKZ-groei van 1994–2002 van 15,6 miljard euro valt uiteen in een volumegroei van 8,3 miljard euro en 7,3 miljard euro nominaal en technisch.

Tabel 1: De BKZ-groei uitgesplitst naar sectoren (alle bedragen in miljoenen euro’s) (bedragen in € mln.)

N.B. de posten nominaal (7,1 mrd.) en volume (8,3 mrd.) tellen op tot 15,4 mrd. Om tot de totale mutatie van het netto-BKZ te komen van 15,6 miljard, moet ook rekening gehouden worden met technische mutaties (per saldo 119 mln. in de periode 1994–2002) en ontvangstenmutaties van het BKZ (per saldo 72 mln. in de periode 1994–2002). Dan geldt: 7132 + 8320 + 119 + 72 (+2 voor afrondingsverschillen) = 15 645

Tabel 1 illustreert dat het BKZ in acht jaar tijd met 67% is gegroeid. Deze 67% groei valt uiteen in 32% groei door nominale ontwikkeling en technische bijstellingen enerzijds en anderzijds 35% volumegroei. Op jaarbasis is dit een gemiddelde volumegroei van 3,4%.

Voorts maakt de tabel duidelijk dat de verdeling van de volumegroei over de sectoren grote verschillen kent. Uiteraard zijn er grote verschillen in absolute termen, maar dat vloeit voort uit het feit dat de sectoren in omvang verschillen. Relevant is echter dat ook de procentuele verdeling van de volumegroei over de sectoren sterk varieert van 17% volumegroei in acht jaar voor de curatieve zorg (ziekenhuizen) tot 78% volumegroei voor de sector Gezondheidsbevordering en -bescherming.

Allocatie van extra middelen

Over de precieze besluitvorming ten aanzien van de verdeling van de beschikbare groeiruimte valt in algemene termen weinig te zeggen. De minister stelt in zijn beantwoording dat «politieke, maatschappelijke, zorginhoudelijke, sociale, financiële, economische en bestuurlijke aspecten bepalend zijn voor het te voeren beleid». (zie bijlage 2a, brief van de minister d.d. 24 september 2003, pag. 66). Dit gaat op voor reguliere en extra bestedingen. De minister steunt daarbij op adviezen van uitvoeringsorganen, planbureaus en adviescolleges.

De TCOZ heeft de minister een overzicht gevraagd van alle departementale, interdepartementale en externe onderzoeksrapporten over de zorgsector, die de minister daarbij in de periode 1992–2002 tot zijn beschikking had. Het resultaat is een omvangrijk overzicht van rapporten (ca. 3511) die in de periode 1994–2002 in het bezit waren van de minister van VWS.

Extra middelen vooral premiemiddelen

Met betrekking tot de financiering van de zorg dient te worden bedacht dat deze voor het grootste deel geschiedt met middelen die worden opgebracht uit premies (Ziekenfondspremies, AWBZ-premies) en voor een deel uit de algemene middelen, ofwel ten laste van de Rijksbegroting. Over de door de minister voorgenomen aanwending van premie-gefinancierde middelen werd de Kamer in de onderzoeksperiode jaarlijks geïnformeerd door middel van de Zorgnota¹. Dit document wordt betrokken bij het politiek debat over de aanwending van middelen, maar de Kamer autoriseert deze middelen niet. De Kamer kan derhalve premiegefinancierde budgetten niet amenderen. Wel kan zij door middel van moties haar wil kenbaar maken. Uitgaven voor de zorg die op de begroting worden verantwoord vallen daarentegen wel onder het budgetrecht en het recht van amendement van de Kamer. Ten aanzien van de 15,6 miljard euro waarmee het BKZ in de onderzoeksperiode is gegroeid, geldt dat deze voor het overgrote deel bestaan uit middelen die uit premies gefinancierd worden.

Verdeling 15,6 miljard euro BKZ-groei over de jaren Een groot deel van de extra middelen (i.c. grofweg de helft) is ingezet voor de beleidsmatig niet (volledig) beïnvloedbare nominale groei. Ook een substantieel deel van de overige extra middelen is ingezet voor beleidsmatig amper beïnvloedbare zaken. Zo is groeiruimte vaak op voorhand verdeeld over de verschillende zorgsectoren op basis van de te verwachten demografische ontwikkeling. Naast de beleidsmatig nauwelijks te beïnvloeden groei als gevolg van demografie (vergrijzing) is ook sprake van autonome uitgavengroei als gevolg van technologische ontwikkelingen (bijv. nieuwe behandelmethoden, medicijnen en apparatuur) en sociale ontwikkelingen (bijv. patiënten mondiger en veeleisender; hogere kwaliteitseisen zoals minder bedden per zaal). Om die reden is er in de verschillende kabinetsperioden steeds op voorhand al rekening gehouden met een zekere volumegroei voor de zorgsector, te weten:

– Paars I (1994–1998): gemiddeld 1,3% volumegroei per jaar – Paars II (1998–2002): gemiddeld 2¹⁄4 % volumegroei per jaar

De feitelijke volumegroei is, zoals tabel 1 al doet vermoeden, veel hoger uitgekomen. Met name de laatste jaren is het BKZ relatief sterk gegroeid. Om dit te illustreren is onderstaand in tabel 2 de groei van 15,6 miljard euro van 1994–2002 uitgesplitst naar jaar (in plaats van naar bestedingscategorie).

¹ De eerste jaren in de periode 1994–2002 heette dit documenten overigens nog «Jaaroverzicht Zorg». Met ingang van de begroting 2004 zijn de Zorgnota en de begroting VWS in één document geïntegreerd.

Tabel 2: De BKZ-groei uitgesplitst naar jaren (alle bedragen in miljoenen euro’s)

BKZ

BKZ

BKZ

Nominaal

Nominaal

Volume

Volume

Volume

periode

1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2000 2000-2001 2001-2002

Totaal

7 132

8 320

100%

Tabel 2 laat zien dat het BKZ met name sinds 2000 relatief hard is gegroeid, deels omdat de nominale ontwikkeling in deze jaren hoog was (5% in 2001 en 4,1% in 2002), maar met name ook door volumegroei: 7% in 2001 en 7,4% in 2002. De laatste kolom laat zien dat van de totale volumegroei van 8,3 miljard euro in de beschouwde periode 1994–2002 meer dan de helft (i.c. 56%) is ontstaan in de laatste twee jaar van de periode van acht jaar.

Niet 15,6 miljard euro maar 8,3 miljard euro beleidsmatig relevant Als verondersteld wordt dat de door de minister gehanteerde post «nominaal en technisch» louter bestaat uit de reguliere stijging van lonen en prijzen en zuiver technische bijstellingen, dan is het beleidsmatig vooral interessant om de analyse toe te spitsen op de volumegroei van 8,3 miljard euro.

In feite is dat dan het bedrag dat afgelopen acht jaar in reële termen extra in de zorgsector is gestoken (en dat de aanleiding is geweest voor dit onderzoek).

Van deze 8,3 miljard euro (het bedrag dat resteert na correctie voor loon-en prijsstijgingen) moet ook worden bedacht dat een groot deel van deze volumegroei bestaat uit de zogenaamde «autonome groei». Het gaat dan om kostenstijgingen die niet door beleid te beïnvloeden zijn (demografische groei, technologische ontwikkeling, e.d.). Zo geeft de minister aan dat ruim 30% van de volumegroei nodig was voor demografische groei (zie bijlage 2a, pag. 85). Vastgesteld kan worden dat slechts een deel van de 15,6 miljard euro die in 1994–2002 is uitgetrokken voor de zorgsector valt in de categorie «beleidsmatige intensiveringen», oftewel geld dat «echt extra» beschikbaar was, in de zin dat minister en Kamer het theoretisch ook voor andere doeleinden hadden kunnen besteden. Het merendeel van de extra zorgmiljarden is min of meer «automatisch» in de meerjarenbudgetten van het BKZ verwerkt in de vorm van loon- en prijsbijstelling en de op voorhand aan sectoren toegedeelde groeiruimte.

Het is goed ook hier mogelijke verschillen tussen het macroniveau en het microniveau in ogenschouw te nemen. Op macroniveau, dus voor het totaal van de hele zorgsector, lijkt het logisch te veronderstellen dat 8,3 miljard euro een goede benadering is van dat deel van de extra 15,6 miljard euro dat niet is opgegaan aan loon- en prijsstijgingen. Op microniveau, dus voor individuele instellingen, kan het deel van het extra budget dat feitelijk is besteed aan loon- en prijsstijgingen echter heel anders liggen.

Ter illustratie: in de jaren 2001 en 2002 bedroeg de vergoeding voor de stijging van de contractloonontwikkeling van VWS (de zogenaamde OVA) 4% per jaar (dus 8% totaal). In antwoord op nadere vragen op dit punt aan de minister blijkt echter dat academische ziekenhuizen, ziekenhuizen, verpleging en verzorging, thuiszorg, ambulancezorg, gezondheidscentra en jeugdhulpverlening allen CAO’s hadden met een contractloonstijging van meer dan 10% in die twee jaren. Het is de minister niet bekend hoe die verschillen tussen beschikbare vergoeding en feitelijke loonkostenstijging zijn gecompenseerd, zo blijkt uit het antwoord op vraag 2 in de brief van 19 november 2003 (zie bijlage 2b). Hoewel de TCOZ dit niet heeft onderzocht, acht zij het, mede op grond van gevoerde gesprekken, zeer waarschijnlijk dat in dergelijke gevallen middelen die als «volume-middelen» zijn gelabeld, in feite voor nominale ontwikkeling zijn ingezet.

Op verzoek van de TCOZ heeft het ministerie van VWS getracht deze 8,3 miljard euro uit te splitsen naar bestedingswijze. Hierbij is een toedeling gemaakt naar vier uitgavencategorieën. Behalve dat deze toerekening gebaseerd is op cijfers die achteraf zijn geconstrueerd, wijst het ministerie er ook op dat gegevens in het verleden niet altijd op dezelfde wijze zijn geregistreerd. Het volgende beeld werd door het ministerie geschetst.

Tabel 3: De volumegroei uitgesplitst

(*) N.B. door afrondingsverschillen zijn jaarlijkse cijfers in de reeks volumegroei niet altijd exact hetzelfde als de cijfers in de 7e kolom van tabel 2.

In feite is tabel 3 het antwoord op één van de kernvragen van de TCOZ: Waaraan is het extra geld in de periode 1992–2004 besteed?

Tabel 3 illustreert bijvoorbeeld dat het merendeel (i.c. 58%) van de extra volumegelden in de periode 1994–2002 is toegekend voor extra productie, c.q. bestrijding van de wachtlijsten. Met name in de jaren 2001 en 2002 is een aanzienlijk deel van de volumegroei ingezet voor werkdruk en arbeidsmarkt (onder andere de zogenaamde Van Rijn-middelen). Onder de categorie «kwaliteit» vallen activiteiten gericht op preventie, zorgvernieuwing, technologische ontwikkelingen, nieuwe geneesmiddelen en kwaliteitsprogramma’s. Door de minister is hier echter ook de categorie «overig» aan toegevoegd, bestaande uit allerlei intensiveringen die niet zijn toe te rekenen aan één van de andere categorieën.

Beheer en administratie

De post «beheer en administratie» illustreert naar de mening van de TCOZ het beste dat de toedeling van de extra middelen tussen de vier categorieën arbitrair van karakter is. Zo wordt gesteld dat de post alle beheer- en administratiegelden in de zorg bevat, inclusief VWS-begrotingsgelden en CVZ-subsidies. De minister noemt concreet: «geld voor verbetering van registraties, voor indicatiestellingen, onderzoeken, ICT-investeringen, vergoeding voor additionele uitvoeringskosten bij instellingen, beheers-

kosten AWBZ en ZFW en de inningskosten van premies en eigen bijdragen». De TCOZ acht het niet waarschijnlijk dat van de totale volumegroei over 8 jaar slechts 104 mln euro, 1% van de totale uitgavengroei, aan genoemde en soortgelijke projecten is besteed. Dit bedrag zal in de praktijk hoger liggen. Veel van die uitgaven zullen aan de andere categorieën zijn toegerekend, zoals aan de categorie «kwaliteit en overig». Uit de Zorgnota 2001 (pag. 23) blijkt bijvoorbeeld, dat alleen al in 2000 en 2001 door het kabinet extra geld is geïnvesteerd in het toepassen van de ICT in de zorg van in totaal 220 mln. euro. «Met deze middelen wordt een injectie gegeven in aan een aantal voorwaardescheppende(cursivering door de TCOZ) zaken, zoals standaardisatie en infrastructuur».

3.3. Aanwending van extra middelen

In de voorgaande paragraaf is ingegaan op de omvang en verdeling van de extra zorgmiljarden. In deze paragraaf staat de vervolgvraag centraal: wat kan worden gezegd over de concrete besteding van de extra gelden? Waar is het precies terecht gekomen en wat is ermee gedaan?

3.3.1. Bekostigingswijze zorgsector

Inzicht in de besteding van middelen in de zorg wordt in sterke mate beïnvloed door de wijze waarop het zorgstelsel werkt en de wijze waarop instellingen de middelen krijgen.

Bekostigingsmodel

In de vorige paragraaf is uiteengezet hoe de besluitvorming over toedeling van extra middelen zich politiek, op macroniveau, voltrekt. De Kamer is hierbij in de hoedanigheid van begrotingswetgever betrokken. Echter, de toedeling van een groot deel van de middelen aan de instellingen geschiedt op indirecte wijze; namelijk via toekenning van budgetten en/of aanpassing van tarieven. Toedeling van extra middelen door de minister vindt dus plaats via de reguliere geldstromen of, voor een relatief beperkt deel van de extra middelen, via middelen die toegekend worden op specifieke titel. Er is echter geen directe aansturingrelatie tussen minister en de (veelal privaatrechtelijke) instellingen. Bestedingsvrijheid van de instelling is een belangrijk uitgangspunt in het zorgstelsel.

Door deze vormgeving van het zorgstelsel wordt op macroniveau, in de begroting en in de politieke discussie, weliswaar onderscheid gemaakt naar werkdrukmiddelen, scholingsmiddelen, Van Rijn-middelen, e.d. Maar op microniveau wordt door de allocatiewijze van deze middelen, via generieke aanpassing van de beleidsregels, dit onderscheid niet altijd gehandhaafd. Zo zijn de Van Rijn-middelen bijvoorbeeld verwerkt in de budgetten. Een instelling maakt in zijn administratie dan geen onderscheid in deze Van Rijn-middelen enerzijds en het regulier budget anderzijds. Ook waar wel apart wordt geadministreerd voor werkdrukmiddelen en scholingsmiddelen, heeft de instelling bestedingsvrijheid binnen de gestelde kaders. Dit leidt per sector en per instelling tot verschillende administratieve praktijken.

Minister heeft geen zekerheid over aanwending

Het voorgaande impliceert dat in de cijfers die de minister heeft gepresenteerd (tabel 3) weliswaar een onderscheid wordt gemaakt in wachtlijst-middelen, werkdrukmiddelen en kwaliteitsgelden, maar dat dit vooral een weergave is van de politiek gekozen toerekening van middelen. Dit is dus

niet per definitie hetzelfde als een overzicht van feitelijke bestedingen. Of bijvoorbeeld de 4,8 miljard euro die tussen 1994–2002 beschikbaar is gesteld voor wachtlijsten ook één op één voor wachtlijstreductie is ingezet kan – op macroniveau – niet worden vastgesteld.

Daar komt nog bij dat veel instellingen naast de ontvangen publieke middelen, ook private inkomstenbronnen hebben. Waar het de uitgaven van deze instellingen betreft, wordt geen onderscheid gemaakt tussen de met publieke euro’s geleverde productie en de met private euro’s geleverde productie. Los van de mogelijke belemmering die dat kan opleveren voor een adequate verantwoording van publieke gelden, is dit ook een praktisch probleem wanneer getracht zou worden om de (effectiviteit van de) aanwending van publieke middelen op microniveau scherp in kaart te brengen.

Merendeel groeiruimte is productiegroei

Het merendeel van de extra middelen die in de periode 1994–2002 zijn toegevoegd bestaan niet uit specifieke, apart gelabelde intensiveringen, maar uit middelen die min of meer «automatisch» aan de budgetten worden toegevoegd als gevolg van het honoreren van de zorgvraag van verzekerden die «recht op zorg» hebben. De toekenning van extra middelen aan sectoren uit hoofde van productiegroei is dus een kwestie van vooraf zo goed mogelijk ramen en verdisconteren in de budgetten. In het verleden (1994–2000) werd in regeeraccoorden jaarlijkse groeiruimte vastgesteld. Groei van de zorgvraag waar geen evenredige productieuitbreiding tegenover stond leidde tot toename van wachttijden en wachtlijsten. Sinds het Actieplan Zorg Verzekerd in 2000 (zie ook de paragraaf «boter bij de vis»), is productiegroei op instellingsniveau in beginsel niet meer budgettair begrensd.

3.3.2. Ingekaderde bestedingsvrijheid

Instellingen zijn autonoom in de zin dat de minister instellingen in beginsel niet rechtstreeks kan aansturen of controleren. Bestedingsvrijheid van instellingen betekent uiteraard niet dat men geen rekening en verantwoording dient af te leggen. Zo staat het de minister vrij om middelen onder specifieke voorwaarden beschikbaar te stellen, waarmee meer controle ontstaat. Dit kan bijvoorbeeld door middelen niet via het tarief en/of budget beschikbaar te stellen, maar in de vorm van een subsidie. Een andere optie is het maken van afspraken over de condities waaronder extra middelen aan het budget worden toegevoegd: het «boter-bij-de-vis»-principe. Op beide vormen van geclausuleerde bestedingsvrijheid wordt onderstaand ingegaan.

Subsidies

Bij toekenning van (extra) middelen in de vorm van een subsidie kan de minister via de subsidievoorwaarden eisen stellen aan de aanwending van en verantwoording over de verstrekte middelen. In dit verband wordt overigens niet gedoeld op de vele subsidieregelingen die via de VWS-begroting lopen, maar op premiegefinancierde subsidies, die een alternatief vormen voor bekostiging via het budget of tarief. In antwoord op aanvullende vragen over subsidies geeft de minister aan dat instellingen die subsidie ontvangen documenten moeten opstellen (verslag, subsidiedeclaratie, jaarrekening) die «een zodanig inzicht geven dat een verantwoord oordeel gevormd kan worden over de aanwending en de besteding van de subsidie door de instelling» (bijlage 2c, vraag 7, pag. 112).

Bekostiging via een subsidie geeft enerzijds veel meer uitvoeringskosten dan bekostiging via het budget. Anderzijds geeft ze, in tegenstelling tot bekostiging via het budget, zekerheid over de politiek gewenste besteding en inzicht in de geleverde prestaties.

«Boter-bij-de-vis»

Begin 2000 is in rechterlijke uitspraken bevestigd dat het zorgstelsel een verzekeringskarakter heeft waarin verzekerden recht op zorg hebben. Ook stijgt de druk om wachtlijsten aan te pakken. «Het kabinet kiest daarom in het najaar 2000 voor een veel steviger aanpak van wachtlijsten en wachttijden. Dit leidt tot het Actieplan Zorg Verzekerd¹. Op basis daarvan worden in de beleidsregels van het CTG strikte eisen gesteld aan de manier waarop verantwoording wordt afgelegd over de besteding van additionele middelen voor het wegwerken van wachtlijsten. Het actieplan Zorg Verzekerd staat ook bekend als het «boter-bij-de-vis»-principe of de «geclausuleerde open-einde-financiering» Open einde houdt in dat hogere productie (de vis) onontkoombaar leidt tot financiële gevolgen (de boter)» (zie bijlage 2a, brief van de minister d.d. 24 september 2003, pag 61). De crux van «boter-bij-de-vis» is derhalve dat er strikte eisen aan instellingen worden gesteld qua besteding van extra middelen voor wachtlijsten.

De commissie stelt vast dat het «boter-bij-de-vis»-principe minister en Kamerleden geen mogelijkheid levert gerichter middelen toe te wijzen, immers de hoeveelheid «boter-bij-de-vis» wordt lokaal bepaald. Wel biedt «boter-bij-de-vis» de garantie dat de (extra) middelen zijn gekoppeld aan meer productie. De commissie heeft in deze oriënterende onderzoeksfase evenwel niet op basis van een diepgaande analyse kunnen vaststellen hoe het «boter-bij-de-vis»-principe in de praktijk wordt vormgegeven en hoe het feitelijk functioneert.

3.3.3. Geleverde productie

In het licht van voorgaande paragrafen is het niet verwonderlijk dat de minister niet beschikt over gedetailleerde informatie over concrete resultaten die met de ingezette (extra) middelen zijn bereikt. In antwoord op vraag 1.5 van de commissie geeft de minister aan dat resultaten niet als zodanig in streefwaarden worden benoemd. In de periode 1994–1998 werden resultaten voornamelijk afgemeten in termen van financiële wenselijkheid: zijn de sectoren binnen hun budgetten gebleven. «Vanaf 1998 zijn, mede als gevolg van politieke en maatschappelijke druk, meer gegevens beschikbaar gekomen om de resultaten van beleid te meten. Zo wordt bijvoorbeeld gekeken naar de productiecijfers voor het resultaat van het beleid om wachtlijsten terug te dringen.» (zie bijlage 2a, brief van de minister d.d. 24 september 2003, pag. 67).

Productie- en wachtlijstgegevens

Ter illustratie hiervan heeft de minister van VWS de TCOZ bij zijn brief van 24 september 2003 (bijlage 2a) een bijlage gezonden met productiege-gevens en wachttijden (deze bijlage bij de brief van de minister is ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt van de Tweede Kamer). Hierin werd de commissie getroffen door de volgende punten.

¹ Het Actieplan Zorg Verzekerd is op 6 november 2000 aan de Kamer aangeboden (27 488, nr. 2). Overigens valt de sector GGZ pas sinds 1 januari 2003 onder het regiem van boter bij de vis.

Productiegegevens

– Vanaf 1994 zijn gegevens beschikbaar zijn die iets zeggen over de

geleverde productie op macroniveau. – Productiecijfers over 2002 ontbreken. Desgevraagd kan de minister

deze niet alsnog leveren (zie brief van de minister d.d. 12 december

2003, vraag 8, pag. 113). De commissie acht het veelzeggend voor de wijze waarop de informatievoorziening in de zorg is geregeld dat het ministerie van VWS in december 2003 nog niet beschikt over realisatiecijfers over de in het jaar 2002 geleverde productie.

Wachtlijst- en wachttijdgegevens

– Het is positief dat inmiddels in alle weergegeven sectoren zowel wachtlijst- als wachttijdgegevens bekend zijn, en dat deze laatste ook worden afgezet tegen een norm. Ook het consequent vermelden van het percentage wachtenden dat binnen deze norm wordt geholpen is informatief en relevant.

– Er wordt (nog) geen relatie gelegd tussen geld, prestaties en effecten. Ofwel: wat is de samenhang tussen de extra (wachtlijst)middelen, daarmee gerealiseerde extra productie en daardoor ontstane daling van wachtlijsten en -tijden. Niet duidelijk is of de extra middelen ook geleid hebben tot die extra productie en die reductie van de wachtlijst/-tijd die verwacht mocht worden.

Relatie extra middelen en productiestijging

Om een oordeel over de effectiviteit van de extra zorgmiljarden te vellen (de crux van de motie-Wilders c.s. en van dit onderzoek) is het van belang de relatie te kunnen leggen tussen middelen enerzijds en prestaties (productie) en effecten (wachtlijsten, wachttijden) anderzijds. Het is de TCOZ opgevallen dat op dit punt noch door het ministerie, noch door derden ( onderzoeksbureaus, wetenschappers) veel pogingen op dit punt zijn ondernomen.

3.4. Verantwoording en controle ten aanzien van extra middelen

Voor een beoordeling van de effectiviteit van de inzet van extra middelen, moet ook op macroniveau verantwoordingsinformatie beschikbaar zijn over de wijze waarop zorgaanbieders, en vooral instellingen, die middelen hebben besteed. In deze paragraaf wordt kort stil gestaan bij de vraag hoe de belangrijkste verantwoordingslijnen in het zorgstelsel lopen.

Het afleggen van verantwoording door instellingen

De wijze waarop de besteding van extra middelen door instellingen wordt verantwoord, hangt nauw samen met de wijze waarop de extra middelen aan deze instanties worden toegekend. Twee situaties laten zich daarbij onderscheiden. Extra middelen kunnen via subsidies aan instellingen worden verstrekt. Alsook kunnen extra middelen door het CTG via een (aanpassing van) de beleidsregels in de budgetten of tarieven worden verwerkt.

Via subsidies

In het geval van subsidies kunnen specifieke eisen worden gesteld aan de voorwaarden waaronder instellingen de middelen mogen besteden, al dan niet via de sectorfondsen als intermediair. De mate waarin hier gebruik van wordt gemaakt en de wijze waarop hier concreet invulling aan wordt gegeven verschilt van subsidie tot subsidie. In algemene zin kan hierover weinig worden gezegd.

Over de rechtmatigheid van besteding van de additionele middelen kan in principe zekerheid worden verkregen. De subsidiënt kan eisen dat de verantwoording wordt voorzien van een accountantsverklaring. Met behulp van het subsidie-instrument is het in principe ook goed mogelijk invloed uit te oefenen op de besteding van de middelen door de instel-

lingen. Hoe scherper de voorwaarden, des te minder bestedingsvrijheid die zorgaanbieders hebben.

Via de budgetten

Het grootste deel van de extra middelen is echter niet via subsidies bij de instellingen terechtgekomen, maar via de CTG-beleidsregels. Voor deze additionele middelen geldt op hoofdlijnen geen apart verantwoordingsregiem. «De verantwoording van de besteding van de middelen gaat op in de reguliere financiële verantwoordingen», aldus de minister (zie brief d.d. 19 november 2003, pag. 100). Het CTG-formulier voor de nacalculatie en de definitieve vaststelling van het budget, kan als centraal verantwoordingsdocument worden beschouwd.

De verdeling van de extra middelen over de instellingen gaat niet gepaard met een nadere beleidsmatige invulling ervan, althans niet door het CTG. Met de beleidsregels wordt namelijk alleen de prijs (budgetparameter of tarief) vastgesteld. Hieruit volgt dat op grond van de gegevens die door het CTG worden geadministreerd, in beginsel kan worden nagegaan welke additionele middelen aan een instelling beschikbaar zijn gesteld, maar niet waaraandeze door instellingen exact zijn besteed.

In het kader van de meerjarenafspraken, na 1998, zijn weliswaar overeenkomsten gesloten met koepels over de resultaten die behaald moeten worden, alsmede over de wijze waarop verantwoording moet worden afgelegd, maar formeel-juridisch hebben deze afspraken geen status. De instellingen zijn dan ook vrij in de wijze waarop ze de verkregen middelen aanwenden. In dat opzicht is er geen verschil met de reguliere middelen die zij via het CTG ter beschikking krijgen. «Afspraken met de koepels over het aanpakken van de werkdruk en hoeveel geld daarvoor nodig is, vertaalt zich via de CTG-beleidsregels in de budgetten van instellingen. Elke instelling kan vervolgens zelf beslissen hoe het haar budget besteedt.» (zie brief van de minister d.d. 24 september 2003, pag. 74).

«Boter-bij-de-vis»

Uitzondering op bovengenoemde regel zijn de wachtlijstmiddelen, die sinds eind 2000 zijn toegekend conform het «boter-bij-de-vis»-principe zijn toegekend. Op grond van dat principe ontvangen instellingen alleen extra middelen als er ook extra wordt geproduceerd.

Tot slot zij opgemerkt dat het, op grond van de administraties die het CTG voert, in beginsel mogelijk is te reconstrueren welke instellingen welk deel van de extra middelen hebben ontvangen, maar dat dit een zeer arbeidsintensief (en dus kostbaar) proces is. De TCOZ is met de minister van VWS van mening dat zo’n reconstructie, gezien de beperkte meerwaarde die ze oplevert en de enorme inspanning die dat zal vergen, niet zinvol is.

Bij het budgetteren van de instellingen wordt dus, met uitzondering van de «boter-bij-de-vis»-middelen, door het CTG niet gekeken naar de inhoudelijkeafspraken die op microniveau tussen individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn gemaakt. Op macroniveau bestaat dan ook geen totaaloverzicht van de wijze waarop de verantwoording tussen beide partijen is geregeld, laat staan dat duidelijk is welke informatie concreet door zorgaanbieders aan de zorgverzekeraars wordt geleverd. Niet alleen zullen deze per sector verschillen, maar zelfs per regio.

De verantwoording aan de zorgverzekeraar

Het bovenstaande wil niet zeggen dat er binnen het zorgstelsel niemand zicht heeft op wat instellingen met de extra middelen of reguliere middelen doen. In de richting van de zorgverzekeraars moeten zorgaanbieders aantonen wat ze met de middelen hebben gedaan.

Publieke zorgverzekeraars zijn verplicht afspraken te maken met individuele zorgaanbieders over de te leveren productie en het daarvoor benodigde budget. De verzekeraars zijn verantwoordelijk voor een doelmatige uitvoering van de ZFW en AWBZ, en zijn derhalve verplicht de nodige maatregelen te treffen ter voorkoming van onnodige verstrekkingen en uitgaven die hoger zijn dan noodzakelijk. Vanuit die verantwoordelijkheden stellen zij dan ook concrete eisen aan de besteding en verantwoording van middelen door zorgaanbieders, via de overeenkomst. In dit kader worden ook over de besteding van de additionele middelen afspraken gemaakt. Het kan daarbij om zeer specifieke afspraken gaan, onder meer over de wijze waarop instellingen hun administratie(s) dienen in te richten.

Toezicht op verzekeraars

Binnen het zorgstelsel vervult het CTZ een belangrijke toezichtfunctie. Relevant voor dit onderzoek is de constatering dat het CTZ toezicht houdt op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de ZFW en AWBZ door zorgverzekeraars en uitvoeringsorganisaties AWBZ te controleren, maar niet door toezicht te houden op de zorgaanbieders. «Er wordt nadrukkelijk opgemerkt dat het CTZ geen taak heeft in het rechtstreeks toezien op de effectieve bestedingen van middelen door zorgaanbieders» (zie brief CTZ d.d. 12 november 2003, pag. 128).

Op macroniveau bestaat dan ook geen zicht op de inhoudelijke verantwoording van de zorgaanbieders aan de zorgverzekeraars. Geconstateerd kan worden dat de nadruk in de toezichtketen sterk ligt op het vaststellen van de rechtmatigheidvan de uitgaven, en niet op het vaststellen van de doelmatigheidvan diezelfde uitgaven.

• 4. 

  DE BEANTWOORDING VAN DE ONDERZOEKSVRAGEN

In dit hoofdstuk zijn op hoofdlijnen de belangrijkste bevindingen per onderzoeksvraagweergegeven. Zo ontstaat op systematische wijze een meer klinisch beeld van de resultaten van de verkenningsfase van het onderzoek.

De aandacht in de verkenningsfase is vooral uitgegaan naar het beantwoorden van de eerste drie deelvragen van het onderzoek. Er is echter ook gepoogd een start te maken met het beantwoorden van de overige 6 deelvragen, in het bijzonder de vragen 4 en 5.

4.1. Welke extra middelen zijn in de periode 1994–2002 voor gezondheidszorg vrijgemaakt en met welk(e) doel(en)?

Aard en omvang van de extra middelen

In de periode 1994–2002 zijn de jaarlijkse netto BKZ-uitgaven gegroeid van 23,465 miljard euro naar 39,109 miljard euro. Dat is een stijging van 15,644 miljard euro (67%). Van de totale stijging van 15,644 miljard euro is 8,32 miljard euro ingeboekt voor volumegroei. VWS noemt dit «de» extra middelen. Dit betekent niet dat al die middelen ook zijn ingezet voor een evenredige stijging van het aantal zorgbehandelingen, of daarin hebben geresulteerd, en wel om een tweetal redenen.

Ten eerste wil een volumestijging van 8,3 miljard euro niet zeggen dat sprake is van een reële stijging van het volume van 8,3 miljard euro. Er is naast de categorie extra volumemiddelen weliswaar ruim 7 miljard euro ingeboekt onder de categorie «nominaal», maar dat is de door het ministerie van VWS vastgestelde normatievevergoeding die sectoren krijgen voor loon- en prijsstijgingen. Die vergoeding is gebaseerd op de gemiddelde loon- en prijsstijgingen in de sectoren zoals het CPB die verwacht. Op het niveau van zorginstellingen, alsook op sectorniveau, kan de feitelijkestijging van lonen en prijzen in een jaar hoger of lager uitvallen dan de normatievenominale ontwikkeling waarmee het ministerie van VWS rekent.

Ten tweede wordt volumegroei in de zorgsector gemeten in termen van geld en niet in aantallen. Volumestijging kan zich manifesteren in productiestijging, maar kan bijvoorbeeld ook zijn aangewend voor kwaliteitsverbetering, werkdrukvermindering of meer overhead.

De allocatie van extra middelen aan doelen

Een deel van de 8,3 miljard euro is bestemd voor het opvangen van autonome volumegroei. Autonome volumegroei heeft betrekking op dat deel van de groei dat zich niet door beleid laat beïnvloeden. Het gaat vooral om demografische ontwikkelingen (groei en samenstelling van de bevolking en de daarmee gepaard gaande groei van zorgconsumptie) en autonome trends, zoals technologische vernieuwing.

Dit impliceert dat dit deel van de extra volumemiddelen nodig was om de gevolgen op termijn van bestaand beleid (de gegeven pakketomvang, beleidsregels, etc.) te kunnen accommoderen, niet om nieuw beleid mogelijk te maken. In die zin is het onderscheid tussen deze extra middelen en de reguliere middelen arbitrair. En vandaar ook dat de autonome groei niet specifiek wordt toebedeeld per instelling of doel» (zie bijlage 2a, pag. 68).

Het andere deel van de volumegroei van 8,3 miljard euro betreft «overige intensiveringen». Dit zijn middelen die gericht zijn vrijgemaakt. Echter, omdat deze gelden ook via CTG- beleidsregels zijn versleuteld in de instellingsbudgetten of, in een enkel geval, via een premiegefinancierde subsidie, is niet eenvoudig na te gaan welke instellingen welke bedragen in dit kader hebben ontvangen (zie ook vraag 2).

De volumegroei is door de minister van VWS «toegerekend» aan vier categorieën: wachtlijsten/productie, werkdruk en arbeidsmarkt, beheer en administratie, kwaliteit en overig. Voor een uitsplitsing van de 8,3 miljard euro over de vier categorieën en de sectoren wordt verwezen naar tabel 1 en 3 in hoofdstuk 3. Voor zover uit de antwoorden van de minister kan worden afgeleid, gaat het hierbij hoofdzakelijk om een reconstructie van de door het CTG op basis van beleidsregels verdeelde volumegroei: «VWS houdt per sector bij hoe de additionele middelen in totaal per sector beschikbaar zijn gesteld en hoe de additionele middelen daadwerkelijk door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en het ministerie van VWS zijn toegekend. De volumegroei wordt daarbij onderverdeeld in de volgende categorieën» (zie brief van de minister d.d. 19 november 2003, pag. 100).

Door de vormgeving van het zorgstelsel met bestedingsvrijheid voor instellingen en het gehanteerde bekostigingsstelsel wordt op macroniveau, in de begroting en de politieke discussie, weliswaar onderscheid gemaakt naar werkdrukmiddelen, scholingsmiddelen, Van Rijn-middelen, e.d. Maar door de allocatiewijze van deze middelen, via generieke aanpassing van de beleidsregels, wordt dit onderscheid op microniveau niet altijd doorgezet. In een dergelijk systeem kan de minister geen specifieke eisen stellen aan de exacte bestedingswijze van bijvoorbeeld werkdrukmiddelen. Hieruit volgt dat de middelen niet vooraf integraal door de minister over de vier categorieën zijn verdeeld. Er gaat geen normatieve of sturende werking uit van de toerekening van de extra middelen aan de categorieën per sector. Met andere woorden: van een ex ante koppeling tussen doelen, uitgedrukt in streefwaarden, en middelen is op macroniveau geen sprake.

De werkelijke verdeling en toekenning van de extra middelen vindt grotendeels plaats via de CTG-beleidsregels (zie paragraaf 4.2): middelen worden generiek verdeeld over instellingen of in het kader van afspraken tussen zorgverzekeraar en individuele instelling onder voorwaarden beschikbaar gesteld. Binnen de gestelde kaders blijft de bestedingsvrijheid in tact. Zelfs al zou van een integrale toedeling van de extra middelen vooraf dus sprake zijn geweest, dan nog had dit niets gezegd over de aanwending ervan (zie vraag 4). Tot slot: na de bevestiging door de rechter van het principe van «het recht op zorg» is er op werkvloerniveau sprake van een leverplicht die de facto resulteert in een open-einde-financiering binnen het hele systeem. Ook van het budget per sector of het BKZ gaat dan dus geen normerende werking uit.

Dat wil niet zeggen dat er niets is gebeurd om een meer effectieve besteding van zorgmiddelen vooraf te faciliteren. Op macroniveau vindt bij beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering uitvoerig overleg plaats tussen het ministerie van VWS en de koepels van zorgaanbieders en verzekeraars, waarbij wederzijdse verwachtingen worden geuit. De koepels kunnen overigens geen juridische verplichtingen aangaan namens de individuele instellingen; de gesprekken zijn derhalve vrijblijvend van karakter.

Bij de start van het kabinet Paars II zijn voorts met de sectoren Meerjarenafspraken gemaakt over hoe de intensiveringsmiddelen in deze periode dienden te worden besteed. Door introductie van het «boter-bij-de-vis»-principe, in het najaar 2000, is er formeel meer ruimte gekomen voor zorgverzekeraars om gerichte productieafspraken te maken met individuele zorgaanbieders. Toekenning van de wachtlijstmiddelen gebeurt alleen nog indien extra productie is geleverd.

Op het microniveau worden voor de extra middelen die niet generiek door het CTG in de budgetten worden versleuteld, afspraken gemaakt tussen verzekeraar en zorgaanbieder(s) over de voorwaarden waarbinnen besteding van middelen mag plaatsvinden (zie paragraaf 4.3.).

Zeker is overigens wel dat de extra middelen die per sector zijn verdeeld ook daadwerkelijk bij actoren in die sectoren terecht zijn gekomen.

4.2. Op welke wijze heeft de verdeling van deze gelden over de diverse actoren (intermediaire organisaties, verzekeraars, zorgaanbieders) plaatsgevonden, en hoeveel geld is uiteindelijk bij welke zorgaanbieders terecht gekomen?

De verdeling van middelen

De minister van VWS stelt dat de meeste sturing plaatsvindt door instrumenten waarmee de actoren in de zorg direct te maken krijgen, zoals beleidsregels van het CTG en subsidievoorwaarden (zie brief van de minister d.d 24 september 2003, pag. 74). Dit komt overeen met het beeld dat onder vraag 1 is geschetst.

De minister stelt verder dat politieke, maatschappelijke zorginhoudelijke sociale, financiële economische en bestuurlijke aspecten bepalend zijn voor het te voeren beleid. Deze aspecten zijn ook relevant bij het beslissen over de verdeling van extra middelen. De TCOZ heeft niet kunnen beoordelen hoe deze informatie is gebruikt, en hoe besluitvorming over allocatie van alle middelen feitelijk is verlopen. Dit zou vervolgonderzoek vergen. De vraag is of een dergelijke reconstructie zinvol is.

Veruit het grootste gedeelte van de extra middelen is toegekend door het CTG. Het CTG stelt beleidsregels op over de wijze waarop budgetten en tarieven moeten worden berekend. Deze beleidsregels zijn het kader voor de onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder over de budgetten en tarieven. Het CTG keurt vervolgens het budget of tarief goed. De tarieven die worden voorgelegd mogen het door het CTG vastgestelde landelijke tarief niet overschrijden.

Op grond van het voorgaande kan worden geconstateerd dat de minister van VWS met het vaststellen van de individuele budgetten van zorgaanbieders en het toedelen van de gelden – ook de additionele gelden die in de budgetten worden versleuteld – feitelijk geen bemoeienis heeft. De minister kan hooguit aanwijzingen geven om beleidsregels te maken waardoor de budgetbepaling van de instellingen wijzigt. Directe verantwoordelijkheid voor vaststellen en toekennen van gelden heeft de minister alleen voor begrotingsgefinancierde subsidies.

Wie kreeg hoeveel?

Het ministerie van VWS heeft geen zicht op de vraag wie hoeveel geld in totaal heeft ontvangen. Het CTG is in principe wel in staat – door middel van reconstructie – overzichten te maken van de budgetmutaties per

instelling over de onderzoeksperiode. Daarbij moet echter worden bedacht dat dit om allerlei redenen een zeer arbeidsintensief en kostbaar proces is. De minister van VWS heeft dit, naar de mening van de TCOZ, overtuigend aangetoond. Zo is het aantal instellingen zeer omvangrijk, vinden jaarlijks meerdere mutaties per instelling plaats en hebben zich ook fusies voorgedaan, waarmee rekening gehouden zou moeten worden.

Overzichten van de direct door het ministerie uitgekeerde (subsidie) middelen zijn uitsluitend via (arbeidsintensief) zoekwerk uit de begrotingsadministratie te halen. Het CVZ, dat het beheer voert over de premie-gefinancierde subsidies, kan uitsluitend subsidiegegevens vanaf het jaar 1996 aanleveren. Bij de introductie van het administratiesysteem eind jaren negentig zijn in overleg met het ministerie van VWS oudere data niet geconverteerd.

In alle gevallen zal het voorts praktisch onmogelijk zijn een onderscheid aan te brengen tussen reguliere en extra middelen. Het zijn tenslotte de beleidsregels, subsidievoorwaarden en productieafspraken die concreet het budget tot stand doen toekomen. Een flink deel van de extra middelen vloeit «automatisch» naar de zorgaanbieders als gevolg van het toepassen van bestaande regelgeving. Dit alles nog los van het feit dat de verdeling niets zegt over de aanwending van middelen (zie de vragen 3 en 4).

4.3. Op welke wijze is het toezicht op en verantwoording over een effectieve besteding ervan vormgegeven. Hoe werkt dit in de praktijk?

Noch bij de minister, noch bij de onder hem ressorterende huidige ZBO’s zijn totaaloverzichten beschikbaar over de wijze waarop de besteding van additionele middelen door de instellingen heeft plaatsgevonden. In de toezichtketen ligt voorts de nadruk sterk op het vaststellen van de rechtmatigheidvan de uitgaven, en niet op het vaststellen van de doelmatigheid.

Instellingen

De instellingen zijn niet verplicht informatie te verstrekken aan het CTG over de doelen waarvoor middelen (regulier en extra) zijn aangewend of de effecten die ermee zijn bereikt, voor zover deze via het CTG beschikbaar zijn gesteld. Een uitzondering vormen de «boter-bij-de-vis» middelen. Uit de financiële en beleidsmatige verantwoording van een zorgaanbieder kan trouwens ook niet worden afgeleid welk deel van de uitgaven betrekking heeft op extra middelen en welk deel op reguliere middelen.

Dat wil niet zeggen dat instellingen zich niet verantwoorden. Zorgaanbieders, die een privaatrechtelijke grondslag kennen, stellen een financiële verantwoording op volgens de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen. Deze financiële verantwoording moet zijn voorzien van een reguliere accountantsverklaring. Bovendien verstrekken zorgaanbieders financiële informatie aan het CTG ten behoeve van de nacalculatie van hun budgetten. Ook verantwoorden zorgaanbieders zich tegenover verzekeraars, als uitvloeisel van hun onderhandelingen over de prestaties en het daarvoor benodigde budget. Voor de vorm en inhoud van die afspraken gelden echter geen algemene eisen. Regionale verschillen komen dus voor.

Voor sommige extra middelen die onder bepaalde titel zijn verkregen, zullen ten behoeve van subsidiënten wel deelverantwoordingen zijn opgesteld. De vraag aan welke specifieke informatie-eisen deze moeten voldoen, valt in algemene zin niet te beantwoorden.

Toezicht

De publieke zorgverzekeraars en uitvoeringsorganisaties van de AWBZ zijn conform de Ziekenfondswet ook verantwoordingsplichtig. Nadere voorschriften zijn afkomstig van het CTG en CTZ. Het toezicht op de naleving van de verantwoordingsverplichting – in casu de controle van het jaarverslag en het uitvoeringsverslag – wordt uitgevoerd door het CTZ. Op grond hiervan vormt het CTZ zich een oordeel over het rechtmatig en doelmatig functioneren van betreffende actoren.

4.4.  Hoe zijn de (additionele) middelen concreet aangewend door de onderzochte instellingen en welke acties hebben betrokken actoren daarbij ondernomen?

Aanwending van de (additionele) middelen

De TCOZ beschikt niet over gegevens van individuele instellingen. In eerste instantie is de minister van VWS wel verzocht deze informatie te verstrekken. Nadat duidelijk was geworden dat de verantwoording over de besteding van de additionele middelen als het ware opgaat in de reguliere financiële verantwoordingen en zorgaanbieders bestedingsvrijheid hebben, heeft de TCOZ besloten niet verder na te gaan waarvoor de middelen op instellingsniveau zijn aangewend.

De antwoorden van de minister van VWS (de vragen 4.1 en 5.1) bevestigen het beeld dat er binnen de zorg op dit punt veel «beleidsrijke», niet-financiële informatie voorhanden is. De commissie constateert echter dat de minister vooral inzicht geeft in de omvang van (extra) middelen enerzijds en productiegegevens anderzijds, maar zich niet uitlaat over de relatie tussen beiden. Uit de antwoorden van de minister blijkt ook niet of en in hoeverre met behulp van dergelijke informatie werkelijk een accuraat beeld verkregen zou kunnen worden van de relatie tussen geld, prestaties en effecten. Vraag daarbij is of de brongegevens, die door de zorgaanbieders in administratieve systemen worden vastgelegd, voldoende betrouwbaar zijn en of op grond van die gegevens, ook werkelijke conclusies getrokken kunnen worden over de causale relatie tussen geld, prestaties en effecten.

4.5.  Heeft dit de gewenste effecten gehad? Heeft dit bijvoorbeeld geleid tot het bereiken van een verhoogde zorgproductie of zorgcapaciteit bij desbetreffende instellingen?

De minister van VWS heeft de TCOZ gegevens doen toekomen over de ontwikkeling van wachttijden en wachtlijsten in de diverse zorgsectoren. Conclusie van de minister is dat de wachtlijstaanpak heeft geleid tot extra productie (curatieve zorg en gehandicaptenzorg), respectievelijk dat het wachtlijstbeleid «is terug te zien in de productie».

De TCOZ constateert dat de ontwikkeling van de wachtlijsten en wachttijden – zoals deze door de minister is gedefinieerd – op sectorniveau over het algemeen een positieve tendens laat zien. Overigens is de TCOZ van mening dat «wachttijd» een beter prestatiegegeven vormt dan het meer diffuse gegeven «wachtlijst». Het gaat de commissie op dit moment echter te ver te concluderen dat het beleid daarmee ook effectief is

gebleken. Sommige outputindicatoren laten een positieve ontwikkeling zien. Dat wil echter niet zeggen dat het beleid gegeven de omvang van de beschikbaar gestelde middelen, de technologische ontwikkelingen en de feitelijke prijsontwikkeling, etc. ook werkelijk als doelmatig kan worden bestempeld. De TCOZ heeft hier geen zelfstandig onderzoek naar verricht. Ook zijn de onderliggende gegevens en rapportages niet beoordeeld en de door het ministerie van VWS verrichte onderzoeken niet geverifieerd. Hetzelfde geldt ten aanzien van de gegevens die de minister heeft aangeleverd met betrekking tot werkdruk, beheer en administratie en kwaliteit/overig.

• 5. 

  BEVINDINGEN, CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN

5.1. Bevindingen

Tijdens de verkenningsfase van het onderzoek is opnieuw duidelijk geworden op welke wijzen de verantwoordelijkheden in het zorgstelsel zijn verdeeld. De minister van VWS is grondwettelijk (artikel 22 GW) verantwoordelijk voor de volksgezondheid. De minister staat echter op afstand waar het de uitvoering van het stelsel betreft. Die ligt in handen van verzekeraars, cliënten en zorgaanbieders. De (grotendeels) privaatrechtelijke zorgaanbieders hebben bestedingsvrijheid binnen de door de minister gestelde kaders.

De minister is primair (systeem)verantwoordelijk voor de kwaliteit en de (financiële) toegankelijkheid van de volksgezondheidszorg. De minister beschikt over een Inspectie voor de Gezondheidszorg, formeel een onderdeel van het ministerie van VWS, die toezicht houdt op de kwaliteit. Echter, de minister is niet primair aanspreekbaar op individuele gezondheidskwesties. De dagelijkse uitvoering van het zorgstelsel en het toezicht hierop is in de onderzoeksperiode op afstand gezet. In het begin van de periode werd het gedaan door adviesraden. De raden zijn omgevormd tot ZBO’s.

Tegen deze achtergrond heeft de TCOZ in kaart gebracht welke graden van transparantie dit historisch gegroeide zorgsysteem kenmerken, en hoe de budgettering, allocatie en toedeling van middelen in de gezondheidszorgsector tussen 1994 en 2002 heeft plaatsgevonden. Ook is aandacht geschonken aan het toezicht op en verantwoording van de beschikbaar gestelde extra middelen en de aanwending daarvan op microniveau.

Op grond van de bevindingen, verkregen uit analyses van beschikbare dossiers en de resultaten van de door haar gevoerde gesprekken, volgt voor de TCOZ een aantal bevindingen, op grond waarvan zij enkele conclusies heeft getrokken. De bevindingen zijn onder te verdelen in:

• 1. 

  Bevindingen met betrekking tot het zorgsysteem in meer algemene zin, en de vertaling hiervan naar de individuele onderzoeksvragen van de verkenningsfase.

• 2. 

  Bevindingen met betrekking tot het onderzoeksontwerp en mogelijk vervolgonderzoek.

Ad.1Bevindingen met betrekking tot het zorgsysteem in meer algemene zin en de vertaling hiervan naar de individuele onderzoeksvragen van de verkenningsfase

– De minister van VWS en de Kamer hebben alleen zicht op de allocatie van extra middelen op macroniveau (op het niveau van sectoren), doch niet waar het de allocatie op microniveau (op het niveau van de instellingen) betreft. Het merendeel van de additionele middelen wordt via de beleidsregels van het CTG aan zorgaanbieders toegekend, en wordt versleuteld in het totale budget dat instellingen krijgen.

– Er bestaat voorafgeen zekerheid dat de door de minister en Kamer beschikbaar gestelde extra middelen ook daadwerkelijk ingezet worden voor het beoogde doel, tenzij ze zijn geoormerkt.

– De Kamer heeft geen voorwaarden gesteld aan de besteding van het extra geld. De Kamer had hier vooraf duidelijke voorwaarden aan

kunnen stellen maar heeft dit, behoudens in het geval van subsidies en de zogenaamde «boter-bij-de-vis»-gelden, niet gedaan.

– Onderscheid met reguliere middelen is moeilijk te maken. Er wordt bij de besteding en in de financiële verantwoording geen onderscheid gemaakt tussen reguliere en extra middelen. De extra gelden lopen daar met de reguliere gelden mee.

– Er kan achterafover het algemeen niet worden nagegaan hoe de aanwending van de extra middelen heeft plaatsgevonden, en dus ook niet of van een effectieve besteding sprake is.

– De scheiding tussen nominale en volumemiddelen is artificieel. In het budget van de zorgaanbieders blijkt dat nog duidelijker. Daartussen zijn geen «schotten» geplaatst. Voor zover dit al zinvol zou zijn, is het derhalve niet exact na te gaan welk deel van de 15,6 miljard euro op instellingsniveau aan volumegroei is besteed, en welk deel is gebruikt om de stijging van lonen en prijzen op te vangen.

– Er kan alleen worden gecontroleerd wat vooraf is bepaald, en

gedurende een specifieke periode administratief is bijgehouden. Er is geen nulmeting verricht.

– De verantwoording en het toezicht richten zich op het aspect van rechtmatigheid, niet op de doelmatigheid.

– In korte tijd zijn veel verschillende financierings- en verantwoordings-systematieken op de zorg losgelaten.

– De laatste jaren is er meer aandacht gekomen voor het koppelen van extra middelen aan productiegerichte afspraken, o.a. door introductie van het «boter-bij-de-vis»-principe.

Ad.2Bevindingen met betrekking tot het onderzoeksontwerp en mogelijk vervolgonderzoek

– Beantwoording van de onderzoeksvragen heeft alleen op hoofdlijnen plaatsgevonden.

– Een goede definitie van het begrip «effectief» ontbreekt. In de opdracht aan de TCOZ waren de begrippen «extra» geld en «effectiviteit van besteding» de belangrijkste parameters. Het begrip effectiviteit laat zich noch eenvoudig noch volledig in geld uitdrukken.

– Extra middelen leiden niet per definitie tot extra productie. Extra

middelen kunnen bijvoorbeeld ook zijn gebruikt voor verhoging van de kwaliteit, vermindering van de werkdruk en verbeterde arbeidsvoorwaarden.

– De beantwoording van de effectiviteitsvraag is alleen goed mogelijk indien de doelen van de extra bestedingen vooraf helder zijn geformuleerd.

– Het is niet mogelijk op macroniveau of per sector een eensluidende conclusie te trekken over de effectiviteit van alle beschikbaar gestelde extra middelen. De output kan op instellingsniveau verschillende vormen hebben aangenomen. Output kan op macro- en mesoniveau

niet zomaar worden «opgeteld». Niet alle relevante soorten «output» zijn gedurende de onderzochte periode in voldoende mate meetbaar gemaakt. Tussen sectoren bestaan op dit vlak grote verschillen.

– Het zal zeer arbeidsintensief en kostbaar zijn om de vragen en detail beantwoord te krijgen, zeker als het doel is voor de gehele periode 1994–2002 adequaat inzicht te vergaren in de feitelijke besteding van middelen op instellingsniveau. In vele gevallen is die besteding ook niet meer traceerbaar.

– Een koppeling tussen doelformuleringen op macroniveau enerzijds en bestedingen, laat staan effecten, op microniveau anderzijds, is bij de huidige beschikbare data methodisch niet eenvoudig te leggen.

– Van de gekozen onderzoeksperiode 1994–2002 is vooral de periode vanaf 2000 relevant in het licht van de vraagstelling, en wel om drie redenen:

• 1. 

  De beschikbaarheid van thans relevant geachte gegevens is in deze periode vermoedelijk groter dan ervoor.

• 2. 

  Er is vanaf 2000 meer expliciete administratieve aandacht voor de relatie tussen extra middelen en te leveren productie.

• 3. 

  Lessen voor de toekomst zijn het best te trekken door uit te gaan van de huidige situatie.

5.2. Conclusies

Conclusie ten aanzien van het zorgstelsel

De Kamer is zich onvoldoende bewust geweest van de complexiteit van de zorg. Instellingen, zorgverzekeraars, toezichthouders (thans zelfstandige bestuursorganen) kennen verschillende graden van autonomie. De zorg kenmerkt zich door verschillende sturingsmodellen.

De Kamer werkte met een te lineair begrip van de relatie tussen geld en wachtlijstbestrijding. Door de wijze waarop het debat tussen Kamer en minister over wachtlijsten is gevoerd, waarbij termen als wachtlijstgelden en werkdrukmiddelen zijn blijven hangen, is de illusie gewekt dat al het extra geld dat in de gezondheidszorg ter beschikking kwam, besteed zou gaan worden aan het verkorten van wachtlijsten. Wachtlijsten zijn echter slechts een symptoom. De Kamer heeft onvoldoende gebruik gemaakt van bestaande, meer diepgravende analyses van de wachtlijstproblematiek en het functioneren van de zorgsector.

Conclusie ten aanzien van de zorgmiljarden

Van de 15,6 miljard euro waarmee het zogenaamd Budgettair Kader Zorg (BKZ) in de periode 1994–2002 is gegroeid, kan slechts in grote lijnen worden vastgesteld waaraan dit bedrag is besteed. Door de eerdergenoemde zelfstandigheid van instellingen, verzekeraars en toezichthouders en door het ontbreken van een doelgerichte aansturing kon de zorgsector deze miljarden naar eigen inzicht besteden. Een uitspraak over de effectiviteit van de inzet van extra middelen is voor het geheel van dit bedrag dan ook niet mogelijk, temeer omdat vooraf geen doelen zijn geformuleerd.

Wel is in het kader van dit onderzoek achteraf gereconstrueerd voor welke bestedingscategorieën deze gelden op macroniveau zijn toegekend. Van de totale 15,6 miljard euro groei van het BKZ in de onderzoeksperiode kan achteraf worden becijferd dat een bedrag van tenminste 7,3 miljard euro is gebruikt voor de stijging van lonen en prijzen. De overige 8,3 miljard

euro, door de minister aangeduid als de volumemiddelen, is in grote lijnen ingezet voor aanpak van wachtlijsten (4,8 miljard euro), werkdruk en arbeidsmarkt (1,5 miljard euro) en kwaliteitsverbetering, beheer & administratie en overige zaken (2,0 miljard euro). Ruim 30% van deze volumemiddelen is overigens besteed aan extra zorg ten gevolge van demografische ontwikkelingen.

De extra gelden zijn grotendeels door de zorginstellingen besteed voor hun normale bedrijfsvoering. Dat heeft weliswaar bijgedragen aan het verminderen en in sommige gevallen het voorkomen van wachtlijsten en verlichting van werkdruk. Echter, niet in de mate die men zou verwachten bij de hoogte van het bestede bedrag.

Conclusie ten aanzien van voortzetting van het parlementair onderzoek De TCOZ acht het buitengewoon lastig en ook weinig zinvol de feitelijke besteding van middelen in de zorgsector, anders dan op het hier gepresenteerde macroniveau, in de periode 1994–2002 voor de hele sector in beeld te brengen.

De commissie concludeert dan ook dat verder parlementair onderzoek naar de effectiviteit van de extra middelen voor de gehele zorgsector in de periode 1994–2002 niet zinvol is.

Wel wenst de commissie op grond van dit onderzoek enkele kanttekeningen te plaatsen ten aanzien van financiële hervormingen.

5.3 Aanbevelingen

Op grond van de voorgaande bevindingen en conclusies komt de TCOZ tot de volgende aanbevelingen:

1.

De schriftelijke vragenrondes en de diverse gesprekken hebben de commissie tot de conclusie gebracht dat er aanknopingspunten zijn voor zinvol vervolgonderzoek, respectievelijk het treffen van nadere maatregelen in het verlengdevan de oorspronkelijke probleemstelling, mits de oorspronkelijke vraagstelling en de onderzoeksperiode beperkt zou worden. Hoewel voortzetting van parlementair onderzoek niet zinvol wordt geacht, zou in dit licht overwogen kunnen worden om wel nader onderzoek te laten doen naar de feitelijke werking van het «boter-bij-de-vis»-principe. De vraagstelling zou hierbij gericht kunnen zijn op de kwestie of dit systeem de minister van VWS (en daarmee de Kamer) meer inzicht geeft in de feitelijke besteding van geautoriseerde middelen. De TCOZ acht de Algemene Rekenkamer bij uitstek geschikt dit type onderzoek uit te voeren.

2.

Als de Kamer specifieke doelstellingen wil verwezenlijken in de verschillende sectoren van de zorg, moet dat worden gedaan door middel van doelgerichte en geoormerkte budgetten.

3.

Het verdient aanbeveling bij het oormerken van budgetten, indien hiertoe wordt overgegaan, na te gaan of – en in hoeverre – de Kamer achteraf zicht kan krijgen op de effectiviteit van de (extra) middelen. De commissie acht het de taak van de minister de Kamer hierover te informeren.

4.

In meer algemene zin ziet de commissie een belangrijke meerwaarde voor benchmarkachtige instrumenten in de zorg. Door meer, en vooral betere, outputgegevens te verzamelen en te verspreiden kan over de hele linie een beter beeld ontstaan van de kwaliteit van de gezondheidszorg.

5.

De TCOZ is van mening dat waardevolle initiatieven op landelijk, regionaal of lokaal niveau krachtige ondersteuning verdienen, zeker waar het gaat om initiatieven en verbeterpunten die zich parallel richten op meerdere niveaus binnen het zorgstelsel. Te denken valt onder meer aan verbeteringen op het niveau van organisatie en management van instellingen, en aan de relatie tussen patiënten en instellingen. Experimenten en pilots hoeven niet centraal vanuit het ministerie te worden uitgevoerd. De TCOZ ziet wel een rol weggelegd voor de minister van VWS in het coördineren, stimuleren en vooral het verspreiden van best practices.

BIJLAGEN

• 1. 

  Onderzoeksvoorstel (kamerstuk 28 852, nr. 1)

2a.      Brief minister van VWS, d.d. 24 september 2003

2b.      Brief minister van VWS, d.d. 19 november 2003

2c.       Brief minister van VWS, d.d. 12 december 2003

2d.      Brief minister van VWS, d.d. 17 februari 2004

3a.      Brief van het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ), d.d.

12 november 2003 3b.      Brief van het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ), d.d.

17 december 2003 4. Brief van het College voor zorgverzekeringen (CVZ), d.d.

13 november 2003 5a. Brief van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), d.d.

20 november 2003 5b. Brief van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), d.d.

18 december 2003

• 6. 

  Brief van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ), d.d.

19 december 2003

• 7. 

  Brief van het College Sanering Ziekenhuisvoorzieningen (CSZ), d.d. 22 januari 2004

• 8. 

  Lijst van gesprekspartners

• 9. 

  Gespreksnotitie

BIJLAGE 1

Onderzoeksvoorstel (Kamerstuk 28 852, nr. 1)

Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2002–2003

28 852

Onderzoek naar de Zorguitgaven

Nr. 1

BRIEF VAN HET PRESIDIUM

Aan de leden

Den Haag, 16 april 2003

Op 5 december 2002 heeft de Kamer een motie aanvaard van het lid Wilders c.s. (28 600, XVI, nr. 69). De motie vraagt om een parlementair onderzoek naar de effectiviteit van de besteding van 14 miljard euro extra investeringen in de gezondheidszorg sinds 1994. Naar aanleiding hiervan heeft de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bijgevoegd onderzoeksvoorstel opgesteld. Het Presidium stelt voor in te stemmen met het voorstel.

Doel van het onderzoek is om inzicht in de effectiviteit van de uitgaven te verkrijgen en in de factoren die hier van invloed op zijn. Dit stelt de Kamer in staat haar controlerende en medewetgevende taak met betrekking tot het beleidsterrein volksgezondheid in de toekomst beter te vervullen.

Voorstel is een tijdelijke commissie in het leven te roepen om dit onderzoek uit te voeren. Er is vooralsnog geen noodzaak deze commissie enquêtebevoegdheden te geven. Het Presidium stelt voor het onderzoek in twee fasen op te splitsen (een verkenningsfase en een verdiepingsfase) en de tijdelijke commissie vooralsnog alleen te belasten met de verkenningsfase. De resultaten van de verkenningsfase kunnen de basis vormen voor gericht vervolgonderzoek, waarover de Kamer beslist nadat ze kennis heeft genomen van die resultaten.

Een deel van het onderzoek in de verkenningsfase zal worden uitbesteed. Het Presidium wijst erop dat de tijdelijke commissie te allen tijde de verantwoordelijkheid draagt voor de uitkomsten ervan, ongeacht of (delen van) het onderzoek (zijn) is uitbesteed.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

Het Presidium gaat ervan uit dat de tijdelijke commissie uiterlijk op 1 juli kan rapporteren over de verkenningsfase, zodat de Kamer over het vervolg kan beslissen.

De Voorzitter, F. W. Weisglas

De Griffier,

W. H. de Beaufort

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

2

Bijlage

Voorstel van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport

• 1. 

  Werkwijze commissie

Nadat de Kamer de motie van Wilders c.s. op 5 december 2002 heeft aanvaard, heeft de commissie, op voorstel van het Presidium, een werkgroep belast met de verdere uitwerking van het onderzoeksvoorstel. Alle fracties waren vertegenwoordigd in deze werkgroep. De werkgroep is twee keer bij elkaar gekomen. Tijdens de eerste bijeenkomst is de indieners van de motie verzocht een eerste voorstel uit te werken. Met ondersteuning van de griffier van de commissie VWS, de staf van de Commissie Rijksuitgaven en het Onderzoeks- en Verificatiebureau, is hieraan gehoor gegeven. In de tweede bijeenkomst is dit concept aanvaard. Besloten is het voorstel voor de eerstvolgende procedurevergadering van de vaste commissie VWS voor fiattering te agenderen. Daarna is het voorstel voorgelegd aan het Presidium.

• 2. 

  Doel van het onderzoek

Het onderzoek naar de zorguitgaven heeft tot doel de Kamer inzicht te verschaffen in de effectiviteit van de aan de zorgsector beschikbaar gestelde financiële middelen in de periode 1994–2002. Inzicht in de effectiviteit van de uitgaven, en in de factoren die hier van invloed op zijn, stelt de Kamer in staat haar controlerende en medewetgevende taak met betrekking tot het beleidsterrein volksgezondheid in de toekomst beter te vervullen.

• 3. 

  Onderzoeksafbakening

De gedane uitgaven in de zorg zijn effectiever naarmate ze meer bijdragen aan het bereiken van de gewenste maatschappelijke effecten. Overheidsingrijpen op het terrein van de gezondheidszorg dient meerdere doelen. Zo is het streven de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg te garanderen en te verbeteren. De mate waarin deze, en andere, doelen worden bereikt vormt de maatstaf voor de effectiviteit van het gevoerde beleid en dus ook voor de daarvoor beschikbaar gestelde middelen.

¹ Het zal niet goed mogelijk blijken te zijn om voor iedere instelling afzonderlijk, en per tijdvak, te meten in welke mate de (extra) middelen hebben bijgedragen aan het realiseren van maatschappelijke effecten. Er zijn veel factoren die een goede effectmeting in de weg staan. Alleen al de output van instellingen is moeilijk meetbaar. De individuele «scores» kunnen bovendien niet zomaar op worden geteld.

De commissie is van mening dat niet moet worden gestreefd naar één gekwantificeerd of «zwart-wit» oordeel over de totaleeffectiviteit van alle zorguitgaven. De benodigde middelen hiervoor ontbreken (tijd en geld) en een dergelijk onderzoek levert niet per definitie meer en betere «lessons learned» op voor de toekomst. Vanuit wetenschappelijke oogpunt is het bovendien welhaast een onmogelijke klus.¹

Het onderzoek is gebaat bij een heldere en scherpe afbakening. De nadruk – conform de door de Kamer aangenomen motie – moet liggen op het doen van uitspraken over de effectiviteit van de additioneelbeschikbaar gestelde middelen voor gezondheidszorg, in de periode 1994–2002. Deze zijn tenslotte vrijgemaakt met een specifiek doel, waardoor de effectiviteit-vraag in principe beantwoordbaar moet zijn. Het onderzoek moet allereerst inzichtelijk maken welke middelen voor welke doelen zijn vrijgemaakt, hoe deze zijn verdeeld en bij wie de middelen uiteindelijk terecht zijn gekomen.

Vervolgens gaat het om het verkrijgen van inzichtin de effectiviteit van het bestede geld en van de factoren die hierop van invloed zijn geweest. Dit vergt een analyse op het niveau van instellingen, ongeacht de sector die men wil onderzoeken. Daar waar uiteindelijk de omzetting van geld in

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

3

productie en productiecapaciteit plaatsvindt, zorg wordt verleend, wordt immers de effectiviteitvraag concreet beantwoord. Op dit niveau ook zal men het beste in staat zijn de vraag te beantwoorden welke factoren van invloed zijn op de effectiviteit.

Dat daarbij uit praktische overwegingen niet alle instellingen uit alle sectoren aan bod kunnen komen, vormt op zich geen beletsel voor het doen van goed onderzoek. Het is mogelijk te komen tot een valide en representatieve selectie van instellingen en sectoren, waarmee een goed beeld kan worden geschetst van de situatie. Dit kan echter pas nadat is vastgesteld welke instellingen de extra middelen hebben ontvangen en welke factoren (mogelijk) van invloed zijn op een effectieve besteding ervan. In dit licht adviseert de commissie dan ook het onderzoek op te splitsen in twee fasen: een verkenningsfase en een verdiepingsfase (zie paragraaf 6).

Tot slot, het onderzoek heeft niet tot doel te oordelen over de rechtmatigheid van de bestedingen, noch vormt dit de aanleiding tot het onderzoek. Wanneer lopende het onderzoek er aanwijzingen zijn, of vermoedens rijzen, dat sprake is van onregelmatigheden, misbruik of oneigenlijk gebruik, dan heeft de Kamer het recht deze informatie naar eigen goeddunken te gebruiken. Ze zal echter slechts van invloed zijn op ditonderzoek voor zover het een factor vormt die de effectiviteit van de bestedingen beïnvloedt, in positieve dan wel in negatieve zin.

• 4. 

  Vraagstelling

Om het gestelde doel te bereiken, wordt in dit onderzoek een aantal deelvragen onderscheiden:

• 1) 

  Welke extra middelen zijn in de periode 1994–2002 voor gezondheidszorg vrijgemaakt en met welk(e) doel(en)?

• 2) 

  Op welke wijze heeft de verdeling van deze gelden over de diverse actoren (intermediaire organisaties, verzekeraars, zorgaanbieders) plaatsgevonden en hoeveel geld is uiteindelijk bij welke zorgaanbieders terechtgekomen?

• 3) 

  Op welke wijze is het toezicht op, en verantwoording over, een effectieve besteding ervan vormgegeven? Hoe werkt dit in de praktijk?

Deze deelvragen moeten in de verkenningsfase worden beantwoord. Ze zijn gericht op de verhouding tussen de wijze waarop allocatie van gelden naar de instellingen plaats heeft gevonden en de bestaande verantwoordelijkheidsstructuur binnen het stelsel.

• 4) 

  Hoe zijn de (additionele) middelen concreet aangewend door de onderzochte instellingen en welke acties hebben betrokken actoren daarbij ondernomen?

• 5) 

  Heeft dit de gewenste effecten gehad? Heeft dit bijvoorbeeld geleid tot het bereiken van een verhoogde zorgproductie of zorgcapaciteit bij desbetreffende instellingen?

• 6) 

  Hoe kan de discrepantie tussen de verwachte effecten en gerealiseerde effecten worden verklaard? Zijn er structurele factoren die een ineffectieve allocatie van de middelen binnen een instelling in de hand werken dan wel anderszins een effectieve aanpak van problemen in de weg staan?

• 7) 

  Welke initiatieven hebben de diverse actoren ontplooid om tot bijsturing te komen?

Deze deelvragen zijn gericht op het verkrijgen van inzicht in de daadwerkelijke besteding van middelen, de effectiviteit ervan en de acties die actoren (aanvullend) hebben ondernomen.

• 8) 

  Welke conclusies kunnen worden getrokken over de allocatie van de gelden naar instellingen toe en de besteding ervan door de betreffende instellingen, in relatie tot de bestaande verantwoordelijkheids-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

4

structuur? Kunnen regering en Kamer zich nu een adequaat oordeel vormen over de effectiviteit van de besteding ervan? 9) Welke conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit van de daadwerkelijke bestede middelen op de te onderscheiden niveaus, de factoren die hier van invloed op zijn en de (aanvullende) acties van actoren?

• 5. 

  Onderzoeksmodaliteit

De commissie is van mening dat de Kamer zelf verantwoordelijkheid moet dragen voor het onderzoek. Een kwalitatief goede en toegankelijke gezondheidszorg is een publieke basisvoorziening. Het maatschappelijke belang ervan is ook onomstreden. Het is de taak van de Kamer om als controleur van de regering erop toe te zien dat die kwaliteit en toegankelijkheid optimaal worden gewaarborgd. Zeker wanneer de Kamer hiervoor gedurende een aantal jaren een aanzienlijke hoeveelheid extra middelen beschikbaar heeft gesteld, wil ze weten wat het effect hiervan is. Voldoende zicht op een effectieve besteding ervan, heeft de regering de Kamer tot nu toe niet kunnen geven. Parlementair onderzoek is het instrument voor de Kamer om dit benodigde zicht alsnog te verkrijgen.

Dit houdt in dat een tijdelijke commissie belast moet worden met de verantwoordelijkheid voor het onderzoek en de rapportage hierover. Er is vooralsnog geen noodzaak deze tijdelijke commissie enquêtebevoegdheden te geven. Ook zonder enquêtebevoegdheden kan de Kamer hoorzittingen, rondetafelgesprekken e.d. organiseren (zij het dat de gehoorden niet onder ede staan).

Voor ondersteuning bij de uitvoering van het onderzoek kan de tijdelijke commissie experts inhuren (op persoonlijke titel), bijvoorbeeld van de Inspectie Gezondheidszorg en/of de Algemene Rekenkamer. Ook kan (een deel van) de uitvoering worden uitbesteed aan derden, zoals commerciële bureaus en universiteiten. In beide gevallen blijft de tijdelijke commissie de verantwoordelijkheid dragen voor het hele onderzoek. Gelet op de benodigde capaciteit van het onderzoek en de benodigde kennis van het veld, wordt geadviseerd een deel van het onderzoek door derden te laten uitvoeren. Zie hierover ook de volgende paragraaf.

• 6. 

  Onderzoeksaanpak

Voorstel is het onderzoek te splitsen in twee fasen:

• a) 

  De verkenningsfase;

• b) 

  De verdiepingsfase.

De belangrijkste reden hiervoor is reeds aangestipt. Tijd en geld zijn beperkt. Het is zaak een valide en representatieve selectie te maken van te onderzoeken instellingen en sectoren. De verkenningsfase moet gebruikt worden om voldoende zicht te krijgen op a) de verdeling van de middelen over de instellingen en sectoren en b) de factoren die mogelijk van invloed zijn op de effectieve besteding van die middelen. De commissie wil daarbij benadrukken dat ze van mening is dat niet alleen gezocht zou moet worden naar faalfactoren, maar ook naar de succesfactoren. In feite zullen in de verkenningsfase dus niet alleen de deelvragen 1 tot en met 3 moeten worden beantwoord, maar moet ook een aanvang worden gemaakt met het beantwoorden van de overige deelvragen.

Er is nog een tweede reden om de verkenningsfase duidelijk van de verdiepingsfase te onderscheiden. Het gaat in de verdiepingsfase naast de «wat-vraag» ook om de «hoe-vraag».

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

5

Welke methoden en technieken zijn in het verdere onderzoek bruikbaar en gepast? Interviews, jaarverslagen bestuderen, hoorzittingen etc, etc.

Over de aard van het onderzoek in de verkenningsfase merkt de commissie het volgende op:

• 1. 

  Voor het beantwoorden van de deelvragen 1 tot en met 3 kan de benodigde informatie enerzijds worden verkregen uit Kamerstukken, anderzijds kan deze opgevraagd worden bij betrokken actoren. De minister van VWS kan worden gevraagd informatie te overleggen, voor zover het informatie betreft waarvan redelijkerwijze mag worden aangenomen dat deze reeds op het kerndepartement (of bij agentschappen) voorhanden is. Voor alle andere informatie kunnen verantwoordelijke actoren in het veld direct worden aangeschreven. Indien deze actoren (deels) onder verantwoordelijkheid vallen van de minister, verdient het aanbeveling de minister hiervan op de hoogte te stellen.

• 2. 

  Voor het verkrijgen van initieel zicht op de effectiviteit van de bestede middelen en de factoren die daarop van invloed zijn, ligt het voor de hand de resultaten van reeds uitgevoerde onderzoeken op een rijtje te zetten. Er is tenslotte al veel onderzoek in de gezondheidssector gedaan. Ook de beleidsstandpunten ten aanzien van de beschikbare onderzoeken moeten in de studie betrokken worden.

De onder 1 genoemde onderzoeksactiviteiten kunnen worden aangeduid met de term «onderzoek financiële stromen», de onder 2 genoemde activiteiten met de term «metastudie».

Voorstel van de commissie zou zijn – gezien de hoeveelheid werk, de korte doorlooptijd (zie tijdschema) en de benodigde expertise – de metastudie in zijn geheel uit te besteden aan derden. De door de Kamer opgevraagde informatie over de financiële stromen, dient daarnaast ook direct ter beschikking gesteld te worden aan de externe onderzoekers, opdat ze een onderbouwd advies kunnen geven over welke instellingen en sectoren betrokken moeten worden in de verdiepingsfase. In de ogen van de commissie hangt het «onderzoek financiële stromen» nauw samen met de «metastudie». In de (geïntegreerde) eindrapportage zou dit ook duidelijk tot uitdrukking moeten komen.

Verdiepend onderzoek

Gezien het voorgaande is het niet mogelijk om tot in de details in te gaan op de verdiepingsfase. Hiervoor moeten eerst de resultaten van de verkenningsfase bekend zijn. Wel merkt de commissie op dat hoorzittingen bij uitstek een geschikt instrument zijn om, ter afronding van het verdiepende onderzoek, uitkomsten met elkaar in verband te brengen en verschillende beelden met elkaar te contrasteren.

• 7. 

  Tijdschema

De commissie is van mening dat het onderzoek op 1 maart 2004 afgerond moet kunnen zijn. Daartoe moet de verkenningsfase voor het zomerreces worden afgerond.

• 8. 

  Kosten

De commissie hecht er veel waarde aan dat, gelet ook op de huidige economische situatie, de kosten van onderzoek zoveel mogelijk worden beheerst. Tegelijkertijd realiseert zij zich dat parlementair onderzoek onvermijdelijke kosten met zich meebrengt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

6

Een tijdrovende Europese aanbestedingsprocedure kan in de verkenningsfase achterwege blijven, omdat de raming van de kosten duidelijk maakt dat deze beneden het drempelbedrag (€ 162 000) blijft. Een onderbouwde inschatting van de kosten van het verdiepend onderzoek kan nog niet worden gegeven. De commissie verwacht dat het gehele onderzoek niet meer dan € 320 000 hoeft te kosten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2002–2003, 28 852, nr. 1

7

BIJLAGE 2A                                           Brief minister van VWS, d.d. 24 september 2003

Bijgaand doe ik u de antwoorden toekomen op de vragen van uw Commissie d.d. 4 juli 2003.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, J. F. Hoogervorst

Inhoudsopgave

Toelichting bij de beantwoording van de vragen

• 1. 

  Inleiding

• 2. 

  Algemeen over het stelsel; accenten in de sturing door de overheid

2.1          Aanbodregulering

2.2          Aandacht voor de vraag

• 3. 

  Wat wordt in het zorgbeleid onder extra middelen verstaan?

3.1          Autonome volumegroei

3.2          Planning- en bouwbeleid (extra capaciteit)

3.3          Overige intensiveringen

• 4. 

  Rollen van de actoren

4.1          De Rijksoverheid

4.2          Zelfstandige bestuursorganen

4.3          De zorgverzekeraars

4.4          De zorgaanbieders

• 5. 

  Onderverdeling van de jaren 1994–2002

5.1          1994–1998: Nadruk op kostenbeheersing

5.2          1998–2002: Meerjarenafspraken

5.3          2000–2002: Actieplan Zorg Verzekerd

5.4          Informatievoorziening

• 6. 

  Opzet om de vragen te beantwoorden Beantwoording vragen 1.1 t/m 5.2

Bijlagen

• 1. 

  Definitie uitgavenbegrippen

• 2. 

  Overzicht onderzoeksrapporten 1992–2002

• 3. 

  Overzicht subsectornamen uit de Zorgnota

• 4. 

  Overzicht toegelaten instellingen

• 5. 

  Voorbeeld-overzicht met daarop de mutaties van één instellingsbudget vanaf 1994 tot en met 2002)

• 6. 

  Voorbeeld-overzicht met daarop de mutaties van één subsidieregeling

• 7. 

  Overzicht van de huidige particuliere zorgverzekeraars, ziekenfondsen en zorgkantoren

• 8. 

  Beknopt overzicht van de subsidieregelingen zoals deze genoemd zijn in de tekst van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet

• 9. 

  Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet

• 10. 

  Overzicht van de verantwoordelijke personen, betrokken ministeries en belangrijkste koepels

• 11. 

  Productie en wachttijden

TOELICHTING BIJ DE BEANTWOORDING VAN DE VRAGEN

• 1. 

  Inleiding

Op 7 juli 2003 heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vragen ontvangen van de Tijdelijke Commissie Onderzoek naar de Zorguitgaven. De Commissie geeft aan zich in deze fase van het onderzoek te richten op de volgende hoofdvragen:

• 1. 

  Welke additionele middelen zijn in de periode 1994–2002 voor gezondheidszorg vrijgemaakt en met welk(e) doel(en)?

• 2. 

  Op welke wijze heeft de verdeling van deze gelden over de diverse actoren (intermediaire organisaties, verzekeraars, zorgaanbieders) plaats gevonden, en hoeveel geld is uiteindelijk bij welke zorgaanbieders terecht gekomen?

• 3. 

  Op welke wijze is het toezicht op, en verantwoording over een effectieve besteding ervan vorm gegeven? Hoe werkt dit in de praktijk?

• 4. 

  Hoe zijn de (additionele) middelen in de praktijk aangewend door de onderzochte instellingen, en welke acties hebben betrokken actoren daarbij ondernomen?

• 5. 

  Heeft dit de gewenste effecten gehad? Heeft dit bijvoorbeeld geleid tot het bereiken van een verhoogde zorgproductie of zorgcapaciteit bij de desbetreffende instellingen?

Om op deze vragen antwoorden te kunnen formuleren heeft de commissie een reeks van vragen gesteld, geordend volgens bovengenoemde hoofdvragen. Waar in de vragen gesproken wordt over de zorgsector, verstaat de commissie daaronder alle uitgavencategorieën die in de Zorgnota en de VWS-begroting zijn vermeld. Waar gesproken wordt over actoren in de zorg bedoelt de commissie zorgverzekeraars (inclusief zorgkantoren), zorgaanbieders en de onder VWS ressorterende zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s).

Om de antwoorden op de afzonderlijke vragen leesbaarder te maken, volgt hier eerst een toelichting in de volgende, op zichzelf staande paragrafen.

Paragraaf 2 gaat in op het zorgstelsel en vooral op de rol van de overheid. Paragraaf 3 geeft een toelichting op wat binnen het Budgettair Kader Zorg (BKZ) wordt verstaan onder extra middelen.

Paragraaf 4 geeft een toelichting hoe budgetten van instellingen tot stand komen en wat daarbij de rol is van de verschillende actoren. Paragraaf 5 beschrijft welke perioden in het tijdvak 1994–2002 te onderscheiden zijn op basis van ontwikkelingen in de sturing door de overheid en de daarmee samenhangende behoefte aan informatie. Paragraaf 6 geeft een toelichting op manier waarop vragen beantwoord worden.

• 2. 

  Algemeen over het stelsel; accenten in de sturing door de overheid

De tekst in artikel 22, eerste lid, van de Grondwet is kort en simpel:

«De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid.»

Een belangrijk deel van deze maatregelen gaat over zaken zoals de

veiligheid en kwaliteit van wonen en woonomgeving, werken en

werkomgeving, verkeer en vervoer, eten, drinken, afvalverwerking,

riolering.

Een specifiek onderdeel is het gezondheidszorgsysteem zelf. Daarnaar

verwijst ook artikel 20, tweede lid, van de Grondwet: «De wet stelt regels

omtrent de aanspraken op sociale zekerheid.» Het Nederlandse systeem

van gezondheidszorg is voortgekomen uit particulier initiatief. Daarom is de zorg grotendeels in handen van particuliere zorgverleners: vrije beroepsbeoefenaren en instellingen met een eigen verantwoordelijkheid voor de producten en diensten die zij leveren.

De overheid, lees: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)¹, heeft hierover geen directe zeggenschap, maar is wél verantwoordelijk voor het gezondheidszorgsysteem als zodanig. De minister van VWS bevordert de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg.

2.1 Aanbodregulering

Zorgverzekering

Rond de Tweede Wereldoorlog gaat de Nederlandse overheid zich voor het eerst op grote schaal bemoeien met verzekeringen op het terrein van de gezondheidszorg. Dat begint met het Ziekenfondsenbesluit uit 1941, in 1964 omgezet in de Ziekenfondswet (ZFW). Als deel van de naoorlogse wederopbouw en de ontwikkeling van de moderne welvaartstaat breidt de ziektekostenverzekering zich gestaag uit. De aanspraken nemen toe en de kring van verzekerden van de ZFW wordt steeds groter. In 1968 treedt de AWBZ in werking. Dit betekent een toenemende collectivisering van de financiering van medische zorg en de daarmee verwante dienstverlening. De ZFW en de AWBZ regelen onder andere wie op basis van deze wetten verzekerd zijn en leggen vast wat hun aanspraken zijn en onder welke voorwaarden zij van die aanspraken gebruik kunnen maken. Daarnaast ontwikkelt de particuliere verzekering zich. Steeds meer mensen sluiten een particuliere verzekering af. Anders dan bij de ziekenfondsverzekering en de verzekering ingevolge de AWBZ (sociale verzekeringen) is de particuliere ziektekostenverzekering een privaatrechtelijke overeenkomst waar de overheid geen directe zeggenschap over heeft.

In 1986 besluit het kabinet om de vrijwillige- en de bejaardenziekenfondsverzekering op te heffen. Daardoor is een aantal categorieën van personen dat voorheen onder die verzekeringsvormen viel, voortaan aangewezen op een particuliere ziektekostenverzekering. Om de toegang tot die verzekering te garanderen, wordt geëist dat particuliere ziektekostenverzekeraars de overeenkomst van standaardverzekering (ook wel standaardpakketverzekering genoemd) in hun portefeuille opnemen. Voor deze verzekering bestaan wettelijke regels over de acceptatie van verzekerden, de omvang van het te verzekeren risico en de daarvoor in rekening te brengen premie. Een en ander is opgenomen in de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen die in 1998 integraal is vervangen door de Wtz 1998.

¹ In de tekst wordt alleen de minister genoemd. In veel van de gevallen kan hier ook worden gelezen: de minister en de staatssecretaris.

Kostenbeheersing

De groei van de zorg in de jaren ’60 van de vorige eeuw verloopt

autonoom. Er is geen sprake van een effectieve, gecoördineerde regie

door een van de betrokken partijen. De sterke economische groei dekt de

aanzienlijk stijgende kosten van de zorg. Vanaf 1975 worden maatregelen

getroffen om een einde te maken aan de «open einde» financiering. De

minister van VWS beschikt vanaf begin jaren tachtig over uiteenlopende

instrumenten om aanbod en prijzen te beheersen:

– de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV)

– de Wet tarieven gezondheidzorg (WTG)

De WZV zorgt ervoor dat bouwprojecten in beginsel alleen met

toestemming van de overheid totstandkomen; de WTG regelt de prijzen

en maakt het mogelijk om zorginstellingen (zoals ziekenhuizen en

verpleeghuizen) aan vaste budgetten te binden. De instellingen zijn gebonden aan het budget, maar zijn vrij in de besteding van hun budget. Op deze wijze kunnen zij invulling geven aan de eigen verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering. Daarnaast maakt de WTG het mogelijk met tarieven bij te sturen op de kosten van vrije beroepsbeoefenaren.

Vanaf 1985 komt, mede als reactie op het strakke overheidsingrijpen en de daarmee gepaard gaande gedetailleerde regelgeving, het marktdenken naar voren. De strakke aanbodsregulering wordt versoepeld. Er worden pogingen ondernomen om een grotere concurrentie te bewerkstelligen tussen de aanbieders onderling en de zorgverzekeraars onderling. Maatregelen zijn er op gericht de mate waarin zorgverzekeraars risico dragen en invloed uitoefenen op de zorgaanbieders te vergroten. De nadruk op kostenbeheersing blijft tot het jaar 2000 actueel.

Kwaliteit

met de nadrukkelijke aandacht voor de omvang van de zorg in de periode 1994–2000 wordt het wettelijk instrumentarium voor de kwaliteit van de zorg geactualiseerd en aangevuld. Belangrijke voorbeelden zijn de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, de Wet bijzondere medische verrichtingen, en de Wet op de individuele behandelingsovereenkomst.

2.2 Aandacht voor de vraag

Naast de aanbodregulering komt gedurende de periode 1994–2002 de vraagkant steeds meer op de voorgrond. De zorgvraag en de individuele zorgbehoefte worden steeds meer centraal gesteld als leidraad voor het zorgaanbod. Het kabinet-Lubbers II maakt al plannen voor een meer vraaggestuurd zorgstelsel, waarin zorgverzekeraars een centrale rol vervullen. Zorgverzekeraars moeten meer risico’s dragen, zodat zij voldoende prikkels krijgen om sterke tegenspelers te zijn voor zorgaanbieders en zij moeten zich sterker oriënteren op behoeften van hun verzekerden. Zorgverzekeraars lijken nog niet volledig ingesteld op hun nieuwe taak en rol. Ook hebben zij nog niet in alle gevallen voldoende instrumenten die daar bij passen.

Zorgverzekeraars nemen in wisselende mate initiatieven om kosten te beheersen (inkoop hulpmiddelen en geneesmiddelen; prikkels tot doelmatig voorschrijven) of snelle hulp te verlenen (zorgbemiddeling, operaties in het buitenland).

De plannen van de commissie-Dekker, later vertaald in plannen van achtereenvolgens staatssecretaris Dees en staatssecretaris Simons, worden nooit werkelijkheid door politieke verwikkelingen rond de basisverzekering.

Moderniseren

Toch komt er ruimte voor vraagsturing. Vanaf het begin van de jaren

negentig worden initiatieven genomen, zoals de invoering van het

persoonsgebonden budget, om tegemoet te komen aan de vraag.

Er komen moderniseringsprocessen op gang, gericht op vraagsturing en

deregulering. Voor de curatieve zorg gebeurt dit naar aanleiding van het

rapport-Biesheuvel. In 2001 krijgt die modernisering een nieuwe impuls.

Voor de care is de nota Zicht op Zorg uit 1999 de basis. De belangrijkste

doelstellingen uit deze nota zijn:

– vraag en aanbod beter laten aansluiten op elkaar;

– de zorg flexibeler maken;

– keuzevrijheid en zeggenschap van verzekerden vergroten;

– het herstellen van het verzekeringskarakter van de AWBZ. De rol en positie van de verzekerde patiënt en consument wordt geleidelijk versterkt. Dit proces gaat nog door. Of, zoals de RVZ zegt:

«De ideeën en voorstellen van de commissie-Dekker zorgen onder Paars voor een stille revolutie. Vraagsturing (de gezondheidszorg wordt georiënteerd op de behoeften en de wensen van de consument) en zorgvernieuwing (meer differentiatie in de plaats waar, de wijze waarop en de vorm waarin zorg kan worden verleend) zijn en blijven richtinggevende concepten voor het zorgbeleid.»(RVZ over het zorgstelsel, 2001)

3 Wat wordt in het zorgbeleid onder extra middelen verstaan?

Sinds het midden van de jaren zeventig van de vorige eeuw is er bezorgdheid over de groei van de zorguitgaven en de gevolgen daarvan voor de Nederlandse samenleving. Er ontstaat behoefte aan meer inzicht in het verloop van de zorguitgaven, met name in de uitgaven die worden gerekend tot de collectieve lasten, en hoe dit zou doorwerken naar de toekomst. Het eerste Financieel Overzicht Gezondheidszorg (FOG) wordt samengesteld. Dit overzicht wordt betrokken bij de parlementaire behandeling van de begroting op het terrein van de volksgezondheid. Het FOG ontwikkelt zich tot de jaarlijks op Prinsjesdag verschijnende Zorgnota¹, die inzicht geeft in de raming van de kosten en de financiering daarvan voor de middellange termijn, met een accent op de raming voor het komende jaar.

De Zorgnota, de blik vooruit, en de uitkomsten van het debat daarover met de Staten-Generaal vormen met elkaar richtinggevende uitspraken over de aanwending van beschikbare middelen.

Het Jaarbeeld Zorg (JBZ), de blik terug, dat jaarlijks in mei verschijnt is het verantwoordingsdocument waarin inzicht wordt gegeven in de prestaties van de zorgsectoren, alsmede in het beleid dat in het voorafgaande jaar is gevoerd. In 2001 verschijnt het eerste JBZ met de gegevens over het jaar 2000.

«In combinatie met het financieel overzicht (de Zorgnota) wordt de aanbodregulering zo een werkzaam instrument voor kostenbeheersing, bezuinigingen en beheersing van de collectieve lastendruk.» (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) over het zorgstelsel, 2001)

¹  Het FOG wordt omgevormd tot het JOZ (Jaaroverzicht Zorg). Het JOZ wordt omgevormd tot de Zorgnota. Vanaf de begroting 2004 maakt de Zorgnota onderdeel uit van de (geïntegreerde) begroting van VWS.

²  Vanaf het jaar 2002 is de definitie van het BKZ aangepast om de aansluiting met de verzekeringsuitgaven te vergroten. Bij de beantwoording van de vragen wordt uitgegaan van de BKZ definitie zoals die voor de periode 1995–2001 heeft gegolden.

Budgetdiscipline

Vanaf 1995 zijn nieuwe regels budgetdiscipline van toepassing op de zorg. De budgetdiscipline heeft betrekking op alle uitgaven en ontvangsten die in het zogenoemde Budgettair Kader Zorg (BKZ)² worden meegenomen. De definitie van het Budgettair Kader Zorg wordt in de departementale administratie gebruikt voor de zorguitgaven vanaf 1994. De ontwikkelingen van de netto BKZ-uitgaven zijn onder te verdelen in de volgende, voor de beantwoording van de vragen van belang zijnde, categorieën: – volume (wijzigingen in de hoeveelheid geleverde zorg) – nominaal (loon- en prijswijzigingen en exploitatiegevolgen van

instandhoudingsbouw) Als bij de beantwoording van de vragen gesproken wordt over «extra middelen» dan wordt hieronder verstaan «de toename van de BKZ-uitgaven die valt onder de categorie volume».

Toelichting definitie Budgettair Kader Zorg

De budgetdiscipline sector zorg heeft betrekking op alle uitgaven en ontvangsten die in het Budgettair Kader Zorg (BKZ) worden meegenomen. Het BKZ omvat de aanvaardbare kosten die worden gefinancierd door de AWBZ, de ZFW en de particuliere verzekeraars (deze laatste voorzover betrekking hebbend op de voorzieningen die ook in het ZFW-verzekerd pakket zijn opgenomen), alsmede de rechtstreeks uit de rijksbegroting gefinancierde zorguitgaven waarvoor de minister van VWS verantwoordelijk is. De uitgaven-ijklijn Zorg, die tezamen met de ijklijnen voor rijksbegroting en sociale zekerheid in de Miljoenennota wordt gepresenteerd, omvat het collectief gefinancierde deel van het BKZ (AWBZ, ZFW, begrotingsgefinancierde zorg en de omslagbijdrage Wet op de Toegang tot de Ziektekostenverzekeringen (WTZ)). De particulier gefinancierde ziektekosten vallen dus niet onder de ijklijn Zorg.

Een deel van de zorguitgaven wordt gefinancierd uit eigen betalingen uit hoofde van eigen bijdragen en eigen risico’s. Deze worden niet tot de collectieve lastendruk gerekend. Om die reden wordt voor de budgetdiscipline gewerkt met het netto BKZ. Dit zijn de BKZ-relevante uitgaven verminderd met de eigen betalingen. Maatregelen ter verkleining of vergroting van het AWBZ-pakket of van het ZFW-verzekerde pakket en het daarmee corresponderende particulier verzekerde pakket, zijn relevante mutaties voor de budgetdiscipline omdat daarmee het BKZ en de uitgavenijklijn worden ontlast dan wel belast. Tot de zorg op de rijksbegroting worden gerekend de VWS-uitgaven op het gebied van de volksgezondheid, de gezondheidszorginspecties, de ouderen- en gehandicaptenzorg, maatschappelijke opvang, vrouwenopvang, verslavingszorg, de arbeidsmarkt en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De desbetreffende uitgaven worden gesaldeerd met de ontvangsten die bij bovengenoemde uitgaven horen.

Bron: Zorgnota 2000

In het onderstaande wordt toegelicht hoe de verdeling van extra middelen binnen het macro financiële kader, het BKZ, in de periode 1994–2002 plaatsvond.

3.1 Autonome volumegroei

Algemeen

Autonome groei heeft betrekking op dat deel van de groei dat zich niet door beleid laat beïnvloeden. Het gaat vooral om demografische ontwikkelingen (groei en samenstelling van de bevolking en daarmee gepaard gaande groei van zorgconsumptie) en autonome trends, zoals technologische vernieuwing en de vergrijzing van de bevolking waardoor het gebruik van genees- en hulpmiddelen toeneemt. Uitgangspunt hierbij is dat door de bevolkingsgroei de zorgconsumptie toeneemt. De toegenomen zorgconsumptie is bij de gebudgetteerde sectoren te zien in de vorm van toegenomen productieafspraken¹.

¹ De productieafspraken hebben betrekking op de tussen de verzekeraar en de instelling afgesproken hoeveelheid te leveren productie. Deze hoeveelheid is mede bepalend voor de hoogte van het budget. ³ Dit zijn regels met daarin parameterbedragen die bepalend zijn voor de hoogte van het instellingsbudget, bijvoorbeeld een standaardbedrag per bed.

De basis voor de raming van de autonome groei is in de loop van de jaren verfijnd. Op dit moment wordt de raming gebaseerd op cijfers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) over de kosten van gezondheidszorg per leeftijdsgroep.

De autonome groei wordt niet specifiek toebedeeld per instelling of doel. Het instellingsbudget wordt vastgesteld op basis van de door het College tarieven gezondheidszorg (CTG)² vastgestelde beleidsregels³. De productieafspraken die de instelling met de verzekeraar maakt zijn bepalend voor de hoogte van het (variabele deel van het) budget. Als de optelsom van alle productieafspraken hoger is dan geraamd dan is er sprake van een overschrijding.

Voor de niet-gebudgetteerde sectoren, die een open-einde karakter kennen, zoals de genees- en hulpmiddelen, gaat het om de geconstateerde feitelijke groei als gevolg van een verhoogd gebruik van deze middelen.

Ontwikkeling autonome groei 1994–2002

In de periode 1994–1998 wordt vooral naar de financiële kant van de autonome groei gekeken. Vanaf het moment dat de meerjarenafspraken als nieuw instrument zijn geïntroduceerd (1998) komt er steeds meer belangstelling voor de behaalde resultaten. Van de instellingen en zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de in de meerjarenafspraken afgesproken additionele middelen aanwenden door extra productieafspraken te maken. De behoefte om inzicht te krijgen in het effect van de extra middelen bij de terugdringing van de wachtlijsten neemt toe. In de informatievoorziening wordt dan ook vanaf dat moment een gerichte investering tot stand gebracht om het inzicht in de omvang van wachttijden en wachtlijsten te vergroten.

Na de invoering van het Actieplan Zorg Verzekerd (TK 2000–2001, 27 488, nr. 1) in 2000, krijgt een instelling extra middelen als daadwerkelijk extra productie is gerealiseerd die met name gericht is op wachtlijstreductie. De zorgverzekeraars krijgen de verantwoordelijkheid om op regionaal niveau de wachttijden aan te pakken. De zorgverzekeraars maken in dit kader productieafspraken met de instellingen. Het instellingsbudget wordt via nacalculatie door het CTG verhoogd op basis van de feitelijk geleverde extra productie.

De regierol van de verzekeraar in het zorgstelsel komt mede tot uitdrukking in het feit dat de aanvraag om nacalculatie bij het CTG mede door de verzekeraar ondertekend dient te zijn¹. De toekenning van de extra middelen vindt voor deze extra middelen in de periode 2000–2002 herkenbaar plaats op instellingsniveau. In tegenstelling tot de periode 1994–1998 waarin toedeling plaatsvindt op macroniveau, en de periode 1998–2000 waarin toedeling plaatsvindt op sectoraal niveau.

3.2 Planning- en bouwbeleid (extra capaciteit)

¹  Gedurende de hele periode 1994–2002 zijn de nacalculatieformulieren die gebruikt worden bij de vaststelling van de instellingsbudgetten ondertekend door de instelling, de zorgverzekeraar, het zorgkantoor (indien van toepassing) en de accountant van de instelling.

²  De bouwprioriteitenlijsten worden gepubliceerd in de Staatscourant en toegezonden aan de Staten-Generaal.

³  Uitzonderingen zijn de aanvragen die door omstandigheden worden ingetrokken of niet worden ingediend, bijvoorbeeld voorgenomen fusies die door omstandigheden niet doorgaan.

Algemeen

Anders dan de additionele middelen uit categorie a gaat het hier om specifieke besluiten van VWS per individuele instelling (op grond van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV)). De planning- en bouwraming is gebaseerd op de zogenoemde bouwprioriteitenlijsten². Dit zijn lijsten waarop een inventarisatie is opgenomen van alle bouwinitiatieven die instellingen binnen de vergunningprocedure van de WZV willen brengen of hebben gebracht. Deze lijsten worden vastgesteld door de minister van VWS na intensief bestuurlijk overleg met de provincies. Ook de zorgverzekeraars en zorgkantoren worden geconsulteerd. Alle initiatieven die op deze lijst terechtkomen, komen in beginsel in aanmerking voor goedkeuring van de bouwaanvraag. Hoewel alle op de prioriteitenlijsten voorkomende bouwinitiatieven ook daadwerkelijk kunnen worden gerealiseerd³, leert de ervaring dat er tijdens het proces door diverse factoren nogal eens vertragingen optreden bij de realisatie van de initiatieven. Hierdoor ontstaat een verschuiving in de realisatie ten opzichte van de raming van de uitgaven. Op de bouwprioriteitenlijst zijn tot 1996 zowel renovatie-initiatieven als bouwinitiatieven in verband met capaciteitsuitbreiding opgenomen, waardoor het niet mogelijk is om op instellingsniveau aan te geven welke uitgaven additioneel (volume) zijn.

Ontwikkeling planning- en bouwbeleid 1994–2002

In 1996 wordt de meldingsregeling geïntroduceerd, waardoor er vanaf dat moment meer onderscheid gemaakt wordt tussen renovatie en nieuwbouw. Aan de meldingsregeling is een systeem van trekkingsrechten (virtuele spaarpot) gekoppeld. Instellingen kunnen voortaan zelf beslissen over renovaties, mits ze genoeg geld in hun virtuele spaarpot hebben. Hiermee komt de verantwoordelijkheid voor de huisvesting meer bij de instellingen te liggen en versnellen de procedures. In de jaren daarna vinden er, mede doordat voorgenomen wetswijzigingen stagneren of geen doorgang hebben, nauwelijks wijzigingen plaats. Door bevestiging van het «recht op zorg» in rechterlijke uitspraken in 2000, treedt er ook in het planning- en bouwbeleid een verandering op. De feitelijke vraag naar zorg wordt bepalend voor het daarop af te stemmen aanbod. De nadruk op de bouwprioriteitenlijst als beheersingsinstrument verschuift naar een bouwprioriteitenlijst als ramingsinstrument. Dit heeft tot gevolg dat initiatieven, mits vergezeld van een goed plan waarin de behoefte aan capaciteits-uitbreiding behoorlijk wordt onderbouwd, in beginsel gehonoreerd worden. Er wordt met andere woorden meer gekeken naar de feitelijke behoefte, dan naar de normatieve behoefte.

3.3 Overige intensiveringen

Algemeen

Onder de «overige intensiveringen» vallen de financiële claims van de zorgdirecties binnen het ministerie die jaarlijks voor hun beleidsterrein worden ingediend. Deze claims komen voort uit: – nieuw beleid;

– uitvoeren aangenomen moties van Tweede of Eerste Kamer; – politieke prioriteiten; – wensen vanuit het beleidsveld.

De claims worden door de directie Financieel Economische Zaken (FEZ) verzameld, voorzien van een advies en opgenomen in een beslispuntennota voor de ambtelijke en politieke leiding van het departement. Vervolgens wegen de bewindslieden de claims af en vindt besluitvorming plaats.

Bij de afweging zijn politieke, maatschappelijke, zorginhoudelijke, sociale, financiële, economische en bestuurlijke overwegingen aan de orde. De door bewindslieden overgenomen claims worden meegenomen in de Zorgnota (voorheen FOZ, JOZ, nu begroting en Jaarbeeld Zorg) die aan de Staten-Generaal worden voorgelegd. De meeste goedgekeurde claims leiden via een CTG-beleidsregel tot een verhoging van de instellingsbudgetten (premiegefinancierde verstrekkingen), enkele via een subsidieregeling (premiegefinancierde subsidie).

Ontwikkeling intensiveringen 1994–2002

De afweging van de claims door de minister en staatssecretaris vindt in de periode 1994–1998 integraal plaats. Dat wil zeggen dat er een zorgbrede afweging plaatsvindt zowel binnen als tussen (deel)sectoren. Er vindt bijvoorbeeld geen afweging plaats tussen claims binnen de sector gehandicaptenbeleid maar tussen claims over alle sectoren heen. Bij het regeerakkoord van Paars II vindt een belangrijke wijziging plaats. In het regeerakkoord wordt de financiële ruimte toebedeeld aan de sectoren Curatieve zorg, Preventieve zorg, Geestelijke gezondheidszorg, Gehandicaptenzorg (incl. Persoonsgebonden budget (PGB)), Ouderen- en thuiszorg (incl. PGB), Genees- en hulpmiddelen en Nieuwe geneesmidde-len.De afweging van de claims vindt nu sectoraal plaats. Het veld wordt nadrukkelijker betrokken bij het inventariseren van de claims. In samen-

spraak met de koepels wordt een voorstel aan de bewindslieden voorgelegd.

In totaal is het netto BKZ in de categorie volume in de periode 1994-2002 gestegen met circa € 8,3 mld. Deze middelen zijn ingezet voor diverse doelen die zijn te categoriseren onder de thema’s vermindering wachtlijsten (verhogen productie), vermindering werkdruk, en kwaliteit & overig.

Binnen het zorgsysteem komen middelen langs verschillende wegen¹ beschikbaar voor de sectoren. Het aandeel van elk in het totale netto BKZ in 2002 is weergegeven in grafiek 3.1.

2%

4% 3%

91%

Premiegefinancierde verstrekkingen

Premiegefinancierde subsidies

Begrotingsgefinancierde activiteiten

Beheerskosten

• 4. 

  Rollen van de actoren

Onderstaand wordt de rollen van de verschillende actoren toegelicht.

4.1 De Rijksoverheid

De minister van VWS is verantwoordelijk voor het stellen van de wettelijke en financiële kaders binnen de zorgsector. Het toewijzen van financiële middelen gebeurt door het stellen van macro financiële kaders. Deze zijn terug te vinden in de budgettaire nota’s die de minister aan de Staten-Generaal stuurt, en waarover debatten met de Kamers plaatsvinden. De instrumenten die de minister sinds het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw ter beschikking staan om de uitkomsten te beïnvloeden zijn vastgelegd in een aantal wetten (eerder opgesomd aan het begin van paragraaf 2.1 van deze toelichting).

¹ De begrotingsgefinancierde activiteiten zijn inclusief het zorgdeel van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Keuringsdienst van Waren (totaal circa 350 mln.)

In het FOZ 1994 wordt dit als volgt toegelicht:

«Het FOZ heeft geen wettelijke status. Voor de realisering van de regeringsdoelstellingen dient specifieke wetgeving: de verzekeringswetten AWBZ en Ziekenfondswet (ZFW) en de beide aanvullende beheerswetten: de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). Met de verzekeringswetgeving kan het verzekerde pakket worden aangepast en kunnen eigenbijdragen van de burgers worden gevraagd. Met de verzekeringswetgeving en de WZV kan de omvang en de capaciteit van de intramurale zorg worden beïnvloed. Met de WTG worden de budgetten van de instellingen bepaald en de maximum tarieven voor de medische verrichtingen van vrije beroepsbeoefenaren.»

«Dit Complex van wetgeving neemt niet weg dat uitgavenbeheersing in de zorgsector een lastige opgave is.» Bron: FOZ 1994

4.2 Zelfstandige bestuursorganen

Het College voor zorgverzekeringen

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft tot taak op landelijk niveau een doel- en rechtmatige uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ te bevorderen door de desbetreffende uitvoerders¹ aan te sturen, de uitvoerders te financieren en de collectieve middelen te beheren van de verzekeringen die in deze wetten geregeld zijn. Daarnaast is het CVZ ervoor verantwoordelijk dat de subsidieregelingen die gelden op grond van de ZFW en AWBZ (premiegefinancierde subsidies) worden uitgevoerd, en is het college verantwoordelijk voor de toelating van de instellingen.

Het College van toezicht op de zorgverzekeringen

Het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) houdt toezicht op de uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ door de ziekenfondsen en de uitvoerders van de AWBZ. Het CTZ houdt toezicht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de uitvoering.

Het College tarieven gezondheidszorg

Het College tarieven gezondheidszorg (CTG) heeft tot taak beleidsregels

vast te stellen over de wijze waarop budgetten en tarieven worden

berekend². Deze beleidsregels zijn het kader voor de onderhandelingen

tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder over de budgetten en tarieven.

Het CTG heeft ook de taak de door partijen voorgelegde budgetafspraken

en tarieven goed te keuren of vast te stellen.

Het CTG moet de door hem vastgestelde beleidsregels ter goedkeuring

voorleggen aan de minister van VWS. De minister kan zijn goedkeuring

alleen onthouden wegens strijd met het recht of het belang van de

volksgezondheid. De minister toetst in ieder geval aan het BKZ.

De minister kan ook een aanwijzing aan het CTG geven om beleidsregels

vast te stellen. Dit is in de periode 1994–2002 veelvuldig gebeurd om de

tarieven van beroepsbeoefenaren en budgetten van instellingen lager vast

te stellen.

Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) is belast met het verlenen van vergunningen aan intramurale instellingen die willen bouwen. Voordat een vergunning kan worden verleend heeft een instelling een verklaring van behoefte nodig van de minister van VWS. Het CBZ heeft hierbij een adviserende taak. Het CBZ stelt de beleidsregels (bouwmaatstaven) vast die het hanteert bij de beoordeling of de vergunning kan worden afgegeven en houdt toezicht op de naleving van de vergunning en de daaraan verbonden voorschriften. Ten slotte beoordeelt het CBZ het rechtmatig gebruik van de meldingsregeling voor die vormen van bouw waar geen vergunning voor is vereist.

¹  De ziekenfondsen zijn de uitvoerders van de Ziekenfondswet. De uitvoering van de AWBZ is in handen van de ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars, organen die publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren uitvoeren, de zorgkantoren en het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten.

²  Dit zijn regels met daarin parameterbedragen die bepalend zijn voor de hoogte van het instellingsbudget, bijvoorbeeld een standaardbedrag per bed.

Het College sanering ziekenhuisvoorzieningen

Het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) heeft tot taak om, in die gevallen waarin de minister van VWS besluit dat een instelling moet sluiten of haar capaciteit moet verminderen, het saneringsproces bij die instelling financieel te begeleiden. Bij een nadelig saldo kan het CSZ een saneringssubsidie geven. Daarnaast heeft het CSZ een taak bij de verkoop van onroerende zaken door instellingen.

4.3  De zorgverzekeraars

De overeenkomst tussen de private zorgaanbieder en de publieke zorgverzekeraar vormt de basis van het naturasysteem dat geldt in het stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen. Voor de zorgverzekeraars is de overeenkomst met de zorgaanbieder de wettelijk voorgeschreven manier waarop zij hun verzekerden in staat stellen hun wettelijke aanspraak op zorg tot gelding te brengen.

De zorgverzekeraars kopen bij de zorgaanbieders de zorg in waarop de bij hen ingeschreven verzekerden recht hebben volgens de ZFW of AWBZ. In deze overeenkomst maken beide partijen afspraken over onder meer de te verlenen zorgvormen, de administratieve voorwaarden en de controle op de naleving van de overeenkomst. De afspraken over de controle op de naleving betreffen in ieder geval de te verrichten dan wel verrichte prestaties, de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen en het verstrekken van gegevens ten behoeve van deze controle. Op grond van de Wet tarieven gezondheidszorg onderhandelen zorgverzekeraars en instellingen over de door de instelling te leveren productie en het daarvoor benodigde budget. De uitkomst van de onderhandeling leggen zij voor aan het CTG, dat het budget goedkeurt of vaststelt. Individuele beroepsbeoefenaren onderhandelen niet over een budget, maar over een tarief. Het tarief mag niet hoger zijn dan het landelijk door het CTG vastgestelde maximumtarief. Dit maximumtarief komt tot stand op basis van een verzoek van aanbieders en verzekeraars. Overigens onderhandelen ook de particuliere ziektekostenverzekeraars met de zorgaanbieders over budgetten en tarieven. Het verschil met de publieke zorgverzekeraars is dat zij geen zorg inkopen voor hun verzekerden, omdat zij geen zorg in natura leveren.

Een zorgverzekeraar die de ZFW- of AWBZ-verzekering wil uitvoeren, heeft een toelating nodig van het CVZ.

Zorgverzekeraars moeten de ZFW en AWBZ doelmatig uitvoeren en moeten de nodige maatregelen treffen ter voorkoming van onnodige verstrekkingen en uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn. Deze verplichting geldt niet alleen de eigen organisatie, maar legt ook, via de overeenkomst, de relatie naar de doelmatige zorginkoop en de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar controleert de zorgaanbieder op de naleving van de overeenkomst. Rekent de zorgaanbieder de afgesproken prijzen en verleent hij de afgesproken zorg (hoeveelheid en kwaliteit) op de afgesproken manier? Als de overeenkomst niet (geheel) wordt nageleefd kan sprake zijn van wanprestatie en kan de zorgverzekeraar via een beroep op de civiele rechter naleving afdwingen. De publieke zorgverzekeraar dient zich te verantwoorden. Vóór 1 maart van het jaar dat volgt op het verslagjaar dient de zorgverzekeraar zijn uitvoeringsverslag en financieel verslag in, voorzien van de bijbehorende verklaringen en rapporten van zijn externe accountant.

4.4  De zorgaanbieders

Zorgaanbieders zijn te onderscheiden in instellingen en individuele beroepsbeoefenaren. Zij hebben over het algemeen een privaatrechtelijke status, wat wil zeggen dat het geen door of vanwege de overheid geëxploiteerde instellingen zijn en dat de beroepsbeoefenaren geen dienstverband hebben bij de overheid. Het uitgangspunt in ons rechtsstelsel is dat private organisaties en personen (en dus ook zorgaanbieders) in de eerste plaats zelf verantwoordelijk zijn voor het eigen functioneren. Als een instelling zorg wil verlenen aan ziekenfonds- of

AWBZ-verzekerden heeft zij eerst een toelating nodig van het CVZ. Vervolgens sluit de instelling een overeenkomst met de zorgverzekeraar (ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ c.q. zorgkantoren) waarbij de te behandelen patiënten zijn aangesloten. Binnen de grenzen van de overeenkomst en de CTG-beleidsregels heeft de instelling bestedingsvrijheid.

Ook een individuele beroepsbeoefenaar heeft (voor zover deze niet in dienst is van een instelling) een overeenkomst nodig met een zorgverzekeraar indien hij ten laste van de ZFW of AWBZ zorg wil verlenen aan ziekenfonds- of AWBZ-verzekerden. Ook hier geldt: geen overeenkomst–geen betalingsgrondslag.

Een zorgaanbieder mag geen tarieven in rekening brengen anders dan het ingevolge de WTG goedgekeurde of vastgestelde tarief. Een tarief mag niet hoger zijn dan het maximumtarief. Overtreding is een economisch delict.

Als de instelling minder opbrengsten genereert dan het voor haar vastgestelde budget, dan wordt dit verrekend door het verpleegdagtarief te verhogen. Genereert de instelling meer opbrengsten uit de in rekening gebrachte tarieven, dan wordt het verpleegdagtarief verlaagd. Op deze wijze wordt er voor gezorgd dat de gegenereerde opbrengsten overeenkomen met het toegestane budget aanvaardbare kosten. Indien de kosten van een instelling hoger of lager uitvallen dan het budget (=de aanvaardbare kosten) dan hebben de instellingen een Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK) waarmee de verschillen worden opgevangen.

5 Onderverdeling van de jaren 1994–2002

De periode 1994–2002 is grofweg in te delen in drie fasen. De drie fasen onderscheiden zich in: wijzigende rollen van de spelers, de middelen die voor de zorg beschikbaar zijn, de wijze waarop de sturing verloopt, de verantwoordelijkheden en de manier waarop verantwoording wordt afgelegd, en de informatie die daarvoor beschikbaar en nodig is. De veranderingen vinden niet sprongsgewijs plaats, gelijktijdig in alle sectoren of in dezelfde omvang. Enkele belangrijke gebeurtenissen markeren de overgangen tussen de deelperioden. Hieronder worden deze drie fasen toegelicht.

5.1 1994–1998: Nadruk op kostenbeheersing

¹ In het regeerakkoord van Paars I gaf het kabinet aan zich ervan bewust te zijn dat de maximale groei van 1,3% te krap zou kunnen blijken. Het kabinet had aangegeven onder welke voorwaarden extra budgettaire ruimte kon worden verkregen.

In de periode 1994–1998 is het kabinetsbeleid er vooral op gericht werkgelegenheid te scheppen en de overheidsfinanciën weer gezond te maken. Het thema van Paars I is dan ook «Werk, werk, werk». De nadruk ligt op «zuinig en zinnig met zorg». Deze periode wordt vooral gekenmerkt door volume- en kostenbeheersing. De totaal toegestane groei voor de zorg wordt in het regeerakkoord vastgesteld op 1,3%¹. Hiervoor worden instrumenten gebruikt als pakketverkleining, tarief-maatregelen, nieuwe wetgeving, budgetmaatregelen en een restrictief planning- en bouwbeleid. Illustratief is dat de overheid zich inzet om de toename van de kosten in de genees- en hulpmiddelensector af te remmen. De beschikbare instrumenten voor kostenbeheersing worden ook hier ingezet (pakketuitdunning en wachtlijsten voor toelating tot het verzekerde pakket) en uitgebreid (Wet op de geneesmiddelenprijzen, invoering eigen bijdragen ZFW).

Tijdens Paars-I blijkt echter geleidelijk dat er onvoldoende waarborgen zijn om ervoor te zorgen dat extra financiële middelen, bedoeld voor

specifieke doelen (bijvoorbeeld voor de actie «meer handen aan het bed») in de sector ook aan het bewuste doel worden besteed.

5.2  1998–2002: Meerjarenafspraken

Bij de start van Paars II laten de economische omstandigheden toe dat de zorg iets meer groeit. Het regeerakkoord gaat uit van een totale jaarlijkse groei van 2,3%. Daarnaast legt het regeerakkoord voor het eerst de verdeling van de groeiruimte per sector vast. Zo worden de middelen vooraf al verdeeld over de sectoren. Deze groei is vooral bedoeld om de wachtlijsten aan te pakken en de werkdruk te verlagen. Paars II maakt bij zijn start Meerjarenafspraken met de verschillende sectoren over hoe de intensiveringsmiddelen in deze periode worden besteed. Deze afspraken worden ingezet om de toegang tot de zorg te bevorderen en de werkdruk tot een aanvaardbaar niveau terug te dringen. In de Meerjarenafspraken worden akkoorden gesloten tussen de minister en de diverse koepels over prestaties die hun sector moet leveren en over het bedrag dat daarvoor beschikbaar is (het macrokader). Waar mogelijk worden ook afspraken gemaakt over informatievoorziening om de afspraken te kunnen volgen. De Meerjarenafspraken gelden per sector. Hierover en over de voortgang daarvan is periodiek verantwoording afgelegd aan de Staten-Generaal.

5.3  2000–2002: Actieplan Zorg Verzekerd

Tijdens Paars II «overvleugelt» de aanpak van wachttijden en wachtlijsten de Meerjarenafspraken enigszins. Rechterlijke uitspraken, begin 2000, over het «recht op zorg» benadrukken het verzekeringskarakter van het systeem. Dit betekent dat voor zorgaanbieders en -verzekeraars de systematiek van de meerjarenafspraken feitelijk onhoudbaar wordt: er is sprake van leverplicht en daarmee de facto van een open-einde-financiering. Maatschappelijk en politiek groeit, onder andere door meer inzicht in de omvang van wachttijden en wachtlijsten, de overtuiging dat te lange wachttijden en wachtlijsten tegen de achtergrond van de verder toenemende welvaart niet (langer) aanvaardbaar zijn. Het kabinet kiest daarom in het najaar 2000 voor een veel steviger aanpak van de wachtlijsten en wachttijden. Dit leidt tot het Actieplan Zorg Verzekerd. Op basis daarvan worden in de beleidsregels van het CTG strikte eisen gesteld aan de manier waarop verantwoording wordt afgelegd over de besteding van de additionele middelen voor het wegwerken van wachtlijsten. Het Actieplan Zorg Verzekerd staat ook bekend als het «boter-bij-de-vis-principe» of de «geclausuleerde open-einde-financiering». «Open einde» houdt in dat hogere productie (de vis) onontkoombaar leidt tot financiële gevolgen (de boter).

Stapsgewijs vindt zo een accentverschuiving plaats van budget- of inputsturing door de centrale overheid naar outputsturing door zorgverzekeraars en zorgkantoren. Dit laatste gaat gepaard met informatievoorziening door de zorgaanbieders waardoor zorgverzekeraars en zorgkantoren op de hoogte zijn van de omvang van de extra geleverde productie.

5.4 Informatievoorziening

In de hele periode is er hard gewerkt om de zorgsector transparanter te maken. Vanwege de budgettaire beheersing wil de overheid eerst vooral dat de informatie over de uitgaven en de eigen betalingen van patiënten in de verschillende deelsectoren wordt verbeterd. Daarnaast bevordert de overheid dat het inzicht over de uitgaven in het voorafgaande jaar wordt

versneld. Dit proces van versnelling is nog niet voltooid. VWS is wel in staat geweest de budgettaire verantwoording over de zorguitgaven vier maanden te versnellen: van september naar mei. Sinds 2001 verschijnt er een apart Jaarbeeld Zorg waarin verantwoording wordt afgelegd. Ook zijn in opdracht van VWS in 2001 en 2002 brancherapporten opgesteld over de VWS-sectoren. Deze rapporten geven feitelijke en objectieve achtergrondinformatie voor de periode 1998 tot en met 2001 over elk van de sectoren. De rapporten zijn in november 2002 aan de Staten-Generaal aangeboden. De volgende serie verschijnt in mei 2004.

Tijdens Paars II is veel aandacht besteed aan het verbeteren van informatie over wachttijden, zorgproductie en allerlei facetten van het zorgaanbod, deels in het kader van de Meerjarenafspraken. Er is bij overheid en zorgverzekeraars nog wel ontevredenheid over de informatie die beschikbaar komt naar aanleiding van de Meerjarenafspraken, maar dankzij alle inspanningen is er wel een beter beeld ontstaan van de wachttijden per deelsector en van de omvang van wachtlijsten.

6 Opzet om de vragen te beantwoorden

Uw vragen over de zorguitgaven worden beantwoord volgens de systematiek waarmee de vragen zijn beantwoord die de Vaste Commissie voor Volksgezondheid op 28 juni 2001 aan de minister van VWS heeft gesteld. Op deze manier kunnen de gegevens goed vergeleken worden.

Het onderzoeksvoorstel van de Tweede Kamer (Kamerstuk 2002 – 2003, 28 852, nr. 1) geeft aan «dat uit praktische overwegingen niet alle instellingen uit alle sectoren aan bod kunnen komen.» De commissie acht het «mogelijk te komen tot een valide en representatieve selectie van instellingen en sectoren, waarmee een goed beeld kan worden geschetst van de situatie.» De wijze waarop het zorgsysteem en het verzekeringssysteem in Nederland zijn ingericht, maken het vrijwel onmogelijk om binnen redelijke tijd en tegen aanvaardbare kosten bestaande informatie zodanig te reconstrueren dat een gedetailleerd totaalbeeld ontstaat tot op het niveau van afzonderlijke instellingen per jaar en per maatregel. In de antwoord op de vraag 2.1 wordt daarom de handreiking gedaan om een selectie te maken. Op basis van de deze selectie kunnen vervolgens de gevraagde gegevens worden aangeleverd.

¹ De netto zorguitgaven in het eerste en tweede compartiment die onder de budgettaire verantwoordelijkheid van de minister van VWS vallen. Het betreft de uitgaven volgens de AWBZ, de Ziekenfondswet en de particuliere ziektekostenverzekering (voor het deel dat overeenkomt met het ziekenfondspakket). De netto BKZ-uitgaven bestaan uit de bruto BKZ-uitgaven verminderd met de BKZ-ontvangsten (eigen betalingen in het eerste en tweede compartiment). De netto BKZ-uitgaven worden getoetst aan het BKZ. Zie bijlage 1.

Zoals de inleiding aangeeft, beschikt VWS alleen bij uitzondering over gegevens van afzonderlijke zorgaanbieders. Zorgaanbieders maken in hun administratie geen onderscheid in de aanwending van «bestaande» middelen en «extra» middelen. Met de toepassing van het «boter-bij-de-vis-principe» wordt van afzonderlijke zorgaanbieders verlangd dat zij een directe relatie aantonen tussen productie en extra middelen. Als bij de beantwoording van de vragen gesproken wordt over «extra middelen» dan wordt hieronder verstaan «de toename van de BKZ-uitgaven die valt onder de categorie volume».

Antwoord vraag 1.1

Hoeveel additionele middelen zijn van 1994 tot en met 2002 per jaar voor

de zorgsector vrijgemaakt?

Ontwikkeling BKZ-uitgaven 1994–2002

In de periode 1994–2002 bedroeg de totale groei van de netto BKZ-uitga-ven¹ ruim € 15,6 miljard. Voor € 7,1 miljard ging het daarbij om nominale ontwikkeling. Van de volumegroei van € 8,3 miljard was ruim 30% nodig om de gevolgen van demografische ontwikkeling op te vangen.

1994-2002

16000

14000

12000

10000

8000

6000

4000 -

2000

-2000

jaar tot jaar

Cumulatieve netto BKZ-uitgaven t.o.v. 1994

Nominaal

Volume

Technisch plus ontvangsten

De ontwikkeling van de netto BKZ-uitgaven is op te splitsen in vier categorieën: nominaal, volume, technisch en ontvangsten. Voor de gehele periode 1994-2002 is de ontwikkeling weergegeven in grafiek 1.1.1 en staan de resultaten in tabel 1.1.1.

Tabel 1.1.1 Netto BKZ-uitgaven 1994-2002 (cumulatief in mln euro’s)

Tot de categorie nominaalbehoren naast de reguliere loon- en prijsaanpassingen ook de exploitatiegevolgen van de instandhoudingsbouw en maatregelen die erop gericht zijn de prijzen te beperken, zoals de Wet geneesmiddelenprijzen.

0

De categorieën technisch en ontvangstenlaten de aansluiting zien tussen de ontwikkeling van de zorguitgaven en de ontwikkeling van de netto BKZ-uitgaven. De categorie technischomvat voornamelijk ontwikkelingen die voortkomen uit definitieverschillen. Deze tellen weliswaar mee in de totaal gepresenteerde netto BKZ-uitgaven, maar zijn feitelijk niet relevant voor volumeontwikkeling of nominale ontwikkeling. Bij de categorie ontvangstengaat het om het gedeelte van de totale zorguitgaven dat gefinancierd wordt uit eigen betalingen en overige ontvangsten. Dit gedeelte wordt niet tot de netto BKZ-uitgaven gerekend. Omdat de volumeontwikkeling en nominale ontwikkeling betrekking hebben op de totale zorguitgaven, moet gecorrigeerd worden voor de ontwikkeling in de ontvangsten om uit te komen op de netto BKZ-uitgaven.

Tot de categorie volumebehoren niet alleen de middelen voor extra zorg, maar ook de ontwikkeling die volgt uit volumemaatregelen. Dit is duidelijk te zien bij de curatieve somatische zorg. Daar heeft de pakketbeperking die in 1995 en 1996 is doorgevoerd bij de extramurale sectoren tandheelkunde en fysiotherapie, een neerwaarts effect op de volumeontwikkeling van € 0,7 miljard.

De vraag naar zorg staat onder invloed van diverse factoren, zoals de demografische ontwikkeling, de zogeheten latente vraag, technologische ontwikkelingen, sociaal-culturele ontwikkelingen en organisatorische ontwikkelingen in de zorg. Als gevolg hiervan is in de afgelopen periode de zorgvraag sterker gestegen dan op basis van alleen de demografische ontwikkeling verwacht mocht worden.

Tabel 1.1.1 geeft in de meest rechtse kolom de volumeontwikkeling weer die nodig zou zijn geweest om alleen de gevolgen van de demografische ontwikkeling in deze periode op te vangen¹. Overigens zijn in de reeks demografische ontwikkeling bepaalde specifieke demografische ontwikkelingen niet meegenomen. Zo is bij de gehandicaptenzorg sprake van een toegenomen leeftijdsverwachting, maar daarmee is in de gehanteerde (constante) kostenprofielen per leeftijd en geslacht geen rekening gehouden. Voor de gehandicaptenzorg is het berekende benodigde effect voor demografische ontwikkeling daardoor een onderschatting.

De volumegroei kan worden onderverdeeld in de volgende categorieën: wachtlijst/productiemiddelen, werkdrukmiddelen, middelen voor beheer en administratie (onder andere geld om registraties te verbeteren en voor indicatiestelling), middelen voor kwaliteit en overige middelen (bijvoorbeeld voor privacy en ruimte in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg of om de beeldtelefoon voor doven te introduceren). De toedeling van de volumegroei naar deze categorieën staat in tabel 1.1.2. Deze toedeling heeft zo zorgvuldig mogelijk plaatsgevonden. Hierbij dient te worden opgemerkt dat in het verleden gegevens niet altijd op dezelfde wijze geregistreerd zijn. De reden hiervoor is dat de aard en omvang van de informatiebehoefte en -verzameling in de afgelopen jaren is veranderd. Bij de antwoorden op vraag 4.1 en vraag 5.1 wordt overigens per sector nader ingegaan op de resultaten van de inzet van deze middelen.

¹ Hiervoor is gebruikgemaakt van cijfers van het Centraal Planbureau. De gevolgen van demografische ontwikkeling worden berekend door de kosten per leeftijds/geslachtscategorie constant te veronderstellen en de gevolgen van de bevolkingsontwikkeling per leeftijds/ geslachtscategorie te berekenen.

Tabel 1.1.2 Intensiveringen naar categorie (in mln euro’s)

Vraag 1.2

Welke departementale, interdepartementale en externe onderzoeksrapporten met betrekking tot de problemen in de zorgsector had de minister tot zijn beschikking in de periode 1992–1994 en 1994–2002?

Gezien de omvang van de zorgsector en de vele gespecialiseerde onderwerpen daarbinnen, verschijnt jaarlijks een groot aantal rapporten. In verband met het grote aantal is in bijlage 1 een overzicht opgenomen van de rapporten die de minister van VWS tot zijn beschikking had. De overzichten zijn per jaar geordend.

Hoewel sommige rapporten uit eerdere jaren nog betekenis hadden voor het beleid vanaf 1992, zijn deze niet in het overzicht opgenomen. Het overzicht bevat vooral rapporten van advies- en uitvoeringsorganen met een meerjarig perspectief. Ook rapportages van instituten, waar onder toekomstverkenningen, behoren tot deze categorie.

Antwoord vraag 1.3

Welke van die rapporten hebben een rol gespeeld bij het toekennen van

de extra middelen in de periode 1994–2002?

Algemeen

Politieke, maatschappelijke, zorginhoudelijke, sociale, financiële, economische en bestuurlijke aspecten zijn bepalend voor het te voeren beleid binnen de Zorg. Om het beleid te ontwikkelen, steunt de minister van VWS onder meer op de adviezen van de uitvoeringsorganen, planbureaus en adviescolleges. Ter staving van hun advisering putten uitvoeringsorganen, planbureaus en adviescolleges uit de over een bepaald onderwerp verschenen onderzoeksrapporten. Direct en indirect hebben daardoor alle onder 1.2 genoemde rapporten een rol gespeeld bij de afweging of additionele middelen toegekend moesten worden in de periode 1994–2002. Rapporten die specifiek een rol hebben gespeeld bij de beleidsontwikkeling staan genoemd in de Zorgnota (voorheen Financieel Overzicht Zorg, Jaar Overzicht Zorg) en in het Jaarbeeld Zorg.

Voorbeeld

Ter illustratie: als één belangwekkend rapport wordt opgesteld, wordt daarbij al gebruikgemaakt van een groot deel van genoemde rapporten. Dit geldt bijvoorbeeld voor de periodiek door het RIVM opgestelde Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV): een uit meerdere rapporten bestaande verkenning die tot doel heeft kennis over volksgezondheid en zorg samen te brengen, te evalueren, te integreren en actief uit te dragen ter ondersteuning van beleidsontwikkeling op dit terrein.

Antwoord vraag 1.4

Is over de toekenning van de additionele middelen vooraf overleg geweest tussen diverse actoren en het ministerie van VWS, gezamenlijk en/of separaat? Wat was de aard van dit overleg?

Algemeen

Politieke, maatschappelijke, zorginhoudelijke, sociale, financiële, economische en bestuurlijke aspecten zijn bepalend voor het te voeren beleid binnen de Zorg.

De Zorgnota, de blik vooruit, (voorheen Financieel Overzicht Zorg, Jaaroverzicht Zorg) en de uitkomsten van het debat daarover met de Staten-Generaal vormen met elkaar richtinggevende uitspraken over de aanwending van beschikbare middelen. De verdeling van de additionele middelen vindt plaats per sector.

Relevant daarbij is dat een flink deel van de additionele middelen «automatisch» naar de zorgaanbieders vloeit als gevolg van het toepassen van bestaande regelgeving. Het zorgstelsel betreft een verzekeringsstelsel waarbij de verzekerde recht heeft op «zorg». Het stelsel laat bijvoorbeeld via het maken van productieafspraken toe dat de productie stijgt om de patiënten die zich aan de «poort» melden te kunnen helpen. De toekenning van dergelijke additionele middelen vergt dus geen aparte actie van de overheid, maar wordt zo goed mogelijk geraamd.

De minister van VWS zet de tot zijn beschikking staande (wettelijke) middelen in om de gewenste uitkomsten ook daadwerkelijk te realiseren. Dit gebeurt zoals uit het voorgaande blijkt niet door het rechtstreeks toedelen van middelen aan de instellingen. De minister van VWS geeft bijvoorbeeld aanwijzingen aan het CTG om beleidsregels te maken waardoor de budgetbepaling van de instellingen wijzigt of door nieuwe subsidieregelingen goed te keuren op basis waarvan het College voor zorgverzekeringen de subsidies verstrekt.

Specifiek overleg over de toekenning van de additionele middelen tussen het ministerie van VWS en de afzonderlijke instellingen vindt dan ook niet plaats. Wel vindt er overleg plaats met individuele instellingen over bouwinitiatieven en over de begrotingsgefinancierde subsidies.

Ter voorbereiding van de budgettaire besluitvorming en voor de beleidsvorming en -uitvoering in het algemeen heeft het ministerie van VWS regelmatig overleg met de actoren (zorgverzekeraars, ZBO’s en zorgaanbieders). Deze overleggen vinden zowel plaats met (koepels van) actoren afzonderlijk als met meer (koepels van) actoren samen. De overleggen zijn informatief en consulterend van aard en vinden deels plaats in gestructureerde vorm en deels op ad hoc basis.

De zorgverzekeraars en de zorgaanbieders laten zich veelal vertegenwoordigen door de koepels waarbij ze zijn aangesloten. De beleidsdirecteuren van VWS hebben in de loop van het jaar regelmatig overleggen met vertegenwoordigers van deze koepels van instellingen en zorgverzekeraars. Hoewel deze gesprekken consulterend en informatief van aard zijn kan het besprokene aanleiding geven tot de ontwikkeling van specifiek beleid en het formuleren van een financiële claim. VWS overlegt jaarlijks met de ZBO’s over de werkprogramma’s en de begrotingen van de ZBO’s. Hierbij kunnen de beheerskosten van de ZBO’s worden verhoogd. De minister keurt de werkprogramma’s en de begrotingen vervolgens goed.

Uitzondering

Uitzondering op het bovenstaande zijn de overleggen voor de meerjaren-akkoorden. Een belangrijke verandering die de meerjarenakkoorden met zich meebrachten is namelijk dat de koepels een stem kregen in de verdeling van de beschikbare groeiruimte per sector. Uiteraard is ook bij het afsluiten van meerjarenakkoorden de besluitvorming pas definitief nadat de Staten-Generaal zich hierover hebben uitgesproken.

Antwoord vraag 1.5

Welke resultaten verwachtte (output en outcome) de minister van de toekenning van de additionele middelen? Op welke termijn werden die resultaten verwacht, en hoe zijn deze in streefwaarden en doelformuleringen uitgewerkt? Zijn de verwachte resultaten vastgelegd? Zo ja, waar? Zijn die verwachtingen besproken met de diverse actoren? Zo ja, zijn daar verslagen van?

Algemeen

De Zorgnota, de blik vooruit, (voorheen Financieel Overzicht Zorg, Jaaroverzicht Zorg) en de uitkomsten van het debat daarover met de Staten-Generaal vormen met elkaar richtinggevende uitspraken over de aanwending van beschikbare middelen. De verdeling van de additionele middelen vindt plaats per sector. Per sector is in de Zorgnota aangegeven wat de verwachtingen zijn ten aanzien van het gevoerde beleid. De verwachtingen van de minister over de te behalen resultaten zijn in de loop van de tijd verschoven van financiële wenselijkheid¹ (periode 1994–1998) naar verwachte productiestijgingen en vermindering van werkdruk (de periode vanaf 1998). Binnen de grenzen van het wettelijke instrumentarium is steeds gerichter een koppeling gelegd tussen de middelen die macro beschikbaar werden gesteld en de resultaten die behaald moesten worden.²

De Staten-Generaal zijn op de hoogte gebracht van de verwachtingen van de minister over de resultaten van het beleid via onder andere de budgettaire nota’s, diverse Kamerstukken en de Kamerbehandelingen. De Zorgnota kent een brede verspreidingsgraad en wordt naar diverse actoren gestuurd. Ook vindt er regelmatig overleg plaats tussen het ministerie van VWS en koepels van instellingen en zorgverzekeraars waarin over het beleid wordt gesproken. Over het algemeen worden er verslagen van deze besprekingen gemaakt. In het Jaarbeeld Zorg wordt vervolgens verantwoording afgelegd over het resultaat van de toegekende middelen.

De termijn waarop de resultaten verwacht worden, zijn sterk afhankelijk van het ingezette instrument en het beoogde doel. Gaat het om de verstrekkingen, dan hebben verwachte resultaten vaak betrekking op het eerstvolgende (begrotings)jaar. Bij het planning- en het bouwbeleid wordt het bouwprogramma weliswaar in principe elke twee jaar geactualiseerd, maar kan het soms wel tien jaar duren voordat de bouw gerealiseerd is. De verwachtingen van de minister voor planning en bouw zijn vastgelegd in de zogenoemde bouwprioriteitenlijsten. Ook binnen de opleidingen duurt het vaak jaren voordat de effecten van gewijzigd beleid zo doorwerken dat er meer artsen en/of verpleegkundigen in de zorg komen. Bij subsidieverstrekking wisselen de termijnen al naar gelang het doel en de voorwaarden.

¹  In het regeerakkoord van Paars I gaf het kabinet aan zich ervan bewust te zijn dat de maximale groei van 1,3% te krap zou kunnen blijken. Het kabinet had aangegeven onder welke voorwaarden extra budgettaire ruimte kon worden verkregen.

²  Momenteel worden bijvoorbeeld in de curatieve zorg en de AWBZ pas extra middelen om wachtlijsten weg te werken aan het budget toegevoegd, als de productie daadwerkelijk is gestegen en aangetoond is dat dit niet ten koste is gegaan van de overige productie.

Resultaten worden niet als zodanig in streefwaarden benoemd. Vanaf 1998 zijn, mede als gevolg van politiek en maatschappelijke druk, meer gegevens beschikbaar gekomen om de resultaten van het beleid te meten. Zo wordt bijvoorbeeld gekeken naar de productiecijfers voor het resultaat van het beleid om de wachtlijsten terug te dringen. In de beleidsregels van het CTG wordt aangegeven wat het doel is van de door hem vastgestelde beleidsregels.

Voor subsidies geldt dat de doelformuleringen zijn opgenomen in de regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet voor de premiegefinancierde

subsidies en in de subsidievoorwaarden voor de begrotingsgefinancierde subsidies.

Voorbeeld

Een mooi voorbeeld vormen de Meerjarenafspraken. Door gebruik te maken van dit instrument heeft de minister het veld nadrukkelijk inbreng gegeven bij de besluitvorming. Verwachtingen over de resultaten, de termijnen waarop ze gerealiseerd moeten worden, de daarmee gepaard gaande financiële middelen en de wijze waarop verantwoordingsinformatie moest worden gecreëerd, zijn vastgelegd in zogenoemde Meerjarenakkoorden. In onder meer de najaarsrapportage Uitvoering Meerjarenafspraken (TK 27 401 nr. 38, vergaderjaar 2000–2001) wordt uitgebreid ingegaan op de verwachte resultaten, termijnen, financiële middelen en verantwoordingsinformatie. Het ministerie van VWS beschikt ook over verslagen van besprekingen over de meerjarenafspraken met de koepels van de verschillende sectoren.

Antwoord vraag 2.1

Kan een uitputtende lijst van instellingen en zorgverzekeraars/ zorgkantoren–per regio en individueel- worden gepresenteerd, onder vermelding van de grootte van het aan hen extra beschikbaar gestelde bedrag en ontvangen bedrag? Welke argumenten/criteria zijn bij de toekenning van additionele middelen gehanteerd?

Gegevens over de toedeling van middelen op instellingsniveau zijn, met uitzondering van begrotingsgefinancierde activiteiten en bouw in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, niet bij VWS beschikbaar. Gegeven de rolverdeling, zoals beschreven in de «Toelichting bij de beantwoording van de vragen», geschiedt de feitelijke toedeling van middelen aan de instelling bij de budgetvaststelling door het College tarieven gezondheidszorg (CTG).

Het CTG kan overzichten maken van de budgetmutaties per instelling gedurende de periode 1994–2002. Omdat het hier een reconstructie betreft is dit echter zeer arbeidsintensief. Uiteindelijk krijgen de instellingen de aan hen toegekende bedragen.

Het College voor zorgverzekeringen is verantwoordelijk voor de toelatingen. Het bestand van het CVZ laat het echter niet toe om met terugwerkende kracht de instellingen tot 1994 te volgen. Dat komt onder andere door fusies, het opheffen van instellingen en wijzigingen in de toelatingen. Het CVZ is voor het beheer uitsluitend verantwoordelijk voor de huidige status quo. Tot en met 1999 (Zorgnota 2000) werden de toegelaten instellingen ook gepubliceerd in de verschillende FOZ’s, JOZ’s en in de Zorgnota. Een reconstructie die teruggaat naar 1994 is wel mogelijk op basis van in de Staatscourant gepubliceerde individuele beschikkingen, maar zal zeer arbeidsintensief zijn.

Het beheer van de premiegefinancierde subsidies vindt ook plaats bij het CVZ. Het CVZ heeft zijn administratiesysteem voor de premiesubsidies eind jaren ’90 vervangen. Bij de conversie van de bestanden zijn, in overleg met het ministerie van VWS, uitsluitend de subsidiegegevens van het oude naar het nieuwe systeem overgezet vanaf 1996. De beheerskosten van de ziekenfondsen worden jaarlijks door de minister vastgesteld via het beheerskostenbudget. De beleidsregels voor de verdeling van het beheerskostenbudget worden vastgesteld door het CVZ. Het beheerskostenbudget is niet dekkend voor de beheerskosten. Het restant wordt gedekt via de nominale premie of beleggingsinkomsten. De nominale premie wordt door het ziekenfonds zelf vastgesteld.

De beheerskosten van de zorgkantoren lopen eveneens via een beheerskostenbudget. Het verschil is hierin gelegen dat een tekort ten laste van de beheerskosten ZFW moeten worden gebracht. In principe dus ook ten laste van de nominale premie of beleggingsinkomsten omdat het beheerskostenbudget nog niet dekkend is.

Het CVZ kan de beheerskostenbudgetten van de ziekenfondsen en zorgkantoren over de periode 1994–2002 per ziekenfonds en zorgkantoor leveren.

Het begrotingsgefinancierde deel van het netto BKZ wordt door het ministerie van VWS beheerd binnen de begrotingsadministratie. Dit deel is niet als een aparte boeking in de administratie herkenbaar. Door de vele wijzigingen in de budgettaire opbouw van de begroting zijn deze posten uitsluitend via (arbeidsintensief) zoekwerk uit de begrotingsadministratie te halen.

Om een indruk te geven van wat er mogelijk is hebben wij een aantal overzichten gemaakt die zijn bijgevoegd. Dit zijn:

• 1. 

  een overzicht met alle huidige subsectornamen uit de Zorgnota (het eerste nummer is het hoofdstuknummer de twee volgende nummers geven de subsector aan (zie bijlage 3)

• 2. 

  de op dit moment toegelaten instellingen plus de uitdraaien uit het FOZ, JOZ en Zorgnota van de toegelaten instellingen (zie bijlage 4)

• 3. 

  de op dit moment toegelaten instellingen per regio (na selectie van de regio’s¹);

• 4. 

  een door het CTG samengesteld overzicht² met daarop de mutaties (intensiveringen en kortingen, dus niet de autonome groei) van één instellingsbudget vanaf 1994 tot en met 2002 (zie bijlage 5);

• 5. 

  een door het CVZ samengesteld overzicht met daarop de mutaties van één subsidieregeling (zie bijlage 6);

• 6. 

  de op dit moment bestaande particuliere zorgverzekeraars, ziekenfondsen en zorgkantoren (zie bijlage 7);

• 7. 

  een overzicht met daarop de subsidieregelingen uit de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (zie bijlage 8).

¹  Niet duidelijk is welke regionale indeling door de Tijdelijke Commissie wordt gewenst. Via www.zorgatlas.nl zijn regionale overzichten beschikbaar.

²  Voor zowel het CTG- als het CVZ-overzicht geldt dat deze niet één op één zijn aan te sluiten op de overzichten van VWS. Wel is op onderdelen handmatig een relatie te leggen tussen de verschillende bronnen.

³  Desgewenst kunnen ook intensiveringen uit de financiële administratie van VWS geselecteerd worden in de vervolgfase. Een overzicht hiervan is niet bijgevoegd omdat intensiveringen in de financiële administratie vaak niet eenduidig herkenbaar te herleiden zijn tot de intensiveringen zoals benoemd in de Zorgnota (voorheen FOZ, JOZ).

In het door de Kamer aangenomen onderzoeksvoorstel (Kamerstuk 28 852) wordt aangegeven dat het niet goed mogelijk zal blijken te zijn voor iedere instelling afzonderlijk en per tijdvak te meten in welke mate de (extra) middelen hebben bijgedragen aan het realiseren van maatschappelijke effecten. In hetzelfde Kamerstuk wordt geopperd een selectie te maken van instellingen en sectoren.

Voor de vervolgfase van het Parlementair Onderzoek Zorguitgaven geven wij het volgende in overweging³:

• 1. 

  Selecteer één of meer subsectoren uit bijlage 3.

• 2. 

  Selecteer één of meer instellingen uit bijlage 4 die horen bij de onder 1 geselecteerde subsector.

• 3. 

  Selecteer één of meer subsidieregelingen uit bijlage 8.

De argumenten en criteria

Er vindt een intern besluitvormingsproces plaats dat wordt afgesloten met een beslispuntennota. Bij het interne besluitvormingsproces worden de volgende criteria gehanteerd:

• 1. 

  juridische onvermijdbaarheid;

• 2. 

  politieke onvermijdbaarheid;

• 3. 

  doeltreffendheid;

• 4. 

  doelmatigheid;

• 5. 

  actualiteit (past binnen de beleidsprioriteiten);

• 6. 

  wenselijkheid.

De criteria waaraan instellingen moeten voldoen om in aanmerking te komen voor extra middelen, zijn opgenomen in de CTG-beleidsregels, de subsidievoorwaarden (begroting en premiesubsidies) of de procedures in het kader van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) (planning en bouwbeleid).

De vanaf het jaar 2000 jaarlijks door de minister van VWS vastgestelde Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet bevat criteria op basis waarvan de premiegefinancierde subsidies worden verstrekt (zie bijlage 9).

Antwoord vraag 2.2

Door wie en op welke wijze heeft de verdeling van de additionele middelen plaatsgevonden? Welke personen/afdelingen van uw ministerie waren daarbij direct betrokken? Zijn daarover (inter)departementale overleggen gevoerd; zo ja met wie? Zijn daarvan verslagen beschikbaar?

Het antwoord op de vraag door wie en op welke wijze de verdeling van de additionele middelen heeft plaatsgevonden wordt in de «Toelichting bij de beantwoording van de vragen» en bij de antwoorden op vraag 1 en 2.1 gegeven. De uiteindelijke verdeling van de additionele middelen over de verschillende sectoren in de zorg is het resultaat van overleg en besluitvorming in de ministerraad en de Staten-Generaal.

De vraag wie er bij deze overleggen van VWS direct betrokken waren, wordt beantwoord in bijgevoegd overzicht (bijlage 10) van verantwoordelijke personen die vanaf 1994 voor VWS bij dit proces betrokken waren, en hun plaats binnen de organisatie.

Er worden inderdaad interdepartementale overleggen gevoerd. Interdepartementale overleggen vinden plaats met het ministerie van Financiën, en in mindere mate ook met andere departementen.

In bijlage 10 is een overzicht van de belangrijkste betrokken ministeries en koepels opgenomen.

De resultaten van overleg kunnen neerslaan in stukken ter besluitvorming. Er is daarom niet altijd een verslag opgesteld van deze overleggen.

Antwoord vraag 2.3

Welk deel van de additionele middelen is niet bij de zorgaanbieders terecht gekomen, maar bij overige actoren? Kan per sector en per doel inzicht worden geboden in de omvang van dit bedrag? Is in dit verband sprake van voorinhouding van kosten door zorgverzekeraars, kosten van toezichthoudende instanties, en kosten t.b.v. innovatie e.d.?

Is door het ministerie van VWS (direct en indirect) personeel ingehuurd ten behoeve van de uitvoering van dit beleid? Is daarbij gebruik gemaakt van externe adviesbureaus? Kan een uitputtend en gespecificeerd overzicht worden verschaft van de bedragen die daarmee zijn gemoeid? Zijn deze bedragen afgeboekt van de additionele middelen?

Kan dit alles in een of meerdere stroomschema’s worden weergegeven?

Het overgrote deel van de middelen is rechtstreeks bij de zorgaanbieders terecht gekomen. Alleen een gedeelte van de volgende middelen is niet rechtstreeks bij de zorgaanbieder terechtgekomen:

VWS-begrotingsgelden (onder andere Modernisering AWBZ, AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR), Hulpmiddelen Informatie Centrum, Benchmarking, Opleidingen) beheer zorgverzekeringen (onder andere beheerskosten zorgverzekeraars en uitvoeringsorganen, beheerskosten ZBO’s). CVZ-subsidieregelingen (onder andere Kwaliteitsbeoordeling V&V, Zorgregistratie systeem, Gezinsbegeleiding cystic fibrosis, Diabeteseducatie) De omvang van de totale zorguitgaven, de VWS-begrotingsgelden, beheer zorgverzekeringen en de CVZ-subsidieregelingen staan in tabel 2.3.1.

Naast bovengenoemde middelen komt het sporadisch voor dat middelen niet rechtstreeks bij de zorgaanbieder terechtkomen. Dit betreft onder andere middelen voor opleidingen.

Tabel 2.3.1. Overzicht middelen die deels niet rechtstreeks bij de zorgaanbieder terecht komen ten opzichte van de netto BKZ-uitgaven (in mln euro’s)

¹  De ontwikkeling van de VWS-begrotingsgelden is in de periode 1994–2002 niet alleen door intensiveringen beïnvloed maar ook in grote mate door technische mutaties, zoals de overheveling van de verzorgingshuizen van de begroting naar de AWBZ.

²  Beheer zorgverzekeringen exclusief VWS-begrotingsgelden en CVZ-subsidies.

De additionele middelen die niet rechtstreeks bij een zorgaanbieder terecht komen, betreffen vaak sectoroverstijgende zaken. Het is dan ook niet mogelijk een uitsplitsing naar sectoren per doel te geven.

Er is geen sprake van voorinhouding van kosten.

Het ministerie van VWS heeft personeel ingehuurd voor onder meer de beleidsontwikkeling en om de uitvoering van beleid te monitoren of de informatievoorziening te verbeteren. De uitvoering van het beleid is vanuit het zorgsysteem in handen van de uitvoerders, de zorgverzekeraars/de zorgkantoren, de zorginstellingen en de ZBO’s.

De inhuur van personeel VWS is ten laste van de begroting gedaan. Er kan een overzicht gemaakt worden van externen die zijn ingehuurd ten laste van de begroting. Het is echter niet mogelijk om dit direct te relateren aan de additionele middelen in de zorg.

De zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s) en uitvoeringsorganen ZFW en AWBZ worden gefinancierd op basis van premiegelden. Er bestaat geen apart toezicht op de mate waarin de ZBO’s en uitvoeringsorganen ZFW en AWBZ gebruik hebben gemaakt van externen. Om de subsidies ten laste van de Algemene Kas en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten uit te voeren, worden uitvoeringskosten gemaakt. Vanaf het jaar 2000 worden deze kosten apart geregistreerd.

De mate waarin de bedragen voor de inhuur van direct en indirect personeel is gestegen gedurende de periode 1994–2002 is als totaal af te

¹ Bij de ziekenhuizen bestaan ook afspraken tussen de instelling en de grootste verzeke-

boeken van de totale additionele middelen. De hoogte hiervan is vrijwel onmogelijk te achterhalen. Er is wel een registratie van de totale inhuur externen ten laste van de begroting maar hierbij wordt geen onderscheid gemaakt naar Zorg of niet Zorg.

Het is niet mogelijk in een soort stroommodel weer te geven welk deel van de additionele middelen niet bij de zorgaanbieders is terechtgekomen. Alle gelden die specifiek aan de zorgaanbieders beschikbaar zijn gesteld, zijn immers ook daadwerkelijk bij de zorgaanbieders terechtgekomen. Er is dus geen sprake van enige voorinhouding.

Antwoord vraag 2.4

Zijn de additionele middelen, per doel, ineens dan wel gefaseerd ter

beschikking gesteld?

Hoeveel tijd zat er tussen de formele toekenning van additionele middelen

en de feitelijke beschikbaarstelling aan de afzonderlijke instellingen?

Of additionele middelen, per doel, ineens dan wel gefaseerd ter beschikking zijn gesteld, is niet eenduidig aan te geven.

Afhankelijk van de wijze waarop de middelen beschikbaar worden gesteld varieert namelijk de tijd tussen het moment dat de raming van de additionele middelen op macroniveau is vastgesteld en het moment dat de middelen feitelijk beschikbaar gesteld zijn aan de afzonderlijke instellingen en vrije beroepsbeoefenaren.

Als de hoogte van de additionele middelen op macroniveau per doel zijn vastgesteld dan verloopt de feitelijke beschikbaarstelling van de additionele middelen aan instellingen of individuele vrije beroepsbeoefenaren via het daartoe geëigende wettelijke kader.

Het uitvoeren van een maatregel die conform de WTG wordt doorvertaald in CTG-beleidsregels kan de nodige maanden duren. Eerst moet de beleidsregel conform de WTG-voorschriften en -procedures worden opgesteld, doorgesproken, doorgerekend, vastgesteld en goedgekeurd, voordat deze in werking kan treden. Pas als de regeling in werking is getreden, kunnen instellingen er aanspraak op maken. Dit betekent nog niet dat hiermee de financiële middelen ook daadwerkelijk beschikbaar zijn gesteld. De instelling zal immers eerst de zorg moeten verlenen om vervolgens de verrichtingen te kunnen declareren bij de verzekeraar. Al met al kan dit proces een jaar duren.

Overigens krijgen AWBZ-gefinancierde instellingen een voorschot via het Centraal Administratie Kantoor.¹ Dit kan de termijn verkorten tussen het moment waarop VWS de middelen toekent en het moment waarop de instellingen daadwerkelijk kunnen beschikken over de gelden.

Voor het planning- en bouwbeleid kan deze termijn oplopen tot vele jaren. Zo komt het bij grote bouwprojecten voor dat er acht jaar en soms langer zit tussen het moment dat het project op de bouwprioriteitenlijst is opgenomen en de afrekening ervan. Bij subsidies kunnen de termijnen juist korter zijn; dit is afhankelijk van de subsidievoorwaarden.

Antwoord vraag 3.1

Op welke wijze moesten actoren verantwoording afleggen over de wijze waarop ze met de additionele middelen zijn omgegaan? Is per jaar aan te geven onder welke voorwaarden, nadere specificaties en

raar(s) over bevoorschotting.                              verantwoordingsregiem de additionele middelen ter beschikking zijn

gesteld? Kan worden aangegeven welke sectorspecifieke variabelen bij het toezicht op de besteding van additionele middelen een rol spelen, en hoe deze in een verantwoordingsregiem zijn verwerkt? Speelden de verschillen tussen de sectoren een rol bij de mate van toezicht en de verantwoording die het ministerie vroeg?

De hoofdlijn is dat er geen aparte verantwoording wordt gevraagd aan de actoren over de besteding van additionele middelen. De verantwoording van de besteding van deze middelen gaat als het ware op in de reguliere financiële verantwoordingen. Hier zijn geen sectorspecifieke verschillen. Wel zijn er verschillen tussen de algemene regels voor de verschillende typen actoren.

Instellingen leggen verantwoording af volgens de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen, die gebaseerd is op de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Daarnaast kan de informatie die instellingen aan het College tarieven gezondheidszorg (CTG) moeten verstrekken, beschouwd worden als verantwoording over de manier waarop zij middelen besteden, vanwege de nacalculatie en definitieve vaststelling van hun budgetten. Over die nacalculatie moet de instelling eerst overeenstemming bereiken met zorgverzekeraars.

Voor ziekenfondsen en uitvoerders van de AWBZ gelden de verantwoordingsregels volgens de Ziekenfondswet en de daarop gebaseerde nadere voorschriften van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ).

Er gelden algemene regels voor de manier waarop de zelfstandige bestuursorganen zich moeten verantwoorden (het CVZ, het CTZ, het CTG, het College bouw ziekenhuisvoorzieningen en het College sanering ziekenhuisvoorzieningen). De verantwoordingsregels zijn voor de genoemde organen nagenoeg hetzelfde. Voor het CVZ gelden echter in aanvulling daarop aparte regels over hoe het zich moet verantwoorden over het beheer van de Algemene Kas (ZFW) en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

Ten aanzien van de vrije beroepsbeoefenaren verschilt het toezicht en verantwoordingsregime ten opzichte van instellingen in die zin dat vrije beroepsbeoefenaren geen jaarverslagen hoeven te publiceren. Additionele middelen worden in deze sectoren hoofdzakelijk via tariefsaanpassingen doorgegeven aan de individuele beroepsbeoefenaren. Inzicht in het effect van de additionele middelen is daarom alleen op macroniveau vast te stellen en niet op het niveau van de individuele beroepsbeoefenaar.

Bij de geneesmiddelen ligt de nadruk op verantwoording over de ontwikkeling in volume(gebruik) en prijs op macroniveau.

Er zijn wel uitzonderingen op geschetste hoofdlijn. Zo zijn in het kader van de meerjarenafspraken nadere afspraken gemaakt met koepels over de resultaten die behaald moeten worden, de termijnen waarop deze gerealiseerd moeten worden, de daarmee gepaard gaande financiële middelen en de wijze waarop verantwoording moet worden afgelegd. Formeel-juridisch heeft dit echter niet geleid tot wijzigingen.

Een andere uitzondering betreft de zorgkantoren. In 2000 zijn de budgetten voor de beheerskosten AWBZ voor de uitvoering van taken door de zorgkantoren onder meer verhoogd in verband met wachtlijst-

beheer, registratie en bemiddeling. De verhoging bedroeg in totaal € 19,8 miljoen. Dit bedrag werd in 2001 structureel gemaakt. De staatssecretaris van VWS droeg het CVZ op de integrale beheerskosten van de zorgkantoren te volgen, waarbij zij speciaal aandacht vroeg voor de activiteiten van de zorgkantoren rond wachtlijstbeheer. Het CVZ rapporteert periodiek aan de staatssecretaris voor de kwartaalrapportages aan de Tweede Kamer over de besteding van de extra wachtlijstgelden. Met ingang van verslagjaar 2003 verdwijnt deze bijzondere vorm van monitoring van de beheerskosten van zorgkantoren. De financiële verantwoording vindt dan weer op de reguliere wijze plaats.

Antwoord vraag 3.2

Is actoren vooraf duidelijk te verstaan gegeven waaraan het additionele geld besteed diende te worden (inputsturing)? Op welke wijze is dit gebeurd? Zo niet, was sprake van outputsturing, of waren de actoren volledig autonoom in de wijze waarop ze met de additionele middelen om mochten gaan?

In zijn algemeenheid geldt dat de Zorgnota, de blik vooruit, en de uitkomsten van het debat daarover met de Staten-Generaal met elkaar richtinggevende uitspraken vormen over de aanwending van beschikbare middelen. De minister van VWS zet de tot zijn beschikking staande (wettelijke) middelen in om de gewenste uitkomsten ook daadwerkelijk te realiseren.

Het overeengekomen beleid slaat neer in wet- en regelgeving, beleidsregels, subsidies en de daaraan te verbinden voorwaarden (waaronder input- en output-voorwaarden).

Zoals ook in het antwoord op vraag 1.4 is beschreven vindt er bij de beleidsontwikkeling en beleidsuitvoering uitvoerig overleg plaats tussen het ministerie van VWS en de koepels van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Tijdens dergelijke overleggen worden over en weer verwachtingen geuit. Bij de meerjarenafspraken heeft dit geleid tot een aantal meerjarenakkoorden waarin de wederzijdse verwachtingen zijn vastgelegd. In die zin is er sprake van sturing vooraf. De actoren worden door hun koepel op de hoogte gesteld van de uitkomsten van dergelijke overleggen. Ook zijn actoren op de hoogte van de uitkomsten van het debat met de Staten-Generaal over de Zorgnota. De meeste sturing vindt echter plaats door de zaken waar de actoren direct mee te maken krijgen, zoals beleidsregels van het CTG en subsidievoorwaarden. De individuele actoren zijn binnen de gestelde kaders autonoom in de wijze waarop zij met de middelen omgaan¹. Hierdoor hebben CTG-beleidsregels waarbij wordt nagecalculeerd, bijvoorbeeld bij nieuwbouw, meer sturende werking dan beleidsregels waarbij geen nacalculatie aan de orde is.

Een voorbeeld ter verduidelijking van de autonomie van de instellingen. Afspraken met de koepels over het aanpakken van de werkdruk en hoeveel geld daarvoor nodigt is, vertaald zich via de CTG-beleidsregels in de budgetten van de instellingen. Elke instelling kan vervolgens zelf bepalen hoe het haar budget besteedt. Zo kan er meer personeel worden aangenomen ter verlichting van de werkdruk. Maar de instelling kan ook besluiten om te reorganiseren zodat zaken efficiënter verlopen en op die manier de werkdruk verminderen.

De zorgverzekeraars en zorgkantoren moeten volgens de ZFW en AWBZ contracten sluiten met de aanbieders opdat hun verzekerden de zorg

¹ Wachtlijstmiddelen zijn wel met een vastomlijnd doel toegekend.

kunnen krijgen waar zij recht op hebben. Deze zorginkoop biedt de

verzekeraars de mogelijkheid om concrete afspraken te maken met de aanbieders over te leveren prestaties. De verzekeraars hadden tot voor kort onvoldoende instrumenten om hier echt invulling aan te geven. Weliswaar maken verzekeraars productieafspraken met de aanbieders, maar dat was tot voor kort meer een vastlegging van wat de aanbieders konden leveren dan van wat de verzekeraars nodig hadden voor hun verzekerden. Ook was het meer het vertalen naar de lokale situatie van wat landelijk is afgesproken, dan het voeren van eigen beleid. Door de introductie van «boter bij de vis» kunnen de individuele verzekeraars nu veel gerichter productieafspraken met de individuele aanbieders maken.

Stijgingen in de uitgaven van de ZBO’s worden zichtbaar in de werkprogramma’s en de begrotingen van de ZBO’s. De minister keurt deze goed.

Antwoord vraag 3.3.

In hoeverre was sprake van een controle van de juistheid en volledigheid van de financiële en beleidsmatige verantwoordingen door toezichthoudende organen? Aan wie diende wanneer en waarover te worden gerapporteerd? Wie fiatteerde en controleerde wat? Zijn verantwoordingsstukken beschikbaar? Zijn finale afrekeningen beschikbaar? In hoeverre was sprake van een controle van de juistheid en volledigheid van de financiële en beleidsmatige verantwoording door toezichthoudende organen.

VWS

sturing & toezicht

IGZ

inspectie

CVZ

sturing &

CTZ

W CTG

controle & interventie

ZORGVERZEKERAAR

>

budgetten &

t zorginkoop

CBZ

vergunning

csz

sanering

<

ZORGAANBIEDER

/

verzekering

zorg

\

/

VERZEKERDE/PATIËNT

De uitvoering van verschillende wetten voor de verzekering, planning en kostenbeheersing in de zorg is voor een groot deel opgedragen aan zelfstandige bestuursorganen en uitvoeringsorganen. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ) zijn geregeld in de Ziekenfondswet; hierin is ook het toezicht op de uitvoeringsorganen AWBZ geregeld. Het College tarieven gezondheidszorg (CTG) is geregeld in de Wet tarieven gezondheidszorg, het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) en het College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) in de Wet ziekenhuisvoorzieningen. De ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ ontlenen hun taken aan de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Ook gemeenten en provincies spelen een rol. De gemeenten zijn er bijvoorbeeld verantwoordelijk voor dat er regionale Indicatieorganen zijn. De provincies adviseren de minister van VWS bijvoorbeeld bij de uitvoering van de WZV.

De minister ontwikkelt beleid, dat neerslaat in wet- en regelgeving, beleidsregels, subsidies en daaraan te verbinden voorwaarden en stuurt zo direct of indirect het geheel van uitvoeringsinstanties. Het toezicht is niet specifiek gericht op in- en extensiveringen, maar op het totaal aan uitgaven zoals die worden gedaan via de wettelijke verzekeringen. Hierna volgt een korte schets hoe dit toezicht is vormgegeven en wat de rol is van de belangrijkste spelers, de zorgverzekeraars, het CVZ en het CTZ. Deze beschrijving loopt van perifere uitvoering naar de eindverantwoordelijkheid van de minister van VWS.

De publieke zorgverzekeraar controleert de zorgaanbieder op de naleving van de tussen hen gesloten overeenkomst. Rekent de zorgaanbieder de afgesproken prijzen en verleent hij de afgesproken zorg op de afgesproken manier? De verzekeraar ondertekent onder andere het verzoek om nacalculatie aan het CTG mee. Het CTG controleert of het verzoek van een instelling voor productieafspraken en het verzoek van een instelling om nacalculatie mede ondertekend is door de zorgverzekeraar. Hierbij moet worden bedacht dat zorginstellingen in het algemeen private instellingen zijn en een eigen verantwoordelijkheid hebben voor hun reilen en zeilen. Zij voeren geen wettelijke taken uit.

De publieke zorgverzekeraars zijn aan toezicht onderworpen. Dit is opgedragen aan het CTZ, de rechtsopvolger van de vroegere Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie (CTU), onderdeel van de toenmalige Ziekenfondsraad. Dit toezicht betreft het totale functioneren van de zorgverzekeraar, de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en van de inning en besteding van de met die verzekeringen gemoeide financiële middelen.

Deze uitvoeringsorganen van de ZFW en de AWBZ leggen jaarlijks verantwoording af aan het CTZ en CVZ op basis van de ZFW en AWBZ. Zij leveren per jaar een «financieel verslag» en een «uitvoeringsverslag». Voor beide documenten zijn regels gesteld. Het CTZ beoordeelt deze verantwoordingsproducten en stelt per uitvoeringsorgaan een rechtmatigheidsrapport op.

Het CTZ rapporteert jaarlijks aan de minister van VWS over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de uitvoering van de ziekenfondsverzekering en de AWBZ door de publieke zorgverzekeraars en uitvoeringsorganen AWBZ. De minister stuurt de rapportages naar de Staten-Generaal.

Het CVZ heeft onder meer tot taak de Algemene Kas (AK) op basis van de Ziekenfondswet en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AF) op basis van de AWBZ te beheren. Het CVZ legt jaarlijks aan de minister van VWS verantwoording af over het beheer van de AK en AFBZ en het waarborgen van rechtmatigheid van besteding van middelen. De minister stuurt deze verantwoording voorzien van een oordeel naar de Staten-Generaal.

De minister van VWS heeft de taak het CVZ en het CTZ aan te sturen en toezicht op hen te houden. Oordelen over hun werkzaamheden en de uitkomsten van deze werkzaamheden zijn bouwstenen die ertoe leiden dat de minister van VWS zich over het functioneren van het stelsel van zorgverzekeringen kan verantwoorden. De positie van de minister ten opzichte van het CVZ en het CTZ ligt vast in de Ziekenfondswet. Instrumenten die de minister van VWS ter beschikking staan om toezicht op hen te houden zijn onder meer de benoeming van de leden van de colleges door de minister, het goedkeuren van hun werkprogramma’s, begrotingen en financiële verslagen en een beoordeling van hun jaarverslagen. Bij de beoordeling en goedkeuring van de jaarstukken vraagt de minister het oordeel van zijn auditdienst. De minister heeft ook de bevoegdheid om in te grijpen door het geven van een aanwijzing.

De minister van VWS beoordeelt daarbij de rapportages van het CVZ en het CTZ over de uitkomsten van toezicht en het beheer van de AK en het AF. Ook daarbij schakelt de minister zijn auditdienst in.

De uitvoering van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) is opgedragen aan het College tarieven gezondheidszorg (CTG). Het CTG kan daarbij om informatie verzoeken zowel op voet van de WTG als met toepassing van het Besluit gegevensverstrekking WTG. De door de organen voor gezondheidszorg te verstrekken gegevens betreffen in extenso de financiële gegevens, personele gegevens en functionele gegevens. Deze gegevens worden gebruikt bij de totstandkoming en vaststelling van tarieven en bij controle op de goede uitvoering van de WTG. Dergelijke gegevens worden niet alleen bij de vaststelling van tarieven gehanteerd maar bovendien eenmaal per jaar aan het CTG verstrekt. Daarenboven dienen zorgverzekeraars jaarlijks aan het CTG gegevens te verstrekken over het aantal prestaties, gehanteerde tarieven, uitgekeerde bedragen, aantal verzekerden en te onderscheiden verzekeringsvormen. Ten behoeve van de door het CTG uitgevoerde nacalculatie ten behoeve van instellingen is door het CTG een controleprotocol vastgesteld. Dit bevat de voorschriften en instructies voor controle van de nacalculatie ten behoeve van externe accountants die de jaarrekening van instellingen dienen te controleren.

Als personen belast met het toezicht op de naleving van het bij of krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg bepaalde, zijn aangewezen rechercheurs van de FIOD-ECD van het Ministerie van Financiën, personen van het CTG en personen van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De FIOD-ECD kan op twee manieren toezien op de naleving van de WTG. Naast opsporingsonderzoeken kan deze dienst algemeen toezichthoudend onderzoek verrichten. Pas nadat op basis van toezichthoudende onderzoeken is vastgesteld, dat er sprake is van een vermoedelijke overtreding van een of meer verplichtingen of verboden van de WTG volgt zonodig een opsporingsonderzoek. Daarnaast kan de FIOD-ECD zelfstandig beleidsinformatie verzamelen op grond van artikel 30 WTG. Jaarlijks wordt door VWS en het CTG vastgesteld welke doelgroepen of prestaties worden betrokken in een toezicht onderzoek of beleidsonderzoek.

Het CTG doet jaarlijks voor 1 juli aan de minister van VWS verslag van zijn werkzaamheden, het gevoerde beleid in het algemeen en de doelmatigheid en doeltreffendheid van zijn werkwijze in het bijzonder alsmede over de uitvoering van het werkprogramma in het afgelopen jaar.

De Minister van VWS heeft een aantal formele mogelijkheden om invloed op de taken van het CTG uit te oefenen. Met artikel 12 van de WTG kan de goedkeuring aan door het CTG vastgestelde beleidsregels worden onthouden. Dit kan alleen wegens strijd met het recht of het belang van de volksgezondheid; bij dit laatste valt vooral te denken aan strijd met het beleid of het ontbreken van financiële dekking . Met artikel 13 WTG kan de minister beleidsregels vaststellen (lees: aanwijzingen geven) ten aanzien van de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief of onderdelen van een tarief. Ook kan de Minister in de beleidsregels bepalen dat het CTG ter vervanging van een reeds goedgekeurd of vastgesteld tarief ambtshalve een ander tarief dient vast te stellen.

Ten slotte kan de Minister in de beleidsregels bepalen dat de kosten van door hem aangewezen rechtshandelingen waaruit financiële verplichtingen voor een orgaan voor gezondheidszorg kunnen voortvloeien, bij de beoordeling van een verzoek om goedkeuring of vaststelling van een tarief niet in aanmerking worden genomen, indien het verzoek niet vergezeld gaat van een verklaring van het CTG dat het met het verrichten van de rechtshandeling heeft ingestemd.

De minister legt aan het parlement verantwoording af over zijn aansturing van en toezicht op de zelfstandige bestuursorganen (CVZ, CTZ, CTG, CBZ, CSZ) op basis van hun verantwoordingsdocumenten, zijn oordeel over de toezichtrapporten van het CTZ over de recht- en doelmatige uitvoering van de wettelijke zorgverzekeringen en zijn goedkeuring van de rekening van het CVZ van de AK en AFBZ.

Samengevat houdt de minister toezicht op het functioneren van de zelfstandige bestuursorganen. De minister heeft hiervoor diverse instrumenten ter beschikking. De minister legt hierover verantwoording af aan het parlement. Gezien de functionele decentralisatie van het zorgstelsel zijn de private zorgaanbieders zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering en de besteding van middelen binnen hun budget. Afhankelijk van de voorwaarden die gesteld worden in wet- en regelgeving en de door hen gesloten contracten leggen instellingen verantwoording af over de besteding van middelen aan de verzekeraar. Het CTZ houdt toezicht op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de besteding van middelen door de zorgverzekeraars. Hierbij kijkt het CTZ naar de totale geldstroom in relatie tot de gemaakte afspraken met zorgaanbieders en niet naar intensiveringen.

Voor een deel van de zorg is geen sprake van bekostiging van bepaalde zorg omdat die geregeld is als aanspraak in een verzekering, maar vindt bekostiging plaats door middel van subsidiëring ten laste van de Algemene Kas (AK) of het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). De minister van VWS is verantwoordelijk voor de desbetreffende regeling, het College voor zorgverzekeringen (CVZ) voor de uitvoering. Het CVZ legt op dit onderdeel over zijn taken van subsidieverlening jaarlijks verantwoording af in zijn verslag van werkzaamheden. Daarnaast verantwoordt het CVZ zich over het financieel beheer (geldstroom) in het «financieel jaarverslag over het beheer van de AK en AFBZ». Daarbij spreekt het zich uit over de rechtmatigheid van deze geldstroom.

De minister van VWS ziet toe op deze taak en oordeelt over de taakuitoefening bij de goedkeuring van dit jaarverslag. Een oordeel over het financieel beheer vindt plaats bij de goedkeuring van de verslaglegging daarover van het CVZ. De controle die de subsidieverlener uitoefent op besteding van subsidies door instellingen en de verantwoording hierover door de instelling is afhankelijk van de voorwaarden die zijn opgenomen in de subsidieregeling.

Zoals al aangegeven worden de jaarlijkse rapportages van CVZ en CTZ door de minister van VWS jaarlijks aan de Staten-Generaal aangeboden, vergezeld van een oordeel van de minister van VWS. Ook gaan de verantwoordingsdocumenten van de verschillende colleges naar de Staten-Generaal.

Bij het CVZ en het CTZ zijn de verantwoordingsdocumenten van de

publieke zorgverzekeraars beschikbaar.

Bij het CTG zijn verschillende stukken beschikbaar die zicht bieden op de

kosten van de zorg, maar dit betreft uitsluitend instellingen en het zijn

geen verantwoordingsstukken op het niveau van de verzekering of voor

het niveau van de minister.

Op het niveau van de zorgverzekeringen verleent de minister van VWS

décharge aan het CVZ over het financieel beheer van de AK en AFBZ. In

die zin is hiervan een finale afrekening per jaar beschikbaar.

Antwoord vraag 3.4

Kan een uitputtende lijst worden verschaft van de situaties in de periode 1994–2002 waarin het ministerie van VWS besteding of verantwoording vanter beschikkinggestelde additionele middelen onverantwoord vond en hierop heeft ingegrepen, inclusief de motivatie waarom?

De gevraagde uitputtende historische lijst kan niet op instellingsniveau worden verschaft. Voor de volumegroei geldt dat deze wordt geraamd in de Zorgnota (voorheen het FOG, FOGM, FOZ en JOZ). Bij overschrijding van de raming kan de minister het CTG een beleidsregel (aanwijzing) geven om een budgettaire maatregel te treffen. Deze maatregel is meestal een generieke korting van het tarief (individuele beroepsbeoefenaren) of op budgetten (instellingen) in een bepaalde sector. Het voornemen tot een aanwijzing wordt voorgelegd aan de Tweede en Eerste Kamer, via de zogenoemde voorhangprocedure. Binnen het budget heeft de instelling ook dan bestedingsvrijheid. Dit betekent dat zij zelf prioriteiten kan stellen binnen het besteedbare budget. De minister heeft dus niet de mogelijkheid direct in te grijpen in de manier waarop de individuele instelling specifieke intensiveringen besteedt.

Controle vindt plaats door het CTG met het verzoek om nacalculatie. In de jaarverslagen van het CTG is een uitputtende lijst opgenomen van de wijzigingen in afzonderlijke beleidsregels van het CTG.

Het CVZ is verantwoordelijk voor de uitvoering van de premie-gefinancierde subsidies. Het CVZ verleent de subsidies aan de individuele ontvangers; daar hoort ook de bevoorschotting, de controle op naleving van de subsidievoorwaarden en de definitieve vaststelling bij. Het CVZ houdt geen uitputtende historische lijst bij van de redenen waarom het bij de definitieve vaststelling van de individueel verstrekte subsidies eventueel afwijkt van de voorlopige vaststelling. Vanaf het jaar 2000 stelt de minister van VWS jaarlijks de Regeling subsidies AWBZ en ZFW vast. In deze regeling zijn alle subsidieregelingen en -voorwaarden opgenomen die in het kader van de AWBZ en de ZFW

kunnen worden verleend. Jaarlijks kan de minister van VWS een subsidieregeling heroverwegen, onder meer op grond van het behaalde resultaat. Er wordt geen uitputtende historische lijst bijgehouden van deze heroverwegingen. Een reconstructie van deze heroverwegingen zal, zeker voor de oudere jaren, behoorlijk arbeidsintensief zijn.

Antwoord vraag 3.5

Hebben zich tussen 1994 en 2002 in de vormgeving van toezicht op de uitgaven van extra zorgmiddelen significante veranderingenvoorgedaan en met welk gevolg voor de aard van het toezicht?

Er hebben zich in de genoemde periode inderdaad veranderingen voorgedaan in de vormgeving van het toezicht. Deze veranderingen waren er echter niet specifiek op gericht toezicht te houden op de uitgaven van extrazorgmiddelen.

Vanaf 1999 wordt het toezicht gemoderniseerd. De eerste stap in dit proces was de scheiding van sturing en toezicht op de uitvoering van de zorgverzekeringen. Dit is gerealiseerd door de Commissie toezicht uitvoeringsorganisatie (CTU) te verzelfstandigen binnen het geheel van het College voor zorgverzekeringen. In 2001 is de verzelfstandiging voltooid door de CTU om te vormen tot het College van toezicht op de zorgverzekeringen, het CTZ.

Ook in de visie op toezicht trad een verandering op die in de wetgeving is doorgevoerd. In plaats van dat de toezichthouder ter plaatse onderzoek doet bij de uitvoerders om vast te stellen of de verzekering wordt uitgevoerd zoals dat behoort, kreeg het uitvoeringsorgaan een wettelijke verantwoordingsplicht. In de nu gemoderniseerde opzet leggen de ziekenfondsen zelf verantwoording af over de uitvoering en hun inkomsten en uitgaven. Zij brengen daartoe een uitvoeringsverslag en een financieel verslag uit. Bij het financieel verslag moet het bestuur van het ziekenfonds een verklaring voegen van een extern accountant over de getrouwheid en rechtmatigheid ervan. Het CTZ beoordeelt deze verantwoordingsproducten onder meer op basis van een review van de werkzaamheden van de accountant die het ziekenfonds heeft ingeschakeld. De uitkomst van deze beoordeling legt het CTZ vast in een rapport per ziekenfonds. Voor de uitgaven bevestigt het CTZ dat ze rechtmatig zijn of stelt vast dat ze onrechtmatig zijn. Ook beoordeelt het college of de uitgaven al dan niet verantwoord zijn. De hoofdlijn is dat alleen verantwoorde uitgaven mogen worden gedekt met de financiële middelen van de ziekenfondsverzekering. Voor het toezicht op de uitvoering van de AWBZ geldt op hoofdlijnen hetzelfde wettelijke systeem, zij het dat de toepassing daarvan in de praktijk nog niet geheel op stoom is. Dit heeft te maken met de complexiteit van de huidige uitvoeringsorganisatie van de AWBZ.

Antwoord vraag 4.1

Beschikt uw ministerie over informatie–aangeduid in vergelijkbare

jaarbeelden per sector en per doel–hoe de additionele middelen in

algemene zin, per sector en per afzonderlijke instelling feitelijk zijn

besteed?

Vraag 4.1 en vraag 5.1 worden in een gezamenlijke tekst beantwoord. Deze tekst is terug te vinden bij het antwoord op vraag 5.1.

Vraag 4.2

Op welk moment na afloop van het boekjaar–kreeg de minister deze

informatie ter beschikking?

Bij VWS is niet bekend hoe de door het College tarieven gezondheidszorg (CTG) op basis van de CTG-beleidsregels toegekende additionele middelen per instelling daadwerkelijk zijn besteed. Wel beschikt VWS over gegevens over de uitgaven, de productie, de arbeidsmarkt en de wachtlijsten. Deze worden opgenomen in de financiële documenten. Hierna wordt eerst een overzicht gegeven van de financiële documenten. Vervolgens wordt ingegaan op de belangrijkste bronnen voor deze documenten.

Financiële documenten

Met betrekking tot de additionele middelen in het jaar t zijn verschillende

financiële documenten van belang. Hierna is op chronologische wijze

weergegeven welke documenten dit zijn en wanneer ze verschijnen. Het

begint met de Zorgnota in september t-1, waarin een raming wordt

opgenomen van de uitgaven in jaar t en het eindigt met het Jaarbeeld

Zorg in mei t+1, waarin verantwoording wordt afgelegd over de uitgaven

in jaar t.

– Zorgnota t-1 september

– Voorjaarsbrief Zorg t april/mei

– Najaarsbrief Zorg t november

– Voorlopige rekening t+1 februari¹

– Jaarbeeld Zorg t+1 mei

De gegevens in de financiële documenten

De gegevens voor deze financiële documenten komen uit verschillende bronnen. Hierna zijn de belangrijkste bronnen weergegeven voor de gegevens over de uitgaven, de productie, de arbeidsmarkt en de wachtlijsten. Per bron is de aanleverdatum weergegeven en worden eventuele opmerkingen vermeld.

Uitgaven

Data: uitgaven particulier verzekerden

Bron: Vektis

Aanleverdatum: 2 maanden na afsluiting kwartaal

Opmerking: Vektis heeft alleen de particuliere gegevens 2 maanden na

afsluiting kwartaal (is ongeveer 80% van het totaal) binnen.

¹ VWS maakt geen Voorlopige Rekening voor de zorg, maar levert wel in januari gegevens aan op basis van de decemberraming van het CVZ voor de EMU-rapportage van Financiën.

Data: uitgaven ziekenfondsverzekerden

Bron: College voor zorgverzekeringen (CVZ)

Aanleverdatum:

oktoberbrief jaar t (input voor Najaarsbrief jaar t) bevat raming op basis

van:

realisatie eerste 6 maanden jaar t voor ziekenfondsverzekerden

realisatie eerste 8 maanden jaar t voor AWBZ.

decemberbrief jaar t bevat raming op basis van:

realisatie eerste 9 maanden jaar t voor ziekenfondsverzekerden realisatie eerste 9 maanden jaar t voor AWBZ.

Conceptbrief premie advies (jaaraanlevering) maart jaar t+1 (input voor

Jaarbeeld Zorg jaar t):

realisatie jaar t voor ziekenfondsverzekerden

realisatie jaar t voor AWBZ.

Opmerking: Gegevens transactiebasis gedeclareerd en bijgeschat.

Data: uitgaven (bevoorschotting+nabetaling) AWBZ-sector

Bron: Centraal Administratie Kantoor bijzondere ziektekosten (CAK)

Aanleverdatum: Gegevens kunnen maandelijks na afloop van de maand

worden aangeleverd.

Opmerking: Het CAK kan niet splitsen naar bevoorschotting en nabetaling.

Productieafspraken en gerealiseerde productie voor het jaar t Data: productieafspraken en gerealiseerde productie per sector Bron: CTG Aanleverdatum: CTG-gegevens voor het jaar t

– Voorlopige budgetten jaart                                       juni jaar t

– Productieafspraken jaart                                           april jaar t

– Zeer voorlopige afrekening jaar t                              januari/februari t+1

Input voor Kaderbrief jaar t+2 – Voorlopige afrekening jaart                                      maart t+1

Input voor Voorjaars-brief t+1 en Jaarbeeld Zorgjaar t – Afrekening jaart                                                         mei/juni t+1

Input voor Zorgnota jaar t+2 – Definitieve afrekening jaart                                      mei/juni t+2

Input voor Zorgnota jaar t+3

Data: gerealiseerde persoonsgebonden budgetten (PGB’s) in de AWBZ

Bron: Sociale Verzekeringsbank

Aanleverdatum: maandelijks na afloop van de maand

Data: gerealiseerde productie Bron: Prismant Aanleverdatum: maart

Opmerking: In het kader van het Jaarbeeld Zorg levert Prismant gerealiseerde productiecijfers aan. De realisatie cijfers in jaar t hebben hoofdzakelijk betrekking op jaar t-2.

Arbeidsmarkt

Data: werkgelegenheid

Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)

Aanleverdatum: in juni t+1 (voorlopige) gegevens over jaar t

Data: ziekteverzuim

Bron: CBS en Vernet

Aanleverdatum: in juni t+1 (Vernet maart t+1) gegevens over jaar t

Data: arbeidsongeschiktheid

Bron: Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV)

Aanleverdatum: in juni t+1 (voorlopige) gegevens over jaar t

Data: vacatures

Bron: CBS

Aanleverdatum: in juni t+1 gegevens over jaar t

Data: CAO-lonen Bron: CBS

Aanleverdatum: maandelijks

Data: deelname aan opleidingen

Bron: Prismant

Aanleverdatum: in juni t+1 gegevens over jaar t

Wachtlijstontwikkelingen Data: wachttijden algemene ziekenhuizen

Bron: NVZ-databank (databank van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen)

Aanleverdatum: na afloop van elke maand

Opmerking: De databank bevat alleen gegevens van algemene ziekenhuizen en niet van academische ziekenhuizen. Van de academische ziekenhuizen zijn geen gegevens voorhanden.

Data: wachttijden AWBZ Bron: AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR)

Opmerking: Op dit moment wordt in de AWBZ-sector hard gewerkt aan het AWBZ-brede Zorgregistratiesysteem. Op dit moment is de eerste fase van het AZR-traject afgerond. De bedoeling is om in 2003 de tweede fase van het traject af te ronden (gegevensuitwisseling tussen RIO-zorgkantoor en tussen zorgaanbieder-zorgkantoor). In 2004 is het streven om ook de derde fase af te ronden (registratie op cliëntniveau van geïndiceerde en geleverde zorg), waarna het AZR-systeem operationeel is. Op dat moment kunnen uit het systeem voor alle AWBZ-sectoren de wachtlijstgegevens worden gehaald. Tot die tijd maken de AWBZ-sectoren gebruik gemaakt van de afzonderlijke registratiesystemen (ZRS, ZORGIS, wachtlijstpeilingen). Zie daarvoor ook de rest van deze paragraaf.

Data: wachttijden gehandicaptenzorg

Bron: Zorgregistratiesysteem (ZRS)

Aanleverdatum: twee maanden na peildata. De peildata zijn: 1 januari, 1

april, 1 juli, 1 oktober.

Opmerking: Er wordt onderscheid gemaakt tussen de wachttijd van de

mensen op de wachtlijst en de wachttijd van mensen die geholpen zijn. In

beide situaties wordt uitgegaan van de mediane wachttijd. Gegevens

kunnen eens per maand worden geleverd.

Data: wachttijden geestelijke gezondheidszorg

Bron: ZORGIS en de Landelijke Databank Wachttijden GGZ. (De landelijke databank is technisch gezien onderdeel van ZORGIS, maar heeft een aparte beheersstructuur en bevat naast informatie over instellingen ook informatie over vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten). Aanleverdatum: in de toekomst na afloop van elke maand Opmerking: ZORGIS is op dit moment bezig met een flinke inhaalslag, omdat de vulling van het systeem met recente cijfers nog wat achterblijft bij de verwachtingen. Via verschillende wegen (onder andere extrapolatie en aanjagen individuele instellingen) wordt de vulling met recente cijfers zodanig verbeterd dat er hopelijk zo spoedig mogelijk betrouwbare en valide informatie uit ZORGIS en de Landelijke Databank Wachttijden GGZ te halen valt.

Aangezien ZORGIS nog niet goed gevuld wordt, is in januari 2003 een steekproef gedaan om zicht te krijgen op hoe de wachtlijsten in de GGZ zich ontwikkelen.

Data: wachttijden ouderenzorg

¹ Zie ook antwoord op vraag 2.1: het betreft hier een zeer arbeidsintensieve reconstruc-

Bron: peilingen door organisatieadviesbureau HHM (Hoeksma, Homans

en Menting)

Aanleverdatum: jaarlijks

Opmerking: Hierbij gaat het alleen om het aantal wachtenden.

Antwoord vraag 4.3

Heeft deze informatie de minister op enige manier aanleiding gegeven tot het maken van opmerkingen richting eerdergenoemde actoren, het geven van aanwijzingen in hun richting of het aanpassen van het beleid.

Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 4.2 en 5.1 is bij VWS niet bekend hoe de door het College tarieven gezondheidszorg (CTG) op basis van de CTG-beleidsregels toegekende additionele middelen per instelling feitelijk worden besteed. Op macroniveau is bij VWS wel bekend hoe de additionele middelen in algemene zin en per sector beschikbaar zijn gesteld en hoe de additionele middelen daadwerkelijk door het CTG zijn toegekend. Bij het CTG is bekend welke additionele middelen aan welke afzonderlijke instelling zijn toegekend¹.

Het CVZ is verantwoordelijk voor de uitvoering van de premiegefinan-cierde subsidies. Het CVZ verleent de subsidies aan de individuele ontvangers; daar hoort ook de bevoorschotting, de controle op naleving van de subsidievoorwaarden en de definitieve vaststelling bij. Vanaf het jaar 2000 stelt de minister van VWS jaarlijks de «Regeling subsidies AWBZ en ZFW» vast. In deze regeling zijn alle subsidieregelingen en -voorwaarden opgenomen die in het kader van de AWBZ en de ZFW kunnen worden verleend. Jaarlijks kan de minister van VWS een subsidieregeling heroverwegen onder meer op grond van het behaalde resultaat.

Aanpassingen in beleid verlopen via de budgetcyclus (als beschreven in het antwoord op vraag 4.2.) De Zorgnota en het Jaarbeeld Zorg en de conclusies uit het debat daarover met de Staten-Generaal zijn bepalend voor wijzigingen in het beleid en het geven van aanwijzingen aan actoren (in hoofdzaak de ZBO’s).

Antwoord vraag 4.4

Kan voor de periode 1994–2002 per sector worden aangegeven wat de feitelijke loonkostenstijging is geweest in die jaren en op welke wijze, en in welke mate de instellingen hiervoor zijn gecompenseerd?

Beschikbaarheid gegevens

Om de ontwikkeling van de feitelijke loonkosten te volgen zijn we op dit moment aangewezen op de Nationale Rekeningen (NR) van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het Centraal Planbureau (CPB) baseert zich voor de loonkostenontwikkeling ook op de NR. Het nadeel van de NR is dat er geen uitsplitsingen mogelijk zijn naar de verschillende branches. Het CBS is daar wel mee bezig, maar verwacht pas na 2005 meer gedetailleerde cijfers voor de zorgsector te kunnen presenteren.

Prismant beschikt ook over relevante loonkostengegevens. Deze gegevens zijn echter eigendom van de afzonderlijke instellingen en zonder de uitdrukkelijke toestemming van zijn branchevertegenwoordigers mag Prismant niets aan derden leveren. In overleg met Prismant wordt getracht deze relevante gegevens beschikbaar te krijgen.

Ontwikkeling loonkosten per uur

tie.                                                              In tabel 4.4.1 wordt voor de periode 1995–2002 de ontwikkeling van de

loonkosten per uur gepresenteerd. Naast het totaal van zorg en welzijn zijn ter vergelijking ook cijfers voor de marktsector en de beschikbare middelen (totaal van de overheidsbijdrage aan de arbeidskostenontwikkeling (OVA) in de tabel opgenomen.

Tabel 4.4.1 Loonkosten per uur, procentuele toename ten opzichte van het voorgaande jaar

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

Cum.

Marktsector* Zorg en welzijn* OVA (excl. Van Rijn)

• * 

  Bron: Nationale Rekeningen

Vraag 4.1

Beschikt uw ministerie over informatie–aangeduid in vergelijkbare

jaarbeelden per sector en per doel–hoe de additionele middelen in

algemene zin, per sector en per afzonderlijke instelling feitelijk zijn

besteed?

Vraag 5.1

Kan een zo volledig mogelijk overzicht worden gegeven, per sector, per doel en per tijdvak, van de resultaten van de inzet van deze middelen, uitgesplitst naar gerealiseerde output (zo mogelijk in verschillende productietermen) en outcome?

Besteding volumemiddelen en de resultaten

Bij VWS is niet bekend hoe de door het College tarieven gezondheidszorg

(CTG) op basis van de CTG-beleidsregels toegekende additionele

middelen per instelling daadwerkelijk zijn besteed.

Op macroniveau is bij VWS wel bekend hoe de additionele middelen in

algemene zin en per sector beschikbaar zijn gesteld en hoe de additionele

middelen daadwerkelijk door het CTG zijn toegekend.

Bij het CTG is bekend welke additionele middelen aan welke afzonderlijke

instelling zijn toegekend. De toekenning door het CTG gebeurt op basis

van de CTG-beleidsregels en het jaarverslag van de instelling. Hierna

wordt ingegaan op de toekenning van de additionele middelen per sector.

In de periode 1994–2002 bedroeg de totale groei van de netto BKZ-uitgaven ruim € 15,6 miljard. Voor € 7,1 miljard ging het daarbij om nominale ontwikkeling en voor € 8,3 miljard om volumegroei. Van de volumegroei was ruim 30% nodig om de gevolgen van de geraamde demografische ontwikkeling op te vangen, zoals aangegeven in de beantwoording van vraag 1.1.

De volumegroei kan worden onderverdeeld in de volgende categorieën: wachtlijstmiddelen, werkdrukmiddelen, beheer en administratie, kwaliteit en overig. De toedeling heeft zo zorgvuldig mogelijk plaatsgevonden. Hierna wordt op hoofdlijnen per categorie (wachtlijstmiddelen, werkdrukmiddelen, beheer en administratie, kwaliteit en overig) ingegaan op de vraag hoe de volumemiddelen aan de verschillende sectoren zijn toegekend en tot welk resultaat dat heeft geleid.

Voordat op de aanwending van de volumemiddelen wordt ingegaan, dient te worden opgemerkt dat in het verleden gegevens niet altijd op dezelfde wijze geregistreerd zijn. De reden hiervoor is dat de aard en omvang van

de informatiebehoefte en informatieverzameling in de afgelopen jaren is veranderd.

De afgelopen jaren is hard gewerkt aan vergroting van de transparantie van de zorgsector. In het begin van de periode lag het accent in het beleid op kostenbeheersing. Er was toen vooral behoefte aan inzicht in de financiële middelen en de productiegegevens in relatie tot de gemaakte productieafspraken. De nadruk lag daarom op de verbetering van de informatie over de uitgaven in de verschillende deelsectoren. De laatste jaren is de informatiebehoefte verschoven naar de financiële middelen en productiegegevens in relatie tot de zorgvraag, waaronder wachtlijstgegevens. Tijdens Paars II is daarom veel aandacht besteed aan de verbetering van informatie over wachttijden, zorgproductie en allerlei facetten van het zorgaanbod, onder andere in het kader van de meerjarenafspraken.

Het inzicht in productiegegevens in relatie tot de vraag wordt steeds beter, onder andere door de ontwikkeling van adequate productdefinities. Hierbij valt te denken aan de nieuwe producttyperingen in de AWBZ-sectoren en de ontwikkeling van diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) voor de ziekenhuissector. Deze trajecten zijn nog niet afgerond. Wat betreft de wachtlijstgegevens in de ziekenhuissector is in 1996 begonnen met het bijhouden van de wachtlijsten en wachttijden. Sinds 2000 bestaat in de ziekenhuissector een Databank wachttijden en wachtlijsten, genaamd NVZ-databank (databank van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen). Een gedeelte van deze databank is toegankelijk voor het publiek via internet, zodat elke burger kan zien welke wachttijden gelden voor welk ziekenhuis en specialisme. De beleidsinformatie is voor een beperkte groep toegankelijk. De databank levert input voor beleidsanalyses over wachttijden en wachtlijsten. Voor de AWBZ-zorg geldt dat voor de gehandicaptenzorg sinds 1996 het Zorgregistratiesysteem (ZRS) in de lucht is. In de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg zijn er periodieke onderzoeken. Dankzij het ZRS-systeem en de periodieke onderzoeken is er inmiddels een goed beeld van de wachttijden per deelsector en van de omvang van wachtlijsten in de AWBZ. Ook de vraag naar zorg komt steeds beter in beeld. Op dit moment wordt in de AWBZ een AWBZ-brede Zorgregistratie (AZR) opgezet, met als doel een landelijk werkend systeem van gegevensverzameling en -uitwisseling over de uitvoering van de AWBZ tussen Regionale Indicatieorganen (RIO’s), zorgkantoren en zorgaanbieders.

I Wachtlijsten /productie

Sinds 1998 zijn extra middelen beschikbaar gesteld om de wachtlijsten in de zorg weg te werken. Sinds eind 2000 gebeurt dit in het kader van het Actieplan Zorg Verzekerd op basis van het «boter-bij-de-vis principe» (in de geestelijke gezondheidszorg geldt het «boter-bij-de-vis principe» sinds januari 2003). Door de extra middelen was het mogelijk om extra productie te genereren. Deze extra productie is echter niet alleen nodig om de wachtlijsten terug te dringen, maar ook om de gevolgen van de vergrijzing op te kunnen vangen en om te kunnen voldoen aan de latente vraag.

Naast de sinds 1998 extra beschikbare wachtlijstmiddelen dragen ook de reguliere productiemiddelen eraan bij dat de wachttijden en de wachtlijsten korter worden.

Voor het beoordelen van de omvang van het totaal aan geleverde extra zorg is het onderscheid tussen wachtlijstmiddelen en reguliere productiemiddelen niet relevant. Hoofdzaak is dat de zorg die nodig is, gerealiseerd wordt. Deze middelen moeten daarom hier samengenomen worden. Overigens is niet alleen de hoeveelheid productiemiddelen bepalend voor het wegwerken en voorkomen van wachtlijsten. De zorg heeft ook door doelmatiger werken zijn productie opgevoerd. Tabel 5.1.1 geeft een overzicht van de extra wachtlijst-/productiemiddelen per (deel)sector.

Tabel 5.1.1 Extra wachtlijst-/productiemiddelen naar sector (in miljoen euro’s)

Hierna wordt per sector in kort bestek de wachtlijstaanpak beschreven, de ontwikkeling van de productie en de ontwikkeling van de wachttijden en wachtlijsten. Voor de cijfers met betrekking tot de productie- en wachtlijstontwikkeling per sector wordt verwezen naar bijlage 11. Bijlage 11 is onder andere gebaseerd op de financiële verantwoordingsdocumenten (Financieel Overzicht Zorg, Jaarbeeld Zorg, Zorgnota) en de brancherapporten.

Curatieve zorg

Aanpak:In de intramurale curatieve zorg is het wachtlijstbeleid gericht geweest op extra productie. In dit kader is dankzij de mogelijkheden van Actieplan Zorg Verzekerd sinds 2000 een capaciteitsuitbreiding totstandgekomen (extra specialistenplaatsen en agio’s). Daarnaast zijn zorgvernieuwing en doelmatigheid bevorderd en zijn specifieke wachtlijstsituaties aangepakt.

Productie:De wachtlijstaanpak heeft geleid tot extra productie. De productie van de algemene en academische ziekenhuizen is over de periode 1994–2001 toegenomen. Er heeft door medisch-technologische ontwikkelingen een verschuiving plaatsgevonden van kliniek naar dagbehandeling. Steeds vaker wordt de minder zware klinische patiënt in dagopname geholpen. Daardoor lopen de klinische opnamen sinds 1994 terug en is het aantal dagopnamen substantieel gestegen. Per saldo is er sprake van een groei van het aantal opnamen van 178 000 in de algemene ziekenhuizen in de periode 1994–2002. De gemiddelde verpleegduur vertoont een daling. Het aantal eerste polikliniekbezoeken is aanzienlijk toegenomen, terwijl het aantal herhaalbezoeken is gedaald.

Uit deze doelmatigheidskengetallen (klinische opnamen versus dagopnamen, verpleegduur, herhaalbezoeken) blijkt dat de efficiency in ziekenhuizen is toegenomen. Wachtlijst:Als gevolg van het gevoerde wachtlijstbeleid worden de

meeste patiënten tegenwoordig binnen de Treeknorm geholpen en dalen de wachttijden nog steeds verder.

Het aantal wachtenden is sinds 1998 met circa 4 000 mensen gedaald van 148 000 in 1998 naar 144 000 in 2002.

Gehandicaptenzorg

Aanpak:In de gehandicaptensector heeft bij het wachtlijstbeleid de nadruk gelegen op een cliëntgerichte, individuele aanpak via een persoons-volgende bekostiging of een persoonsgebonden budget. Verder is extra zorg gerealiseerd door uitbreiding van semi-murale woonvoorzieningen. De wachtlijstaanpak is eveneens gekoppeld aan zorgvernieuwing en doelmatigheid.

Productie:De wachtlijstaanpak heeft geleid tot extra productie. De extra productie wordt gemeten in extra geholpen cliënten met een PVB, met een PGB, extra plaatsen door middel van bouw (voornamelijk in het kader van de Tijdelijke verstrekkingswet maatschappelijke dienstverlening) en voor de verstandelijk gehandicapten nog specifiek de toeslagen voor sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapten. Als gevolg van de substitutie naar semi-murale zorg en de wachtlijst-aanpak is de productie in de semi-murale gehandicaptenzorg de afgelopen jaren sterk gestegen.

In de gehandicaptenzorg is sinds de start van het Actieplan Zorg Verzekerd in mei 2000 aan ruim 31 000 mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking extra zorg aangeboden. Naast deze extra zorg hebben 9 537 personen met een handicap hun hulpvraag laten verduidelijken door een sociaal pedagogische dienst.

Wachtlijst:Ondanks dat de gerealiseerde productie fors is toegenomen, is de wachtlijst in 2002 voor alle zorgproducten gegroeid ten opzichte van eerdere jaren. De groei van de wachtlijst komt door de grote stijging van het aantal indicaties. De gerealiseerde wachtlijstproductie brengt een aanzuigende werking met zich mee, waardoor latente vraag zichtbaar wordt.

Het aantal wachtenden bij wonen en dagbesteding is in 2002 voor het eerst sinds 31 december 1999 weer gestegen. Het aantal wachtenden ligt nog altijd onder het niveau van 31 december 1999. De sterkste stijging van het aantal wachtenden doet zich voor bij de meer kortdurende, vernieuwende vormen van zorg, zoals ambulante zorg en kort verblijf.

Verpleging, verzorging en ouderen

Aanpak:In de sector verpleging, verzorging en ouderen is het wegwerken van de wachtlijsten gekoppeld aan de bouw van extra verpleeghuisplaatsen en extramuralisering van verzorgingshuiszorg. Daarnaast wordt capaciteitsuitbreiding van de thuiszorginstellingen mogelijk gemaakt. De extramuralisering sluit aan bij de wensen van mensen om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Om dit mogelijk te maken moeten extra zorgwoningen worden gebouwd. Het neemt vaak enige jaren in beslag om plannen waar bouw aan te pas komt, te realiseren. Productie:Het wachtlijstbeleid is terug te zien in de productie. De bouw van extra verpleeghuisplaatsen heeft ertoe geleid dat de klinische opnamen en dagopnamen in de psychogeriatrie zijn gestegen. De somatische verzorging is stabiel.

Het wachtlijstbeleid gericht op de extramuralisering uit zich onder andere in het feit dat in de verzorgingshuizen het aantal bewoners afneemt, maar dat de kortdurende opname en de dagverzorging stijgt. Verder is het aantal verleende uren zorg thuis en het aantal PGB’s de afgelopen jaren sterk gestegen. Met andere woorden: de groeiende zorgbehoefte wordt met extramurale zorg opgevangen. Dit sluit aan bij de wens van mensen

om zo lang mogelijk thuis te wonen en bij het streven zorg op maat te leveren.

Wachtlijst:Als gevolg van het gevoerde wachtlijstbeleid is het aantal wachtenden in de sector gedaald van 101 677 in mei 2000 naar 74 382 in november 2002. De sterkste daling van het aantal wachtenden heeft zich voorgedaan in de zorg thuis. In deze sector wordt de Treeknorm over het algemeen niet gehaald. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat het hier alleen gegevens betreft van de mensen die op de peildatum op de wachtlijst staan. Hierdoor wordt het aantal mensen dat binnen de Treeknorm wordt geholpen, systematisch onderschat. In de verpleeghuiszorgzijn de wachttijden en is het aantal wachtenden stabiel. De wachttijd voor een opname in de psychogeriatrie is duidelijk afgenomen van 43 weken in maart 2001 naar 35 weken in november 2002. Het aantal wachtenden zonder overbruggingszorg is echter sterk toegenomen van 2 881 in mei 2000 naar 3 780 in november 2002. Voor de verzorgingshuiszorgzijn de wachttijden en is het aantal wachtenden gedaald. Het aantal wachtenden is gedaald van 36 044 in mei 2000 naar 33 029 in november 2002.

In de zorgthuiszijn de wachttijden voor verzorging en algemene en huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen afgenomen, terwijl de wachttijden voor advies, instructie en voorlichting, de alphahulpverlening en de (gespecialiseerde) verpleging zijn gestegen. Het aantal wachtenden in de zorg thuis is gedaald van 54 258 in mei 2000 naar 31 835 in november 2002.

Geestelijke gezondheidszorg

Aanpak:In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is het beleid erop gericht om de vermaatschappelijking te stimuleren. Bij het wegwerken van de wachtlijsten ligt de nadruk dan ook op de ambulante zorg (Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), vrijgevestigde psychotherapeuten, vrijgevestigde psychiaters). Daarnaast is het sinds enkele jaren een speerpunt van het beleid de eerstelijns GGZ (huisarts, eerstelijnspsycholoog en Algemeen Maatschappelijk werk) te versterken. Verder wordt eraan gewerkt de erg lange wachttijden voor beschermd wonen terug te dringen, onder meer door uitbreiding van de capaciteit van Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW’s) te realiseren.

Productie:Het wachtlijstbeleid is terug te zien in de productie. In de geestelijke gezondheidszorg hebben er meer klinische opnamen plaatsgevonden, maar de gemiddelde opnameduur is sterk afgenomen van 182 dagen in 1994 naar 126 dagen in 2001. Dit ondanks het feit dat de geestelijke gezondheidszorg tot 1 januari 2003 geen «boter-bij-de-vis principe» kende.

De dagbehandelingen en de ambulante contacten laten een duidelijke stijging zien.

Het aantal bewoners in een RIBW is licht gestegen. Dit is een direct gevolg van de wachtlijstmiddelen die zijn ingezet voor RIBW’s. Het aantal hulpverleningscontacten van Centra voor Alcohol en Drugs (CAD’s) is sterk gedaald. Dit is een gevolg van fusies tussen CAD’s en AWBZ-instellingen die poliklinische verslavingszorg leveren. Wachtlijst:Als gevolg van het gevoerde wachtlijstbeleid is het aantal wachtenden (exclusief forensische psychiatrie) in de geestelijke gezondheidszorg gedaald van 76 681 per 1 januari 2001 naar 75 100 per 1 januari 2003. De grootste daling van het aantal wachtenden heeft zich voorgedaan bij de vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten van 5 434 op 1 januari 2001 naar 3 600 wachtenden op 1 januari 2003. Dit is een daling van 34%.

De wachttijd in de geestelijke gezondheidszorg is stabiel. Alleen de wachttijd voor ouderen is licht gedaald. De Treeknorm wordt niet gehaald.

II Werkdrukmiddelen en arbeidsmarkt

Centraal in het arbeidsmarktbeleid van VWS staat de aansluiting van vraag naar en aanbod van personeel in de zorg- en welzijnssector. Het arbeidsmarktbeleid dient in de eerste plaats de tekorten weg te werken, zodat de dienstverlening niet in het gedrang komt. Daarnaast dient de sector aantrekkelijk te blijven zodat deze volwaardig met de marktsector kan concurreren op de arbeidsmarkt.

In de afgelopen jaren zijn middelen beschikbaar gesteld voor het werkdrukbeleid in het kader van de meerjarenafspraken, het uitvoeren van de arbeidsmarktconvenanten (Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector en Convenant Arbeidsmarkt Welzijn en Jeugdhulpverlening) en sinds 2001 voor de viersporenaanpak (naar aanleiding van het rapport van de commissie-Van Rijn). Tabel 5.1.2 geeft een overzicht van de werkdrukmiddelen per (deel)sector.

Tabel 5.1.2 Werkdrukmiddelen (in miljoen euro’s)

De werkdrukmiddelen in het kader van de zogenoemde meerjarenafspraken zijn via de CTG-beleidsregels in de instellingsbudgetten verwerkt.

De middelen in het kader van de arbeidsmarktconvenanten zijn via de sectorfondsen beschikbaar gesteld. Voor de sectorfondsen geldt dat ze jaarlijks een activiteitenplan indienen bij VWS met daarin de activiteiten per speerpunt. VWS toetst het activiteitenplan waarna de subsidie verleend wordt. Na afloop van het subsidiejaar leggen de sectorfondsen financieel en inhoudelijk verantwoording af.

De Van Rijn-middelen zijn grotendeels via de CTG-beleidsregels in de instellingsbudgetten verwerkt en voor het overige via de sectorfondsen verdeeld.

Instellingen bekostigen hun werkdrukbeleid uit verschillende bronnen: via de sectorfondsen op basis van subsidieregelingen, via de instellingsbudgetten op basis van CTG-beleidsregels. Door deze verschillende financiële stromen is het niet goed mogelijk om geïsoleerd te verantwoorden hoe de werkdrukmiddelen via de instellingsbudgetten zijn aangewend. Er bestaat wel inzicht in de aanwending van de totale werkdrukmiddelen. In de zorg thuis en de verpleeg- en verzorgingshuizen is bijvoorbeeld een Protocol Werkdrukmiddelen door de betrokken

partijen opgesteld. Volgens dit protocol dienen instellingen plannen in bij het zorgkantoor over de aanwending van de werkdrukmiddelen. Op deze manier ontstaat een globaal idee van de aanwending.

Bij de inzet van het arbeidsmarktbeleid spelen de sociale partners een hoofdrol. Werkgevers en werknemers zijn primair verantwoordelijk voor het arbeidsmarkt- en arbeidsvoorwaardenbeleid. Zij sluiten de CAO’s af waarin afspraken worden gemaakt over beloning, opleiding en scholing, kinderopvang en andere arbeidsmarktgerelateerde onderwerpen. Er zijn afspraken gemaakt over functiedifferentiatie, stagevergoeding, kinderopvang en employability.

Het management van de instelling is verantwoordelijk voor de aanpak van de werkdruk. Instellingen kunnen immers zelf het beste bepalen hoe zij in hun specifieke (regionale) situatie de werkdruk op de meest effectieve wijze kunnen aanpakken.

Het is van belang inzicht te hebben in de ontwikkeling van de werkdruk en

de verschillende factoren die hierop van invloed zijn. De volgende

parameters geven hier enig inzicht in:

– ontwikkeling van de ervaren werkdruk;

– het aantal werkzame personen in (effectieve) fte’s per sector;

– de ziekteverzuimontwikkeling;

– de instroom in de WAO;

– de uitstroom uit de WAO.

In alle zorgbranches is de ervaren werkdruktussen 1998 en 2000 afgenomen. De mate waarin medewerkers zeggenschap hebben over de eigen werkzaamheden wordt veelal gezien als een belangrijke indicator voor de ervaren werkdruk. De ontwikkelingen tussen 1998 en 2002 zijn op dit vlak over het algemeen positief, maar minder uitgesproken dan bij de ervaren werkdruk. Over het algemeen is de zeggenschap over de eigen werkzaamheden licht toegenomen.

Het aantal fte’sin de zorg- en welzijnssector is toegenomen van 569 400 fte in 1995 tot 732 700 fte in 2002, wat een stijging van 29% betekent. Voor de Nederlandse economie als geheel is dit cijfer 15% (van 5 662 600 fte in 1995 tot 6 521 000 fte in 2002).

In de periode 1996–1999 is het ziekteverzuimexclusief zwangerschapsverlof toegenomen van 6,7% naar 7,8%. Er zijn toen werkdrukmiddelen naar de sector gegaan. Mede als gevolg van de extra inzet van deze werkdrukmiddelen en de sectorfondsmiddelen en de Van Rijn-middelen is het ziekteverzuim vanaf 2000 weer aan het dalen tot 7,0% in 2002. Voor de Nederlandse economie schommelt het ziekteverzuim exclusief zwangerschapsverlof sinds 1999 tussen de 5,0% en 5,5%.

Verder is de WAO-instroomkansin de zorg en welzijnssector in de periode 1995 tot 1998 toegenomen van 1,7% naar 1,9% en is deze gedaald naar 1,8% in 1999 om vervolgens weer te stijgen naar 1,9% in 2001. In 2002 is de WAO-instroomkans in de zorg- en welzijnssector weer afgenomen tot 1,7%.

Voor de Nederlandse economie als geheel is de WAO-instroomkans in de periode 1995 (1,1%) tot 1998 (1,6%) ook toegenomen om via een daling in 1999 (1,4%) weer te stijgen tot 1,5% in 2001. In 2002 is de WAO-instroom-kans net als in de zorg gedaald en wel tot 1,3%.

De WAO-uitstroomkansvoor de zorg- en welzijnssector is in de periode 1995–2000 gedaald van 15,1% naar 8,3% en sinds 2000 langzaam maar zeker weer toegenomen naar 10,2% in 2002.

Voor de Nederlandse economie als geheel vond in de periode 1995–1997 een daling plaats van de WAO-uitstroomkans van 12,2% naar 9,1%. Na een lichte schommeling tussen de 9% en 10% is de WAO-uitstroomkans voor de Nederlandse economie als geheel 9,3% in 2002.

De vacaturegraad in de zorg- en welzijnssector is vanaf 1995 tot 2001 toegenomen van 0,8% tot 2,2% en in 2002 gedaald naar 1,8%. Voor de Nederlandse economie als geheel is de vacaturegraad in dezelfde periode gestegen van 1,0% tot 2,8% in 2000 en vervolgens gedaald naar 1,5% in 2002.

In 2002 heeft het CTG op verzoek van VWS een beleidsregel opgesteld om extra arbeidsplaatsen te vergoeden voor vijf wachtlijstgerelateerde opleidingen in algemene ziekenhuizen. Het betreft de opleiding voor IC-verpleegkundige, dialyseverpleegkundige, operatieassistent, anesthesie-assistent en radiodiagnostisch laborant.

III Beheer en administratie

Dit zijn de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld voor beheerskosten. Bij de verschillende zorgsectoren gaat het hierbij om extra geld voor verbetering van registraties, voor indicatiestelling, onderzoeken, ict-investeringen en vergoeding van additionele uitvoeringskosten bij instellingen.

In de sector «beheer zorgverzekeringen» gaat het om wijzigingen in de budgetten beheerkosten ZFW en AWBZ, de inningskosten van premies en eigen bijdragen en de beheerskosten van de ZBO’s.

Tabel 5.1.3 Beheer en administratie (in miljoen euro’s)¹

1995                 1996                 1997                 1998                 1999                 2000                 2001                     2002

Preventie

Curatieve zorg extramuraal                        3                       4                       4                       4                       4                       4                       4                          4

Curatieve zorg intramuraal

Curatieve zorg overig                                                                                                                                                              2                       1                          3

Geneesmiddelen Geestelijke gezondheidszorg

Gehandicaptenzorg Hulpmiddelen Ouderenzorg Beheer

Totaal                                                           3                     17                     19                     24                     69                     74                   112                      104

¹ In sommige gevallen zijn algemene middelen voor beheer- en administratie geboekt bij die sector waar het zwaartepunt van de desbetreffende maatregel lag.

IV Kwaliteit /overig

In de afgelopen periode is in de zorg ook geld beschikbaar gekomen om de kwaliteit te verbeteren. Omdat genees- en hulpmiddelen niet aan een van de andere categorieën kunnen worden toegerekend, zijn deze onder de categorie «kwaliteit» geschaard, omdat het hoofdaccent van de budgettaire groei in deze twee sectoren op de kwaliteit ligt. Daarbij moet

aangetekend worden dat bij genees- en hulpmiddelen ook sprake is

geweest van een forse stijging in aantallen.

Onder de post «overig» vallen de middelen die een bijdrage leveren aan

de voorgaande categorieën, maar die hier niet nader aan toe te rekenen

zijn.

Over verbetering van kwaliteit van de zorg kunnen minder gemakkelijk

kengetallen gepresenteerd worden dan over de hiervoor gepresenteerde

categorieën. Representatieve voorbeelden van kwaliteitsverbeteringen in

de periode vanaf 1994 zijn:

Vraagsturing:

– zorgvernieuwingsactiviteiten om zorg op maat te bieden;

– consulententeams in de gehandicaptenzorg, die consultaties verrichten

en adviezen geven aan (verstandelijk) gehandicapten met ernstige

gedragsproblematiek, autisme en niet-aangeboren hersenletsel; – hulpvraagverduidelijking door de Sociaal pedagogische dienst (SPD),

waardoor de cliënt beter zijn zorgbehoefte in kaart kan brengen en in

zorg kan omzetten. Privacy en ruimte in de ouderenzorg en gehandicaptenzorg: – toename van het aantal een- en tweepersoonskamers in verpleeghuizen; – toename van de ruimte per wooneenheid in verzorgingshuizen, per

verblijvende in verpleeghuizen; – afname groepsgrootte en slaapkamers met meer bedden in de

gehandicaptenzorg; – levering palliatieve zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen. Vermaatschappelijking van de zorg: – geleidelijke overgang van intramurale voorzieningen naar semi-murale

en decentrale voorzieningen in de psychiatrie, gehandicaptenzorg en

ouderenzorg, waardoor mensen langer thuis kunnen blijven wonen; – doorstroming van dagbesteding naar betaald werk in de

gehandicaptenzorg. Technologische ontwikkelingen: – toegenomen behandelmogelijkheden voor ouderen aan hart- en

vaatziekten, bewegingsapparaat en de ogen; – toepassing van implantaten die doofheid verminderen; – introductie van de beeldtelefoon voor doven; – introductie van voorleesapparatuur en de 40-cellige brailleleesregels

voor blinden en slechtzienden; – introductie van de robotarm, waardoor een gebruiker zelfstandiger kan

functioneren; – technologische ontwikkelingen, waardoor meer ingrepen in

dagopname of op de polikliniek gebeuren; – bespoediging aanvang revalidatie van mensen die een CVA gehad

hebben, door snelle doorstroming van het ziekenhuis naar een

verpleeghuis, opdat ze zo spoedig mogelijk kunnen revalideren. Nieuwe geneesmiddelen: introductie van nieuwe geneesmiddelen voor nog onbehandelbare ziektes, of voor sterke verbetering van bestaande behandelingen. Kwaliteitsprogramma’s.

Naast de middelen voor kwaliteit die verwerkt zijn in onderstaande tabel, zijn ook kwaliteitsverbeteringen gerealiseerd met reguliere middelen. Veel van de kwaliteitsverbeteringen zijn bijvoorbeeld betaald uit de ruimte die beschikbaar was om prijsstijgingen op te vangen. Zo worden kosten van vervanging en renovatie van gebouwen gerekend tot de prijsstijging in de zorg. Hierbij is ook sprake van kwaliteitsverbetering. Bij vervanging

en renovatie wordt immers rekening gehouden met moderne

zorgbeginselen.

Verder is, los van de extra beschikbaar gestelde middelen, binnen

bestaande budgetten sprake van kwaliteitsverbetering, omdat er overal

sprake is van innovatie van de zorgverlening. De verschuiving van

opname naar dagopname en poliklinische behandeling is hiervan een

voorbeeld.

Tabel 5.1.4 Kwaliteit / overig (in miljoen euro’s)

Bij de bedragen voor kwaliteit/overig in tabel 5.1.4 gaat het bij de

curatieve intramurale zorg naast kwaliteit vooral om een aantal technische

mutaties. De forse min bij curatieve extramurale zorg is het gevolg van

enkele pakketverkleiningen waartoe onder het vorige kabinet besloten is

(onder andere beperkte vergoeding fysiotherapie en tandarts). De extra

uitgaven voor curatieve zorg overig zijn vooral voor de invoering van

DBC’s.

De extra uitgaven in de geestelijke gezondheidszorg betreffen vooral

maatschappelijke opvang. De plus bij de gehandicaptenzorg in 2000

betreft de additionele kosten van de wachtlijstaanpak. De toename van de

uitgaven bij de ouderenzorg in 2001 gaat voor het grootste deel naar de

zorg thuis, vooral voor versterking van de mantelzorg.

Bij zowel de geneesmiddelen als de hulpmiddelen is, naast de toename

van de kwaliteit, ook de gestegen consumptie een verklaring voor de extra

uitgaven.

Het grootste deel van de middelen voor preventie gaat naar specifieke

preventieactiviteiten (bijvoorbeeld vaccinatie) en Gemeentelijke

Gezondheidsdiensten (GGD’en). De reeks bij beheer wordt grotendeels

veroorzaakt door de ontwikkeling van de beheerskosten van particuliere

zorgverzekeraars.

Tot slot zijn de incidentele negatieve bedragen ook het gevolg van

onderuitputting in een bepaald jaar. Deze middelen zijn steeds structureel

voor de zorg behouden gebleven.

Antwoord vraag 5.2

Heeft deze informatie de minister aanleiding gegeven tot het ondernemen

van actie, en zo ja, welke actie(s)?

In zijn algemeenheid geldt dat de Zorgnota, de blik vooruit, en de uitkomsten van het debat daarover met de Staten-Generaal met elkaar richtinggevende uitspraken vormen over de aanwending van beschikbare middelen. De minister van VWS zet de tot zijn beschikking staande

(wettelijke) middelen in om de gewenste uitkomsten ook daadwerkelijk te

realiseren.

Acties die de minister van VWS onderneemt vinden over het algemeen

plaats in het kader van de budgetcyclus.

De overgang van een aanbodgericht naar een vraaggestuurd systeem uit zich onder andere in de volgende activiteiten:

• 1. 

  Meerjarenafspraken, om de actoren meer inbreng te geven in het beleid en om tegenprestaties vast te leggen voor de extra beschikbaar gestelde middelen.

• 2. 

  De notitie «Speelruimte en verantwoordelijkheid» met betrekking tot de WTG (TK 1999/2000 27 156 nr.1, nr.2 en nr. 3). De notitie bevat voornemens en maatregelen die moeten leiden tot:

• a. 

  vergroting van de speelruimte en verantwoordelijkheid van de in a) vergroting van de speelruimte en verantwoordelijkheid van de individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars om in hun regio een voor de patiënt doelmatige zorgorganisatie tot stand te brengen,

• b. 

  aanpassing van de bekostiging van instellingen met het oog op een betere aansluiting op de werkelijke kostenstructuur, meer transparantie en ruimte voor onderhandelingen over prijs, doelmatigheid en kwaliteit,

• c. 

  beperking van de reikwijdte van de WTG,

• d. 

  deregulering en groot onderhoud van de WTG en

• e. 

  afstemming op de mededingingswetgeving.

• 3. 

  Actieplan Zorg Verzekerd, waarin is afgesproken dat instellingen extra productie mogen afspreken met de zorgverzekeraars om de wachtlijsten te bestrijden en dat het instellingsbudget daarop wordt aangepast («boter-bij-de-vis-principe» of de «geclausuleerde open-einde-financiering»)

• 4. 

  «vraag aan bod», het aankondigen van een nieuw zorgstelsel.

• 5. 

  Voorbereiding functiegerichte bekostiging AWBZ en Diagnose Behandel Combinaties in de Curatieve Zorg.

BIJLAGE 2B                                           Brief minister van VWS, d.d. 19 november 2003

Bijgaand doe ik u de antwoorden toekomen op de vragen van uw Commissie d.d. 23 oktober 2003.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, J. F. Hoogervorst

1.

Een groot deel van de groei van de netto BKZ-uitgaven is het gevolg van

de nominale ontwikkeling. Kan de minister aangeven hoe de feitelijke

jaarlijkse nominale ontwikkeling was per sector, zowel in euro’s als in

procenten?

In onderstaande tabel staat de feitelijke jaarlijkse cumulatieve ontwikkeling van de netto-BKZ uitgaven in euro’s ten opzichte van 1994 als gevolg van nominale mutaties. Voor de totale netto-BKZ uitgaven geldt dat de netto-BKZ uitgaven in 2002 met 7 132 miljoen euro zijn toegenomen ten opzichte van 1994 als gevolg van nominale mutaties. Voor bijvoorbeeld de sector gezondheidsbevordering en -bescherming geldt dat de netto-BKZ uitgaven met 94 miljoen euro zijn toegenomen ten opzichte van 1994 als gevolg van nominale mutaties.

In onderstaande tabel staat de feitelijke jaarlijkse cumulatieve ontwikkeling van de netto-BKZ uitgaven in procenten ten opzichte van 1994 als gevolg van nominale mutaties. Voor de totale netto-BKZ uitgaven geldt dat de netto-BKZ uitgaven in 2002 met 30,4% zijn toegenomen ten opzichte van 1994 als gevolg van nominale mutaties. Voor bijvoorbeeld de sector gezondheidsbevordering en -bescherming geldt dat de netto-BKZ uitgaven met 33,7% zijn toegenomen ten opzichte van 1994 als gevolg van nominale mutaties.

• * 

  De nominale mutaties bij de geneesmiddelen worden sterk gedrukt door de invoering van de Wet Geneesmiddelen Prijzen. ** Tot en met 1998 werd de kwaliteitsontwikkeling van hulpmiddelen meegenomen in de nominale mutaties. Vanaf 1999 wordt de kwaliteitsontwikkeling meegenomen als volumemutatie in de categorie kwaliteit.

2.

Een belangrijke factor in dit verband is de loonontwikkeling. Kan de minister een overzicht per jaar geven waarin voor alle sectoren in de zorg waarvoor aparte CAO’s worden afgesloten, is aangegeven hoe groot de feitelijke loonontwikkeling op jaarbasis was en hoe groot de voor dat jaar beschikbare OVA was? Kan de minister in een toelichting op dit overzicht aangeven voor alle gevallen waarbij in enig jaar de vergoeding voor loonkostenstijging (OVA) niet hetzelfde was als de feitelijke loonkostenstijging voortvloeiend uit de afgesloten CAO, wat naar het inzicht van het ministerie door de sectoren gedaan is met het voordeel, c.q. hoe een tekort is opgevangen?

In het antwoord op vraag 4.4 van de eerste vragenset van het parlementair onderzoek naar de zorguitgaven heeft de minister u gemeld dat het ministerie geen gegevens heeft over de feitelijke loonkostenontwikkeling per branche. Het traject met Prismant en de branchevertegenwoordigers om deze gegevens beschikbaar te krijgen is thans nog gaande.

De reden dat het ministerie deze gegevens niet heeft, is mede gelegen in het feit dat het ministerie zich voornamelijk bezig dient te houden met het bewaken van de grote lijnen en niet dient te sturen op detailniveau. Mede om die reden is met het veld het OVA-convenant afgesloten, waarin geregeld wordt welke vergoeding voor de instellingen beschikbaar is voor de loonkostenontwikkeling. De wijze waarop daar invulling aan gegeven wordt (CAO, incidenteel loon, werkgeverslasten, pensioenpremie, etcetera) is -gegeven hun budgetverantwoordelijkheid- aan de instellingen en de afzonderlijke branches.

Als het gaat om de feitelijke loonontwikkeling is de contractloonontwikkeling van de afzonderlijke branches, die voortvloeit uit de CAO-afspraken, bepalend. Onderstaand is per branche een overzicht gegeven van deze contractloonontwikkeling, naar aanleiding van de CAO-afspraken in de jaren 1995–2002. Hoewel de cijfers voor alle jaren zijn gepresenteerd, is het cumulatieve cijfer het meest zinnig om in beschouwing te nemen. De jaarlijkse contractloon-ontwikkeling kan behoorlijk fluctueren als gevolg van de ingangsdatum van de CAO, de duur van de CAO en het bestaan van eenmalige uitkeringen. Onderaan in de tabel is tevens de vergoeding voor de contractloonwikkeling binnen de OVA gepresenteerd. Dit wijkt overigens af van het eerder verstrekte cijfer (vraag 4.4 vorige vragenset¹) voor de totale OVA. Dit cijfer is inclusief vergoedingen voor sociale lasten, arbeidsduurverkorting, incidenteel, om een betere vergelijking met de contractloonontwikkeling mogelijk te maken.

¹ De cumulatieve procentuele stijging van de OVA (excl. Van Rijn-gelden) over de periode

1994–2002 is 31,3%

Bron: VWS

De contractloonontwikkeling is in de meeste branches goed vergelijkbaar met de vergoeding ervoor. Alleen in de thuiszorg en de academische ziekenhuizen is de gecumuleerde contractloonontwikkeling 1995–2002 meer dan 1% hoger dan de OVA-vergoeding hiervoor. Plussen en minnen kunnen gecompenseerd worden door plussen en minnen bij de andere loonkostencomponenten (incidenteel loon, sociale werkgevers- en pensioenlasten). Op welke wijze dat gebeurt, is de minister niet bekend.

Er is nog een tweede reden waarom de minister zich concentreert op de contractloonontwikkeling en niet op de feitelijke loonkostenontwikkeling. Deze laatste is namelijk moeilijk te interpreteren. Het wordt door een groot aantal factoren bepaald. Naast de CAO-afspraken die op brancheniveau gemaakt worden, gaat het daarbij onder andere om de in- en uitstroom van (groepen) personeel, de leeftijdssamenstelling van het personeel, de inhuur van externen, ontwikkelingen in de werkgeverslasten en de pensioenpremies. Een aantal van deze factoren is instellingsspecifiek. Dit bemoeilijkt de vergelijking tussen de feitelijke loonkostenontwikkeling en de beschikbare OVA aanzienlijk.

Enkele voorbeelden ter illustratie: Als in ziekenhuizen de medisch specialisten meer in loondienst gaan werken stijgen de gemiddelde loonkosten per werknemer. De feitelijke loonkostenontwikkeling kan daardoor boven de beschikbare OVA uitkomen, terwijl er geen sprake zal zijn van kosten voor de ziekenhuizen waar tegenover geen vergoeding staat, met andere woorden de ziekenhuizen hebben geen tekort. Als een instelling personeelstekorten opvangt door meer en hoger betaald overwerk dan stijgen de loonkosten per werknemer en kunnen daarmee boven de beschikbare OVA uitkomen, maar voor de totale kosten van de instelling behoeft het geen probleem te zijn. Instellingen die echter de personeelstekorten opvangen met de inhuur van uitzendkrachten zien de gemiddelde loonkosten per werknemer daardoor niet stijgen, maar juist wel hun totale kosten. De cijfers hiervoor corrigeren is nauwelijks mogelijk, omdat (onderzoeks)bureaus als het CBS hun loononderzoek baseren op de loonadministraties van instellingen, waarin uitzendkrachten niet voorkomen.

3.

In de beantwoording van de vragen van de commissie is enerzijds

aangegeven dat bij VWS niet bekend is hoe additioneel toegekende

middelen zijn verdeeld, maar anderzijds is wel een verdeling van extra middelen naar categorieën opgesteld. Kan worden toegelicht op welke wijze tabel 1.1.2 en de tabellen in antwoord op vraag 5.1 zijn opgesteld? Hoe groot is de kans dat de hier gekozen toedeling van intensiveringbedragen naar categorieën werkdruk, wachtlijsten, beheer en kwaliteit, ook correspondeert met de bedragen die hier ook feitelijk aan zijn besteed? Zijn er realisatiecijfers beschikbaar die de in genoemde tabellen opgenomenbedragen ondersteunen?

VWS houdt per sector bij hoe de additionele middelen in totaal per sector beschikbaar zijn gesteld en hoe de additionele middelen daadwerkelijk door het College tarieven gezondheidszorg (CTG), het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en VWS zijn toegekend. De volumegroei wordt hierbij onderverdeeld in de volgende categorieën: wachtlijstmiddelen, werkdrukmiddelen, beheer en administratie, kwaliteit en overig.

Tabel 1.1.2 en de tabellen in antwoord op vraag 5.1 bevatten de door het CTG aan de sector toegekende bedragen (budgetten). Deze bedragen corresponderen met de feitelijk ontvangen budgetten per sector. Voor de niet-gebudgetteerde sectoren in het tweede compartiment (waaronder geneesmiddelen, hulpmiddelen, vrije beroepsbeoefenaren: medisch specialisten, tandartsen et cetera) corresponderen de bedragen met de uitgaven die vallen onder het wettelijke pakket en die worden gefinancierd door verzekeraars (particulier en ziekenfonds) en eigen betalingen.

Zoals bij de beantwoording van vraag 4.1 en 5.1 is aangegeven is niet bekend hoe de toegekende additionele middelen per instelling daadwerkelijk zijn besteed. Bij het CTG is wel bekend welke additionele middelen aan welke afzonderlijke instelling zijn toegekend. Het CTG kent deze middelen toe op basis van de CTG-beleidsregels, de bestedings-verantwoordelijkheid ligt vervolgens bij de instelling. Er wordt geen aparte verantwoording gevraagd voor de toedeling per categorie per sector.

Een uitzondering op bovengenoemde regel zijn bijvoorbeeld de wachtlijst-middelen. Hiervoor geldt sinds eind 2000 het Actieplan Zorg Verzekerd. Sinds die tijd worden de wachtlijstmiddelen toegekend op basis van het «boter-bij-de-vis principe» ( in de geestelijke gezondheidszorg geldt het «boter-bij-de-vis principe» sinds januari 2003). Het «boter-bij-de-vis principe» houdt in dat instellingen alleen extra middelen ontvangen (boter) als er ook extra geproduceerd is (vis).

De verantwoording van de besteding van de additionele middelen gaat op in de reguliere financiële verantwoordingen. De toedeling per sector naar categorie door VWS gebeurt op basis van de reguliere financiële verantwoordingen, dat wil zeggen op basis van de toekenning van additionele middelen door het CTG. Hier zijn geen sectorspecifieke verschillen. Wel zijn er verschillen tussen de algemene regels voor de verschillende typen actoren.

4.

De minister heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg, als vervolg op het rapport Wachttijden in ziekenhuizen, gevraagd nader te onderzoeken welke relatie bestaat tussen de financiële toestand en kwaliteit van de zorg. Hierover rapporteert de Inspectie in 2003 aan de minister. Kan de Tijdelijke Commissie binnen een maand dit rapport, vergezeld van uw reactie tegemoet zien? Kuntudaarin tevens ingaan op de vraag ofuvia

de inspectie voldoende inzicht krijgt in de toereikendheid van de zorgmiddelen in relatie tot de reële zorgvraag?

Zo niet, bent u voornemens maatregelen te treffen, opdat u dit inzicht in de toekomst alsnog verkrijgt?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg is bijna klaar met de afronding van het rapport «Financiële Situatie Ziekenhuizen» dat ingaat op de relatie tussen de financiële situatie van ziekenhuizen en de geleverde kwaliteit van zorg. Het rapport zal na vaststelling, vergezeld van commentaar door de minister, aan de Tweede Kamer ter beschikking worden gesteld.

5.

Kunnen de belangrijkste conclusies en aanbevelingen van het CTZ, die jaarlijks worden neergelegd in de rapportages van het CTZ en betrekking hebben op de omvang van de beschikbare middelen in de gezondheidszorg en de verdeling en besteding ervan, op een rij worden gezet? Welke hebben aanleiding gegeven tot beleidsaanpassingenc.q. aanpassing van wet- en regelgeving?

De Wet Instelling College van Toezicht op de Zorgverzekeringen (CTZ) regelt, naast de verzelfstandiging van de toezichthouder, ook de modernisering van het toezicht op de uitvoering van de Ziekenfondswet en AWBZ door de uitvoeringsorganen. Het CTZ houdt geen toezicht op zorgaanbieders en rapporteert niet over de omvang van de beschikbare middelen en de besteding ervan door zorgaanbieders.

Het CTZ houdt toezicht op het rechtmatig en doelmatig functioneren van de uitvoeringsorganen van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Op grond hiervan brengt het CTZ elk jaar een rapport per ziekenfonds uit over de rechtmatigheid van de uitvoering van de verzekering en de inkomsten en uitgaven. Daarnaast brengt het CTZ een samenvattend rapport uit over de rechtmatigheid van de uitvoering van de Ziekenfondswet als geheel. Dit laatste rapport stuurt de minister naar beide kamers der Staten-Generaal, bij de verantwoording over de werking van het stelsel.

In het samenvattend rapport gaat het wel over het totaal aan uitgaven die ziekenfondsen ten laste van de ziekenfondsverzekering voor de zorg voor hun verzekerden besteden, maar dit is niet uitgesplitst naar wat er al regulier aan budgetten was en welk deel voor dat boekjaar nieuw is. Er is derhalve voor het geheel van bestede financiële middelen een nette verantwoording voorzien van een oordeel van het CTZ over de rechtmatigheid daarvan. Ook wordt aangegeven welk deel van de uitgaven niet rechtmatig is, bijvoorbeeld door het ontbreken van een aan de betaling ten grondslag liggende overeenkomst, voorzien van een oordeel van het CTZ of deze uitgaven toch verantwoord zijn en zo ten laste kunnen komen van de wettelijk gedefinieerde verzekeringsmiddelen. Een beoordeling van de omvang van de voor zorg ingezette middelen maakt hier geen deel van uit, gezien het nog altijd bestaande grote accent van de aanbodsturing in de verzekeringsuitvoering. Dit geldt ook voor de verdeling van de beschikbare middelen. In het rapport behoeven zodoende dergelijk oordelen niet aan bod te komen. Wel gaat het rapport in op allerlei verschillende aspecten van de verzekeringsuitvoering. Een voorbeeld is de inspanningen van ziekenfondsen om een betrouwbare verzekerdenadministratie te waarborgen, om door middel van overeenkomsten de ziekenhuiszorg te waarborgen of de doelmatigheidsinspanningen voor de farmaceutische zorg. Dergelijke bevindingen geven, direct of indirect, aanwijzingen over de verhouding tussen de behoefte aan zorg bij

verzekerden, de realisatie van zorg door de ziekenfondsen en de mate waarin, door inspanningen van ziekenfondsen, in deze verhouding succesvol is geïntervenieerd. Daarnaast kunnen in dit rapport, waar nodig, voorstellen aan de orde komen over het beter regelen van de uitvoering zodat fouten in de toekomst kunnen worden vermeden of de uitvoering beter kan verlopen. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) benut deze informatie overigens vanuit zijn sturende taak ten behoeve van de minister van VWS.

Het samenvattend rapport over 2001, het eerste jaar van de gemoderniseerde werkwijze, is uitgebracht in twee delen: een kwalitatief rapport en een kwantitatief rapport. De minister heeft deze bij de brief van 10 juli 2003 (dossierstuk 0 300 928) aan uw Kamer toegezonden. Het CTZ heeft inmiddels het rapport over het boekjaar 2002 vastgesteld. Bevindingen als hierboven aangeduid zijn ook voor eerdere jaren uit de verschillende stukken te destilleren. Het gaat dan om de jaarverslagen van de rechts-voorganger van het CTZ, de Commissie Toezicht Uitvoeringsorganisatie, en het daarbij gevoegde Generaalrapport Uitvoering ZFW en AWBZ.

Daarnaast voert het CTZ jaarlijks thematische onderzoeken uit bij uitvoeringsorganisaties. Deze onderzoeken bieden inzicht in diverse aspecten van de uitvoering. In deze onderzoeken wordt specifiek ingegaan op één facet en dit wordt beoordeeld op kwaliteit, doelmatigheid en rechtmatigheid. Een voorbeeld van een thematisch onderzoek is het onderzoek «Initiatieven van ziekenfondsen en zorgkantoren bij wachtlijsten». Tot slot brengt het CTZ rapporten uit over de toezichtbaarheid van voorgenomen maatregelen.

6.

Kunnen de belangrijkste conclusies en aanbevelingen van het CVZ, die jaarlijks worden neergelegd in de rapportages van het CVZ en betrekking hebben op de omvang van de beschikbare middelen in de gezondheidszorg en de verdeling en besteding ervan, op een rij worden gezet? Welke hebben aanleiding gegeven tot beleidsaanpassingenc.q. aanpassing van wet- en regelgeving?

Het CVZ is onder meer belast met de financiering van de ziekenfondsen en de uitvoerders van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en met het beheer van de Algemene Kas (AK) en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). De financieringstaak houdt in dat het CVZ aan de ziekenfondsen en AWBZ-uitvoerders de middelen toedeelt voor de uitvoering van de verzekeringen. Het CVZ houdt geen informatie bij over de besteding van middelen door de zorgaanbieders, maar over de uitgaven van de ziekenfondsen en uitvoerders AWBZ, die ten laste komen van de AK en het AFBZ. Het CVZ geeft dan ook geen oordeel over de noodzaak om extra middelen vrij te maken voor de verschillende zorgsectoren.

Als kasbeheerder/financier brengt het CVZ ingevolge de wet de volgende

rapportages uit:

– een financieel verslag voor zowel de AK als het AFBZ over de uitgaven en ontvangsten in het voorafgaande kalenderjaar en een verslag over de toestand van de AK en het AFBZ per 31 december van dat jaar (de financiële verantwoording over het kasbeheer),

– rapporten over de benodigde omvang van de ten laste van de AK en het AFBZ besteedbare middelen voor de ziekenfondsverzekering onderscheidenlijk de algemene verzekering bijzondere ziektekosten,

– rapporten over de hoogte van de inkomensafhankelijke premie voor de ziekenfondsverzekeringen en van de premie voor de algemene verzekering bijzondere ziektekosten (dit zijn de zogenoemde premieadviezen).

De financiële verantwoording over het kasbeheer biedt inzicht in het verloop van de feitelijke uitgaven van de ZFW en AWBZ. Over de toestand van de kassen brengt het CVZ ook tussenrapportages uit aan het Ministerie van VWS. De rapporten over de benodigde omvang van de besteedbare middelen, ten laste van de AK en het AFBZ en de premieadviezen worden betrokken bij de afweging of er meer of minder middelen voor de zorgverzekeringen, en daarmee voor de financiering van de zorg, nodig zijn.

Daarnaast voert het CVZ uitvoeringstoetsen uit op verzoek van de minister. Hierbij gaat het om rapportages over de uitvoerbaarheid en doelmatigheid van voorgenomen beleid op het terrein van de ziekenfondsverzekering en de algemene verzekering bijzondere ziektekosten. Door het CVZ uitgebrachte uitvoeringstoetsen worden altijd benut voor het definitief vormgeven van nieuwe wetgeving of aanpassingen van bestaande wetgeving. Overigens wil dit niet zeggen dat alle opmerkingen of aanbevelingen van het CVZ integraal worden overgenomen. In de toelichting bij wetsvoorstellen wordt verantwoord hoe is omgegaan met de uitvoeringstoetsen die zijn uitgebracht. Gegeven het takenpakket van het CVZ gaan de uitvoeringstoetsen vooral over hoe bepaalde uitvoeringstechnische kwesties het beste te regelen zijn. Waar het bijvoorbeeld gaat om veranderingen in het verstrekkingenpakket, gaat het CVZ ook in de op financiële gevolgen daarvan.

Tot slot kan het CVZ gevraagd en ongevraagd aan de minister van VWS feitelijke ontwikkelingen signaleren op het terrein van die verzekeringen (de zogenoemde signaleringsrapporten). Een voorbeeld is «Kengetallen Farmaceutische Hulp», waarin gegevens staan over volume en kosten van farmaceutische hulp.

7.

De algemene rekenkamer heeft in het verleden opgemerkt dat een sluitende toezichtketen afwezig is, vanwege het ontbreken van controlebevoegdheden bij zorgaanbieders. In hoeverre heeft dit gegeven optimaal inzicht in de effectieve besteding van additionele middelen in de weg gestaan?

Is de minister voornemens bestaande wet en regelgeving daarop aan te passen?

De opmerking van de Algemene Rekenkamer moet geplaatst worden in de context van de positie van het College van toezicht op de zorgverzekeringen (CTZ). Bij gelegenheid van het wetsvoorstel tot instelling van het CTZ, (kamerstukken II, 1999/2000, 27 038, nr. 7, blz. 11 en 12) bracht de Algemene Rekenkamer naar voren dat volgens haar het CTZ ook controlebevoegdheden zou moeten hebben bij de zorgaanbieders. Zij is namelijk ten algemene van mening dat een toezichthouder, vanwege evenwichtige verificatie, altijd bevoegdheden moet hebben die één stap verder gaan dan het orgaan dat het object van toezicht is. Alleen dan kan in haar ogen sprake zijn van een sluitende toezichtketen.

In de nota naar aanleiding van het verslag bij het bedoelde wetsvoorstel schreef de minister het niet eens te zijn met de Rekenkamer. Het gaat er

om dat een toezichthouder zodanige bevoegdheden heeft dat hij zijn verantwoordelijkheid waar kan maken. Het CTZ heeft de verantwoordelijkheid toe te zien op het recht- en doelmatig functioneren van de uitvoeringsorganen ZFW en AWBZ. Het CTZ heeft hiervoor de bevoegdheid om alle informatie te krijgen van de uitvoeringsorganen die het wenst. De uitvoeringsorganen zijn verplicht alle gevraagde informatie te geven en volledige inzage te bieden in hun administratie. Op basis hiervan kan het CTZ zich een oordeel vormen over het volledig functioneren van een uitvoeringsorgaan en over de vraag of het uitvoeringsorgaan zich van voldoende informatie voorziet. Overigens heeft het CTZ de vrijheid informatie te vragen bij zorgaanbieders. In de praktijk blijkt dat instellingen ook medewerking verlenen. Het CTZ speelt vanwege zijn toezichttaak wel een belangrijke rol in het goed functioneren van het zorgstelsel, maar het toezicht van het CTZ is nooit bedoeld geweest om op de effectieve besteding van middelen door zorgaanbieders toe zien. Het feit dat het CTZ geen bevoegdheden heeft bij zorgaanbieders heeft dan ook geen invloed op het optimaal inzicht in de effectieve besteding van additionele middelen. Er bestaan op dit moment geen voornemens om de bestaande wet- en regelgeving hierop aan te passen.

BIJLAGE 2C                                           Brief minister van VWS, d.d. 12 december 2003

Bijgaand doe ik u de antwoorden toekomen op de vragen van uw Commissie d.d. 21 november 2003.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, J. F. Hoogervorst

Vraag 1

Grafiek 1.1.1

Deze grafiek geeft inzicht in de groei per jaar van het BKZ, opgedeeld naar

nominaal, volume, technisch en ontvangsten. Kunnen de hiervoor

gebruikte cijfers gepresenteerd worden per afzonderlijk jaar?

Vraag 2

Tabel 1.1.1

Kan deze tabel ook gepresenteerd worden maar dan niet voor de hele

periode 1994-2002, maar onderverdeeld per afzonderlijk jaar?

Onder Grafiek 1.1.1 en Tabel 1.1.1 liggen de volgende jaarlijkse cijfers.

Vraag 3

Tabel 1.1.2&tabellen 5.1.1 t/m 5.1.4

• a. 

  Hoe zijn deze tabellen tot stand gekomen, en wat is de afbakening van de vier gebruikte categorieën?

• b. 

  Indien bijvoorbeeld extra budget is besteed aan een administratieve kracht, wordt dit dan gezien als «extra productie» (categorie 1), als «werkdrukvermindering» (categorie 2), als «beheer & administratie» (categorie 3) of als «kwaliteit/overig» (categorie 4)?

• c. 

  Kan een onderverdeling gegeven worden, inclusief een toelichting op de onderliggende reeksen, van de bedragen die per sector/categorie zijn toegerekend aan «kwaliteit» binnen de totaalpost «kwaliteit en diversen».

• d. 

  Wat verklaart de daling van de post «beheer en administratie» van 2001 op 2002?

• a. 

  Ten behoeve van de beantwoording van de vragen van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer over de besteding van extra middelen sinds 1994 (Kamerstuk 28 000 XVI nr.7) is in de administratie voor de zorguitgaven van VWS aangegeven voor welk doel de diverse volumemiddelen in de periode 1994 – 2001 beschikbaar zijn gesteld. Sindsdien wordt bij iedere mutatie steeds aangegeven waarop deze betrekking heeft. De volgende categorieën worden onderscheiden: wachtlijstmiddelen, werkdrukmiddelen, beheer en administratie, kwaliteit en overig. Onder wachtlijstmiddelen vallen de middelen die bestemd zijn voor

extra productie of extra capaciteit. Dit heeft tot gevolg dat naast de toename van de (gerealiseerde) productieafspraken onder andere ook uitbreidingsbouw en toename van de specialistenplaatsen onder deze categorie vallen.

Onder werkdrukmiddelen vallen de middelen die beschikbaar zijn gesteld voor het werkdrukbeleid in het kader van de meerjarenafspraken, het uitvoeren van de arbeidsmarktconvenanten (Convenant Arbeidsmarkt Zorgsector en Convenant Arbeidsmarkt Welzijn en Jeugdhulpverlening) en sinds 2001 voor de viersporenaanpak (naar aanleiding van het rapport van de commissie-Van Rijn). Onder de categorie beheer en administratie vallen de extra middelen die beschikbaar zijn gesteld voor beheerskosten. Bij de verschillende zorgsectoren (hoofdstukken) gaat het hierbij om extra geld voor verbetering van registraties, voor indicatiestelling, onderzoeken, ict-investeringen en vergoeding van additionele uitvoeringskosten bij instellingen. In de sector «beheer zorgverzekeringen» gaat het om wijzigingen in de budgetten beheerkosten ZFW en AWBZ en in de inningskosten van premies en eigen bijdragen. Onder de categorie kwaliteit vallen activiteiten gericht op preventie, zorgvernieuwing, technologische ontwikkelingen, nieuwe geneesmiddelen en kwaliteiteitsprogramma’s. Omdat genees- en hulpmiddelen¹ niet aan een van de andere categorieën kunnen worden toegerekend, zijn deze onder de categorie «kwaliteit» geschaard. Het hoofdaccent van de budgettaire groei in deze twee sectoren ligt namelijk op de kwaliteit. Daarbij moet aangetekend worden dat bij genees- en hulpmiddelen ook sprake is geweest van een forse stijging in aantallen.

Onder de categorie «overig» vallen de middelen die een bijdrage leveren aan de voorgaande categorieën, maar die hier niet nader aan toe te rekenen zijn. Bijvoorbeeld uitgaven in het kader van de Bijlmerramp, de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam.

• b. 

  De toedeling van de additionele middelen naar categorie door VWS gebeurt op basis van de toekenning van additionele middelen door het CTG. Het is niet bekend hoe de door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) toegekende additionele middelen per instelling daadwerkelijk zijn besteed. Immers, de instelling heeft binnen het budget bestedingsvrijheid.

Het is dan ook goed mogelijk dat de instelling een deel van de extra middelen besteedt aan een extra administratieve kracht vanwege de administratieve lasten die de groei met zich meebrengt.

• c. 

  De volgende bedragen zijn toegerekend aan kwaliteit binnen de totaalpost «kwaliteit en diversen».

¹ Tot en met 1998 werd de kwaliteitsontwikkeling van hulpmiddelen meegenomen in de nominale mutaties. Vanaf 1999 wordt de kwaliteitsontwikkeling meegenomen als volumemutatie in de categorie kwaliteit.