Position paper UT t.b.v. technische briefing Onafhankelijk onderzoek vuurwerkramp d.d. 21 december 2023 - Hoofdinhoud
Inhoudsopgave
| Officiële titel | Position paper UT t.b.v. technische briefing Onafhankelijk onderzoek vuurwerkramp d.d. 21 december 2023 |
|---|---|
| Documentdatum | 05-12-2023 |
| Publicatiedatum | 05-12-2023 |
| Externe link | origineel bericht |
| Originele document in PDF |  |
LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
NIEUWE INZICHTEN IN HET VERLEDEN, GEVAREN IN HET HEDEN, HANDVATTEN VOOR DE TOEKOMST
-
R.TORENVLIED
-
M.MOORKAMP
-
S.COUWENBERG
-
M.A. HELDEWEG
1 DECEMBER 2023
UNIVERSITY OF TWENTE
LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
NIEUWE INZICHTEN IN HET VERLEDEN, GEVAREN IN HET HEDEN, HANDVATTEN VOOR DE TOEKOMST
Opdrachtgever
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Universiteit Twente, sectie Bestuurskunde
Onderzoeksteam
Prof. dr. R. Torenvlied (projectleiding) Dr. M. Moorkamp S. Couwenberg, MSc Prof. dr. M. A. Heldeweg, LLM
Universiteit Twente Radboud Universiteit Nijmegen Universiteit Twente Universiteit Twente
COPYRIGHT
© University of Twente, The Netherlands
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, be it electronic, mechanical, by photocopies, or recordings in any other way, without the prior written permission of the University of Twente.
DEEL I: INLEIDING EN ONDERZOEKSBENADERING
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1 De ramp....................................................................................................................................5
1.2 Het boek lijkt niet te sluiten......................................................................................................5
1.3 De rol van de rijksoverheid.......................................................................................................6
1.3.1 Er zou niet zijn geleerd van Culemborg.....................................................................8
1.3.2 De rol van de rijksoverheid zou zijn weggepoetst....................................................8
1.3.3 Er zou onvoldoende zijn geleerd na Enschede..........................................................9
1.4 Aanleiding tot het onderzoek.................................................................................................10
1.5 Hernieuwd onderzoek in opdracht van de Tweede Kamer.....................................................12
1.6 Onderzoeksvragen en leeswijzer............................................................................................15
Hoofdstuk 2
Analysekader en onderzoeksverantwoording
2.1 Belemmeringen bij leren door de overheid na crises Het boek lijkt niet te sluiten................20
2.1.3 Belemmerende mechanismen bij beleid, wet- en regelgeving...............................23
2.1.4 Belemmerende mechanismen in de uitvoeringspraktijk........................................26
2.2 Vuurwerk: een achtergrondschets..........................................................................................30
2.3 Wettelijk kader.......................................................................................................................35
2.3.1 Vuurwerk in wetgeving over gevaarlijke stoffen:
2.3.2 Wetgeving milieubescherming: de leidraad voor opslag........................................36
2.4 Onderzoeksverantwoording...................................................................................................38
DEEL II: LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN CULEMBORG Hoofdstuk 3
De vuurwerkramp van Culemborg
3.1 De explosie bij MS Vuurwerk..................................................................................................49
3.2 De onderzoeken......................................................................................................................51
3.2.1 Spanningen tussen het justitiële- en de inspectieonderzoeken.............................52
3.2.4 Effecten van deze massa-explosie zijn moeilijk te beperken..................................55
3.3 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Culemborg.........................56
3.4 Wie was er geïnformeerd over de rapporten?........................................................................59
3.4.2 Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen......61
3.5 Instanties die niet of gedeeltelijk waren geïnformeerd..........................................................67
3.5.2 Niet-ontvangst van het PML-TNO-rapport als een onterecht excuus....................70
3.6 Samenvatting en conclusies....................................................................................................70
Hoofdstuk 4
Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
4.1 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk (1975 -1994).....................................................74
4.1.1 Kwam de explosie in Culemborg als een volslagen verrassing?..............................74
4.1.2 Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg.......................78
4.1.3 Twee parallelle onderzoeken met sterk uiteenlopende aanbevelingen.................81
4.1.4 Conclusie over onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg.................84
4.2 De 'knip' tussen onderzoek en veiligheidsnormen voor de uitvoeringspraktijk......................85
4.2.3 Memoranda van het bureau Hinderwetzaken van Defensie..................................88
4.3 Conclusie en samenvatting.....................................................................................................98
4.3.1 Onderzoek naar de oorzaken van de vuurwerkramp in Culemborg.......................98
Hoofdstuk 5
Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
5.1 Politiek-bestuurlijke strijd om externe veiligheid: 1992 -1993............................................103
5.1.1 Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied?........................................103
5.1.2 Tweede Kamer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg................106
5.2 Interdepartementale strijd om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk:
1991 -1994..........................................................................................................................112
5.2.1 Interdepartementale strijd over verantwoordelijkheden voor
5.2.2 Verantwoordelijkheden vanuit verschillende juridische regimes.........................114
5.3 Machteloosheid in het interdepartementaal overleg: 1991 -1994.....................................121
5.3.1 De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR).................121
5.3.7 Conclusie over interdepartementale CPR-richtlijnen: 1991 - 1994......................129
5.4 Een erkenningsregeling die er niet kwam: 1994 -1996.........................................................130
5.4.2 Het ministerie van Justitie blokkeert de erkenningsregeling................................132
5.5 Een besluit voor professioneel vuurwerk wordt voortijdig beëindigd: 1996 - 2000..............135
5.5.3 Geen ministerie wil meer verantwoordelijkheid dragen......................................138
5.6 Ernstige waarschuwingen aan de CPR: 1994 - 2000.............................................................149
5.6.2 PML-TNO maakt zich grote zorgen om een andere CPR-richtlijn.........................150
5.6.6 Dan toch maar weer een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk...................156
5.7 Samenvatting en conclusies...................................................................................................159
5.7.2 Herzie het beleid ten aanzien van verwerking en opslag van vuurwerk..............160
Hoofdstuk 6
Opvolging na Culemborg: uitvoeringspraktijk
6.1 Activiteiten van vuurwerkbedrijven......................................................................................164
6.2 Twee stelsels van vergunningverlening................................................................................166
6.2.1 Importeren en vervoeren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie).166
6.2.2 Bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie)........172
6.3 De verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk......................175
6.4 Kwetsbaarheden in de praktijk van toezicht en handhaving................................................180
6.4.1 Sterke afhankelijkheid van taakvervulling door specialistische adviseurs............181
6.5 Nederland kende een groot veiligheidsprobleem.................................................................194
6.5.1 Mogelijke strijdigheid RVI-vergunningen en milieuvergunningen........................195
6.5.2 De opslag van 'te zwaar' en 'te licht' geëtiketteerd professioneel vuurwerk......197
6.5.5 Conclusie over veiligheidssituatie in Nederland medio 2000...............................206
6.6. De situatie bij SE Fireworks...................................................................................................207
6.6.3 Vergroting van opslag, maar niet in professioneel vuurwerk...............................209
6.7 Conclusie en samenvatting...................................................................................................215
6.7.2 Verplichtingen bij vergunningverlening: Een kans gemist door de overheid.......216
DEEL III: LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE Hoofdstuk 7
De vuurwerkramp van Enschede
7.1 De explosies bij SE Fireworks................................................................................................222
7.2 Instelling van onderzoeken ...................................................................................................228
7.2.1 Instelling van onderzoeken door het Openbaar Ministerie..................................229
7.2.2 Instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (COV).............................230
7.3 Vijftien onderzoeken van acht rijksinspecties.......................................................................233
7.3.1 Afstemming tussen de rijksinspecties bij hun onderzoeken.................................234
7.4 De 'follow-up Culemborg' door de rijksinspecties................................................................238
7.4.1 Aanleiding voor het 'follow-up' Culemborg onderzoek........................................239
7.4.2 Afstemming en uitvoering van de 'follow-up Culemborg''...................................240
7.4.4 Afronding en oneigenlijke beïnvloeding van het rapport.....................................244
7.5 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp...............................................245
7.5.3 Geen aandacht voor de problemen bij de rijksoverheid......................................248
7.6 Aanbieding van deelreconstructies en rapporten.................................................................253
7.7 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede..........................255
7.7.1 Geen aanbevelingen over het doen van onderzoek.............................................255
7.7.5 Aanbevelingen over de bestrijding van vuurwerkbrand.......................................264
7.8 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten.......................................................265
7.9 Samenvatting en conclusie...................................................................................................268
7.9.3 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp..............................269
7.9.4 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede.........269
7.9.5 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten.......................................270
Hoofdstuk 8
Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
8.1 Na de ramp: specifieke opvolgingsacties..............................................................................272
8.1.2 Van specifieke aanbevelingen naar generieke actiepunten.................................272
8.2 Een omslag in de cultuur en structuur van de rijksoverheid?...............................................274
8.2.2 Een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid en
8.2.3 Conclusie over onmiddellijke overheidsreactie op de aanbevelingen..................277
8.3 De lastige weg naar het nieuwe vuurwerkbesluit................................................................277
8.3.4 Waarschuwingen voor invoeringsproblemen van het vuurwerkbesluit...............283
8.3.5 Reactie van de vuurwerkbranche op het ontwerpbesluit....................................283
8.4 Het vuurwerkbesluit van 2002..............................................................................................284
8.4.2 Versoepeling voor opslag bij bedrijven maar aanscherping voor consumenten..286
8.4.4 Initiatieven in internationaal beleid en internationale regelgeving.....................288
8.4.6 Conclusie over wet- en regelgeving na de vuurwerkramp van Enschede............293
8.5 Relatie met de vuurwerkbranche..........................................................................................294
8.5.2 Rondrijden met professioneel vuurwerk: niet illegaal, wel onwenselijk..............295
8.5.3 Gemeente wijst op onwenselijke situatie in woonwijken....................................295
8.6 Toezicht op de vuurwerkbranche..........................................................................................298
8.6.2 Alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk...................................301
8.6.6 Conclusie over de uitvoeringspraktijk na de vuurwerkramp van Enschede.........307
8.7 Conclusie en samenvatting...................................................................................................308
8.7.2 Het Vuurwerkbesluit: herhaling van zetten in de ontwikkeling en
8.7.3 Worstelen met de taakverdeling in de toezichts- en uitvoeringspraktijk.............309
Hoofdstuk 9
Veilig optreden bij vuurwerkbranden
9.1 De ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen.........313
9.1.2 De bestrijding van de vuurwerkramp van Culemborg..........................................316
9.1.3 Instructies van het Nederlands Instituut voor Brandweer en
9.1.5 Ontwikkelingen in ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen sinds 2005 ...............321
9.1.7 Conclusie over de ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van
9.2 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden.........................................322
9.2.5 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden.........................332
9.3 Richtlijn veilig optreden bij vuurwerk: 2020-2023................................................................333
9.3.4 Conclusie richtlijn veilig optreden bij vuurwerk en de discussies in de
9.4 Conclusie en samenvatting...................................................................................................342
9.4.2 Onderzoek wijst op onvoorspelbaar gedrag van consumentenvuurwerk
9.4.3 De Tweede Kamer legde de vinger niet op de zere plek.......................................343
DEEL IV: CONCLUSIES
Hoofdstuk 10 Conclusies
10.1 Het onderzoek.......................................................................................................................348
10.2 Lessen voor de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk.............................................350
10.3 Nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen....................355
10.3.1 Er speelde bij de rijksoverheid veel meer dan eerder gerapporteerd.................355
10.4 Vijftien handvatten voor de Tweede Kamer bij het leren van fysieke rampen.....................362
BIJLAGEN
BIJLAGE A Motie van het lid Leijten.......................................................................................371
BIJLAGE B Aanbevelingen Culemborg....................................................................................373
BIJLAGE C Aanbevelingen Enschede......................................................................................383
Op de kaft van dit rapport staat een foto van de plek waar op zaterdag 13 mei 2000 de vuurwerkramp van Enschede plaatsvond. Die plek, in de wijk Roombeek, is nu een parkje. In dat parkje staat een monument waarop de namen staan geschreven van de mensen die omkwamen bij de ramp. Het is 23 jaar geleden dat 23 mensen, onverwachts, uit het leven werden weggenomen.
Geen onderzoek kan hen terugbrengen. Wat wij oprecht hopen, is dat het rapport dat voor u ligt een antwoord biedt op enkele belangrijke, openstaande vragen. Hoe het 'eerste vlammetje' is ontstaan, hebben wij niet onderzocht. Maar na 23 jaar hebben wij nieuwe inzichten verkregen over de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Met ons onderzoek hopen wij bij te kunnen dragen aan de veiligheid van Nederland, opdat vuurwerkrampen zoals die van Culemborg en Enschede in de toekomst kunnen worden voorkomen.
Enschede, 1 december 2023
LIJST MET GEHANTEERDE AFKORTINGEN
AI
ALARA
AMV
Awb
BenW
BiZa
BRZO
BZK
COV
CPR
DGA
DGG
DGM
DGOOV
DGV
DMKL
EOD
EZ
Hinderwetzaken
Hw
IBR
IBW
IenM
IenW
ILT
IMH
IRO
IVH
IVW
JenV
KCGS
KNMI
KVK
MCGS
Milan
NFI
OM
p-blad
PG
PML-TNO
PPR
RACT
RGS
RMC
Rosk
RVGS
RVI
SoZaWe
Arbeidsinspectie
as low as reasonably achievable
Bureau Adviseur Milieuvergunningen (Defensie)
Algemene wet bestuursrecht Burgemeesters en Wethouders Binnenlandse Zaken (voorganger BZK tot 1998)
Besluit Risico Zware Ongevallen Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Commissie Onderzoek Vuurwerkramp Enschede Commissie Preventie Rampen door Gevaarlijke Stoffen Directoraat-generaal Arbeid (SoZaWe)
Directoraat-generaal Goederenvervoer (VenW, opvolger DGV) Directoraat-generaal Milieubeheer (VROM)
Directoraat-generaal Openbare Orden en Veiligheid (BiZa) Directoraat-generaal voor het Vervoer (VenW)
Dienst Materieel Koninklijke Landmacht (dienst waaronder bureau AMV viel)
Explosieven Opruimingsdienst
Economische Zaken (voorganger EZK tot 2010)
Bureau Hinderwetzaken (voorganger Milan en Bureau AMV)
Hinderwet
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
Inspectie voor het Brandweerwezen (voorganger IBR tot 1992)
Infrastructuur en Milieu (voorganger IenW tot 2017)
Infrastructuur en Waterstaat Inspectie Leefomgeving en Transport
Inspectie Milieuhygiëne (voorganger VROM-inspecties tot 2002)
Inspectie Ruimtelijke Ordening (voorganger VROM-inspecties tot 2002) Inspectie Volkshuisvesting (voorganger VROM-inspecties tot 2002)
Inspectie Verkeer en Waterstaat (voorganger ILT tot 2011)
Justitie en Veiligheid
Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (taken overgedragen aan RVI)
Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut
Kamer van Koophandel
Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen
Bureau Milieu, Arbo en NBC-coördinatie (Overkoepelende afdeling van bureau AMV, Milan is veelvuldig ook gebruikt om AMV aan te duiden) Nederlands Forensisch Instituut Openbaar Ministerie Publicatieblad
Procureur-generaal van het OM
Prints Maurits Laboratorium van TNO (PML was de afdeling die verantwoordelijk was voor Defensie onderzoek)
Afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (afdeling van BiZa)
Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk Regeling gevaarlijke stoffen
Rijksmilieuhygiënische commissie (ambtelijk voorportaal ministerraad) Reglement Ontploffingsgevaarlijke stoffen krijgsmacht Regeling vervoer gevaarlijke stoffen Rijksverkeersinspectie (voorganger IVW tot 2000)
Sociale Zaken en Werkgelegenheid (oude afkorting SZW)
Sociale Zaken en Werkgelegenheid
SZW
TNO
VenW
VROM
VROM
VWS
WGS
Wmb
Wms
WVC
WVGS
Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek Verkeer en Waterstaat (voorganger IenM tot 2010)
Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu (overgegaan in VenW in 2010)
inspecties Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu Inspectie (voorganger ILT tot 2011)
Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet gevaarlijke stoffen Wet milieubeheer Wet milieugevaarlijke stoffen
Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (voorganger VWS tot 1994)
Wet vervoer gevaarlijke stoffen
INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING
De explosies bij vuurwerkbedrijf SE Fireworks te Enschede, op 13 mei 2000, is een grote ramp in de recente Nederlandse geschiedenis. De vuurwerkramp verwoestte een groot deel van de wijk Roombeek en maakte daarbij veel slachtoffers: er vielen doden, gewonden en veel bewoners raakten dakloos. Vier brandweermannen overleden bij de explosies. Bijna 25 jaar na dato vormen de rampzalige gebeurtenissen van deze dag en de nasleep ervan nog steeds een diep trauma voor veel inwoners van Enschede. De precieze oorzaak van de brand en de daaropvolgende twee explosies is nooit vastgesteld.
Het ontbreken van een aanwijsbare oorzaak voor de vuurwerkramp van Enschede maakt het moeilijk om het persoonlijk leed van deze traumatische gebeurtenis te verwerken. De vuurwerkramp roept daarom zelfs twintig jaar later nog steeds vragen op. De vragen gaan, aan de ene kant, over "het eerste vlammetje." Hoe is de brand bij SE Fireworks ontstaan op die fatale voorjaarsmiddag? De vragen gaan, aan de andere kant, over het heikele punt of de vuurwerkramp ook voorkomen had kunnen worden. Negen jaar eerder, in 1991, was er in Culemborg immers ook al een grote en fatale explosie geweest bij een vuurwerkbedrijf. Was er wel geleerd van deze ramp?
In de nasleep van de vuurwerkramp van Enschede lag de nadruk op de schuldvraag. Er werd onderzoek gedaan door een speciaal recherchebijstandsteam in opdracht van het Openbaar Ministerie. Er werd onderzoek gedaan door acht rijksinspecties en door de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Deze commissie werd ingesteld door de regering, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede. Het strafrechtelijke onderzoek en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerden dat er "te veel en te zwaar" vuurwerk was opgeslagen bij SE Fireworks. Het politieonderzoek naar "het eerste vlammetje" leidde tot een vermeende brandstichter die later zou worden vrijgesproken. Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerde bovendien dat de gemeente Enschede fouten had gemaakt bij de vergunningverlening, het toezicht en de handhaving. Twee wethouders traden af en ambtenaren van de gemeentelijke Milieudienst werden ontslagen.
De rijksinspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp besteedden ook uitgebreid aandacht aan de rol van de rijksoverheid. De hoofdconclusie van het eindrapport van de commissie luidde dat de rijksoverheid het onderwerp vuurwerk onbelangrijk had gevonden en dat er binnen de verkokerde organisatie van de rijksdienst onvoldoende afstemming was geweest op dit onderwerp. Daarmee had iedere betrokken organisatie binnen de rijksoverheid (een beetje) schuld. Het kabinet Kok-I bleef aan na een debat in de Tweede Kamer. Er kwam geen parlementaire enquête. In civiele processen tegen de Staat sprak de rechter uit dat de Staat geen schuld had aan de vuurwerkramp van Enschede.
Er was kritiek op deze conclusies. De acht rijksinspecties hadden immers hun eigen functioneren mogen beoordelen. Daarmee hadden zij tenminste de schijn van vooringenomenheid tegen zich. De Commissie onderzoek vuurwerk was bovendien deels afhankelijk geweest van informatie die de inspecties aanleverden. De commissie had haar rapport in een race tegen de klok moeten afleveren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de vraag bleef terugkeren wat nu de werkelijke rol was geweest van de rijksoverheid bij de vuurwerkramp van Enschede.
Het rapport dat hier voorligt, bouwt voort op de vraag wat de rol van de rijksoverheid is geweest bij de vuurwerkramp van Enschede en wat de rijksoverheid heeft geleerd - of had kunnen leren - van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het rapport vloeit voort uit een onafhankelijk onderzoek dat de Tweede Kamer heeft ingesteld mede ook met het oog op de huidige veiligheid van de opslag van vuurwerk en de bestrijding van vuurwerkbranden door de brandweer.
Om deze vraag te beantwoorden, hebben wij bij de betrokken ministeries en de gemeente Enschede een unieke uitvraag gedaan van alle informatiebronnen die beschikbaar zijn over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het gaat daarbij om enkele honderdduizenden pagina's aan onderzoeksrapporten, beleidsstukken, memo's, brieven, e-mails, gespreksverslagen en processen verbaal. Tot al deze informatiebronnen hebben wij toegang gekregen. Wij hebben dan ook veel documenten ingezien die niet eerder (volledig) openbaar zijn gemaakt in het kader van de Wet openbaar bestuur (Wob) en nu de Wet open overheid (Woo). Wij hebben ook alle informatiebronnen ingezien die (gedeeltelijk) zullen worden vrijgegeven in het kader van het nog lopende Woo verzoek aan het ministerie van Justitie en Veiligheid. Wij hebben alle informatiebronnen integraal kunnen inzien - dus zonder weggelakte passages. Daarnaast hebben wij van andere instanties, betrokkenen en uit openbare bronnen zeer veel informatie verkregen.
Op basis van een nieuwe ordening en analyse van al deze informatie—en geïnformeerd door wetenschappelijke kennis over leren na rampen—hebben wij nieuwe inzichten verkregen in de rol van de rijksoverheid na de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede. Het is een dik rapport geworden met een rijkdom aan details. Aandacht voor details is nodig om conclusies goed te onderbouwen en overtuigende lessen te kunnen trekken voor de toekomst. Mechanismen die het lerende vermogen van de overheid na de rampen van Culemborg en Enschede hebben belemmerd, spelen ook nu nog. Recente voorbeelden hiervan zijn het mortierongeluk in Mali en het ongeluk met de Stint.
Dat wij veel aandacht schenken aan details betekent niet dat het rapport alleen relevant of leesbaar zou zijn voor ingewijden in de problematiek rond de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Integendeel: wij hebben dit rapport uitdrukkelijk geschreven voor iedereen die geïnteresseerd is in het vermogen van de rijksoverheid om te leren van rampen. Wij beperken ons daarbij niet tot het verleden. Wij rapporteren ook over mogelijke gevaren van het vervoer en de opslag van vuurwerk op dit moment, anno 2023. Daarnaast kijken wij naar de veiligheid van brandweermensen bij het blussen van vuurwerkbranden.
In het vervolg van deze inleiding geven wij eerst aan waarom het 'boek' van de ramp niet lijkt te sluiten. Dan zoomen wij in op de rol van de rijksoverheid. Wij bespreken vervolgens hoe een reviewrapport van Paul van Buitenen leidde tot een motie in de Tweede Kamer met de oproep tot een nieuw onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede. Wij introduceren de doelstellingen van ons onderzoek en geven een toelichting op de keuzes die zijn gemaakt om de reikwijdte van het onderzoek in te perken. Wij sluiten af met onze onderzoekvragen en de opbouw van het onderzoeksrapport.
De datum van 13 mei 2000 is diep gegrift in het collectieve geheugen van Nederland. Op die dag vond de grootste explosie plaats die de naoorlogse Nederlandse geschiedenis kent. Vlak voor 15.00 uur, in de middag van een stralende voorjaarsdag, werd een brand gemeld bij vuurwerkbedrijf SE Fireworks. Het bedrijf was midden in woonwijk Roombeek in de gemeente Enschede gelegen. Op de brand volgenden drie zeer krachtige explosies, waarvan de laatste twee een deel van de wijk compleet vernietigden. Het gebied leek wel een oorlogsgebied. Vier brandweerlieden kwamen om tijdens de explosies. Van de bewoners kwamen er 19 om het leven, raakten 947 gewond, en werden er 1.250 dakloos. Er moesten 527 gewonden behandeld worden. Achteraf bleek dat de gevolgen eigenlijk nog beperkt waren gebleven. Door het prachtige weer waren veel bewoners niet thuis. De heldere hemel die middag voorkwam bovendien dat de schokgolven van de explosies via het wolkendek terugkaatsten naar het aardoppervlak. Hierdoor bleef een tweede ring van vernietiging uit.
Meteen na de ramp kwam de logische vraag op of de ramp voorkomen had kunnen worden. Deze vraag werd des te belangrijker toen duidelijk werd dat negen jaar eerder, op 14 februari 1991, ook een zeer grote explosie was geweest bij een vuurwerkbedrijf. Het ging daarbij om het bedrijf MS Vuurwerk te Culemborg. Vlak voor het middaguur was op die Valentijnsdag een van de bunkers geëxplodeerd, waarbij de dochter en schoonzoon van de eigenaar om het leven kwamen. Als gevolg van deze explosie raakten 20 a 30 mensen gewond. Net zoals bij SE Fireworks in Enschede had ook de explosie bij MS Vuurwerk een enorme materiële schade veroorzaakt. De schokgolf van de explosie was zo groot, dat tot een afstand van 900 meter het metselwerk van huizen scheuren vertoonde. Tot op 650 meter van de explosie werden betonnen brokstukken van 10 tot 20 kilogram gevonden. Men vroeg zich af hoe het mogelijk was dat de geschiedenis zich negen jaar later herhaalde, met zoveel ellende tot gevolg. Hadden de vuurwerkbranche en de overheid dan niets geleerd?
1.2 Het boek lijkt niet te sluiten
Het is algemeen bekend dat grote rampen zelden tot een goede afsluiting kunnen komen.1 Nabestaanden en slachtoffers zijn immers geconfronteerd met een onbegrijpelijk grote catastrofe die hun leven voorgoed heeft veranderd. Om een dergelijke traumatische gebeurtenis af te kunnen sluiten, is het belangrijk om te kunnen begrijpen hoe 'het eerste vlammetje' is ontstaan. Maar bij de vuurwerkramp van Enschede is het niet mogelijk gebleken om dit te achterhalen. Er is nooit een directe oorzaak gevonden voor de brand zelf. Wij begrijpen heel goed dat dit voor nabestaanden en betrokkenen heel erg moeilijk te aanvaarden is.
Er wordt nog steeds gespeculeerd of de brand een bedrijfsongeluk was of iets anders. Was de brand wellicht moedwillig aangestoken? En zo ja, wie zou daarvoor dan een motief hebben gehad? Deze vragen spelen anno 2023 nog steeds. De berichtgeving over de vuurwerkramp is in belangrijke mate het verhaal geworden van twee kritische rechercheurs van het recherchebijstandsteam dat de vuurwerkramp van Enschede onderzocht (het Tolteam). Deze twee rechercheurs gingen op grond van hun verhoren uit van een bedrijfsongeval en later van een mogelijke betrokkenheid van medewerkers van SE Fireworks. De andere collega's van het Tolteam kwamen een verdachte van brandstichting op het spoor. De twee rechercheurs vonden de bewijzen voor brandstichting door deze persoon echter niet overtuigend. Uiteindelijk werd de verdachte in hoger beroep
vrijgesproken—mede door een verklaring van de twee kritische rechercheurs zelf. Het kwam daarna niet meer goed tussen hen en de korpschef. De twee rechercheurs kregen een ontslagvergoeding en vertrokken uit actieve dienst.
Eén van de rechercheurs liet het er niet bij zitten. Hij alarmeerde de media en schreef brieven naar leden van de Tweede Kamer. Het leidde tot een groot aantal vervolgonderzoeken naar het functioneren van het Tolteam. Er ontstond in de media een beeld dat er sprake zou zijn geweest van een doofpot in het justitiële onderzoek. De beschrijving van de ervaringen van de rechercheurs en het verloop van de vervolgonderzoeken droegen sterk bij aan dit beeld.2
In ons onderzoek zullen wij niet nader ingaan op het 'eerste vlammetje' dat de oorzaak is geweest van de brand bij SE Fireworks. Twee juristen concluderen in een onderzoeksrapport uit 2006 dat men zich bij het opsporingsonderzoek naar de vuurwerkramp [dient] te realiseren dat met een groot team een behoorlijk ingewikkelde kwestie onderzocht moest worden."3 De zeven vervolgonderzoeken rapporteerden dat er geen nieuwe feiten waren vastgesteld. Een nieuwe aangifte van een van de eigenaren van SE Fireworks werd door het Openbaar Ministerie parket Rotterdam niet in behandeling genomen, met als toelichting dat het dossier geen strafbare feiten bevat die niet zijn verjaard op moment van de aangifte.4
Wij hebben geen opsporingsbevoegdheden en ook niet de capaciteit en (recherche)expertise waarover eerdere onderzoeksinstanties wel de beschikking hadden. Bovendien is er zoveel tijd verstreken, dat het niet realistisch is dat wij ouden kunnen verifiëren wat de oorzaak is geweest van het 'eerste vlammetje.' Tegen deze achtergrond ligt de meerwaarde van een nieuw onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp vooral in het verwerven van nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid en het leervermogen van die overheid na fysieke rampen. In ons onderzoek richten wij ons daarom ook niet op de schuldvraag, maar op de wijze waarop de rijksoverheid zou hebben kunnen leren van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Deze focus op de rol van de rijkoverheid bespreken wij in de volgende paragraaf.
1.3 De rol van de rijksoverheid
Een belangrijke taak van de overheid is om de burger te beschermen: tegen andere burgers en tegen de overheid zelf. Daarin ligt natuurlijk de afweging in hoeverre de verantwoordelijkheid voor het garanderen van de veiligheid bij burgers zelf ligt, bij derden (zoals het bedrijfsleven) of bij de overheid. Duidelijk is dat ieder een eigen verantwoordelijkheid heeft. De eigenaren van SE Fireworks waren verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van hun vuurwerkbedrijf-waaronder het garanderen van de veiligheid van de werknemers en omwonenden. De overheid was verantwoordelijk voor het voeren van beleid, het stellen van regels, het afgeven van vergunningen, het houden van toezicht en handhaving als een vuurwerkbedrijf zich niet aan de regels hield.
In ons onderzoek hebben wij zo nauwkeurig mogelijk beschreven op welke wijze de rijksoverheid vorm heeft gegeven aan de eigen verantwoordelijkheid: door het voeren van beleid, het opstellen van wetten en regels en het handelen in de uitvoeringspraktijk—dit alles met het doel om de externe veiligheid van burgers te vergroten op het gebied van vuurwerk. Met externe veiligheid bedoelen wij in ons onderzoek de risico's door opslag, productie en het transport van vuurwerk als gevaarlijke stof. Het begrip risico wordt daarbij gehanteerd als een combinatie van de kans op een ongeval en het effect van dit ongeval op mens en milieu buiten het bedrijfsterrein.5
Wij richten ons op de bredere rol van de rijksoverheid. Wat nu als er een 'eerste vlammetje' was ontstaan bij een ander vuurwerkbedrijf in Nederland? Er waren in Nederland namelijk zeer veel vuurwerkbedrijven actief rond 2000. Deze vuurwerkbedrijven vielen allemaal onder hetzelfde nationale beleid en onder dezelfde wet- en regelgeving als SE Fireworks en de gemeente Enschede. Bijvoorbeeld, alle Nederlandse gemeenten hadden bij het verlenen van milieuvergunningen op het gebied van vuurwerk te maken met dezelfde adviseur van de rijksoverheid (een bureau van het ministerie van Defensie). Alle bedrijven die professioneel vuurwerk gebruikten bij evenementen hadden een bezigingsvergunning nodig die werd verstrekt door de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Dat ministerie gaf ook vergunningen af voor het voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. Als de veiligheid in Enschede niet was gegarandeerd, waarom zou die elders dan wel gegarandeerd zijn geweest? Het Openbaar Ministerie zou snel na de vuurwerkramp van Enschede concluderen dat "op elk moment (op meerdere plaatsen) in Nederland zich een massa-explosie van vuurwerk kon voordoen.6
Over de rol van de rijksoverheid hebben betrokkenen en de media drie problematische aspecten naar voren gebracht. In de eerste plaats zou de rijksoverheid niet genoeg hebben geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg.7 In de tweede plaats bestond de indruk dat de rol van de rijksoverheid in de officiële rapporten zou zijn weggepoetst. Er zou zelfs sprake zijn geweest van een doofpot.8 In de derde plaats werd wel gesteld dat er onvoldoende is geleerd van de vuurwerkramp in Enschede en van andere vuurwerkrampen, zoals de explosie van een vuurwerkbedrijf in het Deense Kolding in 2004. Daardoor zou er niet alleen nog steeds een gevaarlijke situatie bestaan bij het vervoer en de opslag van vuurwerk, maar ook bij het bestrijden van vuurwerkbranden. Deze drie problematische aspecten werken wij hieronder kort uit.
1.3.1 Er zou niet zijn geleerd van Culemborg
Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerde dat de rijksoverheid het onderwerp vuurwerk onbelangrijk had gevonden en dat binnen de verkokerde organisatie van de rijksdienst er onvoldoende afstemming was geweest op dit onderwerp.9 De vraag is opgeroepen of dit wel een volledig en afdoende antwoord is op de vraag waarom de rijksoverheid niet genoeg had geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg.10 Wellicht zijn er (ook) andere mechanismen geweest die het leervermogen van de rijksoverheid hebben beperkt na de vuurwerkramp van Culemborg. In ons onderzoek hebben wij op grond van alle beschikbare informatiebronnen onderzocht waarom de rijksoverheid niet zou hebben geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg - en welke lessen wij kunnen trekken om het leervermogen van de rijksoverheid te versterken. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.
1.3.2 De rol van de rijksoverheid zou zijn weggepoetst
In de media is een beeld ontstaan dat de rijksoverheid "uit de wind" is gehouden bij het zoeken naar verklaringen voor de vuurwerkramp van Enschede. Dit is in de media verbonden met de verantwoordingsvraag: terwijl twee wethouders van Enschede opstapten, kon het kabinet aanblijven.11 Er speelden ook gevoelige kwesties, die kort na de vuurwerkramp van Enschede aan het licht kwamen. Enkele voorbeelden maken dit duidelijk. Zo zou er sprake zijn geweest van falend toezicht op de vuurwerkbranche. Daarnaast werd er in de nieuwsmedia al snel gerept over integriteitsproblemen bij het bureau van het ministerie van Defensie dat gemeenten adviseerde bij de vergunningverlening en dat toezicht hield op de vuurwerkbedrijven.12 De formele adviesfunctie van de brandweer, voortvloeiend uit de brandweerwet van 1985, bleek niet te zijn ingevuld.13 De wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk leek een inconsistente lappendeken van juridische noodverbanden te zijn.14 Na de vuurwerkramp van Culemborg bleek de rijksoverheid niet in staat om een nieuw vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk uit te vaardigen. Deze gevoelige kwesties zijn in de evaluatierapporten van de rijksinspecties en in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp onderbelicht gebleven. In ons onderzoek gaan wij uitgebreid in op de rol van de rijksoverheid. Aspecten die eerder onderbelicht bleven, komen uitgebreid aan de orde. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.
1.3.3 Er zou onvoldoende zijn geleerd na Enschede
Na de vuurwerkramp van Enschede zijn er veel maatregelen genomen om de externe veiligheid van vuurwerkopslag te verbeteren. Zo is er al snel een nieuw vuurwerkbesluit gekomen voor professioneel vuurwerk. De vuurwerkbranche heeft een gecertificeerde opleiding opgericht. Ook is er een saneringsregeling getroffen voor de verplaatsing van vuurwerkbedrijven. Professioneel vuurwerk wordt vrijwel niet meer in Nederland opgeslagen, maar voornamelijk vanuit het buitenland direct vervoerd naar locaties waar het wordt afgestoken. Ondanks al deze maatregelen blijven er twee belangrijke vragen onbeantwoord—ook meer dan 23 jaar na de vuurwerkramp van Enschede. Ons onderzoek gaat nader in op deze vragen.
Ontploffingsgevaar onder opsluitingscondities. De eerste vraag die nog steeds onbeantwoord blijft, betreft de massa-explosiviteit van licht geclassificeerd vuurwerk onder specifieke opsluitingscondities.15 Dit heeft in ieder geval plaatsgevonden bij de vuurwerkramp van Culemborg. Ook bij de vuurwerkramp in Enschede is het vuurwerk dat als 'licht' was geclassificeerd opgegaan in een massa-explosie van de mavo-boxen en later het bunkercomplex.16
Dat 'licht' geclassificeerd vuurwerk zich onder specifieke omstandigheden toch—in zijn geheel— massa-explosief kan gedragen, is natuurlijk een beangstigend vooruitzicht. Dan zou onterecht de illusie bestaan dat dit 'licht' geclassificeerd vuurwerk veilig is wanneer er brand uitbreekt. Omdat er geen uitsluitsel zou kunnen worden gegeven over de massa-explosiviteit van 'licht' geclassificeerd vuurwerk onder opsluitingscondities, bestaat op dit moment nog steeds een grote zorg dat de opslag van vuurwerk in Nederland gevaarlijk is. In ons onderzoek zullen wij nader aandacht besteden aan de massa-explosiviteit van als 'licht' geclassificeerd vuurwerk onder specifieke opsluitings- en opslagcondities. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.
Instructies van de brandweer om vuurwerkbranden te bestrijden. De tweede vraag die nog steeds onbeantwoord blijft, betreft de wijze waarop de brandweer het beste vuurwerkbranden bestrijdt.
Het gaat dan om de veiligheidsafstanden die brandweermensen in acht zouden moeten nemen bij een vuurwerkbrand. Wanneer zou de brandweer 'offensief' een vuurwerkbrand tegemoet moeten treden en bestrijden en wanneer zou de brandweer 'defensief' terugtreden op welke veilige afstand om de brand te laten uitwoeden? De huidige richtlijnen hierover verschillen tussen veiligheidsregio's. In ons onderzoek zullen wij daarom nader aandacht besteden aan de blusinstructies voor de bestrijding van vuurwerkbranden. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.
1.4 Aanleiding tot het onderzoek
De directe aanleiding tot ons onderzoek is een motie die op 21 juni 2021 werd ingediend in de Tweede Kamer door Kamerlid Renske Leijten (SP).17 Daar ging een lang proces aan vooraf. Sinds 2014 heeft Paul van Buitenen, werkzaam bij een bureau dat klokkenluiders ondersteunt, een zeer omvangrijk reviewrapport opgesteld over de vuurwerkramp van Enschede.18 Daarbij heeft hij de beschikking gekregen over openbare- en vertrouwelijke informatiebronnen.19 Vier jaar lang heeft hij deze informatie samengevoegd en geanalyseerd. Van Buitenen stelt in zijn reviewrapport dat het officiële onderzoek naar de vuurwerkramp is gekenmerkt door tunnelvisie. Hij stelt ook dat er, onder andere, sprake is geweest van gebrekkige wetgeving, misstanden in vergunningverlening en toezicht, incorrecte instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden, en gemankeerde onderzoeken naar de gevaren van de opslag van vuurwerk.
1.4.1 Hoofdpunten uit het reviewrapport
Op hoofdlijnen, en kort samengevat, presenteert Van Buitenen in zijn reviewrapport vier bevindingen: De oorzaak van de vuurwerkramp is betwistbaar. Van Buitenen presenteert enkele alternatieve oorzaken van de brand. Hij bekritiseert het oordeel van het Gerechtshof dat de eigenaren te veel en te zwaar vuurwerk zouden hebben opgeslagen.
-
1.De rijksoverheid is buiten schot gebleven. De officiële lezing van het ontbreken van lessen uit de vuurwerkramp van Culemborg is onvolledig. Volgens Van Buitenen is de rol van de rijksoverheid is veel groter geweest dan de officiële rapporten vermelden.
-
2.De huidige vuurwerkopslag is nog steeds onveilig. Het reviewrapport van Van Buitenen plaatst kanttekeningen bij de huidige kennis over de veiligheid van 'licht' geclassificeerd vuurwerk. Onder bepaalde opslagcondities zou dit vuurwerk nog steeds massa-explosief zijn.
-
3.Instructies voor vuurwerkbrandbestrijding zijn niet adequaat. De veiligheid van brandweermensen bij bestrijding van vuurwerkbranden is volgens Van Buitenen in gevaar.
1.4.2 Bekendmaking van het reviewrapport
Van Buitenen presenteerde de resultaten van zijn reviewrapport op 20 juni 2018 in Nieuwspoort, onder veel media-aandacht. Op 24 september 2018 informeerde hij de gemeenteraad van Enschede over de inhoud van zijn rapport.20 Op 3 december 2018 diende Van Buitenen een formele aanklacht in bij het college van procureurs-generaal, over de rol die dit college zou hebben gespeeld bij het opsporingsonderzoek naar de vuurwerkramp in Enschede. Daarna, op 6 december 2018, volgde een besloten gesprek met de vaste commissie voor Justitie en Veiligheid (JenV) van de Tweede Kamer.
Leden van de Tweede Kamercommissie JenV schrokken van de bevindingen. Zij deden vervolgens verschillende pogingen om een hernieuwd onderzoek in te stellen naar de vuurwerkramp, met inbegrip van de bevindingen uit het reviewrapport. Op 21 maart 2019 verzocht een lid van de Tweede Kamer de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) om een onafhankelijk onderzoek te doen naar de vuurwerkramp. Een maand later, op 29 april 2019, wees de OVV dit verzoek af, met als motivering dat de vuurwerkramp een voorval betreft dat te ver in het verleden ligt.21
Vervolgens deed een van de eigenaren van SE Fireworks, de heer Bakker, op 18 oktober 2019 aangifte tegen de Staat der Nederlanden.22 Deze aangifte deed hij samen met Van Buitenen, de weduwe van een van de omgekomen brandweermannen en een van de twee kritische rechercheurs. De aangifte werd ondersteund door een rapport van brandweerdeskundige Fred Vos. De aangifte spreekt van een ernstige ondermijning van de rechtstaat in Nederland door die instanties die deze rechtstaat juist zouden moeten beschermen. In de aangifte staat bovendien een lange opsomming van namen van individuele functionarissen en organen van de overheid—van bestuurders en politici tot individuele ambtenaren, van Raad van State tot gemeente Enschede. Al deze individuele personen en organisaties zouden zich volgens de aangevers schuldig hebben gemaakt aan strafbare feiten—waaronder het plegen van ambtsmisdrijven. Het Openbaar Ministerie parket Rotterdam laat weten de aangifte niet behandeling te nemen, met als toelichting dat de aangifte in het dossier geen strafbare feiten betreft die niet zijn verjaard op moment van de aangifte.23
Op 21 november 2019 verzoekt de Kamer vervolgens de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV) om een onafhankelijk onderzoek te verrichten naar "de nadere lessen die uit de ramp moeten worden getrokken en of eerdere lessen in de praktijk zijn doorgevoerd."24 Dit keer lijkt de Tweede Kamer wel succesvol: de stichting SMV stuurt een projectvoorstel en begroting naar de Tweede Kamer.25 Maar uiteindelijk vindt er geen opvolging plaats.26
Op 13 mei 2020 maakte de heer Van Buitenen zijn bijna 1400 pagina tellende reviewrapport openbaar. Hij had gevoelige persoonsgegevens niet weggelakt en riskeerde daarbij, naar eigen zeggen, het risico op aangifte wegens smaad. Hij rechtvaardigde de publicatie vanuit een maatschappelijk belang vanwege "inertie bij alle officiële instanties."27 De publicatie van het integrale rapport gaf veel media-aandacht. Terwijl over en weer aangiftes gedaan werden, beschuldigden (zelfbenoemde) experts elkaar, soms op grove wijze, van fouten en misleiding.28 Op 28 juli 2020 maakte Van Buitenen bekend dat hij zich "terugtrok in sociaal isolement."29
1.5 Hernieuwd onderzoek in opdracht van de Tweede Kamer
1.5.1 Opdracht tot het onderzoek
Na iets meer dan een jaar diende op 21 juni 2021 Tweede Kamerlid Leijten (SP) een motie in waarin de overwegingen spreken van "eventuele misstanden bij de vuurwerkramp in Enschede en de afhandeling daarvan, (...) en het verzoek wordt gedaan om een onderzoek te doen waarbij de bevindingen van onderzoeker Van Buitenen worden betrokken"30 De motie Leijten werd vervolgens uitgewerkt door een voorbereidingsgroep bestaande uit Leden van de Tweede Kamer commissie JenV. Het resultaat was een onderzoeksleidraad. Tezamen met een aanbestedingsleidraad vormden deze documenten de basis voor de onderzoeksvragen die door ons—het onderzoeksteam van de Universiteit Twente—werden uitgewerkt. Op 1 november 2022 startten wij met ons onderzoek.31
1.5.2 Onderzoeksteam
Gebaseerd op de onderzoek- en aanbestedingsleidraad heeft een onderzoeksteam onder leiding van prof. dr. R. Torenvlied van de vakgroep Bestuurskunde van de Universiteit Twente een onderzoeksvoorstel ingediend bij de Tweede Kamer. Het onderzoeksteam voor het onderhavige onderzoek bestaat uit de volgende leden:
Hoogleraar Bestuurskunde, Universiteit Twente (projectleider) Hoogleraar Law, Governance and Technology, Universiteit Twente Universitair hoofddocent Bestuurskunde, Radboud Universiteit Docent/ onderzoeker Bestuurskunde, Universiteit Twente
prof. dr. René Torenvlied prof. dr. Michiel A. Heldeweg, LLM Dr. Matthijs Moorkamp Simon Couwenberg, Msc.
1.5.3 Doelstellingen van het onderzoek
De voorbereidingsgroep van de Tweede Kamercommissie Justitie en Veiligheid heeft het onderzoek naar de vuurwerkramp in Enschede afgebakend tot politiek-bestuurlijke lessen die uit de vuurwerkramp zijn te trekken—in het bijzonder voor de Tweede Kamer. Het onderzoek richt zich daarom niet op het toerekenen van verantwoordelijkheid.
Eerste doelstelling: leren van de vuurwerkrampen
Specifiek naar aanleiding van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede wat betreft vuurwerkregelgeving en vuurwerkbrandbestrijding.
-
-Inzicht bieden in de wijze waarop, en de mate waarin, lessen uit de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede hebben geleid tot maatregelen om soortgelijke rampen te voorkomen.
-
-Concrete handvatten bieden aan de Tweede Kamer om te bevorderen dat specifieke, noodzakelijke maatregelen kunnen worden getroffen.
Tweede doelstelling: leren door de rijksoverheid
Algemeen met betrekking tot het leervermogen van de rijksoverheid.
-
-Inzicht bieden in de mate waarin de reactie van de rijksoverheid op de vuurwerkrampen in Enschede en Culemborg indicatief is voor een breder (on)vermogen van de rijksoverheid om lessen te trekken uit fysieke rampen.
-
-Concrete handvatten bieden aan de Tweede Kamer om, vanuit haar wetgevende en controlerende rol, te bevorderen dat er beter wordt geleerd van fysieke rampen.
1.5.4 Toelichting op de afbakening van het onderzoek
De doelstellingen impliceren een afbakening van het onderzoek. Deze afbakening is vastgesteld door de voorbereidingscommissie van de Commissie Justitie en Veiligheid en heeft de instemming van ons als onderzoekers. Hieronder bespreken wij de redenen waarom wij als onderzoekers hebben ingestemd met de afbakening.
-
-Geen verificatieonderzoek. Ons onderzoek betreft niet een verificatieonderzoek van het reviewrapport dat dhr. Van Buitenen heeft geschreven. Dhr. Van Buitenen heeft drie bevindingen gerapporteerd die binnen de reikwijdte van ons onderzoek vallen. Onafhankelijk van het reviewrapport van dhr. Van Buitenen hebben wij deze bevindingen wetenschappelijk onderzocht. Dit betreft: (a) de rol van de rijksoverheid—die volgens hem buiten schot zou zijn gebleven, (b) de mogelijke onveiligheid van de huidige vuurwerkopslag, en (c) de (in)adequaatheid van huidige instructies voor vuurwerkbrandbestrijding door de brandweer. Ons onderzoek staat dus op zichzelf, is onafhankelijk, en niet gestuurd door de analyses van dhr. Van Buitenen in zijn reviewrapport. Dit was noodzakelijk om onze onafhankelijkheid te garanderen.
-
-Een nadruk op leren en niet op de schuldvraag. De nadruk in dit onderzoek ligt op 'leren van fysieke rampen, zoals die van Culemborg en Enschede.' Het onderzoek gaat niet in op de vraag 'wie er schuld zou hebben aan de vuurwerkramp.' Een belangrijke reden is dat de schuldvraag een belangrijke belemmering kan opwerpen voor het onderzoek. Wanneer een persoon of instantie schuldig kan worden bevonden, kan deze persoon of instantie zeer terughoudend zijn met het verstrekken van (correcte) informatie. Een andere reden is dat het toerekenen van schuld niet aan ons is, als onafhankelijke onderzoekers, maar aan de rechterlijke macht. De rechter zou bij het beschikbaar komen van door ons gerapporteerde (nieuwe) feiten of inzichten kunnen besluiten dat een herzien oordeel zou moeten worden geveld over de toerekening van schuld aan personen of instanties.
Dat nieuwe feiten—aan het licht gebracht door ons onderzoek—mogelijkerwijs tot een ander oordeel van de rechter zouden kunnen leiden, legt een grote morele verantwoordelijkheid bij ons als onderzoekers. Wanneer wij bijvoorbeeld aanwijzingen vinden die mogelijkerwijs zouden kunnen leiden tot een herzien oordeel over de (on)schuld van personen of instanties, dan hebben wij de morele plicht om deze te rapporteren. Deze morele verantwoordelijkheid tot waarheidsvinding hebben wij steeds in ogenschouw genomen bij het bestuderen van de informatiebronnen waarover wij de beschikking hebben gehad.
Het borgen van de externe veiligheid van vuurwerkopslag is een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid van overheid, de vuurwerkbranche en vuurwerkbedrijven. Nieuwe feiten over de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede ontneemt de vuurwerkbranche en vuurwerkbedrijven niet van hun eigen verantwoordelijkheid voor een veilige opslag van vuurwerk. Wanneer het misgaat, wordt de overheid al snel verweten te weinig te hebben gedaan. Dan wordt soms vergeten dat de vuurwerkbranche en vuurwerkbedrijven zelf ook een grote verantwoordelijkheid dragen om de veiligheid van omwonenden te garanderen.32
-
-Geen onderzoek naar het eerste vlammetje. De nadruk op leren in plaats van de schuldvraag impliceert dat wij geen onderzoek hebben gedaan naar 'het eerste vlammetje.' Wij hebben in ons onderzoek daarom niet onderzoek gedaan naar het functioneren van het Tolteam of het Openbaar Ministerie. Er zijn hiernaar zeven onderzoeken gedaan en hierover is een boek geschreven door twee juristen. Bovendien lopen er in de onderzoeksperiode aangiftes van een van de eigenaren van SE Fireworks tegen verschillende personen en instanties, die wij mogelijk zouden doorkruisen. Wel geldt ook hierbij onze morele verantwoordelijkheid bij het doorzoeken en analyseren van de informatiebronnen: als wij aanwijzingen zouden vinden die een nieuw licht zouden schijnen op de bestaande discussie over de oorzaak van de brand, dan zullen wij deze aanwijzingen vanuit onze morele plicht tot waarheidsvinding zeker rapporteren.
-
-Geen onderzoek naar de crisisrespons. Tijdens en na de ramp kwam de onmiddellijke crisisrespons op gang. De brandweer begon met het blussen van het vuurwerk en, na de explosies, met het blussen van branden in de bebouwde omgeving. De crisisstaf kwam bijeen op het stadhuis. De politie en medische hulpverleners vingen slachtoffers op en verlenen eerste hulp. Ambulances vervoerden slachtoffers naar ziekenhuizen. Dakloze wijkbewoners werden opgevangen. In een later stadium werd de wijk onderzocht door forensische teams, werd niet-ontploft vuurwerk geruimd en werd de omgeving onderzocht op mogelijk vrijgekomen asbest. Nog weer later werd de financiële afwikkeling vormgegeven en de wijk Roombeek herbouwd. Er vond onderzoek plaats naar langdurige gezondheidsgevolgen van de ramp. Geen van deze activiteiten hebben wij in ons onderzoek betrokken, al hebben wij zeer veel documenten ingezien die op de crisisrespons betrekking hebben. Er zijn twee uitzonderingen:
o De bestrijding van de vuurwerkbrand. Dit vormt een essentieel onderdeel van de eerste doelstelling van ons onderzoek. Daarom hebben wij dit aspect van de directe crisisrespons betrokken in het onderzoek.
o De relatie tussen de rijksoverheid en het crisiscentrum op het stadhuis in Enschede. Wij hebben de beschikbare informatiebronnen over de communicatie tussen (functionarissen van) de rijksoverheid en de gemeentelijke crisisstaf bestudeerd.
-
-Wel onderzoek naar de rol van de rijksoverheid. Eerder in deze inleiding zijn wij uitvoerig stilgestaan bij de vragen die nog steeds bestaan over de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede. Er zou niet geleerd zijn van Culemborg; de rol van de rijksoverheid lijkt (soms) te zijn weggepoetst; er zou onvoldoende zijn geleerd van de vuurwerkramp van Enschede. Dit zijn zeer ernstige observaties die—om hierin klaarheid te brengen—op zichzelf een hernieuwd onderzoek naar de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede rechtvaardigen.
-
-Enschede als een van de vele gemeenten. Omdat de nadruk van ons onderzoek ligt op de rol van de rijksoverheid, kijken wij naar het beleid, de wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk die golden voor gemeenten in Nederland waar vuurwerk werd opgeslagen. De gemeente Enschede, waar de ramp zich voltrok, is een van deze gemeenten. De vergunningverlening, het toezicht en de handhaving van de gemeente Enschede ten aanzien van SE Fireworks is tot in de kleinste details onderzocht door allerlei onderzoeksinstanties. Desondanks hebben wij het archief van de gemeente Enschede over de vuurwerkramp opgevraagd en grondig bestudeerd—inclusief alle strikt vertrouwelijke stukken. Hierbij hebben wij speciaal gekeken naar de relatie tussen de gemeente en de rijksoverheid. Ook voor de gemeentelijke informatiebronnen geldt dat wij mogelijke (nieuwe) feiten of inzichten die nog niet eerder aan het licht zijn gekomen, zullen rapporteren vanuit een morele verantwoordelijkheid tot waarheidsvinding.
1.6 Onderzoeksvragen en leeswijzer
De twee doelstellingen van het onderzoek zijn uitgewerkt in drie onderzoeksvragen.
Onderzoeksvraag 1. Welke mechanismen komen in wetenschappelijk onderzoek op het gebied van bestuurskunde, organisatiekunde en staats- en bestuursrecht naar voren ter verklaring van het (on)vermogen van de rijksoverheid om te leren van (fysieke) rampen? Welke rol speelt onafhankelijk onderzoek naar dergelijke rampen bij deze mechanismen?
Onderzoeksvraag 2. Op welke wijze en in hoeverre heeft de overheid aantoonbaar geleerd van de vuurwerkrampen in Enschede en Culemborg, in het bijzonder met betrekking tot vuurwerkregelgeving en brandbestrijding?
Onderzoeksvraag 3. Wat zegt het overheidsoptreden na de vuurwerkramp in Enschede over de wijze waarop de rijksoverheid reageert op fysieke rampen en daar lering uit trekt?
Dit rapport heeft vier delen. Het eerste deel omvat de inleiding en de onderzoekbenadering. Het tweede deel gaat in op het leren van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Culemborg. Hieraan besteden wij uitgebreid aandacht omdat de vraag van de Tweede Kamer is in hoeverre al dan niet getrokken lessen van de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede nog steeds doorwerken in de huidige veiligheidssituatie. Bovendien bestaat er nog steeds, zoals wij hierboven aangaven, de indruk dat de rijksoverheid bij de lessen na de vuurwerkramp van Culemborg buiten schot is gebleven. Dat zou grote gevolgen kunnen hebben voor de lessen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede. Het derde deel gaat in op het leren van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Enschede—met specifieke aandacht voor de huidige veiligheidssituatie rond de opslag van vuurwerk en de blusinstructies voor de brandweer. Het vierde deel omvat de conclusies en aanbevelingen.
De onderzoeksvragen worden in de hoofdstukken beantwoord vanuit drie verschillende perspectieven op het (on)vermogen van de rijksoverheid om te leren. Aan de hand van deze drie perspectieven is het rapport gestructureerd. De drie perspectieven zijn: (1) het verkrijgen van nieuwe kennis uit onderzoek; (2) het aanpassen van beleid, wet- en regelgeving; (3) een veranderende uitvoeringspraktijk.
Hoofdstuk 2. In hoofdstuk 2 beschrijven wij het analysekader en het onderzoeksontwerp. Het analysekader hebben wij ontleend aan wetenschappelijke kennis over leren van rampen door overheden. Wij geven ook een korte achtergrondschets van vuurwerk(classificaties) en wetgeving. Vervolgens bespreken wij het onderzoekkontwerp.
Hoofdstuk 3. In hoofdstuk 3 introduceren wij de vuurwerkramp van Culemborg, bespreken wij de onderzoeken die plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp en analyseren wij de aanbevelingen die voortvloeiden uit deze rapporten. Daarna gaat hoofdstuk 3 uitgebreid in op de wijze waarop binnen de (rijks)overheid de beschikbare kennis over de vuurwerkramp van Culemborg is gecommuniceerd naar verantwoordelijke functionarissen, topambtenaren en ministers van de betrokken ministeries.
Hoofdstuk 4. In hoofdstuk 4 bespreken wij het onderzoek dat werd verricht naar de gevaren van vuurwerk. Wij gaan na in hoeverre de rapporten over de vuurwerkramp van Culemborg hebben geleid tot nieuw onderzoek naar en inzichten over de gevaren van vuurwerk. Wij bespreken de resultaten van de onderzoeken en gaan na hoe deze resultaten werden vertaald in veiligheidsnormen voor de uitvoeringspraktijk.
Hoofdstuk 5. In hoofdstuk 5 bespreken wij hoe beleid, wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk zich ontwikkelde na de vuurwerkramp van Culemborg. Er bleken twee juridische regimes te bestaan voor vergunningverlening en toezicht op (de opslag van) professioneel vuurwerk: een vanuit het ministerie van Verkeer en Waterstaat en een vanuit de gemeenten. Wij laten zien hoe strijd over het externe veiligheidsbeleid binnen het kabinet de achtergrond vormde voor een conflict tussen twee ministeries (Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, VROM en Verkeer en Waterstaat (VenW) over wie welke verantwoordelijkheid moest nemen voor de regulering van professioneel vuurwerk. Dit conflict belemmerde de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk en de formulering van een interdepartementale richtlijn hierover.
Hoofdstuk 6. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de uitvoeringspraktijk van de periode voor de vuurwerkramp van Enschede. Wij gaan in op de negatieve gevolgen van verkokerde vergunningverlening en toezicht tussen de rijksoverheid en gemeenten—waardoor vuurwerkbedrijven die de regels overtraden vrij spel kregen. Vervolgens bespreken wij kwetsbaarheden in de vergunningverlening, het toezicht en de handhaving. Wij sluiten hoofdstuk 6 af met een analyse van de veiligheidssituatie bij de opslag van vuurwerk in Nederland rond 2000 en bespreken de situatie bij SE Fireworks als een illustratie hiervan.
Hoofdstuk 7. In hoofdstuk 7 introduceren wij de vuurwerkramp van Enschede, bespreken wij de vele onderzoeken die plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp en analyseren wij de aanbevelingen die voortvloeiden uit deze rapporten. Wij gaan nader in op de vraag in hoeverre de bevindingen van deze rapporten overeenkomen met onze nieuwe analyse van de opvolging van aanbevelingen na de vuurwerkramp van Culemborg. Wij beschrijven de kabinetsreactie op de aanbevelingen en reflecteren kort op de manier waarop het kabinet is omgegaan met de vele onderzoeken.
Hoofdstuk 8. In hoofdstuk 8 beschrijven wij de onmiddellijke reactie van de Tweede Kamer en het kabinet. Vervolgens bespreken wij het moeizame proces van totstandkoming van een nieuw vuurwerkbesluit. Wij schetsen de (neven)effecten van het vuurwerkbesluit op de vuurwerkbranche. Hoofdstuk 8 beschrijft de worsteling met het vuurwerkbesluit in de uitvoeringspraktijk, met name wat betreft de gevarenclassificatie en productkwaliteit van vuurwerk in de periode na Enschede. Het hoofdstuk sluit af met belangrijke implicaties van (recent) onderzoek naar de gevaren van de opslag van vuurwerk in Nederland anno 2023.
Hoofdstuk 9. In hoofdstuk 9 geven wij een antwoord op de vraag of—in het licht van de huidige beschikbare kennis—de brandweerinstructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden adequaat zijn. Vervolgens gaan wij in op maatregelen die zo snel mogelijk moeten worden getroffen om de veiligheid van brandweermensen te bevorderen.
Hoofdstuk 10. In hoofdstuk 10 presenteren wij onze algemene conclusies en aanbevelingen. Wij gaan hierbij in op onze bevindingen en mogelijke maatregelen die daaruit voortvloeien. Daarnaast gaan wij in op aanbevelingen voor de Tweede Kamer om het leervermogen van de rijksoverheid bij fysieke rampen te bevorderen.
ANALYSEKADER EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING
In dit hoofdstuk beantwoorden wij de eerste deelvraag en geven wij daarnaast een verantwoording van de opzet van het onderzoek. De eerste deelvraag van het onderzoek gaat over de mechanismen die leren van fysieke rampen door de rijksoverheid belemmeren.33 Daarvoor hebben wij een kort overzicht gemaakt van de wetenschappelijke inzichten in deze belemmeringen vanuit een bestuurskundig en veiligheidskundig perspectief. Het antwoord op deze vraag geeft ons het analysekader waarmee wij de gebeurtenissen rond de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede kunnen duiden. Het gaat dan om belemmeringen in het leren van onderzoek naar de vuurwerkrampen, belemmeringen bij de ontwikkeling van nieuw beleid, wet- en regelgeving en leren in de uitvoeringspraktijk. Daarnaast hebben wij een overzicht gemaakt van belemmeringen die optreden wanneer de rijksoverheid wil leren van evaluaties van rampen.34 Ook geven we een overzicht van de relevante wetgeving en besluiten die in de andere hoofdstukken van dit rapport verder besproken worden, en ook daar in meer detail worden beschreven.
In het tweede deel van dit hoofdstuk presenteren wij de verantwoording van ons onderzoek. Het betreft een historisch bronnenonderzoek, aangevuld met enkele interviews die als doel hadden om beter inzicht te verkrijgen in de context van het bronnenmateriaal. De bronnen zijn uitgebreid: na uitvraag bij alle betrokken ministeries, de gemeente Enschede, TNO en na een scan van documenten in openbare bronnen hebben wij bijna 250.000 pagina's aan documenten beoordeeld en meer dan 95.000 pagina's aan geschoonde documenten geanalyseerd.
2.1 Belemmeringen bij leren door de overheid na crises
Wanneer wij lezen dat de overheid niet geleerd heeft, suggereert dat alsof er een simpel onderscheid zou bestaan tussen "leren" en "niet leren" door de overheid. Dat doet natuurlijk geen recht aan de complexe relatie die er bestaat tussen het opdoen van nieuwe kennis, nieuwe inzichten of nieuwe mogelijkheden en de gevolgen daarvan voor het handelen van de overheid. Er bestaan allerlei processen en mechanismen die ertoe kunnen leiden dat nieuwe kennis en ervaring worden verzameld en door-vertaald naar beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk.
2.1.1 Vier kernactiviteiten
Om een ordening aan te brengen in deze processen en mechanismen richten wij ons op de kernactiviteiten bij het leren door de overheid—en op de wisselwerking tussen deze kernactiviteiten. Binnen deze kernactiviteiten kunnen mechanismen spelen die het leren door de overheid na fysieke rampen kunnen belemmeren of bevorderen. Het gaat ons om vier kernactiviteiten die worden geïllustreerd in figuur 2.1.
-
1.Doen van onderzoek. Het verzamelen van nieuwe kennis over de aard en achtergronden van een vraagstuk en de wijze waarop de overheid een bijdrage kan leveren om dat probleem te verminderen. Het gaat dan om wetenschappelijk en toegepast onderzoek.35 Er wordt geleerd wanneer onderzoek nieuwe inzichten oplevert in de aard- en achtergronden van een vraagstuk. Bij vuurwerk is het onderzoeksinstelling PML-TNO die vrijwel al het onderzoek naar de veiligheid van vuurwerk uitvoerde en uitvoert—in opdracht van de overheid en in opdracht van de vuurwerkbranche.
-
2.Vaststellen van beleid, wet- en regelgeving. De overheid maakt beleid, stelt wetten op met de Tweede Kamer, en stelt regels vast die ervoor moeten zorgen dat een vraagstuk wordt aangepakt door de overheid. Beleid, wetten en regels sturen het gedrag van organisaties— binnen en buiten de overheid—en burgers met als doel het verminderen van een bepaalde problematiek. Beleid, wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk was de verantwoordelijkheid van een groot aantal bewindspersonen en hun ministeries.
-
3.Interveniëren in de uitvoeringspraktijk. Beleid, wet- en regelgeving moet worden ingevoerd in de praktijk—bijvoorbeeld door een stelsel van vergunningverlening, toezicht en handhaving. Wat betreft de opslag van (professioneel) vuurwerk was de verantwoordelijkheid hiervoor tot aan de vuurwerkramp van Enschede gelegd bij het gemeentebestuur. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat was belast met toezicht op het vervoer, de import van vuurwerk en ook de vergunningverlening voor het afsteken van professioneel vuurwerk.
-
4.Evalueren. Nadat een incident of ramp heeft plaatsgevonden, wordt er meestal geëvalueerd. Die evaluatie kan een strafrechtelijk aspect hebben (onderzoek naar de schuldvraag door het openbaar ministerie) en een oorzakelijk/ bestuurlijk aspect hebben (onderzoek naar de oorzaken van de crisis en de bestuurlijke context waarin de crisis is ontstaan en beheerst). De vuurwerkramp van Enschede is—onder meer—geëvalueerd door de Commissie onderzoek vuurwerkramp, acht rijksinspecties, PML-TNO en het Nationaal Forensisch Instituut.
Binnen en tussen deze vier kernactiviteiten treedt een dynamiek op. Binnen de kernactiviteiten vindt er soms verandering plaats en wordt er soms geleerd. Dit hebben wij aangegeven met een rond pijltje in de figuur. Nieuw onderzoek kan bijvoorbeeld leiden tot verbeterde inzichten. Verkiezingen of veranderende politieke afwegingen kunnen leiden tot veranderingen in beleid, wet- en regelgeving. Ervaringen, nieuwe procedures, of nieuwe technologieën kunnen leiden tot een verbetering van de uitvoeringspraktijk—inclusief vergunningverlening, toezicht en handhaving. Evaluaties hebben vaak tot doel om aanbevelingen te doen ter verbetering van de drie andere kernactiviteiten.
Ook tussen de kernactiviteiten bestaat een wisselwerking. Die hebben wij aangegeven met een letters a, b, en c.
-
a.Kennisoverdracht naar beleidsmakers. Beleidsmakers moeten in kennis worden gesteld van de resultaten van onderzoek—liefst op een manier waarin de implicaties voor beleid, wet- en regelgeving inzichtelijk en begrijpelijk zijn. Beleidsmakers moeten ook vragen kunnen uitzetten voor nader onderzoek.
-
b.Kennisoverdracht naar de uitvoeringspraktijk. Onderzoek kan leiden tot nieuwe procedures, technologieën of normeringen voor de uitvoeringspraktijk. Ook in de uitvoeringspraktijk kunnen kennisvragen ontstaan die uitgezet moeten worden bij onderzoekers.
-
c.Wisselwerking beleidsontwikkeling en uitvoering. Ministeries hebben een sturingsrelatie—of een gedelegeerde relatie—met organisaties in de uitvoeringspraktijk. Die organisaties moeten binnen de kaders van beleid-, wet- en regelgeving hun taken vervullen. Zij koppelen—vaak met wisselend succes—problemen in hun taakvervulling terug naar de ministeries.
2.1.2 Belemmerende mechanismen bij onderzoek
Na fysieke rampen vindt er vaak veel onderzoek plaats naar de oorzaken van de ramp. Die oorzaken hebben meestal een achtergrond die zowel technisch als menselijk (of bestuurlijk) van aard is. Onderzoek vormt een belangrijke bron van nieuwe kennis die het leren door de overheid na een fysieke ramp mogelijk maakt.36 Nieuwe kennis over de massa-explosiviteit van vuurwerk onder bepaalde opslagomstandigheden kan—in theorie—ervoor zorgen dat nieuwe veiligheidsnormen worden aangehouden en dat nieuwe procedures voor een veilige opslag van vuurwerk worden geïntroduceerd. Dit klinkt allemaal heel voor de hand liggend, maar blijkt het niet te zijn. Hieronder geven wij een aantal belemmerende mechanismen. Deze mechanismen kunnen positief uitwerken wanneer de belemmeringen voor leren worden opgeheven.
Betwistbaarheid van kennis. Een belangrijke voorwaarde voor leren van onderzoek is dat de kwaliteit van de nieuwe kennis hoogwaardig is en breed wordt geaccepteerd. Soms worden de uitkomsten van onderzoek betwist. Het onderzoek is bijvoorbeeld niet uitgevoerd volgens een wetenschappelijk aanvaardbare methode.37 Het onderzoek leidt soms niet tot eenduidige resultaten en er moeten onzekerheidsmarges in acht worden genomen. Bijvoorbeeld, onderzoek naar de gevaren van vuurwerk kan natuurlijk niet worden uitgevoerd op de schaal waarop rampen zich voordoen. Er is dus meestal sprake van kleinschalige experimenten waarbij geëxtrapoleerd moet worden naar grotere hoeveelheden.
Gebrek aan samenhang in de opbouw van kennis. Er is ook niet altijd sprake van een samenhangende en opgebouwde onderzoekagenda. Dan bouwen de resultaten van onderzoek niet voort op eerder gevonden antwoorden en blijven belangrijke onderzoeksvragen onbeantwoord.38
Afhankelijkheid. Onderzoek is soms niet onafhankelijk. Marktpartijen, zoals consultancybureaus, zijn voor hun bedrijfsvoering afhankelijk van (nieuw) opdrachtonderzoek.39 Zij laten zich mogelijk leiden door de belangen van de opdrachtgever.40 De belangrijkste onderzoeksinstantie wat betreft vuurwerk, PML-TNO, moest aan de ene kant op de private markt opereren terwijl het aan de andere kant de exclusieve wettelijk aangewezen onderzoeksinstantie was voor de overheid. Dat creëerde een kennismonopolie over de gevaren van vuurwerk bij een commerciële instelling. Wanneer de onderzoekers met dit kennismonopolie afhankelijk zijn van hun opdrachtgever, treedt er mogelijk een probleem van belangenverstrengeling op. Ook bij de rijksinspecties die in 2000 onderzoek deden naar de vuurwerkramp zien wij dit. Zij waren destijds—vanuit hun taakstelling— medeverantwoordelijk voor toezicht op de uitvoering van vuurwerkbeleid, wet- en regelgeving.
Institutionele doofheid. Het is niet vanzelfsprekend dat beleidsmakers geïnformeerd worden over nieuwe kennis en inzichten. Daarvoor bestaan verschillende verklaringen. Een verklaring is dat de resultaten van het onderzoek niet altijd adequaat worden vertaald in concrete alternatieven voor beleidsmakers.41 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk is zeer technisch en ingewikkeld. Een andere verklaring is dat de nieuwe kennis en inzichten blijven 'steken' in de hiërarchie van de overheidsorganisaties, waardoor informatie niet wordt doorgespeeld naar (eind)verantwoordelijke topambtenaren en bewindspersonen.42 Soms staan topambtenaren en bewindspersonen ook niet open voor nieuwe kennis en inzichten omdat deze de uitgangspunten van hun beleid ondergraven.43 Kennis over de gevaren van vuurwerk kan mogelijk onwelkome consequenties hebben voor het gevoerde externe veiligheidsbeleid.
Uitstel van besluitvorming. Andersom kan het uitvoeren van (weer een nieuw) onderzoek een manier zijn om lastige beslissingen uit te stellen. Zolang een maatschappelijk vraagstuk op de onderzoekagenda staat, hoeft het niet op de beleidsagenda of op de politieke agenda terecht te komen.
2.1.3 Belemmerende mechanismen bij beleid, wet- en regelgeving
Beleidsmakers, (top)ambtenaren en bewindspersonen kunnen op allerlei manieren tot nieuwe inzichten komen—en daarmee leren ten behoeve van een verbetering van beleid, wet- en regelgeving. In de literatuur over beleidsgericht leren wordt een onderscheid gemaakt tussen drie soorten van leren.44 In de eerste plaats is er instrumenteel leren. Dit type leren door de overheid bestaat uit het zoveel mogelijk verzamelen van gegevens over het wel of niet functioneren van een specifiek beleidsinstrument zoals bijvoorbeeld een wetgevingskader of een regeling. Sociaal leren gaat over de wijze waarop bestuurders een dominante denkwijze binnen een beleidsterrein herzien—of juist versterken—bijvoorbeeld omdat zij door nieuwe ervaringen de reikwijdte of doelen van beleid aanpassen. Politiek leren gaat ten slotte over de wijze waarop politieke strategieën worden aangepast om bepaald beleid, of veranderingen in beleid te propageren.
Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling. Het complexe veiligheidsdomein in Nederland is logischerwijs verdeeld over veel verschillende ministeries en bestuurslagen. Rampenbestrijding en crisisbeheersing, inclusief de brandweerzorg, is thans de verantwoordelijkheid van het ministerie van Justitie en Veiligheid. Zorg voor de volksgezondheid is de verantwoordelijkheid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat gaat over externe veiligheid en ruimtelijke ordening. Al deze ministeries hebben hun eigen organisatieonderdelen die zorgdragen voor de toepassing van wet- en regelgeving die bij deze ministeries is belegd. Daarnaast zijn decentrale overheden verantwoordelijk voor vergunningverlening en het toezicht op, en de handhaving van, de afgegeven vergunningen.
Veiligheid in Nederland was en is dus een uitermate versnipperd beleidsterrein. De externe veiligheid van professioneel vuurwerk heeft een veel bredere reikwijdte dan alleen opslag. De import, doorvoer en export van vuurwerk vielen onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. De verantwoordelijkheid voor het afgeven van vergunningen voor opslag van vuurwerk viel onder de gemeentebesturen, geadviseerd door de brandweer en bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. Het ministerie van VROM hield daarop weer 'tweedelijns' toezicht. De verantwoordelijkheid voor het afgeven van vergunningen voor het 'ter aflevering voorhanden houden' van professioneel vuurwerk viel onder de verantwoordelijkheid van de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. De politie moest daarvoor een verklaring van geen bezwaar afgeven. Het is dus geen wonder dat Kamermoties na de vuurwerkramp van Enschede 'fragmentatie' en 'verkokering' aandroegen als verklaring voor problemen in (de besturing van) veiligheid in Nederland.45
Belangenstrijd tussen ministeries. Een diffuse verdeling van verantwoordelijkheden wordt extra problematisch wanneer de belangen van de betrokken ministeries niet altijd even precies omlijnd zijn. Soms hebben beleidsmakers en politici conflicterende visies op het beleid en hanteren zij verschillende definities van het maatschappelijk vraagstuk. Dat leidt soms tot een eindeloze strijd.46 Op het gebied van externe veiligheid (veiligheid in de omgeving van instellingen die met gevaarlijke processen bezig zijn), zien we dat de belangen van vervoer, ruimtelijke ordening en omgevingsveiligheid soms sterk met elkaar conflicteren. De externe veiligheid van Schiphol is een voorbeeld waarbij normen voor externe veiligheid conflicteren met economische belangen.
Dergelijke fundamentele belangenconflicten hangen samen met het perspectief op externe veiligheid dat beleidsmakers hanteren—en de manier waarop beleid en wetgeving vorm krijgen.
Onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, bedrijven en burger. De afgelopen decennia is Nederland opgeschoven van een land waar veiligheid de medeverantwoordelijkheid van burgers en bedrijven was naar een land waar het garanderen van veiligheid soms wordt gezien als een exclusieve overheidstaak.47 Daarbij wordt soms het voorzorgsprincipe gehanteerd. Het voorzorgsprincipe stelt dat de overheid aan de voorzichtige kant van het spectrum zou moeten opereren wanneer risico's onbekend zijn. In extreme vorm is het voorzorgsprincipe praktisch lastig uitvoerbaar omdat het kan leiden tot een utopisch idee dat de overheid verantwoordelijk is voor absolute veiligheid.48 Daarbij kan een extreme opvatting van het voorzorgsprincipe leiden tot complexiteit in regelgeving omdat steeds nieuwe veiligheidsproblemen gevat moeten worden in steeds meer regels.49
Naast verschillende verwachtingen kan een onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, bedrijfsleven en burgers ertoe leiden dat beleid inconsistent wordt. Door de verschuiving in het veiligheidsdomein van medeverantwoordelijkheid voor burger en bedrijfsleven naar de verwachting dat de overheid veiligheid zou moeten kunnen garanderen, leven er binnen de Rijksoverheid twee ogenschijnlijk contrasterende veiligheidsopvattingen, en zoals we in dit rapport zullen laten zien, tussen de ministeries van VROM en VenW in het bijzonder.
De eerste opvatting is die van de 'risicoacceptatie.' Het gaat uit van de verantwoordelijkheid van burgers en bedrijven om een eigen afweging te maken over het acceptabele risico op een incident, een ongeluk of mogelijke ramp. De tweede opvatting is die van de 'effectbeperking.' Het gaat uit van de verantwoordelijkheid van de overheid om effecten te minimaliseren. Wetenschappelijk gezien zijn deze twee opvattingen over veiligheid niet zo contrasterend als hoe deze door verschillende ministeries worden gebezigd. Beide opvattingen gaan in literatuur vaak over de twee uitersten van een spectrum, of schaal, waarmee genuanceerde posities over het al dan niet accepteren van risico's ingenomen kunnen worden.50 In wetenschappelijke literatuur wordt dan ook aangegeven dat het juist aankomt op het balanceren tussen risico-minimaliserende en risico-accepterende opvattingen.51 En dat dit per specifiek milieu-veiligheidsissue steeds op nieuw moet worden afgewogen.52
Ambiguïteit van beleid, wet- en regelgeving. Om leren bij beleid, wet- en regelgeving te bevorderen, is het belangrijk dat beleid, wet- en regelgeving eenduidig is. Leren wordt erg lastig wanneer er tegengestelde visies aan ten grondslag liggen: zeker wanneer de doelen van beleid tegenstrijdig zijn of wanneer er een gebrek aan overeenstemming bestaat over hoe een bepaald beleidsdoel bevorderd kan worden. De wijze waarop ministeries omgaan met effectbeperking en risicoacceptatie leveren een conflicterende belangenafweging op. Een absolute effectbeperkingsbenadering kan bijvoorbeeld woningbouw of economisch verkeer volledig blokkeren. Overlevering aan de risicoacceptatie van bedrijven kan burgers weer ernstig schaden. Er is een politiek oordeel nodig om een juiste balans te vinden tussen de belangen van externe veiligheid van de burger en sociaaleconomische belangen. Omdat beleidsveranderingen zelden van de ene op de andere dag plaatsvinden, bestaan door voortdurende discussie tussen ministeries twee contrasterende veiligheidsopvattingen naast elkaar in hetzelfde veiligheidsbeleid. Dat kan weer leiden tot een inconsistent en onduidelijk veiligheidsbeleid en ambigue wet- en regelgeving.
Dysfunctionele verknoping van beleidsterreinen. Wanneer één beleidsterrein, zoals dat van veiligheid, wordt verdeeld over verschillende ministeries en overheidslagen ontstaat automatisch de noodzaak om hiertussen te coördineren.53 Wanneer er veel ministeries en overheidslagen zijn betrokken, neemt de coördinatiebehoefte toe. Dit is binnen het veiligheidsdomein ook goed te zien, helemaal na een ramp of tijdens een crisis. Er ontstaan dan veel interdepartementale overleggen en er ontstaan interdepartementale besluitvormingsorganen die de onderdelen van het veiligheidsdomein weer aan elkaar proberen te knopen. Op het gebied van veiligheid was dit de Commissie Preventie van rampen door gevaarlijke stoffen. Na de vuurweerkramp van Enschede is deze commissie opgevolgd door de onafhankelijke Adviesraad voor Gevaarlijke Stoffen (die weer later is opgegaan in de Raad voor de Leefomgeving en Infrastructuur). In de wetenschappelijke literatuur wordt vaak aangehaald dat te veel fragmentatie een effectief optreden van organisaties in de weg zit.
Een negatief neveneffect van de verknoping van beleidsterreinen is dat er een lappendeken aan weten regelgeving kan ontstaan die, na ieder incident of ramp, steeds complexer wordt. Je kan dan nauwelijks spreken van leren. Een voorbeeld hiervan is hoe het Reglement gevaarlijke stoffen werd ontmanteld bij invoering van de Wet milieugevaarlijke stoffen. Hierdoor werd de verantwoordelijkheid voor alle niet-vervoersactiviteiten overgeheveld van het ministerie van VenW naar het ministerie van VROM, met uitzondering van professioneel vuurwerk. Dat bleef ten volle, dus ook wat betreft andere dan vervoershandelingen, onder het Rgs en daarmee onder de verantwoordelijkheid vallen van VenW. Door deze uitzonderingspositie ontstonden allerlei 'handhavingsgaten' in wet- en regelgeving rond vuurwerk die weer tijdelijk moesten worden gerepareerd met noodwetgeving.
Er wordt bij een toenemende complexiteit in regelgeving ook wel verwezen naar de risico-regelreflex:22 na ieder incident worden weer nieuwe (complexe) regels toegevoegd aan het handelingsrepertoire van de overheid. Het alternatief, deregulering, wordt omarmd door zowel het bedrijfsleven (zij kan zelf een risicoafweging maken; ongehinderd door veel regelgeving) als de overheid (zij hoeft geen verantwoordelijkheid te dragen voor het borgen van externe veiligheid).
2.1.4 Belemmerende mechanismen in de uitvoeringspraktijk
Naast onderzoek biedt ook de uitvoeringspraktijk een belangrijke bron van kennis en inzichten als voedingsbodem voor leren voor beleid, wet- en regelgeving. In de veiligheidsliteratuur is hiervoor het zogenoemde 'normal work' perspectief relevant.54 55 In dit perspectief staat centraal dat voor het begrijpen en aanpakken van veiligheidsproblemen, informatie uit ervaring vanuit de werkvloer cruciaal is. Immers, in de praktijk van de werkvloer is vaak jarenlange ervaring opgebouwd waardoor men daar vaak goed zicht heeft op veiligheid en veiligheidsproblemen. Deze praktijken kunnen belangrijke informatie geven voor het aanscherpen van beleid, richtlijnen en procedures die idealiter doorlopend verankerd worden in operationele kennis.56 Dit perspectief sluit aan bij de resilience benadering in de veiligheidskunde.57
Rigiditeit en tunnelvisie. De organisatiekundige literatuur wijst op enkele belemmeringen bij het leren in de uitvoeringspraktijk.58 Dit zijn barrières zoals: de rigiditeit van bestaande aannames en waarden bij professionals, een ineffectieve communicatie op de werkvloer, het negeren van de expertise van (externe) experts, het doen van onderzoek naar voor-de-hand-liggende en oppervlakkige factoren in plaats van het reflecteren op fundamentele oorzaken, of tunnelvisies.
Capaciteit en expertise. Om te veranderen op grond van leerervaringen moet je wel de capaciteit en expertise hebben om deze veranderingen goed door te voeren. Soms worden bezuinigingen op personeel en middelen gelijktijdig ingevoerd met verbetermaatregelen in de uitvoeringspraktijk. Een dergelijke combinatie reflecteert meestal meer een illusie van (politiek) wensdenken dan dat deze is gebaseerd op een diepgeworteld besef dat verbetering noodzakelijk is. Een variant hierop is de uitbesteding van publieke diensten aan private organisaties, of het invoeren van dereguleringsoperaties. Een voorbeeld hiervan zijn de bezuinigingen op het toezicht door de rijksoverheid in de periode tussen 1994 en 2003 onder het motto van deregulering (de zogenaamde "MDW-operatie"). Dat de borging van publieke (veiligheid)belangen door een afbraak van toezichthouders kon worden verbeterd, is—haast vanzelfsprekend—een illusie gebleken.59
Verkokering. Wanneer de verantwoordelijkheid voor een beleidsterrein wordt verdeeld tussen verschillende ministeries treedt er ook verkokering op in de uitvoeringspraktijk. Sterker: de gevolgen van verkokering worden alleen maar tastbaarder en zichtbaarder voor burgers en bedrijven. Zij hebben te maken met allerlei ambtelijke diensten die niet op de hoogte zijn van elkaars werkzaamheden, maar wel hun stempel (proberen te) drukken op het gedrag van de burger of een bedrijf. Een treffend voorbeeld op het terrein van professioneel vuurwerk waren vergunningvereisten vanuit de gemeentelijke ruimtelijke ordening (bouwbesluit) en de toepassing van de wet milieubeheer. Deze werden gedaan door verschillende ambtelijke diensten met tegenstrijdige vergunningvereisten als gevolg.
Institutionele doofheid. Professionals in de uitvoeringspraktijk hebben vaak een sterk verantwoordelijkheidsbesef en proberen fouten in beleid, wet- en regelgeving te compenseren vanuit hun professionele autonomie. Soms is dat compenseren niet (meer) mogelijk en moeten zij aan de bel trekken bij hun superieuren en eindverantwoordelijken. Soms ook trekken zij lessen uit hun uitvoeringspraktijk die gevolgen hebben voor beleid, wet- en regelgeving. Voor het verbeteren van dat beleid en die wet- en regelgeving is informatie van de werkvloer dus uiterst belangrijk. Recente parlementaire enquêtes en -onderzoeken hebben laten zien dat er erg veel schort aan een dergelijke terugkoppeling. Net zoals bij het leren van onderzoek, is er ook bij het leren van de uitvoeringspraktijk door beleidsmakers sprake van institutionele doofheid. Daardoor wordt beleid niet bijgesteld en blijft een onwenselijke uitvoeringspraktijk voortbestaan—tot grote frustratie van professionals die daarin werkzaam zijn en tot wanhoop van burgers en bedrijven die hiervan het slachtoffer zijn.
2.1.5 Belemmerende mechanismen bij evaluatie
Idealiter worden fysieke rampen geëvalueerd. Onafhankelijk onderzoek legt de achtergronden en oorzaken van de ramp bloot. Vervolgens worden er lessen getrokken, waaruit aanbevelingen volgen die weer leiden tot verbeteringen.
Een dergelijke evaluatie kan de vraag beantwoorden in hoeverre partijen lessen hebben getrokken uit eerdere incidenten, ongelukken of rampen. Zo proberen wij in ons onderzoek de vraag te beantwoorden welke lessen zijn getrokken uit de vuurwerkramp van Enschede. Wij stuiten dan vanzelf op belemmeringen bij het trekken van lessen uit evaluaties. Daarover zijn boeken en veel wetenschappelijke artikelen volgeschreven. Wij beperken ons tot de belangrijkste hoofdoorzaken waarom er soms weinig—of verkeerd—wordt geleerd van evaluaties.
Ontlopen van verantwoordelijkheid. Leerprocessen kunnen alleen plaatsvinden wanneer betrokkenen oprecht en eerlijk reflecteren over hun functioneren in aanloop naar, tijdens, of na de ramp. Hun eigen oprechte reflecteren kan vanzelfsprekend vertekend zijn op grond van hun eigen ervaringen. De kunst is om de oprechte reflecties van betrokkenen, ook als deze soms tegenstrijdig zijn, met elkaar te verbinden. Het wordt heel anders wanneer betrokkenen proberen om hun verantwoordelijkheid te ontlopen of af te schuiven op anderen. Dat is een heel menselijke reactie die verschillende vormen kan aannemen. Ernstig wordt het wanneer een of meer betrokkenen een gecoördineerde poging doen om verantwoordelijkheden te bagatelliseren, te verdoezelen, of zelf af te schuiven op anderen. Daarvan zien we in de praktijk—helaas—tal van voorbeelden. In de literatuur wordt gesproken van het verantwoordingsspel ('blame games').
Er bestaan tal van strategieën en instrumenten om verantwoordelijkheden te ontlopen. Het meest eenvoudig, maar ook riskant, is het verdonkeremanen van documenten die mogelijk belastend zijn voor een betrokken persoon of organisatie. Een andere strategie is om belastende informatie weg te lakken bij informatieverzoeken in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur, thans de Wet open overheid.
Een andere strategie is om te liegen bij interviews of om halve waarheden te vertellen bij verhoren of te rapporteren in rapporten. Ook in de onderzoeksrapporten na de vuurwerkramp van Enschede zijn wij talrijke voorbeelden tegengekomen van onwaarheden en halve waarheden. Ook deze zijn zo talrijk dat het geen zin heeft om hiervan een overzicht te maken. Een goed voorbeeld is de brief die een afdelingshoofd van de directie brandweer—een beleidsdirectie van het ministerie van Binnenlandse Zaken in Den Haag—stuurde naar de interdepartementale Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Hij deed dit naar aanleiding van het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen na de vuurwerkramp in Culemborg. In het onderzoeksrapport van de rijksinspecties "Follow-up Culemborg" wordt gemakshalve niet expliciet vermeld dat dit afdelingshoofd zelf tegelijkertijd lid was van de commissie.60 Vervolgens wordt in de onderzoeksrapporten geconstateerd dat de commissie CPR niet wist wat ze in hemelsnaam met deze brief van het afdelingshoofd aan moesten. Dat werd aangevoerd als een belangrijke verklaring waarom de CPR niet tot actie kwam na de vuurwerkramp in Culemborg. Door te verhullen dat het afdelingshoofd tegelijkertijd lid was van de CPR, werd de lastige vraag ontweken of dit hoofd—in zijn hoedanigheid als lid van de CPR—niet een uitgebreide toelichting had gegeven. Wij zijn hierachter gekomen omdat wij alle documenten integraal hebben kunnen inzien, dus zonder weggelakte namen en zo het verband hebben kunnen leggen.
Een ander voorbeeld is de constatering in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat "de Culemborgexplosie in de Tweede Kamer geen nadere aandacht heeft gekregen."61 Dit is in strikte zin correct, wanneer het begrip "aandacht" betrekking heeft op het onderwerp zijn van schriftelijke vragen, of wanneer de ramp wordt genoemd in een debat of commissievergadering. Wat het Commissie onderzoek vuurwerkramp rapport vergeet te vermelden, is dat het kabinet de Tweede Kamer wel degelijk heeft geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Dit was in de nota integrale veiligheid die het kabinet op 8 april 1993 stuurde naar de Tweede Kamer. Het is opmerkelijk dat dit niet staat vermeld in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Of wij uit de geïnformeerdheid van de Tweede Kamer, achteraf, conclusies zouden moeten verbinden is een heel andere vraag.
Gebrek aan onafhankelijkheid. Het ontlopen van verantwoordelijkheid wordt pas echt een probleem wanneer de onderzoekers die de evaluatie uitvoeren niet onafhankelijk zijn.62 Soms is de organisatie die verantwoordelijk was voor, tijdens, of na de ramp dezelfde organisatie die de evaluatie uitvoert. Er wordt dan wel gesproken van "de slager die zijn eigen vlees keurt." Een voorbeeld hiervan vormen de rapporten van de rijksinspecties die na de vuurwerkramp zijn verschenen. De inspecties waren medeverantwoordelijk voor toezicht. De Nederlandse brandweeracademie NIBRA onderzocht samen met de Inspectie voor het Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) de bestrijding van de brand bij SE Fireworks, maar was tegelijkertijd verantwoordelijk voor de opleidingen van brandweermensen. De Inspectie Milieuhygiëne (IMH) onderzocht de milieubelasting en gezondheidsrisico's van de ramp in Enschede terwijl het zelf de tweedelijns toezichthouder was op de verleende vergunningen. Een gebrek aan onafhankelijkheid kan ook meer subtielere vormen aannemen. Dit neemt vaak de vorm aan van het opnemen van een specifiek commissielid—een ambtenaar of, zoals in het verleden niet ongebruikelijk, een politieke ambtsdrager—die in het verleden betrokken was en de belangen van een organisatie kan behartigen.
Als iedereen schuld heeft, draagt niemand verantwoordelijkheid voor lessen. Er wordt tegenwoordig regelmatig gesteld dat incidenten en rampen het gevolg is van 'systeem falen' waarbij iedereen (een beetje) schuld draagt. De Commissie onderzoek vuurwerkramp trok een vergelijkbare conclusie na de vuurwerkramp van Enschede. Het kan een variant zijn op het ontlopen van verantwoordelijkheden, omdat het de verantwoordelijkheid wegneemt van één of enkele betrokken personen of organisaties en neerlegt bij een abstract collectief. Het grote probleem hierbij is dat tegelijkertijd de verantwoordelijkheid voor het trekken van lessen en het invoeren van verbetermaatregelen diffuus wordt. De Commissie onderzoek vuurwerkramp beval de rijksoverheid aan om de verantwoordelijkheid voor vuurwerk neer te leggen bij het ministerie van VROM. Het kabinet maakt hiervan in zijn reactie, dat het ministerie van VROM een coördinerende taak zou krijgen. Vervolgens bleef de verantwoordelijkheid voor externe veiligheid op het gebied van vuurwerk—en het borgen van lessen in een nieuw vuurwerkbesluit—een bron van groot conflict tussen verschillende departementen.
Wensdenken. Een laatste mechanisme dat het leren van evaluatierapporten kan belemmeren, is wensdenken. In dat geval zijn de aanbevelingen en lessen utopisch en moeilijk te realiseren—ook al vallen ze goed bij politiek en samenleving. Evaluatierapporten worden daarom soms ook wel, op cynische wijze, "fantasy documents" genoemd.63
2.2 Vuurwerk: een achtergrondschets
In deze tweede paragraafgaan wij nader in op de (veiligheid)kenmerken van het product dat centraal staat in ons onderzoek: vuurwerk. Het onderzoek gaat immers over de gevolgen van de explosie van twee vuurwerkbedrijven: MS Vuurwerk te Culemborg, op 14 februari 1991 en SE Fireworks te Enschede, op 13 mei 2000. Voor een goed begrip van de problematiek rond de veiligheid van vuurwerk geven wij een korte achtergrondschets.
Vuurwerk is een product dat als doel heeft om te ontbranden met een bepaald effect (dat door de wetgever wordt omschreven als vermaak).64 Door verschillende stoffen in een 'pyrotechnisch mengsel' samen te voegen—en tot ontbranding te brengen—ontstaan specifieke effecten. Dat kunnen rookeffecten, knaleffecten of lichteffecten zijn. Een pyrotechnisch mengsel wordt ook wel 'sas' genoemd. De basis van elk pyrotechnisch mengsel bestaat uit zwart buskruit, dat een samenstelling is van kaliumnitraat (de 'oxidator'), koolstof ('reductor') en zwavel. Bij de ontsteking van de sas ontstaat een explosieve verbranding ('deflagratie'). Siervuurwerk wordt opgebouwd uit karton, kunststof, klei en hout. Siervuurwerk bestaat meestal voor 40 procent van het gewicht uit pyrotechnisch mengsel, waarvan weer de helft uit buskruit bestaat. Knalvuurwerk bestaat voornamelijk uit papier, waarbij het pyrotechnisch mengsel 10 tot 20 procent van het gewicht bevat.65
Vuurwerk is in principe een zogenaamde 'low explosive' omdat het alleen explosief ontbrandt. 'High explosives' daarentegen detoneren in losse (poeder)vorm met een schokgolf die zich sneller dan het geluid voortplant. Door de kracht van de schokgolf zijn 'high explosives' veel gevaarlijker dan 'low explosives'. Door opsluiting kan vuurwerk wel degelijk met een schokgolf exploderen. Een voorbeeld hiervan zijn rotjes, waarbij een zeer geringe hoeveelheid pyrotechnisch mengsel strak zit opgesloten in papier.
2.2.1 De ADR transportclassificatie
Vuurwerk is door zijn aard een ontplofbare stof en voorwerp. Om een ordening aan te brengen in de gevaren van ontplofbare stoffen en voorwerpen hanteert de Verenigde Naties de zogenaamde "ADR-gevarenklasse 1", met daarbinnen subklassen die de effecten van de ontploffing beschrijven—en daarmee de gevaren. De ADR-gevarenclassificatie is specifiek ontwikkeld voor vervoer en geldt dan ook in de vervoersverpakking van de stof. Wanneer vuurwerk uit de vervoersverpakking wordt gehaald, moet mogelijk een nieuwe gevarensubklasse worden toegekend door her-classificatie.
Tabel 2.1 Vervoersclassificatie van ontplofbare stoffen en voorwerpen volgens het ADR34
Klasse 1.1 |
Stoffen en voorwerpen met een gevaar voor een massa-explosie. |
Klasse 1.2 |
Stoffen en voorwerpen met een gevaar voor scherfwerking, maar niet met een gevaar voor een massa-explosie. |
Klasse 1.3 |
Stoffen en voorwerpen met gevaar voor brand en met een gering gevaar voor luchtdruk- of scherfwerking of met gevaar voor beiden, maar niet met gevaar voor massa-explosie;
|
Klasse 1.4 |
Stoffen en voorwerpen die slechts een gering explosiegevaar opleveren in geval van ontsteking of inleiding tijdens het vervoer. De gevolgen blijven grotendeels beperkt tot de verpakking en geen scherfwerking van enige omvang of reikwijdte is te verwachten. Een van buitenaf inwerkende brand mag niet leiden tot een vrijwel onmiddellijke explosie van vrijwel de gehele inhoud van de verpakking. |
Comptabiliteitsgroepen van stoffen en voorwerpen |
|
G |
Pyrotechnische stoffen, of voorwerp dat een pyrotechnische stof bevat, of voorwerp dat zowel een ontplofbare stof als een verlichtende, brandgevaarlijke, traan- of rook producerende stof bevat. |
S |
Stof of voorwerp dat zodanig is verpakt of ontworpen dat alle gevaarlijke effecten die het gevolg zijn van een toevallige inwerkingstelling beperkt blijven tot de verpakking, tenzij de verpakking is aangetast door brand, in welk geval alle luchtdruk- of scherfeffecten beperkt blijven in die mate dat zij de brandbestrijding of andere hulpverleningsinspanningen in de onmiddellijke nabijheid van de verpakking niet op significante wijze hinderen of verhinderen. |
Grofweg lopen de effecten van ontsteking van vuurwerk uit verschillende subklassen van: massa-explosie (1.1), scherfwerking (1.2), brand en vuurtongen (1.3) en brand in de verpakking (1.4). Vuurwerk van klasse 1.4 is, volgens de ADR-classificatie, relatief ongevaarlijk tijdens het vervoer omdat de gevolgen van ontsteking zich beperken tot de transportverpakking. Tabel 2.1 geeft een overzicht van de classificatiesystematiek.
De gevarensubklasse wordt op twee manieren bepaald: (a) door het testen van het vuurwerk in de vervoersverpakking—er wordt dan gekeken naar de effecten van de ontbranding of explosie; (b) door het vergelijken van vuurwerkartikelen met reeds geteste vuurwerkartikelen.
Ad a. Standaard VN testprocedure. Voor het testen van vuurwerk wordt het "test series 6 of the manual of tests and criteria" gebruikt, dit is een handleiding uitgegeven door de Verenigde Naties die voorschrijft hoe op een uniforme manier vuurwerk getest moet worden.66 67 Door middel van deze tests wordt vervolgens de ADR-classificatie bepaald. Dit is de transportclassificatie van het vuurwerkartikel. De test series 6 bestaat uit vier testmethodes.68 Afhankelijk van de resultaten van de testen wordt vervolgens een gevarensubklasse (1.1, 1.2, 1.3, 1.4S of 1.4G) toegekend aan de transportclassificatie van het vuurwerkartikel.
Ad b. Classificatie per analogie. Op het moment dat een bepaald type vuurwerk eenmaal getest is en er een transportclassificatie is toegekend, wordt dit vuurwerk artikel opgenomen op een zogenaamde 'default-lijst', die na de vuurwerkramp in Enschede in internationaal verband is ontwikkeld. Op de default-lijsten voor vuurwerk staan verschillende typen van vuurwerkartikelen met bijbehorende transportclassificaties. Op het moment dat een toezichthoudende instantie de transportclassificatie van een partij vuurwerk wil controleren, kan de toezichthouder de aangetroffen vuurwerk artikelen vergelijken met de vuurwerkartikelen op de default-lijst. Het is immers praktisch onuitvoerbaar om elk vuurwerkartikel te testen elke keer als je als toezichthouder een partij vuurwerk tegenkomt. Indien het type vuurwerkartikel al eerder is getest, kan de toezichthouder daarmee op basis van analogie een transportclassificatie controleren of de classificatie van de betreffende partij vuurwerk correspondeert met een vergelijkbaar type op de default-lijst. Dit soort aanwijzing van een transportclassificatie per analogie wordt ook wel bureau-classificatie genoemd.
De veronderstelling bij bureauclassificatie is dat typen vuurwerk een constante samenstelling hebben en dat de producteigenschappen niet veranderen over de tijd. In hoofdstukken 8 en 9 zal blijken dat deze veronderstelling niet houdbaar is.
Naast de gevarensubklassen zijn er nog twee zogenaamde "comptabiliteitsklassen". De comptabiliteitsklasse 'G' duidt aan dat het bij de ontplofbare stof of voorwerp gaat om vuurwerk; dat een pyrotechnisch mengsel bevat. De comptabiliteitsklasse 'S' is een speciale klasse. Deze klasse duidt aan dat alle gevaarlijke effecten ten gevolge van ontsteking beperkt blijven tot het inwendige van de transportverpakking (en dat aantasting door brand niet belet dat de brand bestreden kan worden). Deze klasse kan enkel en alleen worden toegekend na proeven. In de praktijk wordt de comptabiliteitsklasse alleen toegekend aan vuurwerk met gevarensubklasse 1.4. Tegenwoordig (2023) mag transport en opslag van vuurwerk in Nederland alleen plaatsvinden als het de ADR-transportclassificatie 1.4G of 1.4S heeft toegekend gekregen.
2.2.2 Problemen met classificatie
In de praktijk blijkt het vaak lastig te garanderen dat vuurwerk waaraan de classificatie 1.4G of 1.4S is toegekend, ook daadwerkelijk tot deze classificatie behoort. De redenen zullen in dit rapport naar voren komen. In de eerste plaats is het productieproces van vuurwerk, in de fabriek, niet altijd consistent genoeg om te garanderen dat hetzelfde type vuurwerk een pyrotechnisch mengsel van identieke samenstelling oplevert. Vuurwerk is dan ook een 'variabiliteitsproduct' of 'onregelmatig goed.'
In de tweede plaats hadden producenten en importeurs van vuurwerk een sterke prikkel om vuurwerk van gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.3 foutief te classificeren als 1.4G of 1.4S. De reden daarvoor is dat de transportkosten dan laag blijven. Bovendien willen consumenten soms zwaarder vuurwerk dan voor hen is toegestaan. Er kunnen relatief weinig inspecties worden uitgevoerd om alle opslag en vervoer van vuurwerk te controleren. Pas na tests weet je zeker welke classificatie aan vuurwerk moet worden toegekend. Deze tests zijn zeer kostbaar.
In de derde plaats geeft de classificatie van vuurwerk inzicht in hoe het vuurwerk zich gedraagt in de transportverpakking. De classificatietesten zijn hierop ingericht. In dit rapport zullen wij laten zien dat relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk (1.4G of 1.4S) zich onder specifieke opsluitingscondities toch massa-explosief kan gedragen. Met andere woorden: dan zou het wat effecten betreft beschouwd moeten worden als subklasse 1.1.
2.2.3 Her-classificeren van vuurwerk
Na de vuurwerkramp van Enschede heeft een groot Nederlands bedrijf in (professioneel) vuurwerk het initiatief genomen om een transportverpakking te ontwikkelen waarmee relatief zwaar geclassificeerd vuurwerk (subklasse 1.3) toch de transportclassificatie 1.4G of 1.4S kon worden toegekend. Dit betreft de zogenaamde 'gaasverpakking'. Recent onderzoek van PML-TNO, in opdracht van de Inspectie Leefomgeving en Transport, laat zien dat vuurwerk in deze gaasverpakking zich toch massa-explosief kan gedragen.69 Wij bespreken dit uitgebreid in hoofdstuk 8. Dit betekent dat voor het onderzochte vuurwerk geen her-classificatie naar subklasse 1.4 had mogen plaatsvinden, maar naar subklasse 1.1. Met andere woorden: waar iedereen dacht dat het vuurwerk relatief veilig was in de gaasverpakking, bleek het in werkelijkheid massa-explosief.
Onderzoek van TNO liet zien dat vuurwerk buiten de transportverpakking zich ook massa-explosief gedroeg. De normen voor de opslag van uitgepakt of onverpakt (gemodificeerd) vuurwerk werden daarom aangepast onder deze opslagcondities. De oorspronkelijke ADR-transportclassificatie geldt dan niet meer voor onverpakt of uitgepakt vuurwerk. Al het uitgepakt of onverpakt vuurwerk moet worden beschouwd als vallend onder de meest zware subklasse 1.1: massa-explosief.
2.2.4 Classificatie volgens de Europese pyro-richtlijn
Tot aan de invoering van de Europese pyrorichtlijn in 2007 bestonden er in Europese landen verschillende manieren van classificeren van vuurwerk. In hoofdstuk 8 en 9 van dit rapport beschrijven we dit uitvoeriger. In deze paragraaf geven wij ter introductie de huidige Europese (CE70) classificatie voor productveiligheid van vuurwerkproducten. Deze classificatie vindt plaats naast de classificatie voor vervoer. In 2009 is de CE-classificatie verwerkt in het vuurwerkbesluit voor het maken van onderscheid tussen vuurwerk voor gebruik door consumenten en door professionele gebruikers71. Sinds 2010 is dit CE-keurmerk verplicht op vuurwerkproducten. De Europese pyrorichtlijn is ingevoerd om de kwaliteit en veiligheid van vuurwerk te verbeteren. De Inspectie Leefomgeving en Transport geeft aan dat vuurwerkfabrikanten en vuurwerkimporteurs een conformiteitsverklaring moeten hebben waarin is aangeven over welke certificaten en testrapporten het vuurwerk dat zij importeren beschikt. 'Notified bodies' (NoBo's), door EU-lidstaten erkende, deskundige organisaties, moeten toezien op deze testrapporten die aanleiding geven tot het afgeven van CE-certificaten. Deze rapporten worden vaak in het land van productie (vaak in China) geschreven op basis van tests aldaar. NoBo's geven deze CE-keurmerken uit, die door de fabrikant worden aangebracht, en zien dus toe op de juiste toepassing van de CE markering. Dat aan deze procedure veel op te merken valt, wordt door de ILT gemeld in 2021.72
De invoering van de Europese pyrorichtlijn kent de classificaties zoals gegeven in tabel 2.2. In deze tabel geven we ook de verschillen aan tussen de Europese pyrorichtlijn en de wijze waarop in Nederland gebruik gemaakt wordt van Europese CE-classifcaties in het Vuurwerkbesluit en het Ract (Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk). Tussen de Europese en Nederlandse definities van gebruikers voor vuurwerkproducten met CE-classificatie zit veel verschil. De Europese pyrorichtlijn staat gebruik van meer vuurwerktypen door consumenten toe dan in Nederland is toegestaan volgens het Vuurwerkbesluit en het Ract.73 74
Tabel 2.2 Classificatie volgens de Europese pyrorichtlijn en verschillen met het Vuurwerkbesluit42
Categorie |
Betekenis categorie |
Gebruiker volgens pyrorichtlijn |
Gebruiker volgens huidig Vuurwerkbesluit 75 |
F1 |
Vuurwerk met zeer weinig gevaar, is ook binnenshuis te gebruiken (fop- en schertsvuurwerk). |
Consument vanaf 12 jaar |
Consument vanaf 12 jaar |
F2 |
Vuurwerk met weinig gevaar n een laag geluidsniveau oplevert en bestemd is voor gebruik buitenshuis in een afgebakende plaats. |
Consument vanaf 16 jaar |
Consument vanaf 16 jaar76 |
F3 |
Vuurwerk met middelmatig gevaar dat bestemd is voor gebruik buitenshuis in een grote open ruimte, en waarvan het geluidsniveau niet schadelijk is voor de menselijke gezondheid; |
Consument vanaf 18 jaar |
Professioneel gebruik |
F4 |
Vuurwerk dat veel gevaar oplevert en uitsluitend bestemd. |
Persoon met gespecialiseerde kennis |
Professioneel gebruik |
T1 |
Theatervuurwerk: pyrotechnische artikelen voor podiumgebruik met gering gevaar. |
Consument vanaf 18 jaar |
Professioneel gebruik |
T2 |
Theatervuurwerk pyrotechnische artikelen voor professioneel podiumgebruik. |
Persoon met gespecialiseerde kennis |
Professioneel gebruik |
P1 |
Andere pyrotechnische artikelen dan vuurwerk en pyrotechnische artikelen voor theatergebruik, die weinig gevaar opleveren. |
Consument vanaf 18 jaar |
Professioneel gebruik |
P2 |
Andere pyrotechnische artikelen dan vuurwerk en pyrotechnische artikelen voor theatergebruik. |
Persoon met gespecialiseerde kennis |
Professioneel gebruik |
In dit rapport maken wij veelvuldig gebruik van, of refereren we naar, wetgeving en besluiten omtrent vuurwerk. Deze wetgeving introduceren we hier kort en komt in de rest van het rapport uitvoeriger aan bod. Op het eerste gezicht lijkt de wetgeving omtrent vuurwerk complex omdat de verschillende activiteiten in de vuurwerkketen (zoals invoer, vervoer, professioneel afsteken of bezigen, ter aflevering voor handen hebben, opslaan, verhandelen) zijn geregeld via verschillende wetgevingsregimes en ook over de tijd veranderen. In deze paragraaf bespreken we de kern van de verschillende regimes en de belangrijkste veranderingen die, zo zullen we verderop in het rapport uitvoerig bespreken, veel invloed hebben op de wijze waarop vuurwerk geregeld was. Centraal zijn hierbij de activiteiten bezigen (klaarzetten en afsteken van professioneel vuurwerk), ter aflevering voor handen hebben van professioneel vuurwerk en opslaan van vuurwerk. Voor gevaarlijke stoffen anders dan vuurwerk zijn in de loop van de tijd keuzes in wetgeving gemaakt die handhaafbaarheid lijken te vereenvoudigen, bij vuurwerk is dit niet het geval.
2.3.1 Vuurwerk in wetgeving over gevaarlijke stoffen: wat valt onder vervoer en wat niet?
Tussen 1963 en 1985 waren verschillende activiteiten zoals bezigen, ter aflevering voor handen hebben en vervoeren in de vuurwerkketen onderwerp van een regeling op basis van de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs),77 met als uitvoeringsregeling het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs).78 Deze regeling speelt een belangrijke rol in de regelgeving over vuurwerk omdat voor alle andere gevaarlijke stoffen een duidelijke splitsing werd doorgevoerd tussen vervoeren, bezigen en ter aflevering voor handen hebben, maar voor vuurwerk niet. Dit zou niet alleen tussen de ministeries tot een hoogoplopende discussie leiden, ook leidde dit tot knelpunten in de handhaving en toezicht. Dit bespreken we uitvoerig in Hoofdstuk 5 van dit rapport. Voor gevaarlijke stoffen vond namelijk in 1985 een (al in 1979 aangekondigde)79 splitsing plaats waarbij het de bedoeling was dat alleen het vervoer van gevaarlijke stoffen nog onder de Wgs zou vallen (onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VenW), terwijl bezigen en het afleveren en ter aflevering voor handen hebben , het zich ontdoen en het binnen of buiten Nederlands grondgebied brengen, werden gebracht onder de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms - onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VROM).80 In 1995 werd dit doorgezet en werden vervoershandelingen met gevaarlijke stoffen gebracht onder de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs)81. Interessant is dat het Rgs voor vuurwerk al die tijd, tot het nieuwe Vuurwerkbesluit in 2002 in werking trad, onder vervoerswetgeving binnen de Wvgs in werking werd gehouden. De implicaties hiervan waren groot, omdat zo bezigen, ter aflevering voor handen hebben en vervoeren van professioneel vuurwerk nog steeds onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van VenW bleef vallen.82
2.3.2 Wetgeving milieubescherming: de leidraad voor opslag
In een groot deel van de periode waarin de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) werkzaam was, was de Hinderwet (Hw)83 de meest algemene wettelijke regeling voor milieuhygiënische aspecten van opslag van vuurwerk. Voor het afgeven van hinderwetvergunningen was het gemeentebestuur het bevoegd gezag. In de loop der tijd werden verschillende herzieningen doorgevoerd binnen het regime van de Hinderwet. Zo verscheen reeds in 1988 op basis van de Hinderwet het Besluit opslag vuurwerk Hinderwet (BovH), dat tevens, in de categorie tot 1000 kg, een gereguleerde vrijstelling van de Hinderwetvergunningplicht voor inrichtingen voor opslag van vuurwerk met zich meebracht.84
In 1993 kwam voor consumentenvuurwerk het Vuurwerkbesluit op grond van de Wms en de Hw tot stand85. Dit besluit dekte onder andere wel opslag maar geen vervoer.86 Pogingen om ook professioneel vuurwerk onder dit Vuurwerkbesluit te brengen faalden, tot de vuurwerkramp van Enschede waarna een geheel nieuw en integraal Vuurwerkbesluit tot stand kwam.87 Het huidige, nieuwe, Vuurwerkbesluit is veelvuldig veranderd, dit bespreken we uitvoerig in Hoofdstuk 8 van dit rapport. De meest recente wijziging van het Vwb88, die het gebruik van consumenten van F2 en F3 vuurwerk verder beperkt, is nog niet in werking getreden. Dit zal pas het geval zijn als op 1 januari 2024 de nieuwe Omgevingswet in werking treedt89 - dan zullen ook regels over opslag, herverpakken en bewerken van vuurwerk worden overgeheveld van het Vwb naar de Omw, en het gerelateerde Besluit activiteiten leefomgeving (Bal).
Vanaf 1 januari 2024 treedt de Omgevingswet (Omw) in werking. De Omw zal ook vuurwerkregels overnemen uit het Vuurwerkbesluit. Het gaat dan over regels over opslag, herverpakken en bewerken die onderdeel zullen zijn van het Besluit activiteiten leefomgeving (Bal).90 Het betreft ook instructieregels voor het bevoegd gezag voor het vaststellen van omgevingsplannen; regels die onder de Omw zullen zijn ondergebracht in het Besluit kwaliteit leefomgeving (Bkl).91 Het Vuurwerkbesluit zal nog steeds de regels bevatten over het in de handel brengen, tot ontbranding brengen en verkopen van vuurwerk en pyrotechnische artikelen voor theatergebruik.92
2.3.3 Wetgeving rampenbestrijding
Het veiligheidsdomein heeft zelf ook zijn typisch eigen wetgevende fundering, met als centrale gebeurtenis de ramp bij Seveso in Italië in 1976 waarbij een hoge concentratie giftig gas met dioxine vrijkwam. De Sevesoramp mondt uit in de Europese Seveso I richtlijn93 over de risico's van zware ongevallen bij gevaarlijke industriële activiteiten. De richtlijn is in 1996 en 2012 opgevolgd door de Europese Seveso II richtlijn94 en de Europese Seveso III richtlijn.95 In Nederland hebben deze opvolgende richtlijnen hun directe implementatie gekregen in het eerste, tweede en derde Besluit risico's zware ongevallen uit respectievelijk 1991, 1999 en 2015. Het Brzo is voor vuurwerk relevant omdat in dit besluit zogenoemde hoge en lage drempelinrichtingen worden gedefinieerd. Afhankelijk van de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk96 belandt een bedrijf waarin vuurwerk in grote hoeveelheden wordt opgeslagen in een mild of streng veiligheidsregime. Het eerste Brzo (1991) was ook verbonden met de Brandweerwet (Bww)97 en de Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo - ook wel Rampenwet)98. Dit verandert met de komst van de Wet veiligheidsregio's (Wvr) in 2010. De Wet veiligheidsregio's regelt daarmee nu brandweerzorg en rampenbestrijding in Nederland. Het Brzo (2015), met onderliggend de Wrzo, regelt interne en externe veiligheid bij instellingen die een groot gevaar voor de omgeving kunnen opleveren.
In de derde paragraaf van dit hoofdstuk gaan wij nader in op de onderzoeksopzet die wij hebben gehanteerd. Het onderzoek dat wij hebben verricht naar de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede is grotendeels retrospectief documentonderzoek— met uitzondering van onze analyse van de huidige situatie die aan de orde komt in hoofdstukken 8 en 9. Ook staat in dit onderzoek de tijdsschaal centraal en is het contextualiseren van historische feiten en gebeurtenissen belangrijk99. Wat betreft de tijdsschaal richten wij ons op de belangrijkste gebeurtenissen in het onderzoek, beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk rond vuurwerk tussen eind jaren '80 en nu (2023). Dat is een tijdspanne van ongeveer 35 jaar. Het is daarbij noodzakelijk om belangrijke feiten en gebeurtenissen te begrijpen vanuit de context waarin zij zich hebben voorgedaan Bijvoorbeeld, beperkingen in het toezicht op de vuurwerkbranche vanaf 1995 zijn mede te begrijpen vanuit een bredere wens van de overheid—de paarse kabinetten Kok— om toezichthoudende taken van de overheid te dereguleren en tegelijkertijd verantwoordelijkheden voor publieke taken te verschuiven van de overheid naar bedrijven en maatschappelijke sectoren.100
2.4.1 Bronnen: het verzamelen van documenten
Het hart van ons onderzoek wordt gevormd door een (nauwkeurig) feitenrelaas op basis van geschreven bronnen. Uit dit feitenrelaas kunnen wij de mechanismen afleiden die hebben geleid tot problemen bij het leren van de rijksoverheid van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het feitenrelaas dat wij opstellen, dient om op een zo onafhankelijk mogelijke wijze uitspraken te doen over de rol van de rijksoverheid.
Het feitenrelaas baseren wij primair op de analyse van schriftelijke en digitale correspondentie van en binnen de overheid, zoals interne memo's, (in)officiële beleidsstukken en documenten, zoals onderzoeksrapporten of evaluatiestudies. Daarnaast vormen wet- en regelgeving, inclusief onderliggende onderbouwing en rechterlijke uitspraken, belangrijke onderliggende documentatie ten behoeve van het feitenrelaas. Wij hebben ook openbare bronnen meegenomen, zoals Kamerstukken (verslaglegging van schriftelijke inbreng, briefings en hoorzittingen, Kamervragen en antwoorden van de Regering, of debatten).
De bronnen hebben wij beoordeeld op basis van hun authenticiteit. In documentonderzoek is het altijd belangrijk om op de hoede te zijn van vervalste documenten.101 Wij hebben gekeken naar de auteur van de documenten, degene aan wie correspondentie is gericht, verwijzingen naar andere documenten, en de logica van de inhoud gegeven de context waarin het brondocument is opgesteld. Wij hebben geen documenten aangetroffen waarvan wij hebben getwijfeld aan de authenticiteit van het document.
Een enkel voorbeeld waarbij wij meer aandacht hebben moeten besteden aan het verifiëren van de authenticiteit is een document dat wij op een openbare website aantroffen. Dit was een journaal-aantekening van het Tolteam naar aanleiding van een mondelinge weergave van een gesprek tussen TNO en een rechercheur van het Tolteam in 1991 over de verzendlijst van het TNO-rapport over de vuurwerkramp van Culemborg. De opgave van organisaties en personen in het document is geheel in overeenstemming met wat zou kunnen worden verwacht—op grond van vergelijkbare lijsten. Bovendien troffen wij enkele spelfouten aan in namen die bij een mondelinge overname voor de hand zouden liggen. Op grond van deze criteria hebben wij geconcludeerd dat deze journaal-aantekening hoogstwaarschijnlijk authentiek is.
Wij hebben gegeven de onderzoeksvraag de reikwijdte bepaald van de documenten die wij hebben bestudeerd in het kader van ons onderzoek.
-
-Belangrijkste uitsluitingscriterium is dat wij documenten die betrekking hadden op de directe crisisrespons (bijvoorbeeld politieoptreden, rampenbestrijding, geneeskundige hulpverlening) buiten onze selectie hebben gehouden.
-
-Documenten die betrekking hebben op het optreden van de brandweer hebben wij daarbij binnen de selectie gehouden.
-
-Ook documenten van het Tolteam (het recherchebijstandsteam) hebben wij betrokken in het onderzoek. Immers, een onderdeel van het Tolteam deed onderzoek naar de rol van de rijksoverheid.
-
-Documenten over de rol van de eigenaren en medewerkers van SE Fireworks en de gemeente hebben wij meegenomen, in zoverre wanneer deze documenten belangrijke contextinformatie zouden kunnen bevatten over de het optreden van de brandweer of de rol van de rijksoverheid.
-
-Ook overige documenten die mogelijk ook belangrijke informatie bevatten over de context hebben wij in het onderzoek meegenomen. Bijvoorbeeld, het logboek van het crisisteam op het stadhuis van Enschede bevat enige informatie over de wijze waarop functionarissen van de rijksoverheid hebben gecommuniceerd met de gemeente Enschede in de crisisrespons.
2.4.2 Uitvraag van documenten
Wij hebben enkele weken na de start van het onderzoek in het kader van de Wet open overheid (Woo) een uitvraag gedaan naar alle brondocumenten die aanwezig zijn bij vier ministeries: (1) Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, (2) Justitie en Veiligheid, (3) Infrastructuur en Waterstaat, (4) Defensie en (5) Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
De uitvraag betrof teven alle rechtsvoorgangers van de ministeries. Zo is bijvoorbeeld het archief van het opgeheven ministerie van VROM thans de verantwoordelijkheid van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. De uitvraag hebben wij gedaan bij de secretaris-generaal van ieder ministerie. De ministeries besloten meteen om het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan te wijzen als coördinerend ministerie. Uiteindelijk hebben wij voor ieder ministerie de verantwoordelijke functionarissen direct benaderd. Van alle ministeries hebben wij toegang gekregen tot de brondocumenten die zij (nog) in hun bezit hebben. Deze toegang is vrijwel in alle gevallen digitaal en op afstand mogelijk gemaakt.
2.4.3 Overzicht van aanwezige documenten
Het schonen van de bestanden bestond eruit dat wij de bestanden zoveel mogelijk hebben opgeknipt in hun oorspronkelijke vorm (zoals brieven, rapporten, nota's) en een betekenisvolle bestandsnaam en datum hebben gegeven zodat zij snel vindbaar zijn. Dit resulteerde voor de geselecteerde bestanden in een toename van het aantal bestanden en een afname in het aantal pagina's per bestand. Een overzicht van het beschikbare aantal brondocumenten en documenten (met pagina's) die na schonen overbleven, geven wij hieronder kort weer.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Wij hebben op 22 december 2022 een bezoek aan het ministerie gebracht voor een eerste oriëntatie. Daarna hebben wij nog vier tranches van beschikbare documenten in de online samenwerkingsruimte ter beschikking gesteld gekregen.
Tabel 2.3a Informatie verkregen van het ministerie van BZK.
Tranche en datum verkregen |
Pdf- bestanden |
Pagina's |
1 (22-12-2022) |
n.b. |
1.322 |
2 (13-01-2023) |
62 |
20.617 |
3 (10-02-2023) |
54 |
15.108 |
4 (15-02-2023) |
148 |
21.656 |
5 (24-02-2023) |
148 |
19.537 |
Totaal |
412 |
78.240 |
Na schonen |
334 |
16.938 |
Noot. Tranche 1 hebben wij op locatie ingezien. Wij hebben alleen de pagina's geteld die wij hebben geschoond.
Ministerie van Justitie en Veiligheid. Van dit ministerie hebben wij, via het programma 'Zylab,' beschikking gekregen over alle documenten die het ministerie in haar bezit heeft over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Hierin zijn ook opgenomen alle ongelakte informatiebronnen die het ministerie van JenV eerder heeft vrijgegeven, of nog zal vrijgeven, in het kader van Wob/ Woo verzoeken.
Tabel 2.3b Overzicht van documenten verkregen van het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Tranche en datum |
Pdf- |
|
verkregen |
bestanden |
Pagina's |
1 (23-01-2023) |
835 |
103.091 |
Totaal |
835 |
103.091 |
Na schonen |
958 |
30.252 |
Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft alle aanwezige documenten over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede in een online samenwerkingsruimte aan ons ter beschikking gesteld. Dit betroffen 9 tranches.
Tabel 2.3c Overzicht van documenten verkregen van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.
Tranche en datum |
Pdf- |
|
verkregen |
bestanden |
Pagina's |
1 (26-01-2023) |
249 |
5.173 |
2 (20-02-2023) |
105 |
1.291 |
3 (01-03-2023) |
101 |
1.009 |
4 (13-03-2023) |
236 |
1.787 |
5 (20-02-2023) |
93 |
1.740 |
6 (23-03-2023) |
100 |
1.349 |
7 (15-05-2023) |
1.491 |
9.676 |
8 (09-06-2023) |
247 |
2.865 |
9 (12-06-2023) |
361 |
4.370 |
Totaal |
2.983 |
29.260 |
Na schonen |
973 |
14.068 |
Ministerie van Defensie. Op 18 januari 2023 hebben wij een bezoek gebracht aan het archief van het ministerie van Defensie. Daar hebben wij documenten uit de daar beschikbare archiefdozen ingezien. Wij hebben toen niet exact bijgehouden hoeveel documenten en archiefdozen dit betrof. In een tweede tranche hebben wij 78 pdf-bestanden ontvangen.
Tabel 2.3d Overzicht van documenten verkregen van het ministerie van Defensie.
Tranche en datum verkregen |
Pdf- bestanden |
Pagina's |
1 (18-01-2023) |
n.b. |
n.b. |
2 (27-01-2023) |
78 |
1.343 |
Totaal |
78 |
1.343 |
Na schonen |
78 |
1.343 |
Noot. Tranche 1 hebben wij op locatie ingezien. Wij hebben geen pagina's geteld die wij hebben geschoond.
Gemeente Enschede. Na enkele brieven hebben wij medewerking gekregen van de gemeente Enschede om 22 dossiermappen met stukken in te zien over de vuurwerkramp van Enschede, waarvan wij aangaven dat deze voor ons onderzoek relevant waren. Wij hebben daartoe enkele dagen doorgebracht in het gemeentearchief.
Tabel 2.3e Overzicht van documenten verkregen van de gemeente Enschede.
Tranche en datum |
Dossier- |
|
verkregen |
mappen |
Pagina's |
1 (09-02-2023) 2 (16-02-2023) |
22 |
n.b. |
Bestanden |
||
Totaal |
99 |
646 |
Na schonen |
99 |
646 |
Noot. Tranches 1 en hebben wij op locatie ingezien. Wij hebben geen pagina's geteld die wij hebben geschoond.
Tweede Kamer. Ten behoeve van de voorbereidingsgroep van de Tweede Kamer Commissie Justitie en Veiligheid heeft de afdeling Documentatie en Analyse (DAO) van de Tweede Kamer openbare stukken over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede verzameld. Deze documenten heeft DAO met ons gedeeld
Tabel 2.3f Overzicht van documenten verkregen van de Tweede Kamer.
Tranche en datum |
Pdf- |
|
verkregen |
bestanden |
Pagina's |
1 (22-12-2022) |
2 |
343 |
Totaal |
2 |
343 |
Na schonen |
2 |
343 |
Documenten verkregen van TNO. In december 2022 hebben wij met TNO overlegd over toegang tot TNO-onderzoeksrapporten. TNO stelde dat wij slechts toegang konden krijgen tot enkele openbare rapporten. De reden was dat wij voor ieder onderzoeksrapport toestemming zouden moeten vragen bij de afzonderlijke opdrachtgever van het rapport. TNO gaf ook aan geen archief meer beschikbaar te hebben van haar rapporten omdat de twee hoofdonderzoekers inmiddels waren overleden. Wij hebben van TNO enkele documenten verkregen.
Tabel 2.3g Overzicht van documenten verkregen van
TNO.
Tranche en datum |
Pdf- |
|
verkregen |
bestanden |
Pagina's |
1 (06-12-2022) |
18 |
1.079 |
Totaal |
18 |
1.079 |
Na schonen |
18 |
1.079 |
Uiteindelijk hebben wij de beschikking gekregen over een zeer groot aantal TNO-rapporten omdat de ministeries deze in hun archief hadden opgenomen. Ook TNO-rapporten in opdracht van derden zijn ons ter beschikking gesteld via de ministeries.
Openbare documenten. Wij hebben ook gebruik gemaakt van documenten die op openbare websites vindbaar waren. Hieronder zijn veel rapporten, maar ook documenten die (gedeeltelijk) waren vrijgegeven in het kader van Wob en Woo-procedures. Uiteindelijk hebben wij deze documenten ook in de archieven van de ministeries teruggevonden en integraal kunnen bestuderen.
Tabel 2.3h Overzicht van documenten verkregen van openbare bronnen.
Tranche en datum |
Pdf- |
|
verkregen |
bestanden |
Pagina's |
Onderzoekperiode |
2.222 |
31.034 |
Totaal |
2.222 |
31.034 |
Na schonen |
2.222 |
31.034 |
Noot. Dit is inclusief alle vrijgegeven documenten uit WOB-besluiten en WOO-besluiten over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Totaal aantal documenten. Een conservatieve inschatting van het aantal documenten dat wij hebben verkregen en geschoond ten behoeve van het onderzoek is opgenomen in de onderstaande tabel.
Tabel 2.3i Overzicht van alle documenten verkregen en geschoond in het kader van het onderzoek.
Bron |
Verkregen |
Geschoond |
||
Pdf- bestanden |
Pagina's |
Pdf- bestanden |
Pagina's |
|
BZK |
412 |
78.240 |
334 |
16.938 |
JenV |
835 |
103.091 |
958 |
30.252 |
IenW |
2.983 |
29.260 |
973 |
14.068 |
Defensie |
78 |
1.343 |
78 |
1.343 |
Gemeente Enschede |
99 |
646 |
99 |
646 |
Tweede Kamer |
2 |
343 |
5 |
343 |
TNO |
18 |
1.079 |
18 |
1.079 |
Openbaar |
2.222 |
31.034 |
2.222 |
31.034 |
Totaal |
6.649 |
245.036 |
4.687 |
95.703 |
2.4.4 Compleetheid van documenten
Gegeven de grote hoeveelheid aan documenten en pagina's informatie lijkt het moeilijk om vast te stellen of deze informatie (enigszins) volledig was. Wij hebben op verschillende manieren geverifieerd of de beschikbaar gestelde documenten volledig waren:
-
1.Verwijzingen naar documenten in bestaande rapporten (zoals de onderzoeksrapporten van de inspecties, de Commissie onderzoek vuurwerkramp, of het reviewrapport van Van Buitenen).
-
2.Kruislingse verwijzingen tussen de documenten zelf. Dit was een zeer belangrijke bron bij het opsporen van mogelijk ontbrekende documenten. Wij geven hiervan twee voorbeelden.
Voorbeeld 1. Stukken van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen
De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) was een interdepartementale commissie die richtlijnen opstelde ter bevordering van de externe veiligheid. De werkzaamheden van deze commissie komen uitgebreid aan de orde in hoofdstukken 3 en 4.
Met de stukken van de CPR is iets geks aan de hand. De secretaris van de CPR hield alle vergaderstukken zeer nauwgezet bij. Elke vergadering van de CPR had een eigen nummer (bijvoorbeeld CPR 1991-1, 1991-2 enzovoorts). Elk vergaderstuk dat binnen de CPR werd gehanteerd kreeg van de secretaris een eigen nummer. Bijvoorbeeld, de brief van 12 juni 1991 van het hoofd van de afdeling PPR van het ministerie van BiZa, die tevens lid was van de CPR, aan de voorzitter van de CPR—over de herziening van de richtlijn over vuurwerk—kreeg bij de vergaderstukken van CPR-vergadering 1991-2 al nummer "CPR 91-16 toegekend." Het vergaderverslag van deze vergadering 1991-2 kreeg als nummer "CPR 91-26" toegekend.
Het archief van de commissie CPR was ondergebracht bij het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Dat ministerie heeft de CPR-archieven niet meer in eigen bezit omdat deze zijn overgedragen aan het nationaal archief.
Gelukkig hebben veel ministeries vergaderstukken van de CPR-stukken in hun archief—mede natuurlijk ook omdat de topambtenaren van die ministeries lid waren van de CPR. Het zijn verzamelingen van CPR-vergaderstukken die betrekking hadden op de discussie over vuurwerk binnen de CPR. De grootste verzameling hebben wij aangetroffen bij het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Kleine delen van het CPR-archief zijn gefragmenteerd aanwezig op de verschillende ministeries. Door de fragmenten te combineren, konden wij allerlei puzzelstukjes aan elkaar plakken. Wij hebben een groot Excel-bestand gecreëerd met alle relevante informatie over de CPR-stukken die wij hebben weten te traceren en relevante CPR-stukken waarnaar werd verwezen maar die wij niet hebben aangetroffen in de archieven van de ministeries.
Door onderlinge verwijzingen in de CPR-stukken te bestuderen, kwamen wij een aantal opmerkelijke zaken tegen.
-
1.Een aantal zeer relevante documenten ontbreekt op de ministeries. Een voorbeeld is de agenda en het vergaderverslag van de CPR-vergadering van 23 maart 1991, vier weken na de vuurwerkramp van Culemborg. Dat verslag wordt in een ander document genoemd onder nummer CPR 91-14. Het ontbreken van dit verslag is opmerkelijk. Als de ramp van Culemborg toen al was besproken, werpt dat (wellicht) een geheel ander licht op het functioneren van de CPR. Als de ramp toen niet was besproken, is dat ook heel opmerkelijk, omdat een aantal CPR-leden op dat moment betrokken was bij het schrijven van interne ministeriële nota's over de vuurwerkramp van Culemborg.
-
2.Niet alle relevante CPR-stukken die wij aantroffen, hebben een 'LCI-nummer' gekregen. Dit LCI-nummer is de index van documenten die werd geïnventariseerd door de gezamenlijke inspecties in 2000 ten behoeve van hun onderzoek naar de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het zijn relevante CPR-stukken die destijds niet in de inspectierapporten of in het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp zijn meegenomen. Wij hebben dit geverifieerd aan de hand van de inventarislijst van documenten van de Commissie onderzoek vuurwerkramp waarover wij beschikken.
-
3.Bij een Wob-besluit over de CPR-stukken heeft het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties in 2021 niet alle CPR-stukken in de inventarislijst opgenomen. Opmerkelijk is dat de LCI-nummers door het ministerie zijn zwartgelakt onder de uitzonderingsgrond dat het om privacygevoelige informatie ging (die uitsluitingsgrond raakt natuurlijk kant noch wal). Een voor de hand liggende verklaring hiervoor is dat het ministerie heeft geprobeerd te voorkomen dat opgemerkt werd dat er stukken ontbraken (aangezien de LCI-nummers niet opeenvolgend waren).
-
4.Het vergelijken van dezelfde CPR-stukken op verschillende ministeries leverde ook een interessante inkijk in de praktijk van informatiebeheer na de vuurwerkramp. Een voorbeeld is dat belangrijke passages ontbreken in het verslag van een CPR-vergadering dat is gearchiveerd bij het ministerie van Defensie. Vergelijking met hetzelfde verslag dat in het bezit is van het ministerie van BZK laat zien dat deze passages betrekking hebben op belangrijke, relevante betrokkenheid van het ministerie van Defensie. Wij kunnen niet uitsluiten dat er sprake is van een toevallige fout bij het kopiëren.
Wij hebben uiteindelijk een uitvraag gedaan bij het nationaal archief voor de ontbrekende stukken. Toen wij de CPR-stukken bij het nationaal archief bestudeerden, kwamen wij erachter dat de ontbrekende relevante CPR-stukken ook niet in het bezit zijn van het nationaal archief.
Voorbeeld 2. Brief over Culemborg aan de gemeente Enschede
Op enig moment kwamen wij in de stukken van het ministerie van IenW een kopie tegen van de conclusies van het rapport van het Crisis Onderzoeksteam (COT) van de Universiteit Leiden naar de vergunningverlening van SE Fireworks. In deze conclusies merkte het COT op dat er nader onderzoek moest plaatsvinden naar de opvolging van de "brief over Culemborg." Dit vonden wij zeer opmerkelijk, omdat de gemeente Enschede steeds had ontkend te zijn geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Bovendien hadden wij geen enkele brief gevonden in de archieven van de ministeries waarin Nederlandse gemeenten werden gewaarschuwd over de vuurwerkramp van Culemborg. Als een dergelijke brief zou bestaan, dan zou dit een compleet ander licht werpen op de geïnformeerdheid van Nederlandse gemeenten over de vuurwerkramp van Culemborg.
Wij hebben het integrale onderzoeksrapport van het COT erop nageslagen. Het blijkt dat het COT in dit rapport een uitgebreide beschrijving heeft gegeven van een faxbericht aan de gemeente Enschede over vermeende misstanden bij SE Fireworks ten tijde van de vorige eigenaar. De fax is verstuurd door een concurrerend vuurwerkbedrijf, in gebrekkig Nederlands opgesteld, dat was opgericht door een oud-medewerker van SE Fireworks. De fax—die onder de naam "klikfax" bekend werd, refereert kort naar de vuurwerkramp van Culemborg. In een voetnoot schrijft het COT over deze fax als de "brief" die werd verstuurd. Door in de conclusie te verwijzen naar de "brief" in plaats van naar de fax wekte het COT ten onrechte de indruk dat er een algemene brief over Culemborg naar de gemeente zou zijn uitgegaan.
Voorbeeld 3. Archief van bureau AMV van Defensie
Het ministerie van Defensie heeft vrijwel geen stukken meer in het bezit van het bureau Hinderwetzaken/ AMV. Deze stukken zijn eerder vernietigd. Een strikt vertrouwelijk memo dat wij aantroffen in de archiefstukken van het ministerie van Justitie geeft aan dat de rijksrecherche in februari 2001 2300 dossiers van het bureau Hinderwetzaken in beslag heeft genomen. Wij hebben hiernaar geïnformeerd bij het ministerie van Defensie met de vraag of wij toegang konden krijgen tot deze dossiers en—als de dossiers waren vernietigd—op grond van welke beschikking dat was gebeurd. Het ministerie van Defensie heeft toegezegd samen met het college van procureursgeneraal te onderzoeken waar deze dossiers zijn gebleven. Wij hebben hierop verder nooit een antwoord op ontvangen.
Uiteindelijk hebben wij een inventaris gemaakt van de belangrijkste brondocumenten die wij niet meer hebben kunnen verkrijgen. Vervolgens zijn wij per brondocument nagegaan of onze bevindingen en conclusies zouden zijn veranderd op grond van wat er mogelijk (in de vorm van hypothetische scenario's) in deze brondocumenten had gestaan. Wij hebben vastgesteld dat de inhoud van de niet-verkregen documenten niet zou hebben geleid tot bijstelling van onze conclusies.
2.4.5 Interviews
Ten behoeve van het onderzoek hebben wij een aantal interviews gehouden. Deze interviews hebben een verschillende aard gehad:
-
1.Interviews om een beter begrip te krijgen van de context van de gebeurtenissen zoals deze zich afspeelden.
-
2.Interviews om een beter begrip te krijgen van de huidige stand van zaken.
Wij hebben een protocol gehanteerd waarin wij geïnterviewden volledige anonimiteit hebben gegarandeerd. Daarom geven wij geen gegevens vrij—ook niet in algemene zin—over wie wij voor ons onderzoek hebben geïnterviewd. Wij hebben ook geen citaten opgenomen die op enigerlei wijze zijn te herleiden naar functionarissen of personen. Van veel—maar niet van alle—interviews hebben wij een vergaderverslag opgesteld.
Geen van de interviews hebben wij gebruikt als gegevensbron voor ons onderzoek. Zoals wij al verwachtten, was het voor veel geïnterviewden moeilijk om betrouwbare uitspraken te doen over wat er meer dan twintig jaar geleden heeft plaatsgevonden. Het geheugen van iedereen is beperkt en er treedt retrospectieve vertekening op. Wij hebben geconstateerd dat geïnterviewden soms uitspraken deden die moeilijk pasten bij de inhoud van documenten die wij hebben aangetroffen.
Dat was dan meteen aanleiding om nogmaals goed te kijken naar onze interpretatie van de documenten.
Soms hebben wij ook geconstateerd dat geïnterviewden—bewust of onbewust—onwaarheden vertelden of 'halve waarheden'. Wij hebben de geïnterviewden hiermee niet (meer) geconfronteerd. Het maakt duidelijk dat voor onze reconstructie van gebeurtenissen die lang geleden plaatsvonden— bij een onderwerp waarvan de schuldvraag nog steeds zeer beladen is—interviews geen geschikte bron van informatie zijn.
De retrospectieve vertekening is minder groot bij de interviews die wij hebben gehouden over de huidige situatie van veiligheid van vuurwerk en het blussen van vuurwerkbranden. Ook bij deze interviews hebben wij gemerkt dat een bepaald belang bij de geïnterviewde de antwoorden heeft beïnvloed. Hiervoor vonden wij soms concrete aanwijzingen, bijvoorbeeld door tegenstrijdigheden met de antwoorden van andere belanghebbenden, of door tegenstrijdigheden met informatie die wij betrokken uit geschreven bronnen. Hierbij hebben wij als onderzoekers een afweging gemaakt met betrekking tot onze inschatting van de betrouwbaarheid van een bepaalde bron van informatie— gegeven andere informatiebronnen. Daar waar verschillende visies bestaan, hebben wij dit aangegeven in het rapport.
LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN CULEMBORG
In dit hoofdstuk beschrijven wij de vuurwerkramp van Culemborg en de onderzoeken die plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp. In paragraaf 3.1 beschrijven wij de explosie die plaatsvond bij MS Vuurwerk op 14 februari 1991. Daarna bespreken wij, in paragraaf 3.2, de onderzoeken die zijn gedaan naar aanleiding van deze explosie en de resultaten van deze onderzoeken. In paragraaf 3.3 identificeren wij de aanbevelingen die de onderzoeken hebben gedaan naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Het betreffen aanbevelingen over onderzoek, over beleid, wet- en regelgeving, en over de uitvoeringspraktijk.
Vervolgens gaan wij, in paragraaf 3.4, nader in op de vraag welke ministeries waren geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Dit is belangrijk om te reconstrueren. Immers, negen jaar later—na de vuurwerkramp van Enschede—werd wel gesteld dat de rijksoverheid en gemeenten onvoldoende kennis hadden genomen van onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg—of dat het rapport van het Prins Maurits Laboratorium van TNO zelfs in een lade zou zijn verdwenen. In paragraaf 3.5 bespreken wij 3.5 welke instanties die niet, of gedeeltelijk, werden geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Het hoofdstuk sluit af met een conclusie en samenvatting in paragraaf 3.6.
3.1 De explosie bij MS Vuurwerk
Op Valentijnsdag, 14 februari 1991, vond een zeer grote explosie plaats bij vuurwerkbedrijf MS Vuurwerk in Culemborg. De verwoestende klap heeft een enorme impact.102 Bij de explosie kwamen de dochter en schoonzoon van de eigenaar om het leven. Daarnaast liepen drie andere medewerkers en 17 omwonenden lichte- tot middelzware verwondingen op. In een straal van 150 meter trad zeer zware schade op aan gebouwen. De combinatie van de drukgolf en rondvliegende brokstukken leidde tot grote schade tot op 300 meter afstand. Tot aan 650 meter werden grote betonnen brokstukken aangetroffen (10 a 20 kg). Er was zware glas- en bouwkundige schade tot op een kilometer. Tot vijf kilometer trad lichte glas- en bouwkundige schade op - met uitzondering van een ring tussen de drie en vier kilometer. Reflectie van de drukgolf door het wolkendek zorgde ervoor dat binnen deze ring relatief zware glas- en bouwkundige schade optrad. Opmerkelijk genoeg werd zelfs tot 50 kilometer afstand nog schades gemeld.103
Situatie. MS Vuurwerk was een bedrijf dat zelf professioneel vuurwerk vervaardigde. Dit 'zware' vuurwerk gebruikte het bedrijf voor evenementen en leverde het af aan klanten. Het complex van MS Vuurwerk was buiten de bebouwde kom van Culemborg gelegen en op een afstand van 550 meter van snelweg A2 aan de andere kant van een dijk. Het complex bestond uit drie gebouwen.
-
1.Op het bedrijfsterrein bevond zich een eerste gebouw. Dit was een oude oorlogsbunker met toegangsgangen (een 'labyrinth') en twee kamers.
-
2.Het tweede gebouw was het hoofdgebouw uit 1986. Dit hoofdgebouw was tegen de bunker aangebouwd. Het bestond uit een kantoor, een opslagloods, en vijf aan elkaar grenzende vuurwerkbunkers: één werkbunker en vier opslagbunkers.
-
3.Het derde gebouw was nieuwbouw: het was in 1990 op dezelfde wijze gebouwd als het hoofdgebouw. De nieuwbouw bestond uit een kantine, een kantoor, een loods en daaraan aangebouwd twee werkbunkers (#3 en #4) met daartussen vier opslagbunkers (#6, #7, #8 en #9).104
De Hinderwetvergunning van de gemeente Culemborg verleende toestemming om:105
-
-In gebouw-1 (de oude oorlogsbunker) maximaal 100 kilogram zwart buskruit op te slaan. Andere stoffen waren daar niet toegestaan.
-
-In de werkbunkers van gebouw-3 mocht maximaal 200 kilogram vuurwerk per werkbunker aanwezig zijn. Wij gaan ervan uit dat in de werkbunker van gebouw-2 dan eveneens slechts 200 kilogram vuurwerk aanwezig mocht zijn.
De totale in de Hinderwetvergunning toegestane opslag was dus 8000 kilogram vuurwerk van gevarensubklassen 1.3 of 1.4. Daarnaast was 200 kilogram zwart buskruit (gevarensubklasse 1.1) toegestaan in gebouw-1. In gebouw-3, dat op 14 februari 1991 ontplofte, mocht zich dus maximaal 4400 kilogram vuurwerk bevinden, waarvan 400 kilogram tijdelijk aanwezig in de werkbunkers.
De explosie. De massa-explosie had zijn oorsprong in het derde gebouw, de nieuwbouw. Hier werd door een medewerker schoonmaakwerkzaamheden verricht. De explosie in een van de bunkers moet in milliseconden de andere bunkers hebben meegenomen in de detonatie. Het gebouw werd in een klap compleet verwoest. Alleen de betonnen vloer was overgebleven. Op de plek waar zich de vier opslagbunkers bevonden (#6 - #9), was een krater ontstaan van 10 x 5 meter en ruim 2 meter diep. Door de explosie werd ook het derde gebouw beschadigd en raakte in brand. Dit gebouw explodeerde niet: het vuurwerk dat in dit gebouw was opgeslagen, spatte uiteen en verwoestte het gebouw grotendeels.
Respons. Vlak na de explosie arriveerde de Explosieven Opruimingsdienst (EOD) van het ministerie van Defensie. De thuisbasis van de EOD bevond zich toevalligerwijs in de buurt van het vuurwerkbedrijf. Daardoor kon de EOD zelfs eerder ter plaatse zijn dan de brandweer. De gearriveerde officier van dienst van de brandweer kende het bedrijf. Op grond van deze kennis en in overleg met de EOD besloot hij dat alle eenheden op tenminste 300 meter afstand moesten blijven. De reden was dat er nog steeds gevaar bestond dat het eerste gebouw, de voormalige oorlogsbunker, kon exploderen. De EOD stuurde een robot naar de oorlogsbunker om daar de toegang te verkennen. Uiteindelijk gaf de EOD het sein veilig en ruimde vuurwerk uit de oorlogsbunker.108 De brandweer had ondertussen het elders brandende vuurwerk geblust.109
Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg werd er een onderzoek gestart door de officier van justitie van het arrondissementparket te Utrecht. Een justitieel onderzoek vindt plaats wanneer er doden of ernstige slachtoffers te betreuren zijn. De officier van justitie had de coördinatie van het onderzoek opgedragen aan de gemeentepolitie van Culemborg. De gemeentepolitie heeft vervolgens twee onderzoeksteams samengesteld die het onderzoek coördineerden: een tactisch team van de gemeentepolitie en een team van de technische recherche. Het technisch onderzoek werd ondersteund door het onderzoek van het Gerechtelijk Laboratorium en het Prins Maurits Laboratorium van TNO (PML-TNO). De Arbeidsinspectie deed mee aan zowel het technische als het tactische onderzoek. De Inspectie voor het Brandweerwezen schreef een rapport op eigen gezag. Uiteindelijk kwamen er drie rapporten uit. In chronologische volgorde zijn dit:
-
1.Het rapport van de Arbeidsinspectie. Dit rapport verscheen op 12 maart 1991.110
-
2.Het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen in opdracht van de hoofdinspecteur voor het Brandweerwezen in Den Haag. Dit rapport verscheen op 19 maart 1991.111
3.2.1 Spanningen tussen het justitiële- en de inspectieonderzoeken
Belangenverstrengeling. Meteen na de vuurwerkramp van Culemborg kwam een belangrijke vraag op over de onafhankelijkheid van inspectieonderzoek. De Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW) was niet opgenomen in het onderzoeksteam.114 Later gaf het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de directie Brandweer (ministerie van Binnenlandse Zaken, BiZa) aan dat het Openbaar Ministerie vraagtekens plaatste bij de onafhankelijkheid van een onderzoek door de brandweer. De brandweer droeg immers zelf ook medeverantwoordelijkheid voor advisering in het kader van externe veiligheid.115 Door deze bijzondere positie kreeg de IBW—naar eigen zeggen—ook geen inzage in vertrouwelijke gegevens.116 Uiteindelijk werd de IBW gedoogd als een van de onderzoekpartijen en schreef deze inspectie een eigen rapport.117
3.2.2 Een oorzaak is nooit gevonden
Er is nooit een duidelijk aanwijsbare oorzaak gevonden voor de massa-explosie van het tweede gebouw. PML-TNO constateerde dat op grond van de transportclassificatie van het vuurwerk (subklasse 1.3) de opgeslagen hoeveelheid vuurwerk een explosieve kracht had moeten hebben gehad van ongeveer 100 kg TNT-equivalent. Maar, de werkelijke kracht van de explosie werd vastgesteld op gemiddeld 2000 kg TNT-equivalent.118 Dit was, zo constateerde PML-TNO, een explosie die alleen verwacht zou kunnen worden bij vuurwerk met een transportclassificatie van subklasse 1.1.119 Kortom, de conclusie was dat vuurwerk met een lichtere transportclassificatie dan subklasse 1.1, toch als zodanig kan reageren en een massaexplosie teweegbrengen. PML-TNO presenteert het als een droge observatie. De implicatie, die niet zo helder uit het PML-TNO-rapport blijkt, is verstrekkend: vuurwerk dat een relatief lichte transportclassificatie had toegekend gekregen, kon toch massaexplosief reageren. Met alle desastreuze gevolgen van dien.
Er bleven twee belangrijke vragen open. De eerste vraag was hoe de massa-explosie van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk op gang was gebracht. De tweede vraag was waarom het relatief 'licht' geclassificeerde vuurwerk toch in zijn geheel massa-explosief reageerde.
-
1.Wat betreft de eerste vraag, over het op gang brengen van de explosie, had PML-TNO drie vermoedens. Een kleine hoeveelheid vuurwerk had ten onrechte een relatief lichte transportclassificatie gehad en was in werkelijkheid veel zwaarder geweest.120 Een kleine hoeveelheid vuurwerk was wellicht onverpakt geweest. Aan vuurwerk dat niet meer in de oorspronkelijke transportverpakking wordt bewaard, wordt automatisch de zwaarste classificatie (1.1) toegekend. Tenslotte had het om gemodificeerd vuurwerk kunnen gaan. Ook dat wordt gerekend tot gevarensubklasse 1.1. Vanwege de fabricage van mortieren en siervuurwerk bij MS Vuurwerk gingen de onderzoeken uit van een bedrijfsongeval—ook al is de werkelijke oorzaak nooit komen vast te staan.121
-
2.Wat betreft de tweede vraag, over de oorzaak van de massa-explosiviteit van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk, tastte iedereen in het duister. De IBW stelt in haar rapport dat "voor de deskundigen de explosie en de grote effecten moeilijk te verklaren [blijven]". PML-TNO vermijdt deze vraag in haar rapport. De technische experts van PML-TNO stonden evenwel ook voor een raadsel. In het technische rapport beschrijft PML-TNO wat er is gebeurd, maar benoemt niet expliciet dat daarvoor een verklaring ontbreekt.
3.2.3 Alles leek op orde
Uit de rapporten van de IBW (brandweer, BiZa) en de Arbeidsinspectie (SZW) blijkt dat zij achteraf constateerden dat hun toezicht niet had gepast bij een ramp van deze omvang. De Arbeidsinspectie vermeldde in haar rapport dat het vuurwerkbedrijf bij de Kamer van Koophandel (KvK) was geregistreerd als "groothandel" met als product "zakelijke dienstverlening." Daarom hoefde de Arbeidsinspectie er slechts eenmaal in 24 jaar te controleren. De IBW rapporteerde dat er niet specifiek toezicht werd gehouden op mogelijk explosiegevaar bij MS Vuurwerk—ook al was de brandweer bekend met het bedrijf. Het vuurwerkbedrijf kwam namelijk niet voor op de Gelderse provinciale lijst van gevaar opleverende industriële activiteiten. Daarom werd MS Vuurwerk niet geïdentificeerd als een inrichting waarvoor een rampbestrijdingsplan moest worden gemaakt.
Een bezigingsvergunning en/ of afleveringsvergunning die het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) had afgegeven, is nooit in de rapporten ter sprake gekomen. Toch is het uiterst waarschijnlijk dat het bedrijf van het KCGS een bezigingsvergunning had gekregen. Het bedrijf verzorgde immers vuurwerkshows op evenementen. Na de explosie had de brandweer 'zwaar' (professioneel) vuurwerk aangetroffen in de oorlogsbunkers. Dit professioneel vuurwerk was bestemd voor aflevering aan derden. Voor het afleveren van zwaar, professioneel vuurwerk was een afleveringsvergunning nodig die het KCGS afgaf.
De gemeente Culemborg had op 16 februari 1990 een Hinderwetvergunning afgegeven voor het tweede gebouw, waar de massa-explosie plaatsvond. In het vergunningverleningsproces en bij controles werd de gemeente Culemborg—zoals alle Nederlandse gemeenten—geadviseerd door het bureau Hinderwetzaken van de dienst Materieel van de Koninklijke Landmacht (DMKL).122 Het vuurwerkbedrijf voldeed aan alle voorgeschreven technische en bouwkundige vergunningsvoorwaarden.123 Deze Hinderwetvergunning, afgegeven op 16 februari 1990 door het college van BenW van de gemeente Culemborg, was specifiek opgesteld voor de uitbreiding naar de nieuwbouw—die later zo krachtig explodeerde. De gemeente informeerde de gemeente Vianen, de regionale Arbeidsinspectie, en de regionale inspectie voor de Milieuhygiëne (IMH) van het ministerie van VROM over de betreffende vergunning.124
In paragraaf 3.1 hebben wij gereconstrueerd dat de totale vergunde opslag 8000 kilogram vuurwerk was van gevarensubklassen 1.3 of 1.4. Daarnaast was 200 kilogram zwart buskruit (gevarensubklasse 1.1) toegestaan in gebouw-1. In gebouw-3, dat op 14 februari 1991 ontplofte, mocht zich dus maximaal 4400 kilogram vuurwerk bevinden, waarvan 400 kilogram tijdelijk aanwezig in de werkbunkers. De eigenaar verklaarde aan de politie dat zich in gebouw-3 uitsluitend vuurwerk van gevarensubklasse 1.3 had bevonden.125 PML-TNO maakte een reconstructie op basis van de door MS Vuurwerk bij het KCGS aangevraagde importvergunningen. Daaruit bleek dat MS Vuurwerk waarschijnlijk rond 10.500 kilogram vuurwerk had opgeslagen.126
In de gemeentelijke Hinderwetvergunning was nagelaten om het werken met zwart kruit in de vergunning te regelen, hetgeen wel de praktijk was bij MS Vuurwerk. Het bedrijf had wel een vergunning om het op te slaan (in de oorlogsbunker). Het bureau Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie en de gemeente Culemborg hadden daar, bij controles, niet op gewezen. Maar het bedrijf had, indien aangevraagd, hiervoor wel een vergunning kunnen krijgen. De IBW formuleert, in hun rapport, twee belangrijke vragen over de rol van de gemeente. Als er fouten worden gemaakt bij de vergunningverlening, schept dat dan verplichtingen voor de gemeente en/of het bedrijf? Kan een gemeente een bedrijf een vergunning onthouden als de gemeente voorziet dat overtredingen kunnen leiden tot zulke grote gevolgen?127 Deze vragen—opgeroepen in 1991—waren natuurlijk uiterst actueel in 2000, toen het vuurwerkbedrijf SE Fireworks ontplofte. Ze blijken ook nu nog te spelen, anno 2023.
De gemeentepolitie Culemborg heeft na de vuurwerkramp ook een controleur van het KCGS verhoord. Twee controleurs van de KCGS verklaarden in afzonderlijke verhoren dat zij vrijwel wekelijks bij MS kwamen om vuurwerk te inspecteren. Deze inspecties betroffen destijds niet alleen het vervoer van het vuurwerk, maar ook de opslag. De controleurs verklaarden dat zij ook gemachtigd waren om de Hinderwetvergunning te controleren. Bij een oude Hinderwetvergunning had een controleur eerder geconstateerd dat deze niet was aangepast aan de praktijk van werken bij MS Vuurwerk. Maar, hij sprak de verklaring van de eigenaar van MS Vuurwerk tegen dat hij de meest recente Hinderwetvergunning van MS Vuurwerk zou hebben ingezien: "Als u mij vraagt of ik op verzoek (...) de laatste Hinderwetvergunning heb onderzocht op fouten of hiaten moet ik dat ontkennend beantwoorden." De toezichthouder vanuit de rijksoverheid had deze toezichtstaak kennelijk niet vervuld.128
3.2.4 Effecten van deze massa-explosie zijn moeilijk te beperken
De enorme explosie bij MS Vuurwerk kwam voor de technisch onderzoekers en de toezichthouders als een volslagen verrassing. Kennelijk was er een mechanisme dat relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk kon doen exploderen in een massa-explosie met verwoestende effecten. Konden de effecten van een dergelijke explosie dan worden beperkt, bijvoorbeeld tot het bedrijfsterrein? De IBW gaf in haar rapport een glashelder antwoord op deze vraag: "geen enkele bouwkundige voorziening, noch een aarden wal, zijn in staat om de gevolgen van een explosie als die in Culemborg te beperken tot het bedrijfsterrein." Het rapport noemde daarbij dat er een laaghangend wolkendek was, waardoor de drukgolf reflecteerde en 'onvoorspelbare schadebeelden' gaf.129 PML-TNO ging nader in op de constructie van de opslagbunkers. Deze waren zodanig uitgevoerd dat een calamiteit behorende bij gevarenklasse 1.3 niet kon overslaan naar de naburige bunkers. MS Vuurwerk hield zich keurig aan de veiligheidsafstand van 64 meter die, gegeven de toegestane opslagcapaciteit van de bunkers, werd voorgeschreven.130
Met een massa-explosie werd bij de vergunningverlening geen rekening gehouden. Gegeven dit effect deed PML-TNO enkele herberekeningen. Als aan de in de bunkers bij MS Vuurwerk aanwezige hoeveelheid vuurwerk (van subklasse 1.3) een massa-explosieve classificatie van 1.1 werd toegekend, dan was de voorgeschreven nieuwe veilige afstand 400 meter. Maar, op grond van de ervaring van de massa-explosie in Culemborg, stelde PML-TNO dat zelfs deze afstand van 400 meter te klein zou zijn geweest. Immers, grote brokstukken werden aangetroffen op 650 meter (stalen profielen) en 900 meter (zware bouwkundige schade). Met deze informatie werd later niets gedaan om veiligheidsafstanden bij te stellen.
3.3 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Culemborg
3.3.1 Reconstructie van de aanbevelingen
In deze paragraaf bespreken wij de manier waarop wij de aanbevelingen hebben geïdentificeerd. In paragraaf 3.3.2 presenteren wij de aanbevelingen. De rapporten van PML-TNO/Gerechtelijk Laboratorium, de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen formuleerden uitgebreide aanbevelingen om lessen te trekken uit de vuurwerkramp van Culemborg.131 Om alle aanbevelingen van 'Culemborg' te destilleren uit de rapporten hebben wij een gestructureerde aanpak gehanteerd. Deze aanpak hebben wij deels ontleend aan het rapport van vier rijksinspecties naar de opvolging van aanbevelingen van Culemborg naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede.132
Stap 1. In een eerste stap hebben wij de rapporten geanalyseerd en gecodeerd op de aanbevelingen die erin staan. Daarbij hebben wij alleen gekeken naar aanbevelingen die betrekking (kunnen) hebben op classificaties, opslagcondities, veiligheidsafstanden, of blusinstructies. Hiermee blijven wij binnen de reikwijdte van de opdracht van de Tweede Kamer. Hierdoor hebben wij sommige aanbevelingen niet opgenomen. Een voorbeeld is een aanbeveling over het optimaliseren van de communicatie tijdens de crisisrespons. Een ander voorbeeld van een niet-opgenomen aanbeveling betreft het gebruik van rampenplannen.
Stap 2. Per rapport hebben wij vervolgens de aanbevelingen gecodeerd, met verwijzing naar de pagina in het rapport waar de aanbeveling wordt gedaan. In de tabellen hieronder worden deze aanbevelingen inhoudelijk toegelicht. Het rapport van de Arbeidsinspectie noemde zeven aanbevelingen (AI_#1 t/m AI_#7). Het rapport van de inspectie IBW noemde acht aanbevelingen (IBW_#1 t/m IBW_#8). Het rapport van PML-TNO noemde drie aanbevelingen (PML-TNO_#1 t/m PML-TNO_#3).133
Stap 3. In een derde stap hebben wij gekeken of er naar aanleiding van de rapporten nog aanvullende aanbevelingen zijn geformuleerd door instanties of functionarissen, die niet in het rapport worden vermeld. Dergelijke aanbevelingen zijn geformuleerd in (interne) notities naar aanleiding van de rapporten. De procureur-generaal van het parket te Amsterdam heeft in een brief van 30 juli 1991 aan de minister van Justitie een aanbeveling heeft gedaan. Wij hebben deze gecodeerd als PG_#1.134
Stap 4. In een vierde stap hebben wij de aanbevelingen geordend naar type van adressant—de instantie of functionaris die iets met de aanbeveling zou moeten doen. Bovendien hebben wij de
aanbevelingen gecombineerd om ze toegankelijker te maken Daarbij kwamen drie deelprocessen van opvolging in beeld. Figuur 3.1 geeft deze deelprocessen weer. Het eerste deelproces is nieuw onderzoek doen. Door het uitvoeren van onderzoek worden nieuwe kennis en inzichten verkregen die noodzakelijk zijn om te leren van de ramp. Het tweede deelproces is het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving. De ramp in Culemborg kan aanleiding geven tot het herzien van beleid, het aanpassen van de wet, en het wijzigen van uit de wet voortvloeiende besluiten of beleidsregels. Wellicht waren nieuwe normen nodig bij vergunningverlening en handhaving, zoals bijvoorbeeld veiligheidsafstanden. Het derde deelproces is het evalueren van en ingrijpen in de uitvoeringspraktijk. Wellicht moet toezicht verscherpt worden, of moest er bij de vergunningverlening een betere afstemming plaatsvinden.
Figuur 3.1 Systematisering van de aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg
Het resultaat van onze ordening van aanbevelingen presenteren wij kort in de onderstaande paragrafen. Daarbij behandelen wij eerst aanbevelingen over onderzoek, dan die over beleid, wet- en regelgeving en tenslotte de aanbevelingen die betrekking hebben op de uitvoeringspraktijk.
3.3.2 Aanbevelingen over onderzoek
De rapporten over de vuurwerkramp in Culemborg doen aanbevelingen over het uitvoeren van nieuw onderzoek. Tabel 3.1 geeft een overzicht van de aanbevelingen over nieuw onderzoek. De eerste categorie van onderzoekaanbevelingen betreft onderzoek naar de oorzaken van de ramp. Dat is niet zo vreemd, omdat de oorzaak van de enorme explosie niet is achterhaald en het mechanisme dat de massa-explosie teweegbracht onbekend is. Dergelijk onderzoek kan leiden tot meer kennis over veiliger opslagcondities van vuurwerk. Wat wij opmerkelijk vinden, is dat PML-TNO geen aanbeveling doet om meer onderzoek uit te voeren naar de oorzaken van de massa-explosie. PML-TNO heeft juist de expertise in huis om dergelijk vervolgonderzoek te doen. Het zijn de Arbeidsinspectie en de IBW die hierom vragen, vanuit hun verantwoordelijkheid voor toezicht op interne veiligheid (arbeidsomstandigheden) en brandveiligheid.
Tabel 3.1 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het creëren van nieuwe kennis
|
Leren als nieuwe kennis over: |
Herkomst aanbevelingen |
|
|
AI_#1 AI_#5 AI_#6 IBW#4 |
classificatie voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen. |
|
PML-TNO_#2 AI_#3 |
veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria. |
|
PML-TNO_#1 |
De tweede categorie van onderzoekaanbevelingen betreft het creëren van nieuwe kennis over een passende classificatie van vuurwerk. Uit de vuurwerkramp van Culemborg bleek immers dat vuurwerk met een relatief 'veilige' transportclassificatie tijdens opslag toch massaal kon exploderen. De vraag was of de transportclassificatie nog wel richtinggevend was voor de gevaarzetting van opgeslagen vuurwerk.
De derde categorie onderzoekaanbevelingen betreft het creëren van nieuwe kennis over veiligheidsafstanden, met bijbehorende normen. In Oostelijke richting, waar de drukgolf het sterkst was, reconstrueerde PML-TNO aan de hand van het schadebeeld een TNT-equivalent van maar liefst 8500 kg TNT. De brokstukuitworp was enorm: grote brokstukken werden gevonden op 650 meter (stalen profielen) en zelf op 900 meter werd nog zware bouwkundige schade geconstateerd.
3.3.3 Aanbevelingen over beleid, wet- en regelgeving
De twee inspecties doen aanbevelingen over het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving. Tabel 3.2 geeft een overzicht van de aanbevelingen over de heroverwegingen waar de inspecties op doelen.
Tabel 3.2 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving
|
Leren als: |
Herkomst aanbevelingen |
|
a) |
Herzie het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk. |
Beleidsaanpassingen |
IBW_#1 |
b) |
Herzie (de benadering van) regelgeving en formuleer aanvullende regelgeving.
|
Herziene en aanvullende regelgeving vanuit een andere benadering |
IBW_#3 IBW_#6 IBW_#8 |
c) |
Betrek hierbij overheden, instanties en deskundigen. |
Betrokkenheid specifieke actoren |
AI_#7 |
Een aanbeveling over beleid in het algemeen werd geformuleerd door de IBW en richtte zich op de verwerking en opslag van vuurwerk. Hier speelde op de achtergrond een beleidsdiscussie over verschillende benaderingen in het externe veiligheidsbeleid die wij in hoofdstuk 5 uitgebreid zullen bespreken: risico-acceptatie versus een effectvermindering. De IBW dacht daarbij aan een beleid zoals dat werd gevoerd bij het transport en de opslag van LPG. Een tweede reeks van aanbevelingen kwam ook van de IBW. De IBW vond dat (de benadering van) regelgeving moest worden herzien en dat aanvullende regelgeving noodzakelijk was. Daarbij dacht de IBW niet alleen aan veiligheidsafstanden, maar ook aan het reguleren van het gedrag van de vuurwerkbranche zelf. De Arbeidsinspectie stelde tenslotte voor dat in het proces om te komen tot nieuwe wet- en regelgeving overheden, instanties en deskundigen betrokken moeten worden.
3.3.4 Aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk
De rapporten formuleerden ten slotte aanbevelingen over het evalueren van, en ingrijpen in, de bestaande uitvoeringspraktijk. Hierover gingen de meeste aanbevelingen. Tabel 3.3 geeft hiervan een overzicht.
Tabel 3.3 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft evaluatie en ingrijpen in de uitvoeringspraktijk
|
Leren als: |
Herkomst aanbevelingen |
|
a) |
Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden. |
Verbetering van procedures bij toezichthouders, importeurs en handelaren. |
PML-TNO_#3 |
b) |
Evalueer de procedure van classificatie. |
Evaluatie van procedures bij vuurwerkimporteurs door toezichthouders. |
AI_#2 |
c) |
Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen controle uit naar, vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie. |
Inventariseren van risico's bij vuurwerkbedrijven |
AI_#3 IBW_#2 IBW_#5 |
d) |
Ga na welke verplichtingen het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als gemeente bij problemen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden. |
Verbetering van procedures in de handhaving. |
IBW_#7 |
e) |
Tref maatregelen om hiaten in de afstemming tussen, en toezicht door, toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te vermijden. |
Verbetering van afstemming in het toezicht |
PG_#1 |
Enkele aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk gingen over de praktijk van classificatie. PML-TNO en de Arbeidsinspectie realiseerden zich dat het nodig is om een einde te maken aan de schijnveiligheid van bestaande transportclassificaties. Dit hield in dat de bestaande procedure geëvalueerd moest worden. Daarnaast was het essentieel dat snel duidelijkheid werd geboden over hoe bestaande vuurwerkbedrijven in Nederland hun vuurwerk opsloegen. Dit vergde een inventarisatie door deskundigen. Bovendien moest de praktijk van vergunningverlening opnieuw worden bezien. De procureur-generaal bij het gerechtshof Amsterdam deed later nog een belangrijke aanbeveling. De procureur-generaal constateerde dat er nogal wat problemen bestonden in de afstemming tussen de verschillende instanties die vergunningen verleenden en toezicht hielden op het transport en de opslag van vuurwerk. Vandaar de aanbeveling om maatregelen te treffen die vermijden dat er hiaten in de afstemming tussen al deze instanties blijven bestaan.
3.4 Wie was er geïnformeerd over de rapporten?
Na de vuurwerkramp van Enschede is gesteld dat het PML-TNO-rapport over de vuurwerkramp in Culemborg niet werd gedeeld met relevante organisaties en functionarissen. Dit raakt aan een belangrijk aspect van een leerproces binnen de organisatie van de rijksoverheid: kennis (kunnen) nemen van de resultaten van onderzoeken en aanbevelingen die zijn gedaan (door of in opdracht van) de overheid. Als kennis over de vuurwerkramp van Culemborg niet zou zijn verspreid, dan was het ook niet goed mogelijk geweest om te leren van deze informatie. Wij gaan daarom in het vervolg van dit hoofdstuk uitgebreid in op de wijze waarop binnen de (rijks)overheid de beschikbare kennis over de vuurwerkramp van Culemborg is gecommuniceerd naar verantwoordelijke functionarissen, topambtenaren en bewindspersonen van de betrokken ministeries.135 Wij bespreken dit hieronder per ministerie.
3.4.1 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Een dag na de ramp in Culemborg, op 15 februari, informeerde de afdeling Chemische Veiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) via een notitie de directeur-generaal Arbeid van SZW.136 De directeur-generaal Arbeid informeerde vervolgens op 18 februari de minister van SZW over de explosie die had plaatsgevonden bij de vuurwerkfabriek MS Vuurwerk BV te Culemborg, met de notitie van de afdeling Chemische Veiligheid toegevoegd als bijlage."137 Deze notitie rapporteerde eerst kort over het bedrijf en het schadebeeld.138 Daarna gaf de notitie enkele belangrijke implicaties aan voor wet- en regelgeving van het ministerie van SZW.139 De Arbeidsinspectie had geconstateerd dat—gegeven de beschikbare informatie—de inspectiefrequentie van het vuurwerkbedrijf slechts een keer in de 24 jaar was. De notitie gaf ook een oplossing aan: speciale omstandigheden konden aanleiding zijn voor de directeur-generaal Arbeid van SZW om een bedrijf te verplichten om een arbeidsveiligheidsrapport op te stellen (ex artikel 5 van de Arbowet).140 Een dergelijk rapport maakt de Arbeidsinspectie extra alert op risico's met betrekking tot de arbeidsveiligheid. Normaal gold deze verplichting (destijds, in 1991) voor bedrijven die meer dan ca. 800.000 kg kruit hadden opgeslagen.141 De notitie van de afdeling Chemische Veiligheid wijst erop dat de minister van SZW een bijzondere aanwijzingsbevoegdheid eerder had gebruikt, namelijk nadat in 1983 dodelijke explosies hadden plaatsgevonden bij Kruitfabriek Muiden Chemie.
Geïnformeerdheid van ministerie van Sociale Zaken. De minister van SZW is reeds vier dagen na de vuurwerkramp in Culemborg gedetailleerd op de hoogte is gebracht van de inhoud en de implicaties van het onderzoek van de Arbeidsinspectie, nog voordat het rapport was uitgekomen. De minister werd geïnformeerd over de mogelijkheid die de Arbowet bood om vuurwerkbedrijven te verplichten een arbeidsveiligheidsrapport op te stellen. Wij hebben geen documenten aangetroffen waaruit zou kunnen blijken dat de minister opdracht tot opvolging heeft gegeven.
3.4.2 Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen
De Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) vormde een belangrijke bestuurlijke schakel tussen de technisch-inhoudelijke kennis van gevaarlijke stoffen en de interdepartementale coördinatie van beleidsregels/richtlijnen die normen stellen voor het omgaan met gevaarlijke stoffen. De CPR werd gevormd door hoge ambtenaren van vier ministeries die verantwoordelijkheid droegen voor de veiligheid van Nederland. Ten tijde van de vuurwerkramp in Culemborg waren dit de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Binnenlandse Zaken, Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu. De Commissie Preventie van Rampen door Gevaarlijke Stoffen was al heel lang actief: op 13 juli 1964 werd deze commissie ingesteld.142 In hoofdstuk 5, paragraaf 5.3, bespreken wij het functioneren van deze interdepartementale commissie in detail In de paragrafen hieronder bespreken wij, per ministerie, hoe functionarissen van het ministerie de CPR informeerde of hoe, via de CPR, functionarissen van ministeries werden geïnformeerd.
Er bestond een belangrijke verbinding tussen de afdeling Chemische Veiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR), waarover meer in hoofdstuk 5. Het hoofd van de afdeling Chemische Veiligheid was destijds voorzitter van de CPR.143 De coördinator Preventie van Rampen van de afdeling Chemische Veiligheid was tevens secretaris van de CPR. Daarom kunnen wij aannemen dat deze twee leden van de commissie CPR tot in detail geïnformeerd waren over de vuurwerkramp van Culemborg. Zij waren dus in staat om de overige leden van deze interdepartementale commissie (hoge ambtenaren van andere ministeries) uitgebreid en nauwkeurig te informeren over de achtergronden van de vuurwerkramp van Culemborg zoals gerapporteerd door de Arbeidsinspectie.
In hoofdstuk 5 gaan wij hier dieper op in.
3.4.3 Ministerie van Binnenlandse Zaken
Ook de Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW) stuurde al snel een ambtsbericht de organisatie in. Een week na de ramp, op 22 februari 1991, informeerde de plaatsvervangend districtsinspecteur van de IBW, in een vertrouwelijke notitie, de hoofdinspecteur van de IBW in Den Haag over de tussenstand van het onderzoek van de IBW.144 Hij gaf aan dat zich een massadetonatie heeft voorgedaan met een equivalent van ongeveer 1000 kg TNT.145 De notitie stelt dat "uit informatie van deskundigen (PML-TNO en de Arbeidsinspectie) het mogelijk blijkt te zijn dat een kleine hoeveelheid detoneerbaar materiaal (1 tot 5 kg) uit de klasse 1.1, zoals zwart buskruit, een massa detonatie kon veroorzaken van opgeslagen 1.3 materiaal (grootvuurwerk)."146 Kennelijk was PML-TNO al acht dagen na de ramp tot deze conclusie gekomen. In de notitie gaf de plaatsvervangend districtsinspecteur aan dat de hinderwetregeling mogelijk zou moeten worden herzien, dat aandacht voor afstand tot de bebouwing in ogenschouw zou moeten worden genomen, dat diepte-onderzoek door PML-TNO gewenst was en, tenslotte, dat er een inventarisatie moest komen van vuurwerkbedrijven. Hiermee heeft hij reeds op dat moment de belangrijkste conclusies en aanbevelingen uit het eindrapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen samengevat.
Een maand later, op 19 maart 1991, stuurde de districtsinspecteur van het Brandweerwezen in Arnhem het definitieve rapport van de IBW naar de hoofdinspecteur in Den Haag.147 Het rapport ging vergezeld van het schaderapport van de brandweer van Culemborg van 28 februari en een telefaxbericht van het KNMI van 13 maart. In de begeleidende brief plaatste de districtsinspecteur een belangrijke opmerking over de vertrouwelijkheid van het rapport: zolang het strafrechtelijk onderzoek loopt, moet de informatie uit het rapport van de IBW vertrouwelijk worden behandeld.148 Op 12 april 1991 stuurde de districtsinspecteur een lijst na van bedrijven die destijds een vergunning hadden voor het bezigen van zogenaamd "groot vuurwerk" en een lijst van bedrijven die gespecialiseerd zijn in zogenaamd "klein vuurwerk."
De lijst van bedrijven die "groot vuurwerk" bezigden moet afkomstig zijn geweest van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) van dat ministerie gaf namelijk 'bezigingsvergunningen' af aan vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk gebruikten bij shows en evenementen. De bedrijven dienden bij ieder evenement een melding te doen wel vuurwerk van welke gevarensubklasse zij 'bezigden'. Groot vuurwerk was van gevarensubklassen 1.1,
1.2 en 1.3. Het werd ook professioneel vuurwerk genoemd. Dit vuurwerk was 'zwaarder' dan consumentenvuurwerk, dat gevarensubklassen 1.4S en 1.4G kregen toegekend—al was er ook professioneel vuurwerk van deze gevarensubklassen. Het is zeer opmerkelijk dat deze lijst van het KCGS, met daarop bedrijven die stoffen/ voorwerpen als 'groot vuurwerk' (1.1, 1.2 en 1.3) bezigden niet hebben aangetroffen in de archieven van de ministeries.149
Het eindrapport van de IBW vond zijn weg op het Haagse ministerie, want het blijkt dat de directeur Brandweer van het directoraat-generaal Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van BiZa de opinie vroeg van het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van deze directie. Dit afdelingshoofd rapporteerde op 12 april terug in een vertrouwelijke notitie.150 Deze notitie is belangrijk, omdat het inzicht biedt in de vragen die op dat moment leefden op het ministerie, een maand nadat het rapport van de IBW was opgeleverd. Het is wel duidelijk dat het ministerie van Binnenlandse Zaken zich zorgen maakte over de gevolgen van de vuurwerkramp van Culemborg voor maatregelen die de brandweer zou of had moeten nemen ter preventie van, en preparatie op, vuurwerkbranden. Daarbij speelt ook de vrees voor een aansprakelijkheidsstelling.151
Preparatie. De notitie bespreekt eerst de medeverantwoordelijkheid van de brandweer voor advisering in het kader van externe veiligheid—en vermeldt daarbij dat het justitiële apparaat daarom vraagtekens plaatste bij een onderzoek door de brandweer zelf. In de tweede plaats merkt het afdelingshoofd in zijn notitie op dat bij grensoverschrijdende effecten—dus buiten het bedrijfsterrein—er voorzien dient te zijn in een coördinerend hoofdstuk in het gemeentelijke rampenplan en de rampbestrijdingsplannen. Het hoofd van de afdeling PPR legt de verantwoordelijkheid voor preparatie dus primair bij de gemeenten.
Preventie. Daarnaast stelde de notitie dat het veel te vroeg zou zijn om nieuwe preventieve maatregelen te nemen. Het afdelingshoofd adviseerde om de onderzoeksresultaten van PML-TNO en het Gerechtelijk Laboratorium af te wachten, alvorens preventieve voorschriften te evalueren.152 Een landelijke schouw van vuurwerkbedrijven vond het afdelingshoofd te voorbarig omdat onduidelijk zou zijn geweest welke stoffen er precies waren opgeslagen en in welke hoeveelheden. Een saneringsprogramma voor bestaande bedrijven achtte hij mogelijk noodzakelijk, maar hij vond het eerst belangrijk om eerst de technische rapportage af te wachten.153
Vervolgstappen. Wat te doen? Het afdelingshoofd PPR verwijst in zijn notitie naar de Commissie voor Preventie van Rampen (CPR) als een logische vervolgstap. Hij voegt hieraan toe dat deze commissie modelvoorschriften zou kunnen aanscherpen. Dit advies lag zeer voor de hand. Het hoofd van de afdeling PPR was destijds lid van de CPR namens de directie Brandweer van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Tien dagen nadat het hoofd van de afdeling PPR zijn notitie stuurde naar de directeur Brandweer komt dan, op 22 april 1991, het rapport uit van het Prins Maurits Laboratorium van TNO. Zoals hierboven beschreven, schept het rapport geen duidelijkheid over de oorzaak van de grote explosie bij MS Vuurwerk. De door het afdelingshoofd PPR zo gehoopte duidelijkheid uit het technisch onderzoek blijft achterwege: hoe de explosie heeft plaatsgevonden en waarom de explosie zo krachtig was, blijft onopgehelderd.154
Informeren van de CPR. Op 12 juni 1991 nam het hoofd van de afdeling PPR een initiatief. Hij adviseerde de Commissie Preventie Rampen (CPR)—waarin hij zelf zitting had—om in overweging te geven de richtlijn over de opslag van vuurwerk te herzien en strenge eisen op te stellen ten behoeve van de veiligheid intern en voor de omgeving.155 Dat is precies twee maanden nadat hij dit voor het eerst suggereerde in zijn notitie voor de directeur Brandweer. Het hoofd van de afdeling PPR was destijds namens de brandweer lid van de CPR. Hij stelde die dag een korte notitie op voor zijn naaste collega's in de CPR en stuurde deze notitie een dag later naar de secretaris van de commissie.156 Een afschrift van de notitie stuurde hij naar de directeur Brandweer.157 Hij gaf aan dat "[v]oor het overleven in deze branche het noodzakelijk dan wel gebruikelijk [is] dat geëxperimenteerd wordt. Probleem daarbij is het zodanig formuleren van voorwaarden dat veiligheid daarbij gewaarborgd is. Mijns inziens dient met de risico's van deze wijze van bedrijfsvoering rekening gehouden te worden door stringente eisen ten behoeve van de veiligheid intern en voor de omgeving te stellen (o.m. situering e.d.). Het lijkt mij zinvol om in de herziening in ieder geval de volgende punten mee te nemen: (a) de situering van het bedrijf en zijn omgeving, (b) bij het ontwerp uitgaan van een explosie beveiligde constructie. Te denken valt aan lichte dakconstructies of ventilatie naar boven."
Geïnformeerdheid van ministerie van Binnenlandse Zaken. De directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid was de hoogste ambtenaar was binnen het ministerie die op de hoogte werd gesteld van de explosie in Culemborg. De minister van BiZa werd niet geïnformeerd. Dat de directeur Brandweer, noch de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid het nodig vonden om de minister van BiZa informeren is opmerkelijk omdat de andere bewindspersonen van de ministeries (SZW, Justitie) wel werden geïnformeerd over de onderzoeken waarbij hun ministerie was betrokken. Het is nog opmerkelijker wanneer wij ons realiseren dat de minister van BiZa destijds een rol had als coördinerend minister bij de preventie en bestrijding van rampen.
3.4.4 Openbaar Ministerie en het ministerie van Justitie
Persbericht. Op 3 juli 1991, ruim twee maanden na het uitkomen van het rapport van PML-TNO, verspreidde de officier van justitie te Utrecht een uitgebreid persbericht waarin verslag werd gedaan over de uitkomsten van het onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg.158 Via dit persbericht hebben de nieuwsmedia kennis kunnen nemen van de bevindingen van het onderzoek van PML-TNO, het Gerechtelijk Laboratorium en het strafrechtelijke onderzoek. Het persbericht stelt vrijwel meteen dat "zowel het tactische als technische onderzoek de oorzaak van de explosie niet [hebben] kunnen achterhalen." Daarna ging de officier van justitie gedetailleerd maar ook zeer technisch in op een aantal aspecten van mogelijke overtredingen van de Hinderwet die wij hierboven hebben beschreven. In het persbericht was de meest relevante bevinding onderbelicht gebleven, namelijk dat niet als massaexplosief geclassificeerd vuurwerk toch een massa-explosie kan veroorzaken.
Notitie voor de hoofdofficier van Justitie. Een week nadat de officier van justitie van het arrondissementsparket te Utrecht het persbericht publiceerde, schreef een andere officier van justitie van hetzelfde parket een uitgebreide notitie aan de hoofdofficier van justitie van dit parket.159 Deze notitie volgde in grote lijnen het eerder uitgekomen persbericht. De officier van justitie stelde in de notitie dat "uit het onderzoek naar voren [is] gekomen dat binnen het bedrijf werd gewerkt op een wijze die niet in de Hinderwetvergunning was geregeld, doch waarop door met controle belaste instanties nimmer kritiek is uitgeoefend." Vervolgens vatte de notitie de juridische aspecten samen: "In de op 16 februari 1990 door de gemeente Culemborg afgegeven Hinderwetvergunning was het opslaan en werken met vuurwerk alsmede de opslag van het zwart kruit geregeld. Verzuimd was echter een regeling op te nemen met betrekking tot het werken met zwart kruit alsmede de wijze van opslag van het samengestelde siervuurwerk."
Daarna meldde de officier van justitie dat het "vrijwel vast[staat] dat de kracht van de explosie en de gevolgen daarvan in belangrijke mate zijn bepaald door de wijze van opslaan van juist dat siervuurwerk." In deze zin werd voor het eerst expliciet gerefereerd aan nog onbekende opslagcondities die hadden bijgedragen aan de massa-explosie. PML-TNO was hierover in haar rapport niet zo expliciet.
Tenslotte ging de notitie nader in op het feit dat de werkwijze binnen het bedrijf niet in de Hinderwetvergunning was geregeld. De notitie gaf aan dat enerzijds de vergunninghouder (vanuit diens verantwoordelijkheid) de gemeente nimmer op deze lacunes heeft gewezen. Anderzijds, zo stelt de notitie, heeft de gemeente Culemborg na augustus 1989 geen toezichtinspecties in het bedrijf uitgevoerd en hebben ook andere toezichthoudende instanties geen of onvoldoende controle uitgeoefend.160 Ten slotte gaf de officier van justitie aan dat deze nalatigheid [in het toezicht] ertoe heeft geleid dat bezwaarlijk tot strafvervolging kon worden overgegaan. Met het besluit van 11 juli 1991 om niet tot vervolging over te gaan, werd tegelijkertijd de status van vertrouwelijkheid van het onderzoek van PML-TNO- en het Gerechtelijk Laboratorium opgeheven. Met andere woorden: vanaf 11 juli 1991 konden deze rapporten worden gedeeld en kon vrij worden gecommuniceerd over de inhoud van deze rapporten.161
Brief aan de minister van Justitie. De hoofdofficier van justitie van het parket Utrecht stuurt de notitie drie dagen na ontvangst door naar de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam.162 De procureur-generaal schreef vervolgens een zorgvuldig geformuleerde aanbiedingsbrief aan de minister van Justitie. De procureur-generaal zag de implicaties van de vuurwerkramp van Culemborg kennelijk als 'Chefsache'. Deze aanbiedingsbrief, inclusief de onderliggende documentatie, verstuurde hij op 30 juli 1991. Nadat de procureur-generaal kort refereerde aan de explosie in Culemborg drukte hij de belangrijkste zorg uit aan de minister:
"Naar aanleiding van hetgeen uit de stukken naar voren komt, moge ik u in overweging geven om in samenspraak met de betrokken ministeries (Defensie,
VenW, SoZaWe, Biza) maatregelen te doen treffen om hiaten zowel in de afstemming tussen als in de controle en het toezicht door gemeente, het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het Ministerie van Defensie in situaties als de onderhavige in de toekomst zoveel mogelijk te vermijden, temeer daar ik begrepen heb dat deze hiaten zich in het gehele land zouden kunnen voordoen."163
Deze zin in de aanbiedingsbrief van de procureur-generaal richt de aandacht op tekortschietende toezicht en controle door verantwoordelijke toezichthouders. De aanbiedingsbrief bereikte het ministerie van Justitie op 5 augustus 1991. Op de aanbiedingsbrief staat een persoonlijke aantekening: "telefonisch afgedaan." Aan de Tweede Kamer is later gecommuniceerd dat dit een uiterst ongebruikelijke werkwijze was. Een mogelijke interpretatie is dat de minister van Justitie de brief zelf telefonisch heeft afgedaan. Een andere mogelijke interpretatie is dat de minister van Justitie door de ambtelijke top van het ministerie telefonisch is geïnformeerd over deze aanbiedingsbrief.164 Interpretaties waarbij de minister van Justitie niet zou zijn geïnformeerd, lijken ons hoogst onwaarschijnlijk.
Geïnformeerdheid van OM en ministerie van Justitie. Het Openbaar ministerie en (met grote waarschijnlijkheid) de minister van Justitie zijn gedetailleerd op de hoogte gebracht over de inhoud van de strafrechtelijke vooronderzoeken en de onderzoeken van PML-TNO en het Gerechtelijk Laboratorium naar de vuurwerkramp in Culemborg—alsmede van de implicaties voor toezicht en controle op vuurwerkbedrijven. Wij hebben geen brondocumenten aangetroffen waaruit zou blijken dat het ministerie van Justitie enige interne opvolging heeft gegeven aan de ambtsberichten. Gegeven de urgentie die spreekt uit alle ambtsberichten is dit zeer opmerkelijk.
3.5 Instanties die niet of gedeeltelijk waren geïnformeerd
Bij drie belangrijke ministeries die ook medeverantwoordelijk waren voor de regulering van vuurwerk bleven in de onderzoeken buiten beeld omdat zij niet direct opdrachtgever waren. Dit was in de eerste plaats het ministerie van VenW, dat op dat moment verantwoordelijk was voor het vervoer, het bezigen en het voorhanden hebben van professioneel vuurwerk.
Het is opmerkelijk dat het ministerie van VenW stelde niet te zijn geïnformeerd over de vuurwerkramp van MS Vuurwerk te Culemborg. Het is, in de eerste plaats, opmerkelijk omdat de Rijksverkeersinspectie de lijst van stoffen en voorwerpen van 'groot vuurwerk' moet hebben aangeleverd aan de IBW. Dat verzoek riep kennelijk geen vragen op bij deze inspectie. Dat de Rijksinspectie niet was geïnformeerd over de explosie van MS Vuurwerk is nog opmerkelijker als wij ons realiseren dat deze inspectie een bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk had verleend aan dit bedrijf. MS Vuurwerk was ontploft en de bezigingsvergunning was niet ingetrokken? Het ministerie van VenW wist van niets? Dit is buitengewoon ongeloofwaardig.
In de tweede plaats was het ministerie van Defensie niet geïnformeerd. Ook dit is opmerkelijk omdat het bureau Hinderwetzaken verantwoordelijk was voor de advisering van gemeenten bij hun vergunningverlening en toezicht op vuurwerkbedrijven. In de derde plaats was het ministerie van VROM niet geïnformeerd. Dit ministerie was verantwoordelijk was voor het systeemtoezicht op de gemeentelijke vergunningverlening in het kader van de Hinderwet en speelde een belangrijke rol in het externe veiligheidsbeleid op het gebied van gevaarlijke stoffen.
3.5.1 Verspreiding van het rapport door PML-TNO
In eerdere onderzoeken naar de vuurwerkramp is veel aandacht uitgegaan naar de verzendlijst van het PML-TNO rapport van 22 april 1991. PML-TNO zelf voegde vaak—maar niet altijd—een verzendlijst toe aan haar rapporten. De verzendlijst blijkt onvindbaar in de officiële brondocumenten waar wij toegang toe hebben gekregen. Ook bij PML-TNO zelf hebben wij de verzendlijst van dit rapport niet verkregen. In 2000, na de vuurwerkramp van Enschede, heeft het Tolteam (deelproject Milieu) de verzendlijst proberen te achterhalen. Uiteindelijk bleek PML-TNO de lijst te hebben en heeft het de volgende namen telefonisch doorgegeven aan het Tolteam. Hiervan heeft een medewerker van het Tolteam een journaal mutatie aangemaakt in het programma Perfect View.165
Uit de journaal-mutatie blijkt dat PML-TNO het rapport op eigen initiatief heeft verstuurd naar een medewerker van het ministerie van VenW en naar het bureau Hinderwetzaken van Defensie. Opmerkelijk is dat het rapport niet is verstuurd naar de brandweer (ministerie van BiZa).166 Ook is het rapport niet verstuurd naar het ministerie van VROM.
Tabel 3.4 Verzendlijst PML-TNO-rapport over de vuurwerkramp van Culemborg
Opdrachtgever |
De Officier van Justitie te Utrecht |
Mede-on derzoeksinstan ties |
Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk |
Korps Rijkspolitie district Nijmegen |
|
Arbeidsinspectie 4e district te Arnhem. |
|
Rijksoverheid |
Bureau Hinderwetzaken Defensie |
Ministerie van VenW, KCGS (dhr. K. van KCGS) |
|
Ministerie van SZW |
|
Rijksgebouwendienst |
|
Ministerie van EZ, Dienst der Springstoffen |
|
Buitenlandse overheid |
Department of Defense UK |
Particuliere ondernemingen |
Adviesbureau Hagerman |
Action te Amersfoort |
|
Onbekend bedrijf.167 |
Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Dit ministerie was betrokken omdat het verantwoordelijk was voor het toezicht op de import en het transport van vuurwerk. Bovendien gaf het ministerie van VenW vergunningen af voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Een onderdeel van dit ministerie, het korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS), was verantwoordelijk voor deze vergunningverlening en toezicht. Rond de tijd van de vuurwerkramp in Culemborg was dit onderdeel in transitie en het ging kort daarna op in de rijksverkeersinspectie. De vergunningverlenende instantie, het KCGS, werd op 22 april 1991 geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg door toezending van het PML-TNO rapport. Dit werd toegestuurd naar een KCGS-medewerker, dhr. K., die betrokken was bij de vergunningverlening en het toezicht op professioneel vuurwerk.168 Deze medewerker heeft vervolgens het rapport niet verder gedeeld binnen zijn ministerie. Op 24 juni 1991 werd het hoofd van de hoofdafdeling Gevaarlijke Stoffen van het Directoraat-Generaal voor het Vervoer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Dat was door toezending van de notitie van het collega CPR-lid van de brandweer. Het ministerie van VenW heeft niets met de informatie gedaan, voor zover wij kunnen nagaan.
Ministerie van Defensie. Dit ministerie was betrokken door de advisering en het houden van toezicht op de opslag van vuurwerk aan het gemeentelijk bevoegde gezag. Deze advisering en toezicht werd uitgevoerd door het bureau Hinderwetzaken van de dienst Materieel Koninklijke Landmacht. Het bureau Hinderwetzaken werkte nauw samen met PML-TNO en gaf veel onderzoeksopdrachten aan PML-TNO in verband met vuurwerk. Dit bureau werd geïnformeerd door toezending van het PML-TNO rapport op 22 april 1991.
Ministerie van VROM. Het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM) was betrokken omdat de Inspectie Milieuhygiëne 'tweedelijnstoezicht' uitoefende op de milieuvergunningverlening van gemeenten aan vuurwerkbedrijven (met het college van BenW als bevoegde gezag).169 Die tweede lijn hield in dat Inspectie Milieuhygiëne verantwoordelijk was voor het traject van vergunningverlening in het kader van de Hinderwet: precies het traject waar het Openbaar Ministerie zulke grote hiaten waarnam. Het Openbaar Ministerie noch de minister van Justitie grepen de gelegenheid aan om de (regionale) Inspectie Milieuhygiëne te informeren over, of te betrekken bij, het onderzoek.170 Op 24 juni 1991 werd de verantwoordelijke directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling van het directoraat-generaal Milieubeheer van VROM, als lid van de CPR, geïnformeerd over de vuurwerkramp. Toen werd de notitie van diens collega CPR-lid van brandweer verzonden binnen de CPR. Het ministerie van VROM heeft niets met de informatie gedaan, voor zover wij kunnen nagaan.
Voor het niet-betrekken van de Inspectie Milieuhygiëne of het ministerie van VROM bij onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg zijn verschillende verklaringen mogelijk. Wellicht lag daaraan dezelfde aarzeling ten grondslag als bij de Inspectie Brandweerwezen met betrekking tot belangenverstrengeling. Maar het is opmerkelijk dat de (regionale) Inspectie Milieuhygiëne niet zelf het initiatief nam om betrokken te raken bij het onderzoek.171 De Inspectie Brandweerwezen had dit immers wel gewoon afgedwongen. Wellicht dat een ontbrekende tweedelijnstoezichtspraktijk bij de Inspectie Milieuhygiëne debet is geweest aan deze passieve houding. In hoofdstuk 6 gaan wij hierop meer uitgebreid in.
Vuurwerkbranche. Het is zeer opmerkelijk dat wij geen enkel brondocument hebben aangetroffen dat erop kan wijzen dat (vertegenwoordigers van) de vuurwerkbranche zijn geïnformeerd over de resultaten van het onderzoek—anders dan via het persbericht of berichtgeving in de publieke media. Dit is zeker opmerkelijk gezien het feit dat er twijfels waren gerezen over de juistheid van het gebruik van transportclassificaties voor opslag en dat de oorzaak voor de massa-explosie niet kon worden achterhaald.
Gemeente Culemborg. Het Openbaar Ministerie noch PML-TNO hadden het nodig gevonden om de gemeente Culemborg—als bevoegd gezag verantwoordelijk voor de vergunningverlening, toezicht en handhaving bij MS Vuurwerk—in te lichten over de resultaten van het onderzoek van PML-TNO. Dit blijkt uit het feit dat de gemeente Culemborg op 25 oktober 1991 een verzoek doet bij het ministerie van Justitie om de onderzoeksrapporten te kunnen ontvangen over de explosie van MS Vuurwerk.172 Het is vreemd dat het bevoegde gezag, dat de Hinderwetvergunning had verleend, niet door de rijksoverheid werd geïnformeerd over de ramp die zich binnen het bedrijf had voltrokken.
3.5.2 Niet-ontvangst van het PML-TNO-rapport als een onterecht excuus
Aan de verspreiding van het zeer technische PML-TNO-rapport werd later—in onderzoeken naar de opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg—een soort 'magische' waarde toegekend. Na de vuurwerkramp van Enschede werd het PML-TNO-rapport sterk verbonden met het afleggen van politieke verantwoording. De burgemeester van Enschede verklaarde bijvoorbeeld dat hij zou zijn afgetreden wanneer hij eerder had geweten van het PML-TNO-rapport.173 Daarnaast werd het PML-TNO-rapport sterk verbonden met het leren van lessen. Het feit dat geen lessen zouden zijn getrokken van de vuurwerkramp in Culemborg werd geweten aan het feit dat dit rapport zou zijn verdwenen in de diepe laden van de Haagse ministeries. Onderzoeken na de vuurwerkramp van Enschede rapporteerden dat het PML-TNO-rapport nooit formeel zou zijn gedeeld in vergaderingen van de interdepartementale Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen. Dat werd weer gebruikt als argument ter rechtvaardiging van het gebrek aan slagvaardigheid binnen de CPR na de vuurwerkramp van Culemborg.174 Na lezing van dit hoofdstuk mag het duidelijk zijn dat deze rechtvaardiging geen grond had.
Er is—al dan niet doelbewust—de fictie gecreëerd dat kennis over de vuurwerkramp van Culemborg niet zou zijn gedeeld vanwege de beperkte verzendlijst van het zeer technische PML-TNO-rapport.
Wij weten inmiddels dat het PML-TNO-rapport zeer technisch was geschreven en dat de belangrijke implicaties ervan door beleidsmakers en besluitvormers niet gemakkelijk uit het rapport konden worden afgeleid. Uit het voorgaande leiden wij af dat de implicaties van het rapport voor beleid, weten regelgeving werden vertaald door het Openbaar Ministerie. Het OM richtte zich met name op de juridische aspecten van toezicht en controle. Bovendien waren er meer bronnen waarvan kennis over Culemborg werd gedeeld. De implicaties van de vuurwerkramp van Culemborg voor preventie en preparatie door de brandweer werden binnen het ministerie van Binnenlandse Zaken uitgewerkt op grond van het rapport van de IBW. Het ministerie van SZW realiseerde zich dat voor vuurwerkbedrijven wellicht een speciaal regime nodig was van een arbeidsveiligheidsrapport.
Kortom, de 'vertaalde' kennis van het PML-TNO-rapport bevond zich op heel veel plekken binnen de ministeries van SZW, BiZa en Justitie.
3.6 Samenvatting en conclusies
3.6.1 De aanbevelingen
Verschillende rapporten en notities formuleerden aanbevelingen over (1) onderzoek, (2) beleid, weten regelgeving en (3) de uitvoeringspraktijk. Wat betreft onderzoek werd aanbevolen om de oorzaken van de vuurwerkramp te onderzoeken met het oog op het beheersen en kwantificeren van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven. Ook moest er onderzoek worden gedaan naar passende classificaties van vuurwerk in transport- en opslagcondities. Bovendien moest er nieuw onderzoek worden gedaan naar passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.
Wat betreft beleid, wet- en regelgeving werden de aanbeveling gedaan om het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk te herzien—in het bijzonder (de benadering van) regelgeving. Er moest aanvullende regelgeving worden geformuleerd in samenspraak met overheden, instanties en deskundigen. Daarbij moest de vraag aan de orde komen of vuurwerkbedrijven nog wel te handhaven waren op relatief korte afstand van deze gemeenschap. Daarbij moest het (te verwachten) gedrag van de vuurwerkbedrijven in acht worden genomen.
Wat betreft de uitvoeringspraktijk werden er aanbevelingen gedaan om de praktijk te beëindigen waarin de transportclassificatie zonder meer werd omgezet in een classificatie voor andere doeleinden—en de procedure van classificatie te evalueren. Daarnaast werd aanbevolen om een inventarisatie te maken van vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van professioneel vuurwerk en dit te laten controleren door een deskundige instantie. Ook werd aanbevolen om nader te kijken naar verplichtingen die het verlenen van een gemeentelijke Hinderwetvergunning schept voor bedrijf en gemeente. Tenslotte was een belangrijke aanbeveling om via maatregelen hiaten in de afstemming tussen, en toezicht door, toezichthoudende instanties te vermijden.
3.6.2 De situatie bij MS Vuurwerk
MS Vuurwerk was een bedrijf dat professioneel vuurwerk produceerde voor evenementen en verkoop. Het bedrijf had een bezigingsvergunning en een afleververgunning voor professioneel vuurwerk afgegeven door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Controleurs van dit korps kwamen bijna wekelijks controleren. De controleurs hadden ook de bevoegdheid om de Hinderwetvergunning van de gemeente (Culemborg) te controleren. De gemeente Culemborg had veel minder actief toezicht gehouden op de Hinderwetvergunning.
MS Vuurwerk had meer vuurwerk opgeslagen dan de Hinderwetvergunning toestond (10.500 kilogram vuurwerk in plaats van 8000). Bovendien was er—tegen de vergunning in—professioneel vuurwerk opgeslagen in een oude oorlogsbunker. Het vuurwerk was niet 'zwaarder' dan was toegestaan. Er was uitsluitend 1.3 geclassificeerd vuurwerk opgeslagen, naast los vuurwerk in een werkbunker. MS Vuurwerk was relatief veraf gelegen van de woonbebouwing. Desondanks was de impact van de explosie enorm.
3.6.3 Geïnformeerdheid van ministeries en gemeente
Er is in eerdere onderzoeken na de vuurwerkramp van Enschede een beeld geschetst dat de vuurwerkramp van Culemborg in 1991 zich grotendeels aan het zicht heeft onttrokken van verantwoordelijke ambtelijke diensten en bestuurders. De Commissie onderzoek vuurwerkramp stelde in haar eindrapport dat externe veiligheid in het overheidsbeleid weinig prioriteit had gehad. De commissie stelde bovendien dat vrijwel geen van de betrokken ministeries was geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg.175
Onze analyse in dit hoofdstuk laat een totaal ander beeld zien. Op de directies van belangrijke, direct betrokken ministeries in Den Haag waren functionarissen wel degelijk diep doordrongen van de ernst van de explosie van het vuurwerkbedrijf in Culemborg. Zij snapten welke potentieel grote implicaties de vuurwerkramp in Culemborg kon hebben voor vervolgonderzoek, voor herziening van wet- en regelgeving, voor het voorkomen van hiaten in de vergunningverlening, handhaving en toezicht en voor de preventie van, en preparatie op, mogelijke nieuwe ongelukken bij vuurwerkbedrijven.
De ministeries en de interdepartementale Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) waren veel beter geïnformeerd over de (aanbevelingen naar aanleiding van de) vuurwerkramp van Culemborg dan tot nu toe is gerapporteerd.
Bij twee ministeries werd zelfs de minister snel na de vuurwerkramp van Culemborg geïnformeerd: dit betrof het ministerie van SZW en Justitie. Bij het ministerie van Binnenlandse Zaken werd de informatie gedeeld tot het niveau van de directeur brandweer van het directoraat-generaal Openbare Orde en Veiligheid. De drie ministeries vertaalden de bevindingen naar hun eigen specifieke verantwoordelijkheid: arbeidsveiligheid (SZW), toezicht en controle (Justitie) en preventie en preparatie (BiZa).
Opmerkelijk genoeg stelden twee ministeries die verantwoordelijkheid droegen voor (toezicht op) de vergunningverlening (VenW en VROM) later zelf dat zij niet op de hoogte waren geweest van de vuurwerkramp van Culemborg. Een belangrijk onderdeel van het ministerie van VenW (het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen, KCGS) is wel degelijk op de hoogte gesteld. Dit korps was verantwoordelijkheid voor vergunningverlening en toezicht op het vervoer, het bezigen en het afleveren van professioneel van vuurwerk. Het bedrijf waaraan dit korps een bezigings- en afleveringsvergunning had verleend, was ontploft. Er zal toch zeker zijn teruggekoppeld dat de vergunning moest worden ingetrokken. Daarnaast heeft het KCGS een overzicht geleverd van het door MS Vuurwerk geïmporteerde professioneel vuurwerk en heeft het—naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg—een lijst aangeleverd met daarop alle vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden. Ten slotte heeft een medewerker van het KCGS het rapport van PML-TNO ontvangen.
Het ministerie van VROM, dat verantwoordelijk was voor tweedelijnstoezicht op vergunningverlening, toezicht en handhaving door gemeenten (VROM) was geïnformeerd via de lokale afdeling van de Inspectie Milieuhygiëne. Het ministerie van Defensie, dat via het bureau Hinderwetzaken verantwoordelijk was voor de advisering van gemeenten, ontving het onderzoeksrapport van PML-TNO door toezending van PML-TNO zelf.
In de reconstructie van de lessen van de vuurwerkramp van Culemborg is de nadruk komen te liggen op het feit dat de gemeente Enschede niet was geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg.176 Dit veronderstelde dat gemeentebesturen zelfstandig beleid hadden kunnen ontwikkelen ten behoeve van hun vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven op grond van een dergelijk technisch rapport. Bovendien: het bevoegde gezag dat de Hinderwetvergunning aan MS Vuurwerk zelf verleende (het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Culemborg) werd ook niet door de rijksoverheid geïnformeerd over de uitkomsten van de onderzoeken. Dat gebeurde pas toen het gemeentebestuur er zelf uitdrukkelijk om vroeg.
OPVOLGING NA CULEMBORG: ONDERZOEK EN NORMEN VOOR VEILIGHEIDSAFSTANDEN
In het vorige hoofdstuk bespraken wij de aanbevelingen die naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg waren geformuleerd. In dit hoofdstuk buigen wij ons over de opvolging van de aanbevelingen op het gebied van onderzoek. Drie onderzoekaanbevelingen hadden betrekking op de oorzaken van de explosie. De eerste aanbeveling was dan ook om de oorzaken van de vuurwerkramp van Culemborg te achterhalen, met het oog op het beheersen en kwantificeren van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven. Daarnaast werd er na de vuurwerkramp van Culemborg aanbevolen om onderzoek te doen naar de veiligheid van het vuurwerk zelf. Waren er verschillen in passende classificaties van vuurwerk in transport- en opslagcondities? Ook werd aanbevolen om de classificatieprocedure te evalueren. Een vierde onderzoekaanbeveling had betrekking op de gevolgen van de explosie. Deze aanbeveling stelde dat het nieuwe onderzoek uitsluitsel zou moeten geven over passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.
In paragraaf 4.1 bespreken wij op welke wijze er opvolging is gegeven aan de eerste drie onderzoekaanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. In deze paragraaf bespreken wij het onderzoek naar oorzaken van de vuurwerkramp en de veiligheid van vuurwerk onder verschillende omstandigheden. In paragraaf 4.2 gaan wij nader in op de vierde onderzoekaanbeveling. In deze paragraaf bespreken wij bespreken hoe de resultaten van het onderzoek zijn vertaald in normen voor de praktijk van vergunningverlening en toezicht op de opslag van (professioneel) vuurwerk. Wij richten ons daarbij op normen over veiligheidsafstanden omdat deze centraal stonden in de aanbevelingen.
In dit hoofdstuk bespreken wij de periode tussen 1975 en 1994. In deze periode zijn de meeste experimenten uitgevoerd.177 Opmerkelijk genoeg is de ontwikkeling van nieuwe kennis over de mogelijke gevaren van vuurwerkopslag na de vuurwerkramp van Culemborg nooit eerder het onderwerp geweest van onderzoek. Een reconstructie van het onderzoek naar de gevaren van vuurwerk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede—die wij presenteren in dit hoofdstuk—is nieuw en niet eerder gepubliceerd.178 De inspectierapporten noch de rapporten van de Commissie onderzoek vuurwerkramp naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede hebben hieraan geen aandacht besteed.179 180
4.1 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk (1975 - 1994)
In het vorige hoofdstuk is duidelijk geworden dat de technische onderzoeken naar de explosie bij MS Vuurwerk vragen opriepen. De enorme explosie kwam als een volslagen verrassing. Kennelijk was er een mechanisme dat vuurwerk met een relatief 'lichte' transportclassificatie kon doen ontploffen in een massa-explosie met verwoestende effecten. Veel aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg gingen dan ook over onderzoek dat gedaan moest worden naar de oorzaken van de massa-explosie en de juistheid van de gevarenclassificatie van vuurwerk.
4.1.1 Kwam de explosie in Culemborg als een volslagen verrassing?
Bij de constatering dat de massa-explosie bij MS Vuurwerk als een volslagen verrassing kwam, hangt natuurlijk de vraag 'boven de markt' of er niet eerder aanwijzingen waren gevonden voor de massa-explosiviteit van relatief 'licht' vuurwerk bij opslag. Het blijkt dat het Prins Maurits Laboratorium van TNO (PML-TNO) in mei 1990—een jaar voor de massa-explosie bij MS Vuurwerk—een aanwijzing kreeg dat vuurwerk met een relatief 'lichte' transportclassificatie (1.3) toch massa-explosief kan reageren wanneer het (in een kist) wordt opgesloten. Het is natuurlijk wijsheid achteraf om naar dit onderzoek te refereren als een aanwijzing. Daarom geven wij eerst een kort overzicht van het onderzoek naar vuurwerk dat hieraan voorafging. Daarbij hebben wij niet uitputtend al het onderzoek besproken maar alleen de relevante rapporten—ook al zijn deze talrijk. Wij hanteren bij de bespreking een chronologische volgorde.
Oriënterende brandproeven met vuurwerk (1975).4 In augustus en september 1975 voerde het Technologisch Laboratorium van TNO-EV (Explosieveiligheid) enkele oriënterende brandproeven uit met vuurwerk in transportverpakking en opslagverpakking.181 Uit de experimenten bleek dat:
-
-Klein vuurwerk na enige tijd grotendeels binnen de verpakking verbrandde.182 Hoe compacter het vuurwerk was opgeslagen, hoe geringer de brandstichtende effecten.
-
-Groot vuurwerk al binnen vijftien seconden explodeerde. TNO adviseerde daarom voor groot vuurwerk de 'NAVO-richtlijnen' aan te houden.183 Omdat winkeliers dit soort vuurwerk vaak opsloegen in vuurwerkkasten, adviseerde TNO om nader onderzoek te doen naar de effecten van opslag van groot vuurwerk.184 185
Brandweer-experiment met "klein" vuurwerk (1977).9 In 1977 deed de brandweer van Dordrecht enkele brandproeven met consumentenvuurwerk dat detaillisten verkochten.186 Om een vergunning te verkrijgen, moesten detaillisten de beschikking hebben over een brandwerende kluis (voor max. 50 kilogram vuurwerk) of een brandwerende kist (voor maximaal 5 kilogram vuurwerk). De Dordtse brandweer wilde weten of deze voorzieningen ook enige zin hadden, mocht er brand ontstaan in de winkel.
-
-Bij de proef met een brandwerende kluis (gevuld met vuurwerk) in een brandend gebouw gebeurde er niets.187 Na 30 minuten bluste de brandweer het gebouw.
-
-Bij de proef met een kist, van binnen bekleed met brandwerend materiaal, pakte de brandweer het anders aan. Enthousiast werden twee zakken met elk 40 kilogram vuurwerk in het vuur gegooid. "Na 30 seconden ontstond er in de ruimte een waar inferno van trommelvuur dat werkelijk schrikwekkend was," zo rapporteerde de brandweer. Na 21 minuten explodeerde vervolgens de kist met 5 kilogram vuurwerk.
Op grond van deze waarnemingen concludeerde de brandweer dat een brandweerman tijdens een brand in een ruimte met correct opgeslagen vuurwerk gedurende 20 minuten genoeg beschermd was om de brand ook veilig te kunnen blussen.
Veiligheid van MAVO-boxen voor vuurwerkopslag. (1981)12 In opdracht van Defensie onderzocht PML-TNO in 1981 hoe veilig MAVO-boxen zijn voor de opslag van vuurwerk. Uit het onderzoek bleek dat de hoge temperaturen en de gering wanddikte van MAVO-boxen ertoe leiden dat deze boxen een grote kans hebben op instorten. PML-TNO adviseerde daarom MAVO-boxen op een minimale afstand te plaatsen van 15 meter van elkaar, of naast elkaar met daartussen een gemetselde wand van 20 centimeter ertussen. Op grond van de NAVO-richtlijnen stelde PML-TNO dat een minimum veilige afstand van 25 meter voor hoeveelheden tot 12.000 kilogram toereikend was.
Veiligheidsafstanden voor 'klein' vuurwerk (1984).13 PML-TNO onderzocht in 1984 veiligheidsafstanden voor relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk. Het bureau wilde richtlijnen opstellen voor de veilige opslag van 500 tot 20.000 kilogram vuurwerk van klasse 1.4. PML-TNO onderzocht daarbij verschillen tussen vuurwerk dat al dan niet in transportverpakking was opgeslagen. Bij de combinatie van onverpakt met verpakt vuurwerk ontbrandde eerst het onverpakt vuurwerk. Pas daarna ontbrandden een voor een de verpakte eenheden. PML-TNO concludeerde hieruit dat:
-
-Vuurwerk in transportverpakking niet in een keer zal ontbranden of (massa-)explosief zal reageren. PML-TNO adviseerde daarom een veilige afstand van 25 meter.
-
-Brandend onverpakt vuurwerk in opsluiting (grote) vuurtongen geeft. PML-TNO adviseerde een veilige afstand die varieerde van 25 meter (1.000 kg.) tot 84 meter (20.000 kg.).
Brandexperimenten met 'klein' vuurwerk (1986).14 PML-TNO onderzocht in opdracht van het bureau Hinderwetzaken van Defensie in 1986 het effect van brandend vuurwerk in transportverpakking onder verschillende verpakkings- en opsluitingscondities: in een kast en in een omslag/ ompakruimte. Het bleek dat assortimentspakketten die uit de transportverpakking zijn gehaald op dezelfde wijze verbrandden als los gestort klein vuurwerk. Bij vuurwerk dat verpakt was in kartonnen dozen bleek na enkele ontbrandingen van aparte dozen een gelijktijdige ontbranding te volgen van alle dozen (vergelijkbaar met onverpakt vuurwerk). Een brand in grotere hoeveelheden vuurwerk bleek ook sneller te verlopen. Tenslotte bleek dat de opsluitingsconditie van een dak leidde tot een sneller verlopende brand.188 189 190 191
Inventarisatie van 'groot' vuurwerk in Nederland (1988).16 In opdracht van Defensie deed PML-TNO in 1988 een inventarisatie van de wijze waarop professioneel vuurwerk werd opgeslagen in Nederland. Voor de inventarisatie werden zes Nederlandse bedrijven bezocht. PML-TNO concludeerde dat de opslag van professioneel vuurwerk in het algemeen op ordelijke wijze plaatsvond. Tegelijkertijd constateerde PML-TNO dat vuurwerk zowel verpakt als onverpakt werd opgeslagen—soms in combinatie. Wat betreft de hoeveelheden professioneel vuurwerk stelde PML-TNO vast dat het professioneel vuurwerk register—voorgeschreven door het KCGS—net zoveel verschijningsvormen kende als er bedrijven waren. Op basis van het KCGS-register kon nooit op enig moment de totale hoeveelheid professioneel vuurwerk die in Nederland aanwezig was, berekend worden. De reden was dat de geproduceerde hoeveelheid niet was opgenomen in het register.
Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid (1989)}1 In opdracht van SZW onderzocht PML-TNO in 1989 de veiligheid van explosieve stoffen in relatie met arbeid. Het was een omvangrijk rapport dat bestond uit zes delen. In deel 2 werd aandacht geschonken aan de effecten die het gevolg zijn van een explosie—aan de hand van de indeling van de explosieve stoffen in de gevarenklassen volgens de VN-aanbeveling. Er werden diverse effectniveaus onderscheiden met bijbehorend scenario.192 193 194 195
Onderzoek naar de risico's van 'groot' vuurwerk (1990).19 Tenslotte voerde PML-TNO in 1990 het onderzoek uit dat achteraf 'profetisch' kan worden genoemd nadat de vuurwerkramp van Culemborg zich een klein jaar later voltrok. PML-TNO kreeg de opdracht van bureau Hinderwetzaken van Defensie om een onderbouwing te geven "van de werkelijke risico's die verbonden zijn aan de in de praktijk aangetroffen wijze van opslag van groot vuurwerk in Nederland." Kennelijk was er voor het bureau Hinderwetzaken, na de inventarisatie van 1988, aanleiding voor een onderzoek naar de mogelijke gevaarlijke effecten die waren verbonden aan de opslag van professioneel ('groot') vuurwerk. Het ging bureau Hinderwetzaken om drie effecten: (1) de optredende drukimpuls, (2) het hittestralingsniveau, (3) de uitworp van scherven en brokstukken.196 PML-TNO testte representatief vuurwerk zowel apart ("enkelstuks") als opgeslagen in de transportverpakking. Belangrijk is dat PML-TNO de tests uitvoerde onder verschillende opsluitingscondities.197 Die opsluitingscondities bestonden uit kartonnen dozen en kisten.198
Bij één experiment trad een heel sterk effect op.199 Een houten kist met 42 slagbommen van 8 centimeter (transportclassificatie 1.3) detoneerde volledig nadat twee slagbommen af waren gegaan. De onderzoekers waren zeer verbaasd over de heftigheid van de explosie.200 Opvallend is dat PML-TNO, ondanks haar verbazing over de grote omvang van de explosie van vuurwerk met transportclassificatie 1.3, verder weinig aandacht besteedde aan het fenomeen. Het rapport vermeldde dat "vooral de bommen (...) en hun wijze van verpakking (dozen, kisten) voor nader onderzoek in aanmerking [komen]. Hierbij moeten vooral de blasteffecten worden beschouwd."
Ook de opdrachtgever, het bureau Hinderwetzaken van Defensie, zag in de bevindingen geen aanleiding om alarm te slaan.201 Het PML-TNO-rapport werd door Defensie niet verder verspreid. Iets minder dan een jaar later zou bij MS Vuurwerk te Culemborg veel vuurwerk dat niet als 1.1 was geclassificeerd, toch massa-explosief exploderen.
4.1.2 Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg
Na de vuurwerkramp in Culemborg heeft PML-TNO verschillende onderzoeken uitgevoerd. In het vorige hoofdstuk hebben wij al kort aandacht besteed aan het PML-TNO-onderzoek in opdracht van het Openbaar Ministerie. Hieronder plaatsen wij dit onderzoek in de context van het lopende onderzoek van PML-TNO naar de gevaren van vuurwerk. Daarbij leggen wij een verband met de stand van kennis die wij hierboven beschreven.
De explosie van de vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg (1991).26 Een belangrijk aspect van het PML-TNO-Culemborgrapport uit 1991 was de vaststelling van de 'blast'.202 203 Deze moet enorm zijn geweest.204 Opmerkelijk is dat het PML-TNO-rapport zelf niet benoemde dat de massa-explosie bij MS Vuurwerk zo onverwacht groot was.205 Het andere aspect van het PML-TNO-rapport betrof de oorzaak van de massa-explosie. PML-TNO stelde dat de gehele voorraad van MS Vuurwerk moet hebben gereageerd als 1.1, dat wil zeggen: massa-explosief. Ondanks dat er geen zwart kruit aanwezig was in het bedrijf moest de explosie op een of andere manier toch zijn ingeleid. Er bleven voor deze inleiding volgens PML-TNO twee mogelijkheden over:
-
1.Verkeerd geclassificeerd vuurwerk was geëxplodeerd.
-
2.Hetzij onverpakt groot vuurwerk of gemodificeerd vuurwerk was geëxplodeerd.206
De volgende constatering van PML-TNO is uiterst belangrijk:
"[I]ndien dergelijk [onverpakt of gemodificeerd] vuurwerk als 1.1 reageert, ervan [kan] worden uitgegaan dat het overige mogelijk goed geclassificeerde vuurwerk ook reageert als zijnde van gevarenklasse 1.1."
Dit was het grote vraagstuk van de vuurwerkramp van Culemborg. Belangrijk daarbij is de zinsnede "mogelijk goed geclassificeerd vuurwerk." Dit impliceert dat het vuurwerk met de 'lichtere' transportclassificatie 1.3 of 1.4 mogelijk—in werkelijkheid—toch zwaarder kan zijn geweest.207 Het achterhalen van de werkelijke gevarensubklasse van vuurwerk bleek keer op keer uiterst moeilijk te zijn en tot onverwachte resultaten te leiden.208
Explosie-effecten van groot vuurwerk (1992J.209 Al drie maanden na de vuurwerkramp in Culemborg deed PML-TNO nieuwe proeven met 'groot' vuurwerk. Die vonden plaats tijdens de afronding van het rapport voor het Openbaar Ministerie. De opdrachtgever, het bureau Hinderwetzaken van Defensie, wilde naar aanleiding van het onderzoek uit 1990 weten welke consequenties er waren verbonden aan afstand-hoeveelheid relaties bij vuurwerk dat de hoogste belasting voor de omgeving gaf. Dat sloot potentieel nauw aan bij de nieuwe realiteit die was ontstaan na de vuurwerkramp in Culemborg. Het nieuwe rapport kwam uit in februari 1992, een jaar na deze ramp.
Gezien de constatering in het PML-TNO-rapport uit 1991 over de vuurwerkramp van Culemborg—dat onverpakt of gemodificeerd vuurwerk (dat reageert als 1.1) een massa-explosie kan inleiden van overig goed geclassificeerd vuurwerk—zou je verwachten dat het onderliggende mechanisme werd onderzocht. Maar dat blijkt niet geval te zijn geweest.
-
-In een eerste deelonderzoek bouwde PML-TNO voort op de kleinschalige experimenten uit 1990 naar het effect van opsluitingscondities op de explosie-effecten van groot vuurwerk. Daarbij verwees het onderzoek niet terug naar de massa-explosie bij MS Vuurwerk. Dit onderzoek leverde gemengde resultaten op.
-
-In een tweede deelonderzoek, toegevoegd naar aanleiding van de ramp in Culemborg, testte PML-TNO één van de groot vuurwerkartikelen met subklasse 1.3 die was overgebleven uit een restpartij van MS Vuurwerk. PML-TNO ontstak dit vuurwerk in de buitenlucht: zowel los als in een kartonnen doos. Er traden daarbij geen massa-explosies op. Dit deelonderzoek liet zien dat het zwaar ontplofte vuurwerk niet van gevarensubklasse 1.1 was.
Kortom, uit de experimenten direct na de vuurwerkramp van Culemborg kwam naar voren dat vuurwerk zich onvoorspelbaar gedraagt onder verschillende opsluitingscondities.210 Het geeft aan dat het voor PML-TNO niet mogelijk was om veiligheidsclassificaties toe te kennen aan vuurwerk in opslag (onder verschillende opsluitingscondities). Het PML-TNO-rapport van 1992 noemde dit als punt van discussie. "Niet bekend is wat het effect is van de opsluiting in een gebouw of transportverpakking op de drukopbouw en de daardoor ontstane schokgolf. (...) Een aanwijzing voor de laatste vraag geeft het ongeval in Culemborg."211 Wij zien het minder als een discussiepunt, maar eerder als het erkennen dat het voor PML-TNO fundamenteel onmogelijk was om op basis van de transportclassificatie een passende classificatie toe te kennen aan specifieke vuurwerkartikelen die werden opgeslagen.
PML-TNO gaf in haar rapport aan dat kennis ontbrak over het mogelijke gevaar van opsluitingscondities bij de opslag van vuurwerk. Desondanks deed het PML-TNO rapport van 1992 geruststellende aanbevelingen:
-
-PML-TNO stelde in het rapport van 1992 dat: "groot vuurwerkartikelen (met uitzondering van vuurwerkbommen en vuurpijlen), die zijn verpakt in de originele transportverpakking, in een groot aantal gevallen geschikt kunnen worden beschouwd voor opslag als gevarenklasse 1.4."
-
-PML-TNO deed in het rapport van 1992 aanbevelingen over veiligheidsafstanden. Hierbij nam PML-TNO de tabel over uit het rapport over veiligheidsafstanden uit 1984—alsof er in de tussentijd niets zou zijn gebeurd.
Wij vinden deze aanbevelingen onnavolgbaar in het licht van het discussiepunt dat PML-TNO zelf opwierp. De aanbeveling van PML-TNO dat het meeste professioneel ('groot') vuurwerk prima in transportverpakking kon worden opgeslagen met gevarensubklasse 1.4 stond in schril contrast met het discussiepunt eerder in het rapport. De veiligheidsafstanden die PML-TNO adviseerde werden niet toegelicht en zijn niet te rijmen met het discussiepunt dat PML-opvoerde. In paragraaf 4.2 gaan wij dieper in op de veiligheidsafstanden.
4.1.3 Twee parallelle onderzoeken met sterk uiteenlopende aanbevelingen Onderzoek naar classificaties voor Defensie (1993)
Na het onderzoek naar de explosie-effecten van groot vuurwerk, uit 1992, bleef de classificatieproblematiek van professioneel vuurwerk een belangrijk thema voor het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie (eerder: bureau Hinderwetzaken).212 Zij gaven opdracht aan het Prins Maurits Laboratorium van TNO om door middel van literatuurstudie te achterhalen in hoeverre de (transport)classificatie van vuurwerk, afkomstig uit vier grote vuurwerkbedrijven, correspondeerde met de chemische samenstelling van de vuurwerkproducten. In 1993 schreef PML-TNO een conceptrapport over dit onderzoek.213 In dat concept-rapport formuleerde PML-TNO enkele aanbevelingen die waren gebaseerd op de effecten van opsluitingscondities. De aanbevelingen van het concept-rapport uit 1993 waren veel scherper dan de eerdere—en voor ons onnavolgbare— aanbevelingen uit het rapport van 1992. PML-TNO beval nu namelijk aan dat:
-
1.Als vuurwerkartikelen buiten de transportverpakking [worden] opgeslagen, of de pyrotechnische samenstelling [wordt] veranderd, de massa-explosieve (1.1) eigenschappen [gelden].
-
2.Voorkomen [moet worden] dat er sprake is van sterke opsluiting van pyrotechnische mengsels in verband met het mogelijk optreden van een deflagratie-detonatie-overgang.
Dit waren heldere en nieuwe aanbevelingen voor de praktijk van vergunningverlening en handhaving.214 In een begeleidende brief van 10 februari 1994 aan de opdrachtgever (bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie) benadrukte PML-TNO bovendien nogmaals de risico's van opslag. In deze brief gaf PML-TNO aan dat "een punt van aandacht blijft, zoals is geconcludeerd, of de extrapolatie van explosie-effectcriteria voor transporthoeveelheid ook geldig is voor opslaghoeveelheden."215 Dit is een letterlijke herhaling van een van de aanbevelingen uit het PML-TNO-rapport naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg—die drie jaar eerder plaatsvond. Het concept-rapport verwees overigens niet terug naar de vuurwerkramp van Culemborg. PML-TNO besteedde weliswaar aandacht aan het effect van opsluiting, maar niet aan de mogelijkheid dat een gecombineerde massa-explosie kon optreden van 1.1 geclassificeerd vuurwerk met lichter geclassificeerd vuurwerk.
Rapport naar arbeidsveiligheid voor SZW (1993)
Parallel met het werk aan het classificatieonderzoek in opdracht van Defensie deed PML-TNO ook een onderzoek naar vuurwerk en arbeidsveiligheid in opdracht van het directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Wij beschrijven in hoofdstuk 5 hoe dit ministerie bezig was om een 'publicatieblad' voor te bereiden ter bevordering van de arbeidsveiligheid van vuurwerkbedrijven naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.216 Een publicatieblad was een instrument om Arborichtlijnen op te stellen. Het onderzoek van PML-TNO voor het ministerie van SZW kan dus worden gezien als een onderbouwing voor beleidsregels en richtlijnen ter opvolging van aanbevelingen na de vuurwerkramp van Culemborg.
In het rapport voor het ministerie van SZW lezen wij iets opmerkelijks. PML-TNO herhaalde in het rapport voor SZW de eerste aanbeveling uit het conceptrapport voor Defensie, namelijk dat "wanneer vuurwerkartikelen buiten de transportverpakking [worden] opgeslagen, of de pyrotechnische samenstelling [wordt] veranderd, de massa-explosieve eigenschappen (1.1) [gelden]."217 Maar de tweede aanbeveling uit het conceptrapport voor Defensie ontbrak in het rapport voor SZW. Dit was de aanbeveling dat "voorkomen [moet worden] dat er sprake is van sterke opsluiting van pyrotechnische mengsels in verband met het mogelijk optreden van een deflagratie-detonatie-overgang." Kortom, in het rapport voor SZW liet PML-TNO de aanbeveling achterwege over de gevaren van een massa-explosie van vuurwerk door opsluiting achterwege.218
PML-TNO hechtte twee bijlagen aan haar rapport met aanbevolen veiligheidsafstanden.
-
-Voor klein vuurwerk hanteerde PML-TNO daarbij een eigen indeling in klein vuurwerk die vier jaar eerder, in 1989, was ontwikkeld.219
-
-Hetzelfde gold voor de categorie "uitgepakt klein vuurwerk en assortimenten al dan niet in transportverpakking." Ook daar adviseerde PML-TNO de veiligheidsafstanden aan te houden uit haar eerdere rapport van 1989.
De aanbevolen veiligheidsafstanden voor 'uitgepakt klein vuurwerk' (brandbare gassen bij brand, 1.4G) stonden in schril contrast met de aanbeveling van PML-TNO in hetzelfde rapport (massa-explosief, 1.1. Immers PML-TNO stelde in dit rapport vast dat uitgepakt vuurwerk moet worden beschouwd als corresponderend met 1.1. De veiligheidsafstanden opgenomen in de bijlage van het rapport (en overgenomen van het rapport uit 1989) pasten daar helemaal niet bij.220
Ten slotte kwam in het rapport over arbeidsveiligheid niet de aanbeveling terug dat "voorkomen [moet worden] dat er sprake is van sterke opsluiting van pyrotechnische mengsels in verband met het mogelijk optreden van een deflagratie-detonatie-overgang." De aanbevolen veiligheidsafstanden in het rapport voor SZW hielden dus geen rekening met het gevaar van "sterke opsluiting."221
Het gevolg was wel dat in het rapport over arbeidsveiligheid PML-TNO voor grote hoeveelheden vuurwerk met een transportclassificatie van 1.4 een veiligheidsafstand adviseerde die geen rekening hield met het probleem dat transportclassificaties niet zomaar 1:1 kunnen worden omgezet in classificaties voor opslag.222 Dat was nu juist wel de aanbeveling geweest in het PML-TNO rapport van 1991 naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Dat PML-TNO in het rapport over arbeidsveiligheid van 1993 geen aandacht schonk aan eigen vraagtekens bij het opstellen van veiligheidsafstanden was potentieel gevaarlijk—zeker omdat de voorgeschreven afstanden gebruikt zouden worden voor het opstellen van richtlijnen in een publicatieblad van SZW.
4.1.4 Conclusie over onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg
Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg heeft het Prins Maurits Laboratorium van TNO verschillende onderzoeken gedaan naar de gevaren van 'klein' consumentenvuurwerk en 'groot' professioneel vuurwerk. Wij trekken over dit onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg (tot 1994) de volgende drie conclusies.
-
-PML-TNO heeft geen opdracht gekregen om deze vraag te onderzoeken. Ook heeft PML-TNO niet zelf initiatief genomen om deze vraag te onderzoeken—ook al had het instituut dit na de vuurwerkramp van Culemborg zelf aanbevolen.
-
-PML-TNO gaf aan dat het moeilijk was om zonder testen vast te stellen of de juiste gevarensubklasse was toegekend aan het vuurwerk.
-
-Onderzoek uit 1992 naar het effect van opsluitingscondities op de explosie-effecten van groot vuurwerk leverde gemengde resultaten op.
-
-PML-TNO gaf aan dat voor alle vuurwerkartikelen die buiten de transportverpakking worden opgeslagen, of waarvan de pyrotechnische samenstelling wordt veranderd, de massa-explosieve (1.1) eigenschappen gelden.
-
-PML-TNO gaf vrijwel nooit aan wat de aanleiding was geweest voor een onderzoek.
-
-Doordat PML-TNO verschillende opdrachtgevers had—en een strategie volgde die volgzaam was aan de opdrachtgevers—was er geen sprake van een gecoördineerde regie op het onderzoek naar de onveiligheid van vuurwerk. Hierdoor was er ook geen sprake van onderzoek dat een systematisch kennisfonds opbouwde.
-
-In het rapport van 1992, na de vuurwerkramp van Culemborg, gaf PML-TNO aan dat kennis ontbrak over het mogelijke gevaar van opsluitingscondities bij de opslag van vuurwerk. Desondanks deed PML-TNO geruststellende aanbevelingen:
-
•Professioneel vuurwerk, met uitzondering van vuurwerkbommen en vuurpijlen, verpakt in de originele transportverpakking, is meestal geschikt voor opslag als gevarenklasse 1.4.
-
•PML-TNO adviseerde veiligheidsafstanden aan te houden uit 1984.
4.2 De 'knip' tussen onderzoek en veiligheidsnormen voor de uitvoeringspraktijk
Onderzoek zou aan de basis moeten liggen voor het ontwikkelen van nieuwe veiligheidsnormen ten behoeve van de praktijk van vergunningverlening aan, en toezicht op, vuurwerkbedrijven. Een vertaling van onderzoekresultaten is niet altijd eenvoudig. De wereld van beleid en regelgeving en de wereld van technisch onderzoek zijn vaak gescheiden. Zoals wij in het vorige hoofdstuk constateerden, waren er twee ministeries die zich vanuit de wereld van beleid en regelgeving bezighielden met het vaststellen van veiligheidsnormen. Dit waren het ministerie van Defensie—als adviseur van gemeenten bij het verlenen van een Hinderwetvergunning—en het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid—vanuit de verantwoordelijkheid voor arbeidsveiligheid.
-
1.Het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie was primair verantwoordelijk voor het stellen van normen ten behoeve van de externe veiligheid van vuurwerk (voor de omgeving). De normen waren opgenomen in drie 'Memoranda opslag vuurwerk’ en een hoofdstuk van het 'Handboek milieuvergunningen,' uitgegeven door Uitgeverij Samson, dat als losbladig naslagwerk ter beschikking stond aan gemeenteambtenaren belast met vergunningverlening, alsmede aan andere relevante functionarissen. Gemeenten hanteerden de tekst feitelijk als (gedrags)richtlijnen.
-
2.Normen over het werken met explosieven en vuurwerk werden vastgesteld door de beleidsafdeling Chemische Veiligheid van het directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Deze beleidsafdeling was primair verantwoordelijk voor het opstellen van richtlijnen ten behoeve van de interne veiligheid (arbeidsveiligheid binnen het bedrijf). Zij stelde, via zogenaamde 'Publicatiebladen' richtlijnen over het omgaan met explosieven en arbeidsveiligheid. Deze normstelling bespreken wij in paragraaf 4.2.4.
4.2.1 Adviezen, richtlijnen en beleidsregels
Er zijn verschillende juridische vormen waarin wetenschappelijke en technische inzichten worden vertaald ten behoeve van de praktijk van vergunningverlening en toezicht. Wij beschrijven hieronder kort de vereisten vanuit de Algemene wet bestuursrecht, die inging in 1998. Deze wet codificeerde de gangbare juridische doctrine daarvoor gold op basis van ongeschreven recht.
-
-Algemeen verbindende voorschriften (avv's) zijn de meest dwingende juridische vorm waarin veiligheidsnormen kunnen worden opgenomen. Deze voorschriften worden opgelegd bij besluit op wettelijk grondslag. De voorschriften kunnen strekken tot verplichtingen voor burgers en bedrijven—zoals in het Vuurwerkbesluit—en voor overheden—zoals bij instructieregels voor het uitoefenen van hun bevoegdheden, zoals planning of vergunningverlening.
-
-Beleidsregels zijn beperkter in hun bindende werking. Het zijn, bij besluit op wettelijke grondslag, vastgestelde algemene regels omtrent: de afweging van belangen; de vaststelling van feiten; of de uitleg van wettelijke voorschriften bij het gebruik van een bevoegdheid van een bestuursorgaan.223 Beleidsregels zijn uitsluitend juridisch bindend voor het desbetreffende bevoegd gezag.224
-
-Richtlijnen ontberen de wettelijke grondslag die sinds 1998 wel geldt voor beleidsregels. De herkomst en het gezag van richtlijnen berusten doorgaans op onderliggende (ervarings)deskundigheid, waarmee zij slechts een indirecte en beperkte juridische relevantie hebben. Die beperkte relevantie volgt uit het beginsel dat een bevoegd gezag rekenschap moet afleggen over richtlijnen vanuit algemene beginselen van behoorlijk bestuur. De richtlijnen moeten voortvloeien uit een veronderstelde onderliggende deskundigheid, met name via het zorgvuldigheidsbeginsel en het motiveringsbeginsel). Daarbij hebben richtlijnen slechts het inhoudelijke gezag van een 'ongevraagd' advies' en kunnen bij besluitvorming alleen worden betrokken indien en voor zover relevant geacht.
Nieuwe inzichten kunnen hun weg vinden naar avv's, beleidsregels en richtlijnen. Niet zelden eerst in richtlijnen, van de meest betrokken deskundige(n)(organisaties), en vervolgens naar beleidsregels of avv's, als inhoudelijke adoptie door tot (beleids)regelgeving bevoegde organen. In dit rapport richten wij ons op 'beleidsregels/richtlijnen', omdat deze wat betreft codificatie van nieuwe kennis met name onze aandacht vragen. Daarbij laten wij welbewust open dat sommige van dergelijke regels tegelijk in verschillende contexten als beleidsregel hetzij als richtlijn kunnen functioneren.
Tabel 4.1 Veiligheidsafstanden in meters geadviseerd in PML-TNO-rapporten en opgenomen in memoranda van Defensie, publicatieblad van SZW en Samson handboeken tussen 1984 en 1999
[1] |
[2] |
[3] |
[4] Bureau AMV |
[5] Bureau AMV |
[6] PML-TNO |
[7] Van den Bos |
[8, 9] |
||||
PML- |
PML- |
PML- |
Memorandum |
Memorandum |
Concept-publicatieblad |
Samson |
|||||
TNO |
TNO |
TNO |
klein |
groot |
SZW |
||||||
1984 |
1989 |
1992 |
1992 |
1992 |
1993a |
1994 |
1997/9 |
||||
Kg.+ |
1.4 |
1.4 |
> 1.4 |
1.4G |
1.3 |
1.4 1.3 1.1 |
1.4 |
1.3c |
1.1c |
1.4 1.3 1.1 |
1.4G |
,05 |
7 |
150 |
27 |
||||||||
,1 |
27 |
10 |
200 |
47 |
|||||||
,5 |
19 |
19 |
10 30 80 |
20 |
400 |
10 30 105 |
|||||
,6 |
20 |
20 |
|||||||||
,7 |
22 |
22 |
|||||||||
,8 |
23 |
23 |
|||||||||
,9 |
24 |
24 |
|||||||||
1 |
25 |
20/30 |
25 |
6 |
30 |
20 50 105 |
20/30 |
30 |
500 |
12 50 150 |
6 |
1,2 |
27 |
27 |
|||||||||
1,4 |
29 |
29 |
|||||||||
1,6 |
30 |
30 |
|||||||||
1,8 |
32 |
32 |
|||||||||
2,0 |
33 |
20/50 |
33 |
15 |
50 |
20 75 |
20/50 |
15 75 |
15 |
||
2,5 |
36 |
36 |
|||||||||
3,0 |
39 |
39 |
|||||||||
3,5 |
42 |
42 |
|||||||||
4,0 |
44 |
20/75 |
44 |
75 |
90 |
18 90 |
|||||
5,0 |
48 |
20 |
48 |
20 |
90 |
20 100 |
20 |
60 |
20 100 |
20 |
|
6,0 |
52 |
52 |
|||||||||
7,0 |
55 |
55 |
|||||||||
8,0 |
58 |
58 |
|||||||||
9,0 |
61 |
61 |
|||||||||
10 |
64 |
20 |
64 |
25 |
100 |
30 110 |
20 |
100 |
1.000 |
30 110 |
25 |
12 |
69* |
69 |
|||||||||
14 |
73 |
73 |
|||||||||
16 |
77 |
77 |
|||||||||
18 |
81 |
81 |
|||||||||
20 |
84 |
84 |
30 |
40 |
40 |
30 |
|||||
30 |
35 |
110 |
35 |
||||||||
40 |
40 |
130 |
40 |
||||||||
50 |
250 |
2.000 |
|||||||||
60 |
45 |
145 |
45 |
||||||||
80 |
50 |
160 |
50 |
||||||||
100 |
55 |
170 |
300 |
2.500 |
55 |
||||||
Noot. Er zijn geen specifieke normen geformuleerd over vuurwerk van gevarensubklasse 1.2 |
. + In 1000 kilogram. |
In 1981 adviseerde PML-TNO een |
|||||||||
veiligheidsafstand van 25 meter voor 25.000 kg. vuurwerk in MAVO-boxen. Zie [1]. a PML-TNO hanteert hier een eigen indeling die afwijkt van ADR. Groep-2 is warmtestraling met weinig rook en brandbare gassen (geen vlamtong); b Groep-3 is veel brandbare gassen: uitgepakt vuurwerk en assortimenten al dan niet in transportverpakking. c Grove schatting gebaseerd op figuur 2, p. A-6 van het rapport. d Schatting gebaseerd op figuur 1, p. A-2 van het rapport. De veronderstelling die wij maken is dat een drukniveau van 2 tot 3 kPa. Acceptabel is. Dit is equivalent met een oppervlakkige schade aan niet-versterkte gebouwen, enig persoonlijk letsel ten gevolge van rondvliegende glasscherven maar geen persoonlijk letsel ten gevolge van de blast.
Bronnen.
[1] Harmanny, A. Juni 1984. Veiligheidsafstanden voor vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO Kenmerk: PML 1984-48.
[2] Groothuizen, Th.M. 1989. Advies over de aan te houden veiligheidsafstanden bij de opslag van klein vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO..
[3] Kodde H.H. Februari 1992. Explosie-effecten van enkele soorten groot vuurwerk ontstoken door een externe brand. Rijswijk: TNO-PML. Kenmerk: PML 1992-7.
[4] Bureau Hinderwetzaken DMKL. Augustus 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Klein Vuurwerk.
[5] Bureau Hinderwetzaken DMKL. Mei 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Groot Vuurwerk.
[6] Kodde, H.H. Oktober 1993. Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid: springstoffen, pyrotechnische mengsels, munitie en beheersmaatregelen. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1993-C101.
[7] Brief van J. van den Bos Milieuadvies aan de beleidsafdeling Chemische Veiligheid, directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 22 februari 1994. Betreffende "P-blad Explosieve Stoffen en arbeidsveiligheid. Kenmerk: JB011/94.
[8] MEBO Milieu adviesbureau. April 1997. Opslag van vuurwerk. Hfst 91 Handboek milieuvergunningen. Alphen a/d Rijn: Samson (35 pp.).
[9] MEBO Milieu adviesbureau i.s.m. DMKL. April 1999. Opslag van vuurwerk. Handboek milieuvergunningen SBI5148; 5249. Alphen a/d Rijn: Samson (24 pp.).
4.2.2 Veiligheidsafstanden vergeleken
Bij de bespreking van de normstelling beperken wij ons tot veiligheidsafstanden omdat daarop de nadruk lag in de aanbevelingen na de vuurwerkramp van Culemborg.225 In tabel 4.1 geven wij een overzicht van normen ten aanzien van de veiligheidsafstanden in meters: met de oudste normen in de tweede kolom en de meest recente normen in de meest rechterkolom. De normen betreffen algemene veiligheidsafstanden: er was niets gespecificeerd over afstanden tot ziekenhuizen of andere kwetsbare objecten. In de verdere bespreking in deze paragraaf verwijzen wij regelmatig terug naar deze tabel.
Tabel 4.1 bestrijkt de periode tussen 1984 en 2000. Opgenomen in tabel 4.1 zijn normen over veiligheidsafstanden die in vier PML-TNO-rapporten tussen 1984 en 1993 zijn geadviseerd.226 Daarnaast hebben wij in tabel 4.1 de normen opgenomen die het bureau Hinderwetzaken (later: bureau Adviseur Milieuvergunningen, AMV) van Defensie in 1992 opnam in twee memoranda; de normen uit het publicatieblad voor SZW van 1994 en de normen voor veiligheidsafstanden uit de Samson-handboeken Milieuvergunningen van 1997 en 1996. In vet gedrukt zijn de maximale veiligheidsafstanden in meters met bijbehorende hoeveelheden die in de tabellen voorkomen. Zo kan worden afgelezen dat PML-TNO voor de jaren tot 1993 geen veiligheidsafstanden heeft opgenomen voor hoeveelheden van meer dan 20.000 kilogram vuurwerk.
4.2.3 Memoranda van het bureau Hinderwetzaken van Defensie
In de archieven van de ministeries hebben wij drie memoranda uit 1992 aangetroffen van het bureau Hinderwetzaken (later: bureau Advisering Milieuvergunningen, AMV) van Defensie die betrekking hebben op vuurwerk.227 Het zijn memoranda die, onder meer, normen stellen ten aanzien van de veiligheidsafstanden die in acht zouden moeten worden genomen bij de opslag van vuurwerk. De memoranda zijn in augustus 1992 opgesteld door het toenmalige Bureau Hinderwetzaken, Directie Materieel van de Koninklijke Landmacht, het latere bureau Advisering Milieuvergunningen (AMV). In de memoranda worden de onderzoeken van PML-TNO vertaald naar normen voor veiligheidsafstanden.228
De memoranda van 1992 hebben betrekking op te hanteren veiligheidsafstanden. Het zijn: (1) memorandum "veiligheidsafstanden opslag vuurwerk algemeen", (2) memorandum "veiligheidsafstanden opslag klein vuurwerk", (3) memorandum "veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk". De memoranda zijn gebruikt als normering ten behoeve van veiligheidsafstanden bij de advisering aan het bevoegd gezag: de gemeenten in Nederland die vergunningen verstrekten voor de opslag van meer dan 1000 kilogram vuurwerk.
Bureau Hinderwetzaken is kritisch op het PML-TNO-onderzoek
In het memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen liet bureau Hinderwetzaken zich kritisch uit over het PML-TNO-onderzoek. Het memorandum stelde: "een groot aantal onderzoeksresultaten is in de memoranda groot resp. klein vuurwerk tot normstelling omgezet."229 Vervolgens constateerde het bureau dat de afstand-hoeveelheidsrelaties in het PML-TNO-rapport van 1989 niet aansluiten op de veiligheidsafstanden van de rapporten van 1984 en 1992. Het bureau Hinderwetzaken had hier zeker een punt. Eerder in dit hoofdstuk constateerden wij al dat, terwijl het PML-TNO-rapport van 1992 de veiligheidsafstanden uit het rapport van 1984 overnam, deze afstanden moeilijk verenigbaar waren met de (stevige) conclusies van het rapport uit 1992 zelf.
Hoewel begrijpelijk, is de kritiek van bureau Hinderwetzaken op PML-TNO ook opmerkelijk. Immers, het bureau Hinderwetzaken was de opdrachtgever van de PML-TNO-onderzoeken naar de gevaren van vuurwerk. Bovendien is het opmerkelijk dat het bureau van Defensie een punt maakte van verschillen tussen de PML-TNO-rapporten in de geadviseerde normen voor veiligheidsafstanden. Dergelijke verschillen kunnen juist wijzen op leereffecten: geadviseerde normen kunnen immers veranderen op grond van nieuw verkregen kennis. Het bureau Hinderwetzaken maakte juist weer geen punt van inconsistenties tussen de conclusies van PML-TNO en de geadviseerde veiligheidsafstanden die wij in de vorige paragraaf hebben uitgelicht.
Naast de opmerking over verschillen in geadviseerde veiligheidsafstanden tussen PML-TNO-rapporten had het memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen nog een punt van kritiek. Dit kritiekpunt was dat het PML-TNO-onderzoek veel onzekerheden openliet. Het memorandum verwees daarbij naar het geringe aantal experimenten en veel aannames die PML-TNO maakte bij extrapolatie. Het memorandum stelde daarbij dat "er is (...) gepoogd, grote risico's uit te sluiten - zonder onwerkbare advisering te veroorzaken."230 Die laatste opmerking is ook weer zeer opmerkelijk. De uitdrukking "onwerkbare advisering" vormt een sterke aanwijzing dat het bureau Hinderwetzaken bij het opstellen van veiligheidsafstanden in haar memoranda een afweging maakte tussen veiligheid en ingrijpen in bestaande situaties bij bedrijven. Immers, sommige normen voor veiligheidsafstanden zouden kunnen tot "onwerkbare advisering" wanneer de normen niet binnen bestaande situaties bij vuurwerkbedrijven gerealiseerd konden worden. Nieuwe, strengere normen zouden in de praktijk voor vuurwerkbedrijven mogelijk zeer kostbare wijzigingen inhouden, met verplaatsing als uiterste consequentie. Uit de tekst van het memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen blijkt dat het bureau Hinderwetzaken van Defensie op eigen gezag risico-afwegingen maakte en deze verankerde in eigen normen, waardoor het bevoegd gezag (de gemeentebesturen) geen inzicht kreeg in de gemaakte risicoafweging.
Bureau Hinderwetzaken stelt eigenstandig en eenmalig veiligheidsafstanden vast
De verwijzing naar inconsistenties en resterende onzekerheden uit de PML-TNO-rapporten, vormde voor het bureau Hinderwetzaken een reden om op eigen gezag de PML-TNO-onderzoeksresultaten te vertalen in normen voor veiligheidsafstanden. Zij voelden zich vrij om cruciale afwegingen te maken tussen het continueren van bestaande situaties voor vuurwerkbedrijven en in acht te nemen afstanden die de veiligheid van bedrijfsmedewerkers en omwonenden moesten garanderen. Na de normeringen uit 1992 heeft het bureau Hinderwetzaken de veiligheidsafstanden niet meer aangepast.
Uit tabel 4.1 kan in detail worden afgeleid hoe de geadviseerde veiligheidsafstanden uit PML-TNO-onderzoek zich verhouden tot de normen in de memoranda van het bureau Hinderwetzaken. Tabel
4.1 maakt duidelijk dat het bureau Hinderwetzaken meer gedifferentieerde veiligheidsafstanden hanteerde dan geadviseerd door PML-TNO, mede ook naar aanleiding van de scepsis over de generaliseerbaarheid van het PML-TNO-onderzoek bij medewerkers van het bureau.231 Let wel: bij de normering van veiligheidsafstanden hield bureau Hinderwetzaken geen rekening met de waarschuwing van PML-TNO dat relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk zich onder opsluitingscondities massa-explosief (equivalent aan 1.1) kon gedragen.
Transportclassificatie 1.4. Wat betreft vuurwerk met een transportclassificatie 1.4 stelde het bureau:
-
-In het memorandum 'Veiligheidsafstanden opslag klein vuurwerk' in 1992 een norm voor veiligheidsafstand die een factor twee tot drie kleiner was dan de veiligheidsafstanden die PML-TNO in 1984 adviseerde. De normen komen grofweg overeen met de veiligheidsafstanden die PML-TNO in 1989 adviseerde voor de lichtste categorie 1.4 geclassificeerd vuurwerk.
-
-In het memorandum 'Veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk' adviseerde bureau Hinderwetzaken voor 1.4 een veiligheidsafstand aan te houden die vanaf 5 ton een factor twee kleiner was dan PML-TNO in 1984 adviseerde voor 1.4 vuurwerk en in 1992 overnam voor groot vuurwerk.
Transportclassificatie 1.3. Wat betreft vuurwerk met een classificatie 1.3 stelde het bureau:
-
-In het memorandum 'Veiligheidsafstanden opslag klein vuurwerk' een norm voor veiligheidsafstand die grofweg een factor anderhalf groter was dan geadviseerd door PML-TNO in 1992 voor groot vuurwerk. Bovendien betrok het bureau Hinderwetzaken hoeveelheden tot 100 ton, waar PML-TNO zich beperkte tot 20 ton.
-
-In het memorandum 'Veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk' adviseerde bureau Hinderwetzaken voor 1.3 een veiligheidsafstand aan te houden die een factor twee groter was dan geadviseerd door PML-TNO in 1984 en door PML-TNO werd overgenomen in 1992. Een jaar later, in 1993, stelde PML-TNO de geadviseerde veilige afstand bij tot een factor twee keer groter dan bureau Hinderwetzaken hanteerde voor hoeveelheden boven 50 ton. Deze nieuwe norm is nooit overgenomen of verwerkt door bureau Hinderwetzaken.
Transportclassificatie 1.1. Wat betreft vuurwerk met een transportclassificatie 1.1 stelde het bureau Hinderwetzaken:
-
-In het memorandum 'opslag groot vuurwerk' van 1992 een norm voor veiligheidsafstand die een factor vier groter is dan geadviseerd door PML-TNO in 1992. PML-TNO stelde een jaar later—in het rapport van 1993 voor SZW—de veiligheidsafstanden voor 1.1 zeer sterk naar boven bij. Hierdoor werden de door bureau Hinderwetzaken gehanteerde afstanden plots een factor vijf kleiner dan PML-TNO adviseerde. Waar bureau Hinderwetzaken bij 1.000 kilogram 1.1 een norm hanteerde van een veilige afstand van 110 meter, rekte PML-TNO in 1993 deze veilige afstand op tot 500 meter. Deze nieuwe norm is nooit overgenomen of verwerkt door bureau Hinderwetzaken.
Wij komen tot de slotsom dat bureau Hinderwetzaken zich niet zoveel aantrok van de veiligheidsnormen die PML-TN adviseerde—ook al had PM-TNO onderzoek gedaan in opdracht van bureau Hinderwetzaken zelf. Bureau Hinderwetzaken stelde veel kleinere veiligheidsafstanden voor (ruimere normen) bij 'klein' (consumenten) vuurwerk dan PML-TNO. Bij 'groot' (professioneel) vuurwerk stelde bureau Hinderwetzaken eerst veel grotere veiligheidsafstanden voor (strengere normen) die later werden achterhaald door de nog veel strengere normen van PML-TNO.
Zorgen over gedrag van vergunninghouders groot vuurwerk
In de memoranda veiligheidsafstanden gaf bureau Hinderwetzaken uitdrukking aan grote zorgen over de praktijk bij vergunninghouders van groot vuurwerk. Zo stelde het bureau dat "de bereidheid van de vergunninghouders om voorschriften met betrekking tot soorten vuurwerk strikt na te leven, nopen tot toepassing van een extra veiligheidsfactor bij grotere opslagcapaciteit, en een beperking in maximale opslagcapaciteit ten opzichte van klein vuurwerk."232
In het memorandum over vuurwerk algemeen gaf Bureau Hinderwetzaken ook—interessant genoeg—aan dat bij "groot" vuurwerkbedrijven het risico bestaat dat een verkeerde categorie vuurwerk wordt opgeslagen in een bepaalde bewaarplaats.233 Hieruit blijkt dat bureau Hinderwetzaken in 1992 alert was dat er mogelijk gevaarlijker (professioneel) vuurwerk werd opgeslagen door vuurwerkbedrijven dan stond aangegeven op de verpakking of was toegestaan volgens de Hinderwetvergunning van de gemeente.234
Opvolging aanbevelingen Culemborg door bureau Hinderwetzaken
De normen voor veiligheidsafstanden die bureau Hinderwetzaken in 1992 opstelde zijn slechts ten dele ontleend aan de resultaten van PML-TNO-onderzoek. Het bureau stelde zelfstandig normen op, waarbij het een eigenstandige afweging maakte tussen externe veiligheidseisen en "onwerkbare advisering." Zo ontstond een 'knip' tussen het onderzoek van PML-TNO en de normering van veiligheidsafstanden door de instantie die het bevoegde gezag (de gemeentebesturen) moest adviseren bij vergunningverlening en toezicht.
Bureau Hinderwetzaken heeft in haar memoranda het PML-TNO-rapport over Culemborg genegeerd. Ook dit is weer buitengewoon opmerkelijk. Er ontploft een vuurwerkbedrijf en de instantie die het bevoegd gezag moet adviseren doet niets met het onderzoek daarnaar. Het bureau Hinderwetzaken moet bekend zijn geweest met dit rapport, wat het stond op de verzendlijst van PML-TNO. Bij het opstellen van de memoranda was bekend dat PML-TNO zich zorgen maakte over het effect dat opsluiting in een gebouw of transportverpakking kan hebben op de drukopbouw en de daardoor ontstane schokgolf, waardoor een massa-explosie van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk kon optreden. Maar, een jaar na de vuurwerkramp van Culemborg heeft bureau Hinderwetzaken het PML-TNO Culemborg-rapport niet gebruikt als bron bij het opstellen van normen voor veiligheidsafstanden in haar memoranda. Behalve het opstellen van normen voor drukontlasting door toegangsdeuren heeft bureau Hinderwetzaken in haar memoranda geen normen gesteld over opsluitingscondities.235
Vervolgonderzoek van PML-TNO werd door bureau Hinderwetzaken later niet verwerkt in haar memoranda. Het bureau stelde eigenstandig en eenmalig, in 1992, normen voor veiligheidsafstanden vast. Deze observatie van ons staat in schril contrast met het beeld dat is ontstaan dat de memoranda werden geactualiseerd op basis van voortschrijdend inzicht. Aan de Commissie onderzoek vuurwerkramp verklaarde het toenmalige hoofd van AMV dat de memoranda zijn bijgesteld op basis van voortschrijdend inzicht. De commissie neemt deze verklaring over in haar rapport, waarna een beeld is overgekomen dat de memoranda een soort werkdocument waren. Wij hebben geen enkele versie van de memoranda van na 1992 aangetroffen in de brondocumenten die ons ter beschikking zijn gesteld.
De memoranda zijn dus in 1992 opgesteld en daarna nooit meer bijgewerkt. Een laatste, sterke aanwijzing daarvoor hebben wij aangetroffen in het archief van de gemeente Enschede. Op 15 mei 2000, twee dagen na de vuurwerkramp, stuurde het plaatsvervangend hoofd van bureau AMV een exemplaar van het geldende memorandum "veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk" naar de gemeente Enschede.236 Dit exemplaar was een exacte kopie van het memorandum van 1992.
4.2.4 Handboek milieuvergunningen
De memoranda van het bureau Hinderwetzaken (later: bureau Adviseur milieuvergunningen) van Defensie waren uitgewerkt in de handboeken Milieuvergunningen die als losbladig systeem uitgegeven werden door uitgeverij Samson. In ons bronnenmateriaal hebben wij de beschikking gekregen over uitgaven van 1995, 1997 en 1999.237 In deze handboeken was een hoofdstuk opgenomen over opslag en verkoop van vuurwerk (later alleen opslag van vuurwerk). Het hoofdstuk in de editie van 1999 was geschreven door een medewerker van het bureau Adviseur milieuvergunningen van Defensie (het eerdere bureau Hinderwetzaken) en door een milieuhygiënisch adviseur bij MEBO Milieuadviesbureau. De latere edities zijn geschreven door MEBO Milieuadviesbureau.
De hoofdstukken uit de handboeken beschrijven de eisen die wettelijk gesteld zijn aan de aanvoer en opslag van vuurwerk. Niet gespecificeerd is om welke gevarenklasse het gaat. De normen die worden gehanteerd, lijken het beste te passen bij vuurwerk met een transportclassificatie 1.4. De hoofdstukken zijn relatief toegankelijk geschreven uitwerkingen van de memoranda van bureau Hinderwetzaken uit 1992.
Voor het onderhavige onderzoek hebben wij de normen voor veiligheidsafstanden vergeleken tussen de drie edities en met die van de memoranda uit 1992 van bureau Hinderwetzaken. Tabel 4.1 geeft hierin inzicht voor de edities van 1997 en 1999. Het blijkt dat de veiligheidsafstanden van de handboeken direct zijn overgenomen van het Memorandum Opslag Klein Vuurwerk van 1992. In de daaropvolgende jaren zijn de veiligheidsafstanden niet geactualiseerd. Ook dit is een aanwijzing dat bureau Adviseur milieuvergunningen de eigen memoranda van 1992 niet heeft geactualiseerd. Het gevolg was dat gemeenteambtenaren hun vergunningverlening en toezicht—geadviseerd door bureau AMV—baseerden op verouderde normen voor veiligheidsafstanden.
4.2.5 Publicatieblad van het ministerie van SZW SZW neemt haar verantwoordelijkheid
Enkele maanden voor de ramp in Culemborg, op 29 november 1990, boog de directie Veiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zich over een voorstel van het Nederlands Instituut voor Arbeidsveiligheid voor het opstellen van een publicatieblad over veilig omgaan met explosieve stoffen. Het is waarschijnlijk dat dit initiatief voor het opstellen van een publicatieblad (p-blad) voortvloeide uit het PML-TNO-rapport over explosieve stoffen en arbeidsveiligheid uit 1989 (PML 1989-C25).238 De directie Chemische Veiligheid van het ministerie besloot dit voorstel niet te honoreren en in plaats daarvan zelf aan de slag te gaan met het opstellen van een publicatieblad over dit onderwerp.239 Op 14 februari vond dan de explosie van MS Vuurwerk in Culemborg plaats, waarover de Arbeidsinspectie haar rapport schreef. In hoofdstuk 3 hebben wij uitgebreid beschreven hoe de vuurwerkramp van Culemborg aanleiding was voor het directoraat-generaal Arbeid (Directie Veiligheid, beleidsafdeling Chemische Veiligheid) van het ministerie van SZW om verder te werken aan het p-blad over explosieve stoffen en arbeidsveiligheid.
De Arbeidsinspectie dringt aan
Op 14 oktober 1991 heeft de beleidsafdeling Chemische Veiligheid een concept p-blad gereed, waarvan een onderdeel gaat over "klassificatie en opslag groot vuurwerk." Waarschijnlijk heeft de Arbeidsinspectie van het vierde district—die het rapport van de vuurwerkramp in Culemborg schreef—geen weet gehad van het werk van haar eigen ministerie. De Arbeidsinspectie schreef op 28 november 1991 een waarschuwingsbrief aan haar ministerie om te komen tot afstemming van richtlijnen en voorschriften met betrekking tot industriële activiteiten zoals MS Vuurwerk.240 Dit was nodig omdat de Arbeidsinspectie, in nauwe afstemming met het bureau Hinderwetzaken van Defensie, moest adviseren op de herbouw van MS Vuurwerk.
In de brief refereerde de Arbeidsinspectie zeer dringend en expliciet aan de grote risico's van een "destructieve oppervlakte-explosie" die aan de bedrijfsvoering van tenminste vier a vijf vergelijkbare Nederlandse bedrijven was verbonden. In ieder geval, zo stelt de Arbeidsinspectie, zal "een interne en externe veiligheidssituatie gebaseerd op het 'Maximum Credible Accident' (MCA) principe hiervan deel uitmaken."241 Culemborg, met andere woorden, stond volgens de Arbeidsinspectie niet op zichzelf. Dit is een uiterst zorgwekkend bericht dat wederom laat zien hoe groot de urgentie was bij betrokken ministeries.
Op 20 december 1991 informeerde de beleidsafdeling Chemische Veiligheid de Arbeidsinspectie van het vierde district dat "gewerkt wordt aan de opzet van een publicatieblad, waarvan de inhoud zal gaan over het veilig omgaan met explosieve stoffen."242 In de brief werd een tipje van de sluier gelicht wat betreft de inhoud van het publicatieblad: (a) de productie, opslag en intern transport van kruiten; (b) de productie/samenstellen en opslag van pyrotechnische voorwerpen, (c) het samenstelen en de opslag van munitie, (d) het omgaan met springstoffen, anders dan voor sloopwerkzaamheden. Wat betreft de risico's zou in het publicatieblad aan de orde komen: welke risico's zich kunnen voordoen, op welke wijze deze risico's moeten worden beoordeeld en welke maatregelen denkbaar zijn om deze riskante situaties te verbeteren.
Het ministerie kan het toch niet zelf
Het lukte de beleidsafdeling Chemische Veiligheid uiteindelijk toch niet om het publicatieblad zelf binnen het eigen ministerie, zonder inbreng van andere partijen, uit te werken. Dit bleek uit twee trajecten die de beleidsafdeling inzette. Het eerste traject was een onderzoekaanvraag bij PML-TNO. Een half jaar na de waarschuwingsbrief van de Arbeidsinspectie vroeg de beleidsafdeling Chemische Veiligheid aan PML-TNO om vervolgonderzoek te doen op het eerdere PML-TNO-onderzoek uit 1989 (PML 1989-C25).243 PML-TNO kreeg de opdracht op 28 augustus 1992 en publiceerde dit rapport— zoals hierboven uitgebreid is beschreven—in oktober 1993. Kortom, pas 2]4 jaar na de vuurwerkramp in Culemborg en twee jaar na de waarschuwingsbrief van de Arbeidsinspectie had de beleidsafdeling Chemische Veiligheid uiteindelijk de kennis verkregen die nodig was om beleidsregels op te stellen.
Maar die beleidsregels stelde de beleidsafdeling Chemische Veiligheid vervolgens toch maar niet zelf op. Het ministerie van SZW zette in plaats daarvan een tweede traject in. Het besteedde het maken van een indeling voor het publicatieblad uit. Reeds op 20 januari 1993 had het ministerie van SZW een overleg gevoerd met het bureau Hinderwetzaken van Defensie. Vervolgens heeft het ministerie van SZW het bureau Hinderwetzaken van Defensie om hulp gevraagd bij het voorbereiden van een voorstel voor de indeling van een publicatieblad.244 Op 3 maart 1993 stuurde het directoraat-generaal Arbeid dit uitbestedingsverzoek aan bureau Hinderwetzaken van Defensie. PML-TNO kreeg ook een verzoek om te offreren.245 Drie maanden later, op 27 mei 1993, vestigde het plaatsvervangend hoofd van het bureau Hinderwetzaken een eigen bedrijf bij de Kamer van Koophandel.246 Dit plaatsvervangend hoofd besprak vervolgens met PML-TNO, uit hoofde van diens functie bij bureau Hinderwetzaken, een conceptversie van het rapport dat PML-TNO later, in oktober, zou uitbrengen over arbeidsveiligheid in opdracht van SZW.247 In september had het plaatsvervangend hoofd als zelfstandig ondernemer een offerte uitgebracht voor de indeling van een publicatieblad.248 Ook PML-TNO stuurt in september 1993 een offerte in ten behoeve van de indeling van een publicatieblad. Het bureau Hinderwetzaken zelf offreerde niet. In november 1993 werd het opstellen van de indeling van een publicatieblad vergund aan de zelfstandige adviseur die eerder plaatsvervangend hoofd was geweest van het bureau Hinderwetzaken van Defensie.249
Eindelijk een concept-publicatieblad
Op 22 februari 1994 stuurde de zelfstandig adviseur de eindversie van het publicatieblad "Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid" aan het ministerie van SZW.250 Het is een gedetailleerd document van 37 pagina's dat definities geeft van explosieve stoffen, de gevaaraspecten bespreekt en algemene/ specifieke beheersingsmaatregelen behandelt. De voorbeelden die in het publicatieblad worden genoemd over gevarenclassificatie gaan over vuurwerk en munitie. De beheersing van gevaren vertrekt in het document vanuit een risicobeperkingsbenadering (bijvoorbeeld eisen aan het werken met explosieven), aangevuld met een effectbeperkingsbenadering (bijvoorbeeld normen voor veiligheidsafstanden). Wat betreft vuurwerk waren de normstellingen voor 'groot vuurwerk' in het publicatieblad identiek aan die het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie hanteerde in het 'Memorandum opslag groot vuurwerk' van 1992.251
Net zoals in dit memorandum wordt in het concept p-blad geen melding gemaakt van mogelijke gevaren van de massa-explosiviteit van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk onder opsluitingscondities. Tabel 4.1 geeft inzicht in de geadviseerde veiligheidsafstanden van het publicatieblad. Wat betreft de veiligheidsafstanden voor vuurwerk met transportclassificatie 1.4 en
1.3 nam de zelfstandig adviseur de normen over van het 'Memorandum opslag klein vuurwerk' van diens voormalige bureau uit 1992.252 Voor het vuurwerk met transportclassificatie 1.1 vergrootte hij de afstanden uit het memorandum. Waarom deze afwijking naar boven bij 1.1 blijft ondoorgrondelijk. De Commissie onderzoek vuurwerkramp vermeldde dat hij geen antwoord kon geven op de vraag hoe hij aan de veiligheidsafstanden in het publicatieblad is gekomen.253 Dit suggereert ten onrechte dat hij maar wat heeft gedaan: de veiligheidsafstanden voor 1.3 en 1.4 geclassificeerd vuurwerk zijn wel degelijk ontleend aan het Memorandum opslag klein vuurwerk van zijn voormalige bureau. Dit impliceert dat de normen voor veiligheidsafstanden die opgenomen zouden worden in het publicatieblad van het ministerie van SZW dezelfde manco's hadden als wij rapporteerden voor de memoranda van het bureau Hinderwetzaken.
4.2.6 Conclusie over normen voor veiligheidsafstanden
In deze paragraaf hebben wij ons geconcentreerd op de wijze waarop normen werden geformuleerd voor veiligheidsafstanden. Wij hebben geconstateerd dat deze wijze buitengewoon problematisch was. Hierdoor was er geen heldere relatie tussen de meest recente kennis van PML-TNO en de normen. Bovendien zijn de bevindingen over de vuurwerkramp van Culemborg niet meegenomen bij het formuleren van normen voor veiligheidsafstanden. Later onderzoek, dat plaatsvond naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede, laat zien dat de medewerkers van het bureau Adviseur Milieuvergunningen geen opleiding hadden genoten op het gebied van explosieve stoffen, dat het bureau sterk onderbezet was, en dat het bureau geïsoleerd was binnen de organisatiestructuur van de directie Materieel Koninklijke Landmacht. Bij het ministerie van SZW was onvoldoende expertise aanwezig om normen op te stellen en werd het opstellen ervan uitbesteed aan het voormalige plaatsvervangend bureauhoofd van Hinderwetzaken.
Geen adequate normen voor veiligheidsafstanden. De twee belangrijkste normstellende instanties (bureau Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie en het ministerie van SZW) hebben de door PML-TNO geadviseerde veiligheidsnormen niet adequaat of transparant vertaald in richtlijnen voor veiligheidsafstanden.
-
a.Bureau Hinderwetzaken noch het ministerie van SZW) baseerden hun normen voor veiligheidsafstanden op de resultaten van onderzoek naar de gevaren van vuurwerk.
-
b.Geen van beide instanties baseerden hun normen voor veiligheidsafstanden bovendien op het mogelijke risico dat een grote hoeveelheid relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk onder bepaalde opsluitingscondities massa-explosief kon reageren.
-
c.Het bureau Hinderwetzaken van Defensie stelde in haar memoranda zelfstandig normen vast voor veiligheidsafstanden waarbij het een eigenstandige afweging maakte tussen de externe effecten van vuurwerkopslag en de consequenties voor vuurwerkbedrijven. Het bevoegde gezag (gemeentebesturen) hadden geen inzicht in deze afweging.
-
d.De normen voor veiligheidsafstanden uit de Handboeken Milieuvergunningen, waarop gemeenteambtenaren zich baseerden bij vergunningverlening en toezicht op vuurwerkbedrijven, waren sterk verouderd en niet gebaseerd op recente inzichten uit onderzoek.
De geformuleerde normen hebben een belangrijke implicatie voor de aard van de bedrijven MS Vuurwerk en SE Fireworks.
MS Vuurwerk en SE Fireworks moesten aan dezelfde normen voldoen. Gegeven de destijds geldende normen kunnen MS Vuurwerk en SE Fireworks als vergelijkbare vuurwerkbedrijven worden beschouwd—met als enige belangrijke verschil de hoeveelheid vergund vuurwerk.
Na de vuurwerkramp van Enschede is wel betoogd dat MS Vuurwerk een fabriek zou zijn geweest en dat SE Fireworks een opslagbedrijf was. Bij MS Vuurwerk werden pyrotechnische mengsels vervaardigd. Bij SE Fireworks werd vuurwerk opgeslagen. Dit onderscheid maakte evenwel geen enkel verschil voor de normen die van toepassing waren op de twee bedrijven. Die waren identiek. Noch uit het onderzoek van PML-TNO, de memoranda van het bureau Hinderwetzaken of de Handboeken milieuvergunningen, kan worden opgemaakt dat er een verschil zou bestaan tussen bedrijven waar: (1) pyrotechnische mengsels worden vervaardigd, (2) deze mengsels worden gemodificeerd, of (3) waar vuurwerk wordt uitgepakt. In al deze situaties classificeerde PML-TNO het vuurwerk als 1.1, dat wil zeggen: massa-explosief. In beide bedrijven bevond zich ook uitgepakt vuurwerk. Wat betreft de normen die werden gehanteerd ten aanzien van de werkruimte bestond er tussen MS Vuurwerk in 1991 en bij SE Fireworks in 2000 dus geen enkel verschil.254
Pas veel later werd hiervan een belangrijk punt gemaakt. Omdat MS Vuurwerk een fabriek zou zijn geweest, en SE Fireworks alleen een opslagplaats, waren de lessen van Culemborg minder relevant voor SE Fireworks, zo was de redenering. Deze redenering werd gevolgd in de benadering van de processen tegen de staat.255 In 2021 werd deze redenering herhaald door de oud-burgemeester van
Enschede.256 In de rapporten van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, destijds in 2001, werd het onderscheid tussen 'fabriek' en 'bedrijf' niet gemaakt.257
In hoofdstuk 3 hebben wij de aanbevelingen besproken die het Prins Maurits Laboratorium van TNO, de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. De aanbevelingen over onderzoek vormen een goede 'kapstok' om een korte terugblik te geven van de stand van het technische onderzoek naar de gevaren van (consumenten- en professioneel) vuurwerk na 1991. Hieronder geven wij de aanbevelingen nogmaals kort weer, inclusief onze beoordeling van hun opvolging.
Tabel 4.2 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het creëren van nieuwe kennis
classificaties, en passende veiligheidsafstanden |
Leren als nieuwe kennis over: |
a.) Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven. |
Niet opgevolgd. Er is geen nader onderzoek gedaan naar de mechanismen en omstandigheden die ertoe leiden dat een relatief geringe hoeveelheid massa-explosief vuurwerk een massa-explosie teweeg kan brengen in een grote hoeveelheid 'lichter' geclassificeerd vuurwerk. |
b.) Creëer nieuwe kennis over een passende classificatie voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen. |
Gedeeltelijk opgevolgd. Vuurwerk bleek onvoorspelbaar te reageren op verschillende condities. Het was daarom niet mogelijk om op basis van de transportclassificatie een passende classificatie toe te kennen aan vuurwerkartikelen onder verschillende opsluitingscondities. Ondanks deze verontrustende bevinding werd geadviseerd dat het meeste professioneel ('groot') vuurwerk in transportverpakking kon worden opgeslagen onder gevarensubklasse 1.4. |
c.) Creëer nieuwe kennis over passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria. |
Niet opgevolgd. De resultaten van het onderzoek zijn niet systematisch en transparant vertaald in herziene normen voor veiligheidsafstanden. De normen werden veel ruimer geformuleerd dan waartoe de stand van kennis aanleiding gaf. |
4.3.1 Onderzoek naar de oorzaken van de vuurwerkramp in Culemborg
De eerste onderzoekaanbeveling die voortkwam uit de rapporten naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg luidde: "creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven." De Inspectie voor het Brandweerwezen benoemde dit meer specifiek: "diepte-onderzoek door TNO naar de effecten van combinaties van 1.1 en 1.3 klasse materiaal lijkt gewenst." Deze aanbeveling is niet opgevolgd.
PML-TNO heeft geen opdracht gekregen voor een dergelijk onderzoek, of binnen een gegeven opdracht hiernaar een onderzoek gedaan. Het is moeilijk verklaarbaar waarom het bureau Hinderwetzaken van Defensie of het ministerie van SZW dit hebben nagelaten. De massa-explosie van relatief 'licht' vuurwerk onder opsluitingscondities had toch alle alarmbellen moeten doen afgaan bij deze opdrachtgevers van PML-TNO.
Wij hebben ook geen aanwijzingen gevonden dat TNO een dergelijk onderzoek had willen initiëren— ondanks de eigen aanbeveling. Ook dat is moeilijk verklaarbaar. Een jaar voor de vuurwerkramp van Culemborg, in 1990, werd PML-TNO in een onderzoek al geconfronteerd met een onverwacht grote massa-explosie van 1.3 geclassificeerd vuurwerk verpakt in een houten kist.
PML-TNO heeft wel, in een rapport voor bureau Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie uit 1993, nogmaals expliciet gewezen op de gevaren van opsluitingscondities voor de massa-explosiviteit van vuurwerk. PML-TNO herhaalde in dat rapport de bevinding van Culemborg, namelijk dat wanneer verkeerd geclassificeerd, uitgepakt of gemodificeerd vuurwerk "als 1.1 reageert, ervan [kan] worden uitgegaan dat het overige mogelijk goed geclassificeerde vuurwerk ook reageert als zijnde van gevarenklasse 1.1." Dit rapport is altijd een concept gebleven—waarschijnlijk omdat bureau Hinderwetzaken het niet heeft geaccordeerd. Bureau Hinderwetzaken heeft in haar memoranda met normen en richtlijnen voor de opslag van professioneel vuurwerk nooit verwezen naar het gevaar van massa-explosiviteit van niet massa-explosief geclassificeerd vuurwerk.
In een rapport van 1993 voor het ministerie van SZW, over arbeidsveiligheid, benoemde PML-TNO niet dat relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk massa-explosief kon reageren als gevolg van een massa-explosie van verkeerd geclassificeerd, uitgepakt of gemodificeerd vuurwerk. Dat is vreemd, omdat PML-TNO dit rapport parallel schreef aan het concept-rapport voor het bureau Hinderwetzaken. Bureau Hinderwetzaken van Defensie accordeerde dus niet een rapport waar de waarschuwing was opgenomen. Het ministerie van SZW accordeerde dus wel een rapport waarin de waarschuwing niet was opgenomen. Het gevolg was dat het hele veiligheidsvraagstuk waarop de eerste onderzoekaanbeveling was gebaseerd, vanaf 1993 uit de aandacht verdween.
In hoofdstuk 5 zullen wij laten zien hoe PML-TNO vanaf 1995 weer de aandacht van verantwoordelijke ministeries probeerde vestigen op het probleem van de massa-explosiviteit van 'licht' vuurwerk onder opsluitingscondities (paragraaf 5.6.2). Vier jaar daarna, in 1999, zou de Commissie Preventie van rampen door gevaarlijke stoffen het gevaar pas onder ogen (willen) zien. Een projectplan voor een (herziene) richtlijn van het ministerie van VROM was uiteindelijk gereed op 16 maart 2000—acht weken voordat SE Fireworks explodeerde.
4.3.2 Onderzoek naar een passende classificatie
De tweede onderzoekaanbeveling die voortkwam uit de rapporten naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg stelde dat er onderzoek moest komen naar een passende classificatie voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen. Dat de transportclassificatie niet altijd een goede afspiegeling was van de gevaarlijkheid van niet-vervoerd vuurwerk was al veel eerder aan het licht gekomen. Onderzoek van TNO uit 1975 en 1986 liet al zien dat 'uitgepakt' of 'onverpakt' vuurwerk veel explosiever was dan hetzelfde vuurwerk in transportverpakking. Het leidde ertoe dat slechts kleine hoeveelheden uitgepakt of onverpakt vuurwerk mochten worden opgeslagen in werkbunkers. Uitgepakt of onverpakt vuurwerk werd beschouwd als gevarensubklasse 1.1. In 1993 benoemde PML-TNO dit nogmaals expliciet in het concept-rapport voor Defensie en in het rapport voor SZW. Dat was niet gebaseerd op nieuw onderzoek.
Na de vuurwerkramp van Culemborg werd in één keer duidelijk dat het toekennen van een transportclassificatie van gevarensubklasse 1.3 aan vuurwerk geen garantie was dat het vuurwerk zich ook zo zou gedragen in opslag. Immers, een grote hoeveelheid van dit vuurwerk had zich massa-explosief gedragen bij de explosie van MS Vuurwerk te Culemborg en een jaar eerder in een proef van PML-TNO in een houten kist. Ook hier was geen sprake van nieuw onderzoek.
Nieuwe onderzoek startte drie maanden na de vuurwerkramp in Culemborg. Toen deed PML-TNO nieuwe proeven met 'groot' vuurwerk en rapporteerde daarover in februari 1992. Uit de proeven kwam naar voren dat vuurwerk zich onvoorspelbaar gedroeg onder verschillende opsluitingscondities. Het PML-TNO-rapport noemde dit een punt van discussie. "Niet bekend is wat het effect is van de opsluiting in een gebouw of transportverpakking op de drukopbouw en de daardoor ontstane schokgolf. (...) Een aanwijzing voor de laatste vraag geeft het ongeval in Culemborg."
Het geeft aan dat het voor PML-TNO niet mogelijk was om veiligheidsclassificaties toe te kennen aan vuurwerk in opslag (onder verschillende opsluitingscondities). PML-TNO voerde dit op als een 'discussiepunt'. Wij zien het eerder als een fundamenteel antwoord op de tweede onderzoekaanbeveling. De proeven uit 1992 lieten immers zien dat de gevarensubklassen die waren toegekend aan transport niet hoefden te gelden voor vuurwerkartikelen die werden opgeslagen.
Ondanks dat PML-TNO in haar rapport stelde dat kennis ontbrak over het mogelijke gevaar van opsluitingscondities bij de opslag van vuurwerk, deed het desalniettemin geruststellende aanbevelingen. PML-TNO stelde dat het meeste professioneel ('groot') vuurwerk in transportverpakking kon worden opgeslagen onder gevarensubklasse 1.4. Wij vinden dat deze aanbeveling in schril contrast stond met het discussiepunt dat het rapport opwierp. Als de gevarensubklassen voor transport niet hoefden te gelden voor vuurwerkartikelen die werden opgeslagen—waarom zou je dan stellen dat het meeste professioneel ('groot') vuurwerk in transportverpakking toch kon worden opgeslagen onder gevarensubklasse 1.4? Dat creëerde een gevoel van schijnveiligheid.
Het discussiepunt dat PML-TNO in 1992 naar voren bracht, is overigens nooit bediscussieerd. In hoofdstuk 9 bespreken wij uitgebreid hoe een internationaal onderzoekconsortium in 2005 tot dezelfde conclusie komt.258 Bij de grootschalige CHAF-proeven van 2005 in Polen kwam dit consortium namelijk wederom tot de conclusie dat toegekende ADR-gevarensubklassen voor vuurwerk vaak niet corresponderen met de werkelijke gevaarlijkheid ervan, of bij opslag. Nog op 25 mei 2022 publiceerde de Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat een belangrijk signaalrapportage.259 Het was namelijk gebleken dat een bepaalde transportverpakking tot een massa-explosie kon leiden van vuurwerk dat als veilig was geclassificeerd (gevarensubklasse 1.4). Wij komen tot de conclusie dat het ook nu—dertig jaar later— niet mogelijk is om op basis van de transportclassificatie een passende gevarenclassificatie toe te kennen aan vuurwerkartikelen die worden opgeslagen.
4.3.3 Onderzoek naar passende veiligheidsafstanden
De derde onderzoekaanbeveling die voortkwam uit de rapporten naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg stelde nieuwe kennis moest worden gecreëerd over passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria. Deze aanbeveling is niet opgevolgd.
De veiligheidsafstanden die PML-TNO opnam in haar rapporten kwam niet overeen met de nieuw opgebouwde kennis, maar greep in plaats daarvan terug op oude normen. In 1992 trok PML-TNO bijvoorbeeld de conclusie dat er een gevaar bestond van massa-explosiviteit van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk onder opsluitingscondities. Desondanks hield PML-TNO vast aan de veiligheidsafstanden uit 1984. In 1993 stelde PML-TNO bepaalde typen klein (consumenten)vuurwerk de veiligheidsafstanden uit 1984 naar beneden bij en stelde dus een minder strenge norm. Tegelijkertijd werd PML-TNO iets strenger voor klein vuurwerk dat veel brandbare gassen produceert en maakte de veiligheidsafstanden iets groter.
Wat betreft professioneel vuurwerk verdween vanaf 1993 elke verwijzing door PML-TNO naar het gevaar van massa-explosiviteit van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk onder opsluitingscondities. Maar PML-TNO werd voor professioneel vuurwerk wel veel strenger. Voor de gevarensubklasse klassen 1.3 vergrootte PML-TNO de veiligheidsafstanden uit 1984 bij grote hoeveelheden: bij 10.000 kilogram was deze vergroting 30 procent. Voor 1.1 geclassificeerd vuurwerk vergrootte PML-TNO de veiligheidsafstanden zelfs met een factor 15.
Voor het bureau Hinderwetzaken van Defensie—dat memoranda opstelde over, onder meer, veiligheidsafstanden, maakten de aanbevelingen van PML-TNO helemaal niets uit. Dit bureau baseerde haar normen voor veiligheidsafstanden niet op het onderzoek van PML-TNO maar op eigen—niet-transparante—afwegingen tussen bestaande situaties bij vuurwerkbedrijven en risico's voor de externe veiligheid. Het resultaat was dat de veiligheidsafstanden relatief klein bleven (ruimere normen).
De veiligheidsafstanden uit het Handboek milieuvergunningen—waarop ambtenaren van gemeentelijke milieudiensten hun vergunningverlening en toezicht baseerden—waren direct afgeleid van de normen voor 'klein' vuurwerk van bureau Hinderwetzaken. Het Handboek behandelde alleen eisen die werden gesteld aan inrichtingen voor de opslag van (en handelingen aan) vuurwerk bestemd voor de verkoop aan de particuliere gebruiker. Dat was dus consumentenvuurwerk, dat eigenlijk onder het toezicht van de politie viel in hoeveelheden onder 1000 kilogram. Wanneer er professioneel vuurwerk was opgeslagen, waren gemeentelijke milieuambtenaren volledig afhankelijk van de adviezen van bureau Hinderwetzaken. Dat bureau baseerde zich niet op verworven kennis van de gevaren van professioneel vuurwerk en liet zich ook niets gelegen aan de door PML-TNO geadviseerde veiligheidsafstanden.
OPVOLGING NA CULEMBORG: BELEID, WET- EN REGELGEVING
In het vorige hoofdstuk bespraken wij de opvolging van aanbevelingen in onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. In dit hoofdstuk buigen wij ons over de opvolging van de aanbevelingen op het gebied van beleid, wet- en regelgeving. Wij bespreken de ontwikkeling in beleid, wet- en regelgeving op het gebied van externe veiligheid en vuurwerk in de periode tussen eind jaren '80 en 2000. Het hoofdstuk is opgeknipt in twee delen: de periode 1991-1994 (wanneer het proces stagneert) en de periode 1994-2000 (wanneer het proces weer wordt opgepakt, maar zonder succes). Het markeert ook de overgang van het kabinet Lubbers-III naar het Kabinet Kok-I.
Wij beginnen met de periode van 1991 tot medio 1994. In paragraaf 5.1 geven wij een uiteenzetting van de ontwikkeling van het externe veiligheidsbeleid op nationaal niveau. Dit vervolgen wij in paragraaf 5.2 met de ontwikkeling van regelgeving voor professioneel vuurwerk binnen de departementen en in paragraaf 5.3 met het interdepartementaal overleg. Vervolgens richten wij ons op de periode van medio 1994 tot 2000, het moment van de vuurwerkramp van Enschede. Paragraaf
5.4 bespreekt de verdere ontwikkeling van een besluit voor professioneel vuurwerk in deze periode, gevolgd in paragraaf 5.5 met de ontwikkeling van een erkenningsregeling voor vuurwerkbedrijven. In paragraaf 5.6 bespreken wij het interdepartementaal overleg in de periode 1994-2000. Wij beëindigen dit hoofdstuk met een conclusie. In deze conclusie bespreken wij in hoeverre de aanbevelingen over beleid, wet- en regelgeving naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg zijn opgevolgd en trekken wij lessen hieruit.
5.1 Politiek-bestuurlijke strijd om externe veiligheid: 1992 - 1993
Het is belangrijk om aandacht te schenken aan de politieke en bestuurlijke discussies over het externe veiligheidsbeleid in Nederland. Vuurwerk was een domein binnen het externe veiligheidsbeleid. Afwegingen en discussies over het externe veiligheidsbeleid hadden dus (mogelijk) consequenties voor het omgaan met de risico's van vuurwerk. Er was een politiek-bestuurlijke strijd in het kabinet gaande over de manier waarop met risico's zou moeten worden omgegaan, zoals het vervoer van gevaarlijke stoffen, de veiligheid van luchthavens, of de chemische industrie. Deze afwegingen en discussie vonden plaats tussen 1992 en 1993.
5.1.1 Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied?
Op 4 september 1992 tekenden de Nederlandse en Amerikaanse regeringen een uniek bilateraal 'open skies' verdrag. Dit verdrag gaf de strategische alliantie tussen het Nederlandse KLM en
Amerikaanse Northwest toegang tot de Europese en Amerikaanse markt voor luchtverkeer.260 Het gaf deze maatschappijen een enorme voorsprong op de markt voor luchtverkeer en markeerde de toekomst van Schiphol als internationale 'hub' voor transitpassagiers. Om dat te faciliteren, moest Schiphol natuurlijk flink uitbreiden. Maar, die uitbreidingsplannen kwamen al heel snel sterk onder druk te staan. Precies een maand na het tekenen van het 'open skies' verdrag, op 4 oktober 1992, stortte een vrachtvliegtuig van El Al neer in de Bijlmermeer in Amsterdam. Het explodeerde midden in de woongebouwen Groeneveen en Klein-Kruitberg.
Meteen na de Bijlmerramp werden vanuit de samenleving grote vraagtekens geplaatst bij de uitbreidingsplannen voor 'mainport' Schiphol. Is het wel veilig om de luchthaven uit te breiden, terwijl deze toch al zo dicht tegen bewoond gebied is aangelegen? Het is een vraag die een sterke gelijkenis heeft met de vraag die acht jaar later, in mei 2000, werd gesteld na de vuurwerkramp van Enschede: "Hoe kan het dat het vuurwerkbedrijf SE Fireworks gelegen was in een woonwijk?"
Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied? Twee dagen na de Bijlmerramp kwam Minister Maij-Weggen (CDA) van Verkeer en Waterstaat met een antwoord op deze vraag. Hiermee kwam zij lijnrecht tegenover gemeenten en maatschappelijke belangenorganisaties te staan, omdat zij verklaarde dat "het nog veel te vroeg is om daar nu iets op te moeten zeggen." Politiek werd zij hierin overigens gesteund door een meerderheid van de Tweede Kamer.261 Maar, de sterk verontruste roep vanuit de samenleving bleef klinken: waarom waren de vliegvelden Zestienhoven (Rotterdam The Hague airport) en Schiphol zo dicht bij de bebouwde kom gesitueerd—en werden zij uitgebreid—terwijl buitenlandse luchthavens zich meestal vele kilometers van woongebieden bevonden? De aanscherping van normen voor Schiphol wat betreft externe veiligheid kwam zo op de politieke agenda te staan.262
Op 17 november 1992 besloot het ministerie van VenW tot een nieuw veiligheidsonderzoek voor Schiphol. Hierdoor werd de uitbreiding van Schiphol met een half jaar vertraagd tot de zomer van
1993.263 Ondertussen werd er door het ministerie van VROM een Planologische Kernbeslissing (PKB) Schiphol voorbereid. Het kabinet moest daarbij een bestuurlijke afweging maken "tussen milieu- en mainportcriteria."264 Met deze afweging werd de externe veiligheid van de luchthaven een van de "harde randvoorwaarden voor de ontwikkeling van Schiphol." Zo dacht VROM er in ieder geval over.
Terwijl in de herfst van 1992 een maatschappelijke discussie ontstond over de vraag waarom luchthavens moesten uitbreiden in stedelijk woongebied, stond de Tweede Kamer stil bij de vraag in hoeverre het vervoer van gevaarlijke stoffen door woonwijken kon worden toegestaan. Deze vraag werd besproken op 21 oktober 1992 in een belangrijk Tweede Kamer debat over het risicobeleid van
VROM.265 Het ging in dit debat over de risico's van het vervoer van gevaarlijke stoffen—met name bij spoorwegemplacementen. Daarnaast werd in het debat verwezen naar de grote explosie van fabriek Cindu in Uithoorn. Dit was een explosie die enkele maanden eerder, op 8 juli 1992, het leven kostte aan drie medewerkers van de bedrijfsbrandweer en 11 andere personen zwaar verwondde.
Minister Alders van VROM werd in het Kamerdebat van 21 oktober 1992 het vuur aan de schenen gelegd over de afweging tussen veiligheidsnormen en "maatschappelijke belangen" die op deze normen inbreuk zouden kunnen maken. Zou je het vervoer van gevaarlijke stoffen moeten omleiden uit woonkernen? Zou je huizen, of zelfs hele woonwijken, moeten afbreken vanwege strenge risiconormen? Een meerderheid van de Tweede Kamer vond het risicobeleid van het ministerie van VROM te streng. VROM had namelijk een norm van "verwaarloosbaar risico" voorgesteld. Maar, zo stelde de Tweede Kamer, wanneer een risico verwaarloosbaar klein moet zijn, dan zou dit wel heel grote gevolgen hebben voor allerlei belangrijke maatschappelijke en economische activiteiten. Misschien zouden er geen gevaarlijke stoffen meer door Nederland vervoerd kunnen worden.
Het Kamerdebat vormde de voorbode van een voortdurende botsing van de twee perspectieven, risicoacceptatie en effectbeperking, op externe veiligheid die spelen tot op de dag van vandaag en die wij in hoofdstuk 2 introduceerden. Aan de ene kant werd gepleit voor het verminderen van schadelijke effecten. Aan de andere kant werd gepleit voor het—in meer of minder beperkte mate— accepteren van risico's.
Via een motie van Kamerleden Feenstra (PvdA) en Esselink (CDA) stelde de Tweede Kamer op 21 oktober 1992 voor om in plaats van het "verwaarloosbare risico" een andere norm te hanteren in het risicobeleid. Deze norm was het "maximaal toelaatbaar" risico.266 Het risicobeleid van minister Alders zou dan—volgens de Tweede Kamer—moeten worden gebaseerd op een maximaal toelaatbaar risico dat werd bepaald door toepassing van het "ALARA"-beginsel ("As Low As Reasonably Achievable"). Wat redelijk en haalbaar is, kan natuurlijk alleen vastgesteld worden na onderhandelingen met de sectoren die het vervoer van gevaarlijke stoffen verzorgen. Minister Alders slikte de norm van 'verwaarloosbaar' risico in en zegde de Tweede Kamer toe om een document op te stellen met uitvoeringsregels die uitgingen van het ALARA-principe.
Deze fundamentele discussie in het Kamerdebat van 21 oktober 1992 over het verruimen van risico-afwegingen in het externe veiligheidsbeleid vond, ironisch genoeg, twee weken na de Bijlmerramp plaats. Het is—in dat licht—bijzonder te noemen dat in het Kamerdebat geen enkel moment naar de Bijlmerramp werd gerefereerd—dit terwijl de kranten die dagen vol stonden over de (on)veiligheid van Schiphol.267
Het ministerie van VROM werkte vervolgens aan de beloofde uitvoeringsregels. Deze concept-circulaire werd vervolgens—ter reactie—gedeeld met de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de Stichting Natuur en Milieu, de Provincie Zuid-Holland, het Bureau Milieu en Ruimtelijke Ordening van VNO/NCW en de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI). Het stuk bleek niet alleen een bron van conflict tussen de industrie en het ministerie van VROM. Het bleek ook de opmaat te vormen voor een hoogoplopend conflict over het externe veiligheidsbeleid tussen de minister van VROM en zijn collega-bewindspersonen, waaronder minister-president Lubbers.
5.1.2 Tweede Kamer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg
Op 8 april 1993 boden de ministers van BiZa, van Justitie, van VROM, van VenW en van SZW de Veiligheidsrapportage 1993 aan de Tweede Kamer aan.268 Het stuk van 127 pagina's vormde een 'integrale veiligheidsrapportage', waarin werd ingegaan op "de onveiligheid van Nederland, de verdeling van verantwoordelijkheden bij de aanpak van onveiligheid en de bijdrage die het openbaar bestuur vanuit zijn verantwoordelijkheid voor openbare orde en veiligheid kan leveren aan vergroting van de veiligheid in Nederland?" 269
De vuurwerkramp van Culemborg werd uitgebreid besproken in dit Kamerstuk. Daarmee werd de Tweede Kamer twee jaar na de vuurwerkramp van Culemborg voor het eerst schriftelijk over deze vuurwerkramp geïnformeerd door het kabinet.270 In hoofdstuk 3 van de Veiligheidsrapportage werd speciale aandacht besteed aan industriële ongelukken als ernstige bedreigingen voor de veiligheid.
De vuurwerkramp van Culemborg werd prominent besproken, naast een incident bij DSM-Botlek en de explosie van Cindu in Uithoorn.271 De keuze voor deze onderwerpen was, naar schrijven van het kabinet, deels ingegeven door de "veroorzaakte onrust, deels vanwege hun signaal-karakter: het feit dat ze kunnen verwijzen naar een achterliggende, ernstige bedreiging voor orde of veiligheid."272
Met bovenstaand citaat uit de Veiligheidsrapportage 1993 stellen wij vast dat de vuurwerkramp van Culemborg een onderdeel was van een signaal—vanuit het kabinet in 1993.273 Maar welk bestuurlijk signaal gaf het kabinet dan af naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg? Uit de Veiligheidsrapportage 1993 blijkt dat de vuurwerkramp van Culemborg werd gezien als één uit een reeks van dertien incidenten met kruit sinds 1863. Het kabinet beschreef het geluk bij dit ongeluk dat sprake was van gunstige weersomstandigheden, waardoor de effecten van de explosie beperkt waren gebleven.274 Vervolgens ging de Veiligheidsrapportage 1993—opmerkelijk genoeg—niet in op een achterliggende, ernstige bedreiging die uit de vuurwerkramp van Culemborg naar voren zou komen. Dit is opmerkelijk omdat de vuurwerkramp van Culemborg een uiterst krachtige explosie betrof die niet verklaarbaar was. Wel besprak het kabinet de coördinatie van de rampenbestrijding. Daarnaast ging het kabinet bij de bespreking van de vuurwerkramp van Culemborg in op het vraagstuk van overheidsaansprakelijkheid. Het kabinet vond dat: "de overheids- en bedrijfsaansprakelijkheid bij rampen en de financiële afwikkeling van claims punten van aandacht [vormden]."275 Dit laat zien dat het kabinet in 1993 (vooral) beducht was voor staatsaansprakelijkheid bij (vuurwerk)rampen.
5.1.3 Risicobeleid bij industriële ongelukken
De Veiligheidsrapportage 1993 ging natuurlijk niet alleen over de vuurwerkramp van Culemborg. De rapportage aan de Tweede Kamer ging uitdrukkelijk in op de "bestuurlijke beïnvloedbare (...) risico's [van] ongevallen ten gevolge van industriële activiteiten met gevaarlijke stoffen (industrie en transport)."276 Het kabinet introduceerde een 'paradox van kwetsbaarheid': door toenemende afhankelijkheden wordt de risicobeheersing steeds complexer. Het kabinet wilde inzetten op het beter kennen en waarderen van risico's voor de externe veiligheid.'277
Benaderingen voor oordeelsvorming. Het kabinet gaf in de Veiligheidsrapportage 1993 twee benaderingen aan ten behoeve van de oordeelsvorming.278 De ene richting is die van het beperken van de kans. "Dit geschiedt", zo schrijft het kabinet, "door middel van zoveel mogelijk risicoreductie, waaraan alle onderdelen van de veiligheidsketen hun bijdrage leveren. Een restrisico wordt niet per definitie onaanvaardbaar geacht." De aanvaardbaarheid van restrisico's was natuurlijk het onderwerp van een verschil van inzichten binnen het kabinet. Wat te doen met een kleine kans op een groot incident? Daarover beschreef het kabinet in de voortgangsrapportage veiligheid 1993 de andere richting: "Het accepteren van een risicobron kan beperkingen opleggen aan de toelaatbaarheid van bevolkingsconcentraties en eisen opleggen aan de organisatie. Het risico van rampen kan worden verminderd door gevaarlijke activiteiten niet toe te staan, maatregelen te nemen om een activiteit veiliger te maken, te zorgen dat er weinig mensen in de buurt aanwezig zijn en een goede voorbereiding op de bestrijding van de gevolgen." Kortom, bij risicoacceptatie hoorde volgens het kabinet ook een beperking van de negatieve gevolgen van gevaarlijke activiteiten.
Knelpunten. Het kabinet signaleerde in de nota veel knelpunten in het risicobeleid. Als hoofdknelpunt noemde het kabinet een gebrek aan samenhang bij de besluitvorming en uitvoering door het grote aantal betrokken partijen op verschillende bestuurlijke niveaus. Gewerkt moest worden aan:
-
1.Meer rekening moest worden gehouden met mogelijkheden om restrisico's voor de omgeving adequaat te bestrijden bij besluitvorming over het toestaan van risicovolle activiteiten.
-
2.Toezicht en handhaving zijn onmisbaar.
-
3.Een goede voorbereiding op rampenbestrijding is altijd noodzakelijk omdat ongevallen en rampen nooit kunnen worden uitgesloten.279
-
4.Bevorderd zou moeten worden dat in de loop van 1993 op rijksniveau, bij provincies en bij gemeenten een goed inzicht ontstaat in de (groeps-)risico's op ongevallen en rampen.280
De bovenstaande verbeterpunten uit 1993 klinken bijna profetisch in het licht van de vuurwerkramp van Enschede die zeven jaar later zou plaatsvinden. Zoals uit dit rapport blijkt, ging het op alle bovengenoemde punten daar mis.
5.1.4 Een bestuurlijk conflict
In de zomer van 1993 stond de besluitvorming over de uitbreiding van Schiphol op de agenda van de ministerraad van 16 en 19 juli.281 De bestuurlijke afweging tussen milieu- en mainportcriteria zou niet gemakkelijk worden voor het kabinet. Naar het oordeel van minister-president Lubbers drukte minister Alders van VROM daarbij een te groot stempel op het overleg. Dit blijkt uit de vraag die minister-president Lubbers opwierp tijdens de besprekingen in de ministerraad: "hoe staat [het] met de formele verantwoordelijkheidstoedeling inzake externe veiligheid?" Minister-president Lubbers schreef vervolgens een brief aan de ministerraad waarin hij "constateert dat dit niet wettelijk is geregeld en dat ook uit taakomschrijvingen niet blijkt wie verantwoordelijk is." Het is duidelijk dat de minister-president aanstuurde op een mogelijke herschikking van verantwoordelijkheden.
Niet alleen de kwestie Schiphol speelde op dat moment. Er smeulde ook een kwestie over de grenswaarden voor groepsrisico's die VROM wilde gaan vaststellen. Het ging daarbij over de bestuurlijke afweging tussen economische belangen en externe veiligheid bij zware industrie en het vervoer van gevaarlijke stoffen. Op 19 juli 1993, de dag van de tweede ministerraadvergadering, stuurde de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) een brief naar minister Alders van VROM. Aanleiding was de concept-circulaire Externe veiligheid van het ministerie van VROM. De VNG deed een radicaal voorstel: zij pleitte voor het afschaffen van het begrip 'groepsrisico', zich beroepend op de motie Esselink/ Feenstra van 21 oktober 1992. De VNG was bang dat woningen afgebroken zouden moeten worden wanneer VROM strikte grenswaarden voor groepsrisico's zou vaststellen. Dan zag de VNG liever dat het groepsrisico helemaal verdween uit het risicobeleid ten aanzien van het vervoer van gevaarlijke stoffen.282 Het standpunt van de VNG kwam overeen met de reacties van VNO, NCW en de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI).283
Het ministerie van VROM ondervond niet veel later ook grote weerstand op een ander onderdeel van haar risicobeleid. Het ministerie van VROM overwoog namelijk een "risicocontour externe veiligheid" in te stellen voor bedrijven die verplicht waren om een externe veiligheidsrapportage (EVR) op te stellen. Deze risicocontour zou normen stellen voor toelaatbare veiligheidsafstanden tussen buurbedrijven. Net zoals bij vuurwerkbedrijven strengere normen voor veiligheidsafstanden een bedreiging kunnen vormen voor de bedrijfsvoering, speelde dit ook bij grote industriële activiteiten. Het leidde tot een zeer bezorgde brief van de Stichting Europoort/Botlek Belangen op 17 september 1993 aan de minister van VROM.284 De brief werd geschreven namens maar liefst een dertigtal EVR-plichtige bedrijven, lees: de zware industrie in dit gebied. De schrijvers stelden dat de bedrijven technologisch zo sterk verweven waren dat het invoeren van veiligheidsafstanden niet werkbaar was bij deze grootschalig geïntegreerde industriële activiteiten.
Er verstreken tien dagen. Op 27 september 1993 stuurden VNO en NCW een alarmerende brief aan de minister-president met zware bedenkingen tegen het gevoerde risicobeleid van minister Alders van VROM. Zij zagen een "botsing tussen enerzijds het beleid gericht op de ontwikkeling van onze infrastructuur als essentiële voorwaarde voor de economische ontwikkeling van Nederland, en anderzijds het beleid voor externe veiligheid, dat gebrekkig is onderbouwd en ons inziens fundamenteel moet worden herzien." Zij koppelden dit ook aan de continuïteit van industriële activiteiten. De beide werkgeversbonden speelden het zeer hoog op. Zij verzochten een overleg op korte termijn met een delegatie van het kabinet, waarin zij zich zouden laten vergezellen door de topbestuurders van NS, KLM, VNCI en Schiphol.285 Het was een week voor de herdenking van de Bijlmerramp die een jaar eerder plaatsvond.286
5.1.5 Escalatie: wie is er nu eigenlijk de baas?
Op 20 oktober 1993 liet minister-president Lubbers schriftelijk van zich horen.287 In een brief aan de minister van VROM schetste hij een beeld dat zijn collega-minister, via circulaires, zich steeds meer verantwoordelijk zou zijn gaan voelen voor het externe veiligheidsbeleid—vanuit een ontwikkeling van veiligheid als milieuaspect. Maar een al te activistische opstelling van de minister van VROM werd niet op prijs gesteld. Lubbers gaf namelijk in zijn brief vervolgens aan dat signalen vanuit het luchtvaartdossier en de industrie ertoe hadden geleid dat ook andere ministers hun 'portefeuilleverantwoordelijkheid' voor externe veiligheid waren gaan ervaren. "Alhoewel historisch verklaarbaar", zo constateerde de minister-president, "waren de grondslagen voor een verantwoordelijkheid van VROM voor externe veiligheid zwakker geworden." Lubbers concludeerde dat formele garanties noodzakelijk waren voor de inbreng door sectorministers of zelfs voor hun autonome verantwoordelijkheid op het terrein van externe veiligheid.
Het belette minister Alders niet om vijf dagen later, op 25 oktober 1993, in een uitgebreide brief de Tweede Kamer te informeren over de wijze waarop VROM de motie van Esselink en Feenstra ging vertalen naar een circulaire over de externe veiligheidsaspecten van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in inrichtingen.288 Ondanks de kritiek van de VNG en het bedrijfsleven handhaafde hij het groepsrisico ten behoeve van een normstelling voor gevaarlijke activiteiten. Wel gaf hij aan dat het bevoegd gezag altijd de discretionaire bevoegdheid had om gemotiveerd af te wijken van de normen.289
Het ministerie van VROM bouwde ondertussen aan een verdedigingslinie tegen de aanval op haar bevoegdheden. Op 29 oktober 1993 verwees minister Alders, in een brief aan minister-president Lubbers, naar een groot aantal wettelijke grondslagen voor de normering van externe veiligheid die zijn vastgelegd in de Wet milieubeheer.290 Het maakte op de minister-president weinig indruk. Hij liet op 3 november zijn collega weten dat er, naar zijn oordeel, aspecten zijn van externe veiligheid waarbij niet de kwaliteit van het milieu voorop staat. Minister-president Lubbers noemde daarbij expliciet de veiligheid van de luchtvaart en het vervoer van gevaarlijke stoffen als voorbeelden. 291
In het najaar van 1993 had VROM het initiatief naar zich toegetrokken. Doordat de minister van VROM nota's en circulaires uitvaardigde met normeringen, stond de ministerraad (met andere vakministers) buitenspel. Lubbers wilde daarom dat de ministerraad, indien nodig, zou moeten beraadslagen en besluiten over nota's en circulaires.292 Een dag later sloten beide bewindspersonen van het ministerie van Economische Zaken zich aan bij het standpunt van de minister-president.293 Dit voorstel is niet aangenomen.
In een brief van vier kantjes aan de Tweede Kamer bekritiseerden beide bewindspersonen van Economische Zaken het risicobeleid van VROM.294 Zij noemden, onder andere, de concurrentiepositie en werkgelegenheid die zouden worden bedreigd bij een te stringent risicobeleid. Zij stelden in hun brief dat het departement van Economische Zaken zelf onderzoek verrichtte naar Omgaan met risico's 'en dat dit een katalyserende rol' zou kunnen vervullen in de discussie over de verdere vormgeving en het juridisch kader van het risicobeleid. Het risicobeleid zou generiek moeten gelden, in plaats zich specifiek te richten op bepaalde sectoren.
Dit standpunt van Economische Zaken had tot gevolg dat een vuurwerkbranche—wat betreft het risicobeleid—gewoon kon 'meeliften' op de belangen van de zware industrie en Schiphol. In de volgende paragraaf zullen we zelfs zien dat conflicten tussen de ministeries van VenW en VROM over de regulering van professioneel vuurwerk de invoering van belangrijke wetgeving op het gebied van het vervoer van gevaarlijke stoffen zou tegenhouden.
Het "regeren per circulaire" door minister Alders bleef Minister-president Lubbers een doorn in het oog. Op 7 december 1993 stuurde hij een brief naar minister Alders van VROM waarin hij zijn zorgen hierover uitte —met als belangrijkste zorg "of daarmee een ordelijke besluitvorming in de ministerraad plaatsvindt."295 Maar de brief van Lubbers lijkt weinig effect te hebben gehad. Half december beloofde Minister Alders (ter uitvoering van de motie van Esselink en Feenstra) de Tweede Kamer om alvast een circulaire te delen vooruitlopend op een Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB). Dit was weer tegen het zere been van de minister-president, die hierin wederom een actie zag van de minister VROM om de ministerraad buitenspel te zetten.296 Lubbers informeerde de ministerraad van 17 december 1993 dat hij had besloten tot een evaluatie van de normstelling voor externe veiligheid van inrichtingen volgens de wet Milieubeheer. Daarnaast zou er speciale aandacht worden besteed aan de bevoegdheidsverdeling ten aanzien van externe veiligheid, de formele grondslag in wet- en regelgeving en de basis voor de normstelling in de verschillende sectoren.297 Uiteindelijk stemde het ministerie van VROM in met dit voorstel van de minister-president.298 Het betekende dat het ministerie van VROM niet de eindverantwoordelijkheid zou krijgen over vraagstukken van externe veiligheid.
5.1.6 Conclusie
De context waarbinnen beleid, wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk werd ontwikkeld, kenmerkte zich tussen 1989 en 1994 door politiek-bestuurlijke strijd. Het ministerie van VROM stelde scherpe richtlijnen voor de beperking van de effecten van gevaarlijke (risicovolle) activiteiten. De Tweede Kamer stelde voor om redelijkheids- en haalbaarheidscriteria te formuleren in richtlijnen. Toen de minister van VROM toch doorzette, ontstond er een hoogoplopend conflict met de ministerpresident die bang was dat scherpe normen nadelig waren voor risicovolle activiteiten in Nederland, zoals bij de luchthaven Schiphol, spoorwegemplacementen of zware industrie.
Politiek conflict binnen het kabinet creëerde onduidelijkheid in beleid en bevoegdheden van ministeries op het gebied van externe veiligheid. Binnen het kabinet bestond er tussen 1989 en 1994 geen overeenstemming over aanvaardbare normen in het veiligheidsbeleid. Het ministerie van VROM werd door de Tweede Kamer gedwongen om ruimere veiligheidsnormen te hanteren.
-
-Er was onduidelijkheid in hoeverre veiligheidsrisico's konden worden geaccepteerd, en in hoeverre effecten van ongelukken moesten worden beperkt.
-
-Bovendien werden geen specifieke normen voor sectoren vastgesteld. Hierdoor kon de vuurwerkbranche meeliften op de belangen van de zware industrie en Schiphol.
-
-Door een strijd binnen het kabinet over verantwoordelijkheidsverdeling op het gebied van externe veiligheid, bleef bovendien onduidelijk welk ministerie welke bevoegdheden had op dit gebied.
5.2 Interdepartementale strijd om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk: 1991 -1994
In de vorige paragraaf kwam naar voren dat verantwoordelijkheden voor het externe veiligheidsbeleid bij verschillende ministeries lag. Het ministerie van VROM trok veel van deze verantwoordelijkheden naar zich toe. Het ministerie van VenW wilde hun verantwoordelijkheden afstoten wat betreft activiteiten met gevaarlijke stoffen die niet gerelateerd waren aan vervoer. Het lijkt voor de hand te liggen dat die overdracht zeer voorspoedig zou verlopen. De werkelijkheid was heel anders. De overdracht van verantwoordelijkheden voor vuurwerk van VenW naar VROM bleek een jarenlange splijtzwam te zijn tussen beide ministeries, waarover deze ministeries al sinds 1985 met elkaar in gesprek waren. Het leidde ertoe dat er maar geen besluit over professioneel vuurwerk tot stand kwam.
Wat betreft consumentenvuurwerk lag dit anders. Het ministerie van VROM werkte begin jaren '90 samen met het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) en het ministerie van SZW aan een nieuw besluit voor consumentenvuurwerk.299 Tien jaar eerder, op 16 juli 1982, was al een vuurwerkbesluit in werking getreden dat was ontleend aan de Warenwet.300 In dat vuurwerkbesluit werden nadere regels gesteld voor het geluidsniveau van consumentenvuurwerk. Gezien het feit dat
het omgaan met vuurwerk ook andere gevaren kon opleveren dan geluidsoverlast, werd het noodzakelijk gevonden dat er een nieuw vuurwerkbesluit zou moeten komen. Dit vuurwerkbesluit zou moeten worden ontleend aan de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms). Uiteindelijk zou dit nieuwe vuurwerkbesluit worden gepubliceerd op 4 februari 1993. Het had alleen betrekking op consumentenvuurwerk.301 Professioneel vuurwerk werd hierin niet geregeld.
5.2.1 Interdepartementale strijd over verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk
Vuurwerk is een gevaarlijke stof. Sinds de jaren '80 woedde er een interdepartementale strijd tussen de ministeries van VenW en VROM over de vraag waar de verantwoordelijkheid voor gevaarlijke stoffen zou moeten worden belegd. De Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) viel onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW). Het was het ministerie van VenW al jaren een doorn in het oog dat specifieke niet-vervoersactiviteiten met gevaarlijke stoffen onder haar verantwoordelijkheid vielen. Voor het gebruik ('bezigen' genoemd in de wet) van gevaarlijke stoffen moest het ministerie van VenW bezigingsvergunningen afgeven. Ook voor het afleveren van gevaarlijke stoffen en het 'ter aflevering voorhanden hebben' van gevaarlijke stoffen was een vergunning nodig van het ministerie van VenW. Op naleving van deze vergunningen werd toezicht gehouden eerst door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) en later door de Rijksverkeersinspectie (RVI) van dit ministerie.
Het ministerie van VenW vond het vanuit haar kerntaken onwenselijk om voor dergelijke activiteiten verantwoordelijk te zijn en daarvoor capaciteit en middelen te moeten inzetten. Het wilde zich beperken tot een verantwoordelijkheid voor de import en het vervoer van gevaarlijke stoffen. In 1979 schreef het toenmalige directoraat van het Verkeer van VenW een notitie aan de Tweede Kamer met daarin een pleidooi voor een overgang van de Wgs naar een nieuwe wet: de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs).302 Die ene letter verschil zou in de praktijk veel gaan uitmaken. In de nieuwe wet zou namelijk worden opgenomen dat de verantwoordelijkheden van VenW voor gevaarlijke stoffen zich uitsluitend beperkten tot het vervoer. De wet kwam er (voorlopig) niet, omdat het ministerie van VROM geen verantwoordelijkheid wilde dragen voor de andere verantwoordelijkheden rond activiteiten met gevaarlijke stoffen.
Als tussenoplossing trad in 1986 de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms) in werking. In deze wet verschoof een deel van de formele verantwoordelijkheid voor gevaarlijke stoffen van het ministerie van VenW naar het ministerie van VROM.303 Maar, VROM kon en wilde niet alle taken overnemen, mede vanwege de expertise die daarvoor nodig was en niet beschikbaar was binnen het ministerie.
Daarom bleef ondertussen de Wet gevaarlijke stoffen gewoon nog in werking—met het daarop gebaseerde Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs) en daarmee ook de verantwoordelijkheden van het ministerie VenW—tot groot ongenoegen van dat ministerie.
Ondanks dat er nog niets was geregeld, had het ministerie van VenW problemen met de capaciteit van het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen. Vuurwerk was hierbij het struikelblok. Op 10 januari 1989, waarschuwde de directeur-generaal voor het Vervoer dat het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen niet de capaciteit had om alle niet-vervoer gerelateerde activiteiten rond vuurwerk te controleren.304 De discussie sleepte zich voort en het ministerie van VenW probeerde het ministerie van VROM over te halen om haar verantwoordelijkheid te nemen voor alle niet-vervoersactiviteiten rond gevaarlijke stoffen.305 Ook nu was het de gevaarlijke stof vuurwerk die daarbij een complicerende factor was. Op 11 juli 1990 schreef de directeur-generaal Vervoer van het ministerie van VenW aan de directeur-generaal Milieubeheer van het ministerie van VROM dat "het uiterst ongewenst zou zijn dat de inwerkingtreding van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen, waarvan het ontwerp (...) aan de Tweede Kamer zou worden aangeboden, zou worden vertraagd doordat de vuurwerkregelgeving niet op tijd zou zijn overgenomen door de Wet milieugevaarlijke stoffen."306 Kortom, een snelle introductie van de Wvgs ter vervanging van de Wgs—op het belangrijke beleidsterrein van gevaarlijke stoffen—werd opgehouden door het onderwerp vuurwerk.
5.2.2 Verantwoordelijkheden vanuit verschillende juridische regimes
Het blijkt dat er twee verschillende juridische regimes, naast elkaar, de opslag van (professioneel) vuurwerk reguleerden. Deze regimes zijn pas met het vuurwerkbesluit van 2002 samengevoegd onder het wettelijk kader van de Wet milieubeheer. Het eerste regime was dat van het Reglement gevaarlijke stoffen—afgeleid uit de Wet gevaarlijke stoffen. Hiervoor was het ministerie van Verkeer en Waterstaat verantwoordelijk. Vergunningen werden verstrekt door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen en later de Rijksverkeersinspectie. Het tweede regime was dat van de Hinderwet (later de Wet milieubeheer). Hiervoor was het ministerie van VROM verantwoordelijk. Deze vergunningen werden verstrekt door gemeentebesturen, geadviseerd door bureau Hinderwetzaken (later bureau Adviseur Milieuvergunningen) van het ministerie van Defensie.
Eerste regime: Reglement gevaarlijke stoffen
Wat waren de activiteiten rond professioneel vuurwerk waarvoor het ministerie van VenW—vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen—verantwoordelijk was? Het betrof vier activiteiten:
-
1.Bezigen. Vanuit artikel 41 Rgs.: Vergunning voor het bezigen van professioneel vuurwerk. Dit was een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen afsteken en alle andere activiteiten te verrichten die daarbij behoren. De vergunning regelde dat dit op een veilige en professionele wijze zou plaatsvinden.
-
a.De bezigingsvergunning werd voor één jaar afgegeven aan een bedrijf. De korpschef die verantwoordelijk was voor het gebied waar het bedrijf was gevestigd moest toestemming geven voor het verlenen van de bezigingsvergunning.
-
b.De vergunning betrof alle gevarensubklassen van vuurwerk (1.1 t/m 1.4). Er werden geen nadere eisen gesteld aan de hoeveelheden gebezigd professioneel vuurwerk. Er werden tot 1999 ook geen eisen gesteld aan de opslag van het professioneel vuurwerk.
-
c.Er werden eisen gesteld aan de professionaliteit van de personen die het professioneel vuurwerk mochten bezigen. De namen van 'bezigers' van het betreffende bedrijf werden opgenomen op een lijst als bijlage bij de vergunning.
-
d.Verdere eisen die gesteld werden, waren een meldingsplicht bij het KCGS (later de RVI); het bijhouden van een register met alle gebezigde stoffen inclusief gevarensubklasse; een bewijs van geen bezwaar van de burgemeester van de gemeente waar het vuurwerk werd gebezigd; weersomstandigheden waaronder (niet) gebezigd mocht worden; opruimen van (niet-ontplofte) vuurwerkresten; melden van incidenten.
-
2.Afleveren. Vanuit artikel 33 Rgs.: Vergunning voor het afleveren, danwel ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. Dit was een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen afleveren aan bezigers. De vergunning regelde dat professioneel vuurwerk niet in ondeskundige handen terecht zou komen.
-
a.Aan de afleververgunning werd geen termijn gekoppeld. De korpschef die verantwoordelijk was voor het gebied waar het bedrijf was gevestigd moest toestemming geven voor het verlenen van de afleververgunning.
-
b.De vergunning betrof alle gevarensubklassen vuurwerk (1.1 t/m 1.4). Er werden geen nadere eisen gesteld aan de hoeveelheden professioneel vuurwerk die mocht worden afgeleverd, of ter aflevering voorhanden gehouden mocht worden.
-
c.Er werden nadere eisen gesteld aan degenen aan wie er afgeleverd mocht worden: dit was een vastgestelde lijst van bedrijven die een bezigingsvergunning hadden.
-
d.Een verdere eis die gesteld werd, was het bijhouden van een register met al het afgeleverde inclusief de gevarensubklassen.
Naast de bovengenoemde niet-vervoeractiviteiten had het KCGS (later de RVI) twee vervoersactiviteiten waarvoor het ministerie van Verkeer en Waterstaat de verantwoordelijkheid wilde behouden:
-
3.Vervoeren. Vanuit artikel 8 Wgs.: Het ministerie van VenW kon een ontheffing verlenen voor het vervoeren van gevaarlijke stoffen. Dit was een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen vervoeren.
-
a.Deze vergunning werd voor een specifieke periode afgegeven aan een bedrijf.
-
b.De vergunning betrof vuurwerkartikelen die genoemd werden in de ontheffing en in een bijlage.
-
c.Er werden nadere eisen gesteld aan de wijze van vervoer.
-
4.Importeren. Vanuit artikel 30 Rgs.: Vergunning voor het binnen Nederlands grondgebied brengen van ontploffingsgevaarlijke stoffen. Dit is een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen importeren.307 De vergunning regelde dat professioneel vuurwerk alleen door bedrijven met een bezigingsvergunning werd geïmporteerd.
-
a.De importvergunning werd per transactie afgegeven aan een bedrijf. In een bijlage werden de geïmporteerde stoffen opgegeven, inclusief de gevarenklasse.
-
b.Er werd als nadere eis gesteld dat de geïmporteerde stoffen moesten worden opgeslagen op een vastgestelde locatie.308
-
c.Een verdere eis die gesteld werd, was het bijhouden van een register met al het geïmporteerde vuurwerk inclusief de gevarensubklassen.
-
d.Een verdere eis was een melding aan het KCGS tenminste 24 uur voordat de stoffen werden binnengebracht in Nederland.
Opslag: vereisten vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen
Uit de bovenstaande beschrijving van de activiteiten rond professioneel vuurwerk, blijkt dat het ministerie van VenW op grond van het Rgs. geen eisen stelde aan de opslag van professioneel vuurwerk—anders dan de aanwijzing van een specifieke opslaglocatie in de importvergunning. Waar het professioneel vuurwerk in de bezigingsvergunning van afkomstig was, werd in deze vergunning zelf niet geregeld. Hetzelfde gold voor de afleververgunning. Vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen werden er ook geen nadere eisen gesteld aan de locatie waar het professionele vuurwerk "ter aflevering voorhanden" werd gehouden. Vanuit de vergunningen van het ministerie van VenW bezien, was de opslag van professioneel vuurwerk dus een ongereguleerd 'niemandsland'.
Het ministerie van VenW moet zich bewust zijn geweest van dit 'niemandsland', want vanaf 1993 werd er de bepaling opgenomen in de bezigingsvergunning dat "[b]edoelde ontploffingsgevaarlijke stoffen/ voorwerpen dienen afkomstig te zijn uit een daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats."309 Het jaar ervoor was deze bepaling nog niet opgenomen in de bezigingsvergunningen.310 Juridisch werd het begrip "geschikte Hinderwetbewaarplaats" niet (meer) gebruikt.311 Ongetwijfeld begreep iedereen dat hiermee werd bedoeld dat de inrichting moest voldoen aan de vereisten uit een (gemeentelijke) vergunning die was afgegeven op basis van de Hinderwetvergunning.312 In 1999 treffen wij een vereiste aan in de RVI-bezigingsvergunning dat "bedoelde ontploffingsgevaarlijke stoffen/ voorwerpen afkomstig dienen te zijn uit een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een vergunning is afgegeven involge de Wet milieubeheer."313
Het Rgs. had ook een paragraaf opgenomen over het "nederleggen" van gevaarlijke stoffen. Het reguleren hiervan behoorde weer niet tot de bevoegdheid van de Rijksverkeersinspectie, maar tot die van het gemeentebestuur. Krachtens het Rgs. (artikelen 18 en 19) kon het college van Burgemeester en Wethouders (BenW) een ontheffing verlenen voor het verbod op het 'nederleggen' van gevaarlijke stoffen. Uit het Rgs. bleek niet duidelijk wat met nederleggen werd bedoeld. Er was ook geen jurisprudentie over de juridische betekenis van dit begrip. Het leek te duiden op een toestand tussen opslag en vervoer/ of bezigen in. Bijvoorbeeld het tijdelijk opslaan van vuurwerk in de overslag tussen zeehaven en goederentransport. In de praktijk gaven gemeentebesturen nog wel ontheffingen af aan vuurwerkbedrijven om, in afwachting van een Hinderwetvergunning (of later: milieuvergunning) vuurwerk binnen de gemeente te mogen opslaan.314 Het ministerie van VenW vond dit een oneigenlijk gebruik van de ontheffingsregeling.315
Tweede regime: opslag vanuit de Hinderwet en Wet milieubeheer
Voor de opslag van vuurwerk vanaf 1000 kilogram bestond er een vergunningsplicht bij het College van burgemeester en wethouders.316 Deze verplichting vloeide eerst voort uit de Hinderwet (Hw) en na 1 maart 1993 uit de Wet milieubeheer (Wmb). De milieudiensten van de gemeenten hadden tot taak om in de Hinderwet/ milieuvergunningen nadere eisen te stellen ten aanzien van de opslaglocatie, de wijze van opslag, de hoeveelheden vuurwerk—gespecificeerd naar de gevarensubklassen en wijze van opslag. De gemeentelijke milieudiensten moesten zich hierbij laten adviseren door de brandweer en door een bureau van het ministerie van Defensie (eerst bureau Hinderwetzaken genoemd en later bureau Adviseur Milieuvergunningen). Dat laatste bureau was ook, samen met de milieudienst, toezichthouder op de vergunning verplichte opslag van vuurwerk.
Wat was dan de taak van het ministerie van VROM? Het ministerie van VROM had tot taak om regelgeving op te stellen die een kader bood voor gemeenten om hun vergunningverlening op te baseren. Daarvoor werd een vuurwerkbesluit voorbereid met als grondslag de Wet milieugevaarlijke stoffen. Voor consumentenvuurwerk was dit niet zo problematisch voor het ministerie van VROM, omdat de verantwoordelijkheid voor die activiteiten lag bij het decentraal bestuur. De Afdeling Hinderwet van het ministerie van VROM en de Inspectie Milieuhygiëne hadden de taak om toe te zien op de vergunningverlening door gemeentebesturen bij opslag met een grotere hoeveelheid dan 1000 kilogram. Dit werd tweedelijnstoezicht genoemd.
Voor professioneel vuurwerk lag het anders. Het ministerie van VROM zou de vergunningverlening voor het bezigen en afleveren, alsmede het ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk, moeten overnemen van het ministerie van VenW. Daarnaast zou het ministerie van VROM via de milieuwetgeving een wettelijke basis moeten bieden voor de vergunningverlening bij professioneel vuurwerk (via een vuurwerkbesluit) die een alternatief zou bieden voor het Reglement gevaarlijke stoffen dat zou komen te vervallen.
5.2.3 Ambtenaren speelden het hard
Wat betreft professioneel vuurwerk werd een felle strijd op lager ambtelijk niveau gevoerd. Zo stelde een voormalig ambtenaar van het ministerie van VROM in een interview met de Groene Amsterdammer dat diens ministerie danig tegenspartelde.317 De ambtenaar vertelde zelfs dat hij werd geïntimideerd door twee collega's van VenW, waaronder een medewerker van het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) van het ministerie van VenW.318 De voormalig ambtenaar stelde dat de onderhandelingen kansloos waren, waarna hij in 1990, een alarmerende notitie zou hebben verstuurt naar zijn leidinggevenden bij VROM.319
Op 27 november 1990 besloot de minister van VenW tot een cruciale wijziging van het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs).320 De definitie van de lijst van vuurwerken—die als bijlage bij het Rgs was opgenomen—werd overbodig geacht.321 In de oude situatie werd in het Rgs een vergunning geëist bij het invoeren, handelen en vervoeren van vuurwerk dat op de lijst stond—met bijpassende vergunningsvereisten (zoals classificatie). Met het vervallen van de lijst per 1 januari 1991 vervielen ook de eisen die gesteld werden aan de invoervergunning voor vuurwerk.322 De voormalig ambtenaar stelde dat iedereen dus vuurwerk kon importeren zonder nader gestelde eisen aan de invoer.
Volgens de voormalig ambtenaar realiseerden de onderhandelingspartners van VenW en VROM zich daarbij heel goed dat de feitelijke verantwoordelijkheid "voor de veiligheid in ons land in handen [zou] worden gelegd van Chinese vuurwerkmakers en een stelletje onbetrouwbare Nederlandse importeurs."323
5.2.4 Een besluit voor consumentenvuurwerk
In de zomer van 1991, enkele maanden na de vuurwerkramp van Culemborg, was er een uitgewerkt ontwerpbesluit voor consumentenvuurwerk beschikbaar. Op 24 juli 1991 werd dit ontwerpbesluit besproken in een gezamenlijk schriftelijk overleg met de Tweede Kamer commissies voor de Volksgezondheid en voor Milieubeheer.324 Aangehecht aan het verslag van dit overleg was het ontwerp-vuurwerkbesluit. Het vuurwerkbesluit was bedoeld om consumenten te beschermen tegen gevaren van vuurwerk. De complete herziening van het vuurwerkbesluit was dan ook allereerst ingegeven door problemen met de veiligheid van vuurwerk voor consumenten. De nota van toelichting in het ontwerp-vuurwerkbesluit van 1991 geeft evenwel ook aan dat de herziening van het vuurwerkbesluit mede was ingegeven door veranderingen in de regulering van gevaarlijke stoffen.325
Uiteindelijk werd het vuurwerkbesluit 1993 (Wet milieugevaarlijke stoffen) gepubliceerd op 4 februari 1993 in het Staatsblad.326 Het belangrijkste onderdeel van het vuurwerkbesluit was de introductie van een meldingsplicht bij het in- of uitvoeren van consumentenvuurwerk. Het idee was dat hiermee een beter zicht kon worden verkregen op handelsstromen van vuurwerk en de illegale component hiervan. De melding zou moeten worden gemaakt bij de Regionale Inspectie Gezondheidsbescherming te Rotterdam. Daarmee had het ministerie van VenW een aantal taken van het KCGS op het gebied van consumentenvuurwerk weten over te hevelen naar het ministerie van WVC. Daarnaast stelde het vuurwerkbesluit eisen aan productveiligheid. Artikel 15 van het vuurwerkbesluit stelde eisen aan de constructie, vervaardiging, staat, materiaal en ontsteekinrichting, zodanig dat er redelijkerwijs geen letsel te verwachten was. Ook werd gesteld dat de samenstelling van de explosieve stof zodanig zou zijn dat het consumentenvuurwerk niet spontaan kon ontbranden.327
5.2.5 Het verweesde besluit voor professioneel vuurwerk
Al in juli 1991 was de gedachte dat, naast consumentenvuurwerk, in een tweede deel van het vuurwerkbesluit regels zouden worden gesteld voor professioneel vuurwerk. De Nota van Toelichting beloofde de Tweede Kamer dat er een tweede, in ontwerp zijnde, regeling op grond van de Wms zou voorzien in een regeling voor handelingen met ontplofbare stoffen. Dit betrof professioneel vuurwerk, bestemd voor evenementen.328 De Nota van Toelichting stelde dat de bedoeling was dat beide besluiten tegelijkertijd in werking zouden treden.329
Het vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk werd nooit gerealiseerd, ondanks de belofte in 1991 aan de Tweede Kamer.330 De achtergrond hiervan was gelegen in de strijd tussen de departementen van VenW en VROM over wie verantwoordelijkheid zou moeten en kunnen dragen voor uitvoering van een dergelijk besluit over professioneel vuurwerk (zie paragraaf 5.2.1). Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp beschrijft deze strijd uitsluitend/vooral vanuit het perspectief van de directeur-generaal Milieubeheer van het ministerie van VROM.331 Uit de nota van toelichting blijkt dat zelfs al in een vroeg stadium, op 17 september 1990 (dus negen maanden voor aanbieding van het ontwerp-vuurwerkbesluit consumentenvuurwerk aan de Tweede Kamer), er ook een ontwerpbesluit over professioneel vuurwerk was gereedgekomen. Wij dit ontwerpbesluit in geen van de aangeleverde documenten aangetroffen.
De regulering van activiteiten rond professioneel vuurwerk bleef hangen in een grijs gebied. Formeel viel het onder de Wgs, vanuit het juridische regime waar het ministerie van VenW verantwoordelijk voor was. Het ministerie van VROM wees op een beperkte milieurelevantie van het handelen met ontplofbare stoffen (in het kader van externe veiligheid) en ook op het ontbreken van ervaring en kennis bij VROM. Daarom vond het ministerie van VROM dat de verantwoordelijkheid voor de controle op naleving van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk bij VenW zou moeten blijven liggen—meer specifiek bij het KCGS. Later in het proces, in voorjaar 1992, bespraken de directeur-generaal Milieubeheer van VROM en de directeur-generaal van de Arbeid van SZW een alternatief om deze patstelling te doorbreken. De toezichthoudende taken met betrekking tot professioneel vuurwerk zouden wellicht door de Arbeidsinspectie kunnen worden uitgeoefend.332
5.2.6 Conclusie over stagnatie in de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit: 1991 -1994
Het opstellen van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk strandde bij de vraag wie er verantwoordelijkheid moest dragen voor de controle op, en de naleving van twee belangrijke activiteiten met professioneel vuurwerk: het 'bezigen' en het 'afleveren, danwel het voor aflevering voorhanden hebben.' Zoals het was geregeld, lag de verantwoordelijkheid daarvoor bij het ministerie van VenW, in een juridisch regime vanuit de regulering van gevaarlijke stoffen dat losstond van het juridische regime vanuit de externe veiligheid waarvoor het ministerie van VROM verantwoordelijk was. Overdracht van deze verantwoordelijkheden op het gebied van professioneel vuurwerk lag voor de hand, maar het ministerie van VROM wilde deze niet overnemen, met als argument dat men daarvoor de expertise noch de capaciteit voor kon vrijmaken.
Conflict over wie verantwoordelijkheid zou moeten dragen voor de niet-vervoersaspecten van professioneel vuurwerk leidde ertoe dat de ministeries van VenW en VROM tussen 1991 en 1994 geen vuurwerkbesluit hebben opgesteld voor professioneel vuurwerk. Hierdoor bleven er twee juridische grondslagen voor de regulering van professioneel vuurwerk naast elkaar bestaan.
-
-Bezigen en ter aflevering voorhanden hebben bleven de verantwoordelijkheid van het ministerie van VenW vanuit wetgeving op het gebied van gevaarlijke stoffen.
-
-De bezigingsvergunning stelde vanaf 1993 eisen aan de opslag van professioneel vuurwerk (in een geschikte Hinderwetbewaarplaats).
-
-Eisen aan opslaglocaties waren daarnaast ook de verantwoordelijkheid van het ministerie van VROM vanuit de milieuwetgeving.
5.3 Machteloosheid in het interdepartementaal overleg: 1991 - 1994
5.3.1 De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR)
Wij gaan terug in de tijd om een belangrijk interdepartementaal overlegorgaan te bespreken dat zich—tegelijkertijd met de activiteiten van de ministeries van VenW en VROM—bezighield met het opstellen van richtlijnen voor het omgaan met gevaarlijke stoffen: de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR).
De interdepartementale commissie Preventie van Rampen door Gevaarlijke Stoffen (CPR) was jarenlang bij uitstek het interdepartementale beleidsorgaan dat een schakel vormde tussen nieuwe kennis van gevaarlijke stoffen, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk van vergunningverlening aan individuele bedrijven. Technische kennis, zoals beschreven in PML-TNO-rapporten, moest immers worden vertaald in kaders voor normen, handelswijzen, of procedures om in de praktijk toegepast te kunnen worden. Omdat bij deze vertaalslag verschillende ministeries waren betrokken, was het noodzakelijk om hierbij af te stemmen tussen deze ministeries.
Samenstelling van de CPR
De afgevaardigden in de CPR waren binnen hun ministerie hogere ambtenaren en verantwoordelijk voor gevaarlijke stoffen.333 Sommige leden bekleedden relatief hoge ambtelijke functies.
-
-De secretaris van de CPR was de coördinator Preventie van Rampen van de afdeling Chemische Veiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Diens afdeling bracht kort na de ramp in Culemborg de directeur-generaal van de Arbeid van het ministerie op de hoogte, die vervolgens de minister informeerde.
-
-De voorzitter van de CPR was hoofd van de afdeling Chemische Veiligheid van het directoraat-generaal van de Arbeid (DGA) van het ministerie van SZW—de hoogste functionaris van het ministerie op het specifieke gebied van interne veiligheid.
-
-De vertegenwoordiger van het ministerie van Binnenlandse Zaken was het hoofd van afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de directie Brandweer/Inspectie voor het Brandweerwezen van het directoraat-generaal voor Openbare Orde en Veiligheid (DGOOV). Kort na de vuurwerkramp in Culemborg werd deze vertegenwoordiger het hoofd van de hoofdafdeling Brandweerzorg binnen dit directoraat-generaal. Het was deze functionaris die op 24 juni 1991 een korte notitie had geschreven om de vuurwerkramp van Culemborg op de agenda van de CPR te zetten.
-
-De vertegenwoordiger van het ministerie van Verkeer en Waterstaat was het hoofd van de hoofdafdeling Gevaarlijke Stoffen van het directoraat-generaal voor het Vervoer (DGV).
-
-Ten slotte werd het ministerie van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieu vertegenwoordigd door de Directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling van het directoraat-generaal Milieubeheer.
De afgevaardigden van de vier ministeries vormden een soort 'algemene vergadering' die als voornaamste doel had om belangrijke, relevante onderwerpen op het gebied van omgang met gevaarlijke stoffen te agenderen en vervolgens te delegeren naar werkgroepen. De CPR-werkgroepen vertaalden (nieuwe) technisch-inhoudelijke kennis in (veranderde) richtlijnen met nieuwe, soms strengere normen. Als technisch-wetenschappelijke kennis liet zien dat een bepaalde technologie, of technologische ontwikkeling nieuwe of andere gevaren meebracht, dan konden de normen worden aangepast.334
In de CPR-werkgroepen werden vervolgens 'richtlijnen' uitgewerkt door gespecialiseerde experts in dienst van de overheid—meestal onder voorzitterschap van een van de leden van de CPR. De CPR stelde richtlijnen voor vergunningverlening voor de omgang met gevaarlijke stoffen, zoals het vervoer en de opslag. De door de CPR gestelde normen waren geen beleidsregel, in de zin van de (latere) Algemene wet bestuursrecht. Desalniettemin was het gebruik dat vergunningverleners hun vergunningverlening baseerden op CPR-richtlijnen.335
De CPR-richtlijnen waren dus een belangrijk instrument om een veilige omgang met gevaarlijke stoffen wettelijk te borgen. Een goed voorbeeld van CPR-richtlijnen uit de tijd rond de vuurwerkramp in Culemborg zijn die op het gebied van LPG. De richtlijnen zijn gekomen na de ramp in camping Los Alfaques ('De Zandduinen') bij Alcanar, een klein Spaans plaatsje gelegen aan de Costa Dorada tussen Zaragossa en Barcelona. Op 11 juli 1978 reed een vrachtwagen die (over)beladen was met 25 ton vloeibaar propeengas langs Los Alfaques. Precies op dat moment raakte de tank van de vrachtwagen lek en verspreidde het gas zich over het campingterrein. Het gas vatte vlam, waarna de gehele tankwagen met enorme kracht explodeerde. Het kokende gas expandeerde razendsnel waardoor de camping en de kust veranderden in een grote vuurzee.336 Er vielen 270 doden en tientallen mensen bleven vermist. Een half jaar later, op 18 december 1978, ontplofte een tankauto ten westen van Dukenburg in Nijmegen. Hier trad geen persoonlijk letsel op.337
LPG is een potentieel zeer gevaarlijke stof. In 1985 formuleerde de CPR daarom voor het vervoer van LPG een specifieke richtlijn: de CPR 8-2.338 In 1991 werd de CPR-8-3 richtlijn van kracht, die voorschriften en maatregelen geeft voor een veilige inrichting en veilig beheer van distributiedepots en reservoirs van LPG.339 De systematiek van deze richtlijnen is duidelijk. Er was een CPR-richtlijn voor het gebruik van LPG, er was een richtlijn voor het vervoer van LPG, en er was een richtlijn voor de depotopslag van LPG. Deze opzet had—potentieel—natuurlijk een grote relevantie voor de CPR na de vuurwerkramp van Culemborg. Immers, na deze ramp was iedereen ervan doordrongen dat transportclassificaties niet 1 op 1 konden worden omgezet in normen voor opslag. Hierover had het Prins Maurits Laboratorium van TNO een belangrijke aanbeveling geformuleerd.340
Een link tussen vuurwerk en de CPR-richtlijn voor LPG-opslag werd expliciet gemaakt door de brandweer, in het rapport van de IBW na de vuurwerkramp van Culemborg. In 1991, ten tijde van de explosie in Culemborg, werd de CPR-richtlijn (CPR 8-3) over LPG-depots ontwikkeld en in werking gesteld. Deze LPG-richtlijn moest de brandweer nog goed op het netvlies hebben gestaan bij de evaluatie van de ramp in Culemborg.341 De IBW deed in haar rapport over Culemborg dan ook de aanbeveling dat er een beleidslijn zou moeten komen analoog aan die van de LPG-integraalstudie. Daarbij moest volgens de IBW aandacht worden geschonken aan de afstand van de bebouwing tot het object. Met andere woorden: net zoals bij de CPR-richtlijn over LPG stelde de IBW voor om de risicobenadering in het veiligheidsbeleid rond vuurwerk aan te vullen met een benadering waarbij effecten werden verminderd. Hieruit zou men verwachten dat er een CPR-richtlijn voor het bezigen van professioneel vuurwerk, een richtlijn voor het vervoer van professioneel vuurwerk, en een richtlijn voor de opslag van professioneel vuurwerk zou worden ontwikkeld. Wat bij LPG gangbare praktijk werd, lukte alleen niet bij professioneel vuurwerk.
5.3.2 Agendering binnen de CPR
Op 27 maart 1991 vond de eerste vergadering van de CPR plaats van dat jaar. De datum van 27 maart lag zes weken na de vuurwerkramp van Culemborg. Het lijkt ons waarschijnlijk dat er op deze bijeenkomst van de CPR werd gesproken over de ramp. De CPR-leden hadden de vuurwerkramp immers niet alleen uit het nieuws kunnen vernemen. Onder hen waren namelijk drie CPR-leden die beschikten over gedetailleerde informatie en hadden gerapporteerd over de ramp binnen hun eigen ministerie.342
In de onderzoeken naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede werd gerapporteerd dat in de tweede vergadering van de CPR in 1991, op 12 september, de vuurwerkramp van Culemborg voor het eerst op de agenda kwam.343 Op 11 september—een dag eerder—was de vertrouwelijkheid van het rapport van PML-TNO en het Gerechtelijk Laboratorium naar de vuurwerkramp van Culemborg door de officier van justitie opgeheven. In principe konden de leden van de CPR vrijelijk met elkaar spreken over de inhoud van het rapport. Tenminste, als zij van dit besluit op de hoogte waren geweest. Dit valt uit de CPR-stukken niet te achterhalen.
Op de agenda van de tweede CPR-vergadering van 1991 stond een notitie die het CPR-lid van de brandweer van het ministerie van BiZa (het hoofd van de afdeling PPR) had geschreven voor de collega's in de CPR.344 Naar deze notitie hebben wij kort verwezen in hoofdstuk 3 en hieronder geven wij de hoofdlijnen weer:
Notitie van het CPR-lid van de brandweer
-
1.Neem in overweging om de CPR-richtlijn over de opslag van vuurwerk te laten herzien.
-
a.Naar aanleiding van het ongeval in de vuurwerkfabriek te Culemborg.
-
b.De oorzaak is onduidelijk en vermoedelijk niet te achterhalen.
-
c.Over de juiste toedracht is onduidelijkheid.
-
2.We hebben een probleem bij het formuleren van voorwaarden die de veiligheid waarborgen bij noodzakelijke experimenten in de vuurwerkbranche.
-
3.Er moeten stringente eisen worden gesteld ten behoeve van de veiligheid intern en voor de omgeving (o.m. situering e.d.). Daarbij moet in de herziening van de richtlijn worden meegenomen:
-
a.De situering van het bedrijf en zijn omgeving,
-
b.Bij het ontwerp uitgaan van een explosie beveiligde constructie. Te denken valt aan lichte dakconstructies of ventilatie naar boven.
De tekst van de notitie laat zien dat het CPR-lid van de brandweer ervan uitging dat er een CPR-richtlijn bestond over de opslag van vuurwerk. Dit was niet het geval.345 Maar de kernachtige en urgente boodschap die uit de notitie spreekt, is duidelijk: er zou een richtlijn moeten komen—of aangepast worden—waarmee de effecten van een vuurwerkexplosie zoals in Culemborg verminderd werden.
Op 12 september 1991 vond de vergadering van de CPR plaats. Als nieuw onderwerp werd de notitie besproken van het CPR-lid van de brandweer. Verwacht kan worden dat dit CPR-lid—die zeer goed op de hoogte was van de vuurwerkramp in Culemborg—een toelichting op de eigen notitie heeft gegeven. Lezende de notitie ligt het voor de hand dat het voor de CPR 'klip en klaar' was dat er iets zou moeten gebeuren. De notulen zijn spaarzaam geformuleerd. De bespreking ging over "[r]ichtlijnen voor vuurwerkinrichtingen. Gedacht werd aan voorraadruimten, verpakkingsruimten en in het bijzonder ruimten waar wordt geëxperimenteerd voor het samenstellen van groot vuurwerk (zoals b.v. bij het bedrijf in Culemborg)."
Uit de notulen van het verslag van de CPR-vergadering van 12 september 1991 kunnen wij afleiden dat de CPR vond dat er actie moest worden ondernomen. Er werd nog niets gespecificeerd over welk(e) type(n) van richtlijn(en) hierop van toepassing waren of nieuw ontwikkeld zouden moeten worden. Daarnaast had de CPR meer informatie nodig over huidige besluiten (waarin vervat standaarden en normen) en procedureregelingen. Als actiepunt besloot de CPR dat de plaatsvervangende vertegenwoordiger "van het ministerie van VROM bij de afd. Hinderwet de besluiten vuurwerk/springstoffen en een nota m.b.t. de procedureregeling zal opvragen. Het onderwerp kan dan in een volgende vergadering nogmaals ter sprake komen."346
Op de achtergrond speelde dat het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid bezig was met het opstellen van een publicatieblad, zoals wij in hoofdstuk 3 hebben beschreven. Daarnaast was het ministerie van VROM bezig met het opstellen van een vuurwerkbesluit voor consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Op 24 juli 1991 was een ontwerp-vuurwerkbesluit voor consumentenvuurwerk besproken in een gezamenlijk schriftelijk overleg met de Tweede Kamer commissies voor de Volksgezondheid en voor Milieubeheer. Het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM dat speelde over de regulering professioneel vuurwerk hebben wij uitgebreid besproken in de vorige paragraaf. De "besluiten vuurwerk/springstoffen" zullen dan ook hoogstwaarschijnlijk betrekking hebben gehad op besluiten met betrekking tot professioneel vuurwerk, waarvoor het ministerie van VROM geen verantwoordelijkheid wilde nemen.
5.3.3 Er moet schot komen in de zaak
Op 19 december kwam de CPR weer bijeen in de derde vergadering van 1991. De vertegenwoordigers van het ministerie van VROM waren afwezig op deze vergadering; dit terwijl zij verantwoordelijk waren voor het aanleveren van de noodzakelijke informatie over de geldende besluiten met standaarden en normen. Het actiepunt bleef staan en werd doorgeschoven naar de volgende vergadering. Dit lijkt een indicatie dat de CPR het onderwerp belangrijk vond. Het onderwerp was immers gewoon op de agenda blijven staan omdat de VROM-afvaardiging afwezig was bij het overleg en daarom niet de benodigde informatie kon overleggen.
In hoofdstuk 4 beschreven wij dat het bureau Hinderwetzaken van Defensie op die datum nog geen memoranda had geschreven over normen bij de opslag van 'groot' vuurwerk. Defensie was bovendien niet direct vertegenwoordigd in de CPR.347 Wel had de beleidsafdeling Chemische Veiligheid van het ministerie van SZW—die via de voorzitter en secretaris van de CPR vertegenwoordigd was in de vergadering—inmiddels een concept p-blad over ontplofbare stoffen en arbeidsveiligheid gereed.
Bovendien had de Arbeidsinspectie drie weken voor de CPR-vergadering van 19 december 1991 een waarschuwingsbrief aan haar ministerie geschreven om te komen "tot afstemming van richtlijnen en voorschriften met betrekking tot industriële activiteiten, zoals bij MS Vuurwerk." Een dag na de CPR-vergadering stuurde de directeur Veiligheid van het ministerie van SZW een brief naar de bezorgde Arbeidsinspectie van het vierde district over de "Explosie 'MS Vuurwerk B.V.' te Culemborg."348
Deze directeur Veiligheid werd op 28 november 1991 uitgebreid door de Arbeidsinspectie geïnformeerd over de problematiek van de vuurwerkramp in Culemborg.349 Deze zelfde directeur zou vanaf 1992, voor de duur van twee jaar, de nieuwe voorzitter worden van de CPR.350 De Arbeidsinspectie refereerde in haar brief aan het eigen rapport en aan het rapport van TNO.351 De Arbeidsinspectie schreef dat "[d]e gevolgen van een dergelijke detonatie zodanig destructief [kon zijn] dat ernaar gestreefd moet worden de risico's van een dergelijke calamiteit maximaal te beheersen." Omdat er meer bedrijven waren in Nederland die groot vuurwerk in opslag en/ of bewerking hadden (de Arbeidsinspectie schatte dit op 4 a 5), adviseerde de Arbeidsinspectie om binnen het directoraat-generaal van de Arbeid van het ministerie van SZW tot afstemming te komen van richtlijnen en voorschriften met betrekking tot dergelijke industriële activiteiten. Ook adviseerde de Arbeidsinspectie de directeur Veiligheid van SZW "in het verlengde hiervan overleg te voeren met de branchevereniging van vuurwerkbedrijven over deze veiligheidsaspecten."
Het antwoord van de directeur Veiligheid laat zien dat de vuurwerkramp van Culemborg wel degelijk urgentie had en aanleiding gaf voor het ministerie om richtlijnen of beleidsregels op te stellen.352 De directeur Veiligheid informeerde de Arbeidsinspectie namelijk dat er een publicatieblad was opgesteld. De directeur Veiligheid noemde "de productie, opslag en intern transport van kruiten, de productie/ samenstellen en opslag van pyrotechnische voorwerpen, het samenstellen en de opslag van munitie, en het omgaan met springstoffen, anders dan voor sloopwerkzaamheden." In de brief schreef de directeur Veiligheid dat aan de orde zouden komen in het publicatieblad welke risico's zich voordeden, op welke wijze deze risico's moesten worden beoordeeld, en welke maatregelen denkbaar waren om deze riskante situaties te voorkomen.
De brief van de directeur Veiligheid aan de Arbeidsinspectie maakt enkele zaken duidelijk:
-
1.Het is uiterst onwaarschijnlijk dat de CPR, met een zo goed ingevoerde voorzitter, secretaris, aankomend voorzitter, en lid van de brandweer in verwarring moet zijn geweest over wat te doen met Culemborg.
-
2.Bij de bespreking van de ramp in Culemborg in de CPR is er expliciet aandacht geweest voor de problematiek van (professioneel) vuurwerk.
-
3.Er werden verschillende benaderingen besproken. Waar het CPR-lid van de directie Brandweer (hoofd van de afdeling PPR) sprak van een effectbenadering, hanteerde de aanstaande voorzitter van de CPR (en toenmalig directeur Veiligheid van SZW) het begrip risicobenadering.
5.3.4 Het bestaansrecht van de CPR ter discussie
Na de vergadering van 19 december 1991 duurde het negen maanden voordat de CPR weer bijeenkwam. Op 3 september 1992 vond deze vergadering pas plaats. De directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling van het ministerie van VROM was er dit keer wel bij.353
In de vergadering werd een gevoelig onderwerp besproken. De CPR besprak namelijk een kennismakingsgesprek dat de nieuwe directeur-generaal van de Arbeid (SZW) had gehouden met het managementteam van het directoraat-generaal Milieubeheer (VROM). In dat gesprek waren samenwerkingsactiviteiten besproken tussen de ministeries op het gebied van standaardisering en normering—zoals de Europese standaard CEN en CENELEC, waarvan veiligheidsnormen een onderdeel uitmaakten. In dat kader was tussen de twee directoraten-generaal ook gesproken over de rol van de CPR. Hier werd de vraag gesteld "op welke wijze de CPR nuttig kan functioneren binnen de normerende activiteiten van de ministeries."354
Niet duidelijk is wie in het gesprek vraagtekens had geplaatst bij de normerende rol van de CPR. Het is mogelijk dat een gebrek aan overeenstemming speelde tussen de benaderingen in het veiligheidsbeleid: risico-acceptatie versus effectbeperking. Op de CPR-vergadering van 3 september 1992 werd namelijk aangegeven dat het tot de kerntaken van de betrokken departementen behoort om aan te geven op welke wijze met majeure risico's moet worden omgegaan. Kennelijk was daarover onvoldoende duidelijkheid voor de CPR.
5.3.5 Uitstel op uitstel
De context van oplaaiend conflict tussen de ministeries van VenW en VROM—en de stagnerende ontwikkeling van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk—verklaart waarom ook binnen de CPR de agendering van een richtlijn voor professioneel vuurwerk stagneerde. In de vergadering van 3 september 1992 werd het CPR-lid van VROM wederom gerappelleerd over het niet-aanleveren van de benodigde stukken om tot een goed oordeel te komen over de vraag wat er zou moeten worden geformuleerd aan richtlijnen ten behoeve van (professioneel) vuurwerk. Opnieuw bleef het onderwerp van richtlijnen over vuurwerk op de agenda staan van de CPR.355 Een maand later, op 21 oktober 1992, vond het Kamerdebat plaats waarin minister Alders werd opgeroepen minder strenge normen toe te passen in het risicobeleid.
De eerste CPR-vergadering van 1993 vond plaats op 18 maart 1993.356 Het was vrijwel twee jaar na de vuurwerkramp van Culemborg. Er werd een interne notitie over het functioneren van de CPR besproken. Deze notitie was opgesteld in verband met de discussie over het bestaansrecht van de CPR. Bovendien werd de evaluatie van een ongeval besproken met een chemische fabriek in Uithoorn. Bij de ontploffing van de fabriek Nevcin (onderdeel van het chemische concern Cindu) waren drie brandweermannen om het leven gekomen.357
Op de daaropvolgende vergadering, op 9 juni 1993 zegde het lid van VROM, de directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling nu persoonlijk toe om de gevraagde informatie over besluiten en procedures rond vuurwerk naar de commissie te sturen. Wederom blijft het onderwerp van een CPR-vuurwerkrichtlijn op de agenda staan.358 De derde vergadering van 1993 vond plaats op 13 oktober. Op deze vergadering werd het lid van VROM wederom verzocht om de gegevens over springstoffen en vuurwerk (besluiten en procedureregeling) op te sturen. De voorzitter gaf aan dat SZW geïnteresseerd was in de stukken, indien beschikbaar.359
5.3.6 Afstel
De eerste vergadering van de CPR in 1994 was op 31 maart. Wat betreft het opsturen van de gegevens over springstoffen en vuurwerk (besluiten en procedureregeling) werd alleen de opmerking genotuleerd dat dit actiepunt verviel.360 Waarom het, na al die jaren, nu plots niet meer noodzakelijk was dat VROM deze gegevens eindelijk opstuurde, werd niet nader gemotiveerd. Het kan zijn dat de gevraagde gegevens wel werden gedeeld, maar daarvan hebben wij geen opvolgingsacties aangetroffen in het CPR-dossier. In de rapporten die over de follow-up van de vuurwerkramp van Culemborg zijn geschreven, werd dit als een onverklaarbare gebeurtenis gepresenteerd.361
Het kan zijn dat het afvoeren van het agendapunt over de gegevens die VROM had moeten aanleveren, was ingegeven door het feit dat het ministerie van VROM zelf een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk ging afkondigen. Zoals wij in paragraaf 5.4.1 beschrijven, zou op 21 november 1994 een ontwerp-Vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk gereedkomen. Dit ontwerp-Vuurwerkbesluit zou dan (wellicht) in een volgende vergadering van de CPR in 1994 aan de orde kunnen zijn gekomen. Om onopgehelderde redenen is er evenwel geen informatie beschikbaar over andere CPR-vergaderingen in 1994, zodat wij deze mogelijke verklaring niet kunnen contoleren.362
5.3.7 Conclusie over interdepartementale CPR-richtlijnen: 1991 -1994
In deze paragraaf zijn wij ingegaan op het interdepartementale overleg binnen de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) tussen 1991 en 1994. De rapporten van de rijksinspecties en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schetsten—ten onrechte—het beeld dat de CPR niet goed zou zijn geïnformeerd en dat de leden geen belang zouden hebben gehecht aan het onderwerp vuurwerk. Voor dit beeld vinden wij geen aanwijzing. In tegendeel: wij hebben geconstateerd dat enkele centrale CPR-leden zeer goed waren geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Het opstellen van een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk werd belangrijk en bleef, vanuit dit belang, ook op de agenda staan van de CPR.
Vuurwerk was een belangrijk onderwerp in de CPR. In tegenstelling tot wat eerder is gerapporteerd, blijkt dat de CPR goed op de hoogte was van de problematiek rond de vuurwerkramp van Culemborg en dat het ontwikkelen van een richtlijn voor professioneel vuurwerk belangrijk werd gevonden.
Dat benodigde gegevens niet werden gedeeld door het ministerie van VROM had alles te maken met het conflict over de verantwoordelijkheden voor het reguleren van professioneel vuurwerk dat achter de schermen werd uitgevochten met het ministerie van VenW. Op politiek-bestuu rlijk niveau—dat van het kabinet—bleek er geen overeenstemming te bestaan over benaderingen in het risicobeleid: risico-acceptatie versus effectvermindering. Tegen de achtergrond van deze conflicten is het niet verwonderlijk dat het voortbestaan van de CPR ter discussie werd gesteld. Waarom technische richtlijnen en normen laten ontwikkelen door werkgroepen als er op politiek-bestuurlijk niveau geen overeenstemming bestond over de uitgangspunten en verantwoordelijkheden voor beleid?
De CPR stond machteloos bij het formuleren van een richtlijn voor professioneel vuurwerk.
Ondanks dat verschillende leden van de CPR graag een richtlijn wilden voor professioneel vuurwerk, bleek de CPR niet bij machte een richtlijn te formuleren. De CPR bleef verstoken van essentiële informatie omdat het ministerie van VROM deze niet deelde. Dit gebrek aan medewerking speelde terwijl:
-
-Er een conflict was tussen het ministerie van VenW en het ministerie van VROM over het overhevelen van verantwoordelijkheden voor de regulering van professioneel vuurwerk.
-
-In het kabinet een gebrek aan overeenstemming bestond over het risicobeleid.
5.4 Een erkenningsregeling die er niet kwam: 1994 - 1996
Wij zijn nu aanbeland in 1994 en het eerste paarse kabinet. In deze paragraaf gaan wij dieper in op het opstellen van regelgeving voor professioneel vuurwerk in de periode 1994 - 1996. Zoals wij in het begin van dit hoofdstuk beschreven, deelde het kabinet Lubbers al in augustus 1991—een half jaar na de vuurwerkramp van Culemborg—een ontwerp-vuurwerkbesluit voor consumentenvuurwerk met de Tweede Kamer.363 In de nota van toelichting stelde het kabinet ook te werken aan een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk. Maar, al kwam er in 1993 een vuurwerkbesluit voor consumentenvuurwerk, van een besluit voor professioneel vuurwerk werd niets meer vernomen.
Had men alle pogingen daartoe opgegeven? Het blijkt dat achter de schermen wel degelijk werd gewerkt aan een ontwerp-vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk. Dit viel onder de verantwoordelijkheid van de zojuist aangetreden minister De Boer van VROM. Op 21 november 1994 was een ontwerpbesluit voor een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk gereed.364
Het ministerie van VenW verleende op dat moment de vergunningen voor het bezigen van professioneel vuurwerk niet meer voor de periode van een jaar, maar tot de datum van inwerkingtreden van de Wvgs. Men ging ervan uit dat de vergunningen na die datum niet meer onder de verantwoordelijkheid van de Rijksinspectie zouden vallen. Dat de Wvgs uiteindelijk pas op 1 augustus 1996 in werking zou treden, betekende feitelijk dat de bezigingsvergunningen voor een veel langere periode dan een jaar werden verleend.365
5.4.1 Een ontwerpbesluit voor professioneel vuurwerk
Het ontwerpbesluit van VROM voor professioneel vuurwerk leunde sterk op een erkenningsregeling en een certificeringsregeling voor het hanteren van professioneel vuurwerk. Uitgangspunt van de erkennings- en certificeringsregeling was zelfregulering door de vuurwerkbranche. Men ging ervan uit dat de vuurwerkbranche prima zelf in staat zou zijn om regels op te stellen voor de externe veiligheid van vuurwerk en de veilige omgang met vuurwerk te garanderen in het kader van arbeidsveiligheid. Een erkenningsregeling paste ook uitstekend bij de ambities van het kabinet Kok-I op het gebied van marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit (de zogenaamde "MDW-operatie"). Erkenningsregelingen werden voorgesteld als een vorm van 'coproductie' tussen overheid en bedrijfsleven. Eisen aan bedrijven werden door overheid en bedrijfsleven gezamenlijk opgesteld. Het toezicht en de handhaving droeg de overheid over aan de private sector. De vuurwerkbranche zou een stelsel van certificering van 'erkende' vuurwerkbedrijven moeten oprichten.
De erkenningsregeling kon een privaatrechtelijke vorm krijgen, waarbij het een overeenkomst was die vanuit het privaatrecht zou ontstaan tussen samenwerkende bedrijven in de vuurwerkbranche. Mocht er dan iets misgaan, dan lag de verantwoordelijkheid bij de privaatrechtelijke rechtspersoon van de vuurwerkbranche. De erkenningsregeling kon ook een publiekrechtelijke vorm krijgen. In dat geval droeg de overheid de branche bij wet op om een erkenningsregeling te ontwikkelen. Mocht er dan iets misgaan, dan zou de (eind)verantwoordelijkheid komen te liggen bij de overheid. De publiekrechtelijke (wettelijke) grondslag voor de erkenningsregeling lag immers bij de overheid en daarmee de formele verantwoordelijkheid voor de erkenningsregeling.366 Met andere woorden: mochten er incidenten optreden, dan lag er tenminste een medeverantwoordelijkheid bij de overheid.
Het ontwerp-vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk van 21 november 1994 benoemde eerst de technische kenmerken en doeleinden van professioneel vuurwerk (art. 1-2). Het ontwerpbesluit stelde vervolgens—door middel van een aanduiding—kenbaarheidseisen aan professioneel vuurwerk die het zouden kunnen onderscheiden van consumentenvuurwerk (art. 4). Vervolgens stelde het ontwerpbesluit eisen aan:
-
-Het bezit van professioneel vuurwerk, zoals leeftijd van de persoon en kenmerken van de inrichting (art. 5).
-
-Het toepassen van professioneel vuurwerk vanuit het bezit van een erkenningsbewijs (art. 6-7) of, als alternatief, een bewijs van geen bezwaar van BenW (art. 8-9).
-
-Tenslotte werd een meldingsplicht geïntroduceerd, bij BenW, indien een gebruiker zich zou ontdoen van professioneel vuurwerk en/of er letsel of milieuschade was opgetreden (art. 1011).
Het ontwerpbesluit belastte de "inspectie SZW" en het college van BenW met toezicht op naleving van het besluit. Dit voorstel, om de "Inspectie SZW"367 aan te wijzen als toezichthouder naast het gemeentebestuur, was natuurlijk uiterst curieus. Het lag veel meer voor de hand dat de Inspectie Milieuhygiëne—die al tweedelijns toezicht hield op de milieuvergunningverlening door colleges van BenW—deze taak zou overnemen van de Rijksverkeersinspectie. In plaats daarvan werd het toezicht in het ontwerpvuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk neergelegd bij een andere rijksinspectie.368
5.4.2 Het ministerie van Justitie blokkeert de erkenningsregeling
Over het ontwerpbesluit ontstond een flink verschil van mening tussen de ministeries van VROM en—nieuw op de lijn—het ministerie van Justitie.369 Door het vereiste bezit van een erkenningsbewijs en bijbehorende erkenningsregeling als basis voor het vuurwerkbesluit professioneel vuurwerk zou het bestaande vergunningstelsel worden afgeschaft. Het Openbaar Ministerie (OM) wilde het stelsel van vergunningverlening echter continueren, op grond van ervaringen uit strafzaken. Het OM boekte namelijk, met beroep op het vergunningenstelsel, goede resultaten bij het vervolgen van criminele activiteiten van sommige bedrijven in de vuurwerkbranche. De grote vrees bestond bij het OM dat de doeltreffendheid van het vuurwerkbesluit ernstig zou worden aangetast wanneer de bewijslast bij vuurwerkbedrijven zou worden gelegd. Het ministerie van VROM daarentegen hield stug vol dat een stelsel van algemene erkenningsregels voldoende handhaafbaar en effectief zou zijn. Bovendien zou dit stelsel volgens VROM de duidelijkheid in de regelgeving bevorderen.
Bijzonder punt van zorg bij het ministerie van Justitie was dat het ministerie van VROM voornemens was het vergunningstelsel af te schaffen zelfs voordat er überhaupt een erkenningsregeling was opgesteld. De directeur-generaal Milieubeleid van VROM zag hierin geen probleem. Wat betreft de handhavingsproblematiek verwees hij naar het regeringsbeleid, dat zich kenmerkte door deregulering.370 De directeur-generaal wees op het bestaan van twee vereiste vergunningen: die voor opslag (afgegeven door de gemeentebesturen) en voor het afsteken (afgegeven door het ministerie van VenW). De directeur-generaal vergat hierbij te vermelden dat het 'afsteken' (bezigen) van professioneel vuurwerk al tien jaar het onderwerp was van strijd tussen de ministeries van VenW en VROM.
In de zomer van 1995 escaleerde het meningsverschil tot het niveau van de bewindspersonen.371 Op 20 juni besprak de Rijksmilieuhygiënische commissie (RMC) het vuurwerkbesluit dat was voorbereid door VROM. Deze commissie was een onderdeel van de Raad voor Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne (RROM), een ambtelijk voorportaal van de ministerraad. De RMC besprak het verschil van inzicht tussen de ministeries van VROM en van Justitie over de voorgenomen afschaffing van het vergunningstelsel in het ontwerpvuurwerkbesluit. De RMC stelde voor om, indien de minister van VROM vasthield aan afschaffing van het vergunningstelsel, het vuurwerkbesluit toch maar gewoon door te geleiden naar de RROM ter voorbereiding op besluitvorming in de ministerraad. Het standpunt van Justitie zou dan als een minderheidsstandpunt worden bijgevoegd.372 Met andere woorden: het ministerie van VROM drukte gewoon door in de besluitvorming van de ministerraad, zonder zich te bekommeren over de bedenkingen van het OM.
Daarmee was het meningsverschil over de regulering van professioneel vuurwerk opgelopen tot het hoogste politiek-bestuurlijke niveau. Minister Sorgdrager van Justitie werd door haar ambtenaren voorbereid op een informele correspondentie met haar collega-bewindspersoon van VROM, minister De Boer.373 Overleg tussen de secretarissen-generaal van VROM en van Justitie leidde er namelijk toe dat de minister van Justitie vooralsnog geen "blauwe brief" hoefde te sturen, maar dat zij benaderd zou worden door de minister van VROM, die nog geen onwrikbaar standpunt zou hebben ingenomen hierover. Een blauwe brief is een strikt vertrouwelijke correspondentie tussen twee ministers die alleen mag worden ingezien door adviserende ambtenaren. Dit geeft aan hoe hoog de escalatie was bij het meningsverschil over het ontwerpvuurwerkbesluit van 21 november 1994.
Op 17 november 1995 noteerde de minister van Justitie "Wat nu te doen, ik neem aan dat de Kamervragen beantwoord moeten worden." De minister refereerde waarschijnlijk naar vragen die het Kamerlid Leers (CDA) op 24 november zou indienen in de Tweede Kamer. Deze vragen gingen over controle op vuurwerk. Een van de vragen van Leers ging over het ontbreken van een wettelijk kader voor professioneel vuurwerk. Hij vroeg zich af of "dit dan geen gelegenheid [geeft] aan malafide bedrijven om op gemakkelijke wijze de regels te ontlopen?"374 Dit Kamerlid legde de vinger onverbiddelijk op de zere plek.
Op 22 november zegde de minister van Justitie aan de Tweede Kamer toe dat er iets moest gebeuren. Diezelfde 22e november 1995 ontving de minister van Justitie een aanvullende nota over het vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk.375 Haar departementale top suggereerde om in de marge van de aanstaande ministerraadvergadering de minister van VROM aan te schieten. "Het belang van de regeling voor professioneel vuurwerk blijkt", aldus de nota, "eens te meer uit het feit dat de illegale vuurwerkhandel weer volop in bedrijf is bij de naderende jaarwisseling." De minister van Justitie wees de suggestie om de minister van VROM aan te schieten resoluut van de hand. "Iemand aanschieten is bij mij niet populair", zo schreef zij op de brief. De minister wilde liever een gesprek voeren op grond van een van tevoren gemaakte afspraak.
5.4.3 Een nieuwe impasse: nu met het ministerie van Justitie
De overheid zelf bleef ondertussen optimistisch—althans bij monde van het ministerie van VWS. Op 19 december 1995 schreef de directeur Voeding en Veiligheid van Producten in een brief aan enkele gemeenten dat binnenkort een voorontwerp voor een vernieuwd vuurwerkbesluit in de Staatscourant zou worden gepubliceerd.376 Dit bericht ging voorbij aan het grote verschil van inzicht tussen de ministeries van Justitie en VROM. Op 9 januari 1996 schreef de minister van Justitie aan haar ambtgenoot van VROM dat "het duidelijk moge zijn dat de bezwaren van Justitie niet voortkomen uit vrees voor verstoring van openbare orde, maar uit het streven ernstige ongelukken met professioneel vuurwerk zoveel mogelijk te voorkomen."377 De boodschap van Justitie aan VROM was dat het ministerie van Justitie het onverantwoord vond om het vergunningsstelsel af te schaffen, zonder zelfs maar te weten op welke termijn een certificeringsstelsel zou worden ingevoerd—nog los van de vraag hoe een dergelijk stelsel zou bijdragen aan het voorkomen van ongelukken met professioneel vuurwerk.
Uit een interne nota van 28 maart 1996 aan de minister van Justitie bleek dat het overleg over het vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk compleet vast was gelopen.378 Het Openbaar Ministerie stelde een aanpassing voor van het vergunningenstelsel. Het ministerie van VROM voelde niets voor een aangepast vergunningstelsel, met als opgave van reden dat dit extra bestuurlijke lasten zou meebrengen en hield vast aan algemene regels. Justitie en het Openbaar Ministerie vonden dat het verlaten van een vergunningstelsel tot onvoldoende houvast zou leiden voor handhaving. Een weg uit de impasse leek een compromis te zijn dat bestond uit een aanscherping van de eisen voor erkenning van bedrijven en de certificering van personen. Maar, dat werd weer niet geaccepteerd door het ministerie van VROM. Omdat persoonscertificering kostbaar was, koos VROM voor een algemene erkenningsregeling van vuurwerkbedrijven met professioneel vuurwerk.379
Daaropvolgende ambtelijke overleggen leverden weinig op. Het ministerie van VROM deed een toezegging aan het Openbaar Ministerie om gesignaleerde praktijkproblemen met andere regelingen op te lossen. Eén van deze problemen was de opslag van vuurwerk. Hiermee werd, in de marge van ambtelijke overleggen over het vuurwerkbesluit, de opslag van professioneel vuurwerk voor het eerst als probleem benoemd. Op de nota van 28 maart 1996 staat de schriftelijke aantekening dat "het nu de goede kant op lijkt te gaan!" Dat bleek veel te optimistisch ingeschat door de minister van Justitie. In de volgende paragraaf beschrijven wij hoe de erkenningsregeling, en daarmee het vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk, voortijdig eindigde.
5.5 Een besluit voor professioneel vuurwerk wordt voortijdig beëindigd: 1996 - 2000
Wij beginnen deze paragraaf met een bijzonder moment in de geschiedenis van regelgeving op het gebied van gevaarlijke stoffen. Op 1 augustus 1996 trad de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs) in werking. Voor het ministerie van VenW betekende dit een belangrijke overwinning. Immers, na decennialange strijd hoefde het ministerie van VenW niet langer verantwoordelijkheid te dragen over niet-vervoersactiviteiten met gevaarlijke stoffen. De niet-vervoersactiviteiten bij professioneel vuurwerk had die overdracht van de verantwoordelijkheden voor gevaarlijke stoffen danig vertraagd.
Opmerkelijk genoeg werd er bij de inwerkingtreding van de Wvgs voor één gevaarlijke stof een belangrijke uitzondering gemaakt. Dat was professioneel vuurwerk. In de nieuwe Wvgs was bepaald dat alle activiteiten met professioneel vuurwerk—ook de niet-vervoersactiviteiten—zouden blijven vallen onder de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs). Daarmee bleven alle professioneel vuurwerk-gerelateerde activiteiten formeel toch onder de verantwoordelijkheid vallen van het ministerie van VenW, ook na inwerkingtreding van de Wvgs. Het gevolg was dat het ministerie van VROM—althans voorlopig—gevrijwaard bleef van het dragen van verantwoordelijkheid over de regulering van de opslag en het bezigen van professioneel vuurwerk.380
5.5.1 Concept vuurwerkbesluit 1997
Dat professioneel vuurwerk (provisioneel) nog steeds viel onder de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs onder verantwoordelijkheid van VenW) en niet onder de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms onder verantwoordelijkheid van VROM) leidde tot weeffouten in het juridische regime voor de regulering van professioneel vuurwerk. Het lag daarom sterk voor de hand om het vuurwerkbesluit wet milieugevaarlijke stoffen als juridisch kader te gebruiken voor niet-vervoershandelingen met vuurwerk.381 Daaronder viel ook het "ter aflevering aanwezig houden." Het uitgangspunt van het voorgenomen vuurwerkbesluit was een algemeen verbod op alle soorten vuurwerk, inclusief alle handelingen met vuurwerk, gekoppeld aan een stelsel van ontheffingen te verlenen aan bedrijven en natuurlijke personen die beschikten over een erkenning.382
Op 15 januari 1997 werd een nieuw concept-vuurwerkbesluit verzonden naar verschillende ministeries en andere betrokken organisaties.383 Het was een uitgewerkt besluit dat zowel consumentenvuurwerk als professioneel vuurwerk integreerde—volgens een eerdere wens van het ministerie van VROM.384 Consumentenvuurwerk werd gedefinieerd als vuurwerk dat was voorzien van de aanduiding "bestemd voor particulier gebruik". Professioneel vuurwerk werd gedefinieerd als vuurwerk dat was voorzien van de aanduiding "uitsluitend bestemd voor professioneel gebruik."385
-
-Het nieuwe concept-vuurwerkbesluit specificeerde categorieën van bedrijven en personen die professioneel vuurwerk mochten toepassen, te weten: vakbekwame persoon, erkende en toegelaten bedrijven.386
-
-Artikel 3 specificeerde kenbaarheidseisen voor consumenten- en professioneel vuurwerk door middel van een duidelijke aanduiding.
-
-Artikel 4 ging nader in op productveiligheidseisen van consumentenvuurwerk. Ten aanzien van professioneel vuurwerk werden geen productveiligheidseisen geformuleerd.
-
-Artikelen 6 tot en met 8 specificeerden eisen ten aanzien van de erkenning en toelating van bedrijven en de certificering van vakbekwame personen. In de erkenningsregeling werd gedifferentieerd tussen bedrijven die alle handelingen met professioneel vuurwerk verrichten en bedrijven die professioneel vuurwerk slechts tot ontbranding mochten brengen. De certificering had betrekking op voorwaarden voor het vervaardigen van of het tot ontbranding brengen van professioneel vuurwerk. Hier ontbrak het aspect van opslag van professioneel vuurwerk.
-
-Artikelen 9 tot en met 12 specificeerden ontheffingen die konden worden verleend van een algemeen verbod om vuurwerk te vervaardigen, voorhanden te hebben, of in te voeren. Voor professioneel vuurwerk stelde het conceptbesluit geen nadere voorwaarden aan de wijze van opslag, of het bezigen ervan. Men ging uit van maatwerk bij professioneel vuurwerk.
5.5.2 Toch maar weer geen nieuwe erkenningsregeling
Wanneer het vuurwerkbesluit van kracht zou worden, moest er een deugdelijke regeling zijn voor de erkenning van vuurwerkbedrijven en de certificering van vakbekwame vuurwerkprofessionals. Immers, in 1995 had de minister van Justitie het vuurwerkbesluit tegengehouden omdat een dergelijke regeling ontbrak. Toch hadden de ministeries hun uiterst moeizame stappen naar een nieuw vuurwerkbesluit voortgezet. Omdat een flankerend erkennings- en certificeringsregeling essentieel was, bereidde het ministerie van VROM hiertoe een projectplan voor.387 Dit was een half jaar nadat het ontwerpvuurwerkbesluit van 1997 naar belanghebbende partijen was opgestuurd.
In de motivatie bij het projectplan voor de erkenningsregeling werd stilgestaan bij de overheveling van de Wgs (Wet gevaarlijke stoffen) naar de Wms (Wet milieugevaarlijke stoffen) van niet-vervoerhandelingen. De reikwijdte van de erkenningsregeling zou dan ook veel breder moeten zijn dan alleen het professioneel 'bezigen' van vuurwerk.388 De overige niet-vervoerhandelingen betroffen 'het afleveren en ter aflevering aanwezig houden' en 'het zich ontdoen van vuurwerk voor professioneel gebruik.' Het vuurwerkbesluit zou daartoe moeten worden uitgebreid "met een paragraaf over vuurwerk voor professioneel gebruik."
Er werden offertes opgevraagd bij vier partijen voor het opstellen van een certificeringsregeling— waaronder een zelfstandig consultant op het gebied van beleid en milieu, een oud-medewerker van VROM. Kennelijk had het ministerie van VROM geen expertise of capaciteit op dit gebied voorhanden. Daarnaast werden ook drie grote adviesbureaus uitgenodigd, waaronder PML-TNO. Naast de ministeries van VROM en VenW mochten ook de twee leidende organisaties in de vuurwerkbranche meebeslissen over de gunning. Dit waren de Vereniging evenementenvuurwerk Nederland (VEN) en de Federatie vuurwerkhandel Nederland (FVN).389 Uiteindelijk viel de keuze op de zelfstandig consultant.390
De consultant huurde vervolgens weer een adviseur in op het gebied van beoordelingsrichtlijnen die, als onderaannemer, het werk zou gaan uitvoeren. Het betrof de directeur van het bedrijf Garantie en Zekerstelling in de Bouw N.V. (GZB).391 De eerste kennismakingsbijeenkomst van de beoordelingsgroep, die het project begeleidde, vond plaats op 10 februari 1998.392 Deelnemers aan deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers van de ministeries van VenW, Justitie, SZW, VWS en vier afgevaardigden van het ministerie van VROM. Daarnaast namen vertegenwoordigers van de vuurwerkbranche deel aan de bijeenkomst (de VEN en de FVN).393 Op 9 april 1998 werd een startdocument besproken.394
Een jaar later was er een concept "Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf" gereed. Dit werd op 26 april 1999 besproken in de beoordelingsgroep.395 Het concept en de bespreking ervan zijn om twee redenen interessant. In de eerste plaats stelde het concept voor om een 'Stichting erkenning vuurwerkbedrijf (STEV)' op te richten die zou moeten voortvloeien uit de Regeling nadere eisen aan vuurwerk.396 De Stichting zou zowel certificaten uitreiken (via een examencommissie door exameninstituten) en inspecties/controles moeten uitvoeren. In de tweede plaats was aan de concept-erkenningsregeling een interessante en uitgebreide paragraaf erkenningseisen toegevoegd. Deze erkenningseisen hadden (deels) belangrijke overlap met het nieuwe ontwerpvuurwerkbesluit dat in de maak was, maar ook met andere, bestaande (wettelijke) regelingen, zoals het Besluit vervoer gevaarlijke stoffen. Dit was immers vastgesteld op 5 juni 1996.397 De meeste ruimte in de concept-erkenningsregeling was ingeruimd voor eisen aan het bezigen van vuurwerk. Wat betreft de borging van het bedrijfsproces werden alleen administratieve eisen gesteld. Dit betekende dat veiligheidseisen ten aanzien van opslag van vuurwerk ontbraken in de erkenningsregeling.398
5.5.3 Geen ministerie wil meer verantwoordelijkheid dragen
Op 2 juni 1999 vond er interdepartementaal overleg plaats over de erkenningsregeling (van 19 april 1999) en de reactie daarop van de vuurwerkbranche (van 26 mei 1999).399 De vijf betrokken ministeries waren ontevreden over de voorliggende erkenningsregeling.400 Het ministerie van Justitie vond het stuk een "gilderegeling" waarbij regels niet (wettelijk/juridisch) handhaafbaar waren. Het ministerie van SZW vond het onwenselijk dat de vuurwerkbranche grote discretionaire ruimte kreeg. Het ministerie van VWS vond dat er te weinig normen werden gesteld waardoor de overheid grip zou verliezen op de regulering van vuurwerk. Het ministerie van EZ verwachtte een strijdigheid met EU-wetgeving. Het ministerie van VROM had juist weer problemen met het publiekrechtelijke karakter van de regeling. Het ministerie van VenW was vooral teleurgesteld dat een overdracht van niet-vervoer gerelateerde verantwoordelijkheden van VenW naar VROM wederom vertraging opliep.
De ministeries stelden dat de zelfstandig adviseur zich gaandeweg het proces niet had gehouden aan afspraken.401 Pas in september 1999 zou het ministerie van VenW een besluit nemen over de eindtermen van een certificeringsopleiding.402
De ministeries hadden daarnaast een groot probleem met de juridische grondslag van de erkenningsregeling, zo blijkt uit de brondocumenten.403 De ministeries vonden het wenselijk dat de erkenningsregeling privaatrechtelijk zou worden vormgegeven. Zij zagen juridisch en beleidsmatig grote bezwaren om de erkenningsregeling een publiekrechtelijke grondslag te geven via het vuurwerkbesluit. Dat zou immers medeverantwoordelijkheid van de overheid impliceren bij deze erkenningsregeling vanuit de branche. Er moest dus een omslag in het denken van de betrokken ambtenaren hebben plaatsgevonden, omdat het ontwerpvuurwerkbesluit van 15 januari 1997 expliciet een erkenningsregeling noemde. Opname in dat besluit impliceert een publiekrechtelijke grondslag voor deze erkenningsregeling omdat deze regeling voortvloeit uit een besluit.404
Het is duidelijk dat de rijksoverheid af wilde van de lastige materie van de regulering van professioneel vuurwerk. Het voorstel dat de gezamenlijke departementen op 2 juni 1999 bespraken was dan ook om voor het bezigen van professioneel vuurwerk de vergunningverlenende taak van VenW geheel over te hevelen naar gemeenten. Men schoof de last van vergunningverlening en handhaving bij het bezigen van professioneel vuurwerk gewoon door naar de colleges van BenW. Omdat niemand bij de rijksoverheid verantwoordelijkheid wilde nemen voor professioneel vuurwerk, en de vuurwerkbranche geen privaatrechtelijke verantwoordelijkheid hiervoor wilde nemen, moesten de gemeenten het maar regelen—was blijkbaar de gedachte.
De gemeentebesturen zouden hun nieuwe bevoegdheid moeten baseren op de Algemene plaatselijke verordening. De gezamenlijke ministeries gingen er daarbij gemakshalve vanuit dat de colleges van BenW eisen zouden gaan stellen in de vorm van een bewijs van vakbekwaamheid en een werkplan ter ontbranding van het professioneel vuurwerk.405 Men realiseerde zich in het overleg op 2 juni 1999 terdege dat op lokaal niveau niet de expertise aanwezig zou zijn om deze vergunningverlenende taak goed te vervullen. Daarom suggereerden de gezamenlijke ministeries— wederom—dat de Arbeidsinspectie hierbij zou kunnen ondersteunen, of dat gemeenten dan maar de expertise van PML-TNO zouden moeten inhuren en de kosten daarvan verhalen op de aanvragers. Omdat dit alternatief volstrekt onrealistisch was, eindigde het ontwerp-vuurwerkbesluit feitelijk op dat moment in de prullenbak.406
Rond 20 juni 1999 kreeg de minister van VROM een ambtelijke nota voorgelegd waarin de minister werd gevraagd een standpunt in te nemen over de regulering van professioneel vuurwerk.407 De minister kreeg drie beleidsopties voorgelegd.
-
1.De huidige situatie ongewijzigd laten, waardoor VROM (vanuit het Besluit opslag milieubeheer) en VenW (vanuit het reglement gevaarlijke stoffen) hun afzonderlijke verantwoordelijkheid zouden behouden. VenW was hier faliekant op tegen omdat in het verleden was toegezegd dat deze taak zou worden overgenomen.
-
2.De vergunningverlenende taak overnemen van VenW. VROM was hier zeer op tegen omdat dit ministerie zich wilde beperken tot externe veiligheid en dan toch het bezigen van vuurwerk zou moeten overnemen.
-
3.Overhevelen naar een privaatrechtelijke erkenningsregeling van de vuurwerkbranche gecombineerd met gemeentelijke vergunningverlening. Dit was de optie die was besproken in het interdepartementaal overleg op 2 juni. De minister van VROM werd geadviseerd voor deze optie te kiezen.
Voorhanden hebben en afleveren worden niet geregeld! Heel belangrijk is een handgeschreven opmerking bij de beschrijving van de derde beleidsoptie (overheveling naar de vuurwerkbranche en gemeenten).408 Iedereen was maar gefixeerd op dat bezigen door vakbekwame professionals. Een bezorgde functionaris schrijft in de kantlijn: "voorhanden hebben en afleveren wordt hier niet geregeld!" Dit is, achteraf gezien, een cruciale kanttekening in het licht van de nieuwe kennis over een veilige opslag van vuurwerk. Wat betreft de opslag van professioneel vuurwerk bestond er medio 1999 nog steeds een gat in de regelgeving tussen het juridische regime van gevaarlijke stoffen (ministerie van VenW) en milieuwetgeving (ministerie van VROM).
5.5.4 De vuurwerkbranche geeft een visitekaartje af
Besluiten om een besluit niet door te zetten is één ding. Maar wat te doen met het gat in regelgeving dat hierdoor ontstond? Dat is de grote vraag waarover drie weken later, op 24 juni 1999, de
Beoordelingsgroep erkenning vuurwerkbedrijf zich boog.409 De zelfstandig adviseur (die in opdracht had gewerkt van de consultant) was compleet buiten beeld geraakt en de vergadering werd gehouden op neutraal terrein, bij EY in Utrecht.410 Op de agenda stonden de bespreking van de actielijst en, als derde agendapunt, een bespreking van de erkenningsregeling—waaronder de gezamenlijke reactie van de vuurwerkbranche.411
Opmerkelijk aan de gezamenlijke reactie van de vuurwerkbranche was dat de zelfstandig adviseur deze had geschreven. Hij trad hier dus op als vertegenwoordiger van de vuurwerkbranche—een van de partijen—en vereenzelvigde zich in de brief met de belangen van die branche. Dit was vanzelfsprekend in strijd met zijn opdracht als onafhankelijk adviseur in het proces.
Dat was niet het enige wat op dat moment minder gepast was. Om zijn reactie namens de vuurwerkbranche kracht bij te zetten, voegde de zelfstandig adviseur als bijlage enkele "letters of intent" bij tussen het bedrijf DGM ('Dangerous Goods Management Support Group'), de Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) en het laboratorium HPCL van de Chinese overheid bij.412 In een van deze "letters of inent" —van 3 mei 1999 en getekend te Leeuwarden—werd afgesproken dat de Chinese overheid en de FVN zouden gaan samenwerken en elkaars classificatie zouden accepteren.413 Hierover schreef de zelfstandig adviseur, namens de vuurwerkbranche, dat "deze actie het belang [aangeeft] van het product 'vuurwerk' en het belang dat de industrie hecht aan een goed stelsel van afspraken."414 De zelfstandig adviseur vervolgde dat "[d]e huidige impasse veel ongenoegen [veroorzaakt] en nog erger is dat van uitstel afstel komt."
In werkelijkheid probeerde de FVN via deze twijfelachtige afspraken de Nederlandse overheid buiten spel te zetten. Centraal hierin was de secretaris van FVN: de eerder wegens integriteitsschending ontslagen RVI-inspecteur dhr. K. De afspraken tussen de vuurwerkbrancheorganisatie FVN en het laboratorium van de Chinese overheid waren gekoppeld aan een andere "letter of intent." Deze was ondertekend op 29 april 1999 door het bedrijf Dangerous Goods Management Support Group (DGM) en de vicedirecteur van hetzelfde laboratorium HPCL. Interessant daarbij is dat dhr. K., de secretaris van de FVN, in 2006 'general manager' werd van DGM-vestiging Badhoevedorp.415 Ook in de letter of intent tussen DCM en HPCL werd afgesproken dat de Chinese overheid en DCM zouden gaan samenwerken en elkaars classificatie zouden accepteren.
De twijfelachtige afspraken gingen nog verder. Het bleek dat een derde 'letter of intent' nog klaarlag om ondertekend te worden. Daarin werd de onafhankelijkheid van PML-TNO als onderzoeksinstituut met een wettelijke taak ondergraven. PML-TNO zou ermee akkoord moeten gaan dat het de inspectierapporten van HPCL accepteerde en alle inspecties met betrekking tot de import en export van ontploffingsgevaarlijke goederen van en naar China aan HPCL zou overlaten. De betreffende intentieverklaring is niet ondertekend.
Het bijzondere van deze situatie was dat de rijksoverheid het proces was ingegaan om met de vuurwerkbranche tot een erkenningsregeling te komen. Vervolgens probeerde de onafhankelijke, ingehuurde adviseur van de erkenningsregeling namens één specifieke belanghebbende, de vuurwerkbranche, om druk op de rijksoverheid uit te oefenen met dubieuze intentieverklaringen tussen deze branche en een Chinees laboratorium. De intentieverklaringen werden later—in 2002— onderdeel van een strafrechtelijk vooronderzoek naar illegale afspraken tussen de vuurwerkbranche en Chinese producenten.416 Het is een van de onnavolgbare plotwendingen die wij hebben aangetroffen in het vuurwerkdossier en niet eerder gerapporteerd zijn.417
5.5.5 Een gênante vertoning die al 15 jaar duurde
Tijdens de vergadering van 24 juni 1999 werd ook de 'CPR-richtlijn professioneel vuurwerk' besproken. In het voorjaar van 1999 was wederom het besef ontstaan bij de CPR dat er, met verwijzing naar de vuurwerkramp van Culemborg, een richtlijn zou moeten komen voor professioneel vuurwerk. Op 2 juni 1999 had het ministerie van VROM binnen de CPR een rappel gekregen om de vuurwerkbranche te polsen over een richtlijn voor professioneel vuurwerk. Waarschijnlijk vond dit polsen plaats op de bewuste vergadering van de Beoordelingsgroep op 24 juni 1999. Het zal niemand verbazen, gegeven de uitkomst van de vergadering op 2 juni—dat de vuurwerkbranche een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk helemaal niet zag zitten.418 In het verslag van de vergadering staat dat "de aanwezigen van mening [zijn] dat gezien de huidige situatie het geen zin heeft om hierover te discussiëren."
Op de agenda van de Beoordelingsgroep stond nog een belangrijk agendapunt. De Beoordelingsgroep besprak een inventarisatie van gevarenklassen grootvuurwerk bij Nederlandse bedrijven. Als bijlage 3 was een lijst gevoegd met een opsomming van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effecten door zes grote Nederlandse vuurwerkbedrijven gebruikt werden, waaronder SE Fireworks.419 De lijst was samengesteld op basis van de meldingsplicht die de bedrijven hadden bij de Rijksverkeersinspectie, onder meer in het kader van hun bezigingsvergunning. Ze moesten immers alle gebezigde vuurwerkartikelen, inclusief gevarensubklasse, melden aan de RVI. Het was een belangrijke lijst, omdat hieruit blijkt dat de grote Nederlandse bedrijven die werkten met professioneel vuurwerk, pyrotechnische producten gebruiken met een hoge gevaren-subklasse. Dat is natuurlijk niet verwonderlijk omdat de samenstelling van professioneel vuurwerk anders en zwaarder is dan consumentenvuurwerk. De lijst is heel belangrijk, omdat het inzichtelijk maakt dat alle zes vuurwerkbedrijven in de lijst gebruik maakten van professioneel vuurwerk in gevarenklassen 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4.420
Interessant is ook dat SE Fireworks voorkomt op deze 'Lijst voor bezigen en ter aflevering voorhanden hebben.' SE Fireworks had bij de RVI het bezigen van professioneel vuurwerk uit gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.4 gemeld. Voor al deze gevarensubklassen had SE Fireworks een bezigingsvergunning gekregen van de Rijksverkeersinspectie. In hoofdstuk 6 komen wij uitgebreid terug op de bredere praktijk van vergunningverlening door de RVI en gemeentebesturen in Nederland in het algemeen en SE Fireworks in het bijzonder.
Op 16 juli 1999 werd er druk overleg gevoerd tussen de ministeries van VenW en VROM over de voortgang van het vuurwerkdossier. Het ministerie van VenW had een angel gezet in het overleg door aan VROM te schrijven dat het voornemens was om per 1 augustus 2000 het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs) geheel in te trekken en de activiteiten van de RVI per die datum te beëindigen. Als er voor 1 augustus 2000 geen vuurwerkbesluit in werking zou treden, dan werd het bezigen van professioneel vuurwerk niet meer gereguleerd.421 Tijdens de vergadering gaf het ministerie van VenW aan dat het "de afgelopen 15 jaar een gênante vertoning was."422 VROM hield weliswaar vast aan de invoering van een nieuw vuurwerkbesluit per 1 augustus 2000, maar benadrukt dat dit ministerie dan wel uitsluitend het "bezigen" van vuurwerk zou regelen.
De impasse bleef dus voortduren. De verantwoordelijkheid voor de opslag van professioneel vuurwerk werd maar niet geregeld onder de paraplu van één wetgevingsregime in een vuurwerkbesluit. Het bleef ook in juni 1999 nog steeds de verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat (met een sterk onderbezette Rijksverkeersinspectie) en alle afzonderlijke gemeentebesturen (met te weinig expertise en capaciteit, geadviseerd door bureau AMV van Defensie, waar integriteitsproblemen werden vermoed). Het ministerie van VROM hoefde alleen maar tweedelijnstoezicht te houden op de vergunningverlening door gemeentebesturen. Maar dat ministerie deed dit niet: de Inspectie Milieuhygiëne beperkte zich tot beperkte administratieve handelingen.423
Een half jaar voor de vuurwerkramp van Enschede bleef de opslag van professioneel vuurwerk in de bezigings- en afleveringsvergunningen een blinde vlek door het eindeloze gesteggel tussen de ministeries van VROM en VenW. De opname van een verwijzing—vanaf 1993—in de RVI-bezigingsvergunning naar de vereisten vanuit de gemeentelijke milieuvergunning, laat zien dat het ministerie van Venw zich hiervan bewust was. De verwijzing is een poging om deze blinde vlek te repareren binnen de RVI-vergunning.
5.5.6 Gedoe over de millenniumnacht
Op Koninginnedag 1999 vond er een aantal incidenten plaats bij een vuurwerkshow in Utrecht. Op drie locaties raakten toeschouwers gewond door rondvliegend vuurwerk. Op het Smakkelaarsveld kantelden niet-vastgezette vuurwerkboxen waardoor het professionele vuurwerk het publiek invloog en twee personen verwondde. Op 1 juli 1999 werd de directeur aangehouden van het vuurwerkbedrijf dat deze vuurwerkshows verzorgde. De voorzitter van de VEN bracht in het Algemeen Dagblad vervolgens het gebrek aan deskundigheid bij veel bedrijven in de vuurwerkbranche aan de orde.424 Dit vuurwerkongeluk heeft voor veel schrik gezorgd en zorgde dat het zoeklicht kwam te staan op het 'bezigen' van professioneel vuurwerk door vakbekwame professionals. Zou de erkenningsregeling nu dan wel doorgang vinden?
Een complicerende factor bij de incidenten was dat het ministerie van VenW een jaar eerder, op 26 juni 1998, met de vuurwerkbranche afspraken had gemaakt over een versoepelde regeling voor het bezigen van vuurwerk tijdens de millenniumnacht van 31 december 1999. Er zou voor die nacht een beperkte vrijstelling komen van de vakbekwaamheidseisen voor een specifiek assortiment vuurwerk.425 In dat licht werden de ongelukken op Koninginnedag door zowel de rijksoverheid als de vuurwerkbranche gezien als een voorbode van wat er mis kon gaan op die nacht.
Bovendien had het ministerie van VenW—dat nog steeds verantwoordelijk was voor het bezigen van professioneel vuurwerk—geen vervolg gegeven aan de belofte om een versoepelde regeling op te stellen voor de millenniumnacht. De reden die het ministerie hiervoor aanvoerde was "een veel groter bewustzijn ten aanzien van veiligheid."426 De ongelukken op Koninginnedag hadden wel indruk achtergelaten, en in de zomer van 1999 werden er op het ministerie van VenW verschillende opties besproken voor de versoepelde regeling. De eerste optie was het formuleren van eindtermen en vervolgens een opleiding aan de vuurwerkbranche overlaten—via een privaatrechtelijke erkenningsregeling. De tweede optie was het aanscherpen van vergunningsvereisten in een nieuw op te stellen beleidsregel. De derde optie lag gevoelig: het intrekken van de toezegging dat bij de millenniumwisseling de ontheffingen versoepeld zouden worden.
Tegen de achtergrond van het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM was het niet verwonderlijk dat de ministers van VenW en VROM voor de derde optie kozen. Uit de stukken van het ministerie van VenW was op te maken dat de ambtenaren zich schrap zetten voor de reactie van de vuurwerkbranche. De minister van VenW stuurde, mede namens de collega van VROM, op 3 augustus 1999 een brief naar de vuurwerkbranche. In de brief werd medegedeeld dat de belofte voor een beperkte vrijstelling (versoepeling van ontheffing) voor het bezigen van vuurwerk in de millenniumnacht zou worden ingetrokken.427 De VEN reageert uitermate boos op dit besluit. Uiteindelijk werd een afstemmingsoverleg met de branche gepland op 13 september 1999 op het ministerie van VenW. Er schoven zes vuurwerkbedrijven aan bij dit overleg, waaronder SE Fireworks.428 Er werd afgesproken dat de VEN en VROM ieder afzonderlijk zich intern zouden beraden op een oplossing voor deze nieuwe impasse.429
Wij hebben alleen inzage gehad in het interne beraad van het ministerie van VenW. De ambtenaren van VenW legden de minister van VenW enkele dagen later, in een nieuwe nota, enkele tussenoplossingen voor.430 Uiteindelijk kiest de minister VenW in een vergadering op 20 september dan toch ervoor om de belofte voor een millenniumontheffing in te trekken. De politiekmaatschappelijke gevoeligheid van ongelukken tijdens de jaarwisseling speelden hierbij een rol. Een ambtenaar lichtte onmiddellijk een vertegenwoordiger van de vuurwerkbranche in. Deze reageerde zeer boos en teleurgesteld, en dreigde naar de pers te gaan om "het deksel van de beerput te trekken." Hij verweet het ministerie zich te hebben ingelaten met "lieden die zich in het ministerie naar binnen hebben geworsteld met gevaarlijke plannen."431 De ambtenaar probeerde de vertegenwoordiger van de vuurwerkbranche ervan te overtuigen dat van samenspanning geen sprake was.432
De aankomende millenniumwisseling baarde ook het Openbaar Ministerie grote zorgen. Dit oud en nieuw zou speciaal worden en men verwachtte dat er veel meer en veel zwaarder vuurwerk zou worden afgestoken. Het Openbaar ministerie achtte het dan ook waarschijnlijk dat er veel meer illegaal vuurwerk zou worden opgeslagen. Grote schrik ontstond dan ook toen het Openbaar Ministerie erachter kwam—na een geïntensiveerde opsporing van illegaal vuurwerk—dat overtredingen bij het afleveren en bezigen van vuurwerk niet (meer) strafbaar waren.433 Bij de overgang van de Wgs naar de Wvgs was men namelijk vergeten de strafbaarheid van overtredingen op te nemen.
Met de millenniumwisseling in aantocht moest er acuut iets gebeuren. Het is shockerend om vast te moeten stellen dat zelfs nu de ministeries geen overeenstemming konden krijgen over welk ministerie verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor reparatiewetgeving.434 Het ministerie van VROM vond dat de ministeries van VenW of Justitie het maar moesten opknappen (bijvoorbeeld via een wijziging van de Wet op de economische delicten). Het ministerie van VenW stelde daarentegen voor dat VROM het initiatief moest nemen tot een spoedregeling voor professioneel vuurwerk op basis van de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms). De ambtenaren van VROM zagen daar weer helemaal niets in. In een nota aan de minister van VROM, van november 1999, gaven zij een groslijst aan (juridische) bezwaren bij een spoedregeling. In de eerste plaats was volgens hen "helemaal niet aangetoond dat de spoedregeling noodzakelijk [was] en dat de totstandkoming van een algemene maatregel van bestuur krachtens [artikel 31 Wms] niet kon worden afgewacht." In de tweede plaats zou volgens hen notificatie van de Europese Commissie nodig zijn. In de derde plaats stelden zij dat dan eerst het Reglement gevaarlijke stoffen maar moet worden ingetrokken.
Een vierde, beleidsmatig bezwaar maakte eindelijk expliciet onder welke voorwaarde het ministerie van VROM toch verantwoordelijkheid zou willen nemen voor niet-vervoersaspecten van professioneel vuurwerk. Het ministerie was ervoor beducht dat de spoedregeling een precedent zou scheppen van vergunningverlening die zou indruisen tegen het erkenningsstelsel waar het ministerie zich zo hard voor had gemaakt.435 De topambtenaren van het ministerie van VROM wilden dus best verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk overnemen van VenW, zolang zij de zekerheid kregen dat deze verantwoordelijkheid weer kon worden overgeheveld naar de vuurwerkbranche.
Minister Pronk van VROM had aan deze ambtelijke bezwaren van zijn eigen staf weinig boodschap. Hij snapte de urgente problematiek van de aankomende millenniumwisseling. Hij hakte de knoop door en steunde de visie van VenW—tegen de adviezen van zijn eigen ambtenaren in. Op 9 december werd de spoedregeling gepubliceerd in de Staatscourant: De Regeling professioneel vuurwerk Wet milieugevaarlijke stoffen 1999.436 De spoedregeling was overigens slechts een gedeeltelijke reparatie: alleen overtredingen bij het bezigen konden strafbaar worden gesteld; overtredingen bij het afleveren konden niet strafbaar worden gesteld "op wetstechnische gronden."437
5.5.7Apotheose naar een vuurwerkramp
Begin december 1999 kreeg de minister van VenW een bijzonder concept-besluit ter ondertekening aangeboden van haar ambtenaren. Het concept-besluit was nodig ten behoeve van een wijziging van de "Regeling houdende een vergunningplicht tot het afleveren, ter aflevering houden en bezigen van vuurwerk." De regeling was door de ambtenaren van het ministerie van VenW opgesteld ten behoeve van een "sluitende handhaving van professioneel vuurwerk" na de invoering van het
Reglement vervoer gevaarlijke stoffen (Rvgs).438 De onderliggende ambtelijke logica was te lezen in het bijgevoegde concept-besluit dat de minister ter overweging meekreeg om te ondertekenen. Het was het Besluit houdende de intrekking van het Reglement gevaarlijke stoffen. Het sluitstuk op de overdracht van alle taken met betrekking tot niet-vervoersactiviteiten van gevaarlijke stoffen lag eindelijk op het bureau van de minister. Dit besluit was natuurlijke het sterkst mogelijke signaal naar het ministerie van VROM. Veelzeggend was dan ook de persoonlijke aantekening op de brief— waarschijnlijk van de minister: "Nu met spoed de definitieve overdracht met VROM regelen!"439
Er moest een projectplan opgesteld worden "Plan van aanpak bezigen van groot vuurwerk", dat al enige tijd in de maak was. Dit plan zou alle werkwijzen en controle-inspanningen beschrijven waardoor het toezicht op, en de handhaving van, voorschriften inzake het bezigen van vuurwerk konden worden geïntensiveerd.440 Het projectplan was gedateerd op 16 maart 2000. Het werd besproken in de CPR-vergadering van 23 maart 2000, waarover wij in paragraaf 5.6 rapporteren.
De domper kwam al snel. Op 11 april 2000 gaf het ministerie van VROM aan dat er wederom vertraging was in de uitvoering van de overdracht.441 De directeur-generaal Milieubeheer gaf aan dat dit kwam door de kosten van de door VROM ontwikkelde eindtermen voor de vakbekwaamheid van personen die vuurwerk bezigen, "als onderdeel van zowel de beleidsregeling van Verkeer en Waterstaat als het nieuwe vuurwerkbesluit Wms." Ook interessant: het ministerie van VROM refereerde hier, zij het impliciet, aan een publiekrechtelijke erkenningsregeling. Daar had dit ministerie zich een jaar eerder, in juni 1999, nog zo hard tegen verzet.
Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede, op 12 mei 2000, schreef de directeur Transportveiligheid van het ministerie van VenW een interne brief aan de directeur-generaal Goederenvervoer over de aankondiging van VROM. De analyse in deze brief was niet mals. Een stellige verwachting van de directeur-generaal Milieubeheer van VROM dat de overdracht binnen afzienbare tijd zou worden gerealiseerd, werd door de directeur Transportveiligheid van VenW "in het licht van eerdere vertraging uit het verre en nabije verleden" ter discussie gesteld. De directeur Transportveiligheid stelde aan de directeur-generaal Goederenvervoer voor om het Rgs op een nader te bepalen datum maar gewoon in te trekken.442
Kortom: een dag voor de vuurwerkramp van Enschede is het ministerie van VenW compleet gefrustreerd over de opstelling van het ministerie van VROM. Het ministerie van VenW stelde die dag zelfs intern voor om de regelgeving over aflevering, ter aflevering aanwezig houden en het bezigen van professioneel vuurwerk in te trekken. Een dergelijke, volstrekt onverantwoorde actie zou ongetwijfeld bedoeld zijn om het ministerie van VROM voor een voldongen feit te stellen. Of de ramp die de dag erna zich zou voltrekken in Enschede—en het leven zou kosten aan 23 mensen— voldoende aanleiding was om een einde te maken aan het jarenlang slepende conflict is een vraag die wij in hoofdstuk 8 zullen beantwoorden.
5.5.7. Conclusie over wet- en regelgeving 1994 - 2000
In een 15 jaar durende 'gênante vertoning' weigerden de betrokken ministeries en de vuurwerkbranche om verantwoordelijkheid te nemen voor het reguleren van niet-vervoersactiviteiten met professioneel vuurwerk.443 De vergunningverlening voor het 'bezigen' en 'afleveren, dan wel ter aflevering voorhanden hebben' van professioneel vuurwerk (door de Rijksverkeersinspectie) was hierdoor lange tijd losgekoppeld van de vergunningverlening voor de opslag van professioneel vuurwerk (door gemeentebesturen).
De 'gênante vertoning' escaleerde in een steeds groter wordend conflict tussen de ministeries van VenW en VROM. Toen het ministerie van VROM de verantwoordelijkheden wilde doorschuiven naar de vuurwerkbranche, via een erkenningsregeling, blokkeerde eerst het ministerie van Justitie dit— vanuit zorgen over de professionaliteit van de branche en handhaafbaarheid van overtredingen.
Later strandde de erkenningsregeling door een weigering van de vuurwerkbranche om zelf privaatrechtelijke verantwoordelijkheid te dragen voor het reguleren van professioneel vuurwerk.
Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede escaleerde het conflict tussen het ministerie van VenW en VROM zodanig dat het ministerie van VenW overwoog om de regulering van het bezigen, het afleveren en ter aflevering hebben van professioneel vuurwerk in te trekken.
Tussen 1994 en 2000 liep het ontwikkelen van een besluit voor professioneel vuurwerk steeds weer op niets uit. De rijksoverheid noch de vuurwerkbranche wilden verantwoordelijkheid nemen voor de regulering van niet-vervoersactiviteiten van professioneel vuurwerk. Door het voortslepende conflict tussen VenW en VROM bleven er twee wettelijke regimes voor de regulering van professioneel vuurwerk naast elkaar bestaan. Het gevolg was dat verschillende eisen in de vergunningverlening lange tijd niet op elkaar werden afgestemd.
-
-Dit kwam niet voort uit een gebrek aan urgentie, maar uit een gebrek aan verantwoordelijkheid. Voortdurend werd er hard gevochten tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat die de verantwoordelijkheden wilde overdragen naar het ministerie van VROM, dat deze verantwoordelijkheden weigerde over te nemen.
-
-Waar de voortdurende weigering van VROM uit voortkwam, hebben wij niet precies kunnen achterhalen. In de brondocumenten werd steeds verwezen naar een gebrek aan expertise en beschikbare capaciteit.
-
-Het ministerie van VROM wilde de verantwoordelijkheden wel overdragen naar de vuurwerkbranche vanuit een erkenningsregeling.
o De vuurwerkbranche wilde voor een dergelijke regeling geen volledige eigen verantwoordelijkheid dragen (via privaatrechtelijke erkenning). o De ministeries wilden voor een dergelijke regeling geen medeverantwoordelijkheid dragen (via publiekrechtelijk erkenning).
-
-Omdat de erkenningsregeling in een patstelling eindigde tussen de rijksoverheid en de vuurwerkbranche overwogen de ministeries van VenW en VROM daarop om de verantwoordelijkheid voor de regulering van professioneel vuurwerk door te schuiven naar gemeentebesturen met de Arbeidsinspectie als tweedelijns toezichthouder.
-
-Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede escaleerde het conflict tussen het ministerie van VenW en VROM zodanig dat het ministerie van VenW zelfs overwoog om de regulering van het bezigen, het afleveren en ter aflevering hebben van professioneel vuurwerk in te trekken.
5.6 Ernstige waarschuwingen aan de CPR: 1994 - 2000
Het conflict tussen van de ministeries in de periode 1994 tot 2000 speelden zich natuurlijk niet af in een bestuurlijk en ambtelijk vacuüm. Er was ook nog het interdepartementale overleg in de CPR, gevoed door informatie vanuit adviseurs en onderzoeksinstellingen, zoals het Prins Maurits Laboratorium van TNO.
Eerder in dit hoofdstuk beschreven wij hoe uiteindelijk in het voorjaar van 1994 het voornemen om een CPR-richtlijn op te stellen ten behoeve van professioneel vuurwerk werd afgevoerd van de agenda van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). In deze paragraaf beschrijven wij het verloop van het interdepartementale overleg binnen de CPR tussen medio 1994 en 2000. Wij zullen zien hoe in februari 1999 de vuurwerkramp van Culemborg weer in beeld kwam bij de CPR. Toen stuurde PML-TNO een rapport naar de CPR waarin zij uitgebreid refereerde aan de vuurwerkramp van Culemborg.
5.6.1 Het SZW-publicatieblad loopt op niets uit
In hoofdstuk 3 hebben wij beschreven dat de Arbeidsinspectie aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg had opgevolgd door een publicatieblad op te stellen. In paragraaf
5.3.6 beschreven wij dat dit concept-publicatieblad er ook was gekomen. Echter, in 1995 werd de juridische status van de publicatiebladen ter discussie gesteld. De reden was dat op 1 januari 1994 de eerste tranches van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) werden ingevoerd. In deze wet werd het juridisch instrument van de beleidsregel gedefinieerd.444 De publicatiebladen van het ministerie van SZW voldeden niet aan de vereisten van de nieuwe Awb. Het cynische gevolg hiervan was dat— terwijl op 22 februari 1994 het voormalige plaatsvervangend hoofd van bureau Hinderwetzaken een concept publicatieblad had opgeleverd—het ministerie van SZW vrijwel gelijktijdig het instrument van publicatiebladen introk en moest nadenken over een vervolg.445
Dat nadenken leverde geen vervolg op. Daardoor raakte de hoop vervlogen dat er een richtlijn zou komen over arbeidsveiligheid en vuurwerk. In de CPR-vergadering van 1994-12 werd de intrekking van publicatiebladen ingebracht als een algemeen aandachtspunt. Uiteindelijk werd de streefdatum
van intrekking van de publicatiebladen pas gezet op 1 juli 1997.446 Opvallend is dat in de periode tussen 1994 en 1997 er geen gebruik is gemaakt van het concept-publicatieblad om de omgang met vuurwerk vanuit het oogpunt van arbeidsveiligheid te reguleren.
Ook voor de CPR had de invoering van de Awb consequenties. Op een vergadering van 6 oktober 1995 bespraken de CPR-leden dat een nieuwe CPR-richtlijn niet meer als richtlijn kon worden gepubliceerd door de CPR, maar "als circulaire van VROM."447 Toen uiteindelijk in 1997 de publicatiebladen afgeschaft werden, was er in de nog altijd geen publicatieblad voor interne veiligheid bij het werken met explosieve stoffen uitgebracht.
5.6.2 PML-TNO maakt zich grote zorgen om een andere CPR-richtlijn
Terwijl de CPR in afwachting was van stukken van het ministerie van VROM om een richtlijn op te kunnen stellen voor professioneel vuurwerk, had het Prins Maurits Laboratorium van TNO twee onderzoeken gedaan naar de gevaren van de explosiviteit van kleine hoeveelheden springstoffen (in 1992 en 1995).448 De twee onderzoeken werden verricht in opdracht van het bureau Hinderwetzaken van Defensie en strekten verder dan vuurwerk alleen.449 Voor de opslag ("bewaring") van kleine hoeveelheden munitie had een subcommissie van de CPR al in 1983 een richtlijn ontwikkeld. Dit was de richtlijn CPR-7.
Ondanks dat richtlijn CPR-7 betrekking had op kleine hoeveelheden explosieve stoffen van minder dan 100 kilogram, bleek deze richtlijn cruciaal voor de opvolging van aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Het bleek namelijk dat PML-TNO grote zorgen had over de veronderstellingen die ten grondslag lagen aan de normen voor veiligheidsafstanden in richtlijn CPR-7. Uiteindelijk zou PML-TNO deze zorgen mede onderbouwen aan de hand van haar bevindingen over de vuurwerkramp van Culemborg.
Laten we eerst even teruggaan naar de aanleiding voor het bureau Hinderwetzaken en PML-TNO om de twee experimenten in 1992 en 1993 uit te voeren. De rapporten gaven geen duidelijkheid over de aanleiding tot de experimenten. Maar, het zou goed mogelijk zijn dat de brokstukuitwerping bij de
Culemborgramp mede aanleiding hiertoe was geweest.450 Dit is aannemelijk omdat PML-TNO in de experimenten met kleine hoeveelheden springstof de opsluitingsconditie van een opslagbunker nabootste. Die opsluitingsconditie bleek cruciaal te zijn geweest bij de vuurwerkramp in Culemborg, zoals PML-TNO rapporteerde in haar onderzoek naar Culemborg.451
De experimenten hadden in ieder geval indringende effecten. Het bleek bij deze experimenten met kleine hoeveelheden springstof onder opsluitingscondities, dat de veiligheidsafstanden uit de CPR-7 richtlijn veel te klein waren als rekening werd gehouden met de brokstukuitwerping. Het onderzoek vermeldde: "Het is zeer waarschijnlijk dat het criterium van twee brokstukken per sector van 100 m2 op een grotere uitworpafstand ligt dan de in dit onderzoek gekozen maximale terugzoekafstand van 100 meter."452 Metingen lieten zien dat de zwaarste brokstukken—in massa variërend van 400 gram tot een kilogram een uitworpafstand haalden van 170 tot 200 meter met een eindsnelheid van rond de 28 m/s (ongeveer 100 km/uur).453
Het Prins Maurits Laboratorium TNO schrok enorm van haar bevindingen. Het deed iets dat wij in het dossier niet vaak zijn tegengekomen: PML-TNO zocht, na iets meer dan een jaar, actief schriftelijk contact met de voorzitter van de CPR om te waarschuwen voor de onveilige situatie.454 Op 22 mei 1995 schreef PML-TNO een zakelijke onderbouwing voor een voorstel om de richtlijn CPR-7 te actualiseren. Dit was de eerste keer dat richtlijn CPR-7 expliciet en met aandacht voorkwam in de stukken van de CPR.
PML-TNO maakte in het voorstel voor de herziening van richtlijn CPR-7 melding van de resultaten van haar experimenten. Deze klonken als een herhaling van de aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg:
-
1.Niet direct betrokkenen liepen veel groter gevaar dan verondersteld in richtlijn CPR-7.
-
2.Constructie-eisen aan opslagfaciliteiten waren onduidelijk.
-
3.Voorschriften voor opslag waren voor een belangrijk deel gekoppeld aan de
vervoersvoorschriften. Het was hierdoor mogelijk dat een niet juiste gevarenklasse beschouwd werd, waardoor ongewenste gevaarlijke situaties konden ontstaan.
De brief van PML-TNO aan de CPR verwees nog niet expliciet naar de vuurwerkramp van Culemborg, maar benadrukte dat de aanbevelingen moesten worden opgevolgd voor opslagfaciliteiten met minder dan 100 kilogram springstof. PML-TNO stelde in de brief ook dat het concept-publicatieblad van SZW geen rekening hield met de inzichten uit de twee PML-TNO-studies. PML-TNO bood daarom aan om een "nieuw voorschrift 'CPR-7' op te stellen." Een half jaar later stond de brief van PML-TNO op de agenda van de vierde CPR-vergadering van dat jaar, op 6 oktober 1995.455 De CPR moest voor de herziening van de CPR-7 richtlijn een nieuwe subcommissie "Explosieven" instellen—met de aantekening dat de "oude subcommissie vergrijsd was."456 Vanwege de samenhang met het beleid (en publicatieblad) van SZW stelde de CPR voor om de richtlijn uit te breiden van opslag naar alle aspecten van het hanteren van explosieven. Een relatie met mogelijke gevaren van vuurwerk werd nog niet gelegd.
Vervolgens volgden vele maanden van overleg over het lidmaatschap van de subcommissie Explosieven. De ervaring met het ministerie van VROM in de jaren ervoor leek zich weer te herhalen.457 Op 17 september 1996 besprak de CPR dan eindelijk een offerte van PML-TNO om de richtlijn te herzien. Het markeerde de start van een subcommissie Explosieven. Groot struikelblok was dat PML-TNO een hoog bedrag vroeg.458 Er was geen enkele andere partij die deze klus kon klaren. VROM gaf in de vergadering aan Defensie te hebben benaderd of zij wilden meefinancieren, maar dat onbekend was of zij in de kosten wilden delen. In het najaar van 1997 bestond daarover nog geen duidelijkheid. Let wel: het was toen alweer twee jaar nadat PML-TNO de CPR een waarschuwingsbrief had gestuurd.459 De CPR was niet bij machte om in actie te komen.
5.6.3 Het dure voorstel van PML-TNO
Op 11 maart 1997 informeerde de plaatsvervangend directeur Arbo en Beleid van het ministerie van SZW—in zijn hoedanigheid als voorzitter van de CPR—zijn directeur bij SZW over scenario's bij de noodzakelijke herziening van de CPR-7, gegeven het gat in richtlijnen en regelgeving dat zou gaan vallen. Hij maakte ook melding van het prijskaartje dat PML-TNO aan de herziening had gehangen.460 De voorzitter van de CPR gaf zijn directeur drie opties mee: (a) temporiseren met als risico dat PML-TNO nog meer zou gaan vragen, (b) intrekking van CPR-7, (c) binnen SZW zoeken naar middelen om PML-TNO te kunnen betalen.
Op de vergadering van 25 maart 1998 werd besloten contact op te nemen met het hoofd van het bureau Advisering Milieuvergunningen (AMV) van Defensie, de opdrachtgever van vrijwel alle PML-TNO-rapporten. Het hoofd van AMV gaf aan niet echt geïnteresseerd te zijn in de kleine hoeveelheden die vallen onder CPR-7 (tot 100 kilogram). Hij gaf aan voor zijn werk meer geïnteresseerd te zijn in grotere hoeveelheden explosieven. En die hoeveelheden waren, zijns inziens, al gedekt door de al bestaande "NAVO-richtlijn." Defensie leek met zoveel woorden op dit moment geen behoefte te hebben aan een hernieuwde richtlijn voor een veilige omgang met kleine hoeveelheden springstof of met grote hoeveelheden springstof.461
Zelfs als PML-TNO bekostigd kon worden om een nieuwe richtlijn te schrijven voor het veilig omgaan met kleine hoeveelheden explosieven, was het maar de vraag welke status deze richtlijn zou krijgen. In het voorjaar van 1997 was het de CPR duidelijk dat per 1 juli 1997 de publicatiebladen van het ministerie van SZW zouden worden ingetrokken. SZW zou dan alleen nog maar voorlichtende Arbeidsinspectie-bladen en beleidsregels kennen, opgesteld onder verantwoordelijkheid en gepubliceerd door de minister van SZW. Dat was een voorbode van wat de status van de CPR-7 richtlijn zou kunnen worden. Binnen de CPR leefde het idee dat met de invoering van het instrument van beleidsregels interdepartementale richtlijnen geen juridische status meer hadden. De CPR-richtlijnen zouden alleen een voorlichtende, niet-bindende status krijgen.462 Binnen de CPR zette dit de deur wijd open naar verkokering tussen de ministeries. In een memo aan de CPR noemde de voorzitter drie toekomstscenario's voor CPR-richtlijnen.463 Het eerste toekomstscenario was dat de rapporten van de CPR alleen een voorlichtend karakter zouden kennen. Het tweede scenario was dat de rapporten van de CPR niet-bindende adviezen zouden worden, gebaseerd op een "veeljarige gewenning in totstandkoming" maar zonder formele toestemming van de departementsleiding. Het derde scenario was dat de richtlijnen per ministerie zouden worden verwerkt in een beleidsregel.464
5.6.4 PML-TNO herhaalt haar waarschuwing
Op 14 augustus 1998 stuurde PML-TNO wederom een brief aan het ministerie van SZW. PML-TNO herhaalde in die brief de noodzaak om te komen tot een herziening van richtlijn CPR-7 die, op basis van de brokstukuitwerping van de opslagplaats, veel te kleine veiligheidsafstanden voorschreef. De interne en externe veiligheid van de opslag van kleine hoeveelheden springstof waren op basis van de bestaande richtlijn zeer onveilig.465 PML-TNO stelde dat zij de betrokken ministeries en de CPR herhaaldelijk mondeling en schriftelijk op de hoogte had gesteld van de onveilige situatie. PML-TNO stelde het ministerie van SZW voor een keuze: of de richtlijn intrekken en de opslag tot 100 kilogram explosieven niet meer regelen, of "uw invloed aan te wenden om alsnog een opdracht danwel voorstel te honoreren [aan TNO]." De brief werd in afschrift verstuurd naar het hoofd van het bureau AMV van Defensie. Om besluitvorming binnen de CPR over richtlijn CPR-7 te adviseren nodigde de CPR het hoofd van het bureau AMV van Defensie uit voor de komende CPR-vergadering.466 Ook een onderzoeker van PML-TNO werd uitgenodigd een presentatie te geven. 467
Op 11 november 1998 was het dan zover. De CPR zat klaar voor een presentatie van de onderzoeker van PML-TNO en het hoofd van het bureau AMV van Defensie. Het hoofd van AMV liet alleen op het allerlaatste moment weer verstek gaan. De medewerker van PML-TNO zou namens hem kunnen ingaan op de militaire aspecten van richtlijn CPR-7. In de presentatie gaf de onderzoeker van PML-TNO een overzicht van de bevindingen en onderbouwde hij de noodzaak tot herziening van richtlijn CPR-7. Hij deelde mee dat PML-TNO op dat moment, in opdracht van hoofd van het bureau AMV van Defensie, werkte aan een projectvoorstel voor de herziening van CPR-7.468 In dat projectvoorstel zou PML-TNO ook gegevens opnemen over vuurwerk en de civiele toepassingen van explosieven.
Dit opnemen van gegevens over vuurwerk door PML-TNO in opdracht van bureau AMV van Defensie is uiterst opmerkelijk. Bij de presentatie op 11 november 1998 is het namelijk de eerste keer in het hele CPR-traject sinds 1995 dat het woord "vuurwerk" zou vallen bij de behandeling van richtlijn CPR-7. De presentatie van PML-TNO markeerde wel een belangrijke omwenteling binnen de CPR. Slechts enkele maanden later, in februari 1999, zouden de gevaren van professioneel vuurwerk en de vuurwerkramp in Culemborg namelijk weer een prominente rol gaan spelen in de besprekingen binnen de CPR.
5.6.5 Culemborg komt weer nadrukkelijk in beeld
Op 10 februari 1999 stuurde PML-TNO de conceptversie van het projectvoorstel voor herziening van de richtlijn CPR-7 naar de secretaris van de CPR.469 Het rapport behandelde drie verschillende typen van parameters die van invloed waren op de veiligheidsafstand: (a) kenmerken van de explosieve stof, (b) kenmerken van de constructie en (c) acceptatiecriteria.470 Daarna werd de status van beschikbare kennis behandelt, waaronder eerder onderzoek, internationaal gangbare normen en de praktijk van opslag. In dit document stuiten we op iets onverwachts dat heel relevant is voor een onderzoek naar de opvolging van aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.
Plots, acht jaar na de vuurwerkramp van Culemborg, werd deze ramp uitgebreid behandeld in het concept-projectvoorstel van PML-TNO ten behoeve van de herziening van de CPR-7.471 Voor ons is niet duidelijk geworden waarom PML-TNO plotseling verwees naar de vuurwerkramp van Culemborg. De verwijzing betekende wel een fundamentele aanpassing van de focus door expliciet in te gaan op vuurwerk. Op dat moment, begin 1999, herhaalde PML-TNO dus in hoofdlijnen de bevindingen van het eerdere onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg uit 1991. PML-TNO maakte twee cruciale opmerkingen:
-
1."Het is bekend dat indien een kleine hoeveelheid explosieve stof uit gevarenklasse 1.1 samen opgeslagen met een grote hoeveelheid artikelen van andere gevarenklassen, tot ontploffing komt, de kracht van de explosie met grote zekerheid wordt bepaald door de totaal aanwezige hoeveelheid explosieve stof reagerend als 1.1"
-
2."[Er] volgt dat het zonder meer omzetten van een transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden moet worden afgeraden."472
PML-TNO vond het dus belangrijk om de twee belangrijkste aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg te benadrukken in haar projectvoorstel voor de CPR van 1999.473 PML-TNO stelde evenwel niet voor om nader onderzoek te doen naar de explosieve kracht van de combinatie van een kleine hoeveelheid 1.1 geclassificeerd vuurwerk met een grote hoeveelheid veiliger geclassificeerd vuurwerk. Dat is opmerkelijk, omdat het projectvoorstel wel expliciet wijst op dit aandachtspunt naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.
In de CPR-vergadering van 18 februari 1999 presenteerden twee medewerkers van PML-TNO het projectvoorstel. De CPR reageerde terughoudend. Genoteerd werd dat "de commissie zich nog nader wil oriënteren op de omvang van het gebruik van springstoffen en op de prioriteit die aan de verschillende onderdelen van het rapport kan worden toegekend."474 De bespreking van het projectvoorstel werd voortgezet in de vergadering van 7 april 1999. De secretaris had daarvoor het hoofd van bureau AMV van Defensie weer uitgenodigd—als opdrachtgever van het projectvoorstel— om een toelichting te geven bij de inventarisatie van de toepassing van springstoffen en vuurwerk in Nederland. De secretaris kreeg (wederom) geen bevestiging van dit hoofd.475 Op de vergadering van 7 april 1999 bleek het hoofd van het bureau AMV van Defensie dan ook weer afwezig te zijn.476
5.6.6 Dan toch maar weer een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk
De bespreking van het PML-TNO-projectvoorstel in de CPR-vergadering van 7 april 1999 was bijzonder instructief. Wat betreft:
-
-'Klein vuurwerk' constateerde de CPR dat het handboek milieuvergunningen hiervoor goed werkte.477 Voorgesteld werd daarom de richtlijn CPR-7 in te trekken (wegens de schijnveiligheid die het zou oproepen) en tegelijkertijd een duidelijk signaal af te geven dat herziening van de richtlijn noodzakelijk was.
-
-'Groot (professioneel) vuurwerk' kreeg de discussie een geheel andere wending. De inventarisatie van bureau AMV van Defensie liet zien dat er 10 a 25 opslagplaatsen zouden zijn, waarvan het aantal toenam.478 De discussie in de CPR over de CPR-7 verschoof toen naar het opstellen van een nieuwe richtlijn voor 'groot' vuurwerk. Men realiseerde zich dat het aantal inrichtingen weliswaar gering was, maar dat de consequenties (zowel wat betreft externe veiligheid als de Arbo-aspecten) het gewenst maakten om hiervoor een aparte richtlijn te maken.
Zo kwam in de CPR-vergadering van 7 april 1999—iets meer dan een jaar voor de vuurwerkramp van Enschede—wederom het voorstel op de agenda om een aparte richtlijn op te stellen voor professioneel vuurwerk. Acht jaar eerder na de vuurwerkramp van Culemborg deed het CPR exact hetzelfde voorstel. Dit is twee maanden voordat de erkenningsregeling van de vuurwerkbranche zou 'klappen' in het interdepartementaal overleg, zoals wij in de vorige paragraaf hebben beschreven.
Het ministerie van VROM gaf in de CPR-vergadering van 7 april 1999 aan contacten te hebben met de vuurwerkbranche. Het vergaderverslag stelde dat "VROM zal aan de branche de vraag voorleggen of de branche het nuttig oordeelt dat er voor de technische aspecten een richtlijn komt dan wel dat het beter is dit in een bredere context mee te nemen." Dat klinkt behoorlijk vaag. Maar, met de kennis die wij nu hebben van de brondocumenten kunnen wij de "bredere context" goed duiden. Met "de bredere context" werd de erkenningsregeling voor professioneel vuurwerk bedoeld, die door de onafhankelijke adviseur werd uitgewerkt in het kader van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk.479
Op 4 mei 1999 gaf de secretaris van de CPR de opdracht aan de afdeling persvoorlichting om, via de Staatscourant, bekend te maken dat de CPR haar richtlijn CPR-7 had ingetrokken. Dit persbericht, uitgekomen op 2 juni 1999, gaf aan dat de CPR zich voornam om de richtlijn te herzien met bijzondere aandacht voor uitbreiding van het toepassingsgebied: tot 1000 kilogram en ook de opslag van groot vuurwerk. Ruim acht jaar na de vuurwerkramp van Culemborg maakte de CPR dan eindelijk wereldkundig, via een persbericht, dat zij voornemens was om een richtlijn op te gaan stellen voor professioneel vuurwerk.
5.6.7 Wederom onmacht in de CPR
De laatste CPR-stukken voor de vuurwerkramp van Enschede getuigen wederom van een onmacht om tot handelen te komen. Er spreekt een gedeeld besef uit dat er in Nederland onveilige situaties bestaan wat betreft de opslag van kleine hoeveelheden vuurwerk. Daarnaast was er ook binnen de CPR een breed gedeeld besef dat er een aparte richtlijn nodig was voor professioneel vuurwerk. Maar wederom kon de CPR niet overgaan tot handelen. De CPR was een speelbal van de belangen van de afzonderlijke ministeries.
Het is daarbij het ministerie van VROM dat opnieuw een cruciale positie innam. In de CPR-vergadering van 6 oktober 1999 rapporteerde VROM over het polsgesprek met de vuurwerkbranche tijdens de bijeenkomst met de Beoordelingsgroep op 24 juni.480 In het CPR-verslag staat: "de vuurwerkbranche heeft geen behoefte aan een richtlijn voor 'groot vuurwerk'. De opslag van groot vuurwerk is altijd maatwerk."481 De boodschap van de vuurwerkbranche was duidelijk: als er een richtlijn zou komen voor professioneel vuurwerk, dan zou de vuurwerkbranche daaraan geen medewerking verlenen.
Wij hebben in de vorige paragraaf beschreven hoe de verhouding tussen de vuurwerkbranche en de ministeries ernstig bekoeld raakte. De publiekrechtelijke erkenningsregeling voor vuurwerkbedrijven was afgeschoten door de ministeries. De beloofde 'zachte' ontheffingsregeling voor het bezigen van professioneel vuurwerk tijdens de millenniumwisseling was ingetrokken door de minister van VROM.
Op de vergadering van 24 juni werd vastgesteld dat, gezien de situatie, het geen enkele zin had om te discussiëren over een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk.
Onduidelijk is of de CPR het daarbij liet. In de CPR-vergadering van 15 december 1999 stond als actiepunt dat VROM, in overleg met Defensie, een projectvoorstel zou schrijven ten behoeve van de herziening van CPR-7. Of deze herziening alleen betrekking had op kleine hoeveelheden, of dat ook de richtlijn voor professioneel vuurwerk—zoals aangekondigd—nog steeds op de agenda stond, was niet meer te achterhalen. Hoe het ook zij, de herziening van richtlijn CPR-7 liep weer vertraging op. Op 8 februari 2000 bleef het actiepunt staan. Ditmaal lag de blokkade bij het ministerie van Defensie. Het hoofd van bureau Adviseur Milieuvergunningen 'was zoek'.482
Het door VROM opgestelde projectplan voor de herziening van richtlijn CPR-7 was gedateerd op 16 maart 2000.483 Acht weken later zou vuurwerkbedrijf SE Fireworks ontploffen in de wijk Roombeek van Enschede. Het projectplan laat zien dat, als alles volgens plan was gelopen, de nieuwe CPR-richtlijn zou zijn ingegaan in juni 2001.
5.6.8 Conclusie over besluitvorming in de CPR 1994 - 2000
In mei 1995 werd de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen door PML-TNO gewaarschuwd dat experimenten met kleine hoeveelheden springstoffen onder opsluiting tot veel grotere veiligheidsafstanden zou moeten leiden dan op dat moment was geregeld in richtlijn CPR-7.
In februari 1999—dus vier jaar nadat PML-TNO de eerste waarschuwingsbrief had gestuurd— informeerde PML-TNO de CPR over een projectvoorstel voor herziening van de richtlijn CPR-7 waarin de vuurwerkramp van Culemborg uitvoerig werd behandeld. PML-TNO confronteerde de CPR dus opnieuw met de bevindingen uit 1991. Acht jaar na de vuurwerkramp van Culemborg werd de CPR wederom erop gewezen dat "indien een kleine hoeveelheid explosieve stof uit gevarenklasse 1.1 samen opgeslagen met een grote hoeveelheid artikelen van andere gevarenklassen, tot ontploffing komt, de kracht van de explosie met grote zekerheid wordt bepaald door de totaal aanwezige hoeveelheid explosieve stof reagerend als 1.1." PML-TNO noemde daarbij nog maar weer eens expliciet dat zij afraadde om een transportclassificatie zonder meer om te zetten in een classificatie voor andere doeleinden.
Alweer kon de waarschuwing van PML-TNO rekenen op een lauwe en terughoudende reactie van de CPR. Maar in april 1999—twee maanden voordat de erkenningsregeling van de vuurwerkbranche zou 'klappen'—bereikte de CPR dan toch consensus om een nieuwe CPR-richtlijn voor 'groot' vuurwerk op te stellen. Zo kwam iets meer dan een jaar voor de vuurwerkramp van Enschede een aparte CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk voor de tweede keer op de agenda van de CPR. Toen dit besef goed was ingedaald bij de CPR, lag de vuurwerkbranche dwars. De vuurwerkbranche stelde geen behoefte te hebben aan een richtlijn voor 'groot vuurwerk'. Een jaar later explodeerde SE Fireworks.
Tussen 1994 en 2000 is het de CPR niet gelukt om na herhaalde waarschuwingen van PML-TNO de richtlijn CPR-7 te wijzigen over de gevaren van de opslag van kleine hoeveelheden explosieven. Na april 1999 zette de CPR de ontwikkeling van een richtlijn voor professioneel vuurwerk weer op de agenda. Een dergeljke richtlijn werd door de vuurwerkbranche afgewezen. Dat was ongeveer een jaar voor de vuurwerkramp in Enschede.
-
-In haar rapport verwees PML-TNO naar de vuurwerkramp van Culemborg en de bevinding uit 1991 dat kleine hoeveelheden massa-explosief vuurwerk grote hoeveelheden lichter geclassificeerd vuurwerk konden doen ontploffen in een massa-explosie.
-
-Met ministerie van VROM had een projectplan voor de herziening van richtlijn CPR-7 opgesteld dat was gedateerd op 16 maart 2000, acht weken voordat de ramp met SE Fireworks plaatsvond.
5.7 Samenvatting en conclusies
In hoofdstuk 3 hebben wij de aanbevelingen besproken die de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Zij vormen een goede 'kapstok' om een korte terugblik te geven van de ontwikkeling van beleid, wet- en regelgeving op het gebied van professioneel vuurwerk na 1991. Hieronder geven wij de aanbevelingen nogmaals kort weer, met in de rechter kolom in hoeverre de aanbevelingen zijn opgevolgd.
Tabel 5.1 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving
|
Leren als: |
|
Niet opgevolgd. Door conflicten tussen VenW en VROM over de verdeling van verantwoordelijkheden, werd dit beleid nooit herzien. Hierdoor bleven inconsistente eisen naast elkaar bestaan vanuit vergunningverlening door VenW en door gemeenten. |
|
Niet opgevolgd. Door conflict in het kabinet over de nadruk in het risicobeleid op risico-acceptatie en/ of effectvermindering bleef de benadering van regelgeving onduidelijk. Omdat men koos voor een generiek benadering kon de vuurwerkbranche 'meeliften' op het risicobeleid ten aanzien van zware industrie en Schiphol. |
|
Niet opgevolgd. De rijksoverheid had grote bedenkingen bij het dragen van medeverantwoordelijkheid voor zelfregulering door vuurwerkbranche. De branche zelf wilde geen zelfstandige verantwoordelijkheid dragen. |
Noot. Zie ook tabel 3.2 in dit rapport.
5.7.1 Herzien van (de benadering van) regelgeving
In dit hoofdstuk hebben wij ons, allereerst, gericht op aanbeveling (2b): het herzien van (de benadering van) regelgeving. In paragraaf 5.1 bespraken wij de besluitvorming over het veiligheidsbeleid binnen het kabinet Lubbers-III, ondersteund door de ambtelijke top van de betrokken ministeries. Centrale spelers waren de ministeries van Economische Zaken (EZ), Volkshuisvesting, Milieu en Ruimtelijke Ordening (VROM), Verkeer en Waterstaat (VenW), Sociale
Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en het ministerie van Justitie. De benadering van regelgeving in het externe veiligheidsbeleid van het kabinet was in die tijd onduidelijk. De Tweede Kamer had in oktober 1992, nog maar enkele weken na de Bijlmerramp, scherpe normen van het ministerie van VROM afgezwakt tot ruimere veiligheidsnormen. Minister Alders van VROM bleef desondanks strenge normen stellen voor groepsrisico's. Onder druk van een lobby uit het bedrijfsleven, Schiphol, en de Nederlandse Spoorwegen raakte minister-president Lubbers verwikkeld in een hoogoplopend conflict met zijn minister van VROM.
De vuurwerkramp van Culemborg vormde een uitdaging voor het nationale risicobeleid. Dat kenmerkte zich door conflict over waar de nadruk zou moeten liggen: het accepteren van risico's of het verminderen van effecten. In een Veiligheidsrapportage die het kabinet in 1993 naar de Tweede Kamer stuurde werd weliswaar uitgebreid stilgestaan bij de vuurwerkramp van Culemborg, maar dan alleen op de rampencoördinatie en staatsaansprakelijkheid naar aanleiding van rampen. De vraag of vuurwerkbedrijven wel op korte afstand van de gemeenschap te handhaven waren, viel samen met de strijd om het generieke veiligheidsbeleid ten aanzien van het vervoer van gevaarlijke stoffen, industriële activiteiten en de risicocontouren van Schiphol. Een machtige lobby van het bedrijfsleven en Economische Zaken, gemodereerd door minister-president Lubbers, resulteerde uiteindelijk— tegen de zin van het ministerie van VROM—in relatief ruime normen ten aanzien van externe veiligheid. De vuurwerkbranche liftte hier mee, omdat het risicobeleid geen onderscheid maakte tussen verschillende typen van activiteiten. De minder strenge benadering van risico's gold net zozeer voor de vuurwerkbranche als voor het Botlekgebied of Schiphol. Dat is tot de dag van vandaag het geval. Hierdoor is de vraag, van de IBW, onbeantwoord gebleven of vuurwerkbedrijven nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van een woongemeenschap. Het werd automatisch dezelfde risicoafweging bij woningbouw in de buurt van Schiphol of bijvoorbeeld Chemelot.
5.7.2 Herzie het beleid ten aanzien van verwerking en opslag van vuurwerk
Aanbeveling (2a) stelde voor om het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk te herzien. Dat beleid lag in handen van twee ministeries: Verkeer en Waterstaat (VenW) en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM). Deze ministeries waren jarenlang in conflict verwikkeld over het opstellen van beleid, wet- en regelgeving over (professioneel) vuurwerk. Dit beschreven wij in paragraaf 5.2 voor de periode 1991 - 1994 en in paragrafen 5.4 en 5.5 voor de periode 1994 - 2000. Het blijkt dat er twee juridische kaders bestonden die, los van elkaar, activiteiten ten aanzien van professioneel vuurwerk reguleerden. Het eerste juridische kader vond zijn grondslag in wetgeving over gevaarlijke stoffen. Hiervoor was het ministerie van Verkeer en Waterstaat verantwoordelijk. De activiteiten die het ministerie van VenW reguleerde waren het vervoer van professioneel vuurwerk, het 'bezigen' ervan, en het 'ter aflevering voorhanden hebben van' professioneel vuurwerk. Het ministerie van VenW wilde al jaren de verantwoordelijkheid voor de laatste twee activiteiten overhevelen naar het ministerie van VROM.
Het tweede juridische kader vond zijn grondslag in milieuwetgeving: eerst de Hinderwet en later de Wet milieubeheer. Hiervoor waren gemeentebesturen verantwoordelijk, met het IMH van het ministerie van VROM als tweedelijns toezichthouder. De activiteit waar het ministerie van VROM op moest toezien was de (veilige) opslag van alle vuurwerk—dus ook van professioneel vuurwerk. De twee juridische kaders stelden geen consistente eisen aan de opslag van professioneel vuurwerk. In 1993 werd in de vergunningen van het ministerie van VenW de eis opgenomen dat de opslag van professioneel vuurwerk moest plaatsvinden in een geschikte Hinderwetbewaarplaats (vanaf 1999 moest de opslag voldoen aan de eisen die waren gesteld in de gemeentelijke milieuvergunning).
De felle strijd tussen de ministeries over de verantwoordelijkheid voor de externe veiligheid van professioneel vuurwerk leidde tot een patstelling die zelfs nog jaren na de vuurwerkramp van Enschede zou spelen. Er werd hierdoor helemaal geen beleid herzien. Het ministerie van VROM wilde de verantwoordelijkheid voor het bezigen en het ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk niet overnemen van het ministerie van VenW. Als deze verantwoordelijkheden zouden moeten worden overgedragen, dan zou het volgens VROM worden doorgespeeld naar de vuurwerkbranche, via een erkenningsregeling.
Hiermee zijn wij deels aanbeland bij aanbeveling (3c), die luidde: betrek hierbij overheden, instanties en deskundigen. Het lukte eerst niet om de vuurwerkbranche te betrekken bij een erkenningsregeling omdat het ministerie van Justitie zeer beducht was voor een gebrek aan professionaliteit en integriteit van (sommige) vuurwerkbedrijven binnen die branche. Later lukte het niet om de vuurwerkbranche te betrekken bij een erkenningsregeling omdat deze branche eiste dat de overheid medeverantwoordelijkheid zou moeten dragen voor de erkenningsregeling. Daarop besloten de ministeries de verantwoordelijkheid maar door te schuiven naar gemeentebesturen en de Arbeidsinspectie als tweedelijns toezichthouder. Dat is natuurlijk een geheel andere invulling van de aanbeveling naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg om andere overheden te betrekken. Ook dit doorschuiven van verantwoordelijkheden is niet gerealiseerd.
5.7.3 Betrek overheden, instanties en deskundigen
Een belangrijk platform voor het betrekken van overheden, instanties en deskundigen was het interdepartementale overleg in de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM maakten dit overlegplatform machteloos. Wij beschreven dit in paragraaf 5.3 voor de periode 1991 - 1994 en in paragraaf 5.6 voor de periode 1994 - 2000. Na jarenlange tegenwerking door het ministerie van VROM had de CPR, in het voorjaar van 1994, een richtlijn voor professioneel vuurwerk afgevoerd van de agenda. Pas rond 1999 raakte de CPR—na waarschuwingen van PML-TNO over onder meer de vuurwerkramp van Culemborg uit 1991—weer doordrongen van de ernst van veiligheidsproblemen rond vuurwerk. Er kwam wederom een richtlijn voor professioneel vuurwerk op de agenda te staan van de CPR, ook al was de vuurwerkbranche hier ten zeerste op tegen. Een projectplan voor deze richtlijn werd in het voorjaar van 2000 besproken in de CPR. Uit frustratie met nieuwe vertraging door het ministerie van VROM overwoog het ministerie van VenW de regelgeving op het gebied van het bezigen en afleveren, of ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk in te trekken. Dat was op 12 mei 2000. De volgende dag vond de vuurwerkramp van Enschede plaats. De inbreng van overheden, instanties en deskundigen bij het ontwikkelen van regelgeving had in negen jaar tijd niets opgeleverd.
OPVOLGING NA CULEMBORG: UITVOERINGSPRAKTIJK
In dit hoofdstuk bespreken wij de uitvoeringspraktijk op het gebied van (professioneel) vuurwerk in de periode na de vuurwerkramp van Culemborg. In hoeverre zijn aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg overgenomen? De uitvoeringspraktijk is—naast onderzoek en beleid, wet- en regelgeving—de derde kernactiviteit in het leren door de overheid na fysieke rampen die wij hebben beschreven in hoofdstuk 4.
In het vorige hoofdstuk hebben wij gezien hoe er, dankzij een slepend conflict tussen de ministeries van Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu, in de periode van de vuurwerkramp van Culemborg tot na de vuurwerkramp van Enschede sprake was van twee verschillende juridische regimes met betrekking tot professioneel vuurwerk. Zo op het oog lijkt het erop dat het bestaan van twee regimes leidde tot een onoverzichtelijk web van vergunningverlening en handhaving bij vuurwerkbedrijven in Nederland. Dit beeld spreekt ook uit het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Heel veel organisaties van de overheid bemoeiden zich met vuurwerkbedrijven.
Gaf dit heel veel ruimte aan vuurwerkbedrijven om hun eigen gang te gaan—soms tegen de regels in? Of vormden deze organisaties vanuit de overheid extra waarborgen voor de externe veiligheid bij vuurwerkbedrijven die zich niet hielden aan de veiligheidsregels? Het is maar de vraag of complexiteit in de uitvoeringspraktijk het opvolgen van aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg heeft belemmerd.
In paragraaf 6.1 geven we een overzicht van de uitvoeringspraktijk aan de hand van de activiteiten die vuurwerkbedrijven ontplooiden. Wij beschrijven kort de organisatie van vergunningverlening, toezicht en handhaving op die kernactiviteiten. In paragraaf 6.2 gaan wij nader in op de twee stelsels van vergunningverlening: door de Rijksverkeersinspectie en door de gemeenten. Paragraaf 6.3 bespreekt de verkokerde praktijk van vergunningverlening voor activiteiten met professioneel vuurwerk. Vervolgens bespreken wij in paragraaf 6.4 kwetsbaarheden die wij hebben aangetroffen in de uitvoeringspraktijk. Deze kwetsbaarheden in de uitvoeringspraktijk hebben belangrijke gevolgen gehad voor de veiligheidssituatie in Nederland wat betreft de opslag van professioneel vuurwerk. Die bespreken wij in paragraaf 6.5 uitgebreid. In paragraaf 6.6 bespreken wij de situatie bij SE Fireworks als een voorbeeld van een vuurwerkbedrijf dat professioneel vuurwerk bezigde en hierin handelde. Wij beëindigen dit hoofdstuk met conclusieparagraaf 6.7 waarin wij bespreken in hoeverre de aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg zijn opgevolgd en welke lessen wij hieruit kunnen trekken.
6.1 Activiteiten van vuurwerkbedrijven
Voor een goed begrip van de praktijk van vergunningverlening en handhaving is het belangrijk om onderscheid te maken tussen verschillende activiteiten van een vuurwerkbedrijf dat handelt in consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Deze activiteiten hebben wij in figuren 6.1a en 6.1b schematisch en vetgedrukt afgebeeld. Figuur 6.1a heeft betrekking op activiteiten die werden gereguleerd vanuit het regime van de milieuwetgeving. Figuur 6.1b heeft betrekking op activiteiten die werden gereguleerd vanuit het regime van de wetgeving op het gebied van gevaarlijke stoffen.
Wij beginnen met een bespreking van de opslag en verkoop van consumentenvuurwerk. Figuur 6.1a heeft betrekking op de uitvoeringspraktijk die deze twee activiteiten van vuurwerkbedrijven betreft. Deze activiteiten werden gereguleerd vanuit het regime van milieuwetgeving. Dit betroffen, zoals wij in hoofdstuk 5 hebben gezien, het Vuurwerkbesluit 1993 voor consumentenvuurwerk (gebaseerd op de Wet milieugevaarlijke stoffen) en de gemeentelijke milieuvergunning gebaseerd op de Wet milieubeheer. Figuur 6.1a geeft een schematisch overzicht van de hierbij betrokken instanties en de relaties tussen deze instanties—onderling en met het vuurwerkbedrijf. De figuur is niet volledig en (soms enigszins) vereenvoudigd. In de tekst verderop in deze paragraaf lichten wij de figuur nader toe bij onze bespreking van de verschillende activiteiten van het vuurwerkbedrijf.
Wij gaan in onze beschrijving van de uitvoeringspraktijk niet diep in op de import en de verkoop van consumentenvuurwerk. Een vuurwerkbedrijf dat minder dan 1000 kilogram consumentenvuurwerk opsloeg voor verkoop hoefde slechts melding te doen bij het bevoegde gezag—de gemeente. Daarvoor was geen vergunning nodig. Aan de opslag van het consumentenvuurwerk in een kleine hoeveelheid waren tal van uitgebreide eisen en voorwaarden verbonden. Toezicht op—en handhaving van—regelgeving op het gebied van de verkoop en de opslag van consumentenvuurwerk in hoeveelheden minder dan 1000 kilogram viel onder de verantwoordelijkheid van Openbaar
Ministerie en de politie. Dat het zeer ingewikkelde materie betrof, blijkt wel uit een handboek van het Openbaar Ministerie uit 1994. Dit handboek bestond uit 38 pagina's (exclusief bijlagen) vol stroomschema's en procedures.484 In 1997 was het handboek zelfs uitgegroeid tot een handhavingsdocument van het Openbaar Ministerie van 127 pagina's.485 Bij consumentenvuurwerk ging het meestal om de detailhandel, zoals rijwielhandels of tuincentra. In figuur 6.1a hebben wij niet de import van consumentenvuurwerk opgenomen. De import van consumentenvuurwerk werd gecontroleerd door de douane en aangemeld bij de Keuringsdienst van Waren. Bij professioneel vuurwerk had de Keuringsdienst van Waren geen rol.
Ook vuurwerkbedrijven met een (veel) grotere opslagcapaciteit dan 1000 kilogram verkochten vuurwerk aan consumenten. En sommige van deze grote vuurwerkbedrijven sloegen ook professioneel vuurwerk op—bijvoorbeeld om het te gebruiken bij evenementen of door te verkopen. Een vuurwerkbedrijf dat meer dan 1000 kilogram consumentenvuurwerk wilde opslaan, moest een milieuvergunning aanvragen bij het gemeentebestuur. Hetzelfde gold voor een vuurwerkbedrijf dat professioneel vuurwerk wilde opslaan (van een gevarensubklasse van 1.1, 1.2, 1.3, of ook 1.4). Ook daarvoor moest een milieuvergunning worden aangevraagd bij het gemeentebestuur. Het gemeentebestuur zou daarbij geadviseerd moeten worden door de brandweer en het bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie. De Inspectie Milieuhygiëne zag als tweedelijnstoezichthouder toe op de vergunningverlening door gemeentebesturen. Ook de Rijksverkeersinspectie had ten slotte nog een directe toezichtstaak bij milieuwetgeving, wat betreft de opslag van professioneel vuurwerk.
Figuur 6.1b. Schematisch overzicht van relaties in vergunningverlening, toezicht en handhaving ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen in de periode voor de vuurwerkramp van Enschede (rond 2000)
Figuur 6.1b heeft betrekking op de uitvoeringspraktijk van activiteiten met professioneel voorwerk. Deze activiteiten werden gereguleerd vanuit het regime van het Reglement gevaarlijke stoffen. Dit betroffen, zoals wij in hoofdstuk 5 hebben gezien, de 'vervoersvergunning' (in 1993 omgezet in een meldingsplicht), de 'bezigingsvergunning' en de 'vergunning voor het afleveren, dan wel het ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk.' Figuur 6.1b geeft een schematisch overzicht van de hierbij betrokken instanties en de relaties tussen deze instanties—onderling en met het vuurwerkbedrijf. Ook deze figuur is niet volledig en (soms enigszins) vereenvoudigd. In de tekst verderop in deze paragraaf lichten wij de figuur nader toe bij onze bespreking van de verschillende activiteiten van het vuurwerkbedrijf.
6.2 Twee stelsels van vergunningverlening
In paragraaf 5.2.2 van het vorige hoofdstuk hebben wij de verschillende vergunningen uitgebreid besproken. In deze paragraaf schetsen wij kort welke overheidsinstanties betrokken waren bij het uitvoeringsproces en welke activiteiten zij hierin hebben ontplooid. Wij bespreken de praktijk van vergunningverlening door de Rijksverkeersinspectie wat betreft de import en het vervoer van professioneel vuurwerk (paragraaf 6.2.1), het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (paragraaf 6.2.2). Vervolgens bespreken wij de praktijk van vergunningverlening door gemeenten wat betreft de opslag van vuurwerk, zowel consumentenvuurwerk als professioneel vuurwerk (paragraaf 6.2.3). In de volgende paragraaf gaan wij dieper in op de kwetsbaarheid van vergunningverlening door de verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk (paragraaf 6.3).
6.2.1 Importeren en vervoeren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie)
Het reguleren van de import en het vervoer van professioneel vuurwerk heeft het ministerie van Verkeer en Waterstaat altijd tot haar kerntaken beschouwd. Verantwoordelijkheden voor deze twee activiteiten speelden dus geen rol in het proces van het overhevelen van verantwoordelijkheden naar VROM voor niet-vervoer gerelateerde activiteiten bij professioneel vuurwerk.
Zoals wij hebben beschreven in paragraaf 5.2.2 bestond er tot 1996 een vergunningplicht bij de Rijksverkeersinspectie (RVI) voor het importeren en vervoeren van vuurwerk. Het afgeven van vergunningen voor import en vervoer werd gedaan door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen en later—na opheffing van dat korps—door de Rijksverkeersinspectie. Na 1996 verviel de vergunningplicht voor importeurs en werden de exporteurs verantwoordelijk gesteld voor een juiste vervoersclassificatie van het vuurwerk. Dit was ingegeven door internationale regelgeving in verband met het opheffen van handelsbeperkingen.
Van KCGS naar Rijksverkeersinspectie
Tot 1992 voerde het Korps controleurs gevaarlijke stoffen (KCGS) van het ministerie van VenW controles uit op ingevoerd professioneel vuurwerk. Dit korps had een grote inhoudelijke expertise op het gebied van gevaarlijke stoffen. Er waren ook vuurwerkspecialisten werkzaam. Het KCGS was belast met het afgeven van vergunningen voor, en toezicht houden op de import van professioneel vuurwerk, het vervoer van het professionele vuurwerk en de aflevering van het vuurwerk bij de importeur. Tot 1992 vond er ook bij die aflevering controle plaats. Soms waren inspecteurs van het KGCS daarbij nadrukkelijk aanwezig, soms controleerden zij door observatie vanuit een schuilplaats in de nabijheid van vuurwerkbedrijven.486 Na 1992 werd het KCGS opgeheven en ging het op in de Rijksverkeersinspectie. Slechts een handvol van de veertig inspecteurs stapten over.487 Van specialisten moesten zij generalist worden op het bredere taakgebied van deze inspectie. Hierdoor konden de specialisten niet meer hun expertise inzetten voor de controle van gevaarlijke stoffen—laat staan op het gebied van professioneel vuurwerk.
De controleurs waarschuwden voor het verlies aan expertise. In april 1993 rapporteerde een projectgroep "Communicatie en PR" van de Rijksverkeersinspectie over de resultaten van een enquête onder de controleurs binnen deze inspectie.488 De controleurs werden bevraagd over hun— zelf ingeschatte—kennisniveau over de Rijtijdenwet, de Wet goederenvervoer over de weg en de Wet gevaarlijke stoffen. De resultaten waren schokkend. Terwijl 91 procent van de controleurs hun kennis over de Rijtijdenwet goed tot optimaal vond, en 83 procent datzelfde vond bij hun kennis over de Wet goederenvervoer over de weg, was het zelf-gerapporteerde kennisniveau van controleurs over de Wet gevaarlijke stoffen uiterst laag: 83 procent schatte de eigen kennis over de Wgs en het Rgs in als slecht tot zeer slecht. Maar liefst 90 procent van de controleurs schatte de eigen kennis van het ADR (met de transport-gevarensubklassen) als slecht tot zeer slecht in. Kortom, de controleurs van de Rijksverkeersinspectie hadden zeer weinig kennis van gevaarlijke stoffen, laat staan van professioneel vuurwerk.
Het rapport constateerde dat de kern lag bij de complexiteit van de regelingen op het gebied van gevaarlijke stoffen. Het rapport beval dan ook aan om weer specialismen in te voeren bij de Rijksverkeersinspectie. Het rapport viel niet in goede aarde bij het management van de Rijksverkeersinspectie. De projectleider van het onderzoek, een controleur van Unit-Oost, constateerde dat "de analyses en expertise van de projectgroep toen niet door het management zijn overgenomen, omdat deze kennelijk niet aansloten bij de visie van het management op bezuiniging en reorganisatie."489 De waarschuwingen van de controleurs kwamen niet verder dan het management van de Rijksverkeersinspectie.490 De Tweede Kamer was niet op de hoogte van wat hier speelde—al paste de bezuiniging en reorganisatie keurig bij de destijds heersende politieke visie op een beperkte rol voor rijksinspecties in het kader van marktwerking, deregulering en de vermindering van administratieve lasten bij bedrijven.491
Afschaffing van een vergunningstelsel voor importeurs
Na 1993 werd het vergunningenstelsel voor importeurs van vuurwerk afgeschaft. In plaats daarvan werd er een meldingsplicht voor importeurs geïntroduceerd. Dit betekende dat de (buitenlandse) exporteurs plots verantwoordelijk werden gemaakt voor het vaststellen van de transportclassificatie van vuurwerk. Deze overgang was mede ingegeven door internationale wetgeving die beoogde om nationale handelsbarrières weg te nemen.
De Rijksverkeersinspectie controleerde de administratie (vervoerspapieren) en de opslagcondities van het geïmporteerde vuurwerk. Er vond geen systematische controle meer plaats op de juistheid van de transportclassificatie. Handelaren in vuurwerk bood dit de mogelijkheid om te sjoemelen met de gevarenclassificatie van vuurwerk. Wanneer de buitenlandse—in die tijd voornamelijk Chinese— autoriteiten het vuurwerk lichter classificeerden dan het in werkelijkheid was, dan scheelde dit aanzienlijk in de transportkosten.492 Immers, het vervoer van vuurwerk met een lichte gevarenclassificatie van 1.4G was veel goedkoper dan het vervoer van vuurwerk met een zwaardere gevarenclassificatie.493
Dit was een praktijk waarbij vuurwerk met een gevarenklasse van 1.3 of hoger door de exporteur bewust ten onrechte verkeerd werd geclassificeerd als 1.4G. Dat was natuurlijk frauduleus en zeer gevaarlijk. Het was feitelijk een crimineel samenspannen van vuurwerkimporteurs met hun Chinese exporteurs. Deze criminele praktijk werd juridisch beschouwd als een overtreding en het vuurwerk kreeg het predicaat 'illegaal'. Volgens controleurs van de Rijksverkeersinspectie was deze praktijk wijd en zijd verspreid onder vuurwerkimporteurs. Het opsporen van verkeerd (onder-)geclassificeerd vuurwerk werd uiteindelijk een moeizaam spel tussen de Rijksverkeersinspectie en vuurwerkbedrijven.
Gedoogpraktijk van de Rijksverkeersinspectie beëindigd
Tot oktober 1993 bestond de praktijk eruit dat ingevoerd vuurwerk waarvan een overtreding werd geconstateerd, mocht worden doorgevoerd zonder correctie ter plaatse. Deze gedoogpraktijk had destijds de "instemming van Den Haag."494 Het vuurwerk van importeurs die zich inlieten met criminele praktijken werd daarom tot oktober 1993 vrijwel met rust gelaten. Wanneer de importeurs werden betrapt in de haven van Rotterdam, dan konden ze erop rekenen dat hun lading illegaal vuurwerk ongewijzigd kon worden doorgevoerd naar de plaats van bestemming.
Deze gedoogpraktijk veranderde in het najaar van 1993.495 Vuurwerkzendingen waarbij een overtreding werd geconstateerd, moesten voortaan ter plekke worden gecorrigeerd. Dat was tegen het zere been van de importeurs die "gewend waren geraakt" aan de bestaande gedoogpraktijk.496 De strikte steekproefcontroles die de Rijksverkeersinspectie plots invoerde in de haven van Rotterdam leverden een onthutsend beeld op van malafide praktijken bij de import van professioneel vuurwerk rond 1993:
-
-Iets meer dan een derde van de geïnspecteerde containers (36 procent) moest worden geblokkeerd voor verder vervoer.
-
-De inspecteurs troffen verkeerde classificatie aan bij 45 procent van de overtredingen.
-
-Een meerderheid van de verpakkingen was ongekeurd (55 procent).
-
-Bij twee-derde van het geïmporteerde vuurwerk was sprake van een overtreding in de voorgeschreven VN-opschriften (65 procent).
-
-Opmerkelijk was ook dat alle probleemgevallen werden aangetroffen in de voorzijde van containers. Dat was achter dozen vuurwerk die niet in overtreding waren. Dit duidt erop dat er sprake was van doelbewuste overtredingen.
-
-Ten slotte bleek dat geen van de Chinese afzenders een testrapport konden overleggen.
Aanbevelingen. De inspecteurs van RVI-unit West formuleerden een aantal heldere aanbevelingen voor hun directoraat-generaal voor Scheepvaart en Maritieme Zaken in Den Haag.
-
-Er zouden grensoverschrijdende afspraken moeten worden gemaakt met België en Duitsland over het gebruik en de verkoop van vuurwerk om illegale en onveilige transportroutes via die landen tegen te gaan.
-
-Bij het vervoer van explosieven zou moeten worden verplicht om een specificatielijst bij de vervoersdocumenten te voegen (hoeveelheid verpakking en uitgesplitst per artikel).
-
-Engelstalige testrapporten zouden moeten worden vereist bij de begeleiding van het vervoer omdat zendingen vanuit China in zeer beperkte mate waren gekeurd en er geen testrapporten beschikbaar waren.
-
-Regels voor de juiste stuwage van de voorraad zouden verplichtend moeten worden opgelegd.
-
-De Rijksverkeersinspectie zou een zo compleet mogelijk zicht moeten houden op vervoerslijnen. De Rijksverkeersinspectie zou aandacht moeten besteden aan de relatie tussen (a) vervoerswetgeving; (b) wetgeving m.b.t. gebruik, invoer en opslag. Hiermee zou het illegale circuit worden bestreden. Dit vergde samenwerking met Keuringsdienst van Waren en de verschillende vuurwerkteams van de regionale politiekorpsen.
Twee opmerkingen in het rapport zijn buitengewoon relevant voor de opvolging van aanbevelingen van Culemborg. De eerste opmerking was dat de inspecteurs van RVI-unit West adviseerden om jaarlijkse de steekproeven te houden met twee koppels in plaats van een koppel (en daarmee te starten in augustus). Deze controleurs zouden kunnen worden opgeleid door PML-TNO. De opmerking laat zien dat—vanuit het perspectief van de inspecteurs op de werkvloer—slechts twee extra fte. voldoende zou zijn geweest om de import van vuurwerk in de haven van Rotterdam afdoende te controleren.497
De tweede opmerking betrof de verwijzing naar een afschrift van het rapport ten behoeve van PML-TNO. De reden was dat de Nederlandse Vuurwerkfederatie een verzoek had gedaan aan PML-TNO om een bespreking te houden over de RVI-controles. Het onderwerp van de bespreking was om "de problemen c.q. het oponthoud van het vervoer van vuurwerk in 1994 te voorkomen." Het is duidelijk dat de vuurwerkimporteurs niet blij waren met de RVI-controles en bereid waren om PML-TNO te betalen voor een advies hoe hiermee om te gaan. Dit is hetzelfde PML-TNO dat in het RVI-rapport door de inspecteurs werd aanbevolen voor het verzorgen van een opleiding voor inspecteurs. PML-TNO trad dus op als adviseur van zowel de vuurwerkbranche—waarvan veel malafide praktijken aan het licht waren gekomen—als adviseur van de inspectiedienst die hierop toezicht moest houden.
Opzienbarende inbeslagnames
Hoewel eerder in deze paragraaf aan de orde kwam dat de Rijksverkeersinspectie te weinig capaciteit en expertise zou hebben om effectief toezicht te houden op malafide praktijken bij de import van professioneel vuurwerk, rapporteerden de media tussen 1990 en 2000 wel degelijk enkele opzienbarende inbeslagnames van grote hoeveelheden illegaal vuurwerk. Deze inbeslagnames impliceren dat bedrijven in de vuurwerkbranche zich inlieten met criminele praktijken:
-
-Op 14 december 1990 deed het KCGS de grootste ontdekking van illegaal vuurwerk tot dan toe. In Ouderkerk aan de IJssel werd 35.000 kilo illegaal vuurwerk in beslag genomen. Het vuurwerk was afkomstig uit Duitsland en China en had een marktwaarde van rond 500.000 gulden.498
-
-Op 24 november 1993 nam de politie in Leusden een vrachtwagencombinatie met 10.000 kilo illegaal vuurwerk in beslag.499
-
-Op 25 augustus 1994 informeerde PML-TNO het ministerie van VenW over ernstige twijfel bij de classificatie van vuurwerk uit China bestemd voor SE Fireworks.500 PML-TNO had dit onderzoek gedaan in opdracht van de Rijksverkeersinspectie. Interessant is dat deze brief wel gestuurd is naar het ministerie, maar niet naar de Gemeente Enschede die verantwoordelijk was voor de vergunningverlening voor opslag.501
-
-Op 18 november 1995 nam de politie 280.000 kilogram verdacht vuurwerk in beslag bij de grootste vuurwerkimporteur van Nederland op dat moment.502 Een politiemacht, versterkt door douane, FIOD, justitie, Explosieve opruimingsdienst (EOD) en de Centrale Recherche Informatiedienst (CRI) deed een inval. Het ging ook om een onveilige opslag: het verdachte vuurwerk lag in een loods die bestemd was voor de opslag van speelgoed in plaats van in bunkers. De directie van het vuurwerkbedrijf weersprak meteen elke betrokkenheid bij het opzetten van een crimineel netwerk of het in Nederland op de markt brengen van illegaal vuurwerk en stelde te voldoen aan de wettelijke normen voor het in- en exporteren van vuurwerk.503 Bij andere acties in Nederland en België waren dezelfde dag nog enkele tientallen tonnen vuurwerk in beslag genomen. Het bleek te gaan om vuurwerk dat legaal was ingevoerd maar een gevaarlijk kruitmengsel bevatte dat spontaan kon detoneren.504
-
-Een jaar later, op 19 oktober 1996, was het mis bij hetzelfde vuurwerkbedrijf. Op last van de Keuringsdienst van Waren en de Douane werden vijf containers niet vrijgegeven die waren bestemd voor het vuurwerkbedrijf. De reden was dat het vuurwerk te zwaar was en dat de administratie van het bedrijf niet op orde zou zijn.505
Toezicht door de Rijksverkeersinspectie
Om een idee te geven van de export, import, en de doorvoer van vuurwerk in de haven van Rotterdam zijn cijfers van de Rijksverkeersinspectie interessant. Deze cijfers geven een beeld voor de jaren 1998 en 1999.506 De stijging in 1999 was gerelateerd aan de millenniumwisseling.
Tabel 6.1. Handelsstromen in vuurwerk in de haven van Rotterdam: 1998 en 1999.
1998 |
1999 |
|
Aantal containers |
||
Geladen |
241 |
300 |
Gelost |
854 |
1.301 |
Doorgevoerd |
2.595 |
4.217 |
Massa in ton |
||
Geladen |
4.611 |
5.953 |
Gelost |
14.564 |
23.149 |
Doorgevoerd |
43.669 |
68.264 |
Het toezicht door de Rijksverkeersinspectie had "een preventieve insteek." Wanneer de Rijksverkeersinspectie een overtreding constateerde, werd er eerst gratis voorlichting aangeboden. Daarna deed de Rijksverkeersinspectie een herhalingsonderzoek om te controleren of er sprake was van verbetering. Pas wanneer de Rijksverkeersinspectie constateerde dat er sprake was van recidive werd er geverbaliseerd.507 De onderstaande tabel geeft een overzicht van het aantal staandehoudingen door de Rijksverkeersinspectie voor de 1996-1999.508 Het betreft hier zowel vervoer van vuurwerk als activiteiten met professioneel vuurwerk.
Uit tabel 6.2 blijkt dat de Rijksverkeersinspectie bij het toezicht op, en de handhaving van, activiteiten met vuurwerk in 1998 en 1999 veel meer staandehoudingen deed. In 1998 was er een piek in het aantal processen-verbaal terwijl er in 1999 een piek was in het aantal waarschuwingen. Deze pieken wijzen op de verhoogde controleactiviteit van de Rijksverkeersinspectie. Deze verhoogde activiteit was ingegeven door een opdracht van de minister van VenW om het toezicht te intensiveren vanwege de aankomende millenniumnacht (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.5.6).509
Tabel 6.2. Aantal staandehoudingen, geconstateerde overtredingen en maatregelen bij vuurwerkbedrijven door de Rijksverkeersinspectie: 1996 -1999.
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
|
Aantal staandehoudingen |
32 |
33 |
113 |
178 |
Aantal overtredingen |
18 |
16 |
59 |
49 |
Proces-verbaal |
17 |
6 |
48 |
3 |
Waarschuwing |
1 |
10 |
11 |
46 |
Aantal maatregelen |
11 |
2 |
40 |
3 |
6.2.2 Bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (rijksverkeersinspectie)
Zoals wij in hoofdstuk 5 beschreven, werden vergunningen voor het omgaan met professioneel vuurwerk afgegeven door de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. Uit hoofdstuk 5 bleek dat dit ministerie af wilde van deze taak omdat deze niet was gerelateerd aan het vervoer van gevaarlijke stoffen. De Rijksverkeersinspectie had ook beperkte capaciteit voor deze taak toebedeeld gekregen—in afwachting van een overdracht naar het ministerie van VROM die maar niet kwam. Deze situatie duurde uiteindelijk tot na de vuurwerkramp van Enschede.
De niet-vervoersactiviteiten met professioneel vuurwerk waarvoor de Rijksverkeersinspectie een vergunning afgaf, betroffen het bezigen van professioneel vuurwerk, het afleveren ervan en het ter aflevering voorhanden hebben. De vergunningen stelden geen eisen aan de gevarensubklasse of aan de hoeveelheden. De eisen die de vergunningen stelden hebben wij uitgebreid besproken in paragraaf 5.2.2. Het ging om garanties voor een veilige omgang met professioneel vuurwerk. Opmerkelijk genoeg stelden de vergunningen tot 1993 geen eisen aan de opslag van het professionele vuurwerk. Pas vanaf 1993 stond in de bezigingsvergunning dat de opslag moest plaatsvinden in een "daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats." Vanaf 1999 was dit gewijzigd in de bepaling dat dit moest plaatsvinden in "een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een vergunning is afgegeven involge de Wet milieubeheer."
6.2.3 Opslaan van vuurwerk (gemeentebesturen)
Vergunningen voor de opslag van vuurwerk werden verleend door het lokale bevoegde gezag (college van BenW) op grond van verschillende wettelijke kaders. Er was een groot aantal organisaties betrokken bij de vergunningverlening voor, en het toezicht op, de opslag van (professioneel) vuurwerk. Het gemeentebestuur (college van BenW) stond hierbij centraal als het bevoegde gezag.
Bouwvergunning. Het college van BenW moest allereerst een bouwvergunning afgeven op grond van de Woningwet. Het ging hier enerzijds om de toepassing van regels uit de gemeentelijke Bouwverordening—die in december 1991, werd opgevolgd door het Bouwbesluit—waarin bouwtechnische eisen werden gesteld aan inrichtingen. Deze eisen betroffen ook constructieve bepalingen over de brandveiligheid. Een bouwvergunning zou daarnaast moeten worden getoetst aan voorschriftbepalingen uit de Wet milieubeheer. Ten slotte ging het bij de bouwvergunning ook om de inpassing in het geldende gemeentelijke bestemmingsplan (Wet op de ruimtelijke ordening). In het bestemmingsplan waren, onder meer, criteria opgenomen voor de externe veiligheid. Daaronder was de milieuzonering in de ruimtelijke ordening. Deze zonering gaf voor verschillende categorieën bedrijven de veiligheidsafstanden die in acht moesten worden genomen ten opzichte van overige bebouwing. Deze veiligheidsafstanden waren opgesteld door de VNG. Bij de bouwvergunning zou de brandweer moeten adviseren. De brandweer moest dan ook controleren of vuurwerkbedrijven zich hielden aan de bepalingen in de bouwvergunning.
Gebruiksvergunning. Het college van BenW moest daarnaast een gebruiksvergunning afgeven aan bedrijven waarin, onder meer, bepalingen waren opgenomen uit de Regeling Bouwbesluit brandveiligheid 1992. In dat besluit konden voorwaarden worden opgenomen over de opslag van brandgevaarlijke stoffen. Het gemeentebestuur had met de gebruiksvergunning dus een instrument in handen om voorwaarden te stellen voor de preventie en de bestrijding van brand.510 Ook hier lag afstemming met de brandweer tenminste voor de hand.
Milieuvergunning. De meest centrale vergunning wat betreft de externe veiligheid, die het college van BenW verleende, was de milieuvergunning Wet milieubeheer.511 Deze vergunning stelde, onder meer, voorwaarden aan het gebruik van de inrichting ter borging van de externe veiligheid. Alleen voor de opslag van vuurwerk vanaf 1000 kilogram bestond er een vergunningsplicht bij het college van BenW. Die verplichting vloeide eerst voort uit de Hinderwet (Hw) en na 1 maart 1993 uit de Wet milieubeheer (Wmb). De Inspectie Milieuhygiëne van het ministerie van VROM was verantwoordelijk voor het tweedelijnstoezicht op de vergunningverlening door gemeenten. Dit tweedelijnstoezicht zou moeten bestaan uit het administreren van, en toezicht houden op, de verleende vergunningen.
De milieuvergunning (eerder Hinderwetvergunning) werd eerst voorgelegd aan het districtshoofd van de Arbeidsinspectie. Het districtshoofd toetste of de inrichting voldeed aan de eisen van de Veiligheidswet indien de inrichting hierop van toepassing was. Daarnaast adviseerde het bureau Hinderwetzaken—na invoering van de Wet milieubeheer in 1993 bureau Advisering Milieuvergunningen—van het ministerie van Defensie of de inrichting voldeed aan de eisen die worden gesteld aan de externe veiligheid bij de opslag van ontplofbare stoffen. Bij de overgang van de Hw naar de Wmb op 1 maart 1993 kwam de toetsing door de Arbeidsinspectie te vervallen.512
Coördinatiebepalingen. Omdat in de bouwvergunning en de milieuvergunning vergelijkbare bepalingen werden opgenomen—maar soms tegenstrijdige eisen werden gesteld—was er een coördinatieregeling ingesteld die vereiste dat een bouwvergunning moest worden aangehouden totdat er beslist was over de milieuvergunning.
Praktijk van vergunningverlening en toezicht door gemeenten
Van gemeenten werd verwacht dat zij de expertise en capaciteit in huis hadden om vergunningen af te geven en toezicht te houden op een complex domein als de opslag van (professioneel) vuurwerk. Het Handboek milieuvergunningen bood enige houvast, maar zoals wij hebben geconstateerd in hoofdstuk 4 was dat Handboek op punten sterk verouderd—zeker wat betreft in acht te nemen veiligheidsafstanden. Gemeentelijke milieudiensten moesten sterk leunen op de expertise van hun adviseurs: de Arbeidsinspectie (tot 1 maart 1993), de brandweer en het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV) van het ministerie van Defensie. In paragraaf 6.4.1 gaan wij hier dieper op in.
De aandacht voor vergunningverlening bij de opslag van professioneel vuurwerk is na de ramp bij SE Fireworks vrijwel uitsluitend uitgegaan naar de gemeente Enschede. Dit is begrijpelijk, omdat dit het bedrijf was dat explodeerde en de gemeente Enschede de vergunningen had verstrekt. Na de vuurwerkramp van Enschede hebben het Tolteam van de politie, de rijksinspecties, en de Commissie onderzoek vuurwerkramp zeer gedetailleerd onderzoek gedaan naar de vergunningverlening door de gemeente Enschede.513 In de vergunningverlening door de gemeente Enschede werden onvolkomenheden geconstateerd. De handhaving door de gemeente schoot tekort, omdat er geen sancties volgden wanneer overtredingen werden geconstateerd.514
De Commissie vuurwerkramp Enschede heeft door Twynstra-Gudde een kleinschalig onderzoek laten uitvoeren naar vergunningverlening door vier andere gemeenten.515 Het proces van vergunningverlening van Enschede werd vergeleken met dat uit deze vier gemeenten. De uitkomsten vielen negatief uit voor de gemeente Enschede. Er zijn flink wat kanttekeningen te plaatsen bij dit onderzoek van Twynstra-Gudde. Omdat de milieuvergunningverlening voor professioneel vuurwerk heel specifiek was—ook al gezien de complexe wettelijke kaders—had het voor de hand gelegen dat de gemeente Enschede was vergeleken met vier andere gemeenten die milieuvergunningen hadden afgegeven aan grote vuurwerkbedrijven. Maar daar zijn de vier gemeenten niet op geselecteerd.516 De selectiecriteria waren omvang van het ambtelijk apparaat, samenstelling van het inrichtingenbestand, en de ruimtelijke situatie. Dat zijn heel wat vagere criteria dan de aanwezigheid van een groot vuurwerkbedrijf. Gevolg was dat slechts één van de referentiegemeenten vergelijkbaar was: het had een groothandel in evenementenvuurwerk en een bedrijf in consumentenvuurwerk. De betreffende analyse van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was volstrekt ontoereikend om het harde oordeel over de milieudienst van de gemeente Enschede te rechtvaardigen. Bovendien is er destijds een grote kans gemist om inzicht te verkrijgen in het proces van gemeentelijke vergunningverlening bij grote vuurwerkbedrijven in Nederland.
Pas na de vuurwerkramp van Enschede heeft de inspectie Milieuhygiëne twee inventarisaties gemaakt van verleende vergunningen. Deze inventarisaties analyseren en bespreken wij in paragraaf 6.5.1. Daar presenteren wij een uniek, nieuw overzicht over de stand van zaken rond de opslag van professioneel vuurwerk medio 2000.
Toezicht door de Inspectie Milieuhygiëne
De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij het verstrekken van milieuvergunningen. Een onderdeel daarvan is het maken van risicoanalyses voor de sector en het toezien op de kwaliteit van de vergunningverlening. Wij hebben geen aanwijzingen gevonden dat de Inspectie Milieuhygiëne deze taken adequaat vervulde. In tegendeel: de Inspectie Milieuhygiëne had geen administratief overzicht van de verleende gemeentelijke milieuvergunningen. Dit blijkt uit het feit dat, na de vuurwerkramp van Enschede, de Inspectie Milieuhygiëne zelf bij alle Nederlandse gemeenten een informatieverzoek heeft ingediend over de afgegeven milieuvergunningen (Wet milieubeheer) betreffende vuurwerk.517
6.2.4 Conclusie over de praktijk van vergunningverlening
De Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en de gemeenten hadden elk een afgebakende taak bij de vergunningverlening en het toezicht op activiteiten met professioneel vuurwerk.
-
-De Rijksverkeersinspectie heeft zich actief ingezet ten behoeve van het houden van toezicht op het vervoer, het 'bezigen' van professioneel vuurwerk tijdens evenementen, en het afleveren van professioneel vuurwerk. Het toezicht was voornamelijk 'preventief' van aard: het betrof voorlichting en waarschuwingen zonder dat meteen sancties werden verbonden aan overtredingen.
-
-Gemeenten hielden zich voornamelijk bezig met vergunningverlening en toezicht op het gebied van de opslag van vuurwerk.
-
-De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij het verstrekken van milieuvergunningen. Wij hebben geen aanwijzingen gevonden dat de Inspectie Milieuhygiëne deze taken adequaat vervulde.
6.3 De verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk
Het bestaan van twee juridische regimes van regelgeving op het zeer specialistische domein van professioneel vuurwerk werkte verkokering in de hand. Hieruit ontstonden kwetsbaarheden in de vergunningverlening op het gebied van professioneel vuurwerk. Deze kwetsbaarheden werden nog versterkt door het voortdurende conflict van de ministeries van VROM met VenW over het overnemen van verantwoordelijkheid over de bezigingsvergunning en de afleveringsvergunning—en de capaciteit die dit zou kosten.
De verantwoordelijkheid voor het toekennen van een vergunning voor professioneel vuurwerk en (administratief) te controleren of voldaan werd aan de voorwaarden van de vergunning lag bij de Rijksverkeersinspectie. De Rijksverkeersinspectie controleerde of vuurwerkbedrijven in strijd handelden met de vergunningvoorschriften. Bij de Rijksverkeersinspectie stond de bescherming van de veiligheid van publiek tijdens een evenement voorop. De Rijksverkeersinspectie deed daartoe zogenaamde 'broncontroles' bij evenementen.518
6.3.1 Controle op opslag door de Rijksverkeersinspectie
Het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) en later de Rijksverkeersinspectie hielden broncontroles bij vuurwerkbedrijven zelf—waaronder ook de opslag en de milieuvergunning. In hoofdstuk 3, paragraaf 3.2.3, beschreven wij dat controleurs van het KCGS na de vuurwerkramp verklaarden dat zij gemachtigd waren om de Hinderwetvergunning te controleren. Ook bij het bedrijf SE Fireworks vonden controles plaats op de Tollensstraat.519 Later in dit hoofdstuk, in paragraaf 6.6.4, laten wij zien dat bij een controle op 12 oktober 1999 de Rijksverkeersinspectie heeft gecontroleerd op de milieuvergunning, omdat in het formulier bij dit onderdeel een vinkje was gezet.
Waarschijnlijk heeft deze controle op de opslag van het professionele vuurwerk en de milieuvergunning nooit grondig plaatsgevonden. In een KRO-Reporter rapportage van 26 oktober 2000—dus ruim na de vuurwerkramp van Enschede—kwamen enkele controleurs van de Rijksverkeersinspectie aan het woord. Zij stelden dat "er geen controles werden gedaan bij opslagen en dat de expertise daarover nihil was."
Deze uitspraken van de controleurs van de Rijksverkeersinspectie waren aanleiding voor de plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW om een nota te schrijven aan de minister van VenW.520 In deze nota informeerde de plaatsvervangend directeur-generaal de minister dat "de Rijksverkeersinspectie geen taak heeft bij de opslag van vuurwerk." De plaatsvervangend directeur-generaal schreef ook dat hij het opmerkelijk vond dat de controleurs van de Rijksverkeersinspectie dat kennelijk niet wisten. De plaatsvervangend directeur-generaal heeft hier de minister evident verkeerd geïnformeerd. Of de plaatsvervangend directeur-generaal zelf verkeerd was geïnformeerd door de eigen ambtenaren hebben wij niet kunnen achterhalen.
6.3.2 Opslag een blinde vlek in de vergunningverlening?
Veel eerder dan de nota van de plaatsvervangend directeur-generaal—zes weken na de vuurwerkramp—schreef de afdeling Lading en Risicobeleid een interne notitie over de afleveringsvergunning.521 De afdeling probeerde te achterhalen of de Rijksverkeersinspectie de voorwaarde uit de bezigingsvergunning controleerde dat voldaan werd aan een passende gemeentelijke milieuvergunning. De notitie vermeldde dat de Rijksverkeersinspectie de voorwaarde checkte via een 'diepteonderzoek', waarbij soms het vergunningverlenende gemeentebestuur werd benaderd. In onze brondocumenten hebben wij geen enkele correspondentie aangetroffen dat hierop wijst.522
Wel wees de afdeling Lading en Risicobeleid erop dat de Rijksverkeersinspectie onvoldoende capaciteit in huis had om een dergelijke grondige check op de milieuvergunning van gemeentebesturen te doen.523 De afdeling Lading en Risicobeleid stelde vervolgens "of het op zich nemen van dergelijke onderzoeken niet zou kunnen leiden of heeft geleid tot oneigenlijke afgiften van afleveringsvergunningen" (cursivering van ons). Met andere woorden: zes weken na de vuurwerkramp van Enschede realiseerde het ministerie van VenW zich dat de Rijksverkeersinspectie misschien op oneigenlijke gronden afleveringsvergunningen voor professioneel vuurwerk had afgegeven aan vuurwerkbedrijven.524
Wij zijn nu milder in ons oordeel dan de afdeling Lading en Risicobeleid op dat moment was. De vergunningen (voor bezigen en afleveren) die de Rijksverkeersinspectie verleende, stelden geen eisen aan de opslag van het gebezigde, afgeleverde, of voorhanden zijnde professioneel vuurwerk.
De enige eis was dat het vuurwerk afkomstig was uit een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een gemeentelijke milieuvergunning was afgegeven. Er hoefde dus geen strijdigheid met de milieuvergunning op te treden wanneer het vuurwerkbedrijf zich keurig aan de regels hield. Bijvoorbeeld, een vuurwerkbedrijf dat een milieuvergunning had voor het opslaan van vuurwerk van gevarensubklassen 1.4G, 1.4S en 1.3G was toegestaan professioneel vuurwerk uit deze gevarensubklassen te bezigen, af te leveren of ter aflevering voorhanden te hebben.
De Rijksverkeersinspectie kon dus nooit op voorhand vaststellen of de door haar afgegeven vergunningen in strijd zouden zijn met de gemeentelijke milieuvergunning. Die mogelijke strijdigheid trad pas op bij het handelen van de vergunninghouder: bij het bezigen of afleveren van het professionele vuurwerk. Er was dus geen sprake van een oneigenlijke verstrekking van vergunningen door de Rijksverkeersinspectie.
Wel was de opslag van professioneel vuurwerk destijds een blinde vlek voor de rijksoverheid.525 De Rijksverkeersinspectie zal er wellicht vanuit zijn gegaan dat de gemeenten dit toezicht en handhaving vormgaven vanuit de Wet milieubeheer, mede ook gelet op de veronderstelde deskundigheid van de gemeentelijke milieudiensten geadviseerd door het bureau AMV van Defensie. Dat de gemeenten dit toezicht zouden houden, is wel een beperkte opvatting van de bescherming die de bezigingsvergunning beoogde voor activiteiten met professioneel vuurwerk.
Gemeentelijke milieuambtenaren hadden de (soms moeizame) taak om bedrijven te bezoeken en te controleren op de aanwezige vuurwerkproducten. Zij hadden een beperkte kennis van pyrotechniek en van de organisatie van de vuurwerkbranche. Zij hadden alleen de beschikking over het gedateerde Handboek milieuvergunningen, dat bovendien uitsluitend betrekking had op consumentenvuurwerk. De adviezen die de gemeentelijke milieudiensten kregen van het bureau AMV van Defensie waren zeker behulpzaam, maar werden—zoals pas later duidelijk werd—mede verzorgd door twee medewerkers die misbruik maakten van hun positie.
Bovendien was het voor een gemeentelijke milieudienst lastig om te controleren of het opgeslagen vuurwerk—met opschrift 1.4S of 1.4G—ook daadwerkelijk voldeed aan de eisen van de milieuvergunning. Het was gebruikelijk bij bedrijven in de vuurwerkbranche om relatief 'zwaar' vuurwerk veel lichter te (laten) classificeren, met transportclassificatie 1.4G of 1.4S.526 Dit reduceerde immers de transportkosten aanzienlijk. Met andere woorden: het opgeslagen professioneel vuurwerk was vaak niet als zodanig kenbaar voor de controlerende gemeenteambtenaren.
6.3.3 Een gemiste kans met grote gevolgen
Wij hebben eerder in deze paragraaf opgemerkt dat de Rijksverkeersinspectie niet op voorhand kon vaststellen of de door haar afgegeven vergunningen in strijd zouden zijn met de gemeentelijke milieuvergunning. Die mogelijke strijdigheid trad pas op bij het handelen van de vergunninghouder: bij het bezigen of afleveren van het professionele vuurwerk. Hiervoor had de Rijksverkeersinspectie een controle-instrument beschikbaar: de meldingen. Immers, vuurwerkbedrijven hadden een meldplicht die was vastgelegd in de bezigingsvergunning en de afleververgunning. Hierin moesten zij, per activiteit, aan de Rijksverkeersinspectie melden welk vuurwerk van welke gevarensubklasse werd gebezigd of afgeleverd. Alleen SE Fireworks had al over 1999, tot 11 oktober dat jaar, 90 evenementen verzorgd met professioneel vuurwerk.527
Als de gevarensubklasse van het door een vuurwerkbedrijf aangemeld professioneel vuurwerk niet overeenkwam met de gevarensubklasse die was toegestaan voor opslag in de gemeentelijke milieuvergunning, dan was er mogelijk sprake van een overtreding van de RVI-bezigingsvergunning én de gemeentelijke milieuvergunning. De Rijksverkeersinspectie had deze verdachte situaties eenvoudig kunnen opsporen door het aangemelde professioneel vuurwerk te vergelijken met de voorwaarden uit de gemeentelijke milieuvergunning. Dit was gemakkelijk geweest wanneer de Rijksverkeersinspectie de beschikking had over de gemeentelijke milieuvergunning van de bedrijven waarvoor zij een bezigings- of aflevergunning had afgegeven. De Rijksverkeersinspectie heeft nagelaten om dit systematisch te doen. De Rijksverkeersinspectie deed sporadisch broncontroles op locatie bij vuurwerkbedrijven.
Wij hebben geen aanwijzingen gevonden in ons bronmateriaal dat de Rijksverkeersinspectie in contact stond met de gemeentelijke milieudienst van Enschede—in ieder geval niet wat betreft SE Fireworks. Toen containers met vuurwerk bestemd voor SE Fireworks in 1994 door TNO-Defensieonderzoek werden onderzocht in opdracht van de Rijksverkeersinspectie, werden de uiterst zorgwekkende resultaten ervan niet gedeeld met de gemeente Enschede.528
De Rijksverkeersinspectie had inzage in de gemeentelijke milieuvergunningen eenvoudig kunnen realiseren en actualiseren door deze op te vragen bij de Inspectie Milieuhygiëne van het ministerie van VROM. Deze inspectie was immers tweedelijns toezichthouder op de gemeentelijke milieuvergunningverlening. Het is niet duidelijk uit de brondocumenten waarom deze inzage niet is gerealiseerd. Wij kunnen hierover alleen maar speculeren. Wellicht zijn beide inspecties—door hun verkokerde manier van werken—gewoon niet op het idee gekomen. Wellicht liet de gebrekkige administratie van de Inspectie Milieuhygiëne dit niet toe. De Inspectie Milieuhygiëne had immers de administratie van milieuvergunningverlening voor vuurwerkbedrijven niet op orde, zoals wij zagen in paragraaf 6.2.3. Ten slotte kan het zijn dat de slechte verstandhouding tussen de ministeries VenW en VROM—over hun verantwoordelijkheden en beschikbaar gestelde capaciteit—verhinderd dat zij contact met elkaar zochten.529
Wij hebben de verschillende vergunningen uiteindelijk wel met elkaar kunnen verbinden—achteraf— doordat wij de beschikking hebben gekregen over gegevens die de Inspectie Milieuhygiëne kort na de vuurwerkramp van Enschede verzamelde. In paragraaf 6.5.1 rapporteren wij onze bevindingen over strijdigheden tussen de vergunningen die door de Rijksverkeersinspectie waren verleend en de gemeentelijke milieuvergunningen.
6.3.4 Eigen verantwoordelijkheid van vuurwerkbedrijven
De vuurwerkbedrijven zelf hadden vanzelfsprekend de belangrijkste verantwoordelijkheid om niet in strijd te handelen met de vergunningvoorschriften. Vanaf 1993 was het niet toegestaan om professioneel vuurwerk te bezigen, of ter aflevering voorhanden te hebben, als dat vuurwerk was opgeslagen in een inrichting zonder een passende gemeentelijke Hinderwet- of milieuvergunning. Dat stond heel duidelijk in de bezigingsvergunning. Wanneer vuurwerkbedrijven in strijd met deze bepaling handelden, dan moeten zij zich hiervan terdege bewust zijn geweest.
Het separaat benaderen van de gemeente en de rijksoverheid zien wij ook in een ander voorbeeld terugkomen. Op 22 augustus 1996 gaf het ministerie van VROM de toestemming aan een groot Nederlands vuurwerkbedrijf om 200 kilogram consumentenvuurwerk op te slaan in rolcontainers.
VROM baseerde zich daarbij op het Besluit opslag vuurwerk milieubeheer. Het vuurwerkbedrijf had deze toestemming natuurlijk bij de gemeentelijke milieudienst moeten aanvragen. Het lijkt ons onwaarschijnlijk dat het betreffende vuurwerkbedrijf dit niet wist. Het ministerie van VROM verwijst het vuurwerkbedrijf niet terug naar het gemeentebestuur en informeert de betreffende gemeente ook niet over de verleende toestemming.530
6.3.5 Conclusie over een verkokerde vergunningspraktijk
Door de verkokerde manier van werken hebben de Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over uitgegeven vergunningen. Hierdoor hebben zij een belangrijke kans gemist om verdachte praktijken bij de opslag van professioneel vuurwerk op te sporen.
-
-De Rijksverkeersinspectie heeft geen administratieve controles verricht om te controleren of het vuurwerk waarvoor zij een bezigingsvergunning had afgegeven ook mocht worden opgeslagen volgens de gemeentelijke milieuvergunning. De informatie uit broncontroles op de locatie van bedrijven werd door de Rijksverkeersinspectie niet gedeeld met de gemeente.
-
-Het kennelijke vertrouwen van de Rijksverkeersinspectie in de toezichtstaak van gemeenten getuigde van een beperkte opvatting van de bescherming die de afgegeven bezigingsvergunning zou moeten bieden.
-
-Gemeenten hebben niet gecontroleerd of het bedrijf waarop zij toezicht hielden een bezigingsvergunning had gekregen voor professioneel vuurwerk.
-
-Tussen gemeentelijke milieudiensten en de Rijksverkeersinspectie werd geen informatie uitgewisseld over opslag en gevarenclassificatie van (in beslag genomen) professioneel vuurwerk.
-
-De Inspectie Milieuhygiëne hield geen administratie bij van verleende vergunningen aan vuurwerkbedrijven en kon deze dus ook niet delen met de Rijksverkeersinspectie.
Bedrijven die professioneel vuurwerk bezigden of afleverden moeten zich bewust zijn geweest van de verkokerde werkwijze van de overheid en konden hiervan misbruik maken.
-
-Vuurwerkbedrijven hadden zelf de verantwoordelijkheid om niet in strijd te handelen met de vergunningvoorschriften. Vanaf 1993 was het niet meer toegestaan om professioneel vuurwerk te bezigen, of ter aflevering voorhanden te hebben, als dat vuurwerk niet was opgeslagen in een inrichting zonder een passende gemeentelijke Hinderwet- of milieuvergunning.
-
-Wanneer vuurwerkbedrijven in strijd met de gemeentelijke milieuvergunning handelden, dan moeten zij zich hiervan bewust zijn geweest.
6.4 Kwetsbaarheden in de praktjk van toezicht en handhaving
Naast de kwetsbaarheid van verkokerde vergunningverlening constateren wij drie belangrijke kwetsbaarheden in het toezicht en de handhaving door rijksoverheid en gemeenten. Wij zien dat:
-
1.Gemeentebesturen bij hun vergunningverlening afhankelijk waren van slechts enkele adviseurs.
-
2.Er weinig tegenwicht bestond tegen de inkapseling van belangen en integriteitsproblemen.
-
3.Er geen gehoor was binnen de betrokken ministeries wanneer er problemen werden teruggekoppeld uit de uitvoeringspraktijk. Waarschuwingen van uitvoerders bereikten beleidsmakers niet of werden genegeerd.
6.4.1 Sterke afhankelijkheid van taakvervulling door specialistische adviseurs
Gemeentelijke milieuambtenaren waren geen experts op het gebied van ontploffingsgevaarlijke stoffen. Zij beriepen zich op hun ervaringskennis en op het—achterhaalde—hoofdstuk uit het Handboek Milieuvergunningen. Bij hun vergunningverlening en toezicht waren gemeentelijke milieuambtenaren sterk afhankelijk van specialistische adviseurs die deze kennis wel hadden. Op het gebied van vuurwerk wezen de wettelijke kaders na 1993 twee specialistische adviseurs aan: (2) de brandweer op het gebied van brandveiligheid en (3) het bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie op het gebied van de opslag van explosieve stoffen.
Brandweer als adviseur
Brandweerwet. Brandweerzorg was essentieel bij het garanderen van een veilige opslag en verwerking van vuurwerk.531 Vanaf 1985 was de regionale brandweer verantwoordelijk voor het adviseren van de Colleges van BenW op het gebied van brandpreventie en op het gebied van de brandbestrijding en brandbeperking.532 De gemeenteraad was verantwoordelijk voor het opstellen van regels omtrent het voorkomen, beperken en bestrijden van brand, het beperken van brandgevaar en het beperken van ongevallen bij brand. De gemeenteraad stelde daarvoor een Brandbeveiligingsverordening (Bbv) op.533 Deze Bbv lag weer aan de basis van de eerder besproken gebruiksvergunning.534 Deze vergunning, te verlenen door het gemeentebestuur, kon voorwaarden stellen op het gebied van brandpreventie en -bestrijding.
Besluit Risico Zware Ongevallen (Brzo) en het Inrichtingen- en vergunningenbesluit (Ivb). Brzo-bedrijven zijn bedrijven die met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen werken. Zij vallen onder een specifiek inspectieregime. De provincie Overijssel liet in 1999 een onderzoek doen naar de externe veiligheidsrisico's van bedrijven binnen de provincie. Deze taak volgde uit de provinciale verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het Inrichtingen- en vergunningenbesluit.535 De opdracht van de provincie Overijssel ging naar de Enschedese adviesgroep AVIV die vervolgens op basis van een bureauonderzoek van gemeentelijke vergunningen een risico-inventarisatie maakte en deze in maart 1999 afrondde.536 De achtergrond was de vraag of inrichtingen vielen binnen de reikwijdte van het Brzo en daarmee aan eisen moesten voldoen wat betreft veiligheidsafstanden en aanvalsplannen voor de brandweer. De milieudienst van de gemeente Enschede en de Enschedese brandweer waren betrokken bij dit onderzoek.537 In Enschede waren twee vuurwerkbedrijven actief, waaronder SE Fireworks. Er werd gesteld dat—door allerlei omrekeningsfactoren van bruto- naar netto-explosieve massa—de hoeveelheid vergund vuurwerk voor beide bedrijven te gering was om hen onder het Brzo te doen vallen. Wel bestond er de verplichting voor de brandweer om aanvalsplannen te maken ten behoeve van de bestrijding van een vuurwerkbrand bij een van de twee bedrijven.538 Het AVIV rapport stelde bovendien dat een veiligheidszone van 15 meter werd vereist voor beide bedrijven.539 Er werd dus weer een nieuwe norm gesteld voor veiligheidsafstanden; nu door een adviesbureau (AVIV) dat niet gehinderd door enige kennis van andere instanties deze normen definieerde.
Opmerkelijk genoeg werd het type maatgevend scenario van een brand bij de twee grote vuurwerkbedrijven in Enschede door AVIV gewijzigd van "explosie" naar "felle brand" in het advies.540 Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp stelde dat dit op voordracht van AVIV gebeurde. De brandweer van Enschede zou hiermee hebben ingestemd. De aangevoerde reden hiervoor was dat de brandweer ervan was uitgegaan dat bij beide vuurwerkbedrijven slechts vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 was opgeslagen.541 Het geeft aan dat de lokale brandweer en het adviesbureau AVIV geen kennis hadden van de geldende normen of van de afgegeven vergunningen.
Bouwvergunning. Zoals wij in paragraaf 6.2.1 vermeldden, had de brandweer ook een adviserende taak naar het college van BenW bij het verlenen van een bouwvergunning. Voor het vuurwerkbedrijf SE Fireworks heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp uitgezocht wanneer dit is gebeurd.542 Het blijkt dat de brandweer op 1 april 1982 voor het laatst een advies heeft uitgebracht aan de gemeente Enschede ten behoeve van de aanvraag van een bouwvergunning door SE Fireworks. Het betrof toen de bouw van een kantoor, magazijn en garage op het bedrijfsterrein. De brandweer zou ook hebben moeten controleren of bedrijven zich hielden aan de bepalingen in de bouwvergunning.543 Wat betreft SE Fireworks hebben deze controles nooit plaatsgevonden.544 Hierbij verwees de gemeente Enschede naar capaciteitsproblemen bij de (gemeentelijke) brandweer.
Conclusie over adviestaken brandweer. De brandweer had een adviestaak bij de vergunningverlening voor de opslag van brandgevaarlijke (explosieve) stoffen. Deze adviestaak van de brandweer vloeide voort uit verschillende wettelijke kaders. Het is dan ook zeer opmerkelijk dat de brandweer bij de twee grote Enschedese vuurwerkbedrijven in de jaren '90 geen rol speelde in de advisering of handhaving ten behoeve van brandpreventie of de voorbereiding op brandbestrijding. De aangevoerde reden was dat daarvoor de capaciteit niet beschikbaar was. Op de brandweer werd door de gemeente bezuinigd.
Het valt binnen het kader van ons onderzoek niet te achterhalen of het ontbreken van adviezen door de brandweer uniek was voor Enschede.545 Gegeven het feit dat de Nederlandse brandweer gereorganiseerd werd, is het waarschijnlijk dat capaciteits- en expertiseproblemen bij de brandweer veel breder speelden. Het niet-vervullen door de brandweer van haar wettelijke adviestaak maakte de gemeentelijke vergunningverlening ten aanzien van de opslag van (grote hoeveelheden professioneel) vuurwerk kwetsbaar.
Bureau Adviseur Milieuvergunningen
Het ministerie van Defensie heeft expertise op het gebied van ontploffingsgevaarlijke stoffen. Bij Defensie is specialistische kennis in huis op het gebied van veilig vervoer en veilige opslag van munitie. Het adviseren van gemeenten bij de advisering en toezicht op het gebied van vuurwerk in het kader van de Hinderwet—en later de Wet milieubeheer—werd verzorgd door een onderdeel van de Dienst materieel van de Koninklijke Landmacht (DMKL). Dit bureau heette eerst "bureau Hinderwetzaken" en veranderde, na de invoering van de Wet milieubeheer, haar naam in het "bureau Adviseur milieuvergunningen (AMV)." Het bleef onder de verantwoordelijkheid van DMKL.
Het bureau Hinderwetzaken/AMV had als primaire taak om te adviseren over—en toezicht te houden op—het vervoer van munitie en explosieven door het ministerie van Defensie en de opslag van munitie op Defensieterreinen. Ook het ministerie van Defensie moest immers bij haar activiteiten voldoen aan de bepalingen van de Hinderwet en later de Wet milieubeheer. Alle Defensieactiviteiten met munitie vielen dus onder de vergunning- en toezichtverantwoordelijkheid van het bureau Hinderwetzaken/AMV. Daarnaast controleerde het bureau Hinderwetzaken/ AMV de opslag van vuurwerk bij inrichtingen die een vergunningplicht hadden—dus met een opslag van meer dan 1000 kilogram.546 Ten slotte adviseerde het bureau over de civiele toepassing van springstoffen (mijnbouw of schietbanen van schietverenigingen).
Het bureau Hinderwetzaken bestond uit vier medewerkers met een militaire rang en twee administratieve medewerkers.547 Aan het hoofd stond eerst een luitenant-kolonel en later een majoor.548 Omdat zij een militaire rang vervulden in dienst van Defensie brachten zij hun bezoek aan de inrichtingen vaak gekleed in uniform en gebruikten militair materieel.549 De medewerkers waren ieder werkzaam in een eigen regio: Noord, Zuid, Oost en West.550
Het bureau Hinderwetzaken/AMV had het behoorlijk druk met het adviseren en toezicht houden op het vervoer en de opslag van ontploffingsgevaarlijke stoffen bij Defensie. Eind jaren '80 en begin jaren '90 hield het bureau zeer actief en zeer serieus toezicht op de opslag en vervoer van munitie door Defensie. Wij beschikken over veel brondocumenten waarin medewerkers van het bureau Hinderwetzaken de leiding van militaire complexen wees op onvolkomenheden—zoals opslagcondities en activiteiten die niet conform de Hinderwetvergunning waren. Het bureau had daarbij handhavingsbevoegdheden die zelfs konden worden ingezet om een tijdelijke sluiting van (delen) van militaire complexen af te dwingen. Het bureau Hinderwetzaken schroomde niet de leiding van militaire complexen op deze mogelijkheid te wijzen. Het ging hier om ongeveer 250 militaire inrichtingen in Nederland.551
Het bureau Hinderwetzaken had het bijzonder druk met het verlenen van tijdelijke ontheffingen voor activiteiten van het ministerie van Defensie met munitie die vielen onder het Reglement Ontploffingsgevaarlijke stoffen krijgsmacht (Rosk). Voorbeelden hiervan zijn
onderhoudswerkzaamheden aan munitieopslagplaatsen, zoals het vervangen van ventilatieroosters. Het bureau Hinderwetzaken legde de aanvullende voorwaarden op waaronder dergelijke werkzaamheden mochten plaatsvinden.552 Deze procedure van ontheffingsverlening was bewerkelijk en kwam natuurlijk zeer veel voor. Het ging bovendien niet alleen om onderhoud.553 Wanneer militaire voertuigen bij een oefening zich verplaatsten, werd een ontheffing aangevraagd bij het bureau Hinderwetzaken. Hetzelfde gold voor de invoer van (oefen)munitie vanaf schepen of voor het verplaatsen van voorraden munitie tussen militaire complexen. Het verlenen van al dit soort ontheffingen en het toezien op de uitvoering ervan vielen onder de verantwoordelijkheid van het bureau Hinderwetzaken/AMV. Het bureau had—in ieder geval tot 1993—zeer veel expertise in huis.
Naast verantwoordelijkheid voor militaire activiteiten, had het bureau Hinderwetzaken/AMV ook een speciale verantwoordelijkheid voor vuurwerk: het adviseren van gemeenten bij de vergunningverlening en toezicht op vuurwerkbedrijven. Dit kwam boven op de militaire taakstelling. Bureau Hinderwetzaken/AMV controleerde de ongeveer 3500 civiele instellingen (waaronder vuurwerkbedrijven) met een vergunningplicht die zich in Nederland bevonden.554 Ieder bezoek moest worden vastgelegd in een schriftelijk document met een formeel advies. De schriftelijke aantekeningen van de medewerkers werden door de twee administratieve medewerkers verwerkt in dat document. Omdat in 1997 een vacante functie niet werd ingevuld en er in de periode 1994-1995 een piek ontstond in de aanvragen, werd het onhoudbaar om de gebruikelijke controlefrequentie nog aan te houden.555 De werkdruk was op een gegeven moment zeer hoog. Voor de drie medewerkers van AMV, inclusief het hoofd, betekende dit rond 1998 dat zij, naar eigen zeggen, per persoon ongeveer 200 bezoeken per jaar ter plaatse moesten afleggen.556
Er is na de vuurwerkramp van Enschede veel geschreven over de werkwijze van het bureau AMV. Deze verliep begin jaren '90 nog soepel, maar liep later problematisch. De opgestelde adviezen werden bijvoorbeeld vaak pas na veel aandringen van gemeenteambtenaren verzonden naar het bevoegde gezag.557 Er vonden controlebezoeken plaats zonder dat er een vertegenwoordiger van de milieudienst aanwezig was.558 De medewerkers klaagden over een structurele ondercapaciteit voor de vereiste werkzaamheden. Bovendien was de administratie een rommeltje. Tot 1996 werden er door bureau AMV geen controlerapporten opgesteld wanneer alles in orde was bij een vuurwerkbedrijf.559 De administratie werd bovendien steeds weer aangepast: als een nieuw advies was uitgebracht, werden de oude adviezen vernietigd. Zodoende is er bij het bureau AMV geen archief opgebouwd. Hierdoor kon het proces van advisering over de jaren heen niet gecontroleerd worden. Vanuit de overkoepelende afdeling Milan—waaronder het bureau AMV viel—werd er ook geen enkel toezicht gehouden op de kwaliteit van de werkprocessen.560
Ten slotte beschikte een aantal medewerkers van bureau AMV niet over een (erkende) opleiding of certificaten op het gebied van het omgaan met explosieven.561 Dit wringt temeer omdat—zoals wij in het vorige hoofdstuk al concludeerden—het bureau Hinderwetzaken/AMV tot 1992 zelfstandig normen vaststelde op het gebied van constructie-eisen en veilige afstanden voor de opslag van vuurwerk. Daarna werden deze normen niet meer geactualiseerd. Het hoofd van bureau Hinderwetzaken/AMV was bovendien opdrachtgever van veel onderzoek dat uitgevoerd werd door het Prins Maurits Laboratorium van TNO. Maar, zoals we in hoofdstuk 4 hebben gezien, trok het bureau zich vaak niets aan van de aanbevelingen van PML-TNO-onderzoek waarvoor het zelf opdrachtgever was. Het bureau functioneerde dus zeer autonoom en zeer eigengereid—zonder enig oog voor de borging van de (kwaliteit van) werkprocessen en zonder enige aandacht voor de ontwikkeling van competenties van medewerkers.
Het gebrek aan borging van werkprocessen en competenties van medewerkers maakte—in combinatie met de autonomie en de eigengereidheid van het bureau—de advisering van bureau Hinderwetzaken/AMV uiterst kwetsbaar. Het vormde de voedingsbodem voor een misbruik van bevoegdheden door twee medewerkers—waaronder het hoofd.562 Zij vroegen vuurwerkbedrijven om een financiële vergoeding ten behoeve van een voor het bedrijf gunstige advisering aan de gemeente (via vooraf goedgekeurde tekeningen).563
De gemeente Enschede kreeg in de loop van 1999 een vermoeden van niet-integer handelen bij bureau AMV. In het najaar van 1999 bracht de gemeente Enschede dit, samen met enkele andere gemeenten, onder de aandacht van het ministerie van Defensie. Hierop komen wij in de volgende paragraaf uitgebreid terug.
6.4.2 Geen tegenwicht tegen inkapseling
Een probleem bij vergunningverlening, toezicht en handhaving is dat een vergunningverlenende en toezichthoudende overheid zich te sterk identificeert met de belangen van de ondertoezichtstaande. Dit fenomeen wordt ook wel "inkapseling" genoemd. Het is een proces dat groeit naarmate toezichthouder en ondertoezichtstaande elkaar beter leren kennen en meer (wederzijds) begrip opbouwen voor elkaars belang. Voor een goed toezicht is het ook belangrijk dat er een goede relatie bestaat tussen toezichthouder en ondertoezichtstaande. Maar, op een gegeven moment kan bij de toezichthouder de balans tussen een goede relatie en zich verplaatsen in de ondertoezichtstaande zoekraken, waardoor de afweging tussen het publieke belang—waarvoor de toezichthouder staat— en het individuele belang van het bedrijf in elkaar gaan overvloeien.
Dit proces kan een vruchtbare voedingsbodem zijn voor niet-integer handelen door de toezichthouder of door het ondertoezichtstaande bedrijf. Sommige sectoren en branches zijn hiervoor gevoeliger dan andere. Gegeven de grote winsten die vuurwerkbedrijven maakten op hun activiteiten, en de hoge kosten die verbonden waren aan het transport van zwaar geclassificeerd vuurwerk, was de prikkel voor bedrijven om regels te overtreden relatief hoog.
Identificatie met de private onderneming. De identificatie van vergunningverleners en handhavers met de bedrijven of inrichtingen waarop zij toezicht moeten houden is een algemeen bekend en zeer verbreid verschijnsel. Het levert een groot afbreukrisico voor de onafhankelijkheid van het toezicht. Het vuurwerkramp-dossier kent hiervan een voorbeeld dat aan het licht kwam toen de vergunningverlening en handhaving door de gemeente Enschede nauwgezet werd onderzocht.
Op 22 juni 1994 stuurde het bureau Adviseur milieuvergunningen van Defensie een advies naar de Milieudienst van de gemeente Enschede over de vergunningaanvraag van SE Fireworks van 27 mei 1994. In het advies wees het bureau de gemeentelijke milieudienst op enkele onvolkomenheden in de vergunningaanvraag. Dit betrof te grote hoeveelheden vuurwerkopslag van gevarenklasse 1.3 en 1.1, een ontbrekende afstemming met de brandweer en incorrecte tekeningen—waaronder een opstelling van mavo-boxen die niet op instemming kon rekenen van de adviseur van bureau AMV. Het advies kwam gepaard met 11 algemene voorschriften, negen voorschriften voor de mavo-boxen, zeven voorschriften voor de werk/montageruimte en ompakruimte en zes voorschriften voor het gebruik van interne transportmiddelen.564
SE Fireworks moest dus in 1994, ten behoeve van de externe veiligheid, aan een omvangrijke lijst voorschriften voldoen om in aanmerking te komen voor een vergunning. Althans, dat was het advies van bureau AMV. Voor de toenmalige eigenaar van SE Fireworks was dit niet acceptabel. Hij vond de geadviseerde hoeveelheid 1.3 geclassificeerd vuurwerk te weinig. Daarnaast zou hij investeringen moeten doen om de mavo-boxen te verplaatsen. Hij kwam met alternatieve voorstellen. Een onderdeel daarvan was het bijplaatsen van drie zeecontainers.
Opmerkelijk is dat de Milieudienst van de gemeente Enschede vervolgens een schriftelijke reactie schreef op het advies van bureau AMV waarin de dienst het opnam voor de toenmalige eigenaar van
81
SE Fireworks.565 De gemeentelijke dienst schreef dat "gezien de ontwikkelingen ten aanzien van woningbouw op de bedrijfsterreinen aan de Tollenstraat en het naastgelegen industrieterrein is het niet zinvol de eigenaar grote investeringen te laten doen." Deze onderbouwing laat duidelijk zien dat de milieudienst, als vergunningverlener, klem kwam te zitten in de belangenafweging tussen het advies van bureau AMV en het zakelijke belang van SE Fireworks—waarbij de Milieudienst een afweging maakte op grond van proportionaliteit (gezien de voorgenomen bedrijfsverplaatsing van SE Fireworks).
In een reactie op de brief van de milieudienst ging bureau AMV hiermee akkoord met het voorstel van de gemeente Enschede onder enkele aanvullende voorwaarden.566 Op grond van het argument van tijdelijkheid van de situatie zou bureau AMV later, in 1999, nogmaals goedkeuring verlenen aan een situatie die niet haar voorkeur genoot.567 Hiermee werd door de gemeente Enschede en bureau AMV in 1999 nogmaals een situatie geaccepteerd die eigenlijk in 1994 als onwenselijk maar tijdelijk was aangemerkt.568
Aannemen van relatiegeschenken. Het aannemen van op het oog onschuldige relatiegeschenken vormt een andere vorm van inkapseling. Ook hiervan kende het vuurwerkramp-dossier een voorbeeld. Het tweede grote vuurwerkbedrijf in Enschede (naast SE Fireworks) had voor de millenniumwisseling vuurwerkpakketten geschonken aan ambtenaren van de gemeente Enschede. Het gevolg hiervan was dat, na de vuurwerkramp van Enschede, een rijksrechercheonderzoek werd gestart naar verdenkingen van omkoping van politiemedewerkers.569
6.4.3 Integriteitsproblemen
In maatschappelijke sectoren waar illegale en criminele activiteiten zeer winstgevend zijn, is de druk op het toezicht groot. Zeker wanneer het toezicht kwetsbaar is georganiseerd, kan ondermijning schadelijke gevolgen hebben voor de veiligheid. Ondermijning is, helaas, een probleem van alle tijden. Het is daarom een illusie om te denken dat toezicht hiervan gevrijwaard is. In de vuurwerkbranche bestaan er sterke prikkels om op illegale of zelfs criminele wijze (grote) winsten te maken. Dit gaat ten koste van de veiligheid.570
De vuurwerkbranche wordt al bijna een halve eeuw gekenmerkt door illegale en criminele activiteiten. Dit heeft twee redenen. De eerste reden is dat veel eindgebruikers een voorkeur hebben voor relatief 'zwaar' vuurwerk. Zij zijn bereid om voor dit illegale vuurwerk een hoge prijs te betalen. De winstmarges op dergelijk illegaal vuurwerk zijn soms een factor tien—wat deze activiteit vergelijkbaar winstgevend maakt voor tussenhandelaren als bijvoorbeeld cocaïnehandel. Het is dan ook geen wonder dat er naar de jaarwisseling toe een levendige handel bestaat in te zwaar—en daarmee illegaal—vuurwerk. De Rijksverkeersinspectie constateerde in haar rapport in 1994 al dat dit illegale vuurwerk vaak via België en Duitsland, Nederland binnenkomt.
De tweede reden voor het voortduren van illegale en criminele activiteiten binnen de vuurwerkbranche vormen de transportkosten van relatief zwaar vuurwerk.571 Vuurwerk dat een transport-gevarenclassificatie heeft van 1.4S is relatief goedkoop te vervoeren per container. Aan vervoer van vuurwerk met een hogere transport-gevarenclassificatie zijn veel hogere kosten verbonden, in verband met allerlei additionele veiligheidseisen. Daarom hebben vuurwerkimporteurs een prikkel om vuurwerk een lagere transportclassificatie toe te (laten) kennen dan op grond van (de samenstelling van) het vuurwerk zelf zou mogen. Het vuurwerk wordt dan bewust te laag geclassificeerd. Ook dit maakt het vuurwerk illegaal.
In het vuurwerkdossier hebben wij belangrijke gevallen aangetroffen van inkapseling, ondermijning en corruptie. Deze gevallen laten zien dat er geen mechanisme aanwezig was dat dit kon voorkomen. Sterker: er kon ook niet effectief tegen worden opgetreden.
Integriteitsproblemen bij een medewerker van de Rijksverkeersinspectie
Dat de verantwoordelijkheid voor transportclassificatie vanaf 1995 werd gelegd bij Chinese exporteurs maakte het belangrijk voor (malafide) vuurwerkimporteurs om illegale afspraken te maken hun Chinese collega's. De verlokkingen van het geld dat was gemoeid met de handel in ondergeclassificeerd (illegaal) vuurwerk waren immers groot. Specialistische kennis van vuurwerk en een elementaire beheersing van het Chinees waren hiervoor onontbeerlijk. Het is in deze context niet verwonderlijk dat een medewerker van de Rijksverkeersinspectie, dhr. K.—afkomstig van het KCGS waar hij sinds 1979 als commandant werkte572—in overheidsdienst nauwe contacten onderhield met Chinese exporteurs. In oktober 1993 werd deze RVI-medewerker door zijn collega's betrapt op onoorbare praktijken tijdens een inspectie in de haven van Rotterdam.573 Op 1 mei 1995 werd hij ontslagen.
Wrang is dat dhr. K. enkele jaren voordat hij werd betrapt als een van de weinigen in 1991 het PML-TNO-rapport over de vuurwerkramp in Culemborg persoonlijk toegezonden had gekregen. Het rapport werd door hem niet verspreid binnen zijn ministerie—ook niet nadat het embargo van het Openbaar Ministerie was opgeheven.574 Opmerkelijk is dat deze oud-RVI-medewerker na zijn ontslag actief bleef als "mister vuurwerk"—maar dan voor de brancheverenigingen VEN en later FVN. Hij was bijvoorbeeld in die hoedanigheid aanwezig tijdens een vergadering van de VEN, op 15 mei 1997. Daar informeerde de toenmalige directeur van SE Fireworks zijn collega's over problemen met de classificatie door een Chinese afzender, die al het vuurwerk wilde voorzien van een aanduiding met gevarenklasse 1.3. Dhr. K. schoot tijdens de vergadering de toenmalige directeur van SE Fireworks te hulp en bood aan "een en ander in China op te nemen."575
Het laat zien dat de vuurwerkbranche zeer dankbaar gebruik maakte van de diensten van deze 'mister vuurwerk' en er niet voor terugschrok om zijn toegang tot contacten in China te gebruiken voor illegale handelspraktijken. Dhr. K. kon zelfs rekenen op leidende functies bij de brancheverenigingen van de vuurwerkhandel. Hier bleef het niet bij. Nu namens branchevereniging FVN nam deze wegens integriteitsschendingen ontslagen RVI-medewerker in 1999 deel aan de onderhandelingen met de ministeries over de certificeringsregeling.576 De ministeries lijken hier niets tegen te hebben gedaan of kunnen doen.577
Ondertussen 'bemiddelde' dhr. K. tussen Nederlandse vuurwerkbedrijven en Chinese producenten, op locatie in China. In paragraaf 5.5.4 beschreven wij hoe dhr. K. een belangrijke rol speelde in het buiten spel zetten van de Nederlandse overheid en PML-TNO via drie twijfelachtige intentieverklaringen, in april 1999. Dit waren intentieverklaringen tussen het Chinese laboratorium HPCL en het bedrijf Dangerous Goods Management Support Group (DGM)—waaraan hij later verbonden was, de brancheorganisatie FVN—waarvan hij secretaris was, en PML-TNO (die hem als een van de weinigen het rapport over de vuurwerkramp van Culemborg had toegestuurd).
Brutaal is het dat dhr. K. zich vlak na de vuurwerkramp van Enschede presenteerde als vuurwerkexpert en werd uitgenodigd in televisiestudio's om zijn mening te verkondigen. Ronduit bizar is het dat het hem zelfs is gelukt om in opdracht van de gemeente Enschede niet-ontstoken vuurwerk te verzamelen dat was vrijgekomen bij de ontploffing van SE Fireworks.578 Hij verzamelde op 1 juni 2000—samen met vijf vertegenwoordigers van grote bedrijven uit de vuurwerkbranche—de verzamelde resten niet-ontploft vuurwerk onder bij het andere grote vuurwerkbedrijf in Enschede. Doel was om het verzamelde vuurwerk te laten vernietigen op een defensieterrein.579
Integriteitsproblemen bij twee medewerkers van bureau AMV
Op 1 november 1993 trad een nieuw hoofd aan bij het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV) van de dienst Materieel van de Koninklijke Landmacht (DMKL).580 In de loop van de tijd pasten dit bureauhoofd en een medewerker van bureau AMV een werkwijze toe waarin zij, voordat een inspectie plaatsvond, zelf bouwtekeningen opstelden.581 Het bureauhoofd garandeerde vuurwerkbedrijven dat deze tekening voor 99 procent in orde zou zijn en verstuurde de tekening per enveloppe van het ministerie van Defensie naar de te inspecteren vuurwerkbedrijven. Vervolgens vroeg hij een aanzienlijk geldbedrag voor de gemaakte bouwtekening. Hiermee creëerde hij tenminste een situatie waarin ruimte ontstond voor het vermoeden dat hij zich schuldig maakte aan dwang of corruptie.582 Het bureauhoofd nam bovendien geschenken aan van potentiële aanvragers van een vergunning, en incasseerde provisie van fabrikanten van sprinklerinstallaties en "prefab-bunkers."583
Reeds in 1993 ging het de gemeente Enschede opvallen dat bureau AMV steeds vaker haar adviezen rechtstreeks uitbracht aan de vuurwerkondernemers zonder betrokkenheid van het bevoegd gezag: het gemeentebestuur.584
De gemeente Enschede schreef op 22 juni 1999 een brief aan de directeur Materieel van de Koninklijke Landmacht waarin zij stelde dat "door deze adviezen uw onafhankelijkheid in het gedrang [komt]. (...) Dit kan onder andere bij beroepszaken leiden tot belangenverstrengeling."585 Twee weken later reageerde de directeur Materieel van de Koninklijke Landmacht. De directeur legde uit dat dit een gebruikelijke procedure is die was voortgekomen uit de uiteenlopende wijze waarop gemeenten het bureau AMV betrokken bij hun procedure. Voor bureau AMV had afstemming vooraf, zo betoogde de directeur, bovendien een logistiek voordeel in de planning van bezoeken, waarbij vuurwerkondernemers erop gewezen werden dat er altijd contact met het bevoegde gezag moest worden opgenomen. De directeur Materieel beloofde beterschap wat betreft de gemeente
Enschede.586 Opvallend is wie voor de directeur Materieel de brief heeft ondertekend. Het is het hoofd van het bureau AMV zelf—waarover de klacht ging—en niet de directeur.
De gemeenten lieten het er niet bij zitten en stuurden, mede ook via de Vereniging van Nederlandse Gemeenten op 4 oktober 1999 een memo naar het ministerie van VROM. In dit memo meldde de VNG dat verschillende gemeenten, waarvan er twee met naam werden genoemd, klachten hadden geuit over de werkwijze van het bureauhoofd van AMV. Daarnaast meldde de VNG dat ook verschillende bedrijven klachten hadden geuit over niet-integer handelen van het bureauhoofd.587 De VNG stuurde twee maanden later, op 1 december 1999, nogmaals een memo naar het ministerie van VROM. In dit memo werden de negatieve ervaringen van nog eens vijf gemeenten met bureau AMV en het bureauhoofd opgesomd.588
In december 1999 startte de Koninklijke Marechaussee een onderzoek in verband met vermeende inbreuken op de integriteit van de medewerkers. Het bureauhoofd en een van de medewerkers werden op non-actief gezet. De Koninklijke Marechaussee droeg het onderzoek vervolgens over aan de rijksrecherche die een strafrechtelijk onderzoek startte. Dit onderzoek, uitgekomen in juni 2001, bracht nieuwe en ernstiger feiten aan het licht die uiteindelijk leidden tot het ontslag van het bureauhoofd en tot disciplinaire maatregelen tegen een van de medewerkers.589
Door de kwetsbare uitvoeringspraktijk konden enkele zwakke schakels een disproportioneel grote afbreuk doen aan de kwaliteit van de vergunningverlening door gemeenten. Er ontstonden dan ook bizarre situaties in de vergunningverlening en toezicht. Zo werd bijvoorbeeld eind jaren '90 een groot vuurwerkbedrijf—in een Nederlandse gemeente—geïnspecteerd door de milieuambtenaar van de betreffende gemeente. De milieuambtenaar van de gemeente werd bij de inspectie bijgestaan door het later wegens corruptie ontslagen bureauhoofd van AMV. De vuurwerkhandelaar werd bij de inspectie bijgestaan door dhr. K., de oud-RVI medewerker die eerder wegens integriteitsproblemen was ontslagen en nu voor de vuurwerkbranche werkte.590
Wat de veiligheidssituatie in Nederland mogelijk nog zorgwekkender maakte, was dat bureau AMV ook verantwoordelijk was voor de advisering over de opslag van munitie bij de inrichtingen van Defensie en voor het vervoer van munitie. Met een bureauhoofd dat zich in het vuurwerkdossier schuldig maakte aan corruptie bestond de mogelijkheid dat ook de vergunningverlening en het toezicht bij Defensie ernstige tekortkomingen zou vertonen. Deze zorgwekkende situatie kwam pas veel later—en in de marge—naar boven in het debat over de vuurwerkramp van Enschede.
6.4.4 Geen gehoor voor de uitvoeringspraktijk
Een probleem dat herhaaldelijk opduikt bij misstanden en schandalen, is dat signalen vanuit de uitvoeringspraktijk beleidsmakers en politici niet bereiken. Dit komt omdat de hiërarchie van de rijksdiensten en uitvoeringsorganisaties soms blokkades opwerpt voor opwaartse informatiestromen. Gesignaleerde problemen in de uitvoeringspraktijk kunnen (interne) ambtelijke belangen schaden, of negatieve gevolgen hebben voor ambtelijke carrières. De informatie kan ook de—soms moeizaam bevochten—uitgangspunten van beleid ondergraven, waardoor er weinig politiek draagvlak bestaat om de gesignaleerde problemen aan te pakken. Soms worden deze problemen alleen bekend omdat klokkenluiders daarvan publiekelijk melding doen.
In ons onderzoek naar de uitvoeringspraktijk bij de regulering van (professioneel) vuurwerk in de periode tot de vuurwerkramp van Enschede zijn wij op slechts enkele gevallen hiervan gestuit. In werkelijkheid kan het veel vaker zijn voorgekomen, maar dat is niet in de archieven bewaard (gebleven). De gevallen die wij constateerden, zijn:
-
-In april 1993 waarschuwde een projectgroep "Communicatie en PR" van de Rijksverkeersinspectie dat het kennisniveau van controleurs van de Rijksverkeersinspectie over de Wet gevaarlijke stoffen uiterst laag was.591 Het rapport constateerde dat de kern lag bij de ingewikkeldheid van de regelingen op het gebied van gevaarlijke stoffen. Het rapport beval dan ook aan om weer specialismen in te voeren bij de Rijksverkeersinspectie. De aanbevelingen van het rapport zijn niet door het management zijn overgenomen, omdat deze niet aansloten bij "de visie op bezuiniging en reorganisatie."
-
-Op 17 januari 1994 stuurden RVI-controleurs uit de haven van Rotterdam een rapport naar de directie Rijksverkeersinspectie in Den Haag uit 1994 over de resultaten van broncontroles. In de haven van Rotterdam werd in 1993 een einde gemaakt aan de RVI-gedoogpraktijk om containers met vuurwerk waar overtredingen waren geconstateerd toch gewoon door te laten. Het bleek dat de transportcondities van het geïmporteerde vuurwerk niet voldeden aan de veiligheidseisen. Het RVI-rapport heeft verschillende, concrete aanbevelingen waaraan geen opvolging is gegeven—althans niet zichtbaar in de archieven van de rijksoverheid.
-
-Op 25 augustus 1994 informeerde PML-TNO het ministerie van VenW over ernstige twijfel bij de classificatie van vuurwerk uit China bestemd voor SE Fireworks. PML-TNO had dit onderzoek gedaan in opdracht van de Rijksverkeersinspectie. Deze brief werd wel gestuurd naar de directeur-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW, maar niet naar de gemeente Enschede.
-
-Na zijn ontslag bij de Rijksverkeersinspectie liet dhr. K. zich inhuren door de vuurwerkbranche en was nauw betrokken bij dubieuze praktijken van (leden van) de vuurwerkbranche. Wij hebben correspondentie binnen de rijksoverheid aangetroffen waarbij gewaarschuwd werd voor dhr. K. De rijksoverheid was niet bij machte om actie te ondernemen.
-
-In de zomer van 1993 rapporteerde de gemeente Enschede aan bureau AMV dat de gevolgde procedure van het bureau vragen opriep. Op 22 juni 1999 wees de gemeente Enschede de dienst Materieel van de Koninklijke Landmacht erop dat de onafhankelijkheid van haar bureau AMV in het gedrang kwam. Deze signalen werden niet opgepikt, omdat het hoofd van AMV zelf, namens de dienst, het antwoord verzorgde. Pas nadat verschillende gemeenten in het najaar van 1999, mede ook via de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, een brief stuurden naar het ministerie van Defensie startte de Koninklijke Marechaussee in december 1999 een onderzoek naar inbreuken op de integriteit van de medewerkers, waaronder het hoofd van bureau AMV.
6.4.5 Conclusie over een kwetsbare uitvoeringspraktijk
Er traden bij het toezicht en de handhaving op vuurwerkbedrijven drie belangrijke
-
-De brandweer van Enschede vervulde zijn taak niet als adviseur. Het is waarschijnlijk dat dit in veel meer gemeenten speelde vanwege capaciteitsproblemen.
-
-Het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie was slecht georganiseerd, had capaciteitsproblemen en miste soms voldoende expertise.
-
-Een toezichthouder die lange tijd werkte met hetzelfde vuurwerkbedrijf identificeerde zichzelf te veel met de belangen van het bedrijf.
-
-De vuurwerkbranche was een sector waarin de integriteit problematisch was. Dit legde een druk op functionarissen om tegenwicht te bieden tegen verlokkingen van corruptie.
-
-Twee niet integere functionarissen op sleutelposities hebben het geheel van toezicht en handhaving op de vuurwerkbranche kwetsbaar gemaakt.
-
-Waarschuwingen van uitvoerders bereikten beleidsmakers niet of werden genegeerd.
6.5 Nederland kende een groot veiligheidsprobleem
In het kader van de opvolging van de aanbevelingen van de vuurwerkramp in Culemborg is het belangrijk om te beschrijven hoe het was gesteld met de vuurwerkbedrijven in Nederland in de periode dat de vuurwerkramp in Enschede plaatsvond. Hoeveel vuurwerk werd er opgeslagen bij vuurwerkbedrijven? Op welke afstand van woonhuizen of woonwijken bevonden de vuurwerkbedrijven zich eigenlijk? Wat voor soorten vuurwerk werden er opgeslagen en had dit vuurwerk wel de correcte gevarenclassificatie? Het antwoord op deze vragen geeft inzicht in hoe al dan niet getrokken lessen van de vuurwerkramp van Culemborg doorwerkten in de veiligheidssituatie in Nederland. Als deze lessen onvoldoende ter harte zijn genomen—ook na de vuurwerkramp van Enschede—zou er ook nu, in 2023, een veiligheidsprobleem kunnen zijn.
Om een antwoord te vinden op de vragen hebben wij unieke nieuwe informatiebronnen gecombineerd en geanalyseerd. Wij hebben een onderzoek geanalyseerd van de Inspectie Milieuhygiëne in samenwerking met de Inspectie Ruimtelijke Ordening van het ministerie van VROM.592 Een ander onderzoek dat wij hebben geanalyseerd is uitgevoerd door de Inspectie Milieuhygiëne in samenwerking met PML-TNO.593 Beide rapporteren hebben een inventarisatie gemaakt van vuurwerkbedrijven in Nederland medio 2000.
De Inspectie Milieuhygiëne begon al op 15 mei 2000, twee dagen na de vuurwerkramp van Enschede, met een inventarisatie van vuurwerkbedrijven die een vergunningplicht hadden omdat zij een opslag hadden van meer dan 1000 kilogram. Dit rapport heeft als bijlage een uitgebreide tabel met gegevens van 271 vuurwerkbedrijven.594 De gegevens bevatten per bedrijf niet alleen inhoudelijke informatie over de verleende milieuvergunningen, maar ook informatie over de verleende RVI-vergunningen en de locatie van het vuurwerkbedrijf ten opzichte van de bebouwde omgeving. Wij hebben de gegevens in de tabel overgezet in een Excel bestand en geschikt gemaakt voor (eenvoudige) statistische analyse. De resultaten van onze analyses geven een nog niet eerder gepubliceerd—en schokkende—inkijk in de praktijk van omgang met professioneel vuurwerk medio 2000.
6.5.1 Mogelijke strijdigheid RVI-vergunningen en milieuvergunningen
In paragraaf 6.1 zijn wij uitgebreid ingegaan op grote kwetsbaarheden in de verkokerde vergunningverlening tussen de Rijksverkeersinspectie en de gemeenten. Welke consequenties had dit voor de uitvoeringspraktijk? Tabel 6.3 geeft een overzicht van de vergunningen voor bezigen en afleveren die door de Rijksverkeersinspectie zijn verleend. Wij hebben deze opgesplitst voor de 16 vuurwerkbedrijven die een vergunning hadden waarin de opslag van professioneel vuurwerk was toegestaan en de 255 vuurwerkbedrijven die dat niet was toegestaan (die alleen 1.4S of 1.4G geclassificeerd vuurwerk mochten opslaan.
Tabel 6.3. Overzicht van medio 2000 verleende RVI-vergunningen voor bezigen en afleveren bij vuurwerkbedrijven met en zonder een gemeentelijke milieuvergunning voor opslag van professioneel vuurwerk (gevarensubklasseni.i, 1.2 of 1.3)
Geen gemeentelijke |
Wel gemeentelijke |
||||
milieuvergunning voor |
milieuvergunning voor |
||||
1.1, 1.2 of 1.3 (n = 255) |
1.1, 1.2 of 1.3 (n = 16) |
||||
Geen RVI- |
Wel RVI- |
Geen RVI- |
Wel RVI- |
||
Bezigings- |
Bezigings- |
Bezigings- |
Bezigings- |
||
vergunning |
vergunning |
vergunning |
vergunning |
||
Geen RVI-afleververgunning |
194 |
49 |
8 |
5 |
256 |
Wel RVI-Afleververgunning |
6 |
6 |
0 |
3 |
15 |
Totaal |
200 |
55 |
8 |
8 |
271 |
Allereerst blijkt dat van de 271 vuurwerkbedrijven met een gemeentelijke milieuvergunning voor de opslag van vuurwerk er 63 beschikten over een bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie. Daarvan hadden negen bedrijven ook een afleveringsvergunning. Zes bedrijven hadden geen bezigingsvergunning, maar wel een afleveringsvergunning. We kunnen dus concluderen dat van de vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning iets meer dan een kwart ook een vergunning van de Rijksverkeersinspectie hadden om professioneel vuurwerk te mogen bezigen en/ of afleveren.
Uit tabel 6.3 blijkt ook iets anders. Er was aan 55 van de 63 vuurwerkbedrijven een bezigingsvergunning verleend terwijl het bedrijf niet beschikte over een milieuvergunning die de opslag van professioneel vuurwerk toestond. We kunnen dus concluderen dat er bij 87 procent van de vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning mogelijk sprake was van een overtreding van de gemeentelijke milieuvergunning.595 Dit is een onthutsende bevinding.
De acht overige bedrijven met een bezigingsvergunning hadden een milieuvergunning die het bewaren van professioneel vuurwerk (deels) toestond. Daarvan waren er drie bedrijven die naast de bezigingsvergunning ook een afleververgunning hadden gekregen. Tot deze drie bedrijven behoorde SE Fireworks (namelijk voor 1.3 geclassificeerd vuurwerk).
De vraag is natuurlijk: waar moesten al deze 55 vuurwerkbedrijven met een RVI-bezigingsvergunning hun professionele vuurwerk vandaan halen wanneer zij het wilden bezigen? Ook was het onduidelijk waar zij het voorhanden moesten houden wanneer zij het wilden afleveren. De milieuvergunning van deze bedrijven stond opslag in het eigen bedrijf niet toe. Sterker nog, er waren maar drie vuurwerkbedrijven in Nederland die een milieuvergunning hadden voor het opslaan van professioneel vuurwerk en dit ook mochten afleveren. Bewaarden deze drie bedrijven al het professionele vuurwerk voor de gehele branche? Dat is natuurlijk buitengewoon onwaarschijnlijk.596
Wij kunnen concluderen dat het zeer waarschijnlijk is dat de vuurwerkbedrijven hun 'zware', professionele vuurwerk zelf opsloegen—in strijd met hun RVI-bezigingsvergunning en ook in strijd met hun gemeentelijke milieuvergunning. In paragraaf 6.3.2 zullen wij deze conclusie veel harder maken aan de hand van verschillende bronnen.
Met behulp van de inventarisatie van de Inspectie Milieuhygiëne uit 2000 hebben wij ook inzicht verkregen in de omvang van het probleem van de discrepantie tussen de vergunningen als we naar de vergunde hoeveelheden vuurwerk kijken. Voor zover de gemeentelijke milieuvergunning daarover een uitspraak deed, heeft de Inspectie Milieuhygiëne de vergunde hoeveelheden ook opgenomen in de inventarisatie. Van 213 vuurwerkbedrijven is de vergunde hoeveelheid vuurwerk inzichtelijk geworden. Wij gaan ervan uit dat bij de overige 58 bedrijven (21 procent) de gemeentelijke milieuvergunning geen hoeveelheden heeft gespecificeerd voor de opslag van vuurwerk.
Het is interessant om te kijken naar verschillen tussen vuurwerkbedrijven die medio 2000 al dan niet beschikten over een RVI-vergunning om professioneel vuurwerk te bezigen. Het blijkt dat slechts bij 44 procent van de vuurwerkbedrijven die beschikten over een RVI-bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk, de gemeentelijke milieuvergunning naast de toegelaten gevarensubklassen ook een hoeveelheid vuurwerk.597 Bij de vuurwerkbedrijven die geen bezigingsvergunning hadden, was dat percentage maar liefst 89 procent. Ook dit is een schokkende bevinding: het lijkt erop dat een overgrote meerderheid van de vuurwerkbedrijven in Nederland die professioneel (1.1, 1.2 of 1.3 geclassificeerd) vuurwerk bezigden, geen restricties hadden in de milieuvergunning wat betreft de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk.
Tabel 6.4. Verdeling van hoeveelheden vuurwerk vergund in de gemeentelijke milieuvergunning voor vuurwerkbedrijven met en zonder een RVI-bezigingsvergunning
Hoeveelheid (in ton) |
Met bezigingsvergunning |
Zonder bezigingsvergunning |
||
Aantal |
% |
Aantal |
% |
|
1 |
6 |
21 |
7 |
4 |
2-4 |
4 |
14 |
80 |
43 |
5-9 |
2 |
7 |
33 |
18 |
10-19 |
1 |
4 |
25 |
14 |
20-49 |
4 |
14 |
19 |
10 |
50-99 |
0 |
0 |
5 |
3 |
100-199 |
3 |
11 |
8 |
4 |
> 200 |
8 |
29 |
8 |
4 |
28 |
100 |
185 |
100 |
|
Tabel 6.4 geeft dieper inzicht in hoeveel vuurwerk er werd vergund door gemeenten die wel de maximale hoeveelheid specificeerden. Wij hebben de tabel opgesplitst voor vuurwerkbedrijven met en zonder een RVI-bezigingsvergunning. Het blijkt dat bij vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning de opgeslagen hoeveelheid een bipolaire verdeling kent van kleine opslagen (35% onder de 5000 kilogram) en grote opslagen (40% boven 100.000 kilogram). Daartussen bevinden zich 25% van de bedrijven. Bij de vuurwerkbedrijven zonder een bezigingsvergunning is de verdeling van hoeveelheden heel anders. Daar vinden we bijna de helft van de bedrijven bij kleine opslagen (47% onder de 5000 kilogram) en middelgrote opslagen (45% tussen 5000 en 100.000 kilogram. Er zijn relatief weinig grote bedrijven zonder bezigingsvergunning (8%).
De drie grootste vuurwerkbedrijven hadden een vergunning voor 840 ton, 867 ton en maar liefst 2.100 ton vuurwerk respectievelijk. Het grootste bedrijf mocht dus meer dan dertien keer zoveel vuurwerk opslaan als was vergund aan SE Fireworks. Deze drie grootste vuurwerkbedrijven hadden ook een milieuvergunning die toestond om professioneel vuurwerk op te slaan.
6.5.2 De opslag van 'te zwaar' en 'en 'te licht' geëtiketteerd professioneel vuurwerk
Zoals wij in de vorige paragraaf schreven, geeft de strijdigheid tussen de gemeentelijke milieuvergunningen en de door de Rijksverkeersinspectie afgegeven bezigings- en afleververgunningen ons alleen een ernstig vermoeden dat vuurwerkbedrijven in overtreding waren. Om meer inzicht te verkrijgen in hoeverre vuurwerkberdrijven 'te zwaar' professioneel vuurwerk hadden opgeslagen hebben wij drie bronnen geraadpleegd. De eerste bron is een vergelijking tussen het door de zes grootste Nederlandse vuurwerkbedrijven aangemelde professionele vuurwerk dat zij bezigden, en de voorwaarden in hun milieuvergunning. De tweede bron is een bureauclassificatie die de Inspectie Milieuhygiëne in samenwerking met PML-TNO uitvoerde naar het vuurwerk dat aanwezig was bij de 46 "meest risicovolle" vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning in Nederland. De derde bron wordt gevormd door een aantal classificatietests die PML-TNO uitvoerde naar twee ladingen: (a) een onderschepte lading vuurwerk die bestemd was voor SE Fireworks, maar pas aankwam nadat het bedrijf was geëxplodeerd; (b) een lading vuurwerk die bestemd was voor het andere grote vuurwerkbedrijf te Enschede, dat ook beschikte over een bezigings- en afleveringsvergunning.
Eerste bron: aangemeld gebezigd professioneel vuurwerk
Tabel 6.5. Bij de Rijksverkeersinspectie (rond 1999) aangemelde gevarensubklassen professioneel vuurwerk dat de zes grootste Nederlandse professionele vuurwerkbedrijven bezigden en de gevarensubklassen/ hoeveelheden van vuurwerk toegestaan in de gemeentelijke milieuvergunning (medio 2000).
Stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk gebezigd werden. + |
Vergunning op grond van Wm. * |
|||
Type vergunning |
Gevarensubklassen op lijst |
Vergunde gevarensubklasse |
Maximale hoeveelheid (kilogram) |
|
Bedrijf 1 |
Bezigen en ter |
1.4G, 1.4S |
1.4G, 1.4S |
2.100.000 |
aflevering |
1.3G |
1.3G |
28.000 |
|
voorhanden |
1.3C |
300 |
||
hebben |
1.1D |
1.1D |
100 |
|
Bedrijf 2 |
Bezigen en ter |
1.4G, 1.4S |
1.4 |
148.800 |
aflevering |
1.3G |
1.3 |
||
voorhanden |
1.2G |
Niet vergund |
||
hebben |
1.1G, 1.1D |
1.1 |
1200 |
|
Bedrijf 3 |
Bezigen |
1.4G, 1.4S |
1.4G, 1.4S |
170.000 |
1.3G |
1.3 |
|||
1.2G |
Niet vergund |
|||
1.1G, 1.1D |
1.1 |
25 |
||
Bedrijf 4 |
Bezigen en ter |
1.4G, 1.4S |
1.4G, 1.4S |
6000 |
aflevering |
1.3G |
Niet vergund |
||
voorhanden |
1.2G |
Niet vergund |
||
hebben |
1.1G, 1.1D |
Niet vergund |
||
SE Fireworks |
Bezigen en ter |
1.4G, 1.4S |
1.4G, 1.4S |
158.000 |
aflevering |
1.3G |
1.3G |
2000 |
|
voorhanden |
1.2G |
Niet vergund |
||
hebben |
1.1G, 1.1C |
Niet vergund |
||
-
+Bron: Bijlage 3 bij brief van 16 juni 1999. De opgegeven stoffen zijn ingezonden door de vuurwerkbedrijven. In de lijst zijn hieraan gevarensubklassen toegekend. De vergunningen zijn afgegeven door de Rijksverkeersinspectie met een verklaring van geen bezwaar door de politie;
-
*Bron: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000. De milieuvergunning is afgegeven door het gemeentebestuur. Comptabiliteitsgroep C: Voortdrijvende lading of andere deflagrerende ontplofbare stof, of voorwerp dat een dergelijke lading of stof bevat. Comptabiliteitsgroep D: springstof of zwart buskruit of voorwerp dat springstof bevat, zonder inleimiddel en zonder voortdrijvende lading.
De eerste bron die wij hebben gebruikt, is de lijst van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden uit juni 1999 die wij in paragraaf 5.5.5 van het vorige hoofdstuk bespraken.598 In hoofdstuk 5 bespraken wij dat deze lijst was samengesteld op basis van de meldingsplicht die de bedrijven hadden bij de Rijksverkeersinspectie. Op de lijst staan de pyrotechnische producten vermeld—per hun gevarensubklasse—die zes grote Nederlandse vuurwerkbedrijven bezigden. Omdat de stoffen en voorwerpen per bedrijf staan vermeld, kunnen wij deze vergelijken met de inhoud van de milieuvergunning van ieder bedrijf. Die laatste informatie hebben wij ontleend uit het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne van 14 juli 2000.599 Tabel 6.5 presenteert de resultaten van een vergelijking van vijf van deze bedrijven, waaronder SE Fireworks.600
Uit tabel 6.5 maken wij op dat alleen bedrijf 1 rond juni 1999 professioneel vuurwerk had gebezigd waarvoor het medio 2000 ook een milieuvergunning had. Met andere woorden: dit vuurwerkbedrijf kon het gebezigde vuurwerk in het eigen bedrijf opslaan zonder in overtreding te zijn met de bezigingsvergunning en de milieuvergunning. Voor de andere vier bedrijven lag dat anders. De milieuvergunningen van bedrijven 2 en 3 stonden het niet toe om professioneel vuurwerk van gevarensubklasse 1.2 op te slaan. Toch hadden beide bedrijven gemeld dit vuurwerk te bezigen.
Ervan uitgaande dat de milieuvergunning tussen 1999 en 2000 niet was gewijzigd op dit punt, overtraden beide bedrijven hun bezigings- en milieuvergunning. Dat laatste was ook het geval bij SE Fireworks, zo blijkt uit tabel 6.5. SE Fireworks had in 1999 opgegeven professioneel vuurwerk van alle gevarensubklassen te hebben gebezigd. In 1999 had SE Fireworks evenwel geen milieuvergunning voor het opslaan van de twee zwaarste gevarensubklassen: 1.1 en 1.2. SE Fireworks overtrad hiermee de voorwaarden uit haar bezigingsvergunning en gemeentelijke milieuvergunning. Kortom, van de vijf grootste vuurwerkbedrijven in Nederland waren er vier zeer waarschijnlijk in overtreding.
Tweede bron: bureauclassificaties van eind 2000 opgeslagen vuurwerk
In het najaar van 2000 deed de Inspectie Milieuhygiëne in samenwerking met PML-TNO een onderzoek naar de classificatie van het vuurwerk dat was opgeslagen bij de 46 "meest risicovolle" vuurwerkbedrijven in Nederland.601 Risicovol werd gedefinieerd als een opslag van meer dan 100 ton vuurwerk of een opslag van meer dan 10 ton in de buurt van woonbebouwing (minder dan 100 meter). Door middel van analogie met ander, eerder getest, vuurwerk bepaalden PML-TNO en de Inspectie Milieuhygiëne wat voor gevarensubklassen het aanwezige vuurwerk had dat werd opgeslagen door deze 46 vuurwerkbedrijven. Uiteindelijk werden 40 bedrijven bezocht.602 Het tussenrapport van de Inspectie Milieuhygiëne constateerde dat bij 11 bedrijven werd de gemeentelijke milieuvergunning overtreden doordat er te veel of te zwaar vuurwerk werd opgeslagen.
Te zwaar vuurwerk. Bij 15 van de 40 onderzochte bedrijven (38 procent) bleek professioneel vuurwerk te zijn opgeslagen.603 Bij 11 van deze 15 bedrijven was een deel van dit professioneel vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 (massa-explosief). Negen van de 11 bedrijven (82 procent) sloeg dit massa-explosieve vuurwerk op in strijd met de milieuvergunning.604 De twee bedrijven overige bedrijven hadden een vergunning voor de opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.1, maar hadden te vuurwerk van gevarensubklasse 1.3 opgeslagen.
Verkeerd geëtiketteerd. Bij 14 van de 15 vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen, was vrijwel al het aangetroffen professioneel vuurwerk foutief geëtiketteerd—en op de verpakking aangemerkt—als gevarensubklasse 1.4.605 Kortom, van de bezochte bedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen, had 93 procent dit opgeslagen als gevarensubklasse 1.4. Bovendien—en dat was zeer verontrustend—constateerde de inspectie dat bij 10 van de 11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk (1.1) hadden opgeslagen, dit vuurwerk onterecht was geëtiketteerd als 1.4. Dat is bij een kwart van alle bezochte bedrijven.
De minister van VROM informeerde de Tweede Kamer op 7 december 2000 per brief over het tussenrapport.606 In deze brief heeft de minister het zeer verontrustende beeld onttrokken aan het zicht van de Tweede Kamer. De minister heeft namelijk het percentage aangetroffen massa-explosieve vuurwerk op basis van gewicht (4 procent) in de brief genoemd en niet het aantal vuurwerkbedrijven dat het aanwezige massa-explosieve vuurwerk als 1.4 had geclassificeerd (10 van de 11).607 In de samenvatting van het uiteindelijke rapport is de 4 procent opgenomen en niet het aantal bedrijven.608
Deze geruststellende boodschap van de minister verhulde een groot gevaar. Er was bij 10 van de 11 bedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen aan de verpakkingen niet zichtbaar dat er sprake was van massa-explosief (1.1) vuurwerk. Bovendien had dit (4 procent) massa-explosief vuurwerk dat was opgeslagen bij 10 bedrijven, zo blijkt uit het rapport, een omvang van maar liefst 26.000 kilogram. Slechts twee Nederlandse gemeenten hadden in hun milieuvergunning de opslag toegestaan van meer dan 1.000 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 (dit betrof enkel relatief geringe hoeveelheden: 1.200 en 1.500 kilogram). De 26.000 kilogram aangetroffen massa-explosief vuurwerk was een veelvoud van was alle Nederlandse vuurwerkbedrijven bij elkaar mochten opslaan aan massa-explosief vuurwerk.
Derde bron: tests met in beslag genomen vuurwerk
Naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede deed TNO classificatie-testen met vuurwerk afkomstig uit drie containers waarin vuurwerk was getransporteerd dat was bestemd voor SE Fireworks, maar daar in verband met de ontploffing van het bedrijf nooit was aangekomen.609 Twee containers waren naar vliegbasis Twente vervoerd voor nadere inspectie. Eén container was vervoerd naar het Munitiemagazijn complex Ulicoten van Defensie. Omdat er te weinig vrachtgegevens beschikbaar waren om vast te stellen om wat voor vuurwerk het ging, heeft TNO een selectie van 16 vuurwerkartikelen gemaakt om te testen wat de netto massa explosieve stof was in het betreffende vuurwerk. PML-TNO analyseerde het geselecteerde vuurwerk op de aanwezige netto-massa explosieve stof en concludeerde dat sterk getwijfeld moest worden aan de toekenning van gevarensubklasse 1.4 aan het geselecteerde vuurwerk.610
TNO stelde dat van al het onderzochte vuurwerk uit de lading de classificatie niet klopte.611 Al het vuurwerk moest tenminste als 1.3 en/ of 1.2 worden geclassificeerd. TNO adviseerde om door middel van testen te onderzoeken welke gevarensubklasse zou moeten worden toegewezen aan de vuurwerkartikelen die waren bestemd voor SE Fireworks. Over dit onderzoek rapporteerde PML-TNO in maart 2001.612 Alle verpakkingen die PML-TNO had geselecteerd voor de testen waren (oorspronkelijk) voorzien van het kenmerk 1.4 als gevarensubklasse. Geen van de geteste vuurwerkproducten kregen gevarensubklasse 1.4G of 1.4S toegekend. Negen van de 18 geteste vuurwerkproducten waren van gevarensubklasse 1.3G. Bij vijf testen (test-7-9, 12, 17) bleek het vuurwerpproduct massa-explosief (1.1G) te zijn in de transportverpakking. Bij één test (test-11) werd een vuurwerkproduct aangetroffen van gevarensubklasse 1.2G.613
In tests 15 en 18 deed PML-TNO een experiment die "nuttige informatie [opleverde] over het gedrag van vuurwerk dat zich in de nabijheid van 1.1G geclassificeerd vuurwerk bevindt." Hiermee repliceerde PML-TNO de bevinding van Culemborg—zonder overigens naar beide vuurwerkrampen te verwijzen en zonder de aanwezigheid van opsluitingscondities. Het bleek dat—zelf zonder opsluitingscondities—het lichter geclassificeerde vuurwerk steeds vrijwel tegelijkertijd met het 1.1 geclassificeerde vuurwerk massa-explosief ontplofte. De tests vonden plaats op 23 en 24 november 2000. Dit is een buitengewoon belangrijke en nieuwe bevinding. Het was bijna 10 jaar na de vuurwerkramp van Culemborg dat PML-TNO voor het eerst een test uitvoerde die de vuurwerkramp van Culemborg bleek te repliceren. Zelfs zonder opsluitingscondities bleek als 'licht' geclassificeerd vuurwerk samen met brandend 'zwaar' geclassificeerd vuurwerk te leiden tot een massa-explosie. Aan deze bevinding—tijdens de proeven met het in beslag genomen vuurwerk van SE Fireworks is later geen aandacht meer geschonken.614
Daar kwam bij dat ook de voorraad van een ander groot vuurwerkbedrijf uit Enschede aan classificatietesten van PML-TNO werd onderworpen.615 PML-TNO concludeerde: "gerede twijfel [te hebben] over de juistheid van de gevarensubklasse aanduidingen op de transportverpakkingen van bepaalde artikelen evenementenvuurwerk dat is aangetroffen op het bedrijf." PML-TNO sprak naar aanleiding van de testen ook de verwachting uit dat het probleem van foutief geclassificeerd professioneel vuurwerk zich veel breder in Nederland zou voordoen. PML-TNO stelde dat "[h]et gevolg is dat er zich bij een calamiteit explosie-effecten kunnen voordoen die heftiger zijn dan voorzien en waarvoor onvoldoende veiligheidsmaatregelen getroffen zijn. Verwacht wordt dat deze problematiek niet alleen geldt voor [dit bedrijf] te Enschede, maar landelijk speelt. Een rol voor de rijksoverheid is weggelegd om hieromtrent meer duidelijkheid te geven."616
Een onthutsend beeld van de vuurwerkbranche
In deze paragraaf hebben wij drie bronnen geanalyseerd die allemaal erop wijzen dat veel vuurwerkbedrijven in Nederland rond 2000 professioneel vuurwerk moeten hebben opgeslagen waarvoor deze bedrijven geen milieuvergunning hadden. In paragraaf 6.3.1 hadden wij al geconstateerd dat slechts 13 procent van de vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning ook beschikten over een milieuvergunning. Bovendien hebben wij nu vastgesteld dat onderzochte vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen dit deden in verpakkingen met de aanduiding 1.4. De precieze omvang van deze ongeoorloofde praktijk kunnen wij niet achterhalen.
Een ding staat wel vast. Er waren medio 2000 verschillende vuurwerkbedrijven die:
-
a.een milieuvergunning hadden voor uitsluitend gevarensubklasse 1.4;
-
b.uitsluitend vuurwerk hadden opgeslagen met de aanduiding op de verpakking van 1.4;
-
c.waarvan in werkelijkheid (soms aanzienlijke) hoeveelheden van gevarensubklassen 1.1, 1.2 en/ of 1.3 was.
Dit gedrag van vuurwerkbedrijven geeft een cynisch beeld van de discussie over de erkenningsregeling die wij eerder hebben beschreven in hoofdstuk 5. Er zat een vuurwerkbranche om de tafel met de ministeries om een erkenningsregeling te bespreken voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Tegelijkertijd hadden de meeste vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning geen gemeentelijke milieuvergunning gekregen om professioneel vuurwerk op te slaan van gevarensubklassen zwaarder dan 1.4. De rijksoverheid—die hiervan kennelijk niet op de hoogte was—toonde de bereidheid om verantwoordelijkheden over te dragen aan deze branche via een privaatrechtelijke regeling. Wij kunnen ons voorstellen dat de vuurwerkbranche deze verantwoordelijkheid niet wilde dragen.
6.5.3 Afstand tot bebouwing
Van SE Fireworks is wel gesteld dat het een unieke locatie had wat betreft de nabijheid van woonbebouwing. Het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening geeft informatie over de ligging van de vuurwerkbedrijven ten opzichte van woningen en woonwijken.617 Van 50 vuurwerkbedrijven is informatie over de afstand tot een woonwijk of woonkern beschikbaar.
Ook de locatie van SE Fireworks ten opzichte van woonbebouwing was helemaal niet uniek. Van de 17 bedrijven met een vergunde opslag van 100 ton of meer blijkt zelfs dat meer dan de helft van deze bedrijven was gelegen in of nabij een woonwijk.618 Een bedrijf met opslag van 150 ton vuurwerk (een hoeveelheid vergelijkbaar met SE Fireworks) bevond zich op 300 meter afstand van een groot beursen evenementencentrum.
Figuur 6.2 geeft inzicht in de verdeling van afstanden en de hoeveelheden vergund vuurwerk rond de zomer van 2000 toen de Inspectie Milieuhygiëne haar onderzoek uitvoerde. In figuur 6.2 is op de horizontale as de afstand in meters tot het eerste woonhuis afgebeeld. Op de verticale as hebben wij de hoeveelheid vergund vuurwerk afgebeeld, in 1000 kilogram. De schaal is logaritmisch, zodat grotere hoeveelheden dichterbij worden afgebeeld op de schaal. De gegevens van MS Vuurwerk en SE Fireworks hebben wij, als referentie, opgenomen als een specifiek punt in de figuur.
In rood zijn weergegeven de vuurwerkbedrijven die zich binnen een straal van 150 meter van een woonwijk bevonden. Hiermee differentiëren wij tussen afstanden tot nabijgelegen geïsoleerde woonhuizen en woonwijken. Wij hebben een zeer kleine afstand (minder dan 150 meter) genomen als indicator voor een ligging "dichtbij bebouwing of een woonwijk".619 Deze afstand is ruim wanneer wij kijken naar de destijds geldende richtlijnen voor de opslag van vuurwerk van uitsluitend gevarenklasse 1.4.620 Maar, een afstand van 150 meter is weer klein als we kijken naar de gevolgen van de explosies van Culemborg en Enschede.
Figuur 6.2. Hoeveelheden vergunde opslag bij Nederlandse vuurwerkbedrijven en afstand tot het eerste woonhuis: Situatie begin 2000
Vergunde vuurwerkopslag (in ton, logaritmisch) 1000
100
O |
1 •
|
1 » • |
• • |
|
• • • •
|
Handboek milieuve 4
|
rgunningen DMKL Groot |
1992) klasse 1.3 |
|
» |
4 |
» • |
||
#i * * O ' ’ t* • • . * « • <?
|
||||
0 Vuurwerkbedrijf < 150 meter van woonwijk 0 Vuurwerkbedrijf > 150 meter van woonwijk o SE Fireworks O M.S. Vuurwerk
In hoofdstuk 4 hebben wij al geconcludeerd dat de richtlijnen niet up-to-date waren in het licht van de beschikbare kennis uit onderzoek. De veiligheidsafstanden waren eigenlijk kleiner dan op grond van onderzoek zou moeten worden aangehouden. Toch blijkt uit figuur 6.2 dat aan zeer veel vuurwerkbedrijven een gemeentelijke milieuvergunning is verleend terwijl zij zich veel dichter bij een woonhuis bevonden dan zelfs destijds werd geadviseerd. De grote vraag is hoe dit valt te verklaren. Het Handboek stelde veiligheidsafstanden niet dwingend vast. De gemeentebesturen leunden zwaar op de adviezen van het bureau Adviseur Milieuvergunningen. Wellicht wilde men geen inbreuk doen op 'bestaande' situaties van vuurwerkbedrijven. Hoe het ook zij: de praktijk kwam niet overeen met de voorgeschreven normen voor veiligheidsafstanden, die op zichzelf al verouderd en te klein waren.
De figuur maakt ook duidelijk dat SE Fireworks als enige vuurwerkbedrijf met een vergunde opslag van meer dan 100 ton midden in een woongebied was gelegen (met huizen in een nabijheid van tientallen meters). Maar de ligging van SE Fireworks was destijds helemaal niet zo uniek voor Nederland. Er waren veel meer vuurwerkbedrijven met een relatief grote hoeveelheid vergunde opslag die zich zeer nabij een woonkern bevonden. Deze verleende milieuvergunningen druisten in tegen de geldende normen voor veiligheidsafstanden uit het Handboek Milieuvergunningen.
6.5.4 Veiligheid rond munitieopslag bij Defensie
Wij maken nu even een kort uitstapje naar een ander domein dan vuurwerk. De vergunningverlening en toezicht op het vervoer en opslag van explosieve stoffen (munitie) bij het ministerie van Defensie was de verantwoordelijkheid van het bureau Adviseur Milieuvergunningen. Het bureau Adviseur Milieuvergunningen had na de vuurwerkramp aangegeven dat het, door personeelstekort en een overlap van haar taak met die van de Koninklijke Marechaussee, nauwelijks controles had uitgevoerd. Omdat er bovendien een rijksrechercheonderzoek plaatsvond naar het bureauhoofd en een medewerker wegens integriteitsschendingen was er natuurlijk ook grote bezorgdheid over de veiligheid van munitieopslagplaatsen op Defensieterreinen. Daarom deed de Inspectie Milieuhygiëne ook een inventarisatie van de externe veiligheid van munitieopslag.621
Bij 38 inrichtingen van het ministerie van Defensie bevonden zich woningen en andere objecten en vonden er activiteiten plaats binnen de opgegeven veiligheidszones die strijdig waren met het veiligheidsbeleid.622 Later zal de minister van VROM concluderen "dat de uitvoering van het beleid (van de circulaire Van Houwelingen) te wensen overlaat en dat "de taak die [het] departement [van VROM] heeft bij het controleren van veiligheidszones rond munitieopslagplaatsen niet of slechts marginaal is uitgevoerd."623
6.5.5 Conclusie over veiligheidssituatie in Nederland medio 2000
-
1.PML-TNO constateerde bij proeven met in beslag genomen vuurwerk van SE Fireworks dat licht geclassificeerd vuurwerk samen met 1.1 geclassificeerd vuurwerk ook zonder opsluitingscondities massa-explosief reageerde.
-
2.De Rijksverkeersinspectie heeft medio 2000 een bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk verleend aan iets meer dan een kwart van alle vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning. Dit betrof 69 vuurwerkbedrijven. Bij 87 procent van deze vuurwerkbedrijven stond de milieuvergunning geen opslag van professioneel vuurwerk toe.
-
-Bij 12 bedrijven met een bezigingsvergunning stond de gemeentelijke milieuvergunning een opgeslagen hoeveelheid vuurwerk toe van meer dan 100.000 kilogram vuurwerk.
-
-Bij 44 procent van de bedrijven met een bezigingsvergunning specificeerde de gemeentelijke milieuvergunning geen hoeveelheid vuurwerk die mocht worden opgeslagen.
-
3.Het professioneel vuurwerk dat bedrijven daadwerkelijk ‘bezigden', was veel zwaarder dan de meesten mochten opslaan.
Van de zes grootste vuurwerkbedrijven die in 1999 professioneel vuurwerk bezigden:
-
-Correspondeerde slechts bij één bedrijf de gebezigde gevarensubklassen—die waren aangemeld bij de Rijksverkeersinspectie—met de gevarensubklassen die mochten worden opgeslagen volgens de milieuvergunning.
-
-De vijf andere vuurwerkbedrijven bezigden professioneel vuurwerk met een gevarensubklasse waarvan de milieuvergunning opslag niet toestond.
-
4.Het professioneel vuurwerk dat vuurwerkbedrijven daadwerkeljk opsloegen, was soms veel zwaarder dan toegestaan voor opslag.
Bij een onderzoek naar 40 vuurwerkbedrijven medio 2000 bleek dat 15 van deze bedrijven professioneel vuurwerk opsloegen. Van deze 15 vuurwerkbedrijven:
-
-Hadden 11 bedrijven zwaarder vuurwerk in opslag dan de milieuvergunning toestond.
-
-Sloegen 9 bedrijven zelfs massa-explosief vuurwerk op in strijd met de milieuvergunning.
-
5.Het professioneel vuurwerk werd bij transport en opslag onterecht meestal gelabeld als ‘licht' vuurwerk (gevarensubklassen 1.4G of 1.4S)
-
-Bij 14 van de 15 bedrijven werd vrijwel al het aangetroffen professioneel vuurwerk onterecht geëtiketteerd en op de verpakking aangemerkt als gevarensubklasse 1.4.
-
-Was bij 10 van de 11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk opsloegen dit vuurwerk onterecht geëtiketteerd en op de verpakking aangemerkt als 1.4.
-
6.Vuurwerkbedrijven waren te dicht bj woonbebouwing gesitueerd
-
-Zeer veel vuurwerkbedrijven hadden medio 2000 een gemeentelijke milieuvergunning terwijl zij zich veel dichter bij een woonhuis bevonden dan destijds werd geadviseerd.
-
-Zeer veel vuurwerkbedrijven—sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 10.000 kilogram vuurwerk—waren midden in een woonwijk gelegen.
6.6. De situatie bij SE Fireworks
Wij hebben in de vorige paragrafen geconstateerd dat situatie bij SE Fireworks niet uniek was. Het bedrijf vormt een goede illustratie hoe de overheid en de vuurwerkbranche omgingen met vuurwerk in Nederland. SE Fireworks was een typisch voorbeeld van een vuurwerkbedrijf dat zich was gaan toeleggen op het bezigen en verkopen van professioneel vuurwerk. Het was een van de 69 vuurwerkbedrijven die een bezigingsvergunning en/of afleververgunning voor professioneel vuurwerk hadden gekregen van de Rijksverkeersinspectie. SE Fireworks behoorde medio 2000 tot de 11 grotere vuurwerkbedrijven van Nederland. Maar het behoorde zeker niet tot de grootste.
Op 2 april 1998 verkocht de oud-eigenaar het bedrijf aan twee medewerkers die, met terugwerkende kracht, per 1 januari 1998 eigenaar worden van het bedrijf.624 Het bedrijf had zich in de loop der tijd toegelegd op het bezigen van, en handel in, professioneel vuurwerk. De nieuwe eigenaren van SE Fireworks namen drie vergunningen over van hun voormalige baas: (1) de bezigingsvergunning, (2) de afleveringsvergunning van de Rijksverkeersinspectie voor het professionele vuurwerk en (3) de gemeentelijke milieuvergunning die eisen stelde aan de opslag van het vuurwerk.625
6.6.1 Overgenomen vergunningen
Bezigingsvergunning. Op 15 januari 1998—vier maanden voor de verkoop van het bedrijf—had de oud-eigenaar van SE Fireworks een herinnering gekregen van de Rijksverkeersinspectie dat de bezigingsvergunning van 26 mei 1994 niet meer geldig was.626 De Rijksverkeersinspectie verzocht SE Fireworks om enkele schriftelijke vragen te beantwoorden ter verlenging van de vergunning.627 De nieuwe eigenaren van SE Fireworks namen daarom, op 2 april 1998, de verlengde bezigingsvergunning over van 26 mei 1994. In deze RVI-bezigingsvergunning van vier jaar oud had de Rijksverkeersinspectie de bepaling opgenomen dat de gebezigde stoffen/ voorwerpen moesten worden opgeslagen in een "daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats."628 De verlenging zou voor een jaar zijn, waardoor SE Fireworks in 1999 weer een nieuwe bezigingsvergunning moest aanvragen.
Afleveringsvergunning. Op 26 mei 1994 had SE Fireworks niet alleen een bezigingsvergunning gekregen, maar ook een afleveringsvergunning. Deze was, net als de bezigingsvergunning, stilzwijgend verlengd.
Milieuvergunning: de revisievergunning: 22 april 1997. De milieuvergunning van de gemeente Enschede die de nieuwe eigenaren overnamen, was eerder verleend op 22 april 1997 aan de oud-eigenaar.629 Dit was de zogenaamde "revisievergunning." De twee nieuwe eigenaren van SE Fireworks mochten vuurwerk opslaan van gevarenklassen 1.1G, 1.3G, 1.4G en 1.4S.
-
-Opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.4G en 1.4S was gemaximeerd tot 105.000 kilogram.
-
-Opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G was gemaximeerd op 2000 kilogram. Dan mocht daarnaast nog 83.000 kilogram vuurwerk 1.4S of 1.4G worden opgeslagen.
-
-In de ompakruimte mocht maximaal 230 kilogram onverpakt vuurwerk van gevarensubklasse 1.4S en 1.4G aanwezig zijn, of 100 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1G.630
Een inspectie van bureau AMV van Defensie op 10 juni 1998—twee maanden na de aankoop van het bedrijf door nieuwe eigenaren—liet enkele onvolkomenheden in de naleving van de revisie-milieuvergunning van 1997 zien.631
6.6.2 Uitbreiding van professionele vuurwerkactiviteiten
De nieuwe eigenaren wilden de handel van SE Fireworks in professioneel vuurwerk niet alleen voortzetten, maar ook intensiveren.632 Dit blijkt uit twee vergunningsverzoeken die SE Fireworks begin oktober 1998 deed—een half jaar na de aankoop van het bedrijf. Het eerste verzoek diende SE
Fireworks in bij de Rijksverkeersinspectie. Op 5 oktober 1998 diende SE Fireworks daar een aanvraag in voor het wijzigen van de afleververgunning.633 Het bedrijf gaf in de aanvraag voor de wijziging als reden aan dat het zich "meer dan tot nu toe" ging toeleggen op de verkoop van professioneel vuurwerk. Het bedrijf verzocht de Rijksverkeersinspectie om de vergunning zo te wijzigen dat het mogelijk werd om aan iedereen die in het bezit was van een bezigingsvergunning ook professioneel vuurwerk te mogen afleveren.
Het tweede verzoek diende SE Fireworks twee dagen later in, op 7 oktober 1998. Ditmaal was het een verzoek aan de milieudienst van de gemeente Enschede om het aantal zeecontainers te verhogen met 11 en de opslagcapaciteit te vergroten van het aantal kilogram vuurwerk in mavoboxen en zeecontainers van 2000 kg. tot 3000 kg. Daarnaast wilde SE Fireworks de capaciteit in de ompakruimte verhogen naar 500 kg.634 De reden die werd aangevoerd, was de aankomende millenniumwisseling. Beide vergunningaanvragen kunnen wij niet los van elkaar zien: het bedrijf wilde aan meer personen professioneel vuurwerk kunnen afleveren én had daarvoor ook uitbreiding nodig van opslagcapaciteit. Het bedrijf had bij de gemeente geen aanvraag ingediend om (meer) vuurwerk van een zwaardere gevarensubklasse op te mogen slaan dan 1.4G, 1.4S en 1.3G. Dat had wel voor de hand gelegen vanuit de wens van SE Fireworks om zich verder toe te leggen op professioneel vuurwerk.635
Nieuwe afleveringsvergunning: 8 oktober 1998. De eerste stap in de nieuwe vergunningsaanvragen was heel snel gezet. Op 8 oktober gaf de Rijksverkeersinspectie al een reactie op het verzoek en verleende de gevraagde verlenging van de afleveringsvergunning.636 Deze vergunning stond SE Fireworks toe om groot vuurwerk van klasse 1 van het ADR af te mogen leveren, dan wel ter aflevering aanwezig te mogen houden. Vanaf 8 oktober 1998 mocht SE Fireworks professioneel vuurwerk (gevarensubklassen 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4) afleveren aan iedereen die in het bezit was van een bezigingsvergunning.637
6.6.3 Vergroting van opslag, maar niet in professioneel vuurwerk
Nieuwe milieuvergunning, de veranderingsvergunning: 19 juli 1999. De tweede stap was tijdrovender. Op 19 februari 1999 had het hoofd van bureau AMV van Defensie een bezoek gebracht aan het bedrijf om te adviseren over de uitbreiding van de vergunning van 1997. Het bureauhoofd van AMV gaf aan dat "de opslag in containers niet zijn voorkeur genoot, maar dat hij zich kon verenigen met de verhoging van de hoeveelheden vuurwerk per opslagruimte en met de uitbreiding van het gewenste aantal containers."638 Het is opmerkelijk dat de adviseur van het ministerie van Defensie voor de definitieve aanvraag een positief advies uitbrengt over een situatie die niet zijn voorkeur geniet. Het bureauhoofd zou later verklaren dat hij ervan uitging dat het uitsluitend consumentenvuurwerk betrof.639
Een maand later, op 19 juli verleende de gemeente Enschede de veranderingsvergunning aan SE Fireworks op basis van de herziene aanvraag van 29 maart 1999.640 De verandervergunning van de gemeente gaf SE Fireworks toestemming om de hoeveelheid vuurwerk in de Mavoboxen dan wel de zeecontainers te verhogen van 2000 tot 3500 kilogram vuurwerk van gevarensubklassen 1.4S en 1.4G. Bovendien mocht het bedrijf maximaal 11 extra zeecontainers plaatsen op het bedrijfsterrein.
SE Fireworks mocht na 19 juli 1999 dus vuurwerk opslaan van gevarenklassen 1.3G, 1.4G en 1.4S.
-
-Opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.4G en 1.4S was gemaximeerd tot 158.500 kilogram.
-
-Opslag van gevarensubklasse 1.3G was gemaximeerd tot 2000 kilogram vuurwerk. Dan mocht daarnaast nog 136.500 kilogram vuurwerk 1.4S of 1.4G worden opgeslagen.641
-
-In de ompakruimte mocht—in afwijking met voorschrift 13.3.7 van de revisievergunning— uitsluitend vuurwerk van gevarensubklassen 1.4S en 1.4G aanwezig zijn (maar dan wel 500 kilogram in plaats van 230 kilogram).642 De cursivering hebben wij aangebracht omdat hieruit blijkt dat de gemeente expliciet duidelijk maakte dat het niet meer was toegestaan om nog 100 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 aanwezig te hebben in de ompakruimte.643
Vanaf 19 juli 1999 stond de gemeentelijke milieuvergunning van SE Fireworks het bedrijf dus niet meer toe om professioneel vuurwerk op te slaan van gevarensubklassen 1.1 en 1.2 en, daarnaast, maximaal 2000 kilogram professioneel vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G op te slaan. Dat is in tegenspraak met de op 5 oktober 1998 aan de Rijksinspectie kenbaar gemaakte wens van de nieuwe eigenaren om zich "meer dan tot nu toe" te gaan toeleggen op de verkoop van professioneel vuurwerk.
Dat de eigenaren van SE Fireworks daadwerkelijk zeer actief waren in het bezigen van professioneel vuurwerk blijkt wel uit het rapport van de Rijksverkeersinspectie na een controlebezoek op 12 oktober 1999. Tot medio oktober 1999 had SE Fireworks professioneel vuurwerk gebezigd bij 90 evenementen.644 Dat is gemiddeld meer dan twee evenementen per week. Voor elk van deze evenementen had SE Fireworks keurig melding gedaan bij de Rijksverkeersinspectie, bij het Verkeersinformatiecentrum (VIC).645
Nieuwe bezigingsvergunningen: 3 juni 1999 en 24 januari 2000. Op 29 april 1999 diende SE Fireworks een verzoek in voor een nieuwe bezigingsvergunning. Op 14 mei 1999 dienden de nieuwe eigenaren van SE Fireworks bovendien het verzoek in bij de Rijksverkeersinspectie om de voormalige eigenaar te schrappen van de lijst van deskundige personen in de bezigingsvergunning en tien nieuwe medewerkers toe te voegen.646 De nieuwe bezigingsvergunning werd door de Rijksverkeersinspectie toegekend op 3 juni 1999.647 In deze bezigingsvergunning was de voorwaarde opgenomen dat "bedoelde ontploffingsgevaarlijke stoffen/ voorwerpen dienen afkomstig te zijn uit een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een vergunning is afgegeven ingevolge de Wet milieubeheer." Op 24 januari 2000 verleende de Rijksverkeersinspectie opnieuw een bezigingsvergunning aan SE Fireworks voor een jaar, onder dezelfde voorwaarden.648 Deze bezigingsvergunning was van kracht op het moment van de vuurwerkramp, 13 mei 2000.
6.6.4 Het professioneel vuurwerk dat SE Fireworks opsloeg
Wij kunnen nu een reconstructie maken van het professioneel vuurwerk dat SE Fireworks bezigde. Zoals wij hierboven beschreven, had SE Fireworks een vergunning van de Rijksverkeersinspectie om professioneel vuurwerk te bezigen van gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.4. Het was SE Fireworks volgens deze vergunning toegestaan om massaexplosief professioneel vuurwerk (1.1) en professioneel vuurwerk met scherfwerking (1.2) te bezigen op evenementen, naast professioneel vuurwerk van gevarensubklassen 1.3 en 1.4.
Het gebezigde vuurwerk
Van 1 januari tot 11 oktober 1999 had SE Fireworks 90 evenementen aangemeld bij het Verkeersinformatiecentrum van de Rijksverkeersinspectie. Onderdeel van deze aanmeldingsplicht was een opgave van de gevarensubklassen van het gebezigde professioneel vuurwerk. Volgens een controle van de Rijksverkeersinspectie had SE Fireworks deze meldingen keurig volgens de regels gedaan.649 De gevarensubklassen van het gebezigde vuurwerk hebben wij achterhaald uit een "lijst van stoffen en voorwerpen die voor 'groot vuurwerk en speciale effecten' die gebezigd werden" door de zes grootste vuurwerkbedrijven in Nederland.650 Hieruit kunnen wij afleiden dat SE Fireworks bij het Verkeersinformatiecentrum van de Rijksverkeersinspectie het bezigen van professioneel vuurwerk op evenementen had aangemeld van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G, 1.2G, en 1.3C, 1.3G, 1.4G en 1.4S.651
De bezigingsvergunning die de Rijksverkeersinspectie had verleend aan SE Fireworks stelde dat het gebezigde vuurwerk alleen mocht worden opgeslagen in een inrichting waarvoor de milieuvergunning opslag van deze gevarensubklassen toestond. De milieuvergunning van de gemeente Enschede stond SE Fireworks niet toe om professioneel vuurwerk op te slaan van gevarenklassen 1.1 of 1.2. Kortom, SE Fireworks hield er een praktijk op na van het bezigen van vuurwerk van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G dat het niet mocht opslaan, volgens de gemeentelijke milieuvergunning, in de eigen inrichting op de Tollensstraat 50.
Het opgeslagen vuurwerk was 'te zwaar'
De grote vraag natuurlijk is waar SE Fireworks dit zeer zware, professioneel vuurwerk van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G opsloeg. Wij hebben geen enkele aanwijzing gevonden dat SE Fireworks de opslag van dit professioneel vuurwerk had uitbesteed aan een ander vuurwerkbedrijf. Waar anders moest het bedrijf het professioneel vuurwerk voor de eigen shows prepareren en bewaren dan het eigen bedrijfsterrein? Het kan haast niet anders dan dat SE Fireworks het zware professioneel vuurwerk dat het bezigde ook opsloeg op het eigen bedrijfssterrein aan de Tollensstraat 50 te Enschede. Voor de opslag van het zware, professioneel vuurwerk zijn aanvullende feiten verzameld na de vuurwerkramp van 13 mei 2000:
-
-Vuurwerk dat onderweg was voor aflevering naar SE Fireworks, maar vanwege de vuurwerkramp nooit was aangekomen, bleek volledig te bestaan uit professioneel vuurwerk van gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3.652 Bovendien waren alle verpakkingen van dit professionele vuurwerk foutief voorzien van het label 1.4 ter indicatie van de gevarensubklasse. Dit sloot aan bij de op dat moment gangbare praktijk in de vuurwerkbranche om professioneel vuurwerk te (laten) etiketteren als 1.4.
-
-Het financieel-forensische team van het Tolteam deed onderzoek naar de omvang en de samenstelling van het vuurwerk dat aanwezig was bij SE Fireworks op de dag van de vuurwerkramp.653 Uit de reconstructie kwam volgens het Tolteam naar voren dat er 177.000 kilogram vuurwerk aanwezig zou zijn geweest op de dag van de ramp. Door classificatietesten is gereconstrueerd dat er 1.660 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 en 5.300 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.2 aanwezig was.654 Van het resterende vuurwerk werd geen eenduidige classificatie afgeleid.655
De overtredingen werden niet opgemerkt
De praktijk bij SE Fireworks was in strijd met de bezigingsvergunning die op 24 januari 2000 was uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie en met de milieuvergunning die was afgegeven door de gemeente Enschede op 19 juli 1999. Die stond geen opslag van gevarensubklassen 1.1 of 1.2 toe.
Onderzoek naar het vuurwerk dat onderweg was voor aflevering naar SE Fireworks, maar vanwege de vuurwerkramp nooit was aangekomen, liet zien dat alle verpakkingen van het professioneel vuurwerk foutief waren voorzien van het label 1.4 ter indicatie van de gevarensubklasse. Dit maakt het zeer waarschijnlijk dat tenminste een deel van de verpakkingen van het aanwezige zware professioneel vuurwerk bij SE Fireworks lag opgeslagen met een etiket van gevarensubklasse 1.4. Wij hebben in paragraaf 6.5.2 gezien dat dit foutief classificeren van professioneel vuurwerk een gangbare praktijk bleek te zijn bij grote Nederlandse vuurwerkbedrijven.
Aan de verpakking van het vuurwerk had de gemeentelijke milieudienst of het bureau AMV van Defensie niet kunnen constateren dat er sprake was van een overtreding van de milieuvergunning omdat er professioneel vuurwerk aanwezig was van gevarensubklassen 1.1 of 1.2."656 Ook de Rijksverkeersinspectie, die op 12 oktober 1999 nog op bezoek was geweest bij SE Fireworks, constateerde niet dat 'te zwaar' vuurwerk zou zijn opgeslagen.657
6.6.5 Conclusie: SE Fireworks als illustratief vuurwerkbedrijf
Nederland wat betreft het bezigen, afleveren en opslaan van professioneel vuurwerk.
-
-SE Fireworks had in 2000 vergunningen van de Rijksverkeersinspectie voor het bezigen, het afleveren en het ter aflevering voorhanden hebben van alle gevarensubklassen professioneel vuurwerk. De Rijksverkeersinspectie controleerde het bedrijf vooral op het bezigen en de daaraan verbonden vergunningseisen.
-
-SE Fireworks had in 2000 een milieuvergunning die opslag toestond van slechts gevarensubklassen 1.3 en 1.4. De gemeente controleerde, samen met bureau AMV van Defensie, het bedrijf op de vergunningseisen.
-
-De Rijksverkeersinspectie noch de gemeentelijke milieudienst of bureau AMV van Defensie controleerden op de juistheid van de gevarensubklassen van het Fireworks opgeslagen vuurwerk.
-
-De Rijksverkeersinspectie en de gemeente/ bureau AMV opereerden los van elkaar. Hierdoor is de vergunningverlening en het toezicht vanuit de Rijksverkeersinspectie op SE Fireworks niet afgestemd met dat van de gemeente.
-
-SE Fireworks bezigde in 1999 tot medio oktober van dat jaar professioneel vuurwerk op 90 evenementen. Het bedrijf had bij de Rijksverkeersinspectie gemeld dat het daarbij om professioneel vuurwerk ging van gevarensubklassen 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4.
-
-SE Fireworks had geen toestemming volgens de gemeentelijke milieuvergunning om vuurwerk op te slaan van gevarensubklassen 1.1 of 1.2.
-
-Al het vuurwerk dat na de ramp in beslag was genomen en bestemd was voor SE Fireworks, was van gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3.
-
-Al het na de ramp in beslag genomen professioneel vuurwerk, dat bestemd was voor opslag bij SE Fireworks, was 'te licht' geëtiketteerd (namelijk als gevarensubklassen 1.4G of 1.4S).
In hoofdstuk 3 hebben wij de aanbevelingen besproken die PML-TNO, de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen in 1991 formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Zij vormen een goede 'kapstok' om een korte terugblik te geven van de uitvoeringspraktijk op het gebied van professioneel vuurwerk na 1991. Hieronder geven wij de aanbevelingen nogmaals kort weer.
Tabel 6.6 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft evaluatie en ingrijpen in de uitvoeringspraktijk
|
Leren als: |
3.1) Tref maatregelen om hiaten in de afstemming tussen, en toezicht door, toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te vermijden. |
Niet opgevolgd. Er bleek een heel groot hiaat te spelen: tussen de Rijksverkeersinspectie die vergunningen afgaf voor activiteiten met professioneel vuurwerk en gemeentebesturen die vergunningen afgaven voor de opslag van vuurwerk. Dit hiaat werd misbruikt door vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk verhandelden en bezigden tijdens evenementen. Hierdoor ontstond een groot veiligheidsprobleem. |
3.2) Ga na welke verplichtingen het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als gemeente bij problemen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden. |
Niet opgevolgd. Er was destijds geen sprake van tweedelijnstoezicht door de Inspectie Milieuhygiëne op de (kwaliteit van) vergunningverlening en handhaving door gemeenten. Het niet-nakomen van verplichtingen door vuurwerkbedrijven is nooit serieus aangepakt. |
3.3) Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden. |
Niet opgevolgd. De ADR-transportclassificatie bleef leidend voor opslag van vuurwerk. Alleen bij onverpakt vuurwerk werd altijd een 'opslag'-classificatie van 1.1 toegekend. |
3.4) Evalueer de procedure van classificatie. |
Niet opgevolgd. Er heeft geen evaluatie van procedures van classificatie plaatsgevonden. |
3.5) Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen controle uit naar, vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie. |
Niet opgevolgd. Pas na de vuurwerkramp van Enschede heeft dit plaatsgevonden. Toen bleek dat Nederland een groot veiligheidsprobleem had met de opslag van vuurwerk. De meest schokkende bevindingen van die inventarisatie zijn in 2000 onthouden aan de Tweede Kamer. |
Noot. De volgorde van de aanbevelingen hebben wij aangepast ten opzichte van tabel 3.3 in hoofdstuk 3 omdat een nieuwe volgorde logischer voortvloeit uit onze bevindingen. Aanbevelingen (3a) - (3e) hebben wij omgenummerd naar (3.1) - (3.5).
6.7.1 Hiaten in afstemming tussen toezichthouders
Een belangrijke aanbeveling over de uitvoeringspraktijk, naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg, was om hiaten in de afstemming tussen, en toezicht door, toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te vermijden. Het was een aanbeveling die de procureur-generaal van het Gerechtshof in Amsterdam formuleerde, toen duidelijk werd dat verschillende instanties naast elkaar hadden gewerkt in de aanloop naar de vuurwerkramp van Culemborg.
Bij het formuleren van deze aanbeveling had de procureur-generaal niet voor ogen gehad dat er op het gebied van professioneel vuurwerk twee stelsels van toezicht naast elkaar functioneerden: het stelsel gebaseerd op het Reglement gevaarlijke stoffen—met de Rijksverkeersinspectie als vergunningverlenende en toezichthoudende instantie en de Hinderwet (later: Wet Milieubeheer) met de gemeentebesturen als vergunningverlenende en toezichthoudende instanties. In het vorige hoofdstuk hebben wij in detail besproken hoe de ministeries van VenW en VROM in voortdurend conflict waren met elkaar. Dit conflict ging over het overdragen naar VROM van verantwoordelijkheid—en het beschikbaar stellen van capaciteit—voor de vergunningverlening en het toezicht op vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden en afleverden.
Het gevolg hiervan was een verkokerde situatie—zelfs nog na de vuurwerkramp van Enschede. De Rijksverkeersinspectie hield actief toezicht op het vervoer en het 'bezigen' van professioneel vuurwerk tijdens evenementen. Dit toezicht was voornamelijk 'preventief' van aard: het betrof voorlichting en waarschuwingen zonder dat meteen sancties werden verbonden aan overtredingen. Gemeenten hielden zich voornamelijk bezig met vergunningverlening en toezicht op het gebied van de opslag van vuurwerk. De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij het verstrekken van milieuvergunningen maar vervulde deze taak niet. Er vond geen afstemming plaats tussen de twee rijksinspecties en met de gemeenten over toezicht op vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden of afleverden. Omdat het 'zwaar' vuurwerk betrof, kwam de externe veiligheid van deze vuurwerkbedrijven in gevaar door het gebrek aan afstemming.
6.7.2 Verplichtingen bij vergunningverlening: Een kans gemist door de overheid
Het gebrek aan afstemming tussen de rijksinspecties en de gemeenten had belangrijke implicaties voor een andere aanbeveling over de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Dit betrof de aanbeveling om na te gaan welke verplichtingen het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als gemeente—wanneer zich problemen zouden voordoen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden. Deze aanbeveling is opgesteld vanuit de veronderstelling dat de opslag van vuurwerk uitsluitend door de gemeentelijke milieuvergunning werd gereguleerd. Maar, in hoofdstuk 5 hebben wij gezien dat ook de bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie—zij het indirect via de milieuvergunning— eisen stelde aan de opslag van vuurwerk.
De Rijksverkeersinspectie had administratief kunnen controleren of het professionele vuurwerk, waarvoor zij een bezigingsvergunning had afgegeven, ook mocht worden opgeslagen volgens de gemeentelijke milieuvergunning. Maar, door de verkokerde manier van werken hebben de Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over de door hun uitgegeven vergunningen. Hierdoor hebben zij een belangrijke kans gemist om verdachte praktijken bij de opslag van professioneel vuurwerk op te sporen.
Ook bij het toezicht hebben de Rijksverkeersinspectie en gemeenten het nagelaten om informatie uit te wisselen. De Rijksverkeersinspectie deelde geen informatie over de opslag en gevarenclassificatie van (in beslag genomen) professioneel vuurwerk met gemeenten. De Rijksverkeersinspectie deelde ook geen informatie uit haar broncontroles op locatie van de vuurwerkbedrijven met gemeenten. Gemeenten deelden geen informatie uit hun toezicht op locatie met de Rijksverkeersinspectie. Kennelijk vertrouwde de Rijksverkeersinspectie in haar toezichtstaak op het toezicht door gemeenten. Dit getuigde van een beperkte opvatting over de bescherming die de bezigingsvergunning zou moeten bieden. Gemeenten hebben niet specifiek gecontroleerd op professioneel vuurwerk bij vuurwerkbedrijven.
Het afgeven van een Hinderwetvergunning (later: milieuvergunning) door de gemeente en een bezigingsvergunning en/ of afleververgunning door de Rijksverkeersinspectie schepte natuurlijk ook verplichtingen voor het vuurwerkbedrijf. Vuurwerkbedrijven hadden zelf de verantwoordelijkheid om niet in strijd te handelen met de vergunningvoorschriften. Vanaf 1993 was het niet meer toegestaan om professioneel vuurwerk te bezigen, of ter aflevering voorhanden te hebben, als dat vuurwerk niet was opgeslagen in een inrichting zonder een passende gemeentelijke Hinderwet- of milieuvergunning. Bedrijven die professioneel vuurwerk bezigden of afleverden moeten zich bewust zijn geweest van de verkokerde werkwijze van de overheid.
6.7.3 Praktijk van classificatie en toezicht
De derde en vierde aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk, naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg, was om de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden te beëindigen. Deze aanbeveling is niet opgevolgd. De ADR-transportclassificatie bleef leidend voor de opslag van vuurwerk. Er was één uitzondering: onverpakt vuurwerk werd altijd beschouwd als massa-explosief (1.1) wanneer het werd opgeslagen, ongeacht de oorspronkelijke transportclassificatie.
6.7.4 Inventarisatie van opslagpraktijken
De vijfde en laatste aanbeveling over de uitvoeringspraktijk, naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg, was om een inventarisatie te maken van—en een gedegen controle uit te voeren naar— vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie. Uit dit hoofdstuk blijkt dat dit nooit is gebeurd.
Pas vlak na de vuurwerkramp van Enschede heeft deze inventarisatie wel plaatsgevonden. De resultaten ervan zijn nooit volledig in de openbaarheid gebracht. Door de resultaten van verschillende onderzoeken aan elkaar te verbinden, en een eenvoudige data-analyse uit te voeren, hebben wij dit voor het eerst systematisch kunnen doen. De resultaten geven een onthutsend beeld over hoe onveilig de situatie met betrekking tot de opslag van professioneel vuurwerk was, medio 2000.
Veel bedrijven 'bezigden' professioneel vuurwerk met een vergunning van de Rijksverkeersinspectie zonder dat de gemeentelijke milieuvergunning opslag ervan toestond. De Rijksverkeersinspectie had medio 2000 een bezigingsvergunning had verleend aan iets meer dan een kwart van alle vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning. Het ging daarbij om 63 vuurwerkbedrijven. Bij 87 procent van deze 63 vuurwerkbedrijven stond de milieuvergunning geen opslag toe van professioneel vuurwerk. Het professionele vuurwerk dat deze bedrijven daadwerkelijk 'bezigden', was ook veel zwaarder dan toegestaan voor opslag. Het blijkt dat van de zes grootste vuurwerkbedrijven die in 1999 professioneel vuurwerk bezigden, slechts bij één bedrijf de aangemelde gevarensubklassen overeenkwamen met de gevarensubklassen die waren toegestaan voor opslag door de milieuvergunning. De vijf andere vuurwerkbedrijven bezigden professioneel vuurwerk van een gevarensubklasse die zij volgens de milieuvergunning niet mochten opslaan.
Veel bedrijven sloegen het 'zware' professioneel vuurwerk ook daadwerkelijk op in strijd met de milieuvergunning. Het professionele vuurwerk dat deze bedrijven daadwerkelijk opsloegen, was ook veel zwaarder dan toegestaan voor opslag. Bij een onderzoek naar 40 vuurwerkbedrijven medio 2000 bleek dat 15 van deze bedrijven professioneel vuurwerk opsloegen. Van deze 15 vuurwerkbedrijven, hadden 11 bedrijven zwaarder vuurwerk in opslag dan de milieuvergunning toestond. Er waren ook 11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk hadden opgeslagen, waarvan er negen in strijd met de gemeentelijke milieuvergunning.
Dit 'zware,'professioneel vuurwerk was ten onrechte aangemerkt op de verpakking als 'veilig'. Bij 14 van de 15 vuurwerkbedrijven (93 procent) was vrijwel al het aangetroffen professioneel vuurwerk door de leverancier onterecht geëtiketteerd—en op de verpakking aangemerkt—als gevarensubklasse 1.4. Van de 11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk (1.1) hadden opgeslagen, hadden 10 bedrijven (91 procent) dit onterecht geëtiketteerd en op de verpakking aangemerkt als 1.4. Gemeentelijke milieuambtenaren en de controleur van bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie konden dus aan de verpakking dus niet zien dat er zeer zwaar vuurwerk lag opgeslagen in strijd met de milieuvergunning.
Veel vuurwerkbedrijven waren te dicht bij woonbebouwing gesitueerd. Er waren veel vuurwerkbedrijven die medio 2000 een gemeentelijke milieuvergunning hadden gekregen terwijl zij zich dichter op woonbebouwing bevonden dan destijds werd geadviseerd. Veel vuurwerkbedrijven— sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 10.000 kilogram vuurwerk—waren midden in een woonwijk gelegen.
SE Fireworks, was representatief voor de grotere vuurwerkbedrijven in Nederland die professioneel vuurwerk bezigden en afleverden. De locatie van SE Fireworks als relatief groot vuurwerkbedrijf in de dichte nabijheid van woonbebouwing was geenszins uitzonderlijk in Nederland medio 2000. SE Fireworks bezigde in 1999 tot medio oktober van dat jaar professioneel vuurwerk op 90 evenementen. Het bedrijf had bij de Rijksverkeersinspectie professioneel vuurwerk aangemeld van 'zware' gevarensubklassen (1.1 en 1.2) die het volgens de gemeentelijke milieuvergunning niet mocht opslaan. Na de explosie van SE Fireworks werd er vuurwerk in beslag genomen dat bestemd was voor het bedrijf. Na tests bleek dit vuurwerk de 'zware' gevarensubklassen (1.1, 1.2 en 1.3) te betreffen. Al het in beslag genomen professioneel vuurwerk was bovendien geëtiketteerd als gevarensubklassen 1.4G of 1.4S. Hieruit maken wij op dat SE Fireworks tijdens de ramp hoogstwaarschijnlijk 'te zwaar' professioneel vuurwerk had opgeslagen dat: (a) aan de verpakking niet als zodanig kenbaar was en (b) volgens de gemeentelijke milieuvergunning niet had mogen worden opgeslagen.
LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE
In de vorige hoofdstukken hebben wij onze aandacht gericht op het leren van de vuurwerkramp van Culemborg op de basis van onderzoek (hoofdstuk 4), beleid, wet- en regelgeving (hoofdstuk 5) en de uitvoeringspraktijk (hoofdstuk 6). In dit hoofdstuk gaan wij nader in op het leren van evaluaties. Daarbij richten wij ons op de vuurwerkramp van Enschede en beantwoorden de vraag in hoeverre de onderzoeken en evaluaties na de vuurwerkramp van Enschede een solide basis hebben gevormd om te leren van deze ramp.
Wij beschrijven eerst de vuurwerkramp van Enschede en de onderzoeken die plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp. In paragraaf 7.1 beschrijven wij de explosies die plaatsvonden bij SE Fireworks op 13 mei 2000 en de brandbestrijding door de brandweer. Voor een goed begrip van de context van de vuurwerkramp en de brandbestrijding belangrijk om enkele belangrijke momenten in het verloop van de brand en de twee massa-explosies die daarop volgden te beschrijven. Op de brandbestrijding komen wij in hoofdstuk 9 terug.
Daarna bespreken wij, in paragraaf 7.2, de instelling van de onderzoeken naar de vuurwerkramp. Daarbij besteden wij aandacht aan de totstandkoming van deze onderzoeken en de interdepartementale afstemming bij de opdrachtformulering en uitvoering van deze onderzoeken. In paragraaf 7.3 gaan wij dieper in op de wijze waarop de 14 onderzoeken van de rijksinspecties werden ontwikkeld en gecoördineerd. In paragraaf 7.4 Gaan wij nader in op een specifiek rapport: dat van vier rijksinspecties naar de 'follow-up Culemborg'. Wij besteden daarbij bijzondere aandacht aan de wijze waarop—en de mate waarin—deze onderzoeken hebben gerapporteerd over lessen uit de vuurwerkramp van Culemborg. Vervolgens bespreken wij in paragraaf 7.5 het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. In paragraaf 7.6 gaan wij nader in op de aanbieding van de onderzoeksrapporten.
Paragraaf 7.7 geeft een overzicht van de aanbevelingen die wij hebben geïdentificeerd uit de onderzoeksrapporten. Daarbij hebben wij specifiek gekeken naar aanbevelingen die binnen de reikwijdte van ons onderzoek vallen: onderzoek, beleid, wet- en regelgeving, de uitvoeringspraktijk en blusinstructies wat betreft vuurwerk. Paragraaf 7.8 behandelt de kabinetsreactie. —en de wijze waarop het kabinet deze aanbevelingen heeft omgezet in actiepunten. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting en conclusie in paragraaf 7.9.
7.1 De explosies bij SE Fireworks
SE Fireworks, het bedrijf dat op 13 mei 2000 na een vuurwerkbrand explodeerde, was al geruime tijd gevestigd in de wijk 'Roombeek' in Enschede. Het bedrijf was volgens het bestemmingsplan gesitueerd op een industrieterrein. Dit terrein was gelegen vlak naast een woonwijk. De wijk Roombeek van de gemeente Enschede kenmerkte zich rond het jaar 2000 door een mix van industrie en bewoning. De wijk vormde tot de jaren zeventig van de vorige eeuw het hart van de Enschedese textielindustrie. Nadat de textielindustrie zich grotendeels verplaatste, werden veel fabrieken gesloopt of kregen een andere bestemming. Zo ontstonden relatief grote gebieden met verlaten bedrijfsterreinen aan de rand van het centrum. Het bedrijf SE Fireworks was gelegen op een dergelijk terrein. SE Fireworks grensde aan de machinefabriek Thole en de voormalige textielfabriek De Bamshoeve. Aan de Roomweg, die grensde aan het industrieterrein, was destijds de brouwerij van Grolsch gevestigd. De bedrijfsgrens van SE Fireworks was gelegen aan de overkant van de woonbebouwing aan de Tollensstraat.
Zoals wij in het vorige hoofdstuk beschreven, in paragraaf 6.6, mocht SE Fireworks maximaal 158.500 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 opslaan. Als SE Fireworks ook vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G. wilde opslaan, dan stond de milieuvergunning hiervan een maximum toe van 2000 kilogram in combinatie met maximaal 136.500 kilogram vuurwerk van gevarensubklassen 1.4G of 1.4S. In paragraaf 6.6 hebben wij ook uitgebreid beschreven dat op het bedrijfsterrein zeer waarschijnlijk 'te zwaar' professioneel vuurwerk was opgeslagen (van gevarensubklassen 1.1 en 1.2) waarvoor het geen milieuvergunning had. Bovendien was tenminste een deel van dit te 'zware' professioneel vuurwerk onterecht gelabeld als 'licht' vuurwerk (gevarensubklassen 1.4G of 1.4S).
Het bedrijfsterrein van SE Fireworks bestond uit een woonhuis, twee loodsen en verschillende opslag-eenheden. Figuur 7.1 geeft een schematische plattegrond van het bedrijf. Het bedrijfsterrein zelf bestond uit een centrale binnenruimte met een bunkercomplex bestaande uit 15 compartimenten (C1 t/m C16). Aan de rand binnen het bedrijfsterrein waren bovendien zeven MAVO-boxen (M1 t/m M7) opgesteld en 16 zeecontainers (E1 t/m E16) geplaatst. Twee van de zeecontainers (E15 en E16) waren illegaal geplaatst.658 Hun positionering bleek cruciaal in de keten van gebeurtenissen die leidden tot de twee grote massa-explosies ontwikkeling van de brand en explosies, zoals gereconstrueerd door het NFI en het Prins Maurits Laboratorium (PML) van TNO.659 Hieronder geven wij kort een beschrijving van deze gebeurtenissen, waarbij wij bij gebeurtenissen verwijzen de vetgedrukte nummers in figuur 7.2. De omcirkelde nummers 12 en 13 geven een grove indicatie van de locatie waar zich de massa-explosies voordeden.660
7.1.1 Eerste respons en explosies
Even na 15.00 uur op 13 mei 2000 kwam er een melding binnen van ontploffend vuurwerk bij de alarmcentrale van de regionale brandweer.661 Het betrof een brandende werkruimte (C2) aan de rand van het bunkercomplex dat in de centrale binnenruimte was gelegen (1). Bij aankomst constateerde de brandweer dat aan beide kanten van deze werkruimte de deuren ontbraken en dat delen van de gevel op de grond lagen. Op verschillende plekken op het bedrijfsterrein en buiten het terrein waren kleine branden ontstaan door het uitgeworpen vuurwerk. De gevel van de showroom brandde ook en boven op de MAVO-boxen was brand te zien. Om 15.13 begon de brandweer met het blussen van de brand in de werkruimte en de kleinere brandjes; waaronder die op de MAVO-boxen. De brandweer stond daarbij op slechts enkele meters afstand van het bunkercomplex.662
De brand in de werkruimte werd geblust. Twee minuten nadat de brandweer was begonnen met blussen, arriveerden de twee eigenaren van SE Fireworks en een medewerker van het bedrijf. Eén van de aanwezige eigenaren vertelde de brandweer dat er alleen vuurwerk in de subklasse 1.4S en 1.4G lag opgeslagen.663 Op de bunkercompartimenten zelf was alleen een gevarenaanduiding aangebracht van gevarenklasse 1 (zonder vermelding van de subklasse). Op de witte bestelbusjes was wel een aanduiding aangebracht van de gevarensubklasse. Deze was 1.4.664 De medewerker wees de brandweer vervolgens op een mogelijk groot gevaar in het bunkercompartiment (C1) dat naast de werkruimte was gelegen (2). De brandweer hield vervolgens de gevel van dit bunkercompartiment nat.
Drie minuten later, om 15:18 uur, vroeg een brandweerman om de sleutel van de bunkers. De eigenaar weigerde deze sleutel te geven, met als reden dat het openen van de deuren van de bunkercompartimenten veel te gevaarlijk zou zijn. Maar een brandwacht had toch inmiddels, via een medewerker van SE Fireworks, een sleutel weten te bemachtigen. De brandwacht opende daarmee de deur van een ander bunkercompartiment (C3). Er was in dit bunkercompartiment geen brand zichtbaar en men besloot het vuurwerk in dit compartiment nat te houden (3).
Even later, rond 15:21 uur, constateerde de brandweer dat de brand toch nog niet meester was. Een van de brandweermannen zag namelijk dat aan de zuidzijde van het bunkercomplex witte rook en vuurwerk vandaan kwam. Dan blijkt bunkercompartiment (C4) in brand te staan (4). Dit compartiment was, net zoals compartiment C1, naast de werkruimte C2 gelegen—maar dan aan de zuidzijde. De deur van dit compartiment moet geheel of gedeeltelijk zijn weggebrand. Kennelijk moet het vuur van de werkruimte op een of andere manier zijn overgeslagen naar C4.
Vlak na het ontstaan van de brand in compartiment C4 rende een van de eigenaren van SE Fireworks het terrein van SE Fireworks af, direct daarna gevolgd door een medewerker.665 De reden voor deze vlucht die de medewerker later opgaf in proces-verbaal is dat hij - aan het soort vuurwerk dat op dat moment de lucht in ging - zag dat bunker C4 in brand stond. De medewerker vertelde dat hij hierin op dat moment een potentieel groot gevaar zag en het publiek in de Tollensstraat op grotere afstand wilde hebben (5). Niet alleen bunker C1 (om 15.15 uur), maar ook bunker C4 (om 15.21 uur) werd als zeer gevaarlijk aangemerkt door een medewerker van SE Fireworks.
Vervolgens gingen om 15:21 uur vijf brandweerlieden het complex weer op.666 Een van de brandweerlieden probeerde aan de zuidzijde van het bunkercomplex de brand in compartiment C4 te blussen. Door sterk toenemende rook, vlammen en ontploffend vuurwerk moest deze brandwacht zich verschillende keren terugtrekken tot voor een van de mavo-boxen (M2) om dekking te zoeken tegen het uitgeworpen vuurwerk (6). De brandwacht had op dat moment nog steeds het gevoel dat deze brand onder controle was. Maar de vuurwerkuitworp bleef heftig. Bijvoorbeeld, om 15:25 uur meldde een bewoner dat er 'bommen' over Lasondersingel 79 vlogen. Dit adres is hemelsbreed 350 meter verwijderd van het terrein van SE Fireworks.
Rond 15.27 sprak de brandweer opnieuw met een van de eigenaren en met de medewerker. De brandweer vroeg wat er lag opgeslagen. De eigenaar vertelde dat in de bunkers vuurwerk was opgeslagen van gevarensubklassen 1.4S en 1.4G.667 Een brandweerman bluste ondertussen op het binnenterrein bunkercompartiment C4 vanaf de zuidkant (6). Een andere brandweerman klom op een van de mavo-boxen (7) om de brand in bunkercompartiment C4 te blussen.668
Een minuut later ontdekte de net gearriveerde brandweerploeg van post-Zuid een brand aan de rand van het terrein van SE Fireworks. Deze brand was hoogstwaarschijnlijk ontstaan door ontploft vuurwerk van compartiment C4. De brand bevond zich op een lastig bereikbare plek die is ingesloten tussen twee zeecontainers (E2 en E15) en de betonnen omheining (8) van het terrein van SE
Fireworks.669 De brandweerploeg van post-Zuid probeerde deze brand te benaderen vanaf het nabijgelegen terrein van bedrijf Thole.670 De ruimte bleek niet direct bereikbaar te zijn voor de brandweer. Daarom klom een brandwacht (9) op een van de zeecontainers (E1) en bluste vervolgens de brand tussen containers E2 en E15.
Ondertussen werd er nog steeds vuurwerk uitgeworpen uit bunkercompartiment C4. De brandwacht controleerde of zijn bluswerk de brand had gedoofd door over te steken (10) naar de aanliggende zeecontainer (E2). Dat blijkt achteraf een noodlottige beslissing. Zonder dat deze brandwacht het wist, moet in zeecontainer E2 dan al een brand zijn ontstaan. Tegelijkertijd bluste een andere brandwacht van post Zuid de brand in bunkercompartiment C4 vanaf een van de MAVO-boxen (M6). Een collega van de hoofdpost bluste de brand in C4 ook, maar dan vanaf de centrale binnenruimte. De samenwerking was succesvol: de brand in C4 leek minder te worden.671
Dan, vijf minuten later—om 15.33 uur—slaat het noodlot toe. Zeecontainer E2—waarop zich een van de brandwachten bevond—bolt op. Veel witte rook ontsnapte aan de bovenkant van de deuren. Dit duidt op een sterk verhoogde druk binnen de container. Tegelijkertijd was een zwaar geroffel hoorbaar.672 De bevelvoerder riep onmiddellijk iedereen terug van de mavo-boxen. Binnen een halve minuut explodeerde zeecontainer E2.673 Een vlamtong van 25 meter (11) ging over de grond richting de centrale bewaarplaats waar zich het bunkercomplex bevond.674 De brandwacht die zich boven op de containers bevond, kon niet meer op tijd vluchten en overleed ter plekke.
Binnen een minuut vond er vervolgens een explosie plaats (12) van de naastliggende mavo-boxen (M6/M7).675 Deze ontploffing werd binnen een fractie van een seconde gevolgd door de ontploffing van alle overige mavo-boxen. Dit was de eerste massa-explosie (aan de rand van de centrale bewaarplaats). De explosie van de mavo-boxen had een geschatte kracht van 800 kilogram TNT-equivalent.19 Er ontstond een vuurbol van 85 meter doorsnede en een krachtige schokgolf. De vuurbol van deze eerste massa-explosie omhulde het gehele bunkercomplex van SE Fireworks.20 De schokgolf deed de deuren van de bunkercompartimenten naar binnen toe openslaan en beschadigde het in de bunkers opgeslagen vuurwerk. Containers E1 en E2 werden weggeslingerd.
Om 15:35 uur gaf de officier van dienst van de brandweer opdracht dat iedereen zich moest terugtrekken. Onmiddellijk zochten alle brandweerlieden een zo veilig mogelijke schuilplaats. Nauwelijks een minuut later volgde een tweede, nog veel krachtiger massa-explosie (13).21 Alle vijftien bunkercompartimenten ontploften vrijwel gelijktijdig. Sommige containers brandden uit, andere werden weggeslingerd.22 De vuurbol van deze tweede explosie had een geschatte doorsnee van 135 meter.23 Het Prins Mauritslaboratorium van TNO schatte de kracht van deze explosie op 4 a 5 ton TNT-equivalent.24 Niet elke schuilplaats bleek veilig genoeg. Naast de eerder omgekomen brandwacht van de post Zuid kwamen bij de tweede explosie nog eens drie brandweerlieden om het leven: de bevelvoerder en een brandwacht van de Hoofdpost en de bevelvoerder van de sectie Oost.
7.1.2 Directe gevolgen
Het gebied rond SE Fireworks was in luttele minuten veranderd in een waar oorlogsgebied. Al voor de explosies vlogen brandende vuurwerkbommen tot 350 meter van het bedrijf op de daken van gebouwen. De twee explosies en de daaropvolgende vuurzee verwoestten 200 woningen volledig. Enorme brokstukken van gewapend beton, afkomstig van de ontplofte bunkers, werden vele honderden meters weggeslingerd. Bewoners die eerder een goed heenkomen hadden gezocht in het Van Heekpark, op een kilometer afstand, kregen stenen op hun hoofd, die als hagel naar beneden kwam. In het bredere rampgebied moest later een groot aantal woningen worden afgebroken omdat zij te zeer waren beschadigd door de kracht van de explosies.
De explosies resulteerden in onmetelijk en onomkeerbaar menselijk leed. Hierboven beschreven wij dat bij de explosies vier brandweerlieden om het leven kwamen bij de uitoefening van hun beroep. De explosies maakten ook slachtoffers onder bewoners van de wijk Roombeek. Sommige slachtoffers vielen door de allesverzengende hitte. Vijf leden van een familie kwamen om, waaronder twee kinderen. Van enkele slachtoffers zijn geen stoffelijke resten meer teruggevonden. Andere slachtoffers werden getroffen door (rondvliegend) puin. Ten gevolge van de explosies raakten 947 mensen gewond, waaronder sommigen met ernstige verwondingen in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. Huisartsen die in de buurt woonden leverden eerste hulp. Hulpverleners werden gealarmeerd. In totaal moesten 527 gewonden behandeld worden. En dan raakten er nog 676 677 678 679 680 681 1.250 mensen dakloos. Daar bovenop kwamen heel veel mensen die ooggetuige waren geweest van de gevolgen de explosies. Het directe gevolg was een diep trauma dat bij veel mensen in Enschede tot op de dag van vandaag wordt gevoeld.
De beelden van de explosies, de branden en de compleet verwoeste woonwijk gingen de wereld over. De vuurwerkramp van Enschede werd wereldnieuws en cameraploegen vanuit alle delen van de wereld streken neer bij het gemeentehuis van Enschede. De burgemeester van Enschede stond centraal in de media, waarmee hij het 'gezicht' werd van de onmiddellijke crisisrespons ter plaatse. Het duurde jaren voordat de wijk werd herbouwd—deels voortbordurend op het bestaande ontwikkelingsplan, dat eerder had voorzien in het verplaatsen van SE Fireworks naar een veiliger locatie.
7.1.3 De bestuurlijke crisisstructuur
Het stadhuis van de gemeente Enschede veranderde snel in een crisiscentrum waar de eerste crisisrespons werd gecoördineerd.682 Op nationaal niveau werd een crisisstructuur ingericht volgens de toenmalige systematiek. Deze structuur bestond uit een ministerieel beleidsteam (MBT) en een interdepartementaal beleidsteam (IBT). Beide beleidsteams waren belangrijk voor de coördinatie van besluitvorming en activiteiten tussen verschillende ministeries. Het MBT bestond uit de betrokken ministers—die in wisselende samenstelling aanwezig waren bij het overleg—en topambtenaren die het overleg ondersteunden. De minister van BZK werd de coördinerend bewindspersoon voor de vuurwerkramp.
Het IBT startte op de middag van 14 mei 2000 in het nationaal crisiscoördinatiecentrum (NCC) van het ministerie van BZK.683 Dit gremium bestond uit topambtenaren van alle betrokken ministeries die het MBT voedden met informatie en besluiten voorbereidden ten behoeve van het MBT—met het oog op interdepartementale coördinatie.684 Het eerste IBT hield zich, vanzelfsprekend, bezig met de onmiddellijke crisisrespons.685 Dit betrof bijvoorbeeld het inventariseren van het aantal doden, het functioneren van de (na)zorg aan slachtoffers, vaststelling van de schadeomvang—waaronder te nemen maatregelen en een financiële tegemoetkoming voor slachtoffers. Ook werd een eerste inventarisatie besproken van vuurwerkbedrijven in Nederland. Belangrijke andere onderwerpen waren de informatievoorziening naar de Tweede Kamer en crisiscommunicatie, waaronder het organiseren van herdenkingsbijeenkomsten.
Gezien de brede reikwijdte van de vuurwerkramp kwamen er zeer veel onderwerpen aan bod in de opvolgende IBT-vergaderingen. Naast het algemene IBT-overleg werden er daarom op deelonderwerpen sub-IBT overleggen gestart. Zo was er bijvoorbeeld een IBT-j overleg voor juridische zaken, een IBT-f overleg voor de financiële afwikkeling van de ramp en een IBT-k voor het formuleren van een integraal kabinetsstandpunt over de onderzoeken.
Bij al deze overleggen waren ambtenaren betrokken van de verschillende ministeries. Veel van deze ambtenaren die actief waren in de (ook latere) IBT-subcommissies hadden eerder ook zitting (gehad) in de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (de CPR). Dit is de commissie die, zoals bleek uit hoofdstuk 5, na negen jaar onmacht eindelijk een plan ging bespreken voor een richtlijn voor professioneel vuurwerk. Dat plan was zes weken voor de vuurwerkramp van Enschede tot stand gekomen. Sommigen van hen waren ook nauw betrokken geweest bij het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM over de verdeling van verantwoordelijkheden ten aanzien van professioneel vuurwerk (waardoor een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerp uitbleef). Nu kwamen zij elkaar weer tegen. Niet om eindelijk een richtlijn te bespreken voor professioneel vuurwerk, maar om interdepartementaal af te stemmen over een vuurwerkramp van (inter)nationaal ongekende proporties. Dat zij ook nauw betrokken waren bij de crisisrespons stemt tot nadenken over de onafhankelijkheid van hun oordeelsvorming.
Vrij snel na de ramp arriveren er allerlei ambtenaren uit Den Haag onaangekondigd in Enschede. Het gaat dan met name om vertegenwoordigers van het ministerie van VWS. Zij adviseren—op grond van ervaringen met de Bijlmerramp—om een Informatie en Adviescentrum op te richten. De houding van deze Haagse ambtelijke vertegenwoordigers roept wrevel op: zo gaan er geluiden op dat 'Den Haag' de zaak gaat overnemen.686 Ook de hoofdofficier van Justitie zit dicht op het proces, waardoor al heel snel de mogelijke strafrechtelijke vervolging van de gemeente Enschede op de achtergrond van de rampenbestrijding speelt. Ook bestuurlijk is de druk op dat moment hoog—zowel in Den Haag als in Enschede. Al binnen enkele dagen komen de minister en staatssecretaris van BZK langs. Het blijft onduidelijk wat zij precies in Enschede hebben gedaan. Zij hebben in ieder geval gesproken met de burgemeester.687 Een van de leden van het Crisis Onderzoek Team (COT) spreekt bovendien de minister van Defensie. De minister van Defensie gaf aan dat hij, als het moet, bereid is om af te treden. Binnen de gemeente was men toen nog niet op de hoogte van de integriteitsproblemen bij bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV).688
7.2 Instelling van de onderzoeken
Na de vuurwerkramp zijn er zeer veel onderzoeken ingesteld. In deze paragraaf gaan wij (nog) niet inhoudelijk in op deze onderzoeken, maar beschrijven wij kort het proces dat heeft geleid tot het instellen van de onderzoeken. Dit is belangrijk omdat het een licht werpt op de onafhankelijkheid van de onderzoeken en de mate waarin er sprake was van een coördinatie, op rijksniveau, van de onderzoeken.
Op 15 en 16 mei kwam het ministeriële beleidsteam bij elkaar en sprak over de instelling van een onafhankelijk onderzoek.689 Ook werd het onderzoek naar het bureauhoofd van AMV van Defensie aan de orde geweest in verband met integriteitsproblemen. In de brief van het kabinet op 16 mei aan de Tweede Kamer verwoordde het kabinet deze problemen als "met de functie onverenigbare nevenactiviteiten (...) waarvan nu niet is gebleken van een verband met de advisering aan het gemeentebestuur van Enschede."690
7.2.1 Instelling van onderzoeken door het Openbaar Ministerie
Het Openbaar Ministerie gaf opdracht aan het Nederlands Forensische Instituut (NFI) en het Prins-Maurits Laboratorium van TNO om de plaats en oorzaak van de eerste brand te achterhalen; het chronologisch verloop en causaal verband tussen de eerste brand en de daaropvolgende ontwikkeling van branden en explosies te reconstrueren en de kracht van de explosies vast te stellen.
Het gerechtelijk vooronderzoek in opdracht van het Openbaar Ministerie richtte zich daarnaast op de betrokkenheid van de eigenaren en op de mogelijke betrokkenheid van een onbekende persoon bij het ontstaan van de brand.691 Een recherchebijstandsteam (het Tolteam) voerde deze onderzoeken uit. In het grootschalige opsporingsonderzoek (zoals sporenonderzoek, documentenstudie, verhoren van getuigen en verdachten) probeerde het Tolteam te achterhalen in hoeverre er strafbare feiten waren gepleegd die aanleiding hadden kunnen geven tot strafvervolging. Het Tolteam splitste zichzelf weer op in verschillende projecten, die zich onder andere richtten op mogelijke financiële delicten en milieudelicten.
De belangrijkste invalshoek bij het gerechtelijk vooronderzoek wat betreft de rol van de overheid richtte zich op (hiaten in) het systeem van vergunningverlening, toezicht en handhaving. Het onderzoek van het project Milieu van het Tolteam breidde zich al snel uit van de eigenaren en medewerkers van S.E. Fireworks naar medewerkers van de overheid. De burgemeester, wethouders en ambtenaren van de dienst Milieubeheer van de gemeente Enschede werden verhoord. Het project Milieu stuitte daarbij, naar eigen zeggen, op vermoedens van strafbare feiten.692
Toen het Tolteam uiteindelijk stuitte op strafbare feiten door medewerkers van overheidsorganisaties moest zij stoppen met het onderzoek. Op 17 januari 2001 maakt het Openbaar Ministerie aan het Tolteam duidelijk dat strafvervolging van ambtenaren niet mogelijk zou zijn.
Hierbij verwees het Openbaar Ministerie naar de zogenaamde Pikmeerarresten.693 Deze arresten van de Hoge Raad maakten het onmogelijk om ambtenaren te vervolgen vanwege hun handelen bij de uitoefening van een exclusieve overheidstaak. De aandacht van het project Milieu van het Tolteam ging bovendien uit naar het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV) van Defensie dat adviseerde bij de vergunningverlening en toezicht hield. Maar ook hier kon het team Milieu van het Tolteam niet door-rechercheren. Het team werd erop gewezen dat er al een rijksrecherche-onderzoek liep tegen twee medewerkers van bureau AMV. Daarop staakte het Tolteam het vooronderzoek naar de rol van bureau AMV.
In opdracht van het Openbaar ministerie zijn uiteindelijk (minimaal) 7 rapporten geschreven. Deze rapporten zijn deels verwerkt in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp—die wij in paragraaf 7.5 uitgebreider bespreken.
Tabel 7.1: Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede in opdracht van het Openbaar Ministerie.
# |
Titel |
Code |
Aanbevelingen |
1 |
Forensisch onderzoek Vuurwerkramp Enschede. December 2000. Kenmerk: PL0500/00-233590. Rijswijk: Nederlands Forensisch Instituut. |
NFI |
Nee |
2 |
De explosies bij S.E. Fireworks Deel 1: de kracht van de explosies op basis van waargenomen schade. December 2000. PML 2000-C120. Rijswijk: PML-TNO. |
PML-1 |
Nee |
3 |
De explosies bij S.E. Fireworks Deel 2: beoordeling transportclassificatie van in beslag genomen vuurwerk. December 2000. PML 2000-C121. Rijswijk: PML-TNO. |
PML-2 |
Nee |
4 |
De explosies bij S.E. Fireworks. Deel 3: Scenario's. December 2000. PML 2000-C122. Rijswijk: PML-TNO. |
PML-3 |
Nee |
5 |
Classificatie onderzoek evenementen vuurwerk SE Fireworks - Deel 1: inventarisatie buitenlandse classificatiesystemen. Maart 2001. PML 2001-C28. Rijswijk: PML-TNO. |
PML-4 |
Nee |
6 |
Classificatieonderzoek evenementenvuurwerk SE Fireworks - Deel 2: classificatie-experimenten. Maart 2001. PML 2001-C29. Rijswijk: PML-TNO. |
PML-5 |
Nee |
7 |
Classificatieonderzoek evenementenvuurwerk SE Fireworks - Deel 3: analyse en extrapolatie van classificatieresultaten. Maart 2001. PML 2001-C30. Rijswijk: PML-TNO |
PML-6 |
Nee |
Noot. In de tabel hebben wij—in de laatste twee kolommen—opgenomen of het rapport buiten of binnen de reikwijdte valt van ons onderzoek en—indien binnen de reikwijdte—hoeveel aanbevelingen zijn geformuleerd. Wij lichten dit nader toe in paragraaf 7.7. Rapporten #1 tot en met #4 zijn (gedeeltelijk) verwerkt in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
7.2.2 Instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (COV)
Op 14 mei 2000, in het eerste IBT-overleg, werd een interne notitie besproken over de vormgeving van een evaluatieonderzoek. Daaraan werd dus al een dag na de ramp gewerkt. In dit IBT werd opgemerkt dat er moest worden gestreefd naar één onderzoek, waarbij gebruik kon worden gemaakt van de expertise van de verschillende inspecties.694 De minister-president wilde een onafhankelijke commissie instellen. Die onafhankelijk bestond eruit dat de commissie "niet-gebonden was door aanwijzingen van ministers en onbevangen moest zijn qua samenstelling, met waarborgen voor deskundigheid."695 De onderzochte instanties zelf mochten geen rol hebben bij het onderzoek. De onderzoeksvraag van de commissie zou twee elementen moeten bevatten: Wat is er gebeurd (gebeurtenissen) en hoe er is opgetreden? Ondertussen werd er druk gezocht naar een potentiële voorzitter en naar kandidaat-leden.
In het MBT van de volgende dag, 15 mei, werd gesproken over het opdrachtgeverschap van de onderzoekscommissie. Er werd door het IBT voorgesteld om het opdrachtgeverschap van de onafhankelijke commissie te beleggen bij de gemeente Enschede, de Provincie Overijssel en het Rijk.696 De reden was dat deze drie bestuurslagen een wettelijk verplichte taak hadden tot evaluatie. De betrokken ministeries deden het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een voorstel voor kandidaten voor een 'commissie van 7 wijzen.' Op 16 mei werd in een brief van het kabinet aan de Tweede Kamer bekend gemaakt dat mr. dr. Marten Oosting, de tweede Nederlandse ombudsman zou gaan optreden als voorzitter van de commissie.697
De uiteindelijke Commissie onderzoek vuurwerkramp (ook wel genoemd: 'Commissie-Oosting'), haar samenstelling en wettelijke taakstelling werd geformaliseerd in het instellingsbesluit Commissie onderzoek vuurwerkramp dat op 29 mei 2000 werd gepubliceerd.698 Naast mr. dr. Marten Oosting als voorzitter hadden oud- kamerlid drs. M.B.C. Beckers (GroenLinks) en oud-Kamerlid en oud-minister van Justitie en Defensie prof. mr. J. de Ruiter (CDA) zitting in de commissie. Daarnaast waren drs. Y.I. Tümer, ir. M.E.E. Enthoven en prof. dr. T.J.F. Savelkoul lid.699 Projectleider en secretaris was mr. H.J.I.M. de Rooij.700
7.2.3 Instelling van inspectieonderzoeken
Drie dagen nadat het MBT had gesproken over een onafhankelijke commissie kondigde de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) aan dat het een brief zou schrijven voor de minister van BZK, waarin de minister de inspecties opdracht zou geven om onderzoek te doen naar de oorzaak en de bestrijding van de vuurwerkramp van Enschede.701 De minister van BZK was vanaf dat moment tegelijkertijd coördinerend opdrachtgever van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en opdrachtgever van een groot aantal 'in huis' gecoördineerde rijksinspectieonderzoeken—die parallel aan het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp werden uitgevoerd.
Kennelijk waren de rijksinspecties het niet eens met de conclusie van het interdepartementale beleidsteam op 14 mei, dat er slechts één onafhankelijk onderzoek zou moeten komen. Binnen luttele dagen werd er—op het initiatief van de rijksinspecties zelf—het besluit genomen dat, parallel aan het onderzoek van een onafhankelijke commissie, ook alle rijksinspecties zelfstandig onderzoek zouden gaan uitvoeren. De inspecties kregen wel de verplichting mee om de commissie te informeren over hun vorderingen en over de resultaten van hun onderzoek ter beschikking te stellen.702
Al heel snel, op 23 mei 2000 vond een eerste bijeenkomst plaats van een nieuwe subcommissie van het interdepartementale beleidsteam: het IBT-inspecties (IBT-i). In de commissie werd overleg gevoerd over de werkgebieden en de activiteiten van de inspecties.703 De betrokken inspecties waren op dat moment de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR), de Inspectie Politie, de verschillende inspecties van het ministerie VROM, waaronder de Inspectie Milieuhygiëne, de Rijksverkeersinspectie, de Arbeidsinspectie en de Inspectie Gezondheidszorg. In september 2000 Later kwam daar nog een separaat interdepartementaal beleidsteam-Culemborg (IBT-c) overleg bij om tussen de departementen het onderzoek naar de opvolging van de vuurwerkramp in Culemborg af te stemmen.704
Wij kunnen niet anders dan constateren dat, reeds vanaf het allereerste begin, de instelling van de onderzoeken van de rijksinspecties hoogst problematisch was.
-
1.De onderzoeken van de rijksinspecties werden geïnitieerd tegen de uitdrukkelijke wens in van zowel het interdepartementaal- en ministerieel beleidsteam in dat er één onafhankelijke onderzoekscommissie zou moeten komen. Kennelijk hadden de rijksinspecties de macht om dit af te dwingen.
-
2.De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties was niet alleen opdrachtgever van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, maar tegelijkertijd ook opdrachtgever van een groot aantal 'in huis' gecoördineerde (concurrerende) rijksinspectieonderzoeken die parallel aan het onderzoek van deze onafhankelijke commissie werden uitgevoerd.
-
3.De onderzoeken van de rijksinspecties waren niet onafhankelijk ten opzichte van hun eigen ministerie. In tegendeel: de inspectieonderzoeken vielen onder de ministeriële verantwoordelijkheid. Hierdoor moest de politiek-ambtelijke top van ieder ministerie goedkeuring moest verlenen aan (de tekst van) het eindrapport, alvorens het in openbaarheid werd gebracht. Dit opende de weg naar oneigenlijke beïnvloeding.
-
4.De onderzoeken van de rijksinspecties waren bovendien niet onafhankelijk ten opzichte van het eigen functioneren. Het waren de rijksinspecties zelf die toezicht hadden moeten houden, bijvoorbeeld op de veiligheid van inrichtingen (Brandweer), de verleende milieuvergunningen (Inspectie Milieuhygiëne) en de verleende bezigings- en afleveringsvergunningen (de Rijksverkeersinspectie). De rijksinspecties moesten, met andere woorden, hun eigen functioneren evalueren in het kader van de vuurwerkramp van Enschede.
-
5.In de overleggen van het interdepartementaal beleidsteam zien wij een nauwe betrokkenheid van ambtenaren die medeverantwoordelijk waren voor (toezicht de uitvoering van) beleid, weten regelgeving op het gebied van vuurwerk voordat de ramp zich voltrok. Ook deze persoonlijke betrokkenheid van verantwoordelijke functionarissen bij het evalueren van het eigen
functioneren roept ernstige zorgen op wat betreft de onafhankelijkheid waarmee de onderzoeken van de rijksinspecties werden ingesteld, gecoördineerd en uitgevoerd.
7.3 Vijftien onderzoeken van acht rijksinspecties
Formeel hebben acht rijksinspecties in het kader van de evaluatie van de vuurwerkramp van Enschede veertien rapporten geschreven.705 Daarnaast is een gezamenlijk rapport geschreven over de 'follow-up Culemborg' door vier rijksinspecties. Tabel 7.2 geeft hiervan een overzicht.
Tabel 7.2: Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede van de betrokken rijksinspecties.
# |
Titel |
Code |
Aanbevelingen |
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
1 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Preparatie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra. |
IBR1 |
Buiten reikwijdte |
2 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR2 |
Buiten reikwijdte |
3 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Algemene coördinatie van de bestrijding. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR3 |
Buiten reikwijdte |
4 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bron- en effectbestrijding. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra. |
IBR4 |
Buiten reikwijdte |
5 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Analyse van de publieksvoorlichting bij de Vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR5 |
Buiten reikwijdte |
6 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bevolkingszorg Opvang en verzorging; voorzien in primaire levensbehoeften. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra. |
IBR6 |
Buiten reikwijdte |
7 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek registratie slachtoffers en verwanteninformatie: De kaarten geschud en verdeeld. 4 januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR7 |
Buiten reikwijdte |
Rijksverkeersinspectie (RVI)—ministerie van Verkeer en Waterstaat
8 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapport Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van |
RVI |
11 |
de vuurwerkramp te Enschede. 9 januari 2001. Den Haag: Rijksverkeersinspectie. |
Arbeidsinspectie (AI)—ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
9 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapportage van de Arbeidsinspectie over de uitgevoerde onderzoeken naar aanleiding van de ramp van 13 mei 2000 te Enschede. 10 januari 2001. Den Haag: Arbeidsinspectie. |
AI |
30 |
Inspectie Milieuhygiëne, Inspectie Ruimtelijke Ordening en Inspectie Volkshuisvesting (VROM/ IMH)—ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu |
|||
10 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het proces van vergunningverlening, toezicht en handhaving met betrekking tot VROM-regelgeving, voorafgaand aan de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. 10 januari 2001. Den Haag: Inspecties Ruimtelijke Ordening, Volkshuisvesting en Milieuhygiëne. |
VROM |
12 |
11 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de milieubelasting en de gezondheidsrisico's tijdens en na de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. Januari 2001.Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne. |
IMH |
Buiten reikwijdte |
Inspectie Politie (IP)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties |
|||
12 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. 'Een diepe indruk...' Een onderzoek naar het |
IP |
Buiten |
politieoptreden bij de vuurwerkramp in Enschede, 13 mei tot en met 24 mei 2000. December 2000. De Haag: Inspectie Politie. |
reikwijdte |
||
Inspectie Gezondheidszorg (IGZ)—ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport |
|||
13 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportage geneeskundige hulpverlening getroffenen vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Gezondheidszorg. |
IGZ |
Buiten reikwijdte |
Alle gezamenlijke inspecties |
|||
14 |
Centraal rapport. Beschrijving uitvoering gezamenlijk onderzoek rijksinspecties. Conclusies en aanbevelingen. Januari 2001. Den Haag. |
n.v.t. |
Zie andere rapporten |
Vier inspecties: Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie |
|||
15 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. 16 februari 2001. Den Haag: Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie. |
FU-C |
0 |
Noot. In de tabel hebben wij—in de laatste twee kolommen—opgenomen of het rapport en dan specifiek de aanbevelingen buiten of binnen de reikwijdte valt van ons onderzoek en—indien binnen de reikwijdte—hoeveel aanbevelingen zijn geformuleerd. Wij lichten dit nader toe in paragraaf 7.7.
7.3.1 Afstemming tussen de rijksinspecties bij hun onderzoeken
In paragraaf 7.2 bespraken wij de instelling van de verschillende onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede. Dat waren de onderzoeken in opdracht van het Openbaar Ministerie, de onderzoeken van de rijksinspecties, en het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Men kwam al snel tot het inzicht dat al deze onderzoeken praktisch onuitvoerbaar zouden worden wanneer afzonderlijk de betrokken partijen zouden worden bevraagd. In het IBT-i overleg van 23 mei—dat wij in paragraaf 7.2.3 al bespraken—realiseerde men dat er, naast overlap, ook blinde vlekken konden ontstaan wanneer de acht afzonderlijke inspecties allerlei onderzoeksvragen formuleerden.706
Het probleem van overlap en blinde vlekken gold ook voor het Openbaar Ministerie en voor de Commissie onderzoek vuurwerkramp. De Commissie onderzoek vuurwerkramp was bovendien deels afhankelijk van de inhoudelijke inbreng van de inspecties. Dat was zelfs formeel geregeld in het instellingsbesluit van de commissie. Daarom namen de secretaris van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en het Openbaar Ministerie deel aan de IBT-i overleggen, die door de inspecties waren geïnitieerd.
Een afstemmingsoverleg kan al snel uitmonden in sturing. Dat het werk van de acht inspecties werd aangestuurd door een coördinerend overleg van ambtenaren was niet uitzonderlijk in die tijd. Inspectiediensten werden immers aangestuurd door de politiek-ambtelijke top van ministeries vanuit een strenge interpretatie van de ministeriële verantwoordelijkheid. Die aansturing bood allerlei mogelijkheden voor (oneigenlijke) beïnvloeding van de inspectieonderzoeken door de ambtelijke top van ministeries. Dat oneigenlijke beïnvloeding onwenselijk zou zijn vanuit de noodzaak om onafhankelijkheid lessen te kunnen trekken van rampen leefde niet sterk binnen de politiek-ambtelijke top. Dat zou pas na de behandeling in de Tweede Kamer, in juni 2001, worden bevochten—onder meer door de oprichting van een onafhankelijke onderzoeksraad voor de veiligheid. Hierover rapporteren wij in hoofdstuk 8.
Om de afstemming tussen de acht inspectieonderzoeken ook operationeel te ondersteunen werd in Enschede het Logistiek Centrum Inspecties (LCI) opgericht. Doel van dit centrum was om de afstemming in de uitvoering van de inspectieonderzoeken logistiek te faciliteren in de toegang tot de informatiebronnen. Zo werden alle documenten geïndexeerd en kregen ze een LCI-indexnummer.
Wat een logistiek afstemmingsoverleg werd genoemd, was in werkelijkheid een belangrijk inhoudelijk besluitvormingsgremium ten behoeve van de vragen en werkwijze van de rijksinspecties. Dit blijkt al uit de eerste vergadering van het Logistiek Centrum Inspecties, die plaatsvond op 8 juni 2000.707 In deze vergadering werd een 'plan van aanpak' vastgesteld voor de inspectieonderzoeken. Dit plan van aanpak werd al op 9 juni 2000 aangeboden aan de Tweede Kamer.708
Er moesten in het 'plan van aanpak' van de rijksinspectieonderzoeken belangrijke knopen worden doorgehakt wat betreft de inhoud van het onderzoek als het onderzoeksproces.
-
-Bij de inhoudelijke besluitvorming in het overleg van 8 juni stelde de coördinerende rijksinspectie (IBR) voor om de inspectieonderzoeken te clusteren aan de hand van specifieke taakgebieden.709 De matching van clusters met inspecties vond vooral plaats op functionele kenmerken. De rijksinspecties gingen zich vanaf dat moment exclusief richten op hun specifieke taakgebied.710 Dit heeft het onderzoek van de rijksinspecties volledig versnipperd.711 De functionele indeling van de inspectierapporten—ingebakken in het onderzoeksdesign—zou later sterk bijdragen aan een beeld van versnippering en verkokering binnen de rijksoverheid wat betreft de regulering van vuurwerk. Hierdoor werden andere processen, zoals het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM aan het oog onttrokken.
-
-Wat betreft het onderzoeksproces stelde het 'plan van aanpak' dat de informatie uit de inspectieonderzoeken vertrouwelijk zou moeten blijven tot en met publicatie.712 Wel werd afgesproken dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp desgevraagd 'terstond' inzage moest kunnen krijgen in conceptversies en gespreksverslagen van de rijksinspecties.713 In het plan van aanpak werden ook afspraken gemaakt over het houden van interviews, over een mogelijk gezamenlijk gebruik van onderzoeksgegevens en was er aandacht voor trauma waarmee onderzoekers geconfronteerd kunnen worden tijdens interviews.
De toedeling van taakgebieden aan de rijksinspecties in hun onderzoek leidde vanzelfsprekend tot allerlei afbakeningsproblemen. In het LCI-overleg werd dan ook regelmatig overleg gevoerd over de vraag welke inspectie nu precies welke onderzoeksvraag zou beantwoorden.714 De specifieke toedeling van verantwoordelijke onderwerpen blijkt zelfs te wisselen over de tijd. Zo werden sommige onderwerpen verschoven van de Inspectie Milieuhygiëne naar de Rijksverkeersinspectie. Dat is weinig verbazend, gezien de strijd die werd gevoerd tussen de twee ministeries over de regulering van vuurwerk. Bovendien verschoof met het wisselen van onderwerpen naar rijksinspecties ook de verantwoordelijkheid van bewindspersonen voor specifieke onderwerpen. Dit kan verklaren waarom zelfs in de analysefase, rond september 2000—toen de eerste resultaten naar voren kwamen—het nog steeds onduidelijk was welk(e) onderzoeksonderwerp(en) moesten worden toebedeeld aan welke rijksinspectie. Dat kan er volgens ons op duiden dat er een politieke discussie plaatsvond welke minister verantwoording zou moeten gaan afleggen over welke onderwerpen.715
7.3.3 Externe inhuur en mogelijke dubbelrol van het Nibra
Binnen een overleg van het coördinatieteam van de gemeente Enschede, op 27 juni 2000, werd fikse kritiek geuit op de planning van de rijksinspectie-onderzoeken en de interviews die daarvoor zouden worden gehouden.716 De ervaring was dat er ad hoc contact werd gezocht met respondenten, zonder dat er sprake was van een planning van de interviews.717 Daarnaast beklaagde met name de commandant van de brandweer van Enschede zich erover dat er, ook ad hoc, allerlei medewerkers van gemeenten of van het Nibra ingehuurd werden voor het onderzoek. Het Nibra was het opleidings- en kennisinstituut van de brandweer in Nederland.718
De brandweer van Enschede vond de betrokkenheid van het Nibra bij de onderzoeken van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) problematisch. De reden hiervoor was dat het Nibra verschillende rollen had.719 De eerste rol was die van opleidingsinstituut van de brandweer. In deze rol had de brandweer het Nibra gevraagd om leer-effecten-onderzoeken te doen. De tweede rol van het Nibra was die van onderzoeker in de IBR-onderzoeken. De notitie sprak de zorg uit dat mogelijke belastende bevindingen over het functioneren van de brandweer zich moeilijk zouden kunnen verhouden tot de rol van Nibra als opleidingsinstituut voor de brandweer. Kortom: de rol van medewerkers van het Nibra als opleidingsinstituut voor de brandweer verhield zich niet goed met de onafhankelijkheid van deze medewerkers als onderzoekers.
Een derde punt van aandacht, ook ingebracht door de brandweercommandant van Enschede, betrof het gebrek aan professionaliteit van de onderzoekers van het Nibra die waren ingehuurd door de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Er werd getwijfeld aan de kwaliteit van de interviews die het Nibra had gehouden met de brandweermensen die de vuurwerkbrand bij SE
Fireworks hadden bestreden.720 De commandant had gesteld dat de brandweermensen van Enschede zich zeer goed hadden voorbereid—met behulp van raadslieden—en vervolgens werden geïnterviewd door "tweederangs" onderzoekers.721 Dit zou zich hebben gemanifesteerd door het stellen van zeer algemene, open en onvoorbereide vragen door de Nibra-onderzoekers.
Een kritische LCI-notitie over het overleg werd uiteindelijk besproken in een IBT-i overleg van maandag 3 juli 2000. In dat overleg werd formeel geredeneerd dat de Nibra onderzoekers werkzaam waren als inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, maar dat zij vanuit een eigen verantwoordelijkheid hun taken binnen de IBR-onderzoek vervulden las ingehuurde externe onderzoekers. Vervolgens stelde het IBT-i vast dat de Nibra-medewerkers—als extern ingehuurde onderzoekers—weer direct waren aangesteld als inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.722 Of dit een afdoende oplossing was voor de gepercipieerde dubbelrol van de Nibra-onderzoekers is maar de vraag. Over de vermeende gebrekkige kwaliteit van de Nibra-onderzoekers werd in het IBT-i niet meer gesproken.
7.3.4 Overige onderzoeken in opdracht van ministeries
De rijksoverheid heeft opdracht gegeven voor meer onderzoeksrapporten dan de 14 rapporten van de rijksinspectie-onderzoeken. Het betreffen onderzoeken die voor ons een zeer waardevolle bron van informatie bleken ten behoeve van hoofdstuk 6:
-
a.Drie onderzoeken van de Inspectie Milieuhygiëne over de veiligheidssituatie van de opslag van vuurwerk bij vuurwerkbedrijven in Nederland en de opslag van munitie op terreinen van het ministerie van Defensie:
-
1.Het rapport van juli 2000 over de inventarisatie bij 271 vuurwerkbedrijven van de verleende vergunningen en de locatie van de bedrijven. Dit rapport en de bijlage ervan vormden een belangrijke bron voor onze beschrijving van de veiligheidssituatie in Nederland in paragraaf 6.5.723
-
2.Het rapport van december 2000 over de classificatie van het opgeslagen vuurwerk bij de 46 "meest risicovolle" vuurwerkbedrijven in Nederland. Dit rapport vormde een belangrijke bron bij onze beschrijving van de opslagpraktijk van 'te zwaar' vuurwerk bij Nederlandse vuurwerkbedrijven in paragraaf 6.5.2.724
-
3.Het rapport van december 2000 over de inventarisatie van externe veiligheid van munitieopslag op defensieterreinen die wij beschreven in paragraaf 6.5.4.725
-
b.Een onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne-Oost naar vergunningverlening aan SE Fireworks. Het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne-Oost problematiseerde het bestaan van twee parallelle, juridische regimes van vergunningverlening en toezicht op professioneel vuurwerk.726
-
c.Twee onderzoeken in opdracht van het ministerie van Defensie.727 Deze drie onderzoeken vallen strikt genomen niet onder onderzoek door rijksinspecties omdat het ministerie van Defensie geen eigen inspectiedienst had. Deze onderzoeken vormden een belangrijke bron bij onze beschrijving van kwetsbare toezichtpraktijk door bureau AMV in paragraaf 6.4.1.
-
1.Een intern onderzoek door een voormalig schout-bij-nacht naar het functioneren van bureau AMV. Twee rapporten verschenen in juni 2000.728
-
2.Een extern onderzoek van bureau STUVEX naar de kwaliteit van de adviezen van Bureau AMV bij een steekproef van 10 procent van de vuurwerkbedrijven uit de periode 1999-2000.729
De resultaten van de twee onderzoeken naar bureau AMV kwamen pas in de openbaarheid op 15 januari 2001 toen de brief van de minister van Defensie aan de Tweede Kamer over het functioneren van bureau Adviseur Milieuvergunningen werd gepubliceerd.730
7.4 De 'follow-up Culemborg' door de rijksinspecties
Naast de veertien afzonderlijke inspectieonderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede was er nog één onderzoek dat vier rijksinspecties gezamenlijk hadden verricht.731 Dat onderzoek ging over het lerend vermogen van de overheid na de vuurwerkramp van Culemborg. In dit rapport hebben wij dezelfde vraag gesteld, maar dan 23 jaar later en vanuit een onafhankelijke positie. Daarom is het buitengewoon interessant, en relevant, om uitgebreid aandacht aan het 'follow-up Culemborg' rapport te besteden.
7.4.1 Aanleiding voor het 'follow-up' Culemborg onderzoek
Waarom werd er na de dertien onderzoeken van de rijksinspecties nog een veertiende onderzoek gestart naar de 'follow-up Culemborg'? Een algemene aanleiding was dat, kort na de vuurwerkramp van Enschede, de vraag opkwam of de vuurwerkramp van Enschede niet voorkomen had kunnen worden. Als dat het geval was, dan kwam de politieke verantwoording plotseling in de schijnwerpers te staan. Dan hadden gedupeerden mogelijk een sterke zaak in civielrechtelijke processen tegen de staat. Het was dus uiterst belangrijk dat de rijksoverheid een antwoord had op deze vraag. Het leren van de ramp stond niet centraal.
Er is ook een veel specifiekere aanleiding voor het initiatief van de rijksinspecties om een onderzoek te starten naar de 'follow-up Culemborg'. De vuurwerkramp van Culemborg was vanzelfsprekend ook de Commissie onderzoek vuurwerkramp niet ontgaan.732 Begin oktober 2000 was de Commissie onderzoek vuurwerkramp overgegaan tot het interviewen van functionarissen over de opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg.733 Dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp onderzoek deed naar de 'follow-up Culemborg' kreeg de aandacht van betrokken rijksinspecties. Zij hadden informatieverzoeken gekregen van deze commissie over de 'follow-up.'
In een werkoverleg van 12 oktober, op het kantoor van het Logistiek Centrum Inspecties in Enschede, stelden vertegenwoordigers van vier inspecties dat de inspecties niet konden volstaan met aanleveren van feitenmateriaal over de ramp in Culemborg aan de Commissie onderzoek vuurwerkramp.734 De vertegenwoordigers van deze inspecties vonden het wenselijk dat zij zelf ook een analyse zouden maken met globale conclusies. Dan kon—aldus de vertegenwoordigers van de rijksinspecties—"voor een (nog) onafhankelijker oordeel"—worden verwezen naar de Commissie onderzoek vuurwerkramp.735 Het is duidelijk dat de inspecties niet voldoende vertrouwen hadden in het oordeel van de Commissie onderzoek vuurwerkramp over de 'follow-up Culemborg.' De rijksinspecties wilden het initiatief (deels) terugnemen—met als gevolg dat er een nieuw, parallel inspectieonderzoek werd gestart dat concurreerde met het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Het laat duidelijk zien dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp te maken kreeg met bewust ingezette, parallelle onderzoekprocessen vanuit de rijksinspecties.
7.4.2 Afstemming en uitvoering van de 'follow-up Culemborg"
De vier inspecties besloten dus in het najaar van 2000 om proactief een eigen onderzoeksproces in te richten—met een eigen reconstructie van gebeurtenissen, met een eigen documentenanalyse en zelfs met eigen interviews—dat plaatsvond naast het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. De vertegenwoordigers van de inspecties realiseerden zich dat hun verhouding tot het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp de nodige vragen zou kunnen oproepen over hun neutraliteit en onafhankelijkheid.736 Interessant is dat bij het werkoverleg geen vertegenwoordigers aanwezig zijn van de ministeries van Defensie of van Justitie—ook al realiseren de deelnemers aan het werkoverleg dat deze ministeries wel betrokken zijn (zoals in de notulen is vastgelegd). Het tijdschema is ambitieus. Volgens planning moet het rapport al eind november zijn opgeleverd.737
Op 23 oktober 2000 werd het gezamenlijke onderzoek van de vier rijksinspecties genoemd in een maandelijkse voortgangsrapportage over de vuurwerkramp.738 Maar, de Tweede Kamer werd hierin voorgespiegeld dat het onderzoek een zeer beperkte reikwijdte zou hebben—namelijk alleen de opvolging van de notitie van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de brandweer aan de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen. De Tweede Kamer dacht dat het een klein onderzoekje betrof en kon niet weten dat het, in plaats daarvan, juist ging om een breed 'follow-up' onderzoek naar de opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg binnen de brede rijksoverheid.
Op 30 oktober 2000 werd een eerste 'plan van aanpak' mondeling besproken. De onderzoekers gingen aan de slag met een documentenanalyse, zij maakten een chronologische reconstructie van gebeurtenissen, namen interviews af, deden een analyse en trokken conclusies. In deze uitvoering van het onderzoek wordt het ministerie van Defensie niet meegenomen. In het eindrapport meldden de onderzoekers uiteindelijk dat "het niet opportuun [bleek] om op grond van interviews en bestudering van documenten een aparte onderzoekslijn voor dit ministerie uit te werken."739 De Tweede Kamer werd over het follow-up Culemborg onderzoek van de inspecties—opmerkelijk genoeg—nader geïnformeerd door de minister van Justitie.740
Het inspectieonderzoek naar de follow-up van de vuurwerkramp in Culemborg liep uiteindelijk flinke vertraging op. De inspectieonderzoekers merkten dat veel van de betrokkenen die zij wilden bevragen inmiddels waren geïnterviewd door de Commissie onderzoek vuurwerkramp. In plaats van dat de inspecties de Commissie van informatie voorzagen, gebeurde het nu andersom.741 742 Interessant genoeg liggen dus dezelfde interviewverslagen ten grondslag aan het rapport van de rijksinspecties over de 'follow-up Culemborg' als aan het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Het laat nogmaals zien dat de inspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp veel bronnenmateriaal met elkaar deelden.
7.4.3 Inhoud van het rapport 'follow-up Culemborg'
Het rapport 'follow-up Culemborg' van de vier inspecties kwam uit op 16 februari 2001.743 Het rapport stelde de vragen "welke conclusies en aanbevelingen [zijn] indertijd getrokken naar aanleiding van het ongeval te Culemborg? [Zijn] deze ook bij de verantwoordelijke beleidsdepartementen terechtgekomen? Wat is [er] gedaan met de conclusies en aanbevelingen?" Het rapport was opgesplitst in een aantal "onderzoekslijnen" die elk een ministerie betroffen: VROM, BZK, SZW, VenW, Justitie (inclusief OM) en Defensie.744 Daarnaast werden de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) en PML-TNO besproken als "overige betrokken organisaties". Voor elk ministerie afzonderlijk werden de verantwoordelijkheden van betrokken organisaties geschetst, werd een feitenrelaas gepresenteerd en werden er analyses uitgevoerd.
Het rapport deed geen aanbevelingen maar trok enkele hoofdconclusies. De hoofdconclusies komen erop neer dat—na de vuurwerkramp van Culemborg—verkokerde ministeries te weinig met elkaar communiceerden en te weinig prioriteit hadden gehecht aan de problematiek van vuurwerk in relatie tot externe veiligheid. Hierdoor had—na de vuurwerkramp in Culemborg—de CPR geen richtlijnen ontwikkeld of aangepast en hadden de ministeries het toezicht niet geïntensiveerd naar aanleiding
Onze eigen reconstructie hebben wij gepresenteerd in hoofdstukken 3 tot en met 6. Onze hoofdconclusies over de 'follow-up Culemborg' zijn geheel anders dan gepresenteerd in het gezamenlijke rapport van de vier rijksinspecties. Om meer inzicht te krijgen in de specifieke reconstructie door de vier rijksinspecties, plaatsen wij hieronder onze belangrijkste kritische kanttekeningen bij het 'follow-up Culemborg' rapport van de vier rijksinspecties.745 Wij maken daarbij gebruik van onze bevindingen uit hoofdstukken 3 tot en met 6.
-
1.Onterechte nadruk op verkokering binnen de rijksdienst
In het rapport werden alle ministeries en de CPR afzonderlijk behandeld. Dit 'opknippen' vanuit taakopdrachten creëerde een beeld van een verkokerde overheid. De conclusie van het rapport was dan ook dat er onvoldoende communicatie zou hebben plaatsgevonden binnen de rijksoverheid tussen de ministeries met een 'eigen positie'. Deze conclusie was onjuist en creëerde een verkeerde verklaring voor het feit dat de ministeries geen lessen trokken uit de vuurwerkramp van Culemborg. Wij hebben een andere verklaring geboden voor het feit dat de ministeries geen lessen trokken uit de vuurwerkramp van Culemborg. Deze verklaring is niet naar voren gekomen in het rapport 'followup Culemborg' van de rijksinspecties
Wij hebben in hoofdstuk 5 laten zien dat er sprake was van een voortdurend conflict tussen de ministeries van VenW en VROM over de verantwoordelijkheid voor het reguleren van professioneel vuurwerk. Dit conflict heeft allerlei leerprocessen in de weg gestaan. Het ministerie van Justitie nam haar verantwoordelijkheid toen de erkenningsregeling te veel autonomie leek te geven aan de vuurwerkbranche. Er was dus helemaal geen sprake van verkokering, maar van conflict. Dit conflict werd niet genoemd in het rapport van de rijksinspecties.
De verkokering trad niet op tussen de ministeries, maar tussen de gemeentelijke milieudiensten en de Rijksverkeersinspectie. Op rijksniveau werd een kans gemist om de afgegeven vergunningen voor professioneel vuurwerk door de Rijksverkeersinspectie te vergelijken met de gemeentelijke milieuvergunningen. Dat werd veroorzaakt door het niet adequate tweedelijnstoezicht van de Inspectie Milieuhygiëne op gemeenten en het conflict tussen de ministeries van VenW (waaronder de Rijksverkeersinspectie viel) en VROM (waaronder de Inspectie Milieuhygiëne viel). De problematiek van de parallelle vergunningverlening, die wij beschreven in hoofdstuk 5, werd niet genoemd in het rapport van de rijksinspecties. Ook de toezichtproblematiek die hieruit volgde, en wij beschreven in hoofdstuk 6, kwam in het rapport van de rijksinspecties niet aan de orde.
Ook beschrijft het rapport 'follow-up Culemborg' de CPR als een relatief geïsoleerd overlegorgaan. Ook dit beeld is onjuist, zoals wij hebben gezien in hoofdstuk 5. Er werd in het rapport verhuld dat de ambtenaren die met regelmaat overleg voerden binnen de CPR binnen hun eigen ministeries de verantwoordelijke functionarissen waren die over beleid, wet- en regelgeving op het gebied van de veiligheid van gevaarlijke stoffen gingen. Het waren in veel gevallen juist de ambtenaren die de vuurwerkramp van Culemborg binnen hun ministerie hadden opgepakt. De CPR als interdepartementaal orgaan had dus wel degelijk slagvaardig kunnen opereren, zoals bijvoorbeeld de richtlijnen op het gebied van LPG illustreren.
-
2.Onterecht beeld van lage prioriteit
Het rapport 'follow-up Culemborg' stelde dat er sprake was van een gebrek aan prioriteit voor het onderwerp vuurwerk in relatie tot veiligheid. Ook dit beeld is onjuist. In hoofdstuk 3 hebben wij laten zien dat het Openbaar Ministerie, het ministerie van Justitie en de ministeries van BiZa en SZW de vuurwerkramp van Culemborg serieus namen en aandacht hieraan schonken binnen hun organisatie.
Sterker nog, wij hebben in hoofdstuk 5 beschreven dat het probleem van de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk eind jaren '80 tot 1995 een blokkade vormde voor de overgang van de
Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) naar de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs). Hoezo zou er sprake zijn van een gebrek aan prioriteit, wanneer professioneel vuurwerk de blokkade vormde van één van de belangrijkste wetsherzieningen van het ministerie van VenW? Voor het ministerie van VROM had het de allerhoogste prioriteit om geen verantwoordelijkheden te hoeven dragen voor de regulering van professioneel vuurwerk.
Het rapport 'follow-up Culemborg' stelde bovendien dat het voortdurende uitstellen binnen de CPR van het aanleveren van belangrijke informatie over besluiten en procedures door het ministerie van VROM een indicatie was van een gebrek aan prioriteit. Onze reconstructie in hoofdstuk 5 laat het tegenovergestelde zien. Het voortdurend opnemen van dit agendapunt tegen de achtergrond van het langslepende conflict tussen de ministeries van VenW en VROM was juist een indicatie van de hoge prioriteit die de regulering van professioneel vuurwerk had binnen de CPR. Door het beeld te creëren van een gebrek aan prioriteit werd verhuld dat er sprake was van een hoogoplopend, jarenlang interdepartementaal conflict over professioneel vuurwerk. Hiermee voorkwam men om te rapporteren dat de rijksoverheid door dit conflict niet bij machte was geweest om een interdepartementale richtlijn te ontwikkelen of een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk vast te stellen.
-
3.Geen verklaring voor stagnerende regelgeving
In hoofdstukken 3 en 5 van ons rapport hebben wij veel initiatieven beschreven die de rijksoverheid heeft ontplooid om professioneel vuurwerk te reguleren in de periode na de vuurwerkramp van Culemborg. Geen van deze initiatieven komen aan de orde in het rapport 'follow-up Culemborg van de vier rijksinspecties. Zo werd er in het rapport niet genoemd dat er in de jaren '90 druk werd gewerkt aan een vuurwerkbesluit dat ook professioneel vuurwerk zou reguleren. Het was een blinde vlek in het onderzoek van de rijksinspecties. Ook de mislukte ontwikkeling van een erkenningsregeling voor de vuurwerkbranche ten behoeve van professioneel vuurwerk werd niet genoemd.
In het rapport werd ook verzwegen dat de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen vanaf 1995 door PML-TNO mede ook gewezen werd op gevaren met professioneel vuurwerk en in een projectplan voor de ontwerp-richtlijn in 1999 zelfs refereerde naar de vuurwerkramp van Culemborg. Het rapport maakte daarbij ook gebruik van zeer verhullend taalgebruik. In het rapport werd bijvoorbeeld opgemerkt dat "[t]oen eind 1995 geopperd werd dat de richtlijn CPR-7 niet meer adequaat was, ook niet de relatie [is] gelegd met grootschalige vuurwerkopslag."746 De CPR-7 ging inderdaad over kleine hoeveelheden vuurwerk. Maar, de discussie binnen de CPR ging wel degelijk over een richtlijn voor professioneel vuurwerk. Men wist binnen de CPR dat daarmee vaak zeer grote vuurwerkopslagen gemoeid gingen. Bovendien had PML-TNO nog in 1999 veel aandacht besteed aan de ramp bij MS Vuurwerk in haar rapport voor de CPR over richtlijn CPR-7. Met andere woorden: het rapport van de vier rijksinspecties verzweeg bewust dat er belangrijk overleg was gevoerd over een richtlijn voor grote opslagen vuurwerk waarbij de relatie met de vuurwerkramp van Culemborg expliciet aan de orde was. Het rapport verzweeg dat PML-TNO nog in 1999 een belangrijke waarschuwing afgaf over de massa-explosie te Culemborg aan de CPR—en daarmee aan alle hogere ambtenaren die binnen hun ministerie verantwoordelijk waren voor de regulering van gevaarlijke stoffen.
7.4.4 Afronding en oneigenlijke beïnvloeding van het rapport
De inhoud van het inspectieonderzoek naar de follow-up Culemborg is onthullend wat betreft het onjuiste beeld dat werd geschetst over het gebrek aan leervermogen van de rijksoverheid na de vuurwerkramp in Culemborg. Maar ook de wijze waarop het rapport werd afgerond, werpt een onthutsend beeld van het gemak waarmee inspectieonderzoek werd aangepast om de doelstellingen van de ministeries te dienen.
Het onderzoek vond plaats onder een enorme tijdsdruk. Pas drie weken voor de presentatie van het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp startte de eindfase van de rapportage over de follow-up Culemborg. Deze eindfase had twee belangrijke kenmerken: (1) een interdepartementale strijd over de formulering van bevindingen en conclusies; (2) de timing van de bekendmaking van het rapport.
Ruim een maand voordat de Commissie onderzoek vuurwerkramp haar eindrapport zou presenteren, vond er koortsachtig overleg plaats op de ministeries over de formulering van de bevindingen en conclusies van het rapport van de vier rijksinspecties over de 'follow-up' van de vuurwerkramp in Culemborg. De inzet was om het gezamenlijke inspectierapport naar de Tweede Kamer te sturen voordat de Commissie onderzoek vuurwerkramp haar rapport zou aanbieden.747 Op 8 januari 2001 was een concept-rapport 'Follow-up Culemborg" gereedgekomen. Volgens afspraak werd dit concept-rapport gedeeld met de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Maar, het rapport werd incompleet gedeeld met de commissie. De slotparagraaf "5.3 Bevindingen" en de conclusies ontbraken in deze versie.748 Dat kwam niet zozeer omdat de ministeries de bevindingen en conclusies niet zouden willen delen met de Commissie. De achtergrond was dat de top van de ministeries geen consensus kon bereiken over de bevindingen en conclusies.
Op 18 januari 2001 werden de betrokken ministeries gevraagd om aan te geven welke conclusies en aanbevelingen uit het PML-TNO-rapport over Culemborg relevant waren voor hun ministerie.749 Op het allerhoogste ambtelijke niveau vond er overleg plaats tussen de secretarissen-generaal van SZW en BZK. Beide secretarissen-generaal herschreven de conclusies en schrapten een passage onder verwijzing naar verduidelijkende voorstellen voor tekstuele wijziging en wijzigingsvoorstellen die een andere interpretatie van de bevindingen betroffen. Zij voegden een passage toe waarin werd gewezen op de mogelijkheid die het ministerie van Justitie zou hebben laten liggen om het PML-TNO-rapport over de vuurwerkramp van Culemborg door te sturen naar betrokken partijen. Zij bedoelden hier het memo dat de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam op 5 augustus 1991 stuurde naar de minister van Justitie en waarop stond gekrabbeld dat dit "telefonisch was afgedaan" (zie hoofdstuk 3 van ons rapport).
Uit de stukken blijkt dat het ministerie van Justitie danig geïrriteerd was over het herschrijven van de conclusies van het rapport 'follow-up Culemborg'. De irritatie van het ministerie van Justitie valt te begrijpen. In het rapport en de conclusie werden mogelijke fouten bij het ministerie van Justitie benadrukt terwijl op het handelen van andere ministeries veel minder nadruk werd gelegd. Aangezien het ministerie van Justitie niet betrokken was geweest bij het gezamenlijke inspectieonderzoek naar de 'follow-up Culemborg' kon het zich pas achteraf verweren tegen de conclusies die de andere vier ministeries in het rapport trokken—en die door de secretarissen-generaal van SZW en BZK bovendien nog waren herschreven. De gemoederen liepen hoog op.
In de strijd die volgde, nam het ministerie van SZW het uiteindelijk weer op voor het ministerie van Justitie. De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van BZK—die het schrijven van het rapport had gecoördineerd—informeerde de directeur-generaal OOV van BZK dat er een reëel afbreukrisico voor BZK en de minister was ontstaan.750 Bij de schrijvers van het rapport leefde de vrees dat het conclusiehoofdstuk ging lijken op een 'zwarte-pietenspel'. Uiteindelijk werd het hoofdstuk wederom herschreven, waarbij de kritische passage over de rol van het ministerie van Justitie en een kritische paragraaf over het functioneren van de CPR werden aangepast.
Aanbieding. Op 19 februari 2001 stuurde de minister van BZK het rapport 'follow-up Culemborg' van de vier inspecties naar de Tweede Kamer.751 Hiermee werd het rapport openbaar. Het is dan negen dagen voor de presentatie van het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. De Tweede Kamer en de media waren alvast geïnformeerd over de visie van de vier inspecties op de lessen van de vuurwerkramp in Culemborg—net op tijd voordat de Commissie onderzoek Vuurwerkramp haar bevindingen bekend maakte.
7.5 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
De Commissie onderzoek vuurwerkramp (ook wel genoemd: de Commissie-Oosting) was ingesteld als een onafhankelijke onderzoekscommissie. In paragraaf 7.2.2 bespraken wij haar instelling. De onafhankelijkheid van de Commissie onder voortdurende druk. Zo hebben wij in paragraaf 7.3.1 beschreven dat de Commissie mede afhankelijk was van informatie van het Logistiek Centrum Inspecties—ondanks haar eigen bevoegdheden voor het doen van onderzoek. In paragraaf 7.4.1 beschreven wij dat het onderzoek van de vier rijksinspecties naar de 'follow-up' van de vuurwerkramp in Culemborg kwam in reactie op het onderzoek dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp initieerde. De Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam met drie deelrapporten en een eindrapport.
Tabel 7.3: Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
# |
Titel |
Code |
Aanbevelingen |
1 |
De Vuurwerkramp. Eindrapport. 28 februari 2001. |
COV-E |
Ja: 38 |
2 |
De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001. |
COV-A |
Nee |
3 |
De vuurwerkramp. Deel B: Rampbestrijding en gezondheidszorg. 28 februari 2001. |
COV-B |
B-Reikwijdte |
4 |
De vuurwerkramp. Deel C: Praktische hulpverlening. 28 februari 2001. |
COV-C |
B-Reikwijdte |
Noot. In de tabel hebben wij—in de laatste twee kolommen—opgenomen of het rapport buiten of binnen de reikwijdte valt van ons onderzoek en—indien binnen de reikwijdte—hoeveel aanbevelingen zijn geformuleerd. Wij lichten dit nader toe in paragraaf 7.7.
De relatie tussen het werk van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en de rijksinspecties was al vanaf de instelling van de onderzoeken een punt van discussie. Bij de totstandkoming van het 'plan van aanpak' van het Logistiek Centrum Inspecties op 7 juni 2000 werd er gediscussieerd over de verhouding tussen de inspectieonderzoeken en de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Meer specifiek werd overlegd over de wijze waarop de Commissie zou voortbouwen op de inspectieonderzoeken. Bijvoorbeeld, zouden de inspectieonderzoeken als bouwstenen worden gebruikt voor het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp?752 Welke oplevertermijn van de rijksinspectierapporten en commissierapport zou handig en wenselijk zijn, mede ook in het licht van de beeldvorming van de onafhankelijkheid van de commissie? Deze discussie geeft aan hoe kwetsbaar de borging van de onafhankelijkheid van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was.
7.5.1 Afstemming buiten en binnen de Commissie
In de eerste maanden na de ramp lijkt er een positieve toon in de onderlinge verhoudingen te zijn vanuit het Logistiek Centrum Inspecties, de acht rijksinspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp. In de notulen van het Logistiek Centrum Inspecties werd er over-en-weer veel openheid afgesproken in de informatiedeling. Dit was ook vastgelegd in het instellingsbesluit van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Maar, de positieve grondtoon veranderde naarmate het onderzoek vorderde. In september 2000 uitte de voorzitter van de Commissie onderzoek vuurwerkramp bijvoorbeeld zijn ongenoegen over de trage voortgang van de inspectieonderzoeken.753 Binnen het Logistiek Centrum Inspecties werd vervolgens, bij herhaling, de rijksinspecties erop gewezen dat gestelde planningen moesten worden gehaald.754 Nadat deze urgentie was duidelijk gemaakt, werden de conceptrapporten van de rijksinspecties stukje bij beetje gedeeld met Commissie onderzoek vuurwerkramp. Op 21 november waren 12 van de rapportages in concept gedeeld met de Commissie onderzoek vuurwerkramp.755 Alleen het rapport van Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over 'Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie' was nog niet gedeeld met de Commissie.
Ook de afstemming binnen de Commissie onderzoek vuurwerkramp verliep niet geheel onproblematisch. In november 2000 ontstonden er spanningen tussen de voorzitter en de secretaris van de Commissie.756 Er zijn verschillende perspectieven op deze spanningen. De voorzitter gaf aan dat de toenmalige secretaris van de Commissie niet meer goed zou kunnen samenwerken met de andere leden van de Commissie. Brieven van de secretaris zelf stellen dat dit niet het geval was en dat de kern van het probleem zich concentreerde op de ambitie en twijfel of de 'onderste steen' wel daadwerkelijk naar boven zou komen in het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.757
7.5.2 Nadruk op de gemeente Enschede
De Commissie onderzoek vuurwerkramp publiceerde uiteindelijk drie deelrapporten (A t/m C), een eindrapport en een publieksversie. In totaal beslaan deze rapporten iets meer dan tweeduizend pagina's. Twee delen zijn voor ons onderzoek van belang. Deel A (875 bladzijden) ging over het bedrijf SE Fireworks, het wettelijk kader, het proces van vergunningverlening en toezicht, en arbeidsveiligheid. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de 'follow-up Culemborg' en aan het verloop van de ramp. In het eindrapport (339 bladzijden) trekt de commissie conclusies over de adequaatheid van handelen, trekt zij lessen en doet zij aanbevelingen.758 De aanbevelingen bespreken wij later in dit hoofdstuk in meer detail.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam tot de conclusie dat er bij SE Fireworks meer en zwaarder vuurwerk lag opgeslagen dan was toegestaan door de milieuvergunning van de gemeente. De commissie baseerde zich daarbij op de onderzoeken van het Tolteam, van het NFI en van het Prins Maurits Laboratorium van TNO.759 Er moest, volgens de commissie, op 13 mei 2000 een hoeveelheid van 177.000 kilogram vuurwerk zijn ontploft—waarvan meer dan 90 procent zwaarder was geclassificeerd dan transportclassificatie 1.4. De milieuvergunning van de gemeente Enschede stond maximaal 158.000 kilogram 1.4 geclassificeerd vuurwerk toe, of 136.500 kilogram 1.4 geclassificeerd vuurwerk in combinatie met 2000 kilogram 1.3 geclassificeerd vuurwerk. De commissie concludeerde op grond van deze bevindingen dat de eigenaren ernstig waren tekortgeschoten in hun verantwoordelijkheid.760
Wat betreft de overheid concludeerde de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat de gemeente Enschede blaam trof voor de vuurwerkramp. De gemeente werd verweten dat zij uitbreidingen van het vuurwerkbedrijf achteraf goedkeurde in plaats van te eisen dat vooraf toestemming werd gevraagd. De Commissie concludeerde ook dat het door de gemeente Enschede uitgevoerde toezicht ontoereikend was geweest.761 Daarbij wees de commissie op de beruchte 'klik-fax' met een verwijzing naar "cuNemborg" die geen opvolging kreeg. Bovendien wees de Commissie op een lage controlefrequentie en een legalisatiepraktijk door de gemeentelijke milieudienst.762 Het disfunctioneren van het bureau AMV van Defensie bleef achterwege in het strenge oordeel van de Commissie onderzoek vuurwerkramp over het handelen van de gemeente Enschede.763
7.5.3 Geen aandacht voor de problemen bij de rijksoverheid
De aandacht voor het bedrijf SE Fireworks en de gemeente Enschede leidde af van het grote landelijke probleem dat er speelde met professioneel vuurwerk. In hoofdstuk 5 hebben wij laten zien dat er twee parallelle juridische regimes bestonden voor vergunningverlening: één regime vloeide voort uit het Regelement gevaarlijke stoffen en was de verantwoordelijkheid van de Rijksverkeersinspectie. Deze inspectie verleende vergunningen voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Het andere regime vloeide voort uit de Wet milieubeheer en was de verantwoordelijkheid van de gemeenten. Gemeenten verleenden vergunningen voor de opslag van het (professioneel) vuurwerk. Beide parallelle regimes bestonden los van elkaar. Daarnaast waren de ministeries van VenW en VROM in een voortdurend conflict met elkaar verwikkeld over wie de verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk.
In hoofdstuk 6 hebben wij laten zien dat veel vuurwerkbedrijven een vergunning kregen van de rijksoverheid voor het bezigen van vuurwerk dat zij niet mochten opslaan volgens de milieuvergunning van de gemeente. Door de illegale praktijken van veel vuurwerkbedrijven was er sprake van een bijzonder zorgwekkende situatie wat betreft de opslag van 'te zwaar' professioneel vuurwerk in Nederland. In paragraaf 6.5.2 hebben wij laten zien dat de situatie bij SE Fireworks niet uniek was. Veel andere bedrijven in Nederland hadden ook 'te zwaar' professioneel vuurwerk opgeslagen dan toegestaan en hadden dit vuurwerk ook 'te licht' geëtiketteerd. Wij hebben dit gereconstrueerd op basis van, onder andere, de twee rapporten van de Inspectie Milieuhygiëne.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schonk geen aandacht aan al deze problemen bij de rijksoverheid. Dit is opmerkelijk, omdat de Commissie onderzoek vuurwerkramp de beschikking had over het eerste rapport van de Inspectie Milieuhygiëne.764 Dat was een van de rapporten waarop wij onze alarmerende analyses uit hoofdstuk 6 baseerden.765
Vergelijking van inhoud vergunningen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp gebruikte het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne om aan te geven hoeveel bedrijven in Nederland een milieuvergunning hadden gekregen van hun gemeente om vuurwerk op te slaan.766 Daarnaast gebruikte de Commissie het eerste rapport van de Inspectie Milieuhygiëne om een inventarisatie te maken van de inhoud van de vergunningen van 43 vuurwerkbedrijven.767 Deze inventarisatie, opgenomen in een bijlage van deel A van het rapport, was zeer gedetailleerd wat betreft de inhoud van de vergunningen (zoals opslagmedia, aangehouden afstanden, of vergunde hoeveelheden).768 Maar, het gaf niet het volledige beeld dat wij wel hebben geschetst in hoofdstuk 6. Zeer opvallend is dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp in deze bijlage constateerde dat "Inrichtingen met een opslag > 10 ton vuurwerk zelden [zijn] gelegen in de directe nabijheid van een woonwijk."769 Deze geruststellende uitspraak is in flagrante tegenspraak met onze analyses uit hoofdstuk 6—die zijn gebaseerd op hetzelfde rapport van de Inspectie Milieuhygiëne. De Commissie nam deze uitspraak in Deel A overigens niet over in haar Eindrapport.
Vergelijking van proces vergunningverlening. De Commissie onderzoek vuurwerkramp had dan wel de inhoud van de vergunningen uitgebreid besproken in een bijlage bij deel A van haar rapport, maar deze bespreking bood geen inzicht in het proces van vergunningverlening. Daarom schonk de Commissie onderzoek vuurwerkramp in een andere bijlage aandacht aan een eigen inventarisatie van vuurwerkbedrijven, hun ligging ten opzichte van bewoning, en de vergunningverlening.770
In de bijlage van het onderzoeksrapport heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp de vergunningverlening door de gemeente Enschede vergeleken met vier andere gemeenten: Amersfoort, Breda, Tilburg en Zwolle. Daar is iets geks aan de hand. De referentiegemeenten zijn namelijk niet geselecteerd op de aanwezigheid van vuurwerkbedrijven, maar op de omvang van het ambtelijk apparaat, de samenstelling van het inrichtingenbestand en "de ruimtelijke situatie". Hierdoor is er bij de vier geselecteerde referentiegemeenten slechts één gemeente waar zich (twee) vuurwerkbedrijven bevonden. Bij de drie andere gemeenten—zonder vuurwerkbedrijven—heeft de Commissie gekeken naar zes bedrijven "waarbij externe veiligheid een belangrijk aspect is." Vuurwerkopslag zat daar niet tussen. Bij de gemeente Enschede zijn 10 bedrijven geselecteerd.771 Het is een merkwaardige selectie wanneer wij ons realiseren dat de Commissie onderzoek vuurwerk de beschikking had over een overzicht van vuurwerkbedrijven in Nederland.
Uit het onderzoek van de Commissie bleek dat de vergelijkingsgemeente met twee vuurwerkbedrijven beter functioneerde dan de gemeente Enschede. De milieudienst daar bleek adviezen in te winnen van de brandweer en adviezen van het bureau AMV hieraan te toetsen. Ook hield de betreffende gemeente meer systematisch verslaglegging bij. Verder verschilde deze gemeente niet van de gemeente Enschede. Voor de overige drie gemeenten is de vergelijking erg moeilijk te beoordelen. Het betrof weliswaar bedrijven waar gevaarlijke stoffen werden opgeslagen, maar de specifieke problematiek van de opslag van vuurwerk kwam in deze vergelijking helemaal niet aan de orde. Het oordeel van de Commissie dat Enschede het 'slechter' deed dan andere gemeenten was in ieder geval niet gebaseerd op vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven.
7.5.4 Een onmachtige rijksoverheid?
Ondanks dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp de nadruk legde op tekortkomingen bij SE Fireworks en de gemeente Enschede, besteedde de Commissie wel degelijk aandacht aan tekortkomingen bij de rijksoverheid. De Commissie concludeerde in haar eindrapport dat er sprake was geweest van een beleidsvacuüm op het gebied van professioneel vuurwerk.
Aan dat beleidsvacuüm lagen volgens de Commissie twee oorzaken ten grondslag. De eerste verklaring was een versnippering van verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij de (rijks)overheid. Dit was dezelfde conclusie als uit het gezamenlijke onderzoek van de vier rijksinspecties naar de 'follow-up Culemborg' naar voren kwam. De tweede verklaring was een algehele onderschatting van de risico's van professioneel vuurwerk bij alle betrokkenen.772 Ook dit was—in grote lijnen—dezelfde conclusie die de vier gezamenlijke rijksinspecties trokken in hun onderzoek naar de 'follow-up Culemborg'.773
Daarnaast ging het rapport van de Commissie in op problemen in de uitvoeringspraktijk. Daarbij richtte de Commissie zich niet op de kwetsbaarheden die wij in paragraaf 6.4 signaleerden—en het grote probleem van onveiligheid in Nederland dat voortkwam uit de praktijk van parallelle vergunningverlening door rijk en gemeenten—maar op problemen met capaciteit en expertise binnen de uitvoeringsorganisaties.
Interessant is ook om na te gaan wat onbenoemd of onderbelicht bleef in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Drie aspecten springen in het oog:
-
-Net zoals het rapport van de rijksinspecties, bood het rapport van de Commissie geen adequate verklaring voor de stagnerende regelgeving voor professioneel vuurwerk, die voortkwam uit het voortslepende conflict tussen de ministeries van VenW en VROM.
-
-Ook bleef het probleem van de parallelle vergunningverlening op het gebied van professioneel vuurwerk—de verkokering tussen het rijk en gemeenten—onbenoemd in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
-
-De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed geen uitspraak over de (zekere of onzekere) status van kennis over de gevaren van vuurwerk.
-
1.Nadruk op verkokering van de rijksdienst. De Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft in haar eigen onderzoek naar de 'follow-up' van de vuurwerkramp van Culemborg eenzelfde onderzoeksystematiek gehanteerd als bij de 'follow-up Culemborg' van de rijksinspecties. Net zoals in het gezamenlijke rapport van de rijksinspecties heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp de bespreking opgesplitst tussen alle ministeries met daaronder ressorterende afdelingen en inspecties. Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp besteedde hierdoor bijna geen aandacht aan belangrijke raakvlakken tussen de ministeries en met gemeenten—met een uitzondering voor de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Het beeld van versnippering in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was mede een gevolg van de gefragmenteerde wijze van analyseren en presenteren van—onderling verbonden—bevindingen. Het rapport ademt hierdoor een complexiteit uit die in onze eigen analyses—in hoofdstukken 3 tot en met 6—niet naar voren komt.
De Commissie stelde dat lessen, die getrokken hadden kunnen worden uit de vuurwerkramp in Culemborg, niet hadden geleid tot een aanpassing van regelgeving of tot intensivering van het toezicht bij vuurwerkbedrijven.774 De Commissie bood hiervoor twee verklaringen. De eerste verklaring was dat er afstemmingsproblemen zouden hebben bestaan tussen de ministeries. De Commissie stelde dat "[t]en aanzien van de wetgeving heeft het ministerie van VROM, onder meer door afstemmingsproblemen met het ministerie van Verkeer en Waterstaat, het laten gebeuren dat het proces tot de herziening van regelgeving voor professioneel vuurwerk zich jaren heeft voortgesleept."775 In combinatie met het beeld van verkokering dat de Commissie had opgeroepen, was het niet zo vreemd dat er sprake zou zijn geweest van afstemmingsproblemen. De werkelijke situatie, zoals wij deze hebben gereconstrueerd in hoofdstuk 5, liet iets heel anders zien. Er was helemaal geen sprake van afstemmingsproblemen tussen de ministeries van VenW en VROM. Er speelde daarentegen een groot conflict tussen beide ministeries over wie er verantwoordelijkheid moest nemen voor de regulering van professioneel vuurwerk. De Commissie onderzoek vuurwerkramp gebruikte het woord 'afstemmingsproblemen' waar het in werkelijkheid een 'voortslepend conflict' betrof.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp stelde ook dat niemand zich verantwoordelijk had gevoeld voor het geheel omdat er sprake was van een versnippering van taken en bevoegdheden. Hierdoor ontstond er, volgens de Commissie, een tekort aan coördinatie en informatie-uitwisseling tussen de organisaties binnen de (rijks)overheid en tussen bestuurslagen. Ook dit beeld moeten wij bijstellen aan de hand van onze reconstructie uit hoofdstuk 5. Het ministerie van VenW had zich verantwoordelijk gevoeld voor de regulering van professioneel vuurwerk, ondanks het voortslepende conflict met het ministerie van VROM over wie er de verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Het ministerie van VenW had de Rijksverkeersinspectie—zij het met beperkte capaciteit en middelen—belast met het toezicht op deze twee activiteiten met professioneel vuurwerk. Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp benoemde dit conflict niet.
-
2.Beeld van gebrek aan prioriteit. De tweede verklaring die de Commissie bood voor het feit dat lessen uit de vuurwerkramp in Culemborg niet hadden geleid tot een aanpassing van regelgeving was dat "er sprake [was] van een algehele onderschatting van de risico's van professioneel vuurwerk waardoor de overheid niet besluitvaardig optrad. Hierdoor ontbrak het aan adequate wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk."776 Uit onze reconstructies in hoofdstukken 3 tot en met 5 blijkt dat er geen sprake was van een algehele onderschatting van de risico's van professioneel vuurwerk. De betrokken ministeries waren zich wel degelijk hiervan bewust. Meteen na de vuurwerkramp in Culemborg werden verschillende initiatieven genomen binnen ministeries om het onder de aandacht te brengen van verantwoordelijke hoge ambtenaren en—in sommige gevallen— ook ministers. In de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen bleef een richtlijn over (professioneel) vuurwerk tot 1995 op de agenda staan en kwam deze vanaf 1999 zelfs weer hoog op de agenda na waarschuwingen van PML-TNO.
-
3.Geen verklaring voor stagnerende regelgeving. Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp besteedde weinig aandacht aan de conflicten tussen de ministeries van VenW en VROM. Wel benoemde de Commissie dat er bij de erkenningsregeling voor de vuurwerkbranche sprake was geweest van een onterecht streven om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk te beleggen bij de vuurwerkbranche zelf. De Commissie stelde dat de ministeries van VenW VROM weinig slagvaardig hadden opgetreden en het belang van regelgeving onvoldoende hadden ingezien.777 Hierdoor bleef de kern van het conflict—de pertinente weigering van het ministerie VROM om verantwoordelijkheden over te nemen van het ministerie van VenW—buiten beschouwing in het rapport van de Commissie.
-
4.Beperkte capaciteit en -expertise als verklaring voor uitvoeringsproblemen. Ook de problemen in de uitvoering—die wij uitgebreid hebben besproken in hoofdstuk 6—werden door de Commissie onderzoek vuurwerkramp geweten aan een onderschatting van de risico's die waren verbonden met professioneel vuurwerk. Volgens de Commissie was "er sprake van een algehele onderschatting van de risico's van professioneel vuurwerk waardoor de overheid niet besluitvaardig optrad." De handhaving schoort te kort en de deskundigheid in de uitvoeringspraktijk was afgenomen.778 De Commissie onderzoek vuurwerkramp benadrukte daarbij dat geen van de afzonderlijke, betrokken ministeries lessen had getrokken uit de explosie in de vuurwerkfabriek in Culemborg, in 1991.779 De Commissie wees daarbij op classificatieproblemen van vuurwerk, die niet werden opgepakt door met name het bureau AMV van het ministerie van Defensie en door de Rijksverkeersinspectie.
De verantwoordelijkheid voor de ramp vanuit de rijksoverheid werd door de commissie neergelegd bij het in gebreke blijven van het bureau AMV van het ministerie van Defensie en de Rijksverkeersinspectie. Volgens de Commissie onderzoek vuurwerkramp waren het deze twee instanties die de belangrijkste rol hadden te vervullen ten aanzien van SE Fireworks.780
De kwetsbare positie van de Rijksverkeersinspectie kwam uitgebreid aan bod in het onderzoek van de Commissie. De overdracht van (beperkt) aanwezige kennis en het op peil houden van (beperkt aanwezige) expertise werden bedreigd door reorganisaties, bezuinigingen en een terugtred van de overheid. De Commissie doelde daarbij op de overgang van het Korps Controleurs Gevaarlijke stoffen naar de Rijksverkeersinspectie vanaf 1993. De reorganisaties, bezuinigingen en het op afstand zetten van de overheid in het domein van externe veiligheid hebben zeker bijgedragen bij tekortschietend toezicht en handhaving. Toch bleef het toezicht op vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning onverminderd een kernactiviteit van de Rijksverkeersinspectie, zoals wij hebben gezien.
Het grote probleem van verkokering bij de Rijksverkeersinspectie en de gemeentelijke milieudiensten kwam niet aan de orde in het rapport. De nadruk in het eindrapport lag op wat de gemeente Enschede had nagelaten in haar verantwoordelijkheid in de specifieke casus van SE Fireworks. Voor de Commissie was de meer algemene verkokering in het toezicht vanuit rijk en gemeenten een blinde vlek.781
De kwetsbare adviespraktijk van bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie kwam—in tegenstelling tot het rapport 'follow-up Culemborg' van de vier rijksinspecties—wel aan bod in het rapport van de Commissie. De Commissie onderzoek vuurwerkramp ging in haar eigen 'follow-up Culemborg' uitgebreid in op het (niet) functioneren van bureau Adviseur milieuvergunningen van het ministerie van Defensie. De informatie hiervoor had de Commissie verkregen uit eigen interviews met betrokkenen en twee rapporten die later waren geschreven in opdracht van het ministerie van Defensie. De Commissie vermeldde evenwel niet dat er een onderzoek liep naar integriteitsschendingen door twee medewerkers van het bureau AMV.
7.6 Aanbieding van deelreconstructies en rapporten
Op 6 november 2000 bood de minister van BZK aan de Tweede Kamer 14 deelreconstructies aan die waren gemaakt door de acht inspecties.782 Volgens de minister vormden deze reconstructies tezamen de basis voor de verdere analyse van de ramp. De minister stelde in zijn brief dat de reconstructies bestonden uit een opsomming van feiten en gebeurtenissen. Er was volgens de minister niet naar gestreefd deze feiten en gebeurtenissen nader te plaatsen in de context van de hectiek—met name in de eerste uren na de ramp.
Het onderzoek en schrijven van het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was een complete race tegen de klok. Er werd flinke druk werd gezet op de Commissie. Eerder was het idee dat de Commissie liefst al voor 1 november 2000 met een eindrapport zou komen.783
Op 21 december 2000 stuurde het hoofd van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding twaalf concept-deelrapporten van de rijksinspecties naar de gemeente Enschede met het verzoek om deze te controleren op feitelijke onjuistheden. De gemeente Enschede vormde zich een beeld van de twaalf rijksinspectierapporten en zette dit af tegen de oorspronkelijke intenties bij de instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (dat hoeven natuurlijk niet de intenties van de rijksinspecties te zijn geweest). De gemeente Enschede zag de bui waarschijnlijk al hangen: sommige inspectierapporten zetten het zoeklicht vol op de gemeente Enschede. Dat gaf volgens de gemeente een onvolledig beeld. De gemeente schreef daarom op 11 januari een brief aan de minister van BZK waarin de burgemeester en gemeentesecretaris aandacht vroegen voor een aantal aspecten van de vuurwerkramp die in de inspectierapporten onderbelicht bleven:784
-
-(Niet-)gecommuniceerde lessen uit de vuurwerkramp van Culemborg.
-
-Ontbreken van een gedegen vuurwerkbeleid, inclusief de relatie tussen extern veiligheidsbeleid en vuurwerkbeleid.
-
-Onduidelijkheid over classificering, met gevolgen voor het handhavingsbeleid.
-
-Rol en betekenis van tweedelijns-toezicht.
-
-Kwaliteit van vergunningverlening en handhaving bij andere gemeenten.
De minister van BZK stuurde de gemeente Enschede op 29 januari 2001 een uitgebreid antwoord.785 De minister wees de gemeente op de wettelijke taken die inspecties hebben tot het doen van onderzoek naar de vuurwerkramp.786 De minister gaf daarnaast aan dat de relatie tussen de inspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp zich had beperkt tot het verstrekken van informatie aan de Commissie. Wat betreft de vraag van de gemeente naar de lessen die landelijk geleerd zijn uit Culemborg verwees de minister gemakshalve naar het onderzoek 'follow-up Culemborg' van de vier rijksinspecties dat nog niet was verschenen.
De minister van BZK nam wel een opmerkelijke zin op in deze brief: "Zoals u zich ongetwijfeld zult realiseren, heb ik als bewindspersoon geen rol in de professionele afwegingen die door de rijksinspecties worden gemaakt."787 Zoals eerder in dit hoofdstuk aan de orde kwam, zou twee weken later—rond 8 februari—de secretaris-generaal van BZK een spoedoverleg voeren met de secretarisgeneraal van SZW. Na dit overleg werden de conclusies van het conceptrapport 'follow-up Culemborg' substantieel herschreven. Of de minister van BZK op de hoogte is geweest van het handelen van de twee secretarissen-generaal kunnen wij niet meer achterhalen.788
Op maandag 15 januari 2001 werden de rapportages van de acht rijksinspecties ter inzage aan de Tweede Kamer gelegd. De inhoud ervan kwam de daaropvolgende dag in de media terecht. De inspecties schetsten, volgens de media, het beeld dat voornamelijk de gemeente Enschede zou hebben gefaald. Hiermee zetten de acht inspecties een specifiek beeld van de lessen van de vuurwerkramp neer—twee weken voordat het rapport van de onafhankelijke Commissie onderzoek vuurwerkramp zou worden gepresenteerd.789 In dat rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp zou veel meer aandacht worden geschonken aan de tekortschietende rol van de rijksoverheid.
De voorzitter van de Commissie vuurwerkramp Enschede probeerde te redden wat er te redden viel wat betreft de publieke beeldvorming over de vuurwerkramp van Enschede. Op 13 januari 2001 gaf hij een interview aan het Algemeen Dagblad.790 Hij probeerde in dat interview het beeld van de acht inspecties te nuanceren en bij te stellen. Hij gaf aan dat er, naast de gemeente Enschede, ook verantwoordelijkheid lag bij de rijksoverheid en bij de directeuren van S.E. Fireworks.791 Op 28 februari 2001 werd het rapport van de Commissie vuurwerkramp Enschede gepresenteerd in Rijksmuseum Twente—enkele honderden meters verwijderd van de plek waar iets minder dan een jaar eerder een complete woonwijk werd verwoest.
7.7 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede
In tabellen 7.1 (Openbaar Ministerie), 7.2 (rijksinspecties) en 7.3 (Commissie onderzoek vuurwerkramp) hebben wij een overzicht gegeven van de belangrijkste rapporten die zijn geschreven naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede. In de tabellen hebben wij aangegeven of deze binnen of buiten de reikwijdte van ons onderzoek vielen. Bovendien hebben wij het aantal aanbevelingen aangegeven dat wij hebben geïdentificeerd in de rapporten. De reikwijdte van ons onderzoek hebben wij bepaald aan de hand van de relevantie voor: (1) onderzoek, (2) beleid, wet- en regelgeving, (3) de uitvoeringspraktijk van (professioneel) vuurwerk, en daarnaast (4) blusinstructies voor brandweermensen.
De Rapporten van de Inspectie voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding hebben wij gebruikt voor de beschrijving van de eerste paragraaf van dit hoofdstuk. De rapporten besteedden helemaal geen aandacht aan vuurwerkbrandbestrijding. Daarmee vallen zij buiten de reikwijdte van ons onderzoek. De twee rapporten van de Inspectie Milieuhygiëne waren tussentijds en hadden voornamelijk een inventariserend karakter. De resultaten van de TNO-classificatiestudies zijn opgenomen in ander onderzoek. Voor de andere rapporten hebben wij de aanbevelingen bestudeerd en beoordeeld of deze aanbevelingen vielen binnen de reikwijdte van het onderzoek. In de volgende paragrafen bespreken wij de aanbevelingen uit deze rapporten. Daarbij behandelen wij eerst de aanbevelingen over onderzoek, dan die over beleid, wet- en regelgeving en tenslotte de aanbevelingen die betrekking hebben op de uitvoeringspraktijk.
7.7.1 Geen aanbevelingen over het doen van onderzoek
Na de vuurwerkramp in Culemborg waren er cruciale aanbevelingen geformuleerd over onderzoek. Het ligt daarom voor de hand dat ook in de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede aanbevelingen zijn geformuleerd over nader onderzoek naar aanleiding van deze ramp. Opmerkelijk genoeg is dit niet het geval. De onderzoeken van het Prins Maurits Laboratorium van PML-TNO zijn voor ons onderzoek naar de opvolging van aanbevelingen over opslag van vuurwerk van belang. Deze rapporten vallen binnen de reikwijdte van ons onderzoek. Maar, in de rapporten die PML-TNO naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede schrijft, worden alleen conclusies getrokken over de explosies bij SE Fireworks, er worden geen aanbevelingen gedaan.
Geen verwijzing naar eerdere lessen van Culemborg. Uit de rapporten van het Prins Maurits Laboratorium van PML-TNO naar de vuurwerkramp van Enschede komt een beeld naar voren alsof de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede losstaand van eerder onderzoek zijn uitgevoerd. Er werd bijvoorbeeld geen enkele verwijzing opgenomen naar de belangrijkste les van de vuurwerkramp van Culemborg, namelijk: dat een kleine hoeveelheid 1.1 geclassificeerd vuurwerk in combinatie met lichter (1.4) geclassificeerd vuurwerk de gehele hoeveelheid vuurwerk massa-explosief kan doen exploderen. Het is alsof PML-TNO elke overeenkomst tussen de vuurwerkramp van Enschede en die van Culemborg over het hoofd ziet.792 Dit is zeer opmerkelijk omdat het Prins Maurits Laboratorium in februari 1999—iets meer dan een jaar voor de vuurwerkramp van
Enschede—dit mechanisme in Culemborg nog uitgebreid beschreef in het rapport naar de noodzaak tot herziening van de CPR-7 richtlijn over de bewaring van explosieven en springstoffen.
In het eerste onderzoek van PML-TNO, naar de kracht van de explosies op basis van de in Roombeek waargenomen schade, verwees PNL-TNO niet naar haar eerdere onderzoek naar de massa-explosiviteit van vuurwerk.793 Dit is opmerkelijk omdat het Prins Maurits Laboratorium van TNO in het onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede eenzelfde procedure volgde als bij de vuurwerkramp in Culemborg in 1991. In het tweede onderzoek van PML-TNO, naar de juistheid van de transportclassificatie van in beslag genomen vuurwerk van SE Fireworks, wordt ook niet verwezen naar de resultaten van eerdere testen met vuurwerk.794
Desondanks wel een sterk vergelijkbare conclusie als die van Culemborg. Opmerkelijk genoeg komt het Prins Maurits Laboratorium van TNO in het derde onderzoek—naar het verloop van de gebeurtenissen bij SE Fireworks—wel degelijk tot een sterk vergelijkbare conclusie als in haar eerdere onderzoek naar de vuurwerkramp in Culemborg in 1991. In de samenvatting schrijft PML-TNO: "Cruciaal zijn de opgetreden massa-explosies die waarschijnlijk ontstaan zijn doordat (ten gevolge van brand) massa-explosieve vuurwerkartikelen explodeerden die de rest van het vuurwerk lieten mee-exploderen. De conclusie van het derde PML-TNO-onderzoek over Enschede kwam dus vrijwel exact overeen met die van het PML-TNO-rapport uit 1991 over de vuurwerkramp in Culemborg.795 Maar, ook in het derde onderzoek van PML-TNO van 2000 over Enschede ontbreekt elke verwijzing naar het eerdere rapport vuurwerkramp van Culemborg.796 Het is alsof de ramp van Culemborg plotseling uit het geheugen van PML-TNO is gewist.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp volgde het geheugenverlies van PML-TNO op onnavolgbare wijze. In deelrapport A vermeldde de Commissie onderzoek vuurwerk op correcte wijze de belangrijkste les van Culemborg dat "als een kleine hoeveelheid vuurwerk met gevarenklasse 1.1 samen met vuurwerk van een lichtere gevarenklasse wordt opgeslagen, kan dit exploderen met een kracht die wordt bepaald door de totale hoeveelheid explosief materiaal."797 Maar, wanneer wij het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp erbij pakken, dan is deze les plotseling verdwenen.
Ook in de inspectierapporten hebben wij geen aanbevelingen aangetroffen over onderzoek. Dit is een zeer belangrijke vaststelling, omdat wij eerder in dit rapport concludeerden dat de onderzoekaanbevelingen van Culemborg niet waren opgevolgd en dat het 'raadsel van Culemborg' dus onverkort was blijven openstaan op het moment dat SE Fireworks explodeerde. In dat licht is het nog moeilijker te begrijpen dat er na de vuurwerkramp van Enschede geen aanbevelingen werden geformuleerd voor nader onderzoek—meer specifiek naar de massaexplosiviteit van grote voorraden veiliger geclassificeerd vuurwerk in combinatie met het exploderen van een kleine hoeveelheid vuurwerk van subklasse 1.1. Wij kunnen niet anders dan waarnemen dat de onderzoeksinstanties geen enkele opmerking hebben opgenomen naar het feit dat de vuurwerkramp van Culemborg zich (mogelijk) had herhaald in Enschede.
Geen onderzoek naar het functioneren van PML-TNO. In hoofdstukken 4 en 5 hebben wij geconstateerd dat het onderzoek van PML-TNO naar de gevaren van vuurwerk weinig cumulatief was; dat er geen integratie van kennis plaatsvond, dat kennis door PML-TNO niet in brede kring werd gedeeld en dat PML-TNO haar opdrachten aannam van partijen met conflicterende belangen. Dergelijke kritiek op het Prins Maurits Laboratorium van TNO werd breed gedeeld onder functionarissen van de ministeries die betrokken waren bij het vuurwerkdossier. Het had daarom voor de hand gelegen dat ook het functioneren van PML-TNO aan de orde zou zijn komen in de 'follow-up Culemborg' (deel)rapporten van de rijksinspecties en van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Dit is niet gebeurd. De reden hiervoor hebben wij niet kunnen achterhalen. Een voor de hand liggende verklaring is dat het niet wenselijk werd geacht om de rol van een onderzoeksinstantie te onderzoeken die tegelijkertijd een gezaghebbend oordeel moest vellen over de aard en oorzaken van de explosies bij SE Fireworks.798
De Commissie onderzoek vuurwerkramp was zich wel degelijk zeer bewust van problemen bij het functioneren van PML-TNO. Op 30 augustus 2000 voerde een afvaardiging van de commissie een overleg met het Openbaar Ministerie over het functioneren van PML-TNO.799 Het Openbaar Ministerie was de opdrachtgever van de onderzoeken van het NFI en PML-TNO naar de reconstructie van de vuurwerkramp. In dat overleg kwam aan de orde dat PML-TNO haar onderzoeksresultaten ook gebruikte voor andere opdrachtgevers dan voor het betreffende onderzoek—waarbij belangenconflicten zouden kunnen ontstaan. In hoofdstuk 6 stipten wij dat al even aan toen wij refereerden naar PML-TNO als de adviseur van de kat en van de muis in het spel tussen toezichthouders en vuurwerkbedrijven.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp had de indruk dat PML-TNO "zich bij de formulering van beleidsmatige adviezen op basis van onderzoek mede laat leiden door de belangen van de opdrachtgever." Kortom, PML-TNO werd door haar commerciële belangen niet gezien als een onafhankelijke onderzoeksinstantie. De commissie was bezorgd dat door tegenstrijdige adviezen de geloofwaardigheid van PML-TNO in het geding kwam bij de reconstructie van de ramp. Daarom pleitte de Commissie voor een contra-expertise door andere onderzoeksinstellingen. De inhoud van het overleg tussen de Commissie en het OM doet vermoeden dat het integreren van een onafhankelijk onderzoek naar het functioneren van PML-TNO binnen het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp een te groot afbreukrisico vormde voor het werk van de Commissie zelf.800
Wel aanbevelingen over voortgangsrapportages. Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp beval aan om zeer regelmatig voortgangsrapportages te sturen naar de Tweede
Kamer om parlement en samenleving te informeren over de voortgang van de opvolging van de aanbevelingen.
Tabel 7.4: Aanbevelingen over voortgangsrapportages
Omschrijving |
Kernwoorden |
|
Opvolging lessen |
7.7.2 Aanbevelingen over te voeren beleid
Voor beleid op het gebied van externe veiligheid en veiligheid van vuurwerk worden enkele aanbevelingen gedaan die vanuit hun aard vrij fundamenteel zijn. Wij hebben deze aanbevelingen opgenomen in tabel 7.5. Deze aanbevelingen worden geformuleerd in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en in de rapporten van de RVI en de gezamenlijke inspecties van VROM.
Kort samengevat kwamen de aanbevelingen over te voeren beleid voort uit kritiek op het beleid dat tot 2000 werd gevoerd op het gebied van vuurwerk. Daarbij was, in de eerste plaats, voor professioneel vuurwerk geen plek ingeruimd in het beleid. Professioneel vuurwerk viel voor de vuurwerkramp van Enschede onder het 'reguliere' externe veiligheidsbeleid voor gevaarlijke en explosieve stoffen. In de tweede plaats lag bij het externe veiligheidsbeleid de nadruk op het verminderen van risico's en raakte effectbeperking op de achtergrond.
Ontwikkel beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit een certificeringsgedachte. In de vorige hoofdstukken is gebleken dat dit gebrek aan beleid voornamelijk voortkwam uit de langdurige en onbesliste strijd tussen de ministeries over: (a) wie er verantwoordelijk zou zijn voor welke aspecten van professioneel vuurwerk; (b) of een publiekrechtelijke- dan wel een privaatrechtelijke certificeringsregeling een afdoende instrument was om de externe veiligheid van professioneel vuurwerk te garanderen. Het was door deze conflicten tot 2000 niet gelukt om professioneel vuurwerk onder te brengen in een vuurwerkbesluit. In wanhoop besloten de ministeries van VROM en VenW de verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk dan maar over te hevelen naar de gemeentebesturen.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed de aanbeveling om het certificeringsstelsel weer op te pakken. De Commissie onderzoek vuurwerkramp benoemde de interdepartementale conflicten niet—die vijftien jaar hadden voortgeduurd—bij deze impliciete oproep aan de ministeries om hun conflict te beslechten. Daarbij koos de Commissie voor een oplossing die was ingegeven vanuit de gedachte van een erkenningsregeling door de vuurwerkbranche. Deze aanbeveling stond haaks op de conclusie van de Commissie onderzoek vuurwerkramp in hetzelfde eindrapport dat er na de vuurwerkramp van Culemborg sprake was geweest van een onterecht streven om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk te beleggen bij de vuurwerkbranche zelf.801
Geef meer aandacht aan effectbeperking. Boven de discussie over het beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk hing de meer fundamentele vraag over de risicobenadering in het veiligheidsbeleid. Wij zijn in hoofdstuk 5 uitgebreid ingegaan op het kabinetsbeleid rond de uitbreiding van Schiphol en het vervoer van gevaarlijke stoffen over het spoor (inclusief stalling op spoorwegemplacementen) die in 1991 en 1992 speelden—en waar ook de Tweede Kamer een belangrijke rol speelde. De vraag die destijds in de media werd gesteld over Schiphol na de Bijlmerramp ("wie bouwt er nu een luchthaven in woongebied?") kwam terug na de vuurwerkramp van Enschede ("wie bouwt er nu een vuurwerkbedrijf in een woonwijk?"). De effectbeperkingsbenadering was destijds op de achtergrond geraakt door een lobby van het bedrijfsleven: een beperking van effecten en het aanhouden van veiligheidsafstanden hadden de uitbreiding van Schiphol en stedelijke vernieuwingsprojecten in de weg kunnen zitten. De Commissie onderzoek vuurwerkramp beval aan dit beleid weer om te buigen en meer aandacht te besteden aan effectbeperking naast risicobeperking.
Doe dit voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen. Door de Commissie onderzoek vuurwerkramp en de VROM-inspecties (Inspecties Ruimtelijke Ordening, Volkshuisvesting en Milieuhygiëne) werd na de vuurwerkramp in Enschede aanbevolen om niet alleen bij het beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk, maar ook bij het externe veiligheidsbeleid in het algemeen een meer expliciete keuze te maken tussen de risicobenadering en de effectbeperkingsbenadering. Hiermee verbreedde de Commissie de reikwijdte van haar onderzoek (naar de vuurwerkramp van Enschede) naar problemen in het externe veiligheidsbeleid in het algemeen die wij in hoofdstukken 5 en 6 schetsten.802 De Rijksverkeersinspectie en de inspecties van VROM deden vergelijkbare aanbevelingen.
Eerste verantwoordelijkheid bij het ministerie van VROM. Belangrijk is dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp het kabinet aanbeval om het ministerie van VROM te belasten met de eerste verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid en de interdepartementale coördinatie daarvan. Het leggen van eerste verantwoordelijkheid bij VROM was een Gordiaanse knoop die de Commissie, al dan niet bewust, doorhakte in het voortslepende conflict tussen de bewindslieden.
Tabel 7.5: Overzicht van aanbevelingen voor beleid naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving |
Kernwoorden |
Ontwikkel beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit een certificeringsgedachte. |
|
o Veiligheidsborging actief ter hand te nemen. (COV-E_#35). o In de vakopleiding de lessen van de vuurwerkramp in Enschede in de meest brede zin te laten verwerken. (COV-E#36). |
Stimuleren zelfregulering vuurwerkbranche |
Geef meer aandacht aan effectbeperking. |
|
|
Risico- versus effectbenadering algemeen Specifiek voor professioneel vuurwerk |
Doe dit voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen. |
|
|
Heroverweeg extern veiligheidsbeleid, ontplofbare stoffen Adviesfunctie |
onderzoek dat van belang is voor de externe veiligheid, in het bijzonder ten aanzien van professioneel vuurwerk. (COV-E_#34).
|
VROM-onderzoek Afstandseisen |
Ontwikkel een internationaal classificatiebeleid. |
|
o Bij invoer van buiten de EU toereikende controle plaatsvindt. o Bij productie binnen de EU de juiste classificatie plaatsvindt. |
Ontwikkel systematiek in VN-en EU-verband t.b.v. controle |
Scherp nationale regels aan |
|
effectief kunnen worden aangescherpt. (RVI_#6). |
Scherp nationale regels aan |
Ontwikkel een internationaal classificatiebeleid. Ook op internationaal gebied werden aanbevelingen geformuleerd door de Rijksverkeersinspectie en door de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Een belangrijke conclusie na de vuurwerkramp van Enschede was dat er problemen waren bij de classificatie van vuurwerk in internationaal verband met name omdat de ADR-richtlijnen van de Verenigde Naties—naar het oordeel van de Rijksverkeersinspectie— moeilijk uitvoerbaar en handhaafbaar waren. De Commissie onderzoek vuurwerkramp zag vooral problemen bij de controle in het buitenland, omdat de exporterende partij verantwoordelijk werd gesteld voor (controle op) een juiste classificatie van de vuurwerkartikelen die werden verscheept. Dit bevorderde aan de ene kant de internationale (vrij)handel in vuurwerk, maar belemmerde aan de andere kant een afdoende toezicht op de juistheid van de classificatie van vuurwerk dat werd geïmporteerd.
Scherp nationale regels aan. Vooruitlopend op internationale regelgeving zou VenW volgens de Rijksverkeersinspectie moeten onderzoeken of nationale regels effectief zouden kunnen worden aangescherpt.
7.7.3 Aanbevelingen voor wet- en regelgeving
Ook voor wet- en regelgeving stelden de verschillende rapporten omvangrijke aanbevelingen op. Het merendeel had betrekking op wetgeving over vuurwerk. Deze aanbevelingen werden geformuleerd in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en in de rapporten van de Arbeidsinspectie, de Rijksverkeersinspectie en dat van de VROM-inspecties. Wij hebben deze aanbevelingen opgenomen in tabel 7.6.
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie. Het te ontwikkelen beleid over de classificatie van vuurwerk zou moeten worden omgezet in wet- en regelgeving. De Commissie onderzoek vuurwerkramp adviseerde daarbij de ADR-transportclassificatie als leidraad te gebruiken om professioneel vuurwerk (subklassen 1.1, 1.2 en 1.3) te onderscheiden van consumentenvuurwerk (subklasse 1.4). Daarbij riep de commissie de vraag op of professioneel vuurwerk nog wel in Nederland moest worden toegelaten, opgeslagen of gebruikt. Belangrijk was bovendien dat de verantwoordelijkheid voor de classificatie weer moet komen te liggen bij de importeur van het vuurwerk in plaats van de exporteur. Zodoende werd aanbevolen om de belangrijk verandering in wetgeving uit 1995, namelijk om exporteurs verantwoordelijk te maken vanuit de internationale wens ten behoeve van het opheffen handelsbelemmeringen, weer terug te draaien.
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen. Als er een ding duidelijk werd uit de inventarisatie van vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven door de
Inspectie Milieuhygiëne in juli 2000, dan was het dat er geen up-to-date registratiesysteem was. De VROM-inspecties veralgemeniseerden dit probleempunt in hun rapporten naar alle risicovolle activiteiten en opslag van gevaarlijke stoffen en deden de aanbeveling om bij wet de inventarisatie en registratie van risicovolle activiteiten en een inzichtelijke registratie van opslag van gevaarlijke stoffen en producten te regelen.
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden. De Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerde dat beleid, wet- en regelgeving op het gebied van zonering en veiligheidsafstanden grote gebreken vertoonde. Daarom beval de commissie aan om alle beleid, weten regelgeving op dit gebied te saneren en te garanderen dat deze sanering tot uitdrukking zou komen in de praktijk van vergunningverlening.
Saneer bestaande inrichtingen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed geen uitspraken over de situatie bij andere vuurwerkbedrijven in Nederland dan SE Fireworks. Daarom is het interessant dat de commissie wel aanbeval om een saneringsregeling op te stellen voor bestaande inrichtingen voor professioneel vuurwerk die vooruitloopt op zoneringsmaatregelen. De commissie hield daarmee, impliciet, rekening met het bestaan van meer onveilige situaties rond vuurwerkbedrijven in Nederland.
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO. Deze aanbeveling was erop gericht om een veiligheidsrapportage verplicht te stellen voor meer vuurwerkbedrijven dan op dat moment het geval is. Overigens zou de regeling via het BRZO als snel worden vervangen door een nieuw Vuurwerkbesluit (2002).
Stem vergunningverlening beter af. Een van de grote problemen op lokaal niveau die de Commissie onderzoek vuurwerkramp constateerde, was een gebrek aan afstemming tussen vergunningverlening vanuit wet- en regelgeving op het gebied van ruimtelijke ordening (bestemmingsplannen) en op het gebied van milieu (milieuvergunning). Een aantal aanbevelingen voorzag in een betere afstemming hiervan door het bevoegde gezag.
Tabel 7.6: Overzicht van aanbevelingen voor wet- en regelgeving naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving |
Kernwoorden |
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie |
|
|
Beperk alle consumentenvuurwerk tot 1.4 Aanduiding verpakking Metabesluit toelating Verantwoordelijkhe id bij importeur |
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen |
|
|
Landelijke registratie |
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden |
|
|
Sanering en intrekking Vernieuw zoneringseisen |
doorwerken in milieuvergunningverlening en ruimtelijke plannen. (COV-E_#17).
|
Doorwerking Voorlopig: eis tot veiligheidsrapport Informatievoorziening over risicovolle bedrijven |
Saneer bestaande inrichtingen |
|
|
Sanering |
professioneel vuurwerk die vooruitloopt op zoneringsmaatregelen. (COV-E#18). |
inrichtingen |
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO |
|
o Zorg voor een eenduidige definitie van de drempelwaarde met betrekking tot |
Definitie drempel- |
explosieve stoffen. (VROM_#5). Verduidelijk in het BRZO 1999 als criterium voor de |
waarden |
categorie-indeling van het professioneel vuurwerk: Het gewicht van het vuurwerk. |
|
(COV-E_#25); De categorie van ontplofbare stoffen waarin het vuurwerk moet worden |
Specificatie m.b.t |
ingedeeld. (COV-E_#26). |
gewicht/ categorie |
o Verlaag in het BRZO 1999 de drempelwaarden m.b.t. de hoeveelheden vuurwerk wat |
Verlaag |
betreft de verplichting tot het opstellen van een: (VROM_#5). Preventieplan (lage |
drempelwaarden |
drempelwaarde in het BRZO). Veiligheidsrapport (hoge drempelwaarde in het BRZO). |
BRZO |
Stem vergunningverlening beter af |
|
|
Landelijke staat van |
deze staat moeten categorieën van bedrijfstypen worden vastgelegd die toelaatbaar zijn op |
inrichtingen |
grond van hun ruimtelijke invloed. (VROM_#2). |
|
|
Toetsing aan |
plaatsvinden aan het vigerende ruimtelijk beleid en geldende bestemmingsplannen - waarbij |
bestemmingsplan |
bouwtechnische voorschriften uit de milieuvergunning en het bouwbesluit op elkaar zijn |
|
afgestemd. (VROM_#1). |
|
|
Afstemming met |
altijd te worden voorgelegd aan de ambtelijke eenheid die is belast met de |
bouwvergunning |
bouwvergunningverlening. (COV-E_#20). |
|
|
|
zonder bouwvergunning en welk effect dit heeft voor de Wm-vergunning. (COV-E_#21). Pas |
Omgaan met |
deze aan als het huidige bereik ervan te beperkt wordt geacht. (COV-E_#21). |
bestaande situaties |
|
2e lijnstoezicht |
geregeld. (VROM_#12 ). |
Woningwet |
7.7.4 Aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk
Hoewel ons onderzoek zich hoofdzakelijk richt op het niveau van de rijksoverheid, is aandacht voor de relatie van beleid, wet- en regelgeving met de uitvoeringspraktijk zeer relevant. Immers, daar worden vergunningen afgegeven en vindt het toezicht en handhaving plaats. Daarom hebben we aanbevelingen meegenomen op het gebied van uitvoering die direct betrekking hebben op wet en -regelgeving met betrekking tot vervoer, opslag, classificatie en blusinstructies. Deze aanbevelingen werden geformuleerd in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en in de rapporten van de Arbeidsinspectie, de Rijksverkeersinspectie en de gezamenlijke inspecties van VROM. Kort samengevat kwamen de aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk voort uit kritiek op de organisatie van de vergunningverlening en het toezicht en handhaving. Wij hebben deze aanbevelingen opgenomen in tabel 7.7.
Organiseer veiligheidsclassificering per type product. Een van de grootste problemen bij (professioneel) vuurwerk was de onduidelijkheid die bestond over de gevarenclassificatie. Daarom beval de Commissie onderzoek vuurwerkramp aan dat een centrale keuringsinstantie voor professioneel vuurwerk een veiligheidsclassificatie per type vuurwerkproduct zou moeten toekennen met een duidelijke aanduiding op de verpakking van de afzonderlijke producten. Vuurwerk zonder keuring mocht niet langer worden toegelaten een moest worden aangemerkt als subklasse 1.1.
Intensiveer het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten. De Commissie onderzoek vuurwerkramp en de Rijksverkeersinspectie bevolen aan dat de Rijksverkeersinspectie op korte termijn een begin moest maken met effectieve controles op de juistheid van de classificatie-aanduiding van in Nederland in te voeren en aanwezig professioneel vuurwerk.
Breng een scheiding aan tussen vergunningverlening en handhaving. In veel gevallen was er een ongewenste vermenging van belangen die ontstond doordat de instantie (meestal de gemeente) die de vergunning verleende toezichthouder was en moest handhaven. Door een scheiding van beide functies kon deze belangenvermenging worden verminderd.
Professionaliseer de advisering bij milieuvergunningverlening. De inspecties van VROM en de Commissie onderzoek vuurwerk waren zich bewust van de kwetsbaarheden in de vergunningverlening door gemeenten als bevoegd gezag. De problemen rond bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie vertaalden zich in de aanbeveling om de adviserende en toezichthoudende rol van dit bureau af te schaffen. In plaats daarvan werd aanbevolen de brandweer aan te wijzen als wettelijk adviseur in de Wm-vergunningprocedure voor inrichtingen voor professioneel vuurwerk. De specifiek benodigde expertise op het gebied van professioneel vuurwerk moest worden geborgd, onder meer door het oprichten van een expertisecentrum.
Professionaliseer en intensiveer toezicht en handhaving. De Commissie onderzoek vuurwerkramp en de Rijksverkeersinspectie constateerden een grote mate van versnippering in de inspanningen die overheidsorganisaties leverden op het gebied van toezicht en handhaving in de vuurwerkketen. Daarom beval de commissie aan om één bestuurlijk betrokken bevoegd gezag hierover regie te laten voeren, met een heldere specificatie van de bijdragen van de verschillende overheidsorganisaties. Daarbij zou het expertisecentrum of een landelijk meldpunt de rol van neventoezichthouder kunnen vervullen. Het werd aanbevolen om eerder geconstateerde weeffouten te herstellen. In de eerste plaats betrof dit de voortdurende discussie waar de verantwoordelijkheid voor toezicht op de opslag van vuurwerk komt te liggen. In de tweede plaats werd een verbetering beoogd van de handhavingsaanpak die strafrechtelijk/ bestuursrechtelijke handhaving mogelijk maakt.
Tabel 7.7: Overzicht van aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving |
Kernwoorden |
Organiseer veiligheidsclassificering per type product |
|
o Typen waarvan de juiste classificatie door een keuring niet is vastgesteld: Niet (langer) toelaten. (COV-E#6). Aanmerken als categorie 1.1. (COV-E#8). |
Invoeren keuring Aanduiding classificatie Status bij niet-vaststellen |
Intensiveer het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten |
|
o Administratieve controle van de transport- en invoerdocumenten o Inspectie van de labeling van de lading o Steekproefsgewijs onderzoek op juistheid van classificatie.
o Minder moeten uitgaan van de betrouwbaarheid van de vervoerdocumenten en steekproefsgewijs en bij gerede twijfel eerder tot monsterneming overgaan. (RVI_#7) o Het toezicht op het al dan niet gemeld zijn intensiveren. Daartoe zal het |
Intensiveren controles door RVI Minder vertrouwen op goede trouw |
meldingssysteem dat volgt uit de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen (RVGZ) moet zodanig worden aangepast, dat het meer betrouwbare en bruikbare informatie over vuurwerk bevat. (RVI#11)/(VROM#11). |
|
Breng een scheiding aan tussen vergunningverlening en handhaving |
|
|
Scheid vergunningverlening en handhaving |
Professionaliseer de advisering bij milieuvergunningverlening |
|
o Voorzie de brandweerkorpsen van toereikende middelen en kennis om deze rol van wettelijk adviseur naar behoren te vervullen. (COV-E_#28). o Borg structureel de coördinatie en samenhang tussen vergunningverlening door gemeentelijke en provinciale diensten en de preventieve/ repressieve zorg van de brandweer. (AI_#1).
|
Schaf rol MILAN af Brandweer als wettelijk adviseur Borging middelen en samenhang Volledige informatievoorziening bevoegd gezag Expertisecentrum |
Professionaliseer en intensiveer toezicht en handhaving |
|
o Met gespecificeerd wie in welke mate bijdraagt aan de gezamenlijk inspanning die de overheid levert op het gebied van toezicht en opsporing bij vuurwerk. (RVI_#10). o Afgestemd met IMH/ expertisecentrum als neventoezichthouder (COV-E_#31) of landelijk meldpunt (RVI_#10). o Waarbij het bevoegd gezag grote bestuurlijke betrokkenheid toont en geen ruimte laat voor voldongen feiten waarmee legalisatie wordt afgedwongen. (COV_#31)
|
Centraliseer regie over handhaving Landelijke coördinatie Betrokken en standvastig RVI geen toezicht op opslag Versterk juridische basis handhaving |
7.7.5 Aanbevelingen voor de blusinstructies
Zoals al gesteld, vinden we in de rapporten weinig specifieke aanbevelingen terug over het bestrijden van vuurwerkbrand. Wel zien we dat er aanbevelingen werden gedaan over preventie, preparatie en repressie. We hebben in de selectie van aanbevelingen hier expliciet gekozen om aanbevelingen te selecteren die raken aan de blusinstructies voor de brandweer.803 We zullen in het volgende hoofdstuk ook aandacht besteden aan onze eigen bevindingen met betrekking tot blusinstructies. Wat hier wel opvallend is, is dat één IBR-rapport wel degelijk, in de lopende tekst, aanbevelingen deed over geldende blusinstructies en inconsistenties in onderwijsmateriaal voor de brandweer beschreef.804 Dit behandelen wij in hoofdstuk 9, over vuurwerkbrandbestrijding, meer uitgebreid. Wij hebben deze aanbevelingen opgenomen in tabel 7.8.
Ga bij een melding van vuurwerkbrand uit van het scenario 'explosie'. De Arbeidsinspectie is de enige partij die een aanbeveling deed voor de bestrijding van vuurwerkbranden. De Arbeidsinspectie adviseerde voor professioneel vuurwerk om uit te gaan van het maatgevende scenario 'explosie.'805 Opmerkelijk genoeg deed de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding geen aanbevelingen voor blusinstructies. De aanbevelingen van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding richtten zich op rampenbestrijding, het beschikbaar hebben van een aanvalsplan en/ of bevelvoerderskaart. Het is heel opmerkelijk—zeker in het licht van de dodelijke slachtoffers onder de brandweer van Enschede—dat er geen aanbeveling werd gedaan om instructies voor het bestrijden van vuurwerkbrand (mogelijk) te herzien.
Tabel 7.8: Overzicht van aanbevelingen voor de bestrijding van vuurwerkbrand naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Enschede
Omschrijving |
Kernwoorden |
Ga uit van het scenario 'explosie' bij vuurwerkbrand |
|
|
Ga uit van scenario 'explosie' |
7.8 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten
De inspecties boden op 15 januari 2001 hun rapporten aan de Tweede Kamer.806 Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp werd op 28 februari 2001 aangeboden aan de Tweede Kamer. De kabinetsreactie op het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp verscheen op 23 maart 2001. Opvallend is hierbij dat de inspectieonderzoeken wel genoemd werden, evenals het rapport dat betrekking had op de 'follow-up Culemborg', maar dat er bij de kabinetsreactie werd uitgegaan van de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en dat de aanbevelingen van de inspecties hierin zouden zijn geïntegreerd.807 De kabinetsreactie verbond bovendien bij sommige actiepunten met betrekking tot de vuurwerkramp actiepunten die voortvloeiden uit de cafébrand in Volendam.808
7.8.1 Totstandkoming van de kabinetsreactie
Voor het voorbereiden van de kabinetsreactie wordt overleg gevoerd binnen een speciaal daarvoor opgericht interdepartementaal beleidsteam: het Interdepartementaal Beleidsteam-kabinetsreactie (IBT-k). De vergaderingen van het IBT-k starten op 11 januari 2001.809 Het ministerie van BZK coördineert daarbij het tot stand komen van deze reactie.
In eerste instantie werden door de IBT-k alle aanbevelingen van de inspectierapporten van een voorlopige reactie voorzien. Nauwkeurige bestudering van de brondocumenten leert dat er in het proces binnen de IBT-k sprake is geweest van een 'pre-COV' en 'post-COV' kabinetsreactie. Er is dus eerst een versie voorbereid die alleen was gebaseerd op de inspectierapporten. Vervolgens is er een reactie geschreven die hoofdzakelijk het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp als uitgangspunt nam. Bij het schrijven van de 'post-COV' is er wel een poging gedaan om na te gaan welke aanbevelingen van de inspecties buiten de boot dreigden te vallen. Dit ging bijvoorbeeld om aanbevelingen over multidisciplinaire samenwerking of de GHOR-organisatie. Er zijn ook aanbevelingen van de rijksinspecties waarop geen kabinetsreactie is geformuleerd.810
Bij de totstandkoming van de kabinetsreactie blijkt dat het conflict tussen verschillende ministeries (VROM, VenW, BZK)—over waar de verantwoordelijkheid voor het risicobeleid in Nederland zou moeten liggen—nog steeds voortduurde. Dat leidde weer tot grote interne discussies bij welke ministeries de verantwoordelijkheden voor het externe veiligheidsbeleid moesten worden belegd.
Dit was natuurlijk in weerwil van de aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat het eerstverantwoordelijke ministerie dat van VROM zou moeten worden. Een interne notitie van het IBT-k beschreef de vrees die binnen het ministerie van VROM nog steeds bestond dat andere ministeries (VenW en BZK) kernonderdelen van het veiligheidsbeleid zelf wilden vormgeven.811 Het was een complete herhaling van zetten die het vuurwerkdossier al meer dan tien jaar voor de vuurwerkramp teisterden. Het conflict over verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid, dat startte rond het uitbreidingsbesluit van Schiphol en culmineerde in het kabinet-Lubbers in het najaar van 1993, stak gewoon weer de kop op na de vuurwerkramp van Enschede—bij het formuleren van de kabinetsreactie op de onderzoeken.
7.8.2 Inhoud van de kabinetsreactie
Het uitgangspunt van de kabinetsreactie op het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was dat: (a) alle aanbevelingen van deze commissie tenminste worden geadresseerd en (b) de meeste aanbevelingen voor opvolging worden gekenmerkt. Het kabinet trekt drie algemene lessen uit het rapport van de Commissie:
-
-De overheid moet zorgdragen voor heldere en eenduidige regelgeving, voor goed toezicht en consequente handhaving.
-
-Veiligheidsbeleid moet transparant zijn: de overheid moet de burgers periodiek informeren over wat er gebeurt op het terrein van de veiligheid en wie daarop aanspreekbaar is.
-
-Het moet in alle gevallen en situaties duidelijk zijn welke overheidsinstantie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van het veiligheids- beleid. Deze verdeling van verantwoordelijkheden vereist dat er bestuurlijk en multidisciplinair intensief wordt samengewerkt.
Het voert in het kader van ons onderzoek te ver om gedetailleerd in te gaan op de uitgebreide kabinetsreactie. Het is belangrijk om te vermelden dat het kabinet meeging in de verkeerde conclusies van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat het vuurwerkdossier gekenmerkt werd door een gebrek aan samenwerking tussen ministeries en het ontbreken van een gevoel van urgentie.812 Ook het kabinet knipte in haar reactie de verantwoordelijke ministeries uit elkaar, waardoor het beeld van fragmentatie werd versterkt. Het kabinet constateerde dat er geen adequate regelgeving bestond op het gebied van professioneel vuurwerk en legde de verantwoordelijkheid hiervoor neer bij het ministerie van VROM. Het kabinet schonk geen aandacht aan het intense interdepartementale conflict dat aan de stilstand in wet- en regelgeving ten grondslag had gelegen.813 Ook ging het kabinet niet inhoudelijk in op de veiligheidssituatie in Nederland rond 2000 met betrekking tot (professioneel) vuurwerk, explosieven voor civiel gebruik, en de opslag van munitie—waartoe alle aanleiding was geweest na het geconstateerde disfunctioneren van het bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie.814
Naast een uitvoerige reactie op de conclusies en aanbevelingen van Commissie onderzoek vuurwerkramp zijn in de officiële kabinetsreactie de voorlopige reacties op de inspectierapporten niet of nauwelijks meer terug te vinden. Uiteindelijk verbindt de kabinetsreactie specifieke actiepunten aan de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Het gaat uiteindelijk om 101 actiepunten. Gegeven deze omvang van het aantal actiepunten bespreken we hieronder alleen het algemene beeld dat uit de vertaling door het kabinet van aanbevelingen naar actiepunten voren komt:
-
1.Actiepunten formuleerde het kabinet vaak op een algemeen beleidsterrein en op het gebied van algemene wetgeving. Specifieke aanbevelingen over vuurwerk werden in de kabinetsreactie dus veralgemeniseerd naar actiepunten voor het externe veiligheidsbeleid en voor wet- en regelgeving op dit gebied. Wij hebben twee mogelijke verklaringen hiervoor:
-
a)Een eerste verklaring is dat bijstellingen in het algemene veiligheidsbeleid en wetgeving gedreven zijn door een incident, namelijk dat van de vuurwerkramp van Enschede. Deze verklaring legt de nadruk op een praktijk waarin incidenten leiden tot een verhoogde regeldruk. Problemen met betrekking tot vuurwerk worden dan niet aangepakt.
-
b)Een tweede verklaring is dat de problematiek rond vuurwerk volgens het kabinet een symptoom was van een veel dieperliggend probleem op het gebied van externe veiligheid in Nederland. Door de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp te veralgemeniseren, pakte het kabinet dat dieperliggende probleem aan, waardoor tegelijkertijd de problematiek rond vuurwerk wordt geadresseerd.
-
2.Het kabinet verbond de actiepunten aan de originele aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en niet aan die van de inspectierapporten. Hierdoor kunnen wij niet eenduidig vaststellen op welke wijze de actiepunten van het kabinet herleidbaar zijn tot aanbevelingen van de inspecties. Sommige rijksinspecties waren kritischer en preciezer dan het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
-
3.Voor de rollen tussen de ministeries van VROM en VenW bekrachtigde het kabinet de status quo wat betreft de verdeling in verantwoordelijkheden en taken op het gebied van (professioneel) vuurwerk bekrachtigd. Deze verdeling was al heel lang het onderwerp van conflict tussen beide ministeries. Deze bekrachtiging van de lange tijd bestaande verdeling in verantwoordelijkheden en taken tussen deze ministeries druiste in tegen de expliciete aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp om het ministerie van VROM de verantwoordelijkheid te geven voor het externe veiligheidsbeleid.
-
4.In de kabinetsreactie zijn geen actiepunten opgenomen voor de brandweer. De aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp over het ontwikkelen van aanvalsplannen en uitbreiden van bevelvoerderskaarten tot aanvalsplannen door de brandweer zijn door het kabinet niet voor opvolging aangemerkt. Bovendien zijn de precieze aanbevelingen van de Arbeidsinspectie over het treffen van preventieve maatregelen, het maken van een integrale risico-inschatting en het bestrijden van een vuurwerkbrand niet opgenomen door het kabinet—omdat dit aanbevelingen van een inspectie betreft en niet die van de Commissie. Toch is dit opmerkelijk, omdat het inspectieonderzoek en het onderzoek van de Commissie hadden laten zien dat het de brandweer in Enschede had ontbroken aan een geschikt handelingsperspectief.
7.9.1 Instelling van de onderzoeken
Na de vuurwerkramp zijn er zeer veel onderzoeken ingesteld. Het Openbaar Ministerie gaf opdracht aan het Nederlands Forensische Instituut (NFI) en het Prins-Maurits Laboratorium van TNO om onderzoek te doen naar de eerste brand en naar de classificatie van het vuurwerk in beslag genomen containers bestemd voor SE Fireworks. In opdracht van het Openbaar ministerie zijn uiteindelijk (minimaal) 7 rapporten geschreven.
Op 14 mei 2000, een dag na de ramp, werd al gewerkt aan een evaluatieonderzoek. De ministerpresident wilde een onafhankelijke commissie in stellen, waarbij gebruik kon worden gemaakt van de expertise van de verschillende inspecties. De inspecties zelf mochten geen rol hebben bij het onderzoek, zij zouden immers ook onderzocht moeten worden. Op 18 mei 2000 kondigde de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding aan dat het een brief zou schrijven voor de minister van BZK, waarin de minister de rijksinspecties opdracht zou geven om onderzoek te doen naar de vuurwerkramp van Enschede. De rijksinspecties waren het kennelijk niet eens met dat er slechts één onafhankelijk onderzoek zou moeten komen. Formeel hebben acht rijksinspecties in het kader van de evaluatie van de vuurwerkramp van Enschede veertien rapporten geschreven. Daarnaast is een gezamenlijk rapport geschreven over de 'follow-up Culemborg' door vier rijksinspecties. Ten slotte is er ook opdracht gegeven voor drie onderzoeken van de Inspectie Milieuhygiëne, een onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne-Oost en twee onderzoeken in opdracht van het ministerie van Defensie
7.9.2 De 'follow-up Culemborg' door de rijksinspecties
Het 'follow-up Culemborg' onderzoek ging over het lerend vermogen van de overheid na de vuurwerkramp van Culemborg. Kort na de vuurwerkramp van Enschede, kwam immers de vraag op of de vuurwerkramp van Enschede niet voorkomen had kunnen worden. De vier inspecties die het rapport schreven concluderen dat—na de vuurwerkramp van Culemborg—verkokerde ministeries te weinig met elkaar communiceerden en te weinig prioriteit hadden gegeven aan de vuurwerkproblematiek. Hierdoor waren er geen richtlijnen ontwikkeld of aangepast en hadden de ministeries het toezicht niet geïntensiveerd.
Wij komen op basis van de voorgaande hoofdstukken tot een heel andere conclusie dan de vier rijksinspecties. De 'follow-up Culemborg' legde ten onrechte de nadruk op verkokering binnen de rijksdienst. Creëerde een onterecht beeld dat er een lage prioriteit was gegeven aan vuurwerk en gaf geen verklaring voor stagnerende regelgeving. Gedurende de afronding van het rapport was er sprake van oneigenlijke beïnvloeding, er woedde een interdepartementale strijd over de formulering van de bevindingen en conclusies, deze zijn herschreven door topambtenaren.
7.9.3 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
De Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam met drie deelrapporten en een eindrapport. De Commissie kwam uiteindelijk tot de conclusie dat er bij SE Fireworks meer en zwaarder vuurwerk lag opgeslagen dan was toegestaan door de milieuvergunning van de gemeente. Wat betreft de overheid concludeerde de Commissie dat de gemeente Enschede blaam trof voor de vuurwerkramp. Zij hadden uitbreidingen van het vuurwerkbedrijf achteraf goedkeurt in plaats van te eisen dat vooraf toestemming werd gevraagd, ook was het toezicht ontoereikend geweest. Het disfunctioneren van het bureau AMV van Defensie bleef grotendeels achterwege in het strenge oordeel van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
De aandacht van de Commissie voor het bedrijf SE Fireworks en de gemeente Enschede leidde af echter van het grote landelijke veiligheidsprobleem dat er speelde met professioneel vuurwerk. In hoofdstuk 5 hebben wij laten zien dat er twee parallelle juridische regimes bestonden voor vergunningverlening. Daarnaast waren de ministeries van VenW en VROM in een voortdurend conflict met elkaar verwikkeld over wie de verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schonk geen aandacht aan al deze problemen bij de rijksoverheid. Wel concludeerde de Commissie in haar eindrapport dat er sprake was geweest van een beleidsvacuüm op het gebied van professioneel vuurwerk. Hieraan lag een versnippering van verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij de (rijks)overheid en een algehele onderschatting van de risico's van professioneel vuurwerk bij alle betrokkenen ten grondslag.
De Commissie ging ook in op problemen in de uitvoeringspraktijk. Daarbij richtte de Commissie zich niet op de kwetsbaarheden die wij in paragraaf 6.4 signaleerden—en het grote probleem van onveiligheid in Nederland door de praktijk van parallelle vergunningverlening—maar op problemen met capaciteit en expertise binnen de uitvoeringsorganisaties.
7.9.4 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede
De vele rapporten formuleerden aanbevelingen over (1) voortgangsrapportages; (2) te voeren beleid; (3) wet- en regelgeving; (4) de uitvoeringspraktijk; en (5) blusinstructies.
Geen aanbevelingen over onderzoek, wel over voortgangsrapportages. Na de vuurwerkramp in Culemborg waren er cruciale aanbevelingen geformuleerd over onderzoek, zoals we in hoofdstuk 3 beschreven. Opmerkelijk genoeg zijn er na de vuurwerkramp van Enschede geen aanbevelingen geformuleerd voor verder onderzoek. Wel beval de Commissie onderzoek vuurwerkramp aan om regelmatig voortgangsrapportages te sturen naar de Tweede Kamer om parlement en samenleving te informeren over de voortgang van de opvolging van de aanbevelingen.
Wat betreft te voeren beleid worden enkele aanbevelingen gedaan op het gebied van externe veiligheid en veiligheid van vuurwerk. De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed de aanbeveling beleid te ontwikkelen ten aanzien van professioneel vuurwerk met een certificeringstelsel. Er moest bij het beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk en ook bij het externe veiligheidsbeleid in het algemeen een expliciete keuze worden gemaakt tussen de risicobenadering en de effectbeperkingsbenadering. Het ministerie van VROM zou belast moeten worden met de verantwoordelijkheid hiervoor. Ten slotte moest een internationaal classificatiebeleid worden ontwikkeld en vooruitlopend op internationale regelgeving zouden nationale regels kunnen worden aangescherpt.
Wat betreft wet- en regelgeving moest het te ontwikkelen beleid over de classificatie van vuurwerk worden omgezet in wet- en regelgeving. Er moest een inzichtelijke registratie komen van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen. De eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden moesten worden vernieuwd en als gevolg daarvan moesten bestaande inrichtingen worden gesaneerd. De drempelwaarden voor de verplichte veiligheidsrapportages (BRZO) moesten duidelijker en verlaagt worden en ten slotte werd aanbevolen om de vergunningverlening beter af te stemmen.
Wat betreft de uitvoeringspraktijk was een van de grootste problemen bij (professioneel) vuurwerk de onduidelijkheid die bestond over de gevarenclassificatie, daarom moest er een centrale keuringsinstantie komen die de veiligheidsclassificering per type product zou toekennen. Het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten moest worden geïntensiveerd en er moest een scheiding aangebracht worden tussen vergunningverlening en handhaving. Ten slotte moest er een professionaliseringslag worden gemaakt bij zowel de advisering bij de milieuvergunningverlening en het toezicht en handhaving.
Wat betreft de blusinstructies is het zeker in het licht van de dodelijke slachtoffers onder de brandweer van Enschede heel opmerkelijk dat er geen aanbeveling werd gedaan om instructies voor het bestrijden van vuurwerkbrand (mogelijk) te herzien. De Arbeidsinspectie adviseerde, als enige, om voor professioneel vuurwerk uit te gaan van het maatgevende scenario 'explosie.'
7.9.5 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten
De kabinetsreactie op het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp verscheen op 23 maart 2001. Bij de kabinetsreactie werd uitgegaan van de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en werden de aanbevelingen van de rijksinspecties hierin geïntegreerd. Er werden drie algemene lessen getrokken; (1) de overheid moet zorgdragen voor heldere en eenduidige regelgeving, voor goed toezicht en consequente handhaving; (2) het veiligheidsbeleid moet transparanter: de overheid moet de burgers informeren en aanspreekbaar zijn over wat er gebeurt op het terrein van de veiligheid; en (3) het moet in duidelijk zijn welke overheidsinstantie verantwoordelijk is voor welk onderdeel van het veiligheids- beleid.
OPVOLGING NA DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE
In hoofdstuk 5 hebben wij beschreven hoe voor de vuurwerkramp van Enschede de totstandkoming van regelgeving voor professioneel vuurwerk in een impasse raakte door conflicten tussen de ministeries van Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu. Twee verschillende juridische regimes van regelgeving over professioneel vuurwerk bleken naast elkaar te bestaan. In hoofdstuk 6 beschreven wij hoe dit leidde tot een grote onveiligheid van de opslag van professioneel vuurwerk bij bedrijven die het niet zo nauw namen met de regels.
Bij SE Fireworks was het dramatisch misgegaan, zoals wij beschreven in hoofdstuk 7. De Commissie onderzoek vuurwerkramp, die de ramp bij SE Fireworks onderzocht, was het 'beleidsvacuüm' niet ontgaan—alhoewel het rapport van de commissie niet verwees naar achterliggende conflicten tussen ministeries met parallelle vergunningverlening. Een van de belangrijkste aanbevelingen van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp was dan ook om het beleidsvacuüm in te vullen met passende wet- en regelgeving. Daarnaast formuleerde deze commissie, zoals wij in hoofdstuk 7 beschreven, aanbevelingen ter verbetering van de uitvoeringspraktijk.
In dit hoofdstuk bespreken wij hoe deze aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp zijn opgepakt binnen de rijsoverheid. Paragraaf 8.1 bespreekt de directe opvolgacties van de rijksoverheid—waarvan sommige werden voorbereid nog voordat het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp werd gepresenteerd. In paragraaf 8.2 gaan wij dieper in op de reactie van de Tweede Kamer die de verkokering binnen de rijksdienst wilde aanpakken en een voorstel uit de Kamer steunde voor de oprichting van een onafhankelijke onderzoekraad.
In paragrafen 8.3 en 8.4 bespreken wij de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk dat er—eindelijk—toch kwam in 2002. Er was een vuurwerkramp van Enschede nodig om te bereiken wat in de periode tussen 1992 en 2000 niet was gelukt. Maar, zelfs na de vuurwerkramp van Enschede verliep de ontwikkeling van het vuurwerkbesluit allesbehalve zonder slag of stoot, zoals wij zullen zien. Spanningen en discussies tussen ministeries van name VenW en VROM zouden zich ook na de ramp in Enschede nog in alle hevigheid voortzetten. In het nieuwe vuurwerkbesluit deed het ministerie van VROM uiteindelijk concessies aan haar originele advies om strenge afstandseisen te stellen.
In paragrafen 8.5 en 8.6 bespreken wij welke invloed de invoering van het nieuwe vuurwerkbesluit heeft gehad op de vuurwerkbranche en het toezicht dat op de branche werd uitgeoefend door de overheid. Op grond hiervan bespreken wij hoe de aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede op het gebied van de uitvoeringspraktijk zijn opgevolgd. Het blijkt dat ook nu nog—meer dan dertig jaar na de vuurwerkramp van Culemborg—de classificatie van vuurwerk zeer problematisch is. Voor de opslag van vuurwerk worden anno 2023 nog steeds vervoersclassificaties gebruikt terwijl deze praktijk al in 1991, na de vuurwerkramp van Culemborg, ter discussie werd gesteld. Ook blijkt het dat kwaliteitsschommelingen in de productie van vuurwerk problemen veroorzaken in de betrouwbaarheid van productclassificaties. Hierdoor is de juiste gevarenclassificatie—ook van consumentenvuurwerk—onzeker. Dit leidt tot onze conclusie dat er op dit moment, anno 2023, veel onwenselijke en onnodig risicovolle situatie in Nederland bestaan die om een urgente aanpak vragen. In paragraaf 8.7 beëindigen wij dit hoofdstuk met een conclusie en samenvatting.
In hoofdstuk 9 zullen wij dieper ingaan op het nieuwe onderzoek dat is uitgevoerd naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede. In dat hoofdstuk zullen wij de huidige gevaarzetting van vuurwerk bespreken in het kader van instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden.
8.1 Na de ramp: specifieke opvolgingsacties
8.1.1 Snelle acties en zorgen om de financiële afwikkeling
De eerste fase na de ramp kenmerkte zich door activiteiten van verschillende teams van de rijksoverheid: het Interdepartementaal Beleidsteam (IBT), het Ministerieel Beleidsteam (MBT), en de projectgroep vuurwerk. Zij richtten zich op de onmiddellijke hulpverlening, financiële bijstand en het zoeken voor vervangende woonruimte voor de bewoners van het getroffen gebied. Voor de financiële afwikkeling was op 26 juni door het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Enschede een commissie ingesteld, voorgezeten door de burgemeester van Deventer, die het rijk hierover adviseerde.
Het rijk faciliteerde de wederopbouw van het getroffen gebied en kwam de gemeente financieel tegemoet. Er werd een eerste start gemaakt met het hervatten van de plannen rond het herbouwen van plangebied 'Groot Roombeek'.815 In het Tweede Kamerdebat over het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp op 24, 25 en 26 april 2001 werd duidelijk dat verschillende Kamerleden zich zorgen maakten om de financiële afwikkeling. Getroffenen dreigden, ondanks de verschillende regelingen die er voor hen bestonden, tussen wal en schip te raken.816
Met opvolgingsacties die betrekking hadden op de lessen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp werd pas later een eerste start gemaakt. Na het debat over de aanbieding van de rapporten en het kabinetsstandpunt werd op 6 juni 2001 het Plan van Aanpak goedgekeurd van een Interdepartementale 'Task Force' die zich met de opvolging van de aanbevelingen van de commissie zou gaan bezighouden. Op 28 juni 2001 werd een overzicht gegeven van de stand van zaken over de opvolging, waarin van 101 actiepunten de stand van zaken bij de opvolging werd gegeven.817
8.1.2 Van specifieke aanbevelingen naar generieke actiepunten
Al snel nadat het overzicht beschikbaar kwam (op 5 juli 2001), stuurde de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), een "blauwe brief" aan alle betrokken ministers. De minister van BZK was de coördinerend minister namens het kabinet Kok. In een blauwe brief delen ministers informatie met elkaar die niet met de ambtelijke staf wordt gedeeld. In deze brief berichtte de coördinerend minister dat de afwikkeling van de Vuurwerkramp in "een volgende fase"818 was beland en dat met de collega-bewindspersonen binnen het MBT was besproken dat voor de opvolging van de aanbevelingen—zoals voorgenomen in de (uiteindelijk aangeboden) kabinetsreactie—ook uitvoerende stappen moesten worden gemaakt.819 Kennelijk was de minister van BZK voor het zomerreces bezorgd dat de opvolging van de aanbevelingen bij zijn collega-bewindspersonen niet de urgentie zou krijgen had die hij wenselijk achtte.
Binnen de Taskforce werden er ambtelijke stukken geproduceerd met overzichten van opvolgingsacties die voortvloeiden uit de kabinetsreactie. Deze ambtelijke stukken maken duidelijk dat veel van de actiepunten die het kabinet had verbonden aan de aanbevelingen van Commissie onderzoek vuurwerkramp (een vorm van) opvolging kenden.
Het kabinet had maar liefst 101 actiepunten geformuleerd die alle voortvloeiden uit de kabinetsreactie op de aanbevelingen uit het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.820 Vrijwel zonder uitzondering waren al deze actiepunten verbonden aan het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en niet aan de rapporten van de rijksinspecties. De ambtelijke stukken waarin de voortgang van de actiepunten werd bijgehouden, laten zien dat veel van de actiepunten ook daadwerkelijk opvolging kregen.821
De opvolging van de actiepunten van het kabinet beslaan in juni 2001 grotendeels startnotities en projectplannen. Wat ons opvalt in de voortgangsverslagen is dat:
-
-De betrokken ministeries verwachtten dat met het in werking treden van een nieuw, algemeen vuurwerkbesluit veel specifieke problemen met vuurwerk zouden worden opgelost. Veel specifieke actiepunten worden in de voortgangsoverzichten zonder enige uitwerking verbonden aan het "nieuw te ontwikkelen vuurwerkbesluit." Hierdoor was de opvolging van veel actiepunten wel opgetekend, maar zonder dat daar een inhoudelijke invulling aan werd gegeven.
-
-Opmerkelijk is dat het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp later wordt gepubliceerd (op 28 februari 2001) dan het concept-ontwerpvuurwerkbesluit naar de Tweede Kamer wordt gestuurd. Het kabinet liep dus vooruit op de publicatie van het rapport van de commissie bij het opstellen van een vuurwerkbesluit. Dit interpreteren wij als een indicatie voor de urgentie waarmee het kabinet een juridisch kader wilde ontwikkelen voor professioneel vuurwerk.
-
-Veel overige actiepunten ter opvolging van de aanbevelingen uit het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp waren gericht op een aanpassing van algemene wetgeving en beleid op het gebied van externe veiligheid. Hierbij valt te denken aan het Besluit Risico's en Zware Ongevallen (Brzo) of de versterking van multidisciplinaire samenwerking tussen hulpdiensten in de crisisrespons.
Nadat in de nieuwjaarsnacht van 2001 de cafébrand in Volendam had plaatsgevonden worden opvolgingsacties van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp en de commissie Alders samen opgevolgd door de projectgroep ActiEV822. Deze projectgroep begeleidt de interdepartementale opvolging van de in totaal 150 aanbevelingen. Voortgangsrapportages laten zien dat tegen het eind van 2002, de helft van deze aanbevelingen opvolging hebben gekregen823.
Om de verschillende onderdelen van opvolging goed te bespreken, volgt in dit hoofdstuk eerst de reactie van de Tweede Kamer op het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, en de wijze waarop deze zich lijkt te richten op verkokering binnen de Rijksoverheid, daarna bespreken we maatregelen die zijn genomen om de onafhankelijkheid van onderzoek naar rampen te bevorderen (paragraaf 8.2). Vervolgens bespreken wij de totstandkoming van het nieuwe Vuurwerkbesluit 2002 (paragrafen 8.3 en 8.4). In dat vuurwerkbesluit zijn veel opvolgingsacties van het kabinet op een opgenomen. Daarna bespreken wij hoe het vuurwerkbesluit zich heeft verhouden tot ontwikkelingen op het gebied van de classificatie, het toezicht op, de handhaving van, en andere aspecten van de uitvoeringspraktijk van wet- en regelgeving rond vuurwerk (paragrafen 8.5 en 8.6). In de conclusies zullen we deze resultaten verbinden aan de aanbevelingen die in het vorige hoofdstuk uiteengezet zijn (paragraaf 8.7).
8.2 Een omslag in de cultuur en structuur van de rijksoverheid?
Ondanks de bovenstaande kanttekeningen over de beginfase van de opvolgingsacties van het kabinet, kunnen wij dus stellen dat er zeker opvolging plaatsvond bij verschillende actiepunten die door het Kabinet waren geformuleerd. Er werden veranderingen ingevoerd in het beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk rond vuurwerk.824 Hieronder schenken wij eerst aandacht aan twee belangrijke actiepunten die in het debat over het rapport van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp in de Tweede Kamer nadrukkelijk naar voren kwamen.
Parallel aan de ontwikkeling van het vuurwerkbesluit door de ministeries—dat wij hieronder verder bespreken—speelde er een politieke discussie over de organisatiestructuur en de organisatiecultuur van de rijksoverheid. Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp had immers de nadruk gelegd op de fragmentatie, verkokering en een gebrek aan coördinatie binnen de rijksdienst als belangrijke oorzaken voor het gebrek aan leervermogen na de vuurwerkramp van Culemborg. Vanuit dat beeld van verkokering ging de Tweede Kamer aan de slag.
In de hoofdstukken 4 en 5 van ons rapport bieden wij een andere verklaring voor het gebrek aan leervermogen van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Culemborg. Wij hebben laten zien dat er een voortdurend conflict was tussen de ministeries van VenW en VROM over de herverdeling van verantwoordelijkheden voor de regulering van professioneel vuurwerk. Hierdoor bleven de twee afzonderlijke juridische regimes van het ministerie van VenW (vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen) en gemeentebesturen (vanuit de wet Milieubeheer) naast elkaar bestaan—met alle problemen voor vergunningverlening en toezicht van dien. Deze inzichten waren destijds niet bekend bij de Tweede Kamer en kwamen dan ook niet aan de orde in de politieke discussie. Er werd onjuist geleerd van de vuurwerkramp, waardoor de politieke discussie een verkeerde afslag nam.
8.2.1 Verkokering en cultuur: een verkeerde afslag
In het Kamerdebat over het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dienden Kamerleden Wagenaar (PvdA), Scheltema- de Nie (D66) en Van der Steenhoven (GroenLinks) moties in waarin het kabinet werd verzocht om haast te maken met zowel het verbeteren van de organisatiestructuur als de organisatiecultuur binnen de rijksdienst.825 In de ogen van de indieners van de moties hadden fragmentatie en verkokering in belangrijke mate bijgedragen aan (de aanloop van) de vuurwerkramp in Enschede. De Tweede Kamer zag, in meer brede zin, een problematische bedrijfsvoering binnen de rijksoverheid en het landelijke openbaar bestuur en wilde hierin graag verandering zien. De aanpak van verkokering is vanzelfsprekend uiterst relevant voor het tegengaan van allerlei problemen in het openbaar bestuur. Het is een bekend bestuurskundig vraagstuk.826 Vaak gaat het om problemen in de informatiedeling en coördinatie die aan verkokering en fragmentatie zijn verbonden. In hoofdstuk 5 lieten wij zien dat in het vuurwerkdossier geen sprake was van fragmentatie tussen ministeries—met coördinatieproblemen—maar van een conflict tussen de verschillende ministeries met verschillende belangen en daarmee gepaard gaande uitgangspunten over veiligheid. Bij verkokering waren de ministeries niet al meer dan 15 jaar zo sterk op elkaar betrokken geweest. De belangentegenstellingen resulteerde steeds weer in een patstelling, waardoor beleid en wetgeving in een impasse raakte.
Hoofdstukken 5 en 6 van ons onderzoek laten zien dat er wel degelijk sprake was van verkokering in het dossier over professioneel vuurwerk. Maar die had weinig te maken met een verkokerde cultuur binnen de rijksdienst. Er was sprake van verkokering tussen de Rijksinspectie van het ministerie van VenW enerzijds en de gemeentelijke milieudiensten anderzijds—bij de vergunningverlening voor en het toezicht op het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (RVI) en de opslag van vuurwerk (gemeentebesturen). Deze specifieke verkokering werd niet onderkend in de Tweede Kamer. Door het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam de nadruk te liggen op gebreken in de vergunningverlening door de gemeente Enschede, zonder de vergunningverlening door de Rijksverkeersinspectie daarbij te betrekken. Verkokering werd, ten onrechte, uitsluitend geassocieerd met de rijksdienst.
De belangentegenstellingen en conflicten tussen de ministeries van VenW en VROM werden niet benoemd in de moties. Ook de verkokering tussen de rijksoverheid en gemeentebesturen bleef buiten schot. Onduidelijk is in hoeverre de Tweede Kamer van deze belangentegenstellingen op de hoogte was, en of de Tweede Kamer ook weet had van de twee juridische regimes van vergunningverlening en toezicht. Hierdoor droeg de Tweede Kamer oplossingen aan voor een probleem dat niet ten grondslag had gelegen aan de vuurwerkramp van Enschede.
8.2.2 Een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid en Adviesraad Gevaarlijke Stoffen
Na de afronding van het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, en naar aanleiding van moties van de Kamerleden Wagenaar en Van den Doel, werd er werk gemaakt van het opstarten van een onafhankelijke Raad voor Ongevallen en Veiligheid.827 Tot die tijd was de Raad voor Transportveiligheid actief, maar deze had geen bevoegdheden voor het gehele veiligheidsdomein. Aanleiding voor deze verbreding was niet alleen de ramp in Enschede maar ook de cafébrand in
Volendam, die nog geen jaar na de ramp in Enschede plaatsvond. De Tweede Kamer maakte zich hard voor de oprichting van een onafhankelijke ongevallenraad, mede ook vanwege ontevredenheid over de gekleurdheid van de inspectierapporten na de vuurwerkramp van Enschede.
In de voortgangsrapportages van het ministerie van BZK werden in de loop van de tijd actiepunten uit het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en het onderzoek van de commissie Alders naar de cafébrand samengevoegd. Onderdeel daarvan waren voorstellen voor een onafhankelijke raad voor onderzoek naar ongevallen. In de samenvoeging van de actiepunten werd op 8 november 2001 gerapporteerd dat de evaluatie over het functioneren van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was gebruikt in de voorbereiding voor de oprichting van een onafhankelijke raad voor ongevallen onderzoek.828 In de hoofdlijnennotitie hiervoor was de inbedding van de nieuw te vormen ongevallenraad ten opzichte van de inspecties binnen ministeries belangrijk.829 Uiteindelijk duurde de oprichting van de onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid veel langer dan voorzien, namelijk op 1 februari 2005.830
Het is belangrijk om te benoemen dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid expliciet tot doel heeft om veiligheid te verbeteren aan de hand van voorvallen.831 Dit kunnen ongevallen zijn, maar ook rampen en kleinere incidenten waarvan gedacht wordt dat door onderzoek niet alleen oorzaken kunnen worden achterhaald maar ook structurele verbeteringen in veiligheid na incidenten of rampen kunnen worden bereikt. De focus op voorvallen impliceert dat het onderzoek van de raad zich hoofdzakelijk richt op veiligheidsonderzoek nadat zich een voorval heeft voorgedaan. Natuurlijk kan dit type onderzoek ook een preventieve werking hebben. Zoals Kamerleden Van den Doel en Mosterd in hun motie lijken te impliceren is kennisopbouw, samenwerking en onafhankelijkheid ook nodig binnen het veiligheidsdomein voordat voorvallen hebben plaatsgevonden. 832 Naast de oprichting van de Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt het thema veiligheid en gevaarlijke stoffen in 2004 ondergebracht bij de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS)833. Hiermee wordt opvolging gegeven aan een belangrijke aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp om de CPR, die we uitvoerig hebben besproken in voorgaande hoofdstukken, te laten opgaan in een onafhankelijke raad. De AGS heeft expliciet tot doel te adviseren over het gebruik, vervoer, de opslag en productie van gevaarlijke stoffen ter voorkoming van ongevallen. Met de instelling van zowel de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Adviesraad Gevaarlijke stoffen lijkt het hele veiligheidsspectrum voor gevaarlijke stoffen zoals vuurwerk te zijn afgedekt.
8.2.3. Conclusie over onmiddellijke overheidsreactie op de aanbevelingen
Het kabinet bracht veel specifieke aanbevelingen onder in de ambitie een nieuw Vuurwerkbesluit te ontwikkelen
-
-Door de aan het begin van de opvolging aanwezige ambtelijke wijze van het procesmatig monitoren van de voortgang van de opvolging van deze generieke aanbevelingen kan inhoudelijk niet goed worden nagegaan hoe opvolging is gegeven aan veel van de aanbevelingen. Later, door het instellen van een interdepartementale taskforce (ActiEV) wordt opvolging duidelijker.
Na 2001 pakte het kabinet de verkokering in de rijksdienst aan en richtte het een onafhankelijke onderzoekraad en adviesraad op.
-
-Het kabinet ging werken aan een cultuurverandering om verkokering binnen de rijksdienst tegen te gaan. Dit actiepunt loste het werkelijke probleem niet op dat speelde voor de vuurwerkramp van Enschede: dat ministeries geen verantwoordelijkheid wilden nemen voor het reguleren van het bezigen, afleveren en opslaan van professioneel vuurwerk.
-
-Het kabinet ging, onder druk van de Tweede Kamer, akkoord met de oprichting van een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid.
8.3 De lastige weg naar het nieuwe vuurwerkbesluit
Na de ramp in Enschede bleek het langlopende conflict tussen het ministerie van VROM en het ministerie van Verkeer en Waterstaat zich voort te zetten.834
8.3.1 Een herhaling van zetten onder hoge druk
Zoals wij in hoofdstuk 5 beschreven, werd op 21 juni 1999 het jarenlang werken aan een erkenningsregeling voor bezigen, vervoeren en handelen in professioneel vuurwerk door alle betrokken ministeries als onvoldoende beschouwd. Er werden drie opties voorgesteld om het gebrek aan overeenstemming over de regulering van professioneel vuurwerk tussen de twee ministeries te overbruggen:
-
1.De bestaande situatie laten bestaan,
-
2.VROM neemt de vergunningverlenende taak over,
-
3.Vergunningverlening wordt decentraal geregeld.
Men besloot toen te kiezen voor de derde optie, waarbij verantwoordelijkheden zouden worden verplaatst van de rijksoverheid naar decentrale overheden (gemeenten en provincies). Omdat er op dat moment geen specifieke eisen aan (professioneel) vuurwerk werden gesteld, zou er maatwerk per geval nodig zijn, waarbij bureau AMV van Defensie een belangrijke adviesrol zou vervullen.835 De (twijfelachtige) adviserende rol van dit bureau hebben wij uitvoerig besproken in hoofdstuk 6.
Na de vuurwerkramp van Enschede kreeg de discussie over verantwoordelijkheden in het veiligheidsdomein—en specifiek op het gebied van vuurwerk—een nieuwe impuls. De ministeries van
VROM en VenW waren plots op een ongekende wijze tot elkaar veroordeeld bij het voorbereiden van een (nieuw) vuurwerkbesluit. De discussie werd voortgezet alsof er niets was gebeurd.
Met het voortzetten van de discussie tussen VenW en VROM werd een belangrijke aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp niet opgevolgd. De commissie had namelijk aanbevolen om het ministerie van VROM integraal verantwoordelijk te maken voor externe veiligheid. De uitkomst van de discussie na de vuurwerkramp van Enschede was dat het ministerie van VROM weliswaar bevoegdheden kreeg tot coördinatie, maar dat de verantwoordelijkheden voor deelgebieden van externe veiligheid bij de respectievelijke ministeries bleven liggen. Zelfs bij de totstandkoming van het nieuwe vuurwerkbesluit werd over en weer fel gediscussieerd en (soms hard) gestreden over te maken keuzes.836
8.3.2 Aanscherping van normen leidde tot vertraging
De ministerraad stemde op 30 juni 2000 in met de voorbereiding van een aangescherpte en integrale wettelijke regeling voor consumenten en professioneel vuurwerk. Hierop stuurde de minister van VROM, ook namens de minister van Defensie, een brief naar alle decentrale overheden (besturen van gemeenten en provincies), het Interprovinciaal overleg (IPO) de Arbeidsinspectie, de regionale brandweer, DMKL van Defensie, het Openbaar Ministerie en de politie. In de brief werden zeer strikte veiligheidsafstanden ten opzichte van woonkernen voorgesteld voor de opslag van consumenten- en professioneel vuurwerk. De brief werd later door het ministerie VROM uitgewerkt in een gedetailleerd advies. In dit uitgewerkte advies (gedateerd 8 november 2000) werden vergaande beperkende maatregelen voorgesteld voor handelingen met alle gevarensubklassen vuurwerk.837 Het ministerie van VROM koos expliciet een strenge effectbenadering. Voor consumentenvuurwerk werd gekozen voor veiligheidsafstanden van minimaal 50 meter, oplopend tot 800 meter voor plekken waar (ook) professioneel vuurwerk werd gebezigd of opgeslagen. Het onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk werd gemaakt op basis van de eindgebruiker (particulier of professioneel) en niet op de gevarensubklasse van het vuurwerk. Het uitgewerkte advies verwees voor nadere specificering naar het nieuwe vuurwerkbesluit dat dan nog in werking moest treden.
Hoewel het ministerie van VROM dus voortvarend te werk ging bij het vormgeven van nieuwe en strenge regelgeving rondom (consumenten- en professioneel) vuurwerk, raakten de initiatieven van VROM ook aan de kerntaken van de Rijksverkeersinspectie (RVI) die onder het ministerie van Verkeer en Waterstaat valt. De Rijksverkeersinspectie was namelijk verantwoordelijk voor de vergunningverlening en handhaving op het vervoer van professioneel vuurwerk, het bezigen ervan, het afleveren en het ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. De RVI had ook nog steeds haar toezichtstaken behouden op het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Ook waren inspecteurs van RVI mede belast met toezicht op de opslag van vuurwerk onder de Wet milieubeheer (die viel onder het tweedelijnstoezicht van het ministerie van VROM).838 Tot aan de ramp in Enschede werden vergunningen voor de opslag decentraal afgegeven door gemeenten en daarna door provincies.
Dat inspecties en ministeries in elkaars vaarwater kwamen, gaf niet alleen problemen bij de uitvoering van handhaving, zoals wij hebben gezien in hoofdstuk 6. Uit de brondocumenten van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat blijkt dat de twee ministeries (VROM en VenW) na de vuurwerkramp van Enschede en in de aanloop naar het nieuwe Vuurwerkbesluit nog steeds fundamenteel anders dachten over de uitgangspunten van het externe veiligheidsbeleid. Het ministerie van VROM stond—ook vanuit haar uitgewerkte advies—een expliciete effectbeperkingsbenadering voor.839 Het ministerie van Verkeer en Waterstaat zag hier juist grote problemen in, vanwege een mogelijke precedentwerking op andere veiligheidsterreinen. Dit ministerie was bang dat de effectbenadering die VROM voorstond tot veel strengere veiligheidseisen zou leiden op terreinen zoals goederenvervoer en luchtvaart.840
Die angst voor precedentwerking was niet nieuw. In paragraaf 5.1 beschreven wij de verhitte discussie binnen het kabinet Lubbers III over risicobenaderingen in het externe veiligheidsbeleid. Eén van de discussiepunten was of er een generieke risicobenadering moest worden gevolgd of een specifieke benadering, die afhankelijk was van het domein (zoals het vervoer van gevaarlijke stoffen, luchtvaart, chemische industrie, of vuurwerk). Er werd toen gekozen voor een generieke benadering. Het nadeel hiervan was dat de problematiek rond vuurwerk precedentwerking kon hebben voor vitale sectoren in Nederland.841 Bijna tien jaar later kwam deze discussie, na de vuurwerkramp van Enschede weer in volle hevigheid terug.
Meermaals werd in de correspondentie tussen de ministeries aangegeven dat de totstandkoming van het nieuwe vuurwerkbesluit problematisch verliep vanwege de strenge voorwaarden die VROM stelde. Bovendien werden er aanvullende voorwaarden gesteld die de voortgang van het nieuwe vuurwerkbesluit zouden vertragen. Zo werd er in juni 2000 in correspondentie tussen de ministeries gewezen op de zogenoemde "MDW-operatie."842 Deze operatie had tot doel om marktwerking te bevorderen en administratieve lasten voor bedrijven te verminderen door deregulering. De uitgangspunten daarvan verhielden zich natuurlijk niet goed met een streng risicobeleid op het gebied van vuurwerk. Meer specifiek werd er gewezen op eisen aan productkwaliteit van vuurwerk die werden gesteld in het vuurwerkbesluit.843 De ministeries van VWS en SZW werkten aan een algemene regeling over productveiligheid, waaronder ook consumentenvuurwerk zou vallen. Een specifiek besluit over vuurwerk—inclusief eisen aan de veiligheid van vuurwerkartikelen—zou deze MDW-operatie tegenwerken.
De vertraging in de totstandkoming van het nieuwe vuurwerkbesluit had belangrijke consequenties voor bestaande vuurwerkregelgeving en speciaal voor de handhaving. De directeur-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW (waaronder de Rijksverkeersinspectie viel), waarschuwde de minister van VROM voor het aflopen van de eenjarige spoedregeling uit december 1999. Deze spoedregeling regelde de strafrechtelijke handhaving bij het bezigen van professioneel vuurwerk.844 De spoedregeling zou aflopen op 11 december 2000. De handhaving bij overtredingen op het gebied van het bezigen van professioneel vuurwerk zou daarna niet meer geregeld zijn.
Door het verlate vuurwerkbesluit dreigde er een gat in de wetgeving te ontstaan, waardoor strafrechtelijke handhaving voor het bezigen van professioneel vuurwerk zeer problematisch ging worden. De vertraging in het invoeren van het Vuurwerkbesluit maakte het noodzakelijk om deze lacune te dichten door de Regeling professioneel vuurwerk (Wms) aan te passen. Daarmee had het ministerie van VROM het handhavingsprobleem tijdelijk opgelost. In uitvoerende zin bleef de handhavende taak nog steeds bij de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. Dit werd door dit ministerie als een onwenselijke situatie gedefinieerd omdat de capaciteit van de Rijksverkeersinspectie niet was toegerust op deze taak.
Tabel 8.1 Vergelijking van veiligheidsafstanden voor verpakt vuurwerk uit het uitgewerkte advies van VROM (november 2000) en het ontwerpvuurwerkbesluit (februari 2001)
Veiligheidsafstanden verpakt vuurwerk) |
Uitgewerkte advies VROM845 |
Ontwerpvuurwerkbesluit |
Consumentenvuurwerk vanaf 1 ton tot 20 ton |
50 meter |
20 meter tot 50.000 kilogram |
Consumentenvuurwerk van 20 tot 100 ton |
100 meter |
|
Consumentenvuurwerk vanaf 100 ton |
200 meter |
|
Professioneel vuurwerk tot 750 kg netto explosieve massa |
400 meter |
800 meter tot 6000 kilogram netto explosieve massa |
Professioneel vuurwerk boven 750 kg tot 6000 kg netto explosieve massa. |
800 meter |
Op 21 februari 2001 stuurde de minister van VROM het ontwerpvuurwerkbesluit naar de Kamer. Dat was precies een week voor de presentatie van het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Uiteindelijk vonden de initiële, strenge adviezen van het ministerie van VROM slechts zeer beperkt hun weg naar het nieuwe ontwerpbesluit.846 In tabel 8.1 presenteren wij de meest in het oog springende verschillen tussen het ontwerpvuurwerkbesluit van februari 2001 en het eerdere uitgewerkte advies van VROM van november 2000. Dit betreft, opmerkelijk genoeg, de veiligheidsafstanden voor de opslag van verpakt consumentenvuurwerk. Voor opslag van professioneel vuurwerk is de afstand van 800 meter in het Vuurwerkbesluit juist strenger dan in het uitgewerkte advies van VROM.
Grote politieke gevoeligheid over veiligheid, vervoer en economisch belang.33 Naast de langdurende discussies tussen de ministeries van VROM en Verkeer en Waterstaat, ging ook het ministerie van Economische Zaken (EZ) zich mengen in de discussie over het ontwerpbesluit. In een notitie van het ministerie van EZ over het vuurwerkbesluit werden ernstige vraagtekens gesteld bij de maximale hoeveelheid van 6000 kilogram netto explosieve massa die een bedrijf zou mogen opslaan aan professioneel vuurwerk. In de ogen van het ministerie van EZ zou dit een normale bedrijfsvoering van vuurwerkbedrijven onmogelijk maken.847 848 Wederom wees het directoraat-generaal Goederenvervoer van ministerie van VenW hierbij op de onwenselijke precedentwerking voor andere terreinen van het veiligheidsbeleid (zoals chloorvervoer en LPG). Het ministerie van VenW adviseerde daarom toch echt een risicobenadering te voeren bij het opstellen van het ontwerp Vuurwerkbesluit.849 Daarnaast wees het ministerie van VenW (op 7 februari 2001) op een onwenselijke uitwerking die het besluit kan hebben op zeeschepen die zich binnen de Nederlandse territoriale wateren bevinden.850
Wij concluderen dat er door het ministerie van VROM grote concessies zijn gedaan aan de veiligheidsafstanden die dit ministerie oorspronkelijk voorstelde. De correspondentie tussen de ministeries wijst erop dat dit onder druk van de ministeries van VenW en EZ is gebeurd. Daarbij moest het ministerie van VROM (deels) de effectbeperkingsbenadering inruilen voor een risicobenadering.
Tot slot is het opvallend dat het onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk in het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd gebaseerd op twee definities: zowel die van de eindgebruiker als die van gevarensubklassen uit het ADR:
-
-Vuurwerk dat is bestemd voor particulieren werd in het ontwerp-Vuurwerkbesluit beschouwd als consumentenvuurwerk. Vuurwerk dat is bestemd voor evenementen werd beschouwd als professioneel vuurwerk.
-
-Daarbij werd in het ontwerpbesluit tegelijkertijd benoemd dat consumentenvuurwerk altijd als ADR-categorie 1.4 moest worden verpakt.
Dit tweeledige onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk in het vuurwerkbesluit gaf onduidelijkheid. Alleen Nederland hanteerde een onderscheid naar eindgebruiker. Dit gaf internationaal veel kritiek. In het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd een verpakkingsclassificatie beschouwd als onderscheidend voor consumentenvuurwerk. Dit was niet onderscheidend wat betreft de producteigenschappen van het vuurwerk in de verpakking.
Daar kwam later verandering in, met de ontwikkeling van een internationale default-lijst in 2002. Voor een goede gevarenclassificatie van vuurwerk zelf bleek het na de ramp in Enschede heel belangrijk om een zogenoemde 'default-lijst' te ontwikkelen en te implementeren. Deze default-lijst moest enerzijds inzicht bieden in de producteigenschappen van het vuurwerk. Met behulp van een dergelijke lijst kan op basis van inhoudelijke productkenmerken een beter onderscheid worden gemaakt tussen de gevarensubklassen bij de classificatie van vuurwerk zelf. Anderzijds bood de default-lijst inzicht in de gevarensubklasse van dat vuurwerk in een transportverpakking. De ontwikkeling en implementatie van de default-lijst bespreken wij meer uitgebreid in paragraaf 8.4.4.
8.3.3 Ambiguïteit in het (externe) veiligheidsbeleid?
In de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp die het bredere externe veiligheidsbeleid betreffen bestaan er verschillen in de veiligheidsbenadering die de betrokken ministeries zouden kiezen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp adviseerde zowel een effectbeperkingsbenadering als een risicobenadering te onderzoeken. De commissie gaf hiermee impliciet, maar terecht, aan dat dit een onderwerp was van politiek-bestuurlijke oordeelsvorming.
Tegelijkertijd adviseerde de Commissie onderzoek vuurwerkramp om het beleid over vuurwerk te laten aansluiten bij het bredere veiligheidsbeleid.851 Daarmee bouwde de commissie voort op de generieke benadering in het risicobeleid, waarbij afhankelijkheden werden ingebouwd tussen de verschillende domeinen—en waar precedentwerking van vuurwerk als gevaar werd beschouwd.
Bovendien was het bredere veiligheidsbeleid gebaseerd op het Nationale milieubeleidsplan van 1989. In dat plan was, door het daarbij behorende rapport 'Omgaan met risico's', al expliciet de keuze gemaakt voor een risicobenadering.852 Deze keuze voor de risicobenadering werd later nogmaals benadrukt in de nota 'Nuchter omgaan met risico's' van 2003.853 Kortom, het advies van de Commissie onderzoek vuurwerk om aan te sluiten bij het algemene veiligheidsbeleid impliceerde tegelijkertijd dat een generieke risicobenadering zou moeten worden gevolgd, in plaats van een effectbeperkingsbenadering.
Gelukkig was het onderscheid tussen de effectbeperkingsbenadering en de risicobenadering niet zo binair als beide risiconota's dit voorstelden. In beide nota's werden beide benaderingen aan elkaar verbonden: door goede inventarisatie van risicoblootstelling zouden goede keuzes kunnen worden gemaakt voor bescherming en effectbeperking. Deze (ook wetenschappelijke onderbouwde nuances) vielen weg in de discussies tussen de ministeries. De termen 'effectbenadering' en 'risicobenadering' werden in discussie tussen ministeries gebruikt (misbruikt) als twee tegenpolen waarbij de effectbeperkingsbenadering zou staan voor zeer strenge veiligheidseisen—zoals grote zoneringsafstanden—en de risicobenadering ruimte zou laten voor bedrijven en vervoerders om zelf, autonoom, te bepalen welke risico's zij wilden lopen.
De aanbevelingen van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp waren dus enigszins ambigu en werden verschillend geïnterpreteerd. Voor de beleidsvorming en de ontwikkeling van wet- en regelgeving had dit belangrijke consequenties. Redenerend vanuit de belevingswereld van ieder ministerie leidden de twee benaderingen—die als wederzijds uitsluitend werden voorgesteld—tot een inconsistent en moeilijk uitvoerbaar veiligheidsbeleid. Het bleef voor de ministeries een voortdurende worsteling om beide onverenigbare interpretaties van de risicobenaderingen te hanteren bij het opstellen van wet- en regelgeving over vuurwerk. Het leidde tot verdere vertraging bij de ontwikkeling van het Vuurwerkbesluit.
8.3.4 Waarschuwingen voor invoeringsproblemen van het vuurwerkbesluit
Kamerdebat van 19 juni 2001. In het debat over het ontwerp-Vuurwerkbesluit, op 12 juni 2001 in de Tweede Kamer, werd aan de hand van een aantal moties (o.a. Feenstra c.s.) gewezen op belangrijke knelpunten bij de invoering van dit ontwerpbesluit.854 De leden van de Tweede Kamer hadden door dat er verschillen van inzicht bestonden over normen in het ontwerp-Vuurwerkbesluit. Zo werd erop gewezen dat verschillende instanties verschillende veiligheidsafstanden adviseerden. In het debat werd ook expliciet genoemd dat het ministerie van VROM uitging van een effectbenadering bij professioneel vuurwerk, met strenge afstandseisen (800m), en dat PML-TNO en de Brandweer (in blusinstructies) veel kortere afstanden adviseerden voor de opslag van en de bestrijding van brand bij consumentenvuurwerk.855
Ook kwam in het debat in de Tweede Kamer aan de orde dat de consequentie van het in te voeren Vuurwerkbesluit zou zijn dat veel opslagplaatsen hun veiligheidsafstanden moesten herzien—en daarmee zouden moeten verbouwen, zich verplaatsen of zelfs stoppen. In dat laatste werd voorzien met behulp van een saneringsregeling. Door middel van moties maakte de Tweede Kamer duidelijk dat de invoering van het Vuurwerkbesluit niet de consequentie moet hebben dat de handel in vuurwerk zich zou verschuiven naar de illegaliteit. Ook werden er vraagtekens gesteld bij de handhaafbaarheid van het vuurwerkbesluit—juist omdat er onduidelijkheid was met betrekking tot de classificatie van vuurwerk. Het bleek namelijk dat bij inspecties veel verkeerd geclassificeerd vuurwerk werd aangetroffen.856 In hoofdstuk 6 hebben wij uitgebreid de veiligheidssituatie rond (professioneel) vuurwerk in Nederland gereconstrueerd die een jaar eerder bestond. Alhoewel de Tweede Kamer hierover niet (volledig) was geïnformeerd, waren Kamerleden zich ervan bewust dat naar vuurwerk, bestemd voor SE Fireworks, had laten zien dat het grootste gedeelte van dat vuurwerk verkeerd (te 'licht') was geclassificeerd. De motie stelde daarom voor om al het vuurwerk van ADR-gevarensubklassen 1.1 en 1.2 "van de (Nederlandse) markt te halen."
Gemeenten waarschuwen. Ook gemeenten hadden bewaren tegen het ontwerp-Vuurwerkbesluit. Deze bezwaren waren van een andere aard. De gemeente Veenendaal wees bijvoorbeeld op de consequenties voor het vervoer van professioneel vuurwerk van en naar evenementen. Door de invoering van het vuurwerkbesluit gingen veel handelaren hun professioneel vuurwerk in het buitenland opslaan en zouden gevaren zich verplaatsen naar de openbare weg.857
8.3.5. Reactie van de vuurwerkbranche op het ontwerpbesluit
In haar reactie op het ontwerp-Vuurwerkbesluit was de Vereniging Evenementenvuurwerk Nederland (VEN) zeer kritisch op een aantal onderdelen van het ontwerp.858 De VEN wees op het maatschappelijk draagvlak dat in Nederland bestaat voor (professionele) vuurwerkshows. Ook gaf de VEN aan dat de
keuzes in het ontwerpbesluit—althans volgens de VEN—niet op wetenschappelijk onderzoek waren gebaseerd. De VEN wees daarbij op de keuze voor een maximum van 6000 kilogram massa explosief gewicht voor opslag van professioneel vuurwerk. De VEN gaf aan dat dit te weinig was voor een goede bedrijfsvoering—een opmerking die, zoals wij zagen in paragraaf 8.3.2, eerder al door het ministerie van Economische Zaken was ingebracht.
De VEN was ook kritisch op de keuze voor 800 meter veiligheidszonering voor professioneel vuurwerk. Daarbij wees de VEN expliciet op de, in haar ogen, ongelukkige voorkeur voor een effectbeperkingsbenadering in het ontwerp-Vuurwerkbesluit en sprak haar voorkeur uit voor een risicobenadering. De brief van de VEN ging bovendien in op logistieke problemen die verwacht werden bij de invoering van het besluit. De VEN zinspeelde daarbij op een verschuiving van het opslagprobleem naar een vervoersprobleem door een mogelijke (en onwenselijke) toename van transportbewegingen van en naar vuurwerkevenementen. In de volgende paragraaf gaan wij dieper in op de wijze waarop de vuurwerkbranche hierin is tegemoetgekomen.
8.4 Het vuurwerkbesluit van 2002
Professioneel vuurwerk geregeld. Het vuurwerkbesluit trad op 22 januari 2002 in werking.859
-
-Net zoals in het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd het onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk gebaseerd op twee definities: zowel die van de eindgebruiker als die van gevarensubklassen uit de ADR-classificatie-systematiek.
-
-Er werd uiteindelijk gekozen voor een effectbeperkingsbenadering bij professioneel vuurwerk. Al het professioneel vuurwerk werd beschouwd als van gevarensubklasse 1.1.
-
-Net zoals in het ontwerp-Vuurwerkbesluit koos men daarbij voor grote veiligheidsafstanden in de zonering rond vuurwerkopslagplaatsen voor al het professioneel vuurwerk: 800 meter bij een opslag die gemaximeerd was op 6000 kilogram netto explosieve massa.860
-
-Ook voor consumentenvuurwerk weken de afstanden niet af van het ontwerp-Vuurwerkbesluit. Hierdoor werden de afgezwakte veiligheidseisen ten opzichte van het eerdere uitgewerkte advies van VROM formeel bekrachtigd. De 50, 100 en 200 meter bij verschillende opslaghoeveelheden werden alle teruggebracht tot 20 meter.
Er lijkt sprake te zijn geweest van een bestuurlijke afruil. Het ministerie van VROM heeft grote veiligheidsafstanden en een maximering van 6000 kilogram netto-explosieve massa bij professioneel vuurwerk gekregen. Het lijkt erop dat het ministerie van VROM grote concessies heeft gedaan bij de veiligheidsafstanden voor consumentenvuurwerk. In hoeverre de vuurwerkbranche betrokken is geweest bij deze afruil hebben wij niet kunnen achterhalen.
8.4.1 Afscheid van het gescheiden vergunningstelsel
Het Vuurwerkbesluit 2002 introduceerde een nieuw type vergunning: de toepassingsvergunning. Deze nieuwe vergunning repareerde het grote probleem dat wij signaleerden in hoofdstukken 5 en 6 van ons rapport: de twee gescheiden juridische regimes van (parallelle) vergunningverlening door de
Rijksverkeersinspectie (op grond van de Regeling gevaarlijke stoffen) en door decentrale besturen (op grond van de Wet milieubeheer).
In hoofdstuk 5 beschreven wij dat vuurwerkbedrijven van de Rijksverkeersinspectie een vergunning konden krijgen voor het 'bezigen' en een vergunning voor het 'afleveren, danwel ter aflevering voorhanden hebben' van professioneel vuurwerk van alle ADR-gevarensubklassen vuurwerk: 1.1 tot en met 1.4. Deze vergunningen werden afgegeven voor een vaste periode en stelden geen eisen aan hoeveelheden. De vergunning van de Rijksverkeersinspectie stelde tot juni 1993 ook geen voorwaarden aan de opslag van het professioneel vuurwerk dat gebezigd werd. Pas rond juni 1993 werd er in de RVI-bezigingsvergunning (op grond van de Rgs.) vereist dat de opslag niet in strijd moest zijn met de Hinderwetvergunning en, na 1993, de milieuvergunning (op grond van de Wm) die door de gemeente was afgegeven.
Het Vuurwerkbesluit 2002 maakte een einde aan deze praktijk van gescheiden vergunningverlening. De verantwoordelijkheid voor alle vergunningverlening met betrekking tot professioneel vuurwerk werd in handen gelegd van Gedeputeerde Staten van de provincies. Het ging daarbij om vergunningen voor:
-
-De opslag van professioneel vuurwerk. Gedeputeerde Staten werden tevens verantwoordelijk voor een financiële zekerheidsstelling bij de opslag van professioneel vuurwerk.
-
-Het 'ter beschikking stellen aan anderen van professioneel vuurwerk', inclusief de meldingsplicht voor het voorhanden hebben van professioneel vuurwerk.
-
-Het toepassen van professioneel vuurwerk (de oude 'bezigingsvergunning').
Achteraf denken wij dat de oplossing in het Vuurwerkbesluit 2002 zijn oorsprong vond in de vergadering tussen de ministeries van 2 juni 1999, die wij bespraken in paragraaf 5.5.3. De ministeries zaten toen immers—drie jaar voor het uiteindelijke vuurwerkbesluit en minder dan een jaar voor de vuurwerkramp van Enschede—ernstig in hun maag met de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk. Zij stelden toen voor om alle verantwoordelijkheden van de rijksoverheid wilden doorschuiven naar het decentraal bestuur: de colleges van BenW. Dat was na de vuurwerkramp van Enschede—met de bekritiseerde rol van de gemeentelijke milieudienst aldaar—waarschijnlijk geen optie meer. De verantwoordelijkheden van de rijksoverheid voor professioneel vuurwerk zijn, met het Vuurwerkbesluit 2002, niet naar VROM maar naar Gedeputeerde Staten overgeheveld. Het ministerie van VROM hoefde de verantwoordelijkheden niet over te nemen, werd tweedelijns toezichthouder op de decentrale vergunningverlening van, en toezicht door, Gedeputeerde Staten in plaats van het college van BenW.
Bovendien blijkt het dat het ministerie van VenW nog enkele successen had geboekt bij het overhevelen van verantwoordelijkheden. De verantwoordelijkheid voor de ADR-classificatie en voor de producteisen voor consumentenvuurwerk kwamen te liggen bij het ministerie van VROM. Daarnaast werd de verantwoordelijkheid voor een andere belangrijke taak van de Rijksverkeersinspectie—de registratie van in Nederland geïmporteerd en uit Nederland uitgevoerd vuurwerk—overgeheveld naar het ministerie van VROM. Hierdoor bleef voor de Rijksverkeersinspectie slechts de controle op het vervoer van vuurwerk over als verantwoordelijkheid wat betreft vuurwerk. De overhevelingsoperatie van verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk die eind jaren '80 door het ministerie van VenW was ingezet, werd uiteindelijk in 2002 gerealiseerd.
8.4.2 Versoepeling voor opslag bij bedrijven maar aanscherping voor consumenten
Het Vuurwerkbesluit 2002 is sinds de inwerkingtreding heel vaak aangepast en veranderd. Belangrijke veranderingen betroffen aanpassingen in de veiligheidsafstanden met betrekking tot de opslag van consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Deze veiligheidsafstanden werden kleiner (dus vanuit ruimere normen). Daarnaast werd er steeds meer vuurwerk aangemerkt als professioneel vuurwerk en—ten gevolge hiervan—verboden voor consumenten. Wij geven hieronder, in tabel 8.2, kort weer om welke veranderingen het ging.
Tabel 8.2 Overzicht van veranderingen aan het Vuurwerkbesluit van 2002 tot en met 2023
Jaar |
Verandering |
|
2004 |
Wijziging vuurwerkbesluit 2004 Norm voor veiligheidsafstanden professioneel vuurwerk versoepeld. |
Tot 750 kilo netto explosieve massa professioneel vuurwerk geldt vanaf 2004 een veiligheidsafstand van 400 meter in plaats van 800 meter.861 |
2009 |
Wijziging vuurwerkbesluit 2009 Introductie van een CE-keurmerk . |
Vuurwerkartikelen krijgen een CE-keurmerk naar aanleiding van Europese pyrorichtlijn. Hiermee worden ook nieuwe definities geïntroduceerd voor consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. |
2012 |
Wijziging vuurwerkbesluit 2012 Norm voor veiligheidsafstanden consumentenvuurwerk verruimd. |
Op basis van een advies van het RIVM wordt voorgesteld om voor consumentenvuurwerk opslagplaatsen met minder dan 10.000 kilogram verpakt vuurwerk kleinere veiligheidsafstanden te ontwikkelen. Uiteindelijk leidt dit ertoe dat de veiligheidsafstand afneemt van 20 meter tot 8 meter vanaf de deuropening van de opslagplaats.862 Ook wordt de vergunningsplicht (tussen 1000 en 10.000 kilogram) veranderd in een meldingsplicht bij het bevoegd gezag.863 |
2020 |
Ministeriële regeling864 Verbod op zwaar consumentenvuurwerk in Nederland. |
|
2022 |
Wijzigingsbesluit i.v.m. toekomstige omgevingswet Aanscherping definitie van consumentenvuurwerk. |
|
8.4.3 Evaluaties van het vuurwerkbesluit
Onderzoek naar veiligheid in opdracht van VROM. In 2005 voerde de Universiteit Twente een evaluatie uit van het externe veiligheidsbeleid na de vuurwerkramp van Enschede. De opdrachtgever van dit onderzoek, het ministerie van VROM, wilde weten hoe het externe veiligheidsbeleid, toegespitst op vuurwerk, zich had verbeterd. Het onderzoek analyseerde de belangrijkste schakels in de vuurwerkketen.
Het onderzoek concludeerde, onder meer, dat de vuurwerkbranche rond 2000 de overheid op grote schaal zou hebben misleid.867 Daarbij richtte het onderzoek vooral de aandacht op de 'lichtere' kwalificatie van 'zwaar' professioneel vuurwerk. Het onderzoek miste daarbij het belangrijke de observatie dat de vuurwerkbranche wel degelijk melding deed, bij de Rijksverkeersinspectie, van het bezigen van zwaar vuurwerk. Ook dit rapport verklaarde, net zoals dat van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, de ontbrekende opvolging van Culemborg—ten onrechte—aan een gebrek aan urgentie bij het ministerie van VROM.868 In hoofdstuk 5 hebben wij laten zien dat het niet-overnemen van verantwoordelijkheden van het ministerie van VenW op het gebied van professioneel vuurwerk bij dit ministerie een zeer hoge prioriteit.
De hoofdconclusie van het onderzoek was dat "de situatie rond legaal vuurwerk in zeer belangrijke mate veiliger [was] geworden in de periode van 2000 tot 2005." Het onderzoek baseerde zich daarbij op de volgende argumenten. De onderzoekers kwamen tot het oordeel dat:
-
-Het classificatie- en etiketteringssysteem rond 2005 behoorlijk betrouwbaar was.
-
-Voor vervoerders de risico's van vuurwerk veel beter kenbaar waren geworden.
-
-In de erkende vuurwerksector 'zwaar' professioneel vuurwerk niet als 'licht' vuurwerk werd geclassificeerd.
-
-Het aantal mensen binnen effectcirkels drastisch was afgenomen.
-
-De professionele vuurwerkbranche was gesaneerd.
-
-De sector van consumentenvuurwerk veiliger was geworden door een drastische afname van het aantal verkooppunten en veiliger vuurwerk.869
Het rapport wees daarnaast op internationale initiatieven rond classificatie, de afstandseisen in het Vuurwerkbesluit en verscherpt toezicht. De legale bedrijven in de vuurwerkbranche konden leven met de genomen maatregelen, maar klaagden dat de strengere regelgeving vooral bij hen werd gehandhaafd. Voor het ministerie van VROM pakten de conclusies positief uit. Nederland zou na de vuurwerkramp van Enschede weer een stuk veiliger zijn geworden.
In het vervolg van dit hoofdstuk en in hoofdstuk 9 zal blijken dat wij deze algemene conclusie zullen bijstellen, mede ook door ontwikkelingen na 2005. Bovendien kwam drie jaar later een onderzoek uit dat veel nieuwe knelpunten identificeerde. Dat onderzoek bespreken wij hieronder.
Heropening van de discussie? In 2008 voerde adviesbureau Twynstra en Gudde een evaluatie uit naar de werking van het vuurwerkbesluit.870 De knelpunten die het adviesbureau inventariseerde zijn weergegeven in tabel 8.3.
Tabel 8.3 Overzicht van de knelpunten geïnventariseerd door adviesbureau Twynstra en Gudde Regelgeving
-
-Er zou sprake zijn van 'doorgeschoten' regelgeving, ingegeven door het schokeffect na de ramp in Enschede.
-
-Er werd te weinig centraal overlegd tussen verschillende stakeholders.
-
-Consumenten en detailhandel waren te weinig op de hoogte van regelgeving.
Onderzoek
-
-Er was te weinig onderzoek beschikbaar naar 'worst case' scenario's bij brand in vuurwerkopslag._
Neveneffecten
-
-Er waren te veel vervoersbewegingen bij de detailhandel vanwege beperkingen van de opslagcapaciteit.
-
-Gemeenten gebruikten meer routeontheffingen voor transport om deze bewegingen te sturen.
Toezicht en handhaving
-
-De adviezen van de brandweer vertoonden veel variatie.
-
-Er was sprake van tegengestelde belangen van de overheid en vuurwerkbranche bij het naleven van de meldingsplicht bij de invoer van vuurwerk.
-
-Er vonden te weinig classificatiecontroles plaats bij vervoer over de weg.
-
-Er werd te weinig gebruik gemaakt van mogelijkheden tot bestuurlijke boetes.
-
-Bij de politie was beperkte capaciteit beschikbaar en beperkte kennis over in beslag genomen vuurwerk.
-
-Provincies handhaafden overtredingen van de toepassingsvergunning professioneel vuurwerk niet.
-
-Het gebruik van (illegaal) professioneel vuurwerk door consumenten werd te weinig tegengegaan.
Vuurwerkbedrijven
-
-Het landelijk meldpunt (LMIP) vroeg veel informatie van vuurwerkbedrijven, maar gaf geen gehoor bij informatievragen door vuurwerkbedrijven.
-
-Er werd te weinig gebruik gemaakt van privaatrechtelijke opties voor regulering, zoals de certificering van professioneel bezigen.
Na deze inventarisatie van kritische kanttekeningen door belanghebbenden ging het evaluatierapport van Twynstra-Gudde vooral in op de proportionaliteit van het vuurwerkbesluit. Het besluit zou volgens Twynstra-Gudde te streng zijn en bij de vuurwerkbranche tot te veel administratieve lasten leiden. Vervolgens adviseerde Twynstra-Gudde om regelgeving rond vuurwerk te richten op de plekken in de vuurwerkketen waar zich de grootste risico's zouden voordoen en hierbij een goede kosten-baten afweging te maken. Wat er hier gebeurde, was dat een commercieel adviesbureau zich feitelijk mengde in politiek-bestuurlijke oordeelsvorming rond het grote twistpunt tussen ministeries in het externe veiligheids- en vuurwerkdomein. Met dit advies heropende Twynstra-Gudde de discussie rond het centrale twistpunt bij de totstandkoming van het Vuurwerkbesluit. Wij hebben niet kunnen achterhalen of Twynstra-Gudde dit doelbewust heeft gedaan, of dat het voortkwam uit een onwetendheid met de politiek-bestuurlijke gevoeligheid van het onderwerp.871
8.4.4 Initiatieven in internationaal beleid en internationale regelgeving
Internationaal overleg. Direct na de ramp in Enschede spanden verschillende partijen zich in om de problemen rondom vuurwerk op de internationale agenda te zetten. Deze inspanningen richtten zich met name op het verbeteren van het ADR-classificatiestelsel voor vervoer en daarmee, ook na het vuurwerkbesluit, voor opslag.872 Aangezien vervoer onder het ministerie van VenW viel, nam dit ministerie hierin het voortouw. Er waren verschillende internationale initiatieven:
-
-Verschillende gremia voor internationale transportverdragen werden geïnformeerd over het classificatieprobleem naar aanleiding van de ramp in Enschede. Dit waren onder andere de Verenigde Naties en de daaraan gelieerde ADR voor transport en IMDG voor zeevervoer.873 Ook de ICAO voor luchtvervoer werd geïnformeerd.874 Ten slotte werd de RID voor vervoer over spoor geïnformeerd.875
-
-Via de Verenigde Naties werd ingezet op een verbetering van de systematiek van classificatie voor vervoer om tot beter handhaafbare regels te komen.
-
-In Europees verband werd getracht om te komen tot verbetering van de wetgeving over vuurwerk in diverse landen.
-
-Er vond nauwe afstemming plaats met buurlanden over handhaving van classificatie voor vervoer.
-
-Er vond een verbetering plaats van de door producenten toegekende transportclassificatie door overleg en afspraken met China.
Ontwikkeling van een internationale default-lijst. Na de bevindingen omtrent foutieve classificatie na de ramp in Enschede werd door het ministerie van VenW voorgesteld om te gaan werken met een internationaal geaccepteerde lijst waarin specifieke vuurwerkartikelen werden gekoppeld aan classificatietypen voor vervoer (gevarensubklassen 1.1 - 1.4). De inzet hiervan was dat een dergelijke lijst moest gaan helpen bij de internationale handhaving van de juistheid van de aangebrachte classificatie op vuurwerkartikelen. Voor het ontwikkelen van een dergelijke lijst was het nodig om veel precieze tests uit te voeren om te bepalen welke vuurwerkartikelen in welke categorie konden worden ingedeeld.
Voor deze tests was PML-TNO een belangrijke partner. Uit correspondentie tussen VenW en PML-TNO blijkt dat men een dergelijke defaultlijst toejuichte, maar dat men ook haken en ogen zag aan het invoeren van een dergelijk instrument.876 Zo werd er opgemerkt dat vuurwerkartikelen die eenmaal op de lijst verschenen niet meer zouden worden getest—hetgeen men als een risico bestempelde.
Verenigde Naties werkgroep op initiatief van VenW. Op 20 juli 2001 werd door het ministerie van VenW een aanzet gegeven voor de oprichting van een internationale werkgroep die tot doel had om de internationale effectiviteit van handhaving op classificatie te verbeteren.877 Deze werkgroep zou functioneren onder het "UN- subcommittee on the transportation of dangerous goods". Veertien landen sloten zich hierbij aan waaronder de Verenigde Staten, Duitsland en China. In deze werkgroep werd het werk aan de internationale ontwikkeling van de defaultlijst voortgezet. Dat ging overigens niet zonder slag of stoot. Zo had Duitsland bijvoorbeeld grote bezwaren bij het opnemen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk in deze lijst en stelde voor de lijst alleen voor professioneel vuurwerk te laten gelden. Uit het verslag van de werkgroep-bijeenkomst van 18 oktober 2001 blijkt dat er tussen de test-autoriteiten van verschillende landen anders werd omgegaan met de testen die door de
Verenigde Naties werden voorgeschreven.878 Het bleek dat deze testen wel als heel relevant werden gezien maar niet altijd werden toegepast.
De relatie tussen VenW en VROM in internationale setting. In een interne notitie binnen het ministerie van VenW werd het beleid dat het ministerie van VROM had uitgezet op het gebied van vuurwerk, vooruitlopend op het Vuurwerkbesluit 2002, als grootste probleem gezien voor de verbetering van handhaving op de vervoersclassificatie.879 Het onderscheid dat in het vuurwerkbesluit werd gemaakt tussen professioneel en consumentenvuurwerk werd lastig gevonden, evenals het afwezig zijn van regels voor preventieve controle op classificatie. Tegelijkertijd hield het ministerie van VROM zich internationaal wel bezig met verbetering van de zogenaamde 'Seveso richtlijnen'880, Europese richtlijnen voor veiligheid bij bedrijven die zich met gevaarlijke stoffen bezighouden, die ook het fundament vormen voor het Besluit risico's en zware ongevallen (Brzo). Van toenadering of coördinatie tussen beide ministeries leek ook binnen de context van internationale samenwerking weinig sprake te zijn.
Afspraken met China. De autoriteiten in China leken bereidwillig mee te willen werken aan de initiatieven van het ministerie van VenW. Ook liet China via de ambassade in Nederland weten het Nederlandse voorstel van de werkgroep te steunen. Gaandeweg bleek er echter toch problemen op te treden. Een belangrijk probleem was dat PML-TNO met andere Chinese partijen samenwerkte dan de gesprekspartners van het ministerie van VenW. PML-TNO bleek namelijk het plan te hebben opgevat om samen met Chinese partijen een specifieke testlocatie te ontwikkelen. Daar had men uiteindelijk vertegenwoordigers van het ministerie van VenW voor uitgenodigd, waar dit ministerie vervolgens niet op in is gegaan. Vervolgens heeft PML-TNO hetzelfde voorstel voor de testlocatie neergelegd bij het ministerie van VROM. Zo werkten partijen langs elkaar heen: PML-TNO benaderde de ministeries apart van elkaar en verschillende Chinese vertegenwoordigingen waren betrokken bij initiatieven vanuit Nederland. Deze problemen moesten volgens het ministerie van VenW snel worden opgelost.881
Aanscherpen van Europese vuurwerkrichtlijnen. Europese richtlijnen bestonden er niet op het gebied van vuurwerk. Daarom was internationale regelgeving over vuurwerk in eerste instantie aangewezen op Europese richtlijnen voor gevaarlijke stoffen (zoals de Seveso richtlijnen). In 2005 diende de Europese commissie een voorstel in om te komen tot uniformere Europese regelgeving voor vuurwerk.882 In de verschillende landen van de Europese Unie was er sprake van verschillende manieren van classificeren, met verschillende hoeveelheden pyrotechnische mengsels, voor verschillende toegestane leeftijdscategorieën, en met verschillende manieren van etiketteren. Om hieraan een einde te maken—en dus ook de handel in pyrotechnische artikelen tussen landen van de Europese Unie te bevorderen—stelde de Europese Commissie, onder andere, een nieuw classificatiesysteem voor op basis van de Europese CE (productveiligheid) systematiek.
CE-keurmerken worden uitgegeven door zogenaamde 'notifying bodies' (nobo's), die vervolgens door de fabrikant op de producten worden aangebracht.883 De fabrikant is dan gehouden aan de eis om het product aan een Europees type onderzoek of een eenheidskeuring voor te leggen. In een reactie op
het voorstel van de Europese commissie gaf een interdepartementaal team, en uiteindelijk de ministerraad, commentaar in een zogenoemd BNC-fiche.884 In dit fiche kwamen een aantal onderwerpen aan de orde—waaronder de proportionaliteit van de voorgestelde EU-maatregelen. De investeringen die nodig zouden zijn voor het invoeren van een CE-systeem voor vuurwerk werden door het kabinet niet proportioneel geacht, vanwege de grote administratieve lasten die dit voor (o.a.) de vuurwerkbranche zouden meebrengen.
Daarnaast gaf het kabinet in het BNC-fiche aan dat de classificering van F1 (minst gevaarlijk) tot F4 (meest gevaarlijk) verwarrend was ten opzichte van de vervoersclassificatie, waarbij 1.1 juist massa-explosief vuurwerk inhoudt en 1.4 de lichtste gevarensubklasse is, met de kleinste verwachte effecten op de omgeving. Dat hebben wij in de vorige paragraaf al aangestipt als probleem in het huidige vuurwerkbesluit, waarin de Europese wetgeving is verwerkt ('getransponeerd'). Na de invoering van de uiteindelijke Europese 'Pyrorichtlijn', in 2007, waarin deze classificatie indeling ongewijzigd blijft, traden er dan ook meteen uitvoeringsproblemen op. Zo meldde de Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat onlangs nog dat er grote problemen zijn met de CE-keurmerken voor vuurwerk die worden gehanteerd door vuurwerkfabrikanten— waardoor de productkwaliteit van geïnspecteerd vuurwerk niet is gegarandeerd.885 Het inspectiesignaal gaf aan dat gemiddeld 75% van het geteste vuurwerk niet aan de eisen voldeed. Het nieuwbericht van de ILT over de signaalrapportage is van 30 september 2021.
8.4.5 Een constante worsteling met gevarenclassificaties
In haar rapport onderkende de Commissie onderzoek vuurwerkramp het probleem van classificatie (het toekennen van eenduidige gevarencategorieën voor professioneel en consumentenvuurwerk). Daarmee herhaalde de commissie een belangrijke aanbeveling naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Met de inwerkingtreding van het Vuurwerkbesluit 2002 lijkt dit probleem echter nog niet te zijn opgelost. De aanbeveling over classificaties naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg is dus zelfs op de dag van vandaag niet opgevolgd. Wij kunnen nog steeds—ook anno 2023—tenminste vier gebieden aanwijzen waarbij de classificatie van vuurwerk een groot probleem blijft.
-
1.Onduidelijk onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. In de eerste plaats zijn in de loop van de tijd verschillende definities gehanteerd voor de aanduiding van consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. In de concept-vuurwerkbesluiten van eind jaren '90 werd voornamelijk de eindgebruiker van het vuurwerk centraal gesteld in het maken van dit onderscheid. Vervolgens werd in het ontwerp-Vuurwerkbesluit daarnaast ook gebruik gemaakt van ADR-categorieën (c.q. 1.1) om het onderscheid te maken. Na 2009 werden het CE-keurmerk en de ADR-categorieën tezamen gebruikt.
In de huidige situatie, anno 2023, wordt consumentenvuurwerk ingedeeld in twee CE-classificaties:
F1 en F2.886 Elke CE-classificatie duidt op specifieke eigenschappen van het vuurwerkproduct zelf—in toenemende zwaarte van F1 naar F2.887 Tegelijkertijd stelt het huidige Vuurwerkbesluit—en na 1 januari 2024 ook de Omgevingswet en de daaraan onderliggende activiteitenbesluiten—dat consumentenvuurwerk altijd opgeslagen moet worden als 1.4 geclassificeerd vuurwerk volgens de ADR-classificatie. Dit kan in de praktijk tot onduidelijkheden leiden. Niet alleen zijn de oplopende schalen in de zwaarte van vuurwerk in beide classificatiesystemen precies andersom; ook is de classificatie 1.4 nog steeds gerelateerd aan de transporteigenschappen van het vuurwerk en niet aan de producteigenschappen ervan.888
-
2.Her-classificeren van vuurwerkproducten leidt tot zeer gevaarlijke situaties. In de tweede plaats werden nieuwe technieken ingevoerd om vuurwerk te her-classificeren voor transportdoeleinden.
Het bleek voor de vuurwerkbranche nogal een uitdaging te zijn om te voldoen aan de eis van het nieuwe Vuurwerkbesluit 2002 dat alleen 1.4 geclassificeerd consumentenvuurwerk mocht worden opgeslagen. Daarom werden er sinds de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 verpakkingsmogelijkheden ontwikkeld die ervoor zorgden dat vuurwerk dat voorheen, bijvoorbeeld, als 1.3 geclassificeerd werd, nu als 1.4g of 1.4s her-geclassificeerd kon worden.889 In de volksmond werd dit het zogenoemde 'terugkeuren' van vuurwerk genoemd. Zo kon binnen de grenzen van de wet nog steeds vuurwerk vervoerd worden met relatief 'zware' producteigenschappen. Deze technieken zijn snel na de vuurwerkramp van Enschede ontwikkeld in samenwerking met TNO.
Bij recente tests met een type verpakking die dit mogelijk maakt—de gaasverpakking—zijn door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) nog in 2022 zeer zorgwekkende bevindingen gerapporteerd in een signaalrapportage.890 Het blijkt dat een deel van het geteste vuurwerk binnen deze 'veilige' verpakking zich massa-explosief gedroeg. In plaats van een garantie voor veilig transport bleek de gaasverpakking te leiden tot een levensgevaarlijke situatie.
-
3.Verplaatsing van professioneel vuurwerk bemoeilijkt handhaving. In de derde plaats zien wij dat de opslag van professioneel vuurwerk zich heeft verplaatst naar het buitenland. De reden is dat voor vuurwerkbedrijven de afstandseis van 800 meter voor opslaghoeveelheden groter dan 750 kilogram niet haalbaar was in Nederland. Professioneel vuurwerk wordt daarom sinds de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 hoofdzakelijk opgeslagen in het buitenland, vaak vlak over de grens met Duitsland in oude NAVO-bunkers.891 Dit maakt dat toezicht en handhaving op professioneel vuurwerk aanzienlijk moeilijker is geworden. Verplaatsing heeft hier nog een tweede betekenis. Voor evenementen moet het professioneel vuurwerk worden vervoerd uit het buitenland. Di heeft geleid tot een grote toename van vervoersbewegingen met professioneel vuurwerk.892 Ook dat heeft het toezicht en handhaving op professioneel vuurwerk aanzienlijk moeilijker gemaakt.
-
4.Toekennen van een correcte gevarenclassificatie aan vuurwerk blijft zeer problematisch. In de vierde plaats blijft de gevarenclassificatie van vuurwerk zeer problematisch. Dit is niet iets dat alleen in het verleden speelde. Ook tegenwoordig, anno 2023, blijkt het lastig om vuurwerk correct te classificeren. Recent heeft de Inspectie Leefomgeving en Transport ook hierover een zeer verontrustende signaalrapportage uitgebracht.893 In hoofdstuk 9 gaan wij hier dieper op in problemen met het toekennen van een gevarenclassificatie aan vuurwerk op basis van een groot internationaal onderzoeksproject. Dit is niet anders dan het PML-TNO onderzoek uit begin jaren '90 liet zien. Vuurwerk blijkt zich ook in recent onderzoek onvoorspelbaar te gedragen. Ook nu blijken de toegekende gevarensubklassen op basis van bureauclassificatie vaak niet te corresponderen met de werkelijke effecten van het vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities. Vuurwerk blijkt regelmatig (veel) gevaarlijker te zijn dan de toegekende gevarenclassificatie suggereert.
8.4.6. Conclusie over wet- en regelgeving na de vuurwerkramp van Enschede
Het ontwikkelen van een vuurwerkbesluit na de vuurwerkramp van Enschede stuitte op dezelfde problemen als voor de vuurwerkramp. Hierdoor liep de invoering van een vuurwerkbesluit vertraging op tot 2002.
-
-De discussie over de te voeren benadering in het risicobeleid (effectbeperking en/ of risicobenadering) werd in volle hevigheid gevoerd als destijds in 1992, met dezelfde angst voor precedentwerking voor de regulering van andere gevaarlijke stoffen.
-
-Uiteindelijk is gekozen voor effectbeperking bij professioneel vuurwerk. Er lijkt sprake te zijn geweest van een bestuurlijke afruil. Het ministerie van VROM heeft grote veiligheidsafstanden en een maximering van 6000 kilogram netto-explosieve massa bij professioneel vuurwerk gekregen. Het lijkt erop dat het ministerie van VROM concessies heeft gedaan bij de veiligheidsafstanden voor consumentenvuurwerk. Daarmee werden de veiligheidsafstanden voor consumentenvuurwerk zelfs kleiner dan eerder.
In het Vuurwerkbesluit 2002 is het gat in de parallelle vergunningverlening en toezicht tussen enerzijds het Ministerie van VenW en anderzijds de gemeenten gedicht.
-
-Er is gekozen om vrijwel alle verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk—behalve die voor vervoer—toe te delen aan provinciebesturen.
-
-Van het ministerie van VenW naar het ministerie van VROM werd overgeheveld de verantwoordelijkheid voor:
o De ADR-classificatie en producteisen voor consumentenvuurwerk. o De registratie van in Nederland geïmporteerd en uit Nederland uitgevoerd vuurwerk.
Het ministerie van VenW heeft zich sterk gemaakt voor internationale regelgeving over vuurwerk.
-
-Er is een internationale default-lijst opgesteld van vuurwerkartikelen. Een dergelijke lijst moest gaan helpen bij de internationale handhaving van de juistheid van de aangebrachte classificatie op vuurwerkartikelen.
-
-Een Europese pyro-richtlijn vereist een CE-keurmerk aan vuurwerkproducten met een gevarenclassificatie op grond van het product en niet op grond van verpakking tijdens vervoer.
In het Vuurwerkbesluit is er, ook nu nog, sprake van een voortdurende worsteling met gevarenclassificaties.
-
-Het onderscheid tussen professioneel vuurwerk en consumentenvuurwerk is onduidelijk. Er is een onderscheid naar eindgebruiker, naar productkenmerken (F1 t/m F4) en ADR-gevarensubklasse (1.1 t/m 1.4).
-
-Het her-classificeren van vuurwerkproducten leidt tot zeer gevaarlijke situaties. Relatief zwaar vuurwerk kan in nieuw ontwikkelde gaasverpakkingen verpakt worden in ADR-gevarensubklasse 1.4. Vuurwerk in deze gaasverpakkingen bleek zich massa-explosief te gedragen.
-
-Door de strenge afstandseisen bij de opslag van professioneel vuurwerk verplaatste het externe veiligheidsprobleem zich van opslag naar vervoer.
-
-Toekennen van een correcte gevarenclassificatie aan vuurwerk blijft zeer problematisch—ook op grond van de internationale default-lijst. Signaalrapportages van de ILT laten zien dat vuurwerk vaak gevaarlijker is dan de CE-classificatie suggereert. Onderzoek van TNO—in internationaal verband—laat zien dat de default-lijsten niet altijd leiden tot een juiste classificatie.
8.5 Relatie met de vuurwerkbranche
8.5.1 Sanering van de vuurwerkbranche
De invoering van het vuurwerkbesluit had veel consequenties voor bestaande vuurwerkbedrijven, die per 1 maart 2004 aan de nieuwe eisen moesten voldoen. De afstandseis van 800 meter bij gevarensubklasse 1.1 in het Vuurwerkbesluit 2002—die gold voor al het professioneel vuurwerk— zorgde ervoor dat veel bedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen, niet meer konden voldoen aan de veiligheidsafstanden die werden geëist. Hierop riep de Rijksoverheid een saneringsregeling in het leven. Deze regeling was ervoor bedoeld om een schadevergoeding uit te keren aan getroffen bedrijven die geen mogelijkheid meer hadden voor het opslaan van professioneel vuurwerk.894
Op 18 april 2002 communiceerde het ministerie van VROM de saneringsregeling naar provincies en gemeenten, die bevoegde gezagen zijn voor het verlenen van milieuvergunningen voor opslag. Er ontstond veel discussie over de mate waarin de saneringsregeling generiek was en of de regeling ook schade dekte bij bedrijven anders dan de bedrijven die gedwongen waren te stoppen door de invoering van het vuurwerkbesluit.895 In een juridische memo over dit onderwerp werd geadviseerd om geen generieke regeling voor alle bedrijven in het leven te roepen die zich met professioneel vuurwerk bezighouden, maar per individueel bedrijf te beoordelen waar mogelijkheden en onmogelijkheden (en de consequenties voor milieuschade) lagen.896 De nadruk kwam te liggen op bedrijven die door de invoering van het Vuurwerkbesluit hun activiteiten moesten staken.
Gecentraliseerde opslag voor professioneel vuurwerk? Voor de opslag van professioneel vuurwerk werd ook gesproken over het centraliseren van opslagplaatsen op plaatsen waar de afstandseis van het vuurwerkbesluit gemakkelijker kon worden gehaald. Hierover stuurde de minister van VROM in 2002 en in 2003 brieven aan de Kamer.897 Er werden in deze brieven drie locaties besproken die voor dergelijke opslag geschikt zouden zijn: Ulicoten, Baarle-Nassau en, op aangeven van de branche, Zeewolde.
Uiteindelijk werd het voorstel van de branche niet geselecteerd en kwam er een mogelijke locatie in de Kollumerwaard bij als voorstel van het ministerie. Het ministerie stelde vervolgens voor om het Vuurwerkbesluit zodanig te wijzigen dat het mogelijk werd om de drie genoemde vuurwerkconcentratiegebieden in te richten. Een onderzoek van de Wageningen universiteit liet zien dat de locaties in Kollumerwaard en Ulicoten geen onaanvaardbare natuurschade zouden opleveren, mits werd voldaan aan compensatie van natuurschade in naburige gebieden.898 De praktijk van vandaag leert dat vuurwerkconcentratiegebieden een gepasseerd station zijn. Professioneel vuurwerk wordt thans hoofdzakelijk in het buitenland opgeslagen. Ook worden concentratiegebieden niet meer genoemd in het huidige vuurwerkbesluit.
Een cynische constatering achteraf. In het licht van de veiligheidssituatie rond 2000—zoals wij uitgebreid beschreven in paragraaf 6.4—kunnen wij de saneringsregeling achteraf kritisch bezien. Immers, er waren veel vuurwerkbedrijven (alhoewel niet alle bedrijven) professioneel vuurwerk hadden gebezigd zonder voor dat vuurwerk een milieuvergunning te hebben gekregen. Bovendien hadden veel bedrijven hun zware vuurwerk (gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3) tegen de milieuvergunning in opgeslagen en daarbij geclassificeerd als licht (gevarensubklasse 1.4). Na de vuurwerkramp van Enschede was dit aan het licht gekomen. Vervolgens werd aan vuurwerkbedrijven een saneringsregeling in het vooruitzicht gesteld. Er ontstond de situatie dat bedrijven een rijksvergoeding kregen om het professioneel vuurwerk te verplaatsen dat zij eerder in strijd met hun gemeentelijke vergunning hadden opgeslagen.899
8.5.2 Rondrijden met professioneel vuurwerk: niet illegaal, wel onwenselijk
In 2003 waarschuwde het ministerie van Verkeer en Waterstaat voor een opkomend fenomeen in de vuurwerkbranche. In een nota van de directeur Transportveiligheid aan de directeur Goederenvervoer werden beleid en wetgeving over opslag en vervoer tegen elkaar afgezet.900 Het bleek zo te zijn dat transport van vuurwerk in zeecontainers plaatsvond onder een veel minder streng regime dan de opslag van vuurwerk. Bij de opslag van vuurwerk golden strenge zoneringsregels en was opslag in zeecontainers verboden. Ook gaf de nota aan dat het ingezette effectbeleid in het vuurwerkbesluit onwerkbaar was voor veiligheidseisen voor vervoer. Eenzelfde zonering invoeren rondom transportroutes was (en is) immers zeer lastig te realiseren. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat stelde in de nota dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat (in 2001 was het RVI overgegaan in de Inspectie Verkeer en Waterstaat de IVW) hier meermaals op had gewezen en dat het ministerie van VenW niets aan deze vervelende neveneffecten van het vuurwerkbesluit kon doen.
8.5.3 Gemeente wijst op onwenselijke situatie in woonwijken
In de gemeente Nijmegen werd op 22 september 2004 in de gemeenteraad een motie aangenomen tegen het verlenen van een vergunning voor het opslaan van 10.000 kilogram consumentenvuurwerk binnen de gemeente. In de motie werd gesteld dat er in de gemeente—na de aanscherping van de landelijke regels voor vuurwerkopslag—steeds meer kleinere verkopers verdwenen en dat dit leidde tot een concentratie van opslag van vuurwerk in woonwijken.901 Deze concentratie leverde, volgens de indieners van de motie in de gemeenteraad, problemen op met de bewoonbaarheid van aangrenzende woningen. Het college werd dan ook opgedragen dergelijke grotere opslagplaatsen in woonwijken te verbieden en er ook landelijk op aan te dringen dat vuurwerk buiten woonwijken moest worden opgeslagen. De motie werd aangenomen en het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente spande zich in om de boodschap bij het ministerie van VROM over te
brengen.902
In haar brief gaf de gemeente Nijmegen aan dat de aangescherpte regelgeving (het Vuurwerkbesluit 2002) tot gevolg had gehad dat er in woonwijken van Nijmegen grotere opslagplaatsen voor vuurwerk werden gevestigd. Dat was onwenselijk voor de gemeente omdat het tot grotere onveiligheid leidde. De Directeur Externe Veiligheid van het ministerie van VROM reageerde hierop door te stellen dat de effectgerichte benadering in het Vuurwerkbesluit tot gevolg had dat er geen onveilige situaties meer konden ontstaan op het gebied van milieu en externe veiligheid.903 Ook werd gaf het ministerie in haar antwoord aan dat gemeenten gebruik konden maken van hun bevoegdheden op het gebied van ruimtelijke ordening wanneer het opslaan van vuurwerk niet gewenst was.
Het ministerie van VROM liet in haar reactie op de zeer bezorgde brief van de gemeente Nijmegen achterwege dat de effectgerichte benadering in het Vuurwerkbesluit 2002 het optreden van gevaarlijke situaties helemaal niet uitsloot. Immers, de externe veiligheidseisen in het Vuurwerkbesluit op het gebied van zonering, bij een opslag tot 10.000 kilogram op korte afstand, stonden wel degelijk bewoning toe. Sterker nog, ook volgens het huidige Vuurwerkbesluit—anno 2023—is op korte afstand (8 meter) van een vuurwerkopslagplaats tot 10.000 kilogram woonbebouwing toegestaan.
8.5.4 Erkenning en certificering van de vuurwerkbranche
Wij bespraken al in hoofdstuk 5 dat er tussen ministeries en brancheorganisaties een hevige discussie woedde over de erkenning en certificering van vuurwerkbedrijven en vuurwerkprofessionals. Dit mondde voor de ramp in Enschede uit in het uitblijven van een uitgewerkt certificeringsstelsel. Eerst had de minister van Justitie, in november 1995, een erkenningsregeling geblokkeerd vanuit grote zorgen over handhavingsproblemen wanneer regulering zou worden overgelaten aan de vuurwerkbranche (paragraaf 5.4.2). Later, in de zomer van 1999, waren alle ministeries eensgezind in hun afkeuring van een concept-erkenningsregeling omdat geen van de ministeries medeverantwoordelijkheid wilde dragen voor een publiekrechtelijke erkenningsregeling (paragraaf 5.5.3).
Na de ramp in Enschede zetten de ministeries desondanks wens voort om een te komen tot een certificeringsstelsel—met als basis het (ontwerp-)vuurwerkbesluit. In het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd daartoe een wijziging van het Arbeidsomstandighedenbesluit (SZW) voorgesteld voor professioneel vuurwerk. Het ging hier over verschillende handelingen bij het 'bezigen' van professioneel vuurwerk. De wijzigingen betroffen het ter plaatse opbouwen, installeren, monteren, assembleren en na ontbranding weer verwijderen van vuurwerk. Het bezigen moest gaan plaatsvinden onder toezicht van een persoon die in het bezit zou zijn van een certificaat van "vakbekwaamheid professioneel vuurwerk". Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid nam hierin het voortouw en wilde een nieuwe Arboregeling opstellen.904
Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid wilde voor het afgeven van deze certificaten een certificerende instelling aanwijzen. Voor het maken van een keuze voor een dergelijke instelling werd een 'College van deskundigen' opgesteld. Hierin nam een breed scala aan vertegenwoordigers van organisaties zitting, zoals vertegenwoordigers van de ministeries van VROM, VenW en SZW. Ook de vuurwerkbranche-organisaties VEN en PVPT namen deel.905 PML-TNO en een vertegenwoordiger van de PTO-opleiding van de Hogeschool Utrecht waren ook aanwezig. Er werd een onafhankelijk voorzitter benoemd die ervaring had met certificeren in het kader van asbest en elektrotechniek.
Een relatief nieuwe brancheorganisatie voor vuurwerkhandel ("de Vierde dimensie," opgericht op 3 november 1999). Deze brancheorganisatie906 stuurde op 9 juni 2000 een brief per mail aan het ministerie van VenW. In deze brief stelde deze brancheorganisatie voor om alle aspecten omtrent het bezigen van professioneel vuurwerk (personen, producten, processen, systemen) te laten certificeren door het instituut KIWA.907 Het College van deskundigen besloot, tijdens haar startbijeenkomst, om drie partijen een offerte uit te laten brengen voor persoonlijke certificering van vakbekwaamheid van professionals.908 Daaronder was het KIWA. Op 11 april 2001 viel de beslissing om voor KIWA te kiezen omdat KIWA prijstechnisch het aantrekkelijkst had geoffreerd. KIWA ging vervolgens voortvarend aan de slag en schetste een tijdpad voor het ontwikkelen van certificering. Het traject zou starten in mei 2001 met in juli 2001 een geplande accreditatie voor de ontwikkelde producten. Het gehele systeem van certificering zou dan in november 2001 gereed moeten zijn.909
De uitwerking van het certificeringsinstrument van KIWA was omvangrijk. In de definitieve calculatie van het programma werden twee versies van het certificeringssysteem uitgewerkt: een met een extern examenbureau en een zonder extern examenbureau. In de laatste optie zouden de opleiders en KIWA zelf verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van examens. KIWA certificeerde uiteindelijk drie erkende exameninstellingen: VCM Leusden, het opleidingsinstituut voor pyrotechniek (OIVP) in Enschede en Stichting Nationaal Opleidingscentrum Pyrotechniek. De laatste twee organisaties zijn— ook anno 2023—nauw gelieerd aan de vuurwerkhandel. Dat levert natuurlijk grote vraagtekens op bij de onafhankelijkheid van het huidige certificeringssysteem.910
8.6 Toezicht op de vuurwerkbranche
8.6.1 Nieuwe toezichtrollen
Met de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 werd er een meer duidelijke scheiding aangebracht in het toezicht op—en de handhaving van—het vervoer, het bezigen, en de opslag van professioneel vuurwerk. Eerder in dit hoofdstuk, in paragraaf 8.4.1, refereerden wij hier al kort aan, toen wij de nieuwe organisatie van vergunningverlening bespraken onder het Vuurwerkbesluit 2002. Alle toezicht op vervoer-gerelateerde activiteiten bleef bij het ministerie van Verkeer en Waterstaat. De nieuwe Inspectie Verkeer en Waterstaat kreeg deze toezichtstaken toebedeeld.911 Daaronder vielen, onder meer, de controles op de invoer en uitvoer van vuurwerk, met name in de haven van Rotterdam en het toezicht op laden en lossen van vuurwerk.
Alle andere toezichtstaken werden verdeeld over de gemeenten, de provincies en de nieuwe VROM-Inspectie.912 De toezichtrol van de Keuringsdienst van Waren op de productkwaliteit van vuurwerk werd overgeheveld naar deze laatste inspectiedienst. De verantwoordelijkheden voor (handhaving op) de juiste classificatie van vuurwerk, geschiktheid voor particulier gebruik, en productaanduiding bij professioneel vuurwerk gingen over van de Rijksverkeersinspectie naar de VROM-inspectie.913
Werd het nieuwe toezichtlandschap wat betreft (professioneel) vuurwerk er hiermee overzichtelijker op? Dat is maar hoe je het bekijkt. Enerzijds kwam er immers weer een nieuwe toezichthoudende bestuurslaag bij: de provincie. Anderzijds werden bij deze nieuwe toezichthouder vrijwel alle toezichtstaken op het gebied van professioneel vuurwerk neergelegd.
Provinciale vuurwerkteams. Kort gesteld, werd vrijwel al het toezicht op het gebied van professioneel vuurwerk neergelegd bij de provincies. Er werden provinciale vuurwerkteams ingesteld. Beleidsmatig werden deze vuurwerkteams ondergebracht bij het 'provinciale handhavingsoverleg.' Organisatorisch vielen de teams onder Gedeputeerde Staten. De provinciale vuurwerkteams werden verantwoordelijk voor een aantal toezichttaken op het gebied van professioneel vuurwerk:914
-
-Toezicht op alle inrichtingen voor vuurwerkopslag met een opslagcapaciteit van meer dan 10.000 kilogram en alle inrichtingen die professioneel vuurwerk opsloegen. Deze inrichtingen hadden immers een vergunningplicht bij Gedeputeerde Staten. Deze toezichtstaak werd overgenomen van gemeentelijke milieudiensten.915
-
-Toezicht houden op het bezigen van professioneel vuurwerk. Deze toezichtstaak werd overgenomen van de voormalige Rijksverkeersinspectie. Voor het bezigen was een toepassingsvergunning nodig van Gedeputeerde Staten.
-
-Daarboven kregen de vuurwerkteams de taak om illegale opslagen op het spoor te komen. Onduidelijk was hoe de vuurwerkteams zich verhielden tot de vuurwerkteams van de politiekorpsen.
Daarnaast werden er verschillende van coördinerende structuren en een informatiebeheerstructuur opgetuigd. Dat was nodig, omdat voor de vuurwerkramp van Enschede de Rijksverkeersinspectie los van de gemeentelijke milieudiensten toezicht had gehouden op het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Het was ook nodig, omdat er destijds geen structuur voor intergemeentelijk overleg over vuurwerk bestond en omdat de Inspectie Milieuhygiëne destijds geen idee had gehad wat er aan vergunningen waren verstrek voor (professioneel) vuurwerk door gemeentebesturen.
Deze specifieke tekortkomingen waren niet aan het licht gekomen in officiële stukken of rapporten, maar werden desalniettemin aangepakt.
Coördinatiestructuren
De coördinatiestructuur bestond eruit dat de provinciale vuurwerkteams gevormd waren uit een kern van provinciale- en gemeentelijke toezichthouders, waardoor kennis, expertise en informatie op decentraal niveau werden gebundeld. Daarnaast werd op flexibele basis expertise betrokken van de brandweer, VROM-inspectie, Inspectie VenW en de Arbeidsinspectie. Ieder provinciaal vuurwerkteam moest jaarlijks een provincie-breed uitvoeringsprogramma op stellen, onder de noemer van 'controle vuurwerkopslagen en evenementen' dat een kader moest bieden voor gemeentelijke controles en activiteiten van de politie.
Om alle provinciale vuurwerkteams met elkaar te verbinden werd een (tijdelijke) nationale 'vliegende brigade' in het leven geroepen.916 Deze brigade ging specifiek toezicht houden op de 30 grootste vuurwerkinrichtingen van Nederland, waaronder alle professionele vuurwerkbedrijven.917 Waaronder deze brigade specifiek zou vallen, bleef onduidelijk in de memorie van toelichting, zij het dat benoemd werd dat de minister van VROM verantwoordelijk was voor het type toezicht dat de brigade uitoefende. Deze brigade zou op haar beurt weer moeten samenwerken met de Inspectie VenW en de VROM-inspectie. Interessant is dat het tweedelijnstoezicht door de VROM-inspectie wel werd benoemd, maar niet werd uitgewerkt in de memorie van toelichting.
Informatiebeheersstructuur
De informatiebeheerstructuur bestond uit de oprichting van een 'Landelijk Meld- en Informatiepunt' (LMIP). In deze organisatie werden alle meldingen die behoorden tot de vergunningsvereisten bij elkaar verzameld. Hier kwam de informatie samen die voortvloeide uit:
-
-Meldplicht bij gemeenten voor opslag van consumentenvuurwerk minder dan 1000 kg.
-
-Gemeentelijke vergunningen voor opslag van consumentenvuurwerk minder dan 10.000 kg.918
-
-Provinciale vergunningen voor opslag van consumentenvuurwerk van 10.000 kg. of meer.
-
-Provinciale vergunningen voor professioneel vuurwerk: opslag, afleveren en bezigen.
-
-Meldplicht voor de import en export van vuurwerk bij de VROM-inspectie.
Het LMIP werd ondergebracht bij de VROM-inspectie. Het kabinet was zich doordrongen van de kwetsbaarheid van het LMIP voor een gebrekkige informatietoedeling door alle bovengenoemde toezichthouders. In ruil kregen toezichthouders en handhavingsinstanties toegang tot relevante informatie voor opsporing, toezicht, en handhaving. Het LMIP zou, tenslotte, ook dienstbaar moeten zijn aan de vliegende brigade. Dat is opmerkelijk, omdat deze brigade zich uitsluitend en tijdelijk zou gaan richten op de 30 grootste vuurwerkbedrijven, terwijl het LMIP over de hele vuurwerkketen informatie bijeenbracht, variërend van meldingen door de detailhandel over de verkoop van consumentenvuurwerk tot de import van grote hoeveelheden professioneel vuurwerk bestemd voor evenementen.
Tabel 8.4 Rollen Vergunningverlening, toezicht en handhaving na het vuurwerkbesluit 2002
Activiteit |
Professioneel vuurwerk |
Consumentenvuurwerk |
Aangifte |
Douane |
Douane |
Classificatie en productkwaliteit |
VROM-inspectie |
VROM-inspectie |
Producteisen |
VROM-inspectie Provinciale vuurwerkteams |
VROM-inspectie < 10.000 kg.: Gemeentelijke milieudienst > 10.000 kg.: Provinciaal vuurwerkteam |
Melding van invoer, uitvoer/ doorvoer |
LMIP (VROM-inspectie) |
LMIP (VROM-inspectie) |
Vervoer |
Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) |
Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) |
Afsteken |
Provinciale vuurwerkteams |
VROM-inspectie, Arbeidsinspectie |
Afleveren/ verkoop |
Provinciale vuurwerkteams |
Gemeentelijke milieudienst, politie |
Opslaan |
VROM-inspectie Provinciale vuurwerkteams |
VROM-inspectie < 10.000 kg.: Gemeentelijke milieudienst > 10.000 kg.: Provinciaal vuurwerkteam |
Noot. Alle meldingen die aan activiteiten met vuurwerk waren gerelateerd, werden door het LMIP verzameld.
Daadkrachtig toezicht? De organisatie van het toezicht op (professioneel) vuurwerk werd door het Vuurwerkbesluit (2002) ogenschijnlijk daadkrachtig ingericht. Maar of het er allemaal eenvoudiger op werd, valt sterk te betwijfelen. Nog steeds hielden zich heel veel verschillende partijen bezig met bij vergunningverlening en toezicht op vervoer, registratie en opslag van vuurwerk in de gehele vuurwerkketen. Tabel 8.4 geeft hiervan een verkort overzicht.919 De provincie kwam daar nog eens bij als belangrijke vergunningverlenende en toezichthoudende bestuurslaag. Al met al kunnen we, achteraf, constateren dat de structurele complexiteit van het toezicht op professioneel vuurwerk toenam met het toebedelen van toezichtstaken naar deze nieuwe bestuurslaag. Deze toenemende structurele complexiteit werd weer gecompenseerd door tal van coördinatiemechanismen. Een evaluatie, achteraf, van de effectiviteit van het toezicht en de coördinatiemechanismen valt buiten het bereik ons onderzoek.
Een nieuw ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Grotere veranderingen in de hierboven geschetste activiteiten en verantwoordelijkheden deden hun intrede bij het ontstaan van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat in 2010. In dit nieuwe ministerie werd de milieupoot van het ministerie van VROM ondergebracht.920 In 2012 kwamen de taken van de Inspectie Verkeer en
Waterstaat en die van de VROM-inspecties alsnog weer samen in de nieuwgevormde Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Met andere woorden: de verantwoordelijkheden voor activiteiten met professioneel vuurwerk waren na tien jaar weer teruggekeerd in het voormalige ministerie van Verkeer en Waterstaat.
Toenemende structurele complexiteit. De ILT kreeg hierdoor een omvangrijk takenpakket over een zeer complex toezichtlandschap. Dat deze rol soms niet gemakkelijk was, bleek recent uit het rapport van de Commissie vergunningverlening, toezicht en handhaving (Commissie VTH).921 In het rapport maakte deze commissie melding van het problematische functioneren van omgevingsdiensten. Deze diensten nemen op provinciaal niveau de vergunningverlening en handhaving voor hun rekening. De omgevingsdiensten werkten gescheiden van elkaar omdat zij alleen bevoegdheden hebben binnen hun eigen territoriale gebied. Informatie-uitwisseling tussen de omgevingsdiensten kwam niet goed van de grond en samenwerking verliep moeizaam.
De Commissie VTH stelde daarom dat het voor de ILT erg lastig was om in deze wijze van samenwerking met en door de afzonderlijke omgevingsdiensten een landelijk beeld op te kunnen bouwen. Een landelijk beeld, per sector, is noodzakelijk om goed tweedelijnstoezicht uit te oefenen op sectoren, wat betreft trends en bedreigingen. Daarnaast heeft de ILT binnen het vuurwerkdomein—net zoals destijds het geval was bij de VROM-inspectie—zowel een handhavende als een toezichthoudende rol. Deze dubbelrollen—en de geschetste problemen bij het verzamelen van informatie over handhaving en toezicht in een zeer complexe eerste lijn—maken dat de ILT soms grote uitdagingen tegenkomt wanneer het haar verantwoordelijkheid wil nemen bij tweedelijnstoezicht op activiteiten in het vuurwerkdomein. Ondanks deze uitdagingen komt de ILT tot belangrijke inzichten over de staat van de vuurwerksector, waarover zij recent enkele verontrustende signaalrapportages heeft uitgebracht.
8.6.2 Alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk
In de periode na de ramp in Enschede kwamen er steeds weer signalen die wezen op grote problemen bij de classificatie van vuurwerk. In paragraaf 6.4 bespraken wij dat veel professioneel vuurwerk bleek te 'licht' te zijn geclassificeerd. Maar, die bevinding suggereerde ten onrechte dat er op eenvoudige en eenduidige wijze een gevarensubklasse aan vuurwerk kan worden toegekend. Ook vuurwerk dat bestemd was voor consumenten en, als zodanig, was geclassificeerd als 'licht' vuurwerk kon zich onverwacht veel zwaarder gedragen wanneer het in verpakking in brand raakte. De vuurwerkramp in Kolding, Denemarken, liet in 2004 zien dat 1.4 en 1.3 geclassificeerd vuurwerk bij brand massaexplosief kan zijn.922
Gevarensubklasse vaak zwaarder dan toegekend
Eerder in dit hoofdstuk, in paragraaf 8.4.4, hebben wij al kort aandacht besteed aan de voortdurende worsteling met gevarenclassificaties van vuurwerk vanuit de normen van de vervoersregelgeving (ADR-classificatie) en productkenmerken (CE-classificatie). De veiligheidsclassificatie van vuurwerk betreft zowel vervoer als productkwaliteit. In het verleden waren er voortdurend problemen met de veiligheidsclassificatie van vuurwerk. Dat was een belangrijke reden om te gaan werken aan de uniforme default-lijst (zie paragraaf 8.4.4).
Maar, internationaal onderzoek uit 2005 wees uit dat het niet goed mogelijk was om op basis van de default-lijsten een goede gevarensubklasse toe te kennen aan vuurwerkproducten. Deze 'CHAF-proeven', uitgevoerd in Polen, lieten zien dat het heel erg lastig is om vuurwerk goed te classificeren. Bovendien lieten de proeven zien dat het gedrag van brandend vuurwerk onder opsluitingscondities onvoorspelbaar is. De beschrijving en onze analyse van dit onderzoek bespreken we, door de relevantie van het onderzoek voor blusinstructies, in meer detail in hoofdstuk 9. Het huidige gevarenclassificatiesysteem van vuurwerk—waaronder consumentenvuurwerk—is daarom nog steeds zeer problematisch.923
Ook nu, anno 2023, blijven classificatieproblemen continu de aandacht vragen. Deze problemen komen tot uitdrukking in vier recente rapportages van de Inspectie Leefomgeving en Infrastructuur:
-
1.Een rapport uit 2020 over grote productveiligheidsproblemen bij F1 vuurwerk.924
-
2.Een signaalrapportage, uit 2021 over het probleem dat CE-markering op consumentenvuurwerk niet functioneert.925
-
3.Een signaalrapportage, uit 2022, over een zeer alarmerende bevinding: gaasverpakkingen—die tot doel hebben om transport van vuurwerk veilig te maken—leiden juist tot de massaexplosiviteit van consumentenvuurwerk.926
-
4.Een nieuwsbericht uit 2023 (2 november) dat F1 vuurwerk in de praktijk gevaarlijker is dan het CE-keurmerk aangeeft. Het afkeurpercentage van F1 vuurwerk is gestegen van 20 procent in 2022 naar 42,5 procent in 2023.927
Productkwaliteit van vuurwerk inconsistent
Naast de grote problemen met de gevarenclassificatie van vuurwerk zijn er al jaren belangrijke signalen over een inconsistente kwaliteit van vuurwerkproducten. De VROM-inspectie rapporteerde in 2009 dat substantiële percentages van geteste vuurwerkartikelen moesten worden afgekeurd. In de jaren 2004 tot en met 2008 werd tussen de bijna 20 en 50 procent van de geteste vuurwerkartikelen afgekeurd op incorrecte productkwaliteit. Ook lieten tests met gaasverpakkingen in 2008 zien dat 6 van de 23 geteste artikelen in gaasverpakking niet als 1.4 geclassificeerd konden worden (maar tot een hogere gevarensubklasse behoorden).
Recent nog, in 2021, kwam Royal HaskoningDHV in een rapport met vergelijkbare cijfers.928 Het rapport liet zien dat in de jaren 2013—2019 tot 27 procent van alle door de ILT geteste vuurwerkartikelen moest worden afgekeurd. Aangemerkt moet worden dat dit vuurwerkartikelen betrof die eerder door de ILT als 'verdacht' waren aangemerkt. Het aandeel slechte—maar niet per se afgekeurde—artikelen schommelde tussen de 26 en 56 procent. Ook op Europees niveau lijkt de productkwaliteit van vuurwerk een probleem. In een door de EU gefinancierd onderzoek uit 2014 werd aangetoond dat de helft van de geteste vuurwerkproducten niet aan de eisen voldeed van de Europese pyrorichtlijn.929
8.6.3 Toezicht op opslag
Ontbrekende bestuursrechtelijke handhaving bij grote vuurwerkbedrijven
Naast de voortdurende zorgen over de veiligheidsclassificatie en productkwaliteit van vuurwerk waren er ook problemen bij bestuursrechtelijke handhaving. Nadat overtredingen van gemeentelijke-en provinciale milieuvergunningen bij de opslag waren geconstateerd, zou er bestuursrechtelijk gehandhaafd moeten worden. Een belangrijke kritiek op de gemeente Enschede, na de vuurwerkramp daar, was dat de gemeente niet had gehandhaafd bij geconstateerde overtredingen van SE Fireworks.
In 2009 was dat beeld positiever, zo bleek uit een rapportage van de VROM-inspectie.930 Zo lieten gegevens van de provincies zien dat er bij grote vuurwerkopslagplaatsen in 80-90 procent van gevallen geen bestuursrechtelijke handhaving plaatsvond. Dit gold zowel voor overtredingen op het gebied van voorzieningen binnen inrichtingen (bouwkundige eisen) als voor overtredingen op het gebied van het beheer binnen inrichtingen (omgang van personeel met vuurwerk).
Voor gemeentelijke handhaving, op opslagplaatsen kleiner dan 10.000 kilogram consumentenvuurwerk, vond er in meer gevallen bestuursrechtelijke handhaving plaats. Wel was bij de kleinere opslagplaatsen het percentage geconstateerde overtredingen afgenomen van circa 25 procent van alle kleine opslagen in 2005 tot 17 procent in 2007.931
Zorgen over zonering vanuit de ruimtelijke ordening
In 2020 rapporteerde de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) over verschillende onderzoeken op het gebied van ruimtelijke ordening en de opslag van explosieve stoffen.932 De inspectie had, onder meer, gekeken naar de externe veiligheid bij opslag van explosieven voor civiel gebruik. Dit betrof geen vuurwerk, maar munitie voor de jacht, noodsignalen en vuurpijlen voor maritiem gebruik. Uit het ILT-rapport van 2020 komt een onheilspellend beeld naar voren wat betreft de externe veiligheid bij de opslag van dergelijke explosieven. De zonering van veel inrichtingen bleek namelijk niet op orde te zijn, hetgeen veiligheidsrisico's met zich meebracht voor de omgeving.
Het rapport stelde dat, als de veiligheidszones niet zijn opgenomen in de bestemmingsplannen en er geen gebruiksbeperkingen worden gesteld in de veiligheidszones, dit in potentie een groot risico vormt. Twee onderzoeken zijn speciaal relevant voor opslag.933
-
-Een ILT-onderzoek uit 2012 liet zien dat de veiligheid rond de opslag van ontplofbare stoffen voor civiel gebruik in driekwart van de bijna veertig onderzochte gevallen planologisch niet was geregeld. In de helft van de gevallen mochten er kwetsbare functies worden gerealiseerd en op een derde van de locaties bleken ook daadwerkelijk kwetsbare functies aanwezig (waardoor er gesaneerd zou moeten worden).
-
-Een ILT-onderzoek uit 2016 liet zien dat het Besluit veiligheid inrichtingen (Bevi) onvoldoende doorwerkte in bestemmingsplannen. Het ILT onderzocht 65 bestemmingsplannen. Daarvan was het bij een derde van de plannen mogelijk om kwetsbare functies binnen de risico-contour te realiseren. In driekwart van de plannen was de verantwoording van het groepsrisico onvoldoende. Vanwege het maatschappelijk risico heeft de ILT. De ILT gebruikte hier het voorbeeld van een LPG-tankstation binnen een gemeente.
Het ILT-onderzoek zien dat handhaving en toezicht in het domein van ruimtelijke ordening niet goed is afgestemd op vergunningverlening en toezicht op opslagfaciliteiten met gevaren voor de externe veiligheid. Het rapport ging niet specifiek over de zonering voor de opslag van vuurwerk. Maar, dat maakt de bevindingen niet onbelangrijk voor de opslag van vuurwerk. Het ILT-rapport verwees dan ook terug naar de vuurwerkramp van Enschede, als een voorbeeld van een situatie waarbij kwetsbare functies te dicht op een opslag van ontplofbare stoffen worden gerealiseerd.
8.6.5 Toezicht op illegale praktijken
De grote zorgen die wij in de vorige paragrafen hebben benoemd, betreffen alle de externe veiligheid van geregistreerde vuurwerkbedrijven die op een of andere manier bekend zijn bij het bevoegd gezag—bijvoorbeeld omdat zij rond oud en nieuw vuurwerk verkopen, evenementen verzorgen, of een (grote) importeur van vuurwerk zijn. De alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk, het gebrek aan handhaving bij overtredingen in inrichtingen, en het gebrek aan afstemming met ruimtelijke ordening betreffen legale vuurwerkbedrijven.
Wij hebben het daarbij nog niet gehad over handel in illegaal vuurwerk. Illegaal vuurwerk is een probleem van alle jaren geweest. De handel in illegaal vuurwerk is altijd neergezet als een probleem dat ernstiger zou worden naarmate de overheid de vuurwerkbranche sterker zou reguleren. Bijvoorbeeld, Bij de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 kwamen van meerdere kanten— waaronder de Tweede Kamer—waarschuwingen voor een toename van illegaliteit.
De term 'illegaal vuurwerk' wordt op twee verschillende manieren gebruikt:
-
a.Het illegaal gebruik van vuurwerk.
-
b.De handel in, of het gebruik van, illegaal geproduceerd vuurwerk.
Wij bespreken in deze paragraaf de context van illegaliteit binnen het vuurwerkdomein aan de hand van enkele recente studies. Uit deze studies blijkt dat er sprake is van een verwevenheid tussen de handel in illegaal vuurwerk en zware drugscriminaliteit. De winstmarges op zwaar illegaal vuurwerk zijn namelijk vergelijkbaar met winstmarges op harddrugs.934 Recent is volgens veel experts de hoeveelheid illegaal geproduceerd vuurwerk—en dus de handel daarin fors toegenomen—en daarmee het illegaal gebruik van professioneel vuurwerk door consumenten. Bovendien wordt zeer zwaar knalvuurwerk illegaal ingezet bij aanslagen die gepleegd worden in/door het criminele milieu.935
Een legale markt voor illegaal gebruik van zeer zwaar vuurwerk
De Onderzoeksraad voor Veiligheid rapporteerde in een rapport uit 2017 uitgebreide cijfers over de productie, omvang (qua omzet) en typen van illegaal vuurwerk.936 Hierbij gaf de Onderzoeksraad aan dat het voor het grootste deel gaat om legaal geproduceerd knalvuurwerk—de zogenoemde 'flashbangers'—die aangemerkt zijn als categorie F4.937 Dit F4-vuurwerk is meestal voorzien van een goedgekeurd Europees CE certificaat. Consumenten mogen dit vuurwerk niet afsteken, omdat zij volgens de Europese pyrorichtlijn alleen F1, F2 en F3 vuurwerk mogen gebruiken. De 'flashbangers' worden dus illegaal gebruikt.
Volgens de OVV gaat het hierbij om een grote hoeveelheid F4 vuurwerk dat in Europa legaal wordt geproduceerd. In Europa ging het in 2016 om 65 producenten in verschillende landen, zoals Italië, Spanje, Slowakije, Duitsland of Zweden.938 In deze landen wordt jaarlijks ongeveer 1,1 miljoen stuks 'flashbangers' geproduceerd. Dit productievolume is goed voor een Europese omzet van tussen de 9 en 10 miljoen Euro. Ondanks dat deze 'flashbangers' legaal worden geproduceerd, is het productievolume veel te groot voor de afzetmarkt bij professionele vuurwerkbedrijven. Het is dan ook niet verwonderlijk dat veel van deze flashbangers op de een of andere manier in handen komen van particulieren die dit vuurwerk niet mogen gebruiken. De OVV wees er bovendien op dat ook het criminele circuit in toenemende mate gebruik maakt van deze 'flashbangers', of het flitspoeder dat kan worden verkregen uit dit vuurwerk.939 Onderzoek van TNO liet zien dat 'flashbangers' de explosieve kracht kunnen hebben van een aanvalshandgranaat.940
De situatie dat zwaar F4 knalvuurwerk in grote hoeveelheden legaal wordt geproduceerd in Europa en vervolgens bij particulieren eindigt komt omdat het Europese verbod op de verkoop van F4 vuurwerk aan consumenten niet overal in Europa goed wordt gehandhaafd. Het vrije handelsprincipe binnen Europa werkt hier niet in mee, omdat F4 vuurwerk vrij verhandeld mag worden.941 De OVV pleitte in haar rapport daarom voor het aanscherpen van Europese wetgeving en handhaving op het gebruik door consumenten van F4-vuurwerk. In Nederland—waar zeer veel van dit vuurwerk terecht komt—is de handhaving hierop geïntensiveerd tussen 2014 en 2016, door een landelijke regierol van het OM en de Nationale Politie.
Ten slotte stelde de OVV een definitiewijziging voor bij het gebruik van de term 'illegaal vuurwerk'. De Onderzoeksraad stelde voor om F3 en F4 vuurwerk als illegaal vuurwerk te beschouwen wanneer consumenten het in hun bezit hebben.942
Omgang van consumenten met illegaal vuurwerk rond de jaarwisseling. Illegaal vuurwerk is een probleem van alle jaren geweest en ook nu is dit het geval. HaskoningDHV rapporteerde in 2021 over de omgang met vuurwerk rond jaarwisselingen. Het onderzoek liet zien dat een kwart van de vuurwerkgebruikers wel eens illegaal vuurwerk afstak. In het rapport werd geen scherpe definitie van illegaal vuurwerk gebruikt.943 Met de term illegaal verwees het rapport naar zowel illegaal geproduceerd vuurwerk als naar een illegaal gebruik van professioneel vuurwerk.944
Professioneel vuurwerk onbegrensd. Niet alleen bij consumenten wordt geconstateerd dat er veel (illegaal) gebruik wordt gemaakt van zwaar vuurwerk. Ook bij professioneel vuurwerk is dit het geval. Dit wordt gesignaleerd door het rapport Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021.945 Dit rapport is tot stand gekomen vanuit een samenwerking tussen het OM, de politie, de ILT, de NVWA en de Nederlandse Omgevingsdiensten. Wat betreft professioneel knalvuurwerk constateert het dreigingsbeeld van 2021 dat de Europese pyrorichtlijn geen maximale explosieve waarde voorschrijft. Dit gaf marktpartijen in professioneel vuurwerk de gelegenheid om deze producten zo zwaar te maken als de afnemer zelf wenste.
Zeer recent is er in Nederland een discussie ontstaan om zeer zwaar knalvuurwerk te beschouwen als explosieven. De aanleiding hiervoor was een initiatiefnota over de aanpak van illegaal vuurwerk in de Tweede Kamer en een motie van de Kamerleden Verkuijlen, Michon-Derksen en Van der Plas.946 In de initiatiefnota werden dertien maatregelen voorgesteld om te voorkomen dat er illegaal vuurwerk Nederland binnenkomt en wordt afgestoken. Ook werd voorgesteld om de daders harder te straffen.947
Zorgwekkende ontwikkeling in volume illegaal vuurwerk. Dat een kwart van de gebruikers van vuurwerk rond de jaarwisseling ook wel illegaal vuurwerk afsteekt is zorgelijk. Nog zorgwekkender is de trend in het in beslag genomen illegaal vuurwerk over de afgelopen jaren. Het rapport Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 schetste deze trend.948 Het bleek dat de hoeveelheid in beslag genomen illegaal zeer sterk is toegenomen de afgelopen jaren. De onderstaande figuur 8.1 is gebaseerd op gegevens uit het dreigingsbeeld die verkregen zijn van de vuurwerkbarometer van het Openbaar Ministerie.949
Figuur 8.1 Hoeveelheden inbeslaggenomen vuurwerk 2017-2022 (kilogram)
800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0
2017 2018 2019 2020 2021 2022
Verwevenheid met zware criminaliteit. Het dreigingsbeeld 2021 laat zien dat de illegale vuurwerkhandel steeds meer verweven raakt met andere vormen van criminaliteit. Handelaren maken gebruik van smokkelroutes en contacten uit de drugshandel. Het flitspoeder van 'flashbangers' wordt gebruikt bij aanslagen en plofkraken door zware criminelen.950
Illegale productie. Een nieuwe ontwikkeling is dat veel vuurwerkartikelen die voorheen als F2 of F3 werden geclassificeerd, nu als P1 worden geclassificeerd. P1 vuurwerk (waarschuwingssignalen) was verkapt knalvuurwerk dat door consumenten mocht worden gebruikt. Door deze her-classificering kon F2 en F3 geclassificeerd vuurwerk gemakkelijker worden verhandeld.951 Er werd onder dit P1-vuurwerk ook meer zwaar knalvuurwerk, met name flashbangers, aangetroffen zonder CE-keurmerk: een teken dat dit vuurwerk illegaal geproduceerd was. De digitale handel zorgt ervoor dat illegaal knalvuurwerk gemakkelijk te verkrijgen is. Volgens het dreigingsbeeld 2021 was door intensivering van de aanpak, wel meer zicht op deze handel verkregen en de pakkans vergroot.
8.6.6. Conclusie over de uitvoeringspraktijk na de vuurwerkramp van Enschede
De situatie voor de vuurwerkbranche veranderde na de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002
met enkele neveneffecten tot gevolg.
-
-Er werd een saneringsregeling ontwikkeld om vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen financieel tegemoet te komen bij het verplaatsen van hun activiteiten. Een kritische kanttekening daarbij is dat sommige van deze bedrijven dit professioneel vuurwerk tegen de milieuvergunning hadden opgeslagen.
-
-Er werd meer rondgereden met zwaar, professioneel vuurwerk. Dit was niet illegaal, maar wel onwenselijk.
-
-Opslag van consumentenvuurwerk concentreerde zich steeds meer in woonwijken.
-
-Een erkenningsregeling voor het bezigen van professioneel vuurwerk wordt uitgevoerd door enkele vuurwerkbedrijven zelf—hetgeen de onafhankelijkheid van het toekennen van kwalificaties onder druk zet.
Het toezicht op externe veiligheid en de vuurwerkbranche blijft kwetsbaar.
-
-Toezicht was sterk afhankelijk van een coördinatiestructuur (provinciale vuurwerkteams en een nationale 'vliegende brigade') en een informatiebeheerstructuur (Landelijk Meld- en Informatiepunt).
-
-Ook nu, anno 2023, is het toezicht mede afhankelijk van omgevingsdiensten die los van elkaar opereren en goed tweedelijnstoezicht door de Inspectie Leefomgeving en Transport bemoeilijken.
Toezichthouders geven voortdurend zeer alarmerende signalen.
-
-De gevarensubklassen van vuurwerk zijn in de praktijk vaak veel zwaarder dan toegekend.
-
-De productkwaliteit van vuurwerk is inconsistent.
-
-Bestuurlijke handhaving bij overtredingen in opslag door grote vuurwerkbedrijven ontbreekt.
-
-Vergunningen vanuit de ruimtelijke ordening staan kwetsbare objecten toe binnen gevarenzones.
-
-Er is sprake van een wildgroei aan illegale praktijken onder particulieren, maar steeds meer een verwevenheid met zeer zware, ondermijnende criminaliteit. De hoeveelheid in beslag genomen vuurwerk is vertienvoudigd tussen 2019 en 2022.
In dit hoofdstuk hebben we stap voor stap beschreven welke opvolging er na de ramp in Enschede heeft plaatsgevonden op het gebied van beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk. Het beschrijven van deze opvolging hebben we gedaan aan de hand van de aanbevelingen die we in paragraaf 7.7 in het vorige hoofdstuk hebben beschreven. We hebben dit echter niet uitsluitend aan de hand van deze aanbevelingen gedaan, omdat ondanks alle onderzoeken er ook aanbevelingen kunnen ontbreken. Ook kan het geval zijn dat het opvolgen van aanbevelingen beleid, wet- en regelgeving niet verbetert. We geven daarom een korte samenvatting met de belangrijkste conclusies van dit hoofdstuk.
8.7.1 Moeizame start opvolging
Op rijksniveau kwamen na de ramp snel verschillende interdepartementale gremia bijeen om de eerste respons te faciliteren. Zo kwam er een interdepartementaal beleidsteam, een ministerieel beleidsteam en een projectgroep die zich bezig hielden met de onmiddellijke respons. Tegelijkertijd speelden deze gremia ook een belangrijke rol bij de opvolging van aanbevelingen van de verschillende onderzoeken die na de ramp zijn uitgevoerd. We hebben laten zien dat de opvolging van deze aanbevelingen initieel langzaam op gang kwam en later, in projectgroep ActiEV tot meer opvolging leek te leiden. Veel van de aanbevelingen werden verbonden aan de ontwikkeling van een nieuw vuurwerkbesluit. Het nader beschouwen van de ontwikkeling en invoering van dit besluit is dan ook een belangrijk onderdeel van dit hoofdstuk.
8.7.2 Het Vuurwerkbesluit: herhaling van zetten in de ontwikkeling en versoepeling door de jaren
Bij de ontwikkeling van het Vuurwerkbesluit worden twee ministeries, die al lange tijd met elkaar in conflict zijn over vuurwerk, weer tot elkaar veroordeeld. Het ministerie van VROM begint voortvarend en stelt na de ramp in Enschede strenge eisen voor de opslag van consumenten en professioneel vuurwerk voor. Voor professioneel vuurwerk worden deze eisen ingewilligd en verwerkt in het Vuurwerkbesluit van 2002. Voor consumentenvuurwerk ligt dat anders, hier worden stap voor stap concessies gedaan aan de afstandseisen rondom vuurwerkopslagen. Op verschillende momenten in de afgelopen twintig jaar (zoals bijvoorbeeld 2004 en 2012) worden regelingen verder versoepeld. In de beginfase van de ontwikkeling geldt dit met name voor de afstandseisen rondom vuurwerkopslagen. Later, zoals bijvoorbeeld in 2012, gaat het over het invoeren van een meldingsplicht voor opslagen tot 10.000 kilogram. Het resultaat hiervan lijkt te zijn dat de invoering van het vuurwerkbesluit ogenschijnlijk veiligheid biedt, terwijl de huidige afstandseisen rondom opslagen van consumentenvuurwerk juist onveiligheid in de hand lijkt te werken. Wat daarbij niet helpt is dat over de jaren heen verschillende definities van consumenten- en professioneel vuurwerk de revue passeren. Eerst op basis van de eindgebruiker, daarna aan de hand van vervoersclassificatie (ADR) en vervolgens in combinatie met Europese CE classificatie. Het Vuurwerkbesluit kan daarentegen wel worden gezien als een verbetering ten opzichte van de situatie voor de ramp in Enschede. Voor professioneel vuurwerk is er nu duidelijke regelgeving.
8.7.3 Worstelen met de taakverdeling in de toezichts- en uitvoeringspraktijk
Na de ramp in Enschede vinden over de jaren heen veel verschuivingen plaats in de rollen voor handhaving en toezicht door verschillende instanties en bestuursorganen. Soms heeft deze verandering te maken met reorganisatie van Rijksinspecties (zoals de VROM-inspectie en de Inspectie Leefomgeving en Transport), soms heeft het ook te maken met de taakverdeling die voor de vuurwerkramp van Enschede onduidelijk waren, zoals bijvoorbeeld het geval was bij het bezigen en ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. Door deze veranderingen, die we onder andere in tabel 8.2 beschreven, is toezicht en handhaving aan de ene kant integraler verdeeld geraakt. Dat wil zeggen dat inspectiediensten een breder takenpakket toebedeeld kregen. Aan de andere kant heeft dit geleid tot meer dubbelrollen, die onafhankelijk toezicht in de weg zouden kunnen zitten. Deze onafhankelijkheid lijkt in ieder geval problematisch bij de wijze waarop nu (examens van) opleidingen voor het toepassen van professioneel vuurwerk zijn ingericht.
8.7.4 Grote gevaren met vuurwerk
Vandaag de dag kent Nederland een groot veiligheidsprobleem met vuurwerk. Aan de ene kant heeft dit te maken met de gevaren van consumentenvuurwerk. Dit vuurwerk lijkt soms massaexplosief te reageren, kent onvoorspelbare producteigenschappen, is vaak lastig te classificeren en wordt teruggekeurd waardoor de veiligheid van deze producten lastig te garanderen is. Opslagen van consumentenvuurwerk mogen (erg) dicht op kwetsbare en beperkt kwetsbare bebouwing staan. Deze combinatie maakt dat brand in deze opslagen voor de omgeving een groot gevaar oplevert. Daar komt bij dat de markt voor illegaal vuurwerk erg groeit, en zich vermengt met het criminele circuit.
8.7.5 Overzicht van de opvolging van de aanbevelingen
In hoofdstuk 7 hebben wij in paragraaf 7.7 de aanbevelingen besproken die de rijksinspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede. Zij vormen een goede 'kapstok' om een korte terugblik te geven van de ontwikkeling van beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk op het gebied van (professioneel) vuurwerk na 2000. Hieronder geven wij de aanbevelingen schematisch weer, met in de rechter kolom in hoeverre de aanbevelingen zijn opgevolgd.
Tabel 8.5 Aanbevelingen van Enschede wat betreft het heroverwegen van beleid
Categorie |
Conclusie |
Heroverweeg beleid |
Opvolging |
|
Opgevolgd, maar met kanttekeningen. Voor de ramp in Enschede faalden alle initiatieven voor een erkenningsregeling. Na de ramp is een certificeringsstelsel opgetuigd oor het bezigen van professioneel vuurwerk.
|
|
Opgevolgd, maar met kanttekeningen. Het Vuurwerkbesluit (2002) was ontwikkeld vanuit een effectbeperkingsbenadering
|
|
Dit is niet na te gaan binnen de reikwijdte van ons onderzoek. Wel geven we aan dat de effectbeperking en risicobenadering, en de tegenstelling hiertussen zoals die door ministeries wordt beleefd, wetenschappelijk gezien niet zulke tegenstellingen hoeft op te leveren. Het is dus goed mogelijk om per (extern) veiligheidsdomein separate afwegingen te maken op de schaal tussen effectbeperking en risicoacceptatie, zonder dat keuzes in het ene domein hoeven door te werken in het andere domein. |
classificatiebeleid. |
Opgevolgd. Er zijn grote internationale inspanningen verricht met een meer uniforme internationale regelgeving tot gevolg. |
aan |
Opgevolgd. Op veel verschillende fronten is dit met de introductie van het Vuurwerkbesluit (2002) gerealiseerd. Dit geldt voor producteisen (CE), eisen aan het bezigen, opslaan en afleveren van vuurwerk en registratie (melding) van professioneel vuurwerk, maar ook voor transport (defaultlijst). |
Tabel 8.6 Aanbevelingen van Enschede wat betreft het heroverwegen van wet- en regelgeving
Heroverweeg wet- en regelgeving |
Opvolging |
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie |
Opgevolgd, maar met kanttekeningen. Zowel nationaal (door Vuurwerkbesluit) als internationaal is deze aanbeveling opgevolgd.
|
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen |
Opgevolgd. Met betrekking tot vuurwerk is een 'Landelijk Meld- en Informatiepunt' (LMIP) ingevoerd dat alle informatie bijeenbrengt. Ook is de huidige risicokaart een manier om goed inzicht te scheppen in de locatie en registratie van gevaarlijke stoffen. |
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden |
Gedeeltelijk opgevolgd.
|
Saneer bestaande inrichtingen |
Opgevolgd. De saneringsregeling voor professionele vuurwerkbedrijven is doorgevoerd, hoewel deze geen uniforme uitweg bood voor bedrijven die getroffen werden door de invoering van het Vuurwerkbesluit. |
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO |
Niet opgevolgd. De voorstellen voor het verlagen van drempelwaarden (50 ton lage drempel en 200 ton hoge drempel) zijn niet doorgevoerd. Wel is voor professioneel vuurwerk een lagere drempel ingevoerd (100 kg voor lage drempel) maar sinds 2002 wordt er geen professioneel vuurwerk meer opgeslagen in Nederland. |
Stem vergunningverlening beter af |
Gedeeltelijk opgevolgd. Door de verschuiving van vergunningverlenende en toezichthoudende taken van het ministerie van VenW en gemeenten naar provinciebesturen is het gat in vergunningverlening tussen rijk en gemeenten geslecht.
|
-
-Afstemming met ruimtelijke ordening is zeer problematisch. Kwetsbare objecten kunnen te dicht bij gevaarlijke inrichtingen worden gesitueerd.
Tabel 8.7 Aanbevelingen van Enschede wat betreft de uitvoeringspraktijk
Heroverweeg wet- en regelgeving |
Opvolging |
|
Opgevolgd, maar met kanttekeningen Door de invoering van de Europese CE-classificatie en de internationale default-lijst is classificatie per productcategorie mogelijk geworden.
|
|
Niet bekend. Over de opvolging van deze aanbeveling hebben wij geen informatie verkregen uit de ons beschikbare brondocumenten. |
|
Niet bekend. Over de opvolging van deze aanbeveling hebben wij geen aanwijzing verkregen uit de ons beschikbare brondocumenten. Het Vuurwerkbesluit 2002 besteedde hieraan geen aandacht. Wij hebben niet onderzocht welke diensten binnen provincies en gemeenten vergunningen zijn gaan verlenen en verantwoordelijk zijn geworden voor toezicht en handhaving. |
milieuvergunningverlening
|
Opgevolgd, met kanttekeningen. De scheiding tussen vergunningverlening en handhaving is niet duidelijk.
|
VEILIG OPTREDEN BIJ VUURWERKBRANDEN
Over de inzet van de brandweer tijdens de ramp bij SE Fireworks is veel te doen geweest. Waren de brandweermensen wel voorbereid op hun werkzaamheden? Was de bezetting van de voertuigen op orde? Waren er aanvalsplannen beschikbaar? Een belangrijke vraag die ook opkwam, was of de brandweerlieden adequate instructies hadden gekregen om de vuurwerkbranden te bestrijden. Naar veel van deze onderwerpen is eerder onderzoek gedaan.952 Maar, het onderwerp van de blusinstructies bleef daarin onderbelicht. Blusinstructies en veiligheid bij het naderen van vuurwerkbranden is wel een uitermate belangrijk onderwerp, omdat dit is wat brandweermensen aangeleerd krijgen in hun scholing en oefening.
In dit hoofdstuk hebben wij een inventarisatie gemaakt van de brandbestrijdingsmaatregelen die bij vuurwerkbranden werden geadviseerd, en in hoeverre deze in de loop der tijd zijn veranderd. Wij hebben deze instructies bestudeerd mede ook in het licht van de resultaten uit de vorige hoofdstukken. Hierin kwam bijvoorbeeld naar voren dat het nog steeds mogelijk is dat verpakt 1.4G of 1.4S vuurwerk onder bepaalde opsluitingscondities een gevaar voor massa explosies oplevert. Dit is een cruciale bevinding omdat in het huidige Vuurwerkbesluit—en straks, na 1 januari 2024—ook in de Omgevingswet het verpakken van vuurwerk in de categorieën F1 en F2 als 1.4G of 1.4S verplicht wordt gesteld.953
Wij bespreken eerst de blusinstructies zoals deze er in de periode voor de ramp in Enschede uitzagen. Daarna schetsen we hoe de blusinstructies zich in de loop van de tijd hebben ontwikkeld.
9.1 De ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen
9.1.1 Rapport ongevalsbestrijding van 1985
De basis voor de huidige bestrijdingsmaatregelen van vuurwerkbranden stamt uit een rapport uit 1985 dat was getiteld "Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken." Het rapport was opgesteld door de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW).954
In het rapport werd diep ingegaan op de vraag hoe hulpdiensten dienen te reageren op ongevallen waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken. Het rapport gaf een gedetailleerde uitleg over de wijze waarop ongevallenbestrijding voor deze ontplofbare materialen diende plaats te vinden. Voor de typering van ontplofbare stoffen ging het in dit rapport niet specifiek over vuurwerk, het ging over alle ontplofbare materialen die in ADR-gevarensubklassen vallen van 1.1 tot en met 1.4. Het rapport had zodoende ook betrekking op vuurwerk. In onderstaande tabel 9.1 hebben wij de veiligheidsafstanden voor hulpdiensten weergegeven die de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen voorschreven in het rapport uit 1985. Voor deze veiligheidsafstanden werd geen onderscheid gemaakt tussen brand tijdens vervoer, of brand in opslagplaatsen. Wij geven daarbij aan of en welke bestedingsvoorschriften geadviseerd werden.
Tabel 9.1. Blusinstructies van 1985
Gevarenklasse |
Strategie |
Veiligheidsafstand |
Aanbevolen bestedingsvoorschriften |
|
Opstelplaats |
Dekking+ |
|||
1.1 |
Defensief |
> 1.000 m |
> 250 - 400 m |
Weinig mogelijk, gebied afzetten en waarschuwen bevolking, explosie afwachten. |
1.2 |
Defensief |
> 1.000 m |
> 400 m |
Secundaire branden buiten 250m zone blussen. |
Opstelplaats |
Nadering |
|||
1.3 |
Defensief* |
> 100 m |
> 50 m |
Blusacties gericht op voorkomen branduitbreiding. |
1.4 |
Offensief |
> 50 m |
> 25 m |
Als bij 'normale brand', routine blusacties. |
Noot. + Er moet onmiddellijk afstand (en dekking) worden gehouden tot ten minste 1.000 meter. Iedereen binnen deze straal moet dekking zoeken. Personen moeten—indien mogelijk—een dekkingsplaats vinden van meer dan 500 meter en—indien mogelijk—zich onder dekking verplaatsen tot buiten een straal van 1.000 meter. * Secundaire branden moeten offensief worden bestreden.
"Deze situatie kan zeer gevaarlijk zijn! - het is gezien de mogelijke ontwikkelingen belangrijk de lading te identificeren en de gevarenklasse vast te stellen. Bij onvoldoende informatie gevarenklasse 1.1 veronderstellen."
Met bovenstaande opmerking begonnen de aanwijzingen voor de ongevalsbestrijding uit het rapport van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen van 1985. De brandweervoorschriften hebben wij overgenomen uit dit rapport. Het rapport maakte hierbij de aantekening dat was uitgegaan van "een ongunstig ongevalsscenario met bijbehorende schadecijfers voor een transportongeval met een netto lading van 10.000kg ontplofbare stof (25 ton bruto lading)."955
Gevarensubklasse 1.1. Zoals tabel 9.1 aangeeft, werd voor stoffen en materialen van gevarensubklasse 1.1 een veiligheidsafstand aanbevolen van 1.000 meter. In deze situatie is er weinig handelingsperspectief voor de brandweer. De verwachting is dat binnen 10 minuten nadat de lading bij een brand betrokken is een massa-explosie plaatsvinden. Hulpdiensten dienen op minimaal 1.000 meter afstand het gebied af te zetten en in hun voertuigen te blijven zitten tot na de explosies hebben plaatsgevonden. Het is mogelijk om op minimaal 400 meter afstand de explosie af te wachten, indien er dekking gezocht kan worden in verband met een mogelijke schervenregen, op deze afstand kan schade optreden aan de voertuigen. Bij aankomst is het taak om zo snel mogelijk deskundigen te alarmeren.956
Bij gevarensubklasse 1.1 is er, volgens de instructies, vaak zo weinig tijd dat hoogstens de bevolking kan worden gewaarschuwd. Er kunnen geen instructies worden gegeven voor beschermende maatregelen. Indien er nog wel enige tijd is om te waarschuwen en instructies te geven, dan geldt voor iedereen die zich bevindt op een afstand: 957
-
-Binnen 250 meter: dekking zoeken, plat op de grond, in greppels of sloten, indien mogelijk niet in of bij gebouwen.
-
-Binnen 400 meter: dekking zoeken, eventueel in of bij gebouwen, maar niet bij ramen. Mensen op straat dienen dekking te zoeken achter of bij gebouwen, maar niet bij gevels (i.v.m. vallende glasscherven), bij voertuigen of bomen en indien mogelijk zich onder dekking te verplaatsen naar buiten de 400 meter.
-
-Binnen 1.000 meter: buiten onder dekking blijven, wegblijven bij gevels, als het kan dekking zoeken in gebouwen en ramen vermijden vanwege glasscherven.
Gevarensubklasse 1.2. Als er sprake is van een brand met stoffen of materialen van gevarensubklasse
1.2 dan is er, volgens de instructies van 1985, een situatie die grotendeels vergelijkbaar is met die van gevarensubklasse 1.1. Er zal weliswaar geen massa-explosie optreden, maar individuele artikelen kunnen nog steeds exploderen. Het is niet meer mogelijk om de lading veilig te stellen. Hulpverleners dienen zich ook nu op minimaal 1.000 meter van de locatie op te stellen. Indien nodig kunnen gecoördineerde reddingsacties plaatsvinden en kan vluchtende bevolking worden begeleid—maar wel onder dekking. Buiten een afstand van 250 meter dienen secundaire branden te worden geblust vanuit een beschutte opstelling. Het object moet zichzelf uitbranden. Totdat dit is gebeurd, dient de omgeving af gezet te worden op minimaal 1.000 meter rondom het object. Na de brand moet de restanten van de lading veiliggesteld en afgevoerd worden door deskundigen. Voor iedereen geldt binnen een afstand van:
-
-400 meter: dekking zoeken in gebouwen en wegblijven bij ramen, indien mogelijk in kelders, en dienen mensen buiten zich onder dekking te verplaatsen tot minimaal buiten de 400 meter afstand.
-
-1.000 meter: binnenblijven in gebouwen en wegblijven bij ramen, mensen moeten van de straat af en gebouwen in en rekening houden met glasscherven.
Gevarensubklasse 1.3. Bij een brand waarin materialen van een gevarensubklasse van 1.3 zich bevinden dan is er een zeer heftige brand mogelijk, zodanig dat het blussen van het object zelf geen zin heeft. De focus dient te liggen op het beperken van verdere uitbreiding van de brand. De omgeving moet worden afgezet tot minimaal 100 meter ook de voertuigen moeten buiten de 100 meter rond het brandende object blijven, aangezien er tot 50 meter scherfinslag mogelijk is. Reddingsacties van slachtoffers met brandwonden binnen 50 meter is mogelijk. Na de brand moet de restanten van de lading veiliggesteld en afgevoerd worden door deskundigen.
Gevarensubklasse 1.4. Branden met stoffen en materialen van een gevarensubklasse van 1.4 kunnen volgens de instructies van 1985 bestreden worden als een normale brand. Hulpverleners kunnen routine blusacties uitvoeren. Hierbij moeten zij een afstand aanhouden van minimaal 25 meter aangezien kleine explosies nog steeds mogelijk zijn. Daarnaast dient de omgeving tot minimaal 50 meter afstand van het brandende object te zijn afgezet. Na de brand moeten de restanten van de lading worden veiliggesteld en afgevoerd worden door deskundigen.
9.1.2 De bestrijding van de vuurwerkramp van Culemborg
Tijdens de vuurwerkramp van Culemborg golden de brandweerinstructies bij ongevallen waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken uit 1985. In het begin van hoofdstuk 3 gaven wij een beschrijving van deze vuurwerkramp. Hieronder herhalen wij deze in het kort.
Op 14 februari 1991 vond een onverwacht grote explosie plaats bij vuurwerkbedrijf MS Vuurwerk in Culemborg. De explosie kostte het leven aan twee personen en verwondde 20 anderen. Tabel 9.2 geeft een overzicht van de schades bij verschillende afstanden.
Tabel 9.2 Overzicht aan opgetreden schades na de vuurwerkramp van Culemborg
< 150 meter: |
Zeer zware schade aan gebouwen. |
< 300 meter: |
Grote schade aan gebouwen door de combinatie van de drukgolf en rondvliegende brokstukken. |
< 650 meter: |
Rondvliegende grote betonnen brokstukken (10 a 20 kg). |
< 1.000 meter: |
Zware glas- en bouwkundige schade. |
< 5.000 meter: |
Lichte glas- en bouwkundige schade op (met uitzondering van een ring tussen de drie en vier kilometer waar, door reflectie van de drukgolf door het wolkendek, relatief zware glas- en bouwkundige schade optrad). |
< 50 kilometer: |
Schades. |
Bron: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport 'onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91.
Optreden brandweer
Vlak na de explosie arriveerde de Explosieven Opruimingsdienst (EOD).958 De gearriveerde officier van dienst van de brandweer kende het bedrijf. Op grond van deze kennis en in overleg met de EOD besloot hij dat alle eenheden op tenminste 300 meter afstand moesten blijven. Hij realiseerde zich dat er nog steeds gevaar bestond dat een niet-ontplofte bunker kon exploderen. De EOD stuurde een robot naar deze bunker om daar de toegang te verkennen. Uiteindelijk gaf de EOD het sein veilig en ruimde het vuurwerk uit de bunker. De brandweer had ondertussen het elders brandende vuurwerk geblust. Het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen deed verder geen specifieke uitspraken over het blussen van de vuurwerkbrand.
Volgens de geldende voorschriften van 1985, die wij in de vorige paragraaf beschreven, zouden hulpverlenende diensten 1.000 meter afstand moeten houden zolang zij niet wisten welke gevarensubklassen vuurwerk aanwezig waren op de locatie. De brandweer en de EOD wisten dat er voor de niet-ontplofte bunker een vergunning was afgegeven voor zwart kruit—wat een gevarensubklasse 1.1 heeft. Daardoor zouden zij, volgens de toen geldende voorschriften, een afstand van 1.000 meter aan moeten houden of minimaal 400 meter als zij onder dekking konden blijven.
Geen aanpassingen van de voorschriften
Na de ramp in Culemborg is het onderzoeksrapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen aangeboden aan de directie Brandweer van het ministerie van BiZa. Dit hebben wij uitgebreid beschreven in hoofdstuk 3. De directie Brandweer was zeer goed op de hoogte van de brandweervoorschriften van 1985. Desondanks zag deze directie in de rapportage van de Inspectie voor het Brandweerwezen geen aanleiding om de voorschriften te herzien.
Wat wij in hoofdstuk 3 niet hebben beschreven, is dat deze directeur Brandweer kennelijk ook geen aanleiding zag om het rapport van 1985 te herzien naar aanleiding van de bevindingen over de vuurwerkramp van Culemborg. De vuurwerkramp van Culemborg liet zeer zware effecten zien tot op 650 meter in plaats van 400 meter, zoals opgenomen in de voorschriften van 1985. Bovendien—en belangrijker—liet de massa-explosie van MS Vuurwerk zien dat vuurwerk dat was geclassificeerd als
1.4 toch kon meegaan in een massa-explosie. Deze bevindingen hadden aanleiding kunnen zijn om de voorschriften aan te scherpen of ten minste nader toe te lichten—bijvoorbeeld door te vermelden dat relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk zich toch massa-explosief kan gedragen.
9.1.3 Instructies van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (2000 - 2005)
Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) werd opgericht in 1995. Het instituut verzorgde, onder meer, opleidingen voor brandweermensen. De lesstof die het NIBRA aanbood, is dus belangrijk om inzicht te krijgen in de voorschriften die brandweermensen gedoceerd kregen over de bestrijding van branden met ontplofbare stoffen—waaronder vuurwerk. In haar lesstof over het optreden bij ongevallen met ontplofbare stoffen maakt het NIBRA een onderscheid tussen het blussen van branden in gebouwen met ontplofbare stoffen (onderwijsmodule 403) en het blussen van voertuigen die vuurwerk (of ander ontplofbaar materiaal) vervoeren (module 711).959 Het lesmateriaal is gebruikt in de periode tussen 2000 en 2005.
Het lesmateriaal gebruikte, net als in 1985, de ADR-indeling van klasse-1 stoffen. Voor de verschillende gevarensubklassen zijn zowel benaderings- en aanvalstactieken beschreven alsook veiligheidsafstanden. In tabel 9.3 geven wij deze door het NIBRA gedoceerde tactieken en de veiligheidsafstanden weer—voor zowel de situatie bij vuurwerkbranden in opslaglocaties alsook bij vuurwerkbranden bij het vervoer van vuurwerk.
Brandweervoorschriften bij vervoer vuurwerk. Vergelijking van tabellen 9.1 en 9.3 laat zien dat de door het NIBRA aanbevolen afstanden en aanval-strategieën voor het blussen van ontplofbare stoffen bij vervoer volledig overeenkomen met de voorschriften van 1985 van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen die wij hierboven hebben beschreven.960
Tabel 9.3 Vereenvoudigde aanvalsstrategieën en veiligheidsafstanden ten tijde van de vuurwerkramp van Enschede.10 Bron: Nibra opleidingsmodules.
Opslag |
Vervoer |
||||||
Subklasse |
Strategie |
Veiligheidsafstand |
Strategie |
Veiligheidsafstand |
|||
Opstelplaats |
Dekking+ |
Opstelplaats |
Dekking+ |
||||
1.1 |
Defensief |
> 1.000 m |
> 500 m |
Defensief |
> 1.000 m |
> 250 - 400 m |
|
1.2 |
Defensief |
> 1.000 m |
> 500 m |
Defensief |
> 1.000 m |
> 400 m |
|
Opstelplaats |
Nadering |
Opstelplaats |
Nadering |
||||
1.3 |
Defensief* |
> 100 m |
> 50 m |
Defensief* |
> 100 m |
> 50 m |
|
1.4 a |
Offensief |
> 50 m |
> 25 m |
Offensief |
> 50 m |
> 25 m |
|
Noot. + Er moet onmiddellijk afstand (en dekking) worden gehouden tot ten minste 1.000 meter. Iedereen binnen deze straal moet dekking zoeken. Personen moeten—indien mogelijk—een dekkingsplaats vinden van meer dan 500 meter en—indien mogelijk—zich onder dekking verplaatsen tot buiten een straal van 1.000 meter. * Secundaire branden moeten offensief worden bestreden. a Ook het NIBRA waarschuwt hier wel voor 'kleine explosies' die het blussen kunnen bemoeilijken.
Brandweervoorschriften bij opgeslagen vuurwerk. Tabel 9.3 laat zien dat de afstanden die het NIBRA in haar lesstof had opgenomen voor opslaglocaties van vuurwerk niet helemaal overeenkomen met die voor vervoer. Wat betreft opslag had het NIBRA de veiligheidsafstanden vereenvoudigd tot 500 meter en 1.000 meter. Het NIBRA week hiermee af van de meer genuanceerde veiligheidsafstanden voor opslag uit het rapport van 1985. Naar ons inzicht leverde deze afwijking geen andere situatie op dan in het rapport van 1985.961 962
Procedures van nadering
Het is belangrijk om inzichtelijk te maken hoe de NIBRA in haar onderwijsmateriaal aandacht besteedde aan het naderen van branden met ontplofbare stoffen. Dit was uitgewerkt voor incidenten bij ontplofbare stoffen (in de lesstof van de module 'Onderbrandmeester'; module 403). Het ging hierbij om de procedures die moesten worden gevolgd op het moment dat er een incident plaatsvond bij ontplofbare stoffen. De behandelde procedures beschrijven wij hieronder kort:
Procedure bij gevarensubklasse 1.1 en 1.2. De opstelplaats wordt in eerste instantie op 1.000 meter afstand van het object geplaatst. Eventueel kan het object tot 500 meter worden genaderd indien er buiten het voertuig dekking wordt gezocht en de nabijheid van ramen worden vermeden. Deze afstanden dienen ook aangehouden te worden als het nog niet precies bekend is tot welke gevarensubklasse de stoffen behoren.
-
-Er is brand in of nabij het voertuig of object: de bevelvoerder moet wachten met handelen totdat de officier van dienst aanwezig is.
o Er mogen wel voorbereidende werkzaamheden worden getroffen. Omstanders kunnen gewaarschuwd worden en er kan meer informatie worden verzameld over de aanwezige stoffen.
o De officier van dienst geeft opdracht om op een veilige afstand (minimaal 500 meter) de explosie af te wachten.
o Indien de brand niet direct het ontplofbare object bedreigd dan dient de Brandweer alles in het werk stellen om deze brand zo snel mogelijk onder controle te krijgen of indien mogelijk het object met gevaarlijke stoffen te verplaatsen (bijvoorbeeld als het een voertuig is).
-
-Er is geen brand in of nabij het voertuig of object: De officier van dienst kan besluiten om een verkenning uit te voeren.
o Daarbij moet zoveel mogelijk afstand worden bewaard om informatie te verzamelen over de gevarensubklasse, mogelijke slachtoffers en schade.
o Eventuele inzet zal zich, in principe, beperken tot reddingsacties waarbij zo veel mogelijk dekking wordt gezocht.
o Vervolgens moet de komst van de komst van deskundigen worden afgewacht.
Procedure bij gevarensubklasse 1.3. Bij een brand met ontplofbare stoffen uit gevarensubklasse 1.3 wordt de opstelplaats op 100 meter afstand van het object geplaatst. Vanaf 100 meter kunnen reddingsacties worden uitgevoerd en kunnen blusstralen worden ingezet om verder uitbreiding van de brand te voorkomen. Blussen is waarschijnlijk niet effectief gezien de intensiteit van de brand. Tot ongeveer 50 meter kan scherfwerking plaats vinden.
Procedure bij gevarensubklasse 1.4. Bij branden waarbij stoffen van gevarensubklasse 1.4 zijn betrokken gelden de normale procedures, het kan behandeld worden als normale brand. De veilige afstand voor dit soort branden is 50 meter zonder uitrusting en 25 meter met standaard uitrukuitrusting. Bij 1.4 kan het nog steeds nuttig zijn om deskundigen in te schakelen die verder informatie kunnen verstrekken over de manier van blussen, de afvoer van de stoffen of de samenstelling van de stoffen. Voor de afvoer van resten moet altijd deskundige hulp en advies worden ingeroepen. Opvallend is hier, en daar besteedde het IBR-rapport uit 2001 ook al aandacht dat het NIBRA-onderwijs materiaal soms van een naderingsafstand van 50 meter spreekt en soms van 25 meter. Beide afstanden worden niet consistent besproken, waardoor het onduidelijk is welke afstand het NIBRA nu als uitgangspunt neemt. Uiteindelijk is onze interpretatie hiervan dat het veilig naderen tot 50 meter geldt voor het naderen zonder standaard uitrukuitrusting en 25 met deze uitrusting.
9.1.4 De bestrijding van de vuurwerkramp van Enschede
Tijdens de vuurwerkramp van Enschede golden de NIBRA-lesstof en de—nauwelijks daarvan verschillende—voorschriften uit 1985. De vuurwerkramp van Culemborg noch andere rampen—zoals die bij Cindu in Uithoorn—waren destijds aanleiding geweest om de brandweervoorschriften bij de bestrijding van brand bij ontplofbare stoffen en materialen aan te passen. In het begin van hoofdstuk 7 gaven wij een beschrijving van de vuurwerkramp van Enschede. Bij de explosie van een container en twee daaropvolgende massa-explosies kwamen vier brandweermensen om het leven. Negentien bewoners kwamen om het leven. Ten gevolge van de explosies raakten 947 mensen gewond.
Aankomst: geen informatie over de gevarensubklasse. Zoals wij hierboven aangaven was de voorgeschreven procedure sinds 1985 om bij aankomst bij een incident waarbij ontplofbare stoffen betrokken waren in eerste instantie uit te gaan van een gevarensubklasse van 1.1. Dit is niet gebeurd. De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding rapporteerde dat de brandweer na aankomst van de officier van dienst omstreeks 15.13 direct begon met blussen van de brand op het terrein. Dit is opmerkelijk want 13 van de 24 ingezette brandweermensen op het niveau van bevelvoerder of officier hebben gedurende hun opleiding de NIBRA-onderwijsmodules gevolgd die wij hierboven bespraken.963 Deze modules schreven voor dat, indien er geen verdere informatie over de gevarensubklasse bekend was, de directe omgeving moest worden afgezet en iedereen binnen 1.000 meter afstand van het terrein moest worden geëvacueerd.
De onzekerheid over de gevarensubklasse van het opgeslagen vuurwerk duurde slechts twee minuten. Rond 15.15 vertelde een van de aanwezige eigenaren de brandweer dat er "alleen vuurwerk in de klasse 1.4S en 1.4G lag opgeslagen."964 Op basis van deze gegevens had de brandweer de vuurwerkbranden op het terrein van SE Fireworks moeten bestrijden als een normale brand, waarbij kleine explosies zouden kunnen plaatsvinden. Het publiek diende dan op minimaal 50 meter afstand te worden gehouden. De brandweer kon dan in uitrusting naderen tot 25 meter afstand om de vuurwerkbrand te blussen.
Afgaande op de informatie in de inspectierapporten en gemaakte foto's kunnen wij niet anders dan constateren dat er brandweermensen binnen 25 meter van de bunkers aan het blussen waren. Sommige brandweermensen stonden dus dichter op de vuurwerkbranden dan de geldende voorschriften uit 1985 en het lesmateriaal van het Nibra toestonden. Achteraf bezien was natuurlijk ook een naderingsafstand van 25 meter volstrekt ontoereikend om de veiligheid van de brandweermensen te garanderen—gegeven de kracht van de latere explosies maar ook de resultaten uit het onderzoek dat wij in voorgaande hoofdstukken presenteerden.
Geen aanpassingen aan de voorschriften
Wij hebben in hoofdstuk 7 gezien dat de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding geen aanbevelingen heeft gedaan om de voorschriften voor het bestrijden van vuurwerkbranden te herzien. Wij kunnen dit moeilijk begrijpen, omdat tijdens het bestrijden van de vuurwerkbrand vier brandweermensen waren omgekomen. De brandweer heeft de basisvoorschriften voor de bestrijding van vuurwerkbranden uit 1985 niet aangepast of aangescherpt naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg of die van Enschede.
Wel heeft de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding na de vuurwerkramp van Enschede gekeken naar de lesstof voor brandweermensen. In het Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie wist de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding te melden dat er in de opleidingsmodules voor de brandweer verschillende veilige afstanden werden gehanteerd bij de bestrijding van vuurwerkbranden van gevarensubklasse 1.4:
"Zo wordt er in de ene module (711, hoofdbrandmeester gevaarlijke stoffen) aangegeven dat er bij de indeling vanuit is gegaan dat bij branden met stoffen in de 1.4 klasse een brandweerman op 25 meter relatief veilig bluswerkzaamheden kan uitvoeren, terwijl in de andere module (403, onderbrandmeester gevaarlijke stoffen) staat dat een veilige afstand van 50 meter in acht genomen dient te worden." En verder: "In de leerstof ontbreekt een duidelijke aanwijzing dat alle vuurwerkpijlen, siervuurwerk en
grootvuurwerk zich bij brand gedragen volgens het scenario van vuurwerk van de gevarenklasse 1.3."965
Kortom, binnen tien jaar tijd hadden er twee vuurwerkrampen plaatsgevonden. Bij de vuurwerkramp van Culemborg had de Explosieven Opruimingsdienst aanwijzingen gegeven. Bij de vuurwerkramp van Enschede zijn vier brandweermensen omgekomen. In plaats van een studie te maken naar het opstellen/ herzien van instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden, heeft de inspectie alleen gekeken naar een inconsistentie in het lesmateriaal voor de brandweer. Het diepere probleem en de implicaties van mogelijke massa-explosiviteit van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk voor de veiligheid van brandweermensen kwam daarbij niet aan de orde.
9.1.5 Ontwikkelingen in ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen sinds 2005
In 2005 bracht het ministerie van BZK966 de circulaire Optreden van brandweer bij vuurwerkbranden uit. Deze circulaire was gebaseerd op een nieuw handboek967: het handboek 'Operationele Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen.'968 In dit handboek werd per (sub)klasse gevaarlijke stoffen instructies gegeven voor brand in opslag, bij gebruik en bestrijdingsmogelijkheden bij ongevallen. Ook voor ontplofbare stoffen was dit nader gespecificeerd. De instructies en afstanden in het handboek van 2005 waren identiek aan die uit het rapport van 1985. Na 2005 golden dus dezelfde instructies als weergegeven in tabel 9.1. De instructies voor brandbestrijding en veiligheidsafstanden bij vuurwerkbranden zijn dus ook lang na de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede onveranderd gebleven.
In 2012 wordt een herziene versie van het handboek gepubliceerd, onder de naam 'Operationele Handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OHOGS).'969 Ook in deze handreiking vinden wij geen veranderingen in blusinstructies voor vuurwerk.970 Wel werd in 2012 nog eens benadrukt dat bij vervoer het vaak onbekend is wat de gevarensubklasse van het vuurwerk is. In dat geval adviseert de OHOGS de procedure te volgen bij vuurwerk van subklasse 1.1.971
In 2018 leidde het onderwerp blusinstructies tot Kamervragen.972 Er kwam een nieuw onderwerp bij: het blussen van vuurwerk met water. Naar aanleiding van deze Kamervragen werd het toenmalige Instituut Fysieke Veiligheid (nu: NIPV) door de minister van Justitie en Veiligheid gevraagd om een onderzoek te doen naar de blusinstructies voor vuurwerk. Dit onderzoek en ook de andere onderzoeken naar het blussen van vuurwerk bespreken wij in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk
9.1.6 Conclusie over de ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen
Zowel de brandweer in Culemborg als de brandweer in Enschede handelden niet volledig in overeenstemming met de geldende voorschriften voor het bestrijden van vuurwerkbranden.
-
-De brandweer van Culemborg handelde op aanwijzing van de Explosieven Opruimingsdienst en hield 300 meter afstand. Omdat er mogelijk vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 aanwezig was, hadden zij volgens de geldende voorschriften eigenlijk 1.000 meter afstand moeten houden.
-
-De brandweer van Enschede werd geïnformeerd door een van de eigenaren dat er enkel 1.4G en 1.4S geclassificeerd vuurwerk aanwezig was. Pas toen had de brandweer—volgens de geldende voorschriften—mogen beginnen met blussen. De brandweer was evenwel twee minuten eerder begonnen met blussen. Bij het blussen stonden sommige brandweermensen dichter op de vuurwerkbranden dan de 25 meter die was voorgeschreven voor branden met vuurwerk van gevarensubklasse 1.4.
De blusinstructies voor ontplofbare stoffen zijn sinds het rapport van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen uit 1985 nauwelijks geactualiseerd na de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede.
9.2 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden
Na de vuurwerkramp in Enschede zijn er enkele onderzoeken geweest naar vuurwerkbranden en de bestrijding ervan. De resultaten van deze onderzoeken hebben onder brandweermensen en in de samenleving vragen opgeroepen. Wij zien dat, ondanks dat er bij de vuurwerkramp van Enschede vier brandweermensen om het leven kwamen er niets is veranderd wat betreft brandbestrijdings-instructies of veiligheidsafstanden die bij vuurwerkbranden worden voorgeschreven.
9.2.1 De Maasvlakteproeven van 2000
Vlak na de vuurwerkramp van Enschede werd op verzoek van een van de
vuurwerkbrancheorganisatie Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) door PML-TNO onderzoek gedaan naar de gevaarlijkheid van zowel verpakt als onverpakt consumentenvuurwerk.973 Het onderzoek had twee doelen die zich voornamelijk richtten op het beïnvloeden van de publieke opinie over vuurwerk na de vuurwerkramp van Enschede.974
-
-De Maasvlakteproeven moesten bevestigen dat "vuurwerkeffecten tijdens brandsituaties, die ontstaan door menselijk falen en zoals deze kunnen voorkomen bij de detailhandel, beheersbaar zijn."
-
-Daarnaast "hadden de brandproeven met het consumentenvuurwerk tot doel de publieke opinie ten aanzien van eventuele ongevallen met consumentenvuurwerk te nuanceren."
PML-TNO maakte afspraken met de FVN dat zij, "als onafhankelijk kennisinstituut, over de uiteindelijke resultaten zou communiceren met de media." Bovendien stelde PML-TNO als eis dat zij een "realistisch 'worst-case' scenario zou ontwikkelen."975 Dit 'worst-case scenario bestond uit de volgende onderzoeksopzet. In totaal werd er 500 kilogram onverpakt vuurwerk en 5000 kilogram verpakt vuurwerk getest in twee soorten ruimtes: een ompakruimte en een bewaarplaats.976 De verpakkingen waarin het vuurwerk getest werd voldeden aan de 1.4S en 1.4G classificaties. PML-TNO noemde de geteste situatie in haar rapport een 'worst case' scenario, temeer omdat in de proef de sprinklerinstallatie in de ompakruimte expres niet werd geactiveerd.977
De proef bestond uit twee fasen:
-
1.Er ontstond brand in de ompakruimte en de 500 kilogram onverpakt vuurwerk vatte vlam.
-
2.Na 30 minuten constateerde PML-TNO dat er geen doorslag van het vuur uit de ompakruimte door de deur van de bewaarplaats heeft plaatsgevonden. De deur werd vervolgens handmatig geopend, waardoor het vuur de bewaarplaats kon binnendringen.
Beide branden (ompakruimte en bewaarplaats) werden succesvol bestreden en door de brandweer met water geblust. De bevindingen zijn—op het oog—geruststellend. Er vond namelijk geen massaexplosie plaats en de twee oefenbranden waren beheersbaar voor de brandweer. De vuurwerkbranche haalde opgelucht adem. Een 'worst case' scenario met 1.4 geclassificeerd vuurwerk bleek, na de vuurwerkramp van Enschede, beheersbaar.
In het licht van wat wij in ons onderzoek hebben beschreven—de eerdere onderzoeken van PML-TNO en de twee vuurwerkrampen—hebben wij enkele belangrijke kanttekeningen bij het gebruik van de term 'worst-case' bij de Maasvlakteproeven. Die kanttekeningen hebben betrekking op de karakteristieken van de proef die PML-TNO deed in opdracht van de vuurwerkbranche.
-
a.Het gebruik van de term 'worst case' is opmerkelijk omdat PML-TNO de proeven uitvoerde met relatief kleine hoeveelheden vuurwerk. De term 'worst case' is specifiek voor een detailhandelaar die vuurwerk heeft opgeslagen en verkoopt. Er werden geen proeven gedaan met opslagcondities tot 50 ton vuurwerk, de destijds (en ook nu) maximaal toegestane hoeveelheid 1.4G vuurwerk in een bewaarplaats.
-
b.Het verpakte vuurwerk in de bewaarplaats bevond zich in zogenoemde 'UN dozen' die goedgekeurd waren voor 1.4S en 1.4G geclassificeerd vuurwerktransport. Deze dozen hadden andere opsluitingscondities dan de in het vorige hoofdstuk benoemde 'gaasverpakkingen' die werden, en worden, gebruikt om zwaarder geclassificeerd vuurwerk toch te vervoeren en op te slaan onder ADR-vervoersclassificatie 1.4S. Deze verpakkingen werden niet getest.
Er is nog iets opmerkelijk aan het PML-TNO onderzoeksrapport over de Maasvlakteproeven. In het rapport was geen enkele referentie opgenomen naar de vuurwerkrampen van Culemborg en
Enschede.978 Dit kan mogelijk worden teruggebracht op het feit dat er op dat moment en na de vuurwerkramp van Enschede geen aanbevelingen werden gedaan voor nader technisch onderzoek naar het gedrag van vuurwerk onder verschillende opslagcondities. Onderzoek naar technische oorzaken en het gedrag van vuurwerk had kennelijk geen prioriteit.
Dat de Maasvlakteproeven niet verwezen naar een verklaring van de massa-explosies bij SE Fireworks (of MS Vuurwerk in 1991) kan ook worden verklaard uit een ontbrekende regie over de programmering van onderzoek naar vuurwerk—die wij in hoofdstuk 4 al signaleerden na de vuurwerkramp van Culemborg. De inleiding van het rapport over de Maasvlakteproeven maakt duidelijk dat de regie in onderzoeksprogrammering vlak na de vuurwerkramp van Enschede, in ieder geval deels, in handen werd gelegd van de vuurwerkbranche. Het doel was niet om meer fundamentele inzichten te verkrijgen in de gevaren van vuurwerk onder opsluitingscondities. In plaats daarvan was het doel van de Maasvlakteproeven om het bredere publiek ervan te overtuigen dat dat een vuurwerkbrand in de detailhandel (de veelvoorkomende situatie van opslag van relatief kleine hoeveelheden 'licht' geclassificeerd vuurwerk) niet zou leiden tot een massaexplosie en relatief goed te bestrijden was. PML-TNO, in de dubbelrol van commerciële onderneming en onafhankelijk onderzoeksinstituut voerde deze opdracht uit. Voor de vele verkopers van consumentenvuurwerk in de detailhandel—en de gemeenten met een dergelijke detailhandel—was deze informatie belangrijk en geruststellend.
Voor de voorschriften voor de bestrijding van vuurwerkbranden brachten de Maasvlakteproeven, zo lezen we in de brief van de minister van BZK van 2005, geen inzichten die het noodzakelijk maakten om de instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden te herzien. Ook in 2005 was er dus geen aanleiding om de blusinstructies van 1985 te actualiseren.
9.2.2 CHAF proeven in Polen: 2006
Op 3 November 2004 ontstond er een brand in een vuurwerkopslag in de wijk Seest van de stad Kolding in Denemarken. Twee medewerkers van de 'N. P. Johnsens Fyrv^rkerifabrik,' die een container aan het uitladen waren, lieten per ongeluk een doos vuurpijlen vallen. De vuurpijlen explodeerden en zetten het vuurwerk in de container en een andere container in brand. Een van deze containers explodeerde vervolgens. Bij de explosie kwam een brandweerman om het leven en raakten twee andere reddingwerkers zwaargewond. Vervolgens breidde het vuur zich uit naar hallen waar vuurwerk werd opgeslagen—maar liefst 800 ton. Na iets meer dan twee uur vonden er drie massa-explosies plaats.979 De bewoners in de nabije omgeving waren toen al geëvacueerd.980 De massa-explosies bij de vuurwerkramp van Kolding leek zeer veel op die van Enschede, viereneenhalf jaar eerder.
Uit de vuurwerkrampen van Enschede en Kolding kwam naar voren dat veel vuurwerk verkeerd geclassificeerd bleek te zijn, en andere explosieve karakteristieken had dan op de vervoersclassificatie was aangegeven. Dit kon verschillende oorzaken hebben:
-
1.Een eerste oorzaak was dat vuurwerkartikelen soms bewust een lagere transportclassificatie werd gegeven om transportkosten te drukken en om de opslag van zwaarder vuurwerk dan was toegestaan mogelijk te maken.
-
2.Een tweede oorzaak was dat wettelijke keuringsautoriteiten een foutieve classificatie toekenden aan vuurwerk door vuurwerkartikelen (door classificatie bij analogie, door defaultlijsten bijvoorbeeld) in een verkeerde productgroep in te delen.
-
3.Een derde oorzaak voor een foutieve classificatie was dat bestaande testen niet goed in staat waren om het massa-explosieve karakter van bepaalde vuurwerkproducten vast te stellen.981
Naar aanleiding van de classificatieproblemen die naar voren kwamen bij de vuurwerkrampen van Enschede en Kolding werd er een EU-gefinancierd982 onderzoeksproject gestart dat van 2003 tot 30 juni 2006 liep.983 Dit zogenaamde "CHAF-project" had tot doel om nieuwe vuurwerkproeven vorm te geven waarbij nieuwe meetinstrumenten zouden worden gebruikt. Deze vuurwerkproeven beoogden niet alleen de explosies van afzonderlijke vuurwerkartikelen te testen, maar ook de reacties tussen meerdere vuurwerkartikelen.
Het CHAF-onderzoek was om twee redenen innovatief en belangrijk. In de eerste plaats werden mogelijke gevaren van vuurwerk eindelijk grootschalig getest onder verschillende opsluitingscondities. Dat was eigenlijk na de vuurwerkramp van Culemborg al noodzakelijk geweest, zoals wij hebben beschreven in hoofdstuk 4.984 In de tweede plaats ging het CHAF-onderzoek niet uit van vooraf toegekende gevarenclassificaties van het vuurwerk. Het CHAF-onderzoek stelde in plaats daarvan de gevarenclassificatie eerst vast door analogie met vergelijkbaar (referentie) vuurwerk—en onderzocht in hoeverre deze gevarenclassificatie gaandeweg het onderzoek bijgesteld zou moeten worden. Dat gaf een veel dieper inzicht in de betrouwbaarheid van toegekende gevarenclassificaties onder verschillende condities dan voorheen mogelijk was geweest. Deze werkwijze bleek later ook de bron te zijn geweest van een belangrijk misverstand.
Het CHAF-project bestond uit meerdere werkpakketten. Hieronder bespreken wij de resultaten van de werkpakketten waarbij testen met vuurwerkartikelen werden uitgevoerd.985 In een aantal onderzoeksverslagen is uiteengezet hoe de CHAF-proeven precies zijn uitgevoerd en welk type vuurwerk hierbij is getest.986 Na een korte uitleg van de geselecteerde vuurwerkartikelen en de testen richten wij ons op de belangrijkste bevindingen van de CHAF proeven.
Geselecteerde vuurwerkartikelen
In de CHAF proeven is vuurwerk getest dat niet eerder een classificatietest had ondergaan. In de verschillende werkpakketten zijn daarom vuurwerkartikelen geïncludeerd op basis van vergelijking met referentie artikelen die veel gelijkenissen hebben. Hierbij wordt een classificatie toegekend aan een vuurwerkartikel op basis van analogie. Op basis van bekende informatie over eerder geteste vuurwerkartikelen wordt—door te kijken naar overeenkomsten in de samenstelling van het product— een inschatting gemaakt van de meest waarschijnlijke classificatie-indeling van het vuurwerkartikel. Voor werkpakket 6, het eerste werkpakket waarin ook daadwerkelijk proeven worden uitgevoerd werd op basis van deze eerste classificatie een indeling gemaakt in drie groepen vuurwerk:987
-
-Groep 1: vuurwerk waarmee een zo goed mogelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen classificaties 1.1, 1.3 en 1.4. Om die reden zijn voor 1.1 testen 'report shells' gebruikt, voor 1.3 testen watervallen en Romeinse kaarsen en voor de 1.4 testen fonteinen.
-
-Groep 2: vuurwerk waarvan werd verwacht dat er een minder duidelijke scheidslijn tussen classificatiecategorieën gemaakt kan worden. De geselecteerde producten liggen op de grens tussen 1.3 en 1.1: Romeinse kaarsen met 'report', shells met flitspoederlading, vuurpijlen met 'report' en vuurpijlen zonder stokje.
-
-Groep 3: vuurwerk dat specifiek geselecteerd is om hitteoverdracht als explosie-voortzettings middel te testen. Hiervoor werd vuurwerk geselecteerd dat zich op de grens van 1.3 en 1.4 classificaties zou bevinden: twee typen mijnen en aan elkaar verbonden watervallen.
De bovenstaande opsomming geeft niet alleen een overzicht van de geteste typen vuurwerkartikelen in werkpakket 6. De opsomming geeft ook aan dat een indeling van de vuurwerkartikelen in specifieke classificatiegroepen vooraf niet vaststond. Een van de doelen van de CHAF proeven was immers om de grenzen van het ADR-classificatiesysteem te testen. Omdat bij de tests van vuurwerk is uitgegaan van een vooraf bepaalde eerste referentieclassificatie, kwamen er later—bij de tests—zeer relevante verschillen naar boven tussen deze vooraf ingeschatte classificaties en de classificatie naar aanleiding van de tests in de verschillende werkpakketten. Over deze verschillen in classificatie en de uitkomsten van de tests is naderhand veel onrust ontstaan. Daarom gaan wij hieronder iets dieper op de verschillende testen in.
Belangrijkste bevindingen
Testen van afzonderlijke vuurwerkartikelen. Ten behoeve van werkpakket 6 zijn er 44 testen uitgevoerd. Deze testen laten zien dat het vooraf geclassificeerde vuurwerk voor het grootste deel reageert zoals ingeschat bij de bureauclassificatie. Er waren echter wel enkele opvallende resultaten, die de lastigheid van classificatie goed laten zien:988
-
-Romeinse kaarsen bleken een onverwacht groot bereik te hebben van soms wel 70 meter.
-
-Bij brandende, aan elkaar verbonden watervallen werden grote hoeveelheden hittestraling gemeten. De hittestraling was evenwel onvoldoende groot om een 1.3 classificatie te rechtvaardigen. Daarom werd aan de watervallen een 1.4 classificatie toegekend.989
-
-Fonteinen bleken na de tests als 1.4 te moeten worden geclassificeerd.
-
-Vuurpijlen met 'report'990 vertoonden massa-explosief gedrag.
-
-Vuurpijlen zonder stokje reageerden niet massa-explosief, terwijl dit later in een ander werkpakket wel zo blijkt te zijn.
Kleinschalige testen. In werkpakket 7 werd vuurwerk van dezelfde productiebatches in kleinere hoeveelheden onderworpen aan verkennende tests om de explosiviteit van kleine hoeveelheden vuurwerkartikelen te testen. De test had een tweeledig doel: verschillende manieren testen waarop explosies zich voortplanten en verschillende kleine opsluitingscondities testen, om zo het beste meetinstrument te achterhalen. In kleine hoeveelheden werd vervolgens onderzocht welk vuurwerk in aanmerking kwam voor waardevolle tests in grotere hoeveelheden en in grotere opsluitingscondities.991 Uit deze eerste test kwam onder andere naar voren:
-
-De romeinse kaarsen hadden alleen massa-explosieve karakteristieken onder dermate strikte opsluitingscondities dat deze niet waarschijnlijk zijn in een normale transportsituatie.
-
-De vuurpijlen met 'report' vertoonden massa-explosieve karakteristieken onder alle geteste kleine opsluitingscondities.992
-
-De vuurpijlen zonder stokje vertoonden massa-explosieve karakteristieken onder gemiddelde993 opsluitingscondities.
Middelgrote testen. In werkpakket 8 werden proeven gedaan om een middelgroot test apparaat te ontwikkelen voor het simuleren van opsluiting en voortplanting van explosies.994 Uiteindelijk worden met verschillende soorten vuurwerk proeven uitgevoerd. Opvallende resultaten van werkpakket 8 waren:
-
-De aan elkaar verbonden watervallen995 vertoonden massa-explosieve karakteristieken onder opsluitingscondities.
-
-De vuurpijlen zonder stokje vertoonden massa-explosieve karakteristieken. Er werd in het rapport vermeld dat de vuurpijlen zonder stokje op twee verschillende manieren waren verpakt. Bij één batch zat er een kartonnen laag tussen twee verschillende lagen vuurwerk. Bij de andere batch was deze kartonnen laag niet aanwezig. Deze tweede variant vertoonde meer massa-explosieve karakteristieken dan de eerste variant.
Grootschalige testen. In werkpakket 9 werden vervolgens op volledige schaal testen met vuurwerk uitgevoerd onder opsluitingscondities. Hiermee werd op grote schaal geprobeerd om de uitkomsten van de kleinere testen onder opsluitingscondities te valideren voor grote hoeveelheden. In de tests betekende dit—in de praktijk—dat de vuurwerkartikelen in (20ft ISO) zeecontainers996 werden opgeslagen en daarin tot ontbranding werden gebracht. Het CHAF-onderzoek heeft onder deze opsluitingscondities de volgende vuurwerkartikelen getest: (a) 150 mm en 75 mm mortieren, (b) vuurpijlen zonder stokje, (c) 'Bag Mines' en (d) aan elkaar verbonden watervallen. Opvallende resultaten van de testen in werkpakket 9 waren:
-
-Ad (a). De 150 mm mortieren reageerden massa-explosief, maar alleen diegene verpakt in extra opsluitingscondities door verpakkingen in opsluiting ook met aarde te bedekken.
-
-Ad (b). De vuurpijlen zonder stokje reageerden massa-explosief.
-
-Ad (d) De watervallen reageerden massa-explosief. Dit was ondanks dat in de standaard UN 6 testprocedures een 1.3 classificatie kon worden afgegeven zonder de opsluitingsconditie. Het gedrag van watervallen leek afhankelijk van de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk. Een duidelijke scheidslijn voor deze hoeveelheden kon niet worden vastgesteld.
Ongerustheid
De CHAF proeven in Polen veroorzaakten veel ongerustheid in de brandweerwereld.997 Op een doos met vuurpijlen zonder stokjes zou gevarensubklasse 1.4 hebben gestaan. En dit product reageerde massa-explosief in een van de testen. Brandweerlieden die bij de proeven aanwezig waren, deden— bij monde van de vakvereniging van brandweervrijwilligers—hun beklag bij het ministerie van Justitie en Veiligheid.998 Zij rapporteerden dat er wel degelijk 1.4 verpakt vuurwerk zou zijn getest. Dit werd tegengesproken door TNO. TNO stelde dat de vuurpijlen ten behoeve van het transport naar Polen gemodificeerd waren. De stokjes werden van de vuurpijlen afgehaald, wat een indertijd gebruikelijke verpakkingsvorm was voor het transporteren van vuurpijlen. Hierdoor, zo stelde TNO, had de gevarensubklasse 1.4 eigenlijk moeten worden aangepast in gevarensubklasse 1.3. Maar, op de dozen stond de aanduiding van 1.4.
Het weerwoord van TNO riep veel vragen op. Wanneer wij de rapporten bestuderen en combineren met de voorschriften voor her-classificatie van gemodificeerd vuurwerk dan komen wij tot de volgende conclusie hierover. Het CHAF-onderzoek gebruikte vuurwerk dat speciaal voor deze testen is gefabriceerd en dus geen eerdere gevarenclassificatie had. De doos vermeldde weliswaar dat het ging om 1.4 geclassificeerd vuurwerk, maar in het kader van de CHAF-proeven had dat geen betekenis (omdat CHAF zelf de classificatie vaststelde). De aanduiding "1.4" op de doos was inderdaad wel misleidend.999 De eindeloze discussie over de gemodificeerde vuurpijlen heeft de aandacht afgeleid van een meer fundamenteel resultaat van de CHAF-proeven. Onze lezing van dat resultaat is dat verschillende typen vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities massa-explosief kunnen reageren. Soms betrof dit vuurwerk dat voor aanvang van de testen een bureauclassificatie meekreeg van 1.3 of 1.4. Vaak ging het om consumentenvuurwerk. Deze classificatie moest dan naar aanleiding van de testen worden aangepast omdat het vuurwerk zich veel gevaarlijker gedroeg dan aanvankelijk werd verondersteld.1000
9.2.3 Onderzoek naar blussen van vuurwerk met water
De werkwijze van de brandweer bij het bestrijden van vuurwerkbranden kreeg eind 2004 een nieuwe wending. De gemeenteraad van Enschede verzocht op 8 december van dat jaar de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) van het ministerie van BZK om drie vragen te beantwoorden die waren opgekomen naar aanleiding van de vuurwerkramp.
Eén van deze vragen had betrekking op het blussen van vuurwerkbranden met water en was ingegeven door informatie die een oud-medewerker van de brandweer had gegeven over mogelijke gevaren van het blussen van vuurwerkbranden met verwijzing naar een Oostenrijkse studie.1001 Het ging daarbij om een mogelijke reactie van magnesiumpoeder met water die kon leiden tot de vorming van brandbaar waterstofgas. Omdat Nederlandse bedrijven die vuurwerk opsloegen verplicht werden een automatische sprinklerinstallatie aanwezig te hebben, riep dit vragen op over mogelijke gevaren voor Nederlandse vuurwerkbedrijven en detaillisten.1002
Een brief van minister Remkes
Geen nieuwe feiten na de Maasvlakteproeven. Minister Remkes van BZK gaf antwoord op de vragen van de gemeenteraad.1003 De minister stelde in zijn brief dat er geen nieuwe feiten aan het licht waren gekomen en dat hij daarom een samenvatting had laten maken van bestaande rapporten. Ook herhaalde de minister in 2005—onder verwijzing naar de Maasvlakteproeven—de instructie voor brandweermensen bij brandend vuurwerk van gevarensubklasse 1.4: "hoewel sprake is van een felle brand, deze echter met veel (blus)water ingezet op een afstand van 25 meter en met een zekere dekking voor bescherming tegen wegschietend vuurwerk, goed te controleren is."
Blussen met water is ongevaarlijk? Wat betreft het gevaar van de interactie tussen magnesiumpoeder in bepaalde soorten vuurwerk en water had de minister expertise ingeroepen van deskundigen van het NFI en het Prins Maurits Laboratorium van TNO. Zij stelden, aldus de minister, dat de omstandigheden waaronder magnesiumpoeder zou reageren met water en de zeer geringe hoeveelheid magnesiumpoeder in vuurwerk het onmogelijk maken dat er hoeveelheden vrij waterstofgas zouden ontstaan die een explosie zouden versterken.
Actieve bestrijding noodzakelijk voor de veiligheid. De minister gaf ten slotte aan dat in andere landen de instructie wordt gegeven om een vuurwerkbrand—ook die met vuurwerk van gevarensubklasse 1.4—gecontroleerd uit te laten uitbranden. Bluswater werd in omringende landen alleen ingezet in de nablusfase, bij nabrandende vuurwerkrestanten. De minister gaf aan dat in Nederland gekozen wordt voor een actieve bestrijding, op maximaal 25 meter van de vuurwerkbrand omdat uit laten branden "niet zonder gevaar [is] voor met name de in te zetten brandweermensen, die in de omgeving 'secundaire' branden moeten blussen met voortdurend wegschietend en ontploffend vuurwerk."1004
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid blijft bezorgd, maar niet vanwege het water. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid zelf was er in 2005 veel minder gerust op dan minister Remkes die namens deze inspectie antwoord had gegeven. Een half jaar na de brief van minister Remkes stuurde de hoofdinspecteur Openbare Orde en Veiligheid een brief aan de directie Brandweer en GHOR. In deze brief van 11 oktober verwees de hoofdinspecteur naar de Maasvlakteproeven en stelde dat "tot op heden is nog nimmer vastgesteld onder welke (bijzondere) omstandigheden consumentenvuurwerk (klasse 1.4) massa-explosief zou kunnen zijn."1005
Dat was een schot in de roos. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid was dus—net zoals wij in de vorige paragraaf—tot het inzicht gekomen dat de uitkomsten van de Maasvlakteproeven helemaal niet geruststellend waren. De hoofdinspecteur verzocht vervolgens de (beleids-)directie Brandweer en GHOR van het ministerie van BZK om samen met de brandweerkoepel Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR) nader te bezien wat de beste werkwijze is voor de brandweer bij het bestrijden van vuurwerkbranden.
Een incident in Ulicoten. De opslagplaats voor vuurwerk in Ulicoten dient als opslagplaats voor in beslag genomen vuurwerk door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), de Politie en de Koninklijke Marechaussee. Dit betekent dat er in deze opslagplaats veel illegaal vuurwerk opgeslagen ligt, waarbij het vaak helemaal niet duidelijk is hoeveel explosief materiaal er in een bepaald stuk vuurwerk zit.1006 Op 28 mei 2018 wordt in deze opslagplaats door graafwerkzaamheden per ongeluk de sprinklerinstallatie in werking gesteld. De brandweer arriveert kort daarna, om 10.30 uur, op de locatie en constateert alleen wateroverlast, en vertrekt weer van de locatie. Aan het eind van de middag wordt duidelijk dat er in de opslagplaats vuurwerk lag. Men bedenkt zich dan dat flitspoeder van illegaal vuurwerk eventueel met water zou kunnen reageren en ontbranden. Dit gebeurt niet, en in de loop van de avond, iets na middernacht, wordt het sein veilig gegeven. Het RIVM doet daarna onderzoek naar de gevaren van nat geworden flitspoeder en constateert dat de gevaren niet groter zijn dan van niet nat geworden flitspoeder.1007
9.2.4 IFV rapport: 'Blusinstructies bij vuurwerk'
Naar aanleiding van Kamervragen in 2018 geeft de toenmalig minister van Justitie en Veiligheid het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV: nu het Nederlands Instituut voor Publieke Veiligheid, NIPV) opdracht nader onderzoek te doen naar de blusinstructies voor vuurwerk. Het IFV moet onderzoek gaan doen naar:1008
-
-De opvattingen van externe deskundigen die afwijken van de voorschriften van de brandweer.
-
-De in ons omringende landen geldende voorschriften voor het blussen van vuurwerkbranden.
-
-Of er aanpassingen moeten worden gedaan in de Operationele Handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen om mogelijke onduidelijkheden weg te nemen.
Het IFV voerde verschillende casestudies uit, deed internationaal vergelijkend onderzoek en sprak met externe deskundigen.1009 De conclusies van het IFV-rapport zijn in vier onderdelen in te delen: de meningen van deskundigen, de procedure in de ons omringende landen, de CHAF proeven in Polen en de consequenties voor de Operationele handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen. Wij bespreken hieronder niet de gehele conclusie van het IFV-rapport, daarvoor kan het originele IFV-rapport geraadpleegd worden, we benoemen wel enkele opvallendheden in deze conclusies die relevant zijn voor de beoordeling van uitspraken over blusinstructies.1010
-
-Er is onder experts geen consensus over het veilig blussen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk met water. Er wordt gesteld dat het alsnog verstandig is de Operationele handreiking aan te passen zodat het duidelijk wordt wanneer wel en wanneer niet veilig met water geblust kan worden. Met 'wanneer wel en wanneer niet' bedoelt het IFV dat het duidelijker moet worden dat alleen
1.4 geblust kan worden met water.1011 Opvallend is dat het IFV zegt zich te baseren op de resultaten van de CHAF proeven in Polen, terwijl het IFV-rapport een aantal alinea's later aangeeft dat er naar hun lezing geen 1.4 geclassificeerd vuurwerk is getest in Polen. Deze inconsistentie in het IFV-rapport kan de onduidelijkheden omtrent blussen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk in de hand werken.
-
-In de ons omringende landen zijn er geen procedures die waarschuwen dat het gevaarlijk is om consumentenvuurwerk te blussen met water. Het IFV doet alleen uitspraak over het feit dat de ons omringende landen niet waarschuwen voor het blussen van vuurwerk met water. Ze zeggen niks over of de andere landen kennis hebben over de effecten van het blussen van consumentenvuurwerk met water. Het afwezig zijn van procedures die gevaar expliciet benadrukken betekent natuurlijk niet per se dat er onderzoek is dat dat ook bewijst.1012
-
-Tijdens de CHAF testen in Polen werd geen consumentenvuurwerk (1.4) getest. Deze conclusie is veel te kort door de bocht. Veel vuurwerk verpakt als 1.3 tijdens de CHAF proeven was op te
vatten als consumentenvuurwerk1013 (watervallen, vuurpijlen, fonteinen).1014 Consumentenvuurwerk kan onder verschillende ADR-classificaties vallen. Sommige typen vuurwerk (watervallen) waren bewust geselecteerd omdat deze artikelen zich op het grensgebied tussen 1.4 en 1.3 bevinden, aldus het CHAF-rapport.
-
-De Operationele handreiking moet aangepast worden; volgens het IFV-onderzoek mocht alleen
1.4 geclassificeerd vuurwerk met water geblust worden. De CHAF proeven gaven echter aan dat verschillende typen consumentenvuurwerk, in verschillende opsluitingscondities massa-explosief gedrag kan laten zien. De focus van het IFV op al-dan-niet blussen met water lijkt de aandacht van deze resultaten af te bewegen.
-
-1.3 geclassificeerd vuurwerk kan massa-explosief reageren. Hoewel uit het onderzoek van het IFV zelf geen duidelijke conclusies getrokken kunnen worden over instructies voor 1.3 geclassificeerd vuurwerk, vinden we in de conclusies wel een aanbeveling terug die - naar later zal blijken- veel stof doet opwaaien. In analogie met de richtlijn PGS 321015, stelt het IFV dat rekening gehouden moet worden met massaexplosiviteit van 1.3 geclassificeerd vuurwerk (in bijvoorbeeld ISO-containers).
9.2.5 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden
De Maasvlakteproeven van PML-TNO in opdracht van de FVN gaven een onterecht gevoel van
veiligheid, vlak na de vuurwerkramp van Enschede.
-
-PML-TNO leende zich als commerciële onderneming door een onderzoek te doen voor een branchevereniging en "als onafhankelijk kennisinstituut, over de uiteindelijke resultaten zou communiceren met de media."
-
-PML-TNO gaf aan een 'worst case' scenario te hebben onderzocht. De term 'worst case' is specifiek voor een detailhandelaar die vuurwerk heeft opgeslagen en verkoopt. Er werden geen proeven gedaan met opslagcondities tot 50 ton vuurwerk, de destijds (en ook nu) maximaal toegestane hoeveelheid 1.4G vuurwerk in een bewaarplaats. Terwijl het juist bij dit soort type bewaarplaatsen op dat moment twee keer was misgegaan.
-
-Het verpakte vuurwerk dat in de Maasvlakteproeven werd getest bevond zich in zogenoemde 'UN dozen' en niet in de gaasverpakkingen die werden, en worden, gebruikt om zwaarder geclassificeerd vuurwerk toch te vervoeren en op te slaan onder ADR-vervoersclassificatie 1.4S.
De CHAF proeven lieten zien dat opsluiting van vuurwerk kan leiden tot onvoorspelbare effecten,
waaronder massa-explosiviteit.
-
-Uit de CHAF-proeven blijkt dat de explosieve eigenschappen van vuurwerk moeilijk zijn vast te stellen—mede ook door variabiliteit in de productie en de wijze van verpakken.
-
-Bij de CHAF proeven werden eindelijk de mogelijke gevaren van vuurwerk grootschalig getest onder verschillende opsluitingscondities.
De discussie over het blussen van vuurwerk met water heeft afgeleid van het nog steeds bestaande gevaar voor de brandweer dat licht geclassificeerd vuurwerk, zoals 1.4G en 1.4S, massa-explosief kan reageren in uiteenlopende en onvoorspelbare omstandigheden.
-
-Er is een flinke discussie is geweest over het blussen van vuurwerk met water. Deskundigen waren zeer stellig dat brandend vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 met water geblust mocht worden. Deze voortslepende discussie—tot aan Tweede Kamervragen toe—heeft als vervelend neveneffect gehad dat naar de achtergrond is geraakt dat licht geclassificeerd (consumenten)vuurwerk, zoals 1.4G en 1.4S, massa-explosief kan reageren in uiteenlopende en onvoorspelbare omstandigheden.
9.3 Richtlijn veilig optreden bij vuurwerk: 2020-2023
Naar aanleiding van het onderzoek van het IFV en een onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid naar verschillen tussen veiligheidsregio's op het gebied van blusinstructies herziet het ministerie van Justitie en Veiligheid in december 2019 en in 2021 de blusinstructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden. Na discussies binnen de Tweede Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid en met gesprekspartners uit de brandweersector werd deze richtlijn tweemaal herzien, zo valt te lezen in verschillende kamerbrieven van de minister van JenV.1016 Deze discussie geven we weer in het laatste onderdeel van deze paragraaf. Eerst bespreken we het onderzoek naar de verschillen tussen veiligheidsregio's, daarna vatten we de onderdelen van de richtlijn samen, en vervolgens zullen we op keuzes in deze nieuwe richtlijn reflecteren in het licht van de resultaten van ons onderzoek.
9.3.1 Verschillen in blusinstructies tussen veiligheidsregio's
Naast het onderzoek dat door het IFV wordt uitgevoerd, heeft de minister van Justitie en Veiligheid dus onderzoek laten doen naar de verschillen in blusinstructies in Nederland. Dit onderzoek wordt door de Inspectie Justitie en Veiligheid uitgevoerd. De inspectie rapporteert hierover in een brief aan de minister op 29 oktober 2019.1017 Er worden in dit onderzoek op verschillende onderdelen in gegaan, zoals bijvoorbeeld de te hanteren veiligheidsafstanden bij blussen van brandend vuurwerk van gevarensubklasse 1.4. We noemen hieronder de belangrijkste bevindingen per gevarensubklasse:
-
-1.4: 20 van de 25 veiligheidsregio's hanteren instructies die uitgaan van blussen op 25 meter,
waarbij het publiek op 50 meter afstand moet worden gehouden. Hierbij wordt soms de term 'normale brand', 'routine' of 'offensief' gebruikt. Zeven regio's geven aan dat blussen met water mogelijk is. De veiligheidsregio's die afwijken, hanteren grotere veiligheidsafstanden, zoals bijvoorbeeld de regio's Usselland en Noordoost Gelderland.1018
-
-1.3: Er is voor blussen van vuurwerkbranden met 1.3 geclassificeerd vuurwerk minder voorgeschreven dan voor branden met 1.4 geclassificeerd vuurwerk, de veiligheidsregio's zijn hier wel uniformer in hun instructies, en adviseren een veiligheidsafstand van 50 of 100 meter. De tactiek richt zich op het voorkomen van branduitbreiding en is defensief.
-
-1.2: Ook voor vuurwerkbranden met 1.2 geclassificeerd vuurwerk geldt dat er binnen de veiligheidsregio's minder is voorgeschreven, de veiligheidsafstanden variëren van 250 meter, tot 1.000 meter. Hetgeen overeenkomt met de afstanden in de blusinstructies van 1985.1019 De voorgeschreven tactiek is hier defensief, waarbij primaire branden niet mogen worden geblust.
In enkele veiligheidsregio's mogen secundaire branden wel worden geblust.
-
-1.1: Voor vuurwerkbranden met 1.1 geclassificeerd vuurwerk, wordt een afstand van minimaal 400-1.000 meter door de veiligheidsregio's geïnstrueerd. Bovendien dient men op een veilige afstand te inventariseren wat de mogelijkheden zijn.1020
De veiligheidsregio's lijken het dus over het algemeen eens te zijn over de bestrijding van vuurwerkbranden. Verschillen zijn er wel bij het bestrijden van branden waarbij 1.4 geclassificeerd vuurwerk is betrokken. Ondanks deze verschillen zijn de regio's het wel eens over de aard van de blustactiek bij branden met 1.4 vuurwerk: offensief. Verschillen voor het bestrijden van branden met een andere gevarenclassificatie zijn kleiner, en gaan bijvoorbeeld over het wel of niet offensief bestrijden van secundaire branden. Deze resultaten, gecombineerd met het IFV-onderzoek geven het ministerie van JenV en Brandweer Nederland, die de richtlijnen over blussen beheert, aanleiding om blusinstructies voor vuurwerk te herzien. Deze herziening bespreken we in de volgende paragraaf.
9.3.2 De richtlijn veilig optreden bij vuurwerk
De eerste versie van de herziene richtlijnen voor het blussen van branden met vuurwerk verschijnt in december 2019, in deze richtlijn 'veilig optreden bij vuurwerk' zijn de resultaten van het IFV-onderzoek nog niet verwerkt. In de brief die de minister van JenV hierover naar de Kamer stuurt schrijft hij:1021
"Over het door het Instituut Fysieke Veiligheid voorgestelde aanvullende onderzoek naar de gevaarzetting van 1.3 vuurwerk (zogenaamd professioneel vuurwerk) zijn nadere afspraken gemaakt door de opdrachtgevende ministeries, het IFV, de brandweer, het RIVM, en de VBV. Partijen zien, vanwege de toename van door de gemeenten georganiseerde vuurwerkshows, het nut om op basis van het voorhanden materiaal meer specifieke incidentscenario's te formuleren voor transport en tijdelijke opslag voor een evenement met subklasse 1.3 vuurwerk. Een eventuele aanvullende aanpassing van de richtlijn, op basis van een nadere uitwerking van die scenario's, zal voor 1 april 2020 worden gerealiseerd."
In het IFV-rapport, zoals we hierboven al kort aangaven, wordt een opmerkelijke conclusie getrokken, mede op basis van een publicatieblad dat helemaal niet gaat over opslag van vuurwerk, maar over civiel gebruik van explosieven.1022 Dit betrof de specifieke incidentscenario's voor transport en tijdelijke opslag voor een evenement met subklasse 1.3 vuurwerk. Door deze conclusie kwam de aandacht van het herzien van blusinstructies voor het grootste deel te liggen op de omgang met 1.3 geclassificeerd vuurwerk. Het is bovendien uitermate verwarrend dat het ministerie van JenV professioneel vuurwerk en 1.3 geclassificeerd vuurwerk als hetzelfde definieert. Ook consumentenvuurwerk kan namelijk verpakt zijn volgens 1.3 classificaties.1023 Na de introductie van de Europese pyrorichtlijn worden uitsluitend de classificaties F, P of T CE gebruikt voor het onderscheid tussen consumenten en professioneel vuurwerk—en niet de gevarensubklassen volgens het ADR.1024
Verschillen met eerdere instructies zijn ook dat er meer aandacht is voor omgaan met illegaal vuurwerk en met combinaties van opgeslagen vuurwerkclassificaties. Met dit in ons achterhoofd, geven we weer hoe de richtlijn 'veilig optreden bij vuurwerk' eruitziet.1025
De basis van de richtlijn van 2021, die later dan beloofd wordt gepubliceerd door het ministerie van JenV, is een stappenplan opgenomen dat tot doel heeft een duidelijk handelingsperspectief te bieden voor brandweerpersoneel.1026 We geven de stappen kort weer:
Stap 1: Informatie inwinnen en verkennen: deze stap gaat over het bepalen van het daadwerkelijk betrokken zijn van vuurwerk, vervolgens het inschatten van de hoeveelheid, en de bepaling van het soort vuurwerk: legaal (in opslag of transport) of illegaal.
Stap 2: Herkennen: het herkennen van vuurwerk gaat volgens de richtlijn om het herkennen van ADR-gevarenklassen, aan de hand van documentatie uit stap 1 en/ of aan de hand van aanduiding op bewaarplaatsen. Uit de voorbeelden van aanduidingen in de richtlijn wordt duidelijk dat professioneel vuurwerk wordt gedefinieerd als 1.3 geclassificeerd vuurwerk, dit is -zoals we ook hierboven aangaven- niet in overeenstemming met het Vuurwerkbesluit en de Europese pyrorichtlijn.
Stap 3: Optreden bij illegaal vuurwerk: in de richtlijn wordt een onderscheid gemaakt tussen situaties bij opslag van illegaal vuurwerk en bij transport van illegaal vuurwerk. In onderstaande tabel
9.4 vatten we de instructies samen.
Tabel 9.4 Instructies brandweer bij illegaal vuurwerk.
Algemene instructies bij illegaal vuurwerk
-
-Ontruim de directe omgeving (Zie veiligheidsafstanden).
-
-De verkenning moet, onder dekking, te voet gebeuren.
-
-Gebruik verrekijker.
-
-Blijf overal van af.
-
-Ga uit van subklasse 1.1 met een risico op massaexplosie._
-
-Hulpverlenende diensten houden, mede afhankelijk van de hoeveelheid illegaal vuurwerk, zo mogelijk, minimaal 1 km afstand van het gebouw/woning/transportmiddel. Of op minimaal 400 meter en stappen dan uit hun voertuigen.
-
-Hulpverlenende diensten blijven altijd onder dekking.
-
-Alarmeer Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS).
-
-Alarmeer Explosieve Opruimingsdienst Defensie (EODD).
-
-Alarmeer Teamleider Explosieven Veiligheid -politie (TEV-politie)._
Algemene instructies voor veiligheidsafstanden
-
-De afstanden zijn gebaseerd op de afstanden voor 1.1 en 1.2 geclassificeerd vuurwerk.
-
-Er moet altijd advies worden gevraagd van de Explosieve Opruimingsdienst Defensie.
Scenario's voor veiligheidsafstanden bij vervoer (gewicht in kilogram in netto explosieve massa (NEM), afstand ter bescherming tegen scherven en glas, en afstand ter bescherming van gehoorschade),
-
-Vrachtwagen: 16000 kg, 600m, 200m
-
-Busje: 750 kg, 400m, 75m
-
-Bagageruimte auto: 150 kg, 350m, 45m.
-
-Doos: 25 kg, 150m, 25m.
Veiligheidsafstanden bij gebouw of woning
-
-Schat de hoeveelheid vuurwerk in en hanteer de veiligheidsafstanden zoals deze hierboven voor transport worden
gegeven._
Stap 4A. Optreden bij legaal vuurwerk in opslag: de richtlijn geeft alleen instructies voor het blussen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk in opslag, omdat na de invoering van het Vuurwerkbesluit, vuurwerkopslagen voor professioneel vuurwerk naar het buitenland zijn verplaatst. Naast instructies voor naderen en blussen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk, is informatie toegevoegd over de verschillende typen bewaarplaatsen, eigenschappen van vuurwerk in bewaarplaatsen en veiligheidsmaatregelen in die ruimten, zie tabel 9.5.1027 Een belangrijke verandering in deze richtlijn ten opzichte van de vorige instructies is de toevoeging over het niet blussen van eenmaal brandend vuurwerk en het blussen van verpakkingsmateriaal. Het IFV adviseerde dit in haar rapport niet, ondanks de grote bezorgdheid van externe experts.
Tabel 9.5 Instructies brandweer bij legaal 1.4 vuurwerk in opslaglocaties.
Instructies bij legaal vuurwerk van categorie 1.4
-
-Ontruim zo mogelijk minimaal 50 meter rond opslaglocatie.
-
-Raadpleeg bereikbaarheidskaart voor specifieke objectinformatie en procedures.
-
-Vraag bij eigenaar naar hoeveelheden, locatie van de brand en verdeling van het vuurwerk over de ruimtes en of ruimtes met vuurwerk dicht zijn.
-
-Zet blusacties in, zo mogelijk vanaf minimaal 25 meter.
-
-Vuurwerk dat eenmaal brandt is niet te blussen, maar verpakkingsmateriaal kan wel geblust worden waardoor uitbreiding beperkt kan worden.
-
-Alarmeer de Adviseur Gevaarlijke Stoffen.
Stap 4B. Optreden legaal vuurwerk in transport. Voortbouwend op het uitgangspunt dat er geen
opslag meer plaatsvindt van 1.1, 1.2 of 1.3 geclassificeerd vuurwerk, geeft de richtlijn alleen instructies voor blussen van brand tijdens vervoer van deze classificaties, zie tabel 9.6. Blusinstructies voor branden met professioneel vuurwerk tijdens vervoer is belangrijk omdat professionele bezigers van vuurwerk nu van en naar opslagplaatsen heen en weer rijden met professioneel vuurwerk, en dus de vervoersbewegingen hierdoor toenemen.1028
Tabel 9.6 Instructies brandweer bij transport van vuurwerk.
Algemene instructies bij transport
-
-Hulpverlenende diensten houden, zo mogelijk, minimaal 1 km1029 afstand van het transportmiddel. Of op minimaal 400 meter en stappen dan uit hun voertuigen.
-
-Hulpverlenende diensten blijven altijd onder dekking.
-
-De verkenning moet onder dekking (gebouwen, muren), te voet gebeuren.
-
-Gebruik verrekijker.
-
-Alarmeer Adviseur Gevaarlijke Stoffen.
-
-Vraag advies bij Explosieve Opruimingsdienst Defensie (EODD)!
-
-Neem contact op met de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT).
Scenario's voor veiligheidsafstanden bij vervoer van onbekend en 1.1 en 1.2 geclassificeerd vuurwerk (gewicht in kilogram in netto explosieve massa (NEM), afstand ter bescherming tegen scherven en glas, en ter bescherming van gehoorschade)1030
-
-Vrachtwagen: 16000 kg, 600m, 200m
-
-Busje: 750 kg, 400m, 75m
-
-Bagageruimte auto: 150 kg, 350m, 45m.
-
-Doos: 25 kg, 150m, 25m.
Drie verschillende situaties
Na het omschrijven van instructies bij brand in opslag (van 1.4 geclassificeerd vuurwerk) en vervoer van vuurwerk van alle gevarenklassen schetst de richtlijn een drietal situaties: brand in of nabij het transportmiddel, brand nabij het transportmiddel en geen brandgevaar nabij het transportmiddel. Voor elk van deze situaties schetst de richtlijn blusinstructies. Als eerste omschrijven we brand in of nabij het transportmiddel, zie tabel 9.7. Volgens de richtlijn verschilt het optreden dan per gevarensubklasse. Wat ons hierin opvalt zijn dat er slechts kleine verschillen zijn in de richtlijnen met de instructies uit de publicatie uit 1985. Deze kleine verschillen zijn: dat veel gedetailleerder is omschreven welke actoren gewaarschuwd moeten worden, de toevoeging bij de instructies voor blussen van 1.3 geclassificeerd vuurwerk in zeecontainers met mogelijk gevaar voor massaexplosie en, net als bij de richtlijn voor opslag, de toevoeging bij het blussen van nog niet brandende verpakkingen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk.
Tabel 9.7 Instructies brandweer situatie; brand in of nabij het transportmiddel.
1.1 geclassificeerd vuurwerk: het veiligstellen van de lading is niet meer mogelijk. Treed defensief op. Acties:
-
-Hulpverlenende diensten houden, zo mogelijk, minimaal 1 km afstand van het transportmiddel. Of op minimaal 400 meter en stappen dan uit hun voertuigen.
-
-Hulpverlenende diensten blijven altijd onder dekking.
-
-Alarmeer deskundigen (AGS, EODD, RIVM-Milieu ongevallen dienst (MOD), LIOGS1031, TEV-politie).
-
-Zet de omgeving af, zo mogelijk, minimaal 1 kilometer rondom het transportmiddel.
Verdere maatregelen zijn afhankelijk van de beschikbare tijd. De beschikbare tijd moet worden ingeschat. Bij twijfel over de beschikbare tijd wordt gehandeld alsof er geen tijd beschikbaar is.
-
-Geen tijd beschikbaar: Hoogstens alarmering van de bevolking, geen verdere instructie mogelijk.
-
-Beperkte tijd beschikbaar: Noodinstructies tot na tijdstip explosie: Zo mogelijk tot 250 meter in dekking, plat op de grond of in sloten, greppels, niet in of bij gebouwen. Zo mogelijk tot 400 meter in dekking, in of bij gebouwen, niet bij ramen. Zo mogelijk tot 1 km in dekking, bij voorkeur in gebouwen, niet bij ramen.
1.2 geclassificeerd vuurwerk: het veiligstellen van de lading is niet meer mogelijk. Treedt defensief op en houdt rekening met scherfwerking. Acties:
-
-Plaats hulpverlenende diensten in uitgangsstellingen, zo mogelijk, op minimaal 1 kilometer van het transportmiddel.
-
-Onder dekking gerichte reddingsacties en begeleiding van vluchtende bevolking.
-
-Buiten 250 meter ring blussen van secundaire branden vanuit beschutte opstellingen.
-
-Object uit laten branden.
-
-Verder handelen zoals bij subklasse 1.1._
1.3 geclassificeerd vuurwerk: Zeer heftige brand mogelijk met extreme hittestraling, blussing brand object heeft geen zin, treed defensief op, concentreren op beperken branduitbreiding. Het is niet geheel uit te sluiten dat vuurwerk van subklasse 1.3 in opgesloten toestand (een volle ISO-container) massa-explosief kan reageren. Handel bij een volle gesloten container als bij subklasse 1.1. en vraag advies bij EODD of RIVM-MOD. Acties:
-
-Treed defensief op.
-
-Blusacties gericht op beperken/voorkomen branduitbreiding in omgeving.
-
-Het nathouden van de verpakkingen kan uitbreiding beperken.
-
-Transportmiddel laten uitbranden.
-
-Hulpverlenende diensten in uitgangsstellingen op, zo mogelijk, minimaal 100 meter van het transportmiddel.
-
-Tot 50 meter is scherfinslag mogelijk!
-
-Eventueel redding slachtoffers binnen straal van 50 meter.
-
-Omgeving afzetten en ontruimen bij een vrachtwagen tot 200 meter.
-
-Deskundigen alarmeren (LIOGS, AGS)._
1.4 geclassificeerd vuurwerk: optreden als bij normale brand. Er mag water gebruikt worden om te blussen of te koelen. Vuurwerk dat eenmaal brandt, is niet te blussen, maar verpakkingsmateriaal kan wel geblust worden waardoor uitbreiding beperkt kan worden. Acties:
-
-Routine-blusacties vanaf ongeveer 25 meter afstand, kleine explosies mogelijk.
-
-Omgeving afzetten en ontruimen indien mogelijk tot minimaal 50 meter.
-
-Deskundigen alarmeren (AGS, LIOGS, RIVM-MOD).
De tweede en derde situatie die de richtlijn schetst zijn minder gecompliceerd. We geven ook deze situaties weer in onderstaande tabel 9.8.
Tabel 9.8 Instructies brandweer situatie; (geen) brand nabij het transportmiddel.
Brand nabij het transportmiddel: geldt voor alle gevarenklassen. Als er met de lading nog niets bijzonders aan de hand is, probeer het brandgevaar weg te nemen of onder controle te brengen. Als het transportmiddel wordt bedreigd door brand, schat dan in hoe snel het transportmiddel bij de brand betrokken raakt. Als het niet mogelijk is om het brandgevaar weg te nemen, moet u handelen als in situatie 1 (brand in of nabij het transportmiddel). Acties:
-
-Voorkom brand/explosie.
-
-Voorkom verdere ongevallen.
-
-Zet de omgeving van het object zo mogelijk tot minimaal 50 meter af.
-
-Identificeer de lading.
-
-Alarmeer AGS.
-
-Laat deskundigen (EODD) waarschuwen om de lading veilig te stellen en af te voeren._
Geen brand nabij het transportmiddel.81 Er is in principe niets bijzonders aan de hand met de lading, probeer dat zo te houden! Acties:
-
-Voorkom verdere ongevallen.
-
-Zet de omgeving van het object tot minimaal 25 meter af.
-
-Identificeer de lading.
-
-Alarmeer AGS.
-
-Laat deskundigen waarschuwen om de lading veilig te stellen en af te voeren._
De focus bij de herziene richtlijnen lijkt in eerste instantie te liggen bij het verduidelijken van het omgaan met illegaal vuurwerk en bij het mogelijke gevaar van opgesloten 1.3 geclassificeerd vuurwerk, waar het IFV in haar rapport advies over gaf. Ondanks de inspectiesignalen van de ILT en aanwijzingen uit onderzoek van TNO, blijft er een offensieve strategie voor 1.4 verpakt vuurwerk in de richtlijnen aanwezig. Dit kan betekenen dat, wanneer 1.4 in opgesloten conditie toch massaexplosief reageert, brandweerpersoneel te dicht bij de opslagplaats of transportmiddel kan staan.
Het onderscheid tussen professioneel vuurwerk en consumentenvuurwerk wordt in het vuurwerkbesluit gemaakt op basis van CE-classificatie (op grond van de Europese pyro-richtlijn). Maar, het vuurwerkbesluit verbindt aan consumentenvuurwerk in opslag een specifieke ADR-vervoersclassificatie, en wel 1.4. Hierdoor wordt de indruk gewekt dat 1.4 geclassificeerd vuurwerk 1032 per definitie consumentenvuurwerk zou zijn. Maar, dat hoeft niet het geval te zijn. Professioneel vuurwerk kan ook 1.4 verpakt zijn. Daarom is het goed dat de CE-classificaties inzicht bieden in de productkenmerken. De richtlijn 'Veilig optreden bij vuurwerk' gaat uitsluitend uit van de ADR-vervoersclassificatie (gevarensubklasse 1.4) voor consumentenvuurwerk. Verschillende F-classificaties kunnen in verschillende ADR-classificaties worden verpakt voor vervoer.
9.3.3 Discussie in de Tweede Kamer
Vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid
De discussie over de blusinstructies voor de brandweer heeft ook de Tweede Kamer bereikt en is onderwerp geweest van vragen aan minister Grapperhaus van Justitie en Veiligheid. Op 29 oktober 2019 stuurde de minister van Justitie en Veiligheid het rapport van het IFV naar de Tweede Kamer.1033 Deze brief werd gevolgd door een brief van 22 november 2019 over uitkomsten van de onderzoeken naar de gevaarzetting van nat vuurwerk in Ulicoten en de bestrijding van vuurwerkbranden. Daarnaast rapporteerde de minister van JenV over het onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid naar instructies van de Veiligheidsregio's voor het optreden van de brandweer bij vuurwerkbranden.1034 Zoals wij hierboven beschreven, waren—volgens de Inspectie Justitie en Veiligheid—de verschillen tussen de veiligheidsregio's klein. De minister benadrukte dat het blussen met water van secundaire branden bij vuurwerk van klasse 1.1 tot en met 1.3 is toegestaan. Bovendien, zo stelde de minister, was er geen verbod op het blussen met water van vuurwerk. De minister gaf aan de Tweede Kamer door dat de inspectie had geadviseerd om de 'Operationele handreiking omgaan met gevaarlijke stoffen' uit te breiden met een sub-hoofdstuk specifiek over vuurwerk, waarin aandacht zou moeten worden geschonken aan alle aspecten die een rol spelen bij het optreden bij branden waarbij vuurwerk van verschillende subklassen is betrokken.
Wat betreft het gevaar van blussen met water informeerde de minister van JenV de Tweede Kamer dat het incident in Ulicoten volgens het RIVM had laten zien dat het nathouden van vuurwerk—bij een brand—met een sprinklerinstallatie niet leidde tot een verhoogde gevaarzetting. De minister zag dan ook geen aanleiding om de vergunningseisen ten aanzien van de opslag in Ulicoten te veranderen. De minister informeerde de Tweede Kamer ook dat hij in gesprek was met organisaties ten behoeve van het aanvullende onderzoek naar vuurwerk van gevarensubklasse 1.3 dat was aanbevolen door het IFV.
De brief van 22 november 2019 leidde tot veel schriftelijke vragen die werden voorgelegd aan de minister van JenV op 26 februari 2020. De ongerustheid, met name onder leden van de brandweer, was niet weggenomen. In een schriftelijk overleg Brandweer voorjaar 2020 beantwoordde de minister van JenV bezorgde Kamerleden.1035 De minister bleef bij het standpunt dat "bij de bestrijding van consumentenvuurwerk van subklasse 1.4 het gebruik van water om te blussen of te koelen is toegestaan. Maar de minister voegde nu iets nieuws toe aan de eerdere beleidslijn. Vuurwerk dat eenmaal brandt, is niet te blussen, terwijl verpakkingsmateriaal wel natgehouden kan worden om uitbreiding te beperken."1036 De minister herhaalde hiermee het standpunt uit 2005 van de minister van BZK Remkes, met dien verstande dat Remkes destijds aangaf dat ook het blussen van brandend vuurwerk met water was toegestaan.
De minister van JenV beantwoordde vervolgens nogmaals aanvullende vragen in een schriftelijk overleg op 12 mei 20 2 0.1037 De PVV stelde dat de CHAF-proeven hadden aangetoond dat vuurwerk niet met water kon worden geblust. De minister antwoordde door te verwijzen naar deskundigen en het IFV dat 1.4 geclassificeerd vuurwerk met water geblust kan worden.1038 Een vraag werd gesteld door de fractie van de SP, namelijk of de minister expliciet wilde benoemen dat vuurwerk niet meer met water geblust zou mogen worden. De minister doet dit niet en benadruk dat blussen met water de meest effectieve methode is.
In een debat van de vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid, op 27 mei 2021, uitten Van Nispen (SP) en Helder (PVV) zorgen over het blussen met water en effecten bij vuurwerk van gevarensubklasse 1.3.1039 In een debat van de vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid, op 1 februari 2023 stelden Kamerleden Van Nispen (SP) en Van der Werf (D66) kritische vragen aan minister van Justitie en Veiligheid Yesilgöz over de blusinstructies bij het bestrijden van vuurwerkbranden.1040 Vervolgens lichtte minister Yesilgöz op 1 maart 2023 de Tweede Kamer in dat zij geen aanleiding zag om een nieuw onderzoek in te stellen.1041 De minister baseerde zich op adviezen van het NIPV (opvolger IFV), RIVM en TNO. Ook wees de minister op "de gekozen strategie in de richtlijn"—die zij definieerde als 'defensief.' In deze brief impliceerde de minister eigenlijk dat een defensieve strategie gold voor vuurwerk van alle gevarensubklassen.
De Tweede Kamer nam geen genoegen met de brief van de minister. In een motie van 18 april 2023 riep Kamerlid Van der Werf (D66) de minister van JenV op om "in samenspraak met de betrokken beroepsorganisaties, te bezien of nader (praktijk)onderzoek naar de blusinstructies bij vuurwerk nodig is, en om met hen in gesprek te gaan om bestaande twijfels en zorgen weg te nemen."1042 De minister informeerde vervolgens op 28 juni 2023 per brief de Tweede Kamer dat zij overleg had gevoerd met betrokken beroepsorganisaties en experts.1043 De minister concludeerde ook uit dit overleg geen nieuwe inzichten te hebben verkregen die haar aanleiding gaven om de richtlijn te wijzigen. Wel wilde de minister zich inspannen de richtlijn onder de aandacht te krijgen van opleidings- en oefenprogramma's van de brandweer. Opnieuw bevestigde de minister van JenV dat zij nieuw onderzoek niet nodig achtte.
In de brief van minister Yesilgöz van 28 juni 2023 stond een opmerkelijke zin, die refereerde naar de aanvalsstrategie van de brandweer bij de bestrijding van vuurwerkbranden. De minister schreef dat "in de richtlijn [is] gekozen voor een defensieve inzetstrategie, waaronder het ruim afzetten en ontruimen van de omgeving. Voor elke categorie vuurwerk is een duidelijk handelingsperspectief beschreven voor optreden." Net zoals in de brief van 1 maart 2023 hanteerde de minister eind juli het begrip "defensieve strategie" in algemene zin—zonder daarbij te differentiëren naar gevarensubklassen van het vuurwerk. Dit terwijl het naderen tot op 25 meter en het aanvallen van brandend verpakkingsmateriaal van 1.4 verpakt vuurwerk niet als defensief te beschouwen is.1044
Vaste Kamercommissie voor Infrastructuur en Waterstaat
De hele discussie in de Tweede Kamer van voorjaar 2023 laat iets heel opmerkelijks zien. In de Commissie JenV wordt uitgebreid gediscussieerd met de minister van JenV over zorgen bij de brandweer over mogelijke gevaren van het blussen van vuurwerk met water. De Commissie reageerde hier op verontruste signalen uit de samenleving.
Een heel belangrijk ander signaal—en grote waarschuwing—leidde tot veel minder verontrusting in de Tweede Kamer. Op 27 juni 2022 publiceerde de Inspectie voor Leefomgeving en Transport de signaalrapportage over gevaren bij een ondeugdelijke gaasverpakking waarbij vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G kon worden vervoerd als gevarensubklasse 1.4G. In hoofdstuk 8 beschreven wij hoe van de 24 producten die TNO in 2021 onderzocht, één derde onjuist was geclassificeerd. Van deze onjuist geclassificeerde artikelen reageerden er drie massa-explosief (als zijnde 1.1G). De Inspectie voor Leefomgeving en Transport deed niet zonder reden deze belangrijke waarschuwing uit.
De signaalrapportage van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport werd opgenomen in een brief van 5 juli 2022 van de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat over de evaluatie van het beleid rond consumentenvuurwerk.1045 In de brief gaat de staatssecretaris uitgebreid in op de signaalanalyse van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport. Zij stelt dat de importeurs van vuurwerk dat massaexplosief reageerde, door de Inspectie voor Leefomgeving en Transport zijn aangeschreven om het vuurwerk te classificeren conform de uitkomsten van de testen, niet meer op Nederlands grondgebied te brengen en/of op te slaan en over te brengen naar vergunde locaties in het buitenland. Daarnaast zijn de importeurs, omgevingsdiensten, Veiligheidsregio's en andere EU-landen geïnformeerd. Ten slotte beloofde de staatssecretaris dat de Inspectie voor Leefomgeving en Transport nader onderzoek zou doen naar de mogelijke oorzaken van de massa-explosieve reacties.
De zeer alarmerende signaalrapportage van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport in 2022 leidde tot nu toe tot geen enkele actie vanuit de Tweede Kamer. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het onderwerp veiligheid van vuurwerk is belegd bij fractiespecialisten die zitting hebben in de
Commissie JenV. Zorgelijk is het wel dat dit belangrijke signaal werd gemist door de Tweede Kamer. Temeer ook omdat staatssecretaris Mansveld van Infrastructuur en Waterstaat zeven jaar eerder—in 2015 naar aanleiding van een Algemeen Overleg over de jaarwisseling 2013-2014—verontruste Kamerleden had gerustgesteld dat het de gaasverpakking van vuurwerk was die mede heeft geleid tot de regelgeving in het Vuurwerkbesluit.1046
9.3.4 Conclusie richtlijn veilig optreden bij vuurwerk en de discussies in de Tweede Kamer
De huidige blusinstructies voor vuurwerk komen nog altijd zeer nauw overeen met de blusinstructies uit 1985. De herziene richtlijnen verduidelijkt vooral het omgaan met illegaal vuurwerk en het mogeljke gevaar van opgesloten 1.3 geclassificeerd vuurwerk.
-
-Er wordt nog altijd een offensieve strategie voor 1.4 verpakt vuurwerk in de richtlijnen voorgeschreven. Ondanks de inspectiesignalen van de Inspectie Leefomgeving en Transport en aanwijzingen uit onderzoek van TNO dat dit grote risico's met zich mee kan brengen.
-
-Deze offensieve strategie kan betekenen dat, wanneer 1.4 in opgesloten conditie toch massaexplosief reageert, brandweerpersoneel te dicht bij de opslagplaats of het transportmiddel staat.
-
-Het vuurwerkbesluit wekt de indruk gewekt dat 1.4 geclassificeerd vuurwerk per definitie consumentenvuurwerk zou zijn. Maar, dat hoeft niet het geval te zijn. Professioneel vuurwerk kan ook 1.4 verpakt zijn en in opslag zijn bij vuurwerkbedrijven in Nederland.
De behandeling van het dossier vuurwerk is in de Tweede Kamer verdeeld over twee vaste Kamercommissies (JenV en IenW). Deze verkokerde werkwijze heeft negatieve consequenties voor de geïnformeerdheid van de beide commissies en maakt dat relevante informatie ontbreekt.
-
-De Tweede Kamer Commissie voor Justitie en Veiligheid heeft uitgebreid met de minister van JenV gediscussieerd over de veiligheid van het blussen van vuurwerk met water.
-
-De Tweede Kamer Commissie voor Infrastructuur en Waterstaat heeft in 2022 geen actie ondernomen na een belangrijke en zeer alarmerende signaalrapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport.
Dit hoofdstuk richtte zich op blusinstructies en internationaal onderzoek naar de gevaren van vuurwerk onder opsluitingscondities. We gaven aan dat blusinstructies een heel relevant maar, in de onderzoeken na de ramp in Enschede, een onderbelicht onderwerp is geweest. We merkten in hoofdstuk 7 van dit rapport al op dat dit zeer opvallend is, te meer omdat de inzet van brandweerpersoneel bij de ramp in Enschede fatale gevolgen had. In dit hoofdstuk zijn we daarom de ontwikkeling van blusinstructies in de afgelopen decennia, vanaf 1985, nagegaan.
9.4.1 Blusinstructies veranderen nauwelijks
In dit hoofdstuk is als eerste opgevallen dat na de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede heel weinig aanpassingen zijn gedaan aan de blusinstructies voor blussen van vuurwerkbranden. Sinds 1985, de publicatie van het boek Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken, waarin voor verschillende ADR-gevarensubklassen (1.1 - 1.4) blusinstructies worden gegeven zijn de instructies nauwelijks aangepast. Dit geldt ook voor de afstandseis die voor vuurwerkbranden dat verpakt is als ADR-gevarensubklasse 1.4. Deze afstandseis blijft door de jaren heen ongewijzigd op 25 meter staan. Ook blijven instructies voor deze ADR- gevarensubklasse een offensieve aanvalsstrategie adviseren. Dit levert in het licht van de resultaten uit hoofdstuk 8 gevaren voor brandweerpersoneel op. Namelijk, wanneer vuurwerk dat verpakt is volgens ADR-gevarensubklasse 1.4 massaexplosief reageert, dan is een naderingsafstand van 25 meter zeer gevaarlijk. De grootste verandering in blusinstructies vindt plaats in 2021, wanneer de richtlijn veilig blussen van vuurwerkbranden wordt gepubliceerd. Echter, de nadruk van deze verandering ligt op het niet met water blussen van vuurwerk dat verpakt is volgens ADR-classificatie 1.3. Dit is opvallend omdat het Vuurwerkbesluit regelt dat alle consumentenvuurwerk dat in Nederland is opgeslagen aan ADR-classificatie 1.4 moet voldoen. Het gevaar van te dichtbij naderen van branden met mogelijk massaexplosief consumentenvuurwerk blijft dus nog steeds bestaan.
9.4.2 Onderzoek wijst op onvoorspelbaar gedrag van consumentenvuurwerk bij brand
In onze beschouwing van een groot internationaal onderzoek (CHAF) is naar voren gekomen dat de resultaten van dit onderzoek vaak verkeerd worden uitgelegd. De resultaten van het CHAF-onderzoek worden geciteerd wanneer vraagtekens ontstaan over het blussen van brandend vuurwerk met water. Het doel van het CHAF-onderzoek was echter om het gedrag van vuurwerkbranden beter te meten. Hiertoe werden verschillende typen vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities getest. Het resultaat van dit onderzoek laat zien dat het heel lastig is om vuurwerk goed te classificeren. Gedurende de verschillende tests moeten classificaties worden aangepast op basis van de nieuwe testresultaten. Veel typen vuurwerk blijken in verschillende opsluitingcondities anders te reageren dan was verwacht aan de hand van de bureauclassificatie. Dit gold ook voor consumentenvuurwerk. Daarbij blijkt dat sommige typen consumentenvuurwerk wel degelijk massaexplosief kunnen reageren bij brand. Het CHAF-onderzoek toont aan dat vuurwerk bij brand, en onder verschillende opsluitingscondities, onvoorspelbaar en ook massaexplosief kan reageren. Dit is een belangrijke conclusie voor het bestrijden van vuurwerkbranden, omdat het dicht (tot op 25 meter) naderen van vuurwerkbranden met vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 dan gevaarlijker is dan tot nu toe is aangenomen.
9.4.3 De Tweede Kamer legde de vinger niet op de zere plek
Ondanks signalen vanuit verschillende kanten, waaronder de Inspectie Leefomgeving en Transport, heeft de mogelijke massa-explosiviteit van 'licht' vuurwerk geen aandacht gekregen in vaste commissies van de Tweede Kamer. In de vaste Kamercommissie JenV is er gediscussieerd over het blussen met water van vuurwerkbranden. Alarmerende signalen vanuit de Inspectie Leefomgeving en Transport kregen geen opvolging in de vaste Kamercommissie IenW. Dit is zorgwekkend.
9.4.4 Onderzoek was niet onafhankelijk genoeg
Vaak wordt erop gewezen dat politici beter zouden moeten luisteren naar experts en onderzoeksinstanties. Dit betekent ook dat onderzoeksinstanties onafhankelijk hun onderzoek moeten (kunnen) vormgeven en uitvoeren. Zowel bij de Maasvlakte proeven van TNO, als in het IFV-rapport over blusinstructies, was de onafhankelijkheid niet voldoende gegarandeerd. TNO heeft te maken met verschillende opdrachtgevers met eigen belangen. Het IFV (nu NIPV) wordt aangestuurd door de veiligheidsregio's. Wij benadrukken daarom het belang van onafhankelijk onderzoek.
9.4.4 Opvolging van de aanbeveling
Zoals we aangaven werd in de onderzoeken na de ramp in Enschede heel weinig over blusinstructies gerapporteerd. De aanbevelingen hierover vanuit deze onderzoeken zijn dan ook erg summier. In onderstaande tabel geven we onze bevindingen over de enige aanbeveling die aan blusinstructies raakt.
Tabel 9.9: Aanbevelingen voor de bestrijding van vuurwerkbrand naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Verander de voorschriften |
opvolging |
Bij een eventuele melding van een vuurwerkbrand, in elk geval voor die situaties waarbij evenementenvuurwerk betrokken is, moet vooralsnog worden uitgegaan van het maatgevend scenario 'explosie'. |
Opgevolgd. Voor evenementenvuurwerk (professioneel vuurwerk) geldt dit scenario. In dit hoofdstuk wijzen wij echter op de relevantie van het beschouwen van branden met consumentenvuurwerk volgens het scenario 'explosie'. |
Op 13 mei 2000 vond de grootste explosie plaats die de naoorlogse Nederlandse geschiedenis kende. In de middag van een stralende voorjaarsdag werd een brand gemeld bij vuurwerkbedrijf SE Fireworks, gelegen in woonwijk Roombeek van de gemeente Enschede. Op de brand volgenden drie zeer krachtige explosies, waarvan de laatste twee een deel van de wijk compleet vernietigden. Het gebied leek wel een oorlogsgebied. Vier brandweermensen kwamen om tijdens de explosies. Van de bewoners kwamen er 19 om het leven, raakten 947 gewond, en werden er 1.250 dakloos. Er moesten 527 gewonden behandeld worden. Naast de nabestaanden, die plots met het verlies van hun dierbaren te maken kregen, had de vuurwerkramp van Enschede een traumatische impact op de gemeenschap in de Enschede. Er wordt in Enschede nog steeds gesproken van het leven voor de ramp en dat na de ramp. De vuurwerkramp heeft diepe sporen achtergelaten bij getroffenen; sporen die generaties worden overgedragen.
Meteen na de ramp kwam de vraag op of de ramp voorkomen had kunnen worden. Deze vraag werd des te belangrijker toen duidelijk werd dat negen jaar eerder, op 14 februari 1991, ook een zeer grote explosie was geweest bij een vuurwerkbedrijf. Het ging daarbij om het bedrijf MS Vuurwerk te Culemborg. Ook daar waren dodelijke slachtoffers gevallen: de dochter en schoonzoon van de eigenaar. Als gevolg van deze explosie waren 20 a 30 mensen gewond geraakt en was er sprake geweest van immense materiële schade. Men vroeg zich af hoe het mogelijk was geweest dat de geschiedenis zich negen jaar later had herhaald, met zoveel ellende tot gevolg. Hadden de vuurwerkbranche en de overheid dan niets geleerd?
Voor een relatieve buitenstaander lijkt het misschien vreemd, maar 23 jaar na de vuurwerkramp van Enschede zijn deze vragen nog steeds heel actueel. Het is niet mogelijk gebleken om een afdoende oorzaak te vinden voor het 'eerste vlammetje' dat de brand veroorzaakte waarna de twee allesvernietigende explosies plaatsvonden. Dat is uiterst onbevredigend voor nabestaanden en de gemeenschap in Enschede.
Dat ligt heel anders voor de vraag of de rijksoverheid wel had geleerd van de vuurwerkramp in Culemborg. Welke rol had de rijksoverheid gespeeld in de jarenlange aanloop naar de vuurwerkramp van Enschede? Was het hele verhaal hierover wel verteld? Waren er geen feiten achtergehouden in de vele onderzoeken die—ruim twintig jaar geleden—waren verschenen? Deze vragen bleven spelen. Als de rol van de rijksoverheid anders was geweest dan het 'officiële' verhaal, hebben wij dan wel afdoende geleerd? Hoe zeker kunnen wij nu zijn dat de opslag van vuurwerk niet gevaarlijk is en of de blusinstructies bij vuurwerkbranden voor de brandweer wel up-to-date zijn?
Het is te danken aan een aantal mensen—die zich onvermoeid bleven bezighouden met de vuurwerkramp van Enschede—dat deze belangrijke vragen op de agenda van de politiek in 'Den
Haag' bleven staan. Een cruciale rol hierbij heeft klokkenluider Paul van Buitenen gespeeld, die belangrijke vragen rond de vuurwerkramp van Enschede op de maatschappelijke en politieke agenda wist te zetten, onder ander door een lijvig reviewrapport te schrijven. De Tweede Kamer nam uiteindelijk een motie aan van Kamerlid Renske Leijten (SP), waarin werd opgeroepen om een nieuw onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede te doen. Van dat onafhankelijke onderzoek hebben wij in dit rapport verslag gedaan.
Voor de relatieve buitenstaander lijkt het misschien ook weer het zoveelste onderzoek naar een vuurwerkramp die ver in het verleden ligt. Niets is minder waar. In ons rapport beantwoorden wij belangrijke vragen die nog steeds zeer actueel zijn. In het onderzoek naar twee vuurwerkrampen kwamen wij namelijk tot nieuwe inzichten in het verleden, ontdekten wij gevaren bij de huidige opslag van vuurwerk en het bestrijden van vuurwerkbranden, en bieden wij handvatten voor de toekomst bij het leren van rampen. Dit laatste hoofdstuk 10 brengt dat alles bij elkaar.
In dit hoofdstuk presenteren wij, in paragraaf 10.1, eerst een korte terugblik op ons onderzoek. Vervolgens gaan wij, in paragraaf 10.2 in op de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk en de adequaatheid van blusinstructies voor de brandweer. Paragraaf 10.3 beschrijft de nieuwe inzichten die wij hebben verkregen in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen. In paragraaf
10.4 bieden wij concrete handvatten aan de Tweede Kamer om te bevorderen dat het leren van (fysieke) rampen bevorderd wordt.
In dit rapport hebben wij op verzoek van de Tweede Kamer verslag gedaan van een uitgebreid onderzoek naar de vraag wat de rol is geweest van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. De aanleiding voor het onderzoek was de vraag wat de rijksoverheid destijds niet heeft geleerd-of kunnen leren-van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. In de loop van de tijd zijn er drie grote zorgen ontstaan over de mate waarin er geleerd is van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede—en welke consequenties dit heeft voor de huidige onveiligheid van de opslag van vuurwerk in Nederland. Dit is een zeer ernstige observatie die vraagt om duidelijkheid en een hernieuwd onderzoek naar de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede rechtvaardigt. In dit conclusiehoofdstuk rapporteren wij over onze bevindingen.
-
1.De eerste zorg was dat de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Enschede buiten schot was gebleven bij de onderzoeken naar aanleiding ervan. De rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkramp van Enschede zou veel groter zijn geweest dan de onderzoeken destijds rapporteerden. Dit is problematisch, omdat er dan ook niet goed geleerd kan worden van het niet goed functioneren van de rijksoverheid bij rampen.
-
2.De tweede grote zorg was dat de huidige vuurwerkopslag nog steeds onveilig is. Onder bepaalde opslagcondities zou 'licht' geclassificeerd vuurwerk nog steeds massa-explosief zijn als het in brand raakt. Als dit waar is, dan zou er mogelijk op dit moment nog steeds een groot veiligheidsprobleem zijn bij de opslag van vuurwerk.
-
3.De derde grote zorg ging over de onveiligheid van de bestrijding van vuurwerkbranden door de brandweer. Er is veel discussie geweest over de adequaatheid van blusinstructies. De brandweermensen zouden bij de bestrijding van vuurwerkbranden onnodige risico's lopen. Dit zijn drie belangrijke zorgen. De Tweede Kamer wilde weten of deze zorgen ook gerechtvaardigd zijn.
Bovendien wilde de Tweede Kamer weten wat zij, vanuit haar controlerende en medewetgevende rol kon doen om deze zorgen weg te nemen. Dit kan bijvoorbeeld een concrete maatregel zijn, bijvoorbeeld op het gebied van blusinstructies of veiligheidsafstanden bij de opslag van vuurwerk. De Tweede Kamer wilde, meer algemeen, ook weten hoe zij haar medewetgevende en controlerende rol kon versterken bij het trekken van lessen na fysieke rampen. Dit betreft, bijvoorbeeld, maatregelen ter versterking van toezicht, de toegankelijkheid van informatie, of de versnipperde controle op verantwoordelijke ministers voor specifieke veiligheidsvraagstukken.
De Tweede Kamer heeft ons specifiek gevraagd om:
-
1.Nieuwe inzichten te verkrijgen in de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Ons onderzoek heeft bij de beantwoording van deze vraag nieuwe inzichten in het verleden opgeleverd.
-
2.Mogelijke veiligheidsproblemen te signaleren bij de opslag van vuurwerk en na te gaan of deze veiligheidsproblemen consequenties zouden moeten hebben voor de blusinstructies voor de brandweer. Ons onderzoek heeft bij de beantwoording van deze vraag inzichten opgeleverd over gevaren in het heden.
-
3.Concrete handvatten te bieden om hiermee als Tweede Kamer aan de slag te gaan. Ons onderzoek heeft bij de beantwoording van deze vraag handvatten opgeleverd voor de toekomst.
In ons onafhankelijk onderzoek zijn wij niet ingegaan op het 'eerste vlammetje' dat de oorzaak is geweest van de brand bij SE Fireworks. Dat past ook niet binnen de opdracht van de Tweede Kamer. De meerwaarde van dit nieuwe onderzoek naar de vuurwerkramp is gelegen in de drie zorgen die hierboven aan de orde kwamen.
De vragen van de Tweede Kamer vormden een enorme uitdaging voor ons. De vuurwerkramp van Culemborg ligt immers ruim dertig jaar achter ons. De vuurwerkramp van Enschede vond ruim twintig jaar geleden plaats. Persoonlijke herinneringen zijn vervaagd, vertekend, of juist sterk gekleurd. Openbare bronnen zijn niet volledig—en ook niet meer gemakkelijk vindbaar na dertig jaar. Om de vragen van de Tweede Kamer over de twee vuurwerkrampen onafhankelijk en grondig te kunnen beantwoorden, hebben wij een belangrijk besluit genomen.
Wij hebben besloten om een unieke uitvraag te doen naar alle documenten die ministeries en de gemeente Enschede nog beschikbaar hebben over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Wij hebben deze toegang ook gekregen. Dit betekent dat wij alle beschikbare documenten van eind jaren '80 tot heden over het vuurwerkdossier en de twee vuurwerkrampen hebben ingezien en geanalyseerd. Door onze vele bezoeken aan de Woo-coördinatoren van de ministeries en medewerkers van het gemeentearchief van Enschede en doordat wij de archieven goed met elkaar hebben kunnen vergelijken, hebben wij het vertrouwen dat wij inzage hebben gekregen in al het bronmateriaal waarover de ministeries en de gemeente nog beschikken.
We hebben wel geweten wat ons besluit heeft opgeleverd. In totaal hebben wij rond 250.000 pagina's bestudeerd. Hieronder zijn zeer veel documenten die nog niet in eerdere onderzoeken waren opgenomen. Bovendien hebben wij, als wetenschappelijk onderzoekers, alle documenten ongelakt—en dus volledig—kunnen inzien. Dit heeft ons een uniek en integraal beeld opgeleverd van het vuurwerkdossier sinds eind jaren '80.
Daarnaast hebben wij enkele gesprekken gevoerd met betrokkenen. De informatie uit deze gesprekken hebben wij niet gebruikt in ons rapport—alle onderzoeksgegevens zijn gebaseerd op de inhoud van brondocumenten. Zoals wij hierboven vermeldden zijn herinneringen vervaagd of gekleurd en kunnen niet gebruikt worden als (primaire) empirische gegevens. Maar, de gesprekken waren zeer waardevol voor een beter begrip van de context en van wat er leefde en nog steeds leeft bij betrokkenen. Voor ons onderzoek hadden wij de beschikking over de brondocumenten, die wij via onderlinge verwijzingen aan elkaar konden koppelen en de inhoud ervan valideren.
Het onderzoek heeft langere tijd nodig gehad dan voorzien. Dit komt door de enorme hoeveelheid brondocumenten die wij—in de loop van ons onderzoek en meestal ongeordend—hebben verkregen. Bovendien heeft het onderzoek veel tijd in beslag genomen omdat wij gegevensbronnen met elkaar hebben verbonden die niet eerder in hun onderlinge samenhang waren geanalyseerd. Het omvangrijke en gedetailleerde bronmateriaal heeft ons daarmee heel veel nieuwe inzichten opgeleverd die wij in dit rapport met vertrouwen hebben gedeeld.
Wij houden de conclusies in dit hoofdstuk kort en bondig. Het rapport zelf is omvangrijk en bevat een rijkheid aan details. Die details zijn belangrijk om onze bevindingen te onderbouwen. Bovendien vinden wij het gepast—gegeven het omvangrijke bronmateriaal waarover wij de beschikking hebben gekregen—om ook gedetailleerd verslag te doen. Wij trekken ook in de meeste hoofdstukken (deel)conclusies.
In het rapport reconstrueerden wij in hoofdstukken 3 tot en met 6 het (niet) leren van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Culemborg en het veiligheidsprobleem dat rond 2000 bestond op het gebied van de opslag van professioneel vuurwerk. Dit is belangrijk omdat niet-getrokken lessen van de vuurwerkramp in Culemborg doorwerkten in de vuurwerkramp van Enschede en de lessen die daaruit weer zijn getrokken. Hoofdstukken 7 tot en met 9 gingen in op het leren van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Enschede, met specifieke aandacht voor de huidige veiligheidssituatie rond de opslag van vuurwerk en de blusinstructies voor de brandweer. De formulering en opvolging van specifieke aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede beschreven wij uitgebreid in deze hoofdstukken.
10.2 Lessen voor de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk
De Tweede Kamer verzocht ons om mogelijke veiligheidsproblemen te signaleren bij de opslag van vuurwerk. Daarnaast vroeg de Tweede Kamer ons om na te gaan of deze veiligheidsproblemen consequenties zouden moeten hebben voor de blusinstructies voor de brandweer. In deze paragraaf presenteren wij onze conclusies hierover. Bovendien geven wij drie handvatten voor de Tweede Kamer om, vanuit haar controlerende en medewetgevende rol, maatregelen te (laten) treffen die de huidige gevaren kunnen verminderen bij de opslag van vuurwerk en het bestrijden van vuurwerkbranden.
10.2.1 De opslag van vuurwerk is nog steeds gevaarlijk
Na de vuurwerkramp van Enschede zijn er maatregelen getroffen om de opslag van professioneel vuurwerk beter—en vooral ook strenger—te reguleren. Deze maatregelen kwamen samen in het Vuurwerkbesluit 2002. Er werd bij de voorbereiding van dat besluit ingezet op zeer strenge eisen voor de opslag van vuurwerk.
In het Vuurwerkbesluit van 2002 werden uiteindelijk dermate strenge veiligheidsafstanden voor 'zwaar', professioneel, vuurwerk vereist, dat vuurwerkbedrijven de opslag van hun 'zwaar' geclassificeerd vuurwerk hebben verplaatst naar het buitenland. Opmerkelijk genoeg waren de vereiste veiligheidsafstanden in het Vuurwerkbesluit 2002 bij de opslag van 'licht' geclassificeerd (consumenten) vuurwerk juist soepeler. Men lijkt destijds geen groot gevaar te hebben geassocieerd met de opslag van 'licht' geclassificeerd vuurwerk.
Bij de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 is de indruk ontstaan dat de opslag van relatief 'licht' consumentenvuurwerk veilig is, ook wanneer daarin brand ontstaat. Onderzoek van na het Vuurwerkbesluit 2002 liet zien dat dit gevoel van veiligheid niet gerechtvaardigd is. In de eerste plaats is het heel moeilijk om zonder testen de juiste gevarensubklasse toe te kennen aan een vuurwerkproduct. Daarom kan een vuurwerkproduct in werkelijkheid veel gevaarlijker zijn dan de classificatie doet vermoeden. In de tweede plaats gedraagt vuurwerk zich heel onvoorspelbaar wanneer, het onder verschillende opsluitingscondities, in brand raakt. Vuurwerk dat als 'licht' is geclassificeerd, kan massa-explosief reageren bij brand.
Alarmerend is een recent onderzoek van TNO in opdracht van de Inspectie Leefomgeving en Transport uit 2021. Dit onderzoek liet zien dat vuurwerk van een 'lichte' gevarensubklasse zich onverwachts massa-explosief gedroeg in een gaasverpakking die juist bedoeld was vuurwerk veilig te kunnen vervoeren. Ook dit recente onderzoek wijst eenduidig in één richting: 'licht' vuurwerk is bij brand veel gevaarlijker dan eerder gedacht. Zelfs wanneer de vuurwerkopslag keurig voldoet aan alle regels, is er bij brand een gevaar op massa-explosie.
Conclusie 1: 'Licht geclassificeerd vuurwerk is bij brand veel gevaarlijker dan gedacht
Nederland kent een groot veiligheidsprobleem bij de opslag van 'licht' geclassificeerd vuurwerk. Het gevaar is op dit moment groter dan wordt aangenomen. Met 'licht' geclassificeerd vuurwerk bedoelen wij vuurwerk dat geschikt is voor gebruik door consumenten en dat voor opslag een 1.4 ADR-verpakkingsclassificatie heeft.
Er bestaan op dit moment in Nederland verschillende vormen van opslag van vuurwerk. Deze opslag vindt plaats in (zeer) grote hoeveelheden bij groothandelaren. Bij de detailhandel wordt voor oud en nieuw vuurwerk in kleinere hoeveelheden opgeslagen. Maar, deze 'kleinere' hoeveelheden betreffen nog altijd hoeveelheden tot 10.000 kilogram die zonder vergunningplicht, maar wel met een meldingsplicht, mogen worden opgeslagen.
Het opgeslagen vuurwerk kan zelfs een zwaardere gevarensubklasse betreffen (1.3) dat via een (gaas)verpakking weer is 'terug-geclassificeerd' naar een lichtere gevarensubklasse (1.4). Gegeven de onderzoeken die wij in dit rapport op een rij hebben gezet, achten wij het niet uitgesloten dat bij een vuurwerkbrand zelfs in dergelijke, relatief kleine opslagplaatsen het (toegestane) vuurwerk massa-explosief kan reageren. Het veiligheidsprobleem bestaat dus niet alleen bij grote vuurwerkbedrijven, maar ook bij kleinere opslagplaatsen.
Definities van consumenten- en professioneel vuurwerk veranderden in regelgeving door de jaren heen. Dit is een kwetsbaarheid van de vuurwerkregelgeving.
Deelconclusie 1a. Zelfs (consumenten) vuurwerk met een 'lichte' ADR-gevarenclassificatie (van subklasse 1.4) kan zich massa-explosief gedragen bij brand.
Uit ons onderzoek is gebleken dat 35 jaar onderzoek van—met name TNO—laat zien dat aan vuurwerk moeilijk een gevarensubklasse kan worden toegekend als indicatie van de (on)veiligheid als product of product in een vervoersverpakking. Proeven met vuurwerk—die zijn uitgevoerd vanaf medio jaren '80—laten zien dat de effecten van een vuurwerkbrand steeds weer onvoorspelbaar zijn.
Het blijkt heel moeilijk om vuurwerk correct te classificeren. Dit is aan de orde gekomen in veel rapporten van TNO en was ook de hoofdbevinding van de zogenaamde "CHAF-proeven" die zijn uitgevoerd tussen 2004 en 2006. Deze classificatieproblemen komen door de niet-constante productiekwaliteit van vuurwerk. Die kwaliteit is eigenlijk alleen door (kostbare) testen goed vast te stellen. De praktijk om vergelijkingen te maken met 'default-lijsten' van bestaand vuurwerk ('bureauclassificatie') kan leiden tot incorrecte inschattingen van de (on)veiligheid van vuurwerk. Het onderzoek laat zien dat vuurwerk met een gevarenclassificatie van 1.4 zich veel gevaarlijker kan gedragen dan verwacht wanneer het in brand raakt.
Effecten van brand op vuurwerk zijn onvoorspelbaar. Opsluiting van vuurwerk—ook relatief 'licht' vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 kan leiden tot onvoorspelbare effecten, waaronder massa-explosiviteit. De recente signaalrapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport uit 2021 rapporteerde dat brandend vuurwerk verpakt in een 'veilig' geachte gaasverpakking toch massa-explosief reageerde.
Meer onderzoek lijkt weinig meerwaarde te hebben. Er is de afgelopen 35 jaar veel onderzoek verricht naar de gevaren van vuurwerk door TNO. De classificatieproblemen en de onvoorspelbaarheid van de effecten van brandend vuurwerk komen daarin steeds weer naar voren. Wij verwachten niet dat nieuw onderzoek nog tot fundamenteel andere inzichten zal leiden.
Deelconclusie 1b. Het bestaan van een vuurwerkbesluit creëert een onterecht beeld van veiligheid. In werkelijkheid is de externe veiligheid van de opslag van (consumenten) vuurwerk niet gegarandeerd.
Na de vuurwerkramp van Enschede is er, na jarenlange strijd tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) eindelijk een nieuw vuurwerkbesluit gekomen. Dit Vuurwerkbesluit kan hebben bijdragen aan het beeld dat de externe veiligheid van (consumenten)vuurwerk afdoende zou zijn gegarandeerd. Uit ons onderzoek komt naar voren dat dit beeld niet terecht is. Het is aan de politiek om te beoordelen of het 'niet garanderen' van de externe veiligheid maatregelen vereist, of dat we dat (in een bepaalde mate) acceptabel vinden.
Het Vuurwerkbesluit kent enkele belangrijke problemen. Uit ons onderzoek blijkt dat er problemen zijn in de gehanteerde omschrijvingen van professioneel vuurwerk en consumentenvuurwerk. Bovendien is ons gebleken dat het gebruik van zowel de Europese CE-classificatie voor productkwaliteit en de ADR-gevarenclassificatie van de Verenigde Naties voor vervoer van gevaarlijke stoffen, problemen oplevert. In Nederland kan 'zwaarder' vuurwerk, door opslag in gaasverpakkingen, terug-geclassificeerd worden naar de lagere ADR-gevarensubklasse 1.4. Zoals wij al rapporteerden, blijkt dat opsluiting in een gaasverpakkingen nog steeds kan leiden tot een massa-explosie.
Het Vuurwerkbesluit is relatief soepel voor de opslag van consumentenvuurwerk. Bij de ontwikkeling van het Vuurwerkbesluit 2002 heeft een uitruil plaatsgevonden. Daarbij zijn er strengere veiligheidseisen voor professioneel vuurwerk gekomen in ruil voor versoepelde veiligheidseisen voor opslag van consumentenvuurwerk. Daarnaast is het vuurwerkbesluit in de loop van de tijd verder versoepeld, bijvoorbeeld door het vervangen van een vergunningsplicht door een meldingsplicht voor opslagen tot 10.000 kilogram consumentenvuurwerk.
Deelconclusie 1c. De huidige zoneringseisen voor de opslag van consumentenvuurwerk in het Vuurwerkbesluit zijn te soepel.
Het huidige Vuurwerkbesluit stelt de eis van een veiligheidsafstand van minimaal 8 meter tot (beperkt) kwetsbare bebouwing, bij opslag tot 10.000 kilogram. Deze veiligheidsafstand is erg klein gelet op het onvoorspelbare gedrag van vuurwerk bij een brand onder opsluitingscondities.
Ook woonbebouwing is op dit moment toegestaan op 8 meter afstand van vuurwerkopslagplaatsen tot 10.000 kilogram. De conclusies bij 1a en 1b leiden ertoe dat er een besluit moet worden genomen of deze situatie acceptabel is. Een uiteindelijk besluit over bestaande en toekomstige situaties bij vuurwerkbedrijven en detailhandelaren zal moeten worden onderworpen aan transparante politiek-bestuurlijke oordeelsvorming.
10.2.2 Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend
Bij brand in vuurwerkopslagen, bestaat de kans op een massa-explosie van het aanwezige vuurwerk—zelfs wanneer dit is geclassificeerd als 'licht'. De instructies voor het benaderen en bestrijden van een dergelijke brand zouden moeten zijn toegesneden op dit potentiële gevaar. Dit blijkt niet het geval te zijn. Ondanks de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede en ondanks het voortschrijdende inzicht uit onderzoeken en het signaalrapport van de Inspectie Leefomgeving en Transport zijn de blusinstructies bij vuurwerkbranden de afgelopen 30 jaar nauwelijks aangepast. Dit geldt in het bijzonder voor de naderingsafstand van 25 meter voor branden met licht geclassificeerd vuurwerk (1.4).
Conclusie 2: Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend voor het veilig blussen van vuurwerkbranden
De huidige voorgeschreven instructies voor de brandweer bij het bestrijden van een vuurwerkbrand in een opslag van 'licht' geclassificeerd vuurwerk (1.4G of 1.4S) zijn ontoereikend om de veiligheid van brandweermensen te garanderen indien zich een massa-explosie zou voordoen.
Als beroepsgroep loopt de brandweer meer risico dan andere beroepsgroepen op letsel bij de uitoefening van hun beroep. Dat geldt helemaal wanneer het een brand betreft van een explosieve stof, zoals vuurwerk. De wijze waarop een vuurwerkbrand zou moeten worden bestreden, is op dit moment dan ook een terechte—en grote—zorg bij veel brandweermensen in Nederland. Het verminderen van het risico op vermijdbaar letsel bij de bestrijding van vuurwerkbranden zou de allerhoogste prioriteit moeten hebben. Hierdoor zouden blusinstructies moeten worden aangepast.
Deelconclusie 2a. Gegeven het gevaar van massa-explosiviteit van relatief 'licht' geclassificeerd vuurwerk zouden de blusinstructies bij brand van dit vuurwerk vergelijkbaar moeten zijn met de blusinstructies voor 'zwaar' geclassificeerd vuurwerk (gevarensubklassen 1.1G of 1.2G).
De brandweer zou door het mogelijke gevaar op massa-explosie bij geen enkele vuurwerkbrand dicht moeten naderen. In plaats daarvan zou de brandweer afstand moeten houden tot het (explosie)gevaar is geweken en burgers moet evacueren zoals de richtlijn voorschrijft bij relatief 'zwaar' geclassificeerd vuurwerk.
Blusinstructies nauwelijks geactualiseerd. De blusinstructies voor ontplofbare stoffen zijn sinds het rapport van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen uit 1985 nauwelijks geactualiseerd na de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede.
Veiligheidsafstanden zijn te klein. De gangbare veiligheidsafstand van 25 meter bij brandend vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 is ontoereikend om de veiligheid van brandweermensen te garanderen als zich een massa-explosie zou voordoen.
Deelconclusie 2b. De recente focus op gevaren van blussen met water leidde de aandacht af van het veel grotere veiligheidsprobleem, de nabijheid van brandweerpersoneel bij vuurwerkbranden.
Het probleem van de mogelijke massa-explosiviteit van 'licht' geclassificeerd (consumenten) vuurwerk onder uiteenlopende en onvoorspelbare omstandigheden is onderbelicht geraakt, ook in Tweede Kamervragen. De reden hiervoor is een voortslepende discussie over mogelijke gevaren van het blussen en het nathouden van vuurwerk. De discussie—met onbepaalde uitkomst—heeft de aandacht afgeleid van het probleem dat de brandweer, bij het blussen van vuurwerkbranden in 'licht' geclassificeerd (consumenten) vuurwerk, nu offensief mag blussen terwijl het vuurwerk mogelijk massa-explosief kan zijn. De nabijheid van brandweerpersoneel bij mogelijke massa-explosieve vuurwerkbranden wordt totaal niet meegenomen.
De signaalrapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport over de massa-explosiviteit van vuurwerk in gaasverpakkingen is niet opgepakt. De vaste Kamercommissies van Justitie en Veiligheid en van Infrastructuur en Waterstaat stonden niet met elkaar in contact over gevaren van vuurwerk(opslag). Hierdoor heeft (ook) de Tweede Kamer het gevaar van massa-explosiviteit van vuurwerk over het hoofd gezien bij de bespreking van blusinstructies bij vuurwerkbranden en zich onnodig gefocust op het al dan niet gebruiken van water bij de blusinstructies. Dit terwijl de brandweer eigenlijk meer afstand zou moeten houden.
10.2.3 Handvatten voor de Tweede Kamer
De aanleiding voor ons onderzoek over de gevaren die er op dit moment kleven aan de opslag van vuurwerk—en wat de gevolgen daarvoor zijn voor de instructies aan de brandweer indien zich een vuurwerkbrand voordoet—hebben wij vertaald naar concrete handvatten voor de Tweede Kamer om te bevorderen dat specifieke, noodzakelijke maatregelen kunnen worden getroffen. De Tweede Kamer wil graag weten of de huidige maatregelen volstaan om herhaling te voorkomen. Indien dit niet het geval is, wil de Tweede Kamer weten wat er nog moet gebeuren in haar wetgevende en controlerende rol. Naast de drie conclusies uit de vorige paragraaf hebben wij daarom drie handvatten geformuleerd voor de Tweede Kamer om noodzakelijke maatregelen te treffen over het huidige veiligheidsvraagstuk rond de opslag van vuurwerk.
Handvat 1. Verzoek de minister van IenW om veiligheidsafstanden te herzien in wet- en regelgeving.
Gezien de onvoorspelbaarheid van het gedrag van vuurwerk bij brand zou de Tweede Kamer de minister van Infrastructuur en Waterstaat moeten verzoeken om te overwegen in wet- en regelgeving de vereiste veiligheidsafstanden ten opzichte van vuurwerkopslagplaatsen te herzien— juist ook bij de opslag van vuurwerk met een classificatie van 1.4G of 1.4S.
Verschaf samen met de regering duidelijkheid over welke risico's van vuurwerkopslag en vuurwerkvervoer (nog) acceptabel zijn. De uiteindelijke risico-afweging ten aanzien van bestaande en toekomstige situaties bij vuurwerkbedrijven en detailhandelaren zou onderworpen moeten worden aan transparante politiek-bestuurlijke oordeelsvorming
Handvat 2. Verzoek de minister van JenV om de instructies voor vuurwerkbrandbestrijding te herzien.
Gezien de onvoorspelbaarheid van het gedrag van al het vuurwerk bij brand zou de Tweede Kamer de minister van Justitie en Veiligheid moeten verzoeken om te overwegen om voor alle gevarensubklassen van vuurwerk dezelfde instructies voor vuurwerkbrandbestrijding in te voeren, namelijk instructies die identiek zijn aan die van de 'zware' gevarensubklassen, namelijk niet de brand bestrijden, maar evacueren en afstand houden tot het explosiegevaar geweken is.
Handvat 3. Wees alert op blinde vlekken tussen ministeries en vaste Kamercommissies.
Complexe veiligheidsvraagstukken bestrijken de competenties van verschillende ministeries. Door het opknippen van het werk van de Tweede Kamer in vaste Kamercommissies kunnen blinde vlekken ontstaan bij onderwerpen waarbij verschillende Kamercommissies zijn betrokken. (Leden van) Kamercommissies zouden daarom (meer) met elkaar in contact moeten treden over domein-overschrijdende veiligheidsvraagstukken.
10.3 Nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen
De Tweede Kamer verzocht ons om nieuwe inzichten te verkrijgen in de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. De zorg was dat de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Enschede buiten schot was gebleven en dat de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkramp van Enschede veel groter was geweest dan de onderzoeken destijds rapporteerden.
In deze paragraaf presenteren wij onze conclusies hierover op grond van wat wij hebben gevonden in de vele documenten en stukken die wij hebben ingezien.
10.3.1 Er speelde bij de rijksoverheid veel meer dan eerder gerapporteerd
Door het systematisch vergelijken van de duizenden documenten van verschillende ministeries en gemeenten hebben wij veel meer duidelijkheid kunnen scheppen over de rol van de rijksoverheid dan eerder werd gerapporteerd. In de eerste plaats is ons gebleken dat er sprake was van parallelle en verkokerde vergunningverlening door rijksoverheid en gemeenten. Deze parallelle vergunningverlening en het verkokerde toezicht gaf vuurwerkbedrijven de ruimte om er (bewust of onbewust) een onwenselijke praktijk op na te houden die leidde tot een onveilige situatie van vuurwerkopslag in Nederland rond 2000.
In de tweede plaats is ons gebleken dat er een hoogoplopend en voortslepend conflict speelde tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) over professioneel vuurwerk. Geen enkel ministerie, noch de vuurwerkbranche zelf, wilde verantwoordelijkheid nemen voor het reguleren van de beziging of aflevering van professioneel vuurwerk door vuurwerkbedrijven. Dit interdepartementaal conflict had tot gevolg dat het tot 2002 niet lukte om regels of richtlijnen op te stellen die de omgang met, en opslag van, professioneel vuurwerk reguleerde.
Ten slotte gaan wij nader in op de vraag waarom de problemen rond parallelle vergunningverlening en het conflict tussen de ministeries niet eerder werden gerapporteerd.
Conclusie 3: Probleem van parallelle vergunningverlening
Er was sprake van parallelle en verkokerde vergunningverlening door rijksoverheid en gemeenten. De rijksoverheid gaf een vergunning voor het bezigen en afleveren (ter aflevering voorhanden hebben) van professioneel, 'zwaar' vuurwerk aan vuurwerkbedrijven die van hun gemeente geen toestemming hadden gekregen om dit 'zwaar' professioneel vuurwerk op te slaan. Deze parallelle vergunningverlening en het verkokerde toezicht gaf vuurwerkbedrijven de ruimte om er (bewust of onbewust) een onwenselijke praktijk op na te houden die leidde tot een onveilige situatie van vuurwerkopslag in Nederland rond 2000.
De Rijksverkeersinspectie—en eerder het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen—gaf vergunningen af voor het bezigen en het afleveren, dan wel ter aflevering voorhanden hebben, van professioneel vuurwerk van alle gevarensubklassen. Bezigen was het gebruik van professioneel vuurwerk tijdens evenementen. Afleveren betrof de handel in professioneel vuurwerk. De gemeentelijke milieudiensten gaven vergunningen af voor de opslag van vuurwerk. Alhoewel de bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie vereiste dat het professioneel vuurwerk werd opgeslagen in een hinderwetbewaarplaats—of later een inrichting die voldeed aan de eisen van de milieuvergunning—werd hier nooit op gecontroleerd. Daarnaast troffen wij ook geen aanwijzingen aan dat de gemeentelijke milieudiensten op de hoogte waren van de vergunningen die werden afgegeven door de Rijksverkeersinspectie.
Deelconclusie 3a. De Rijksverkeersinspectie en de gemeenten hadden elk een afgebakende taak bij de vergunningverlening en het toezicht op activiteiten met professioneel vuurwerk.
De Rijksverkeersinspectie heeft zich actief ingezet ten behoeve van het houden van toezicht op het vervoer, het 'bezigen' van professioneel vuurwerk tijdens evenementen, en het afleveren van professioneel vuurwerk. Het toezicht was voornamelijk 'preventief' van aard: het betrof voorlichting en waarschuwingen zonder dat meteen sancties werden verbonden aan overtredingen. Gemeenten hielden zich voornamelijk bezig met vergunningverlening en toezicht op het gebied van de opslag van vuurwerk. De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij het verstrekken van milieuvergunningen.
Deelconclusie 3b. Door de verkokerde manier van werken hebben de Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over uitgegeven vergunningen. Hierdoor hebben zij een belangrijke kans gemist om overtredingen bij de opslag van professioneel vuurwerk op te sporen.
Rijksoverheid. De Rijksverkeersinspectie heeft geen administratieve controles verricht om te controleren of het vuurwerk waarvoor zij een bezigingsvergunning had afgegeven ook mocht worden opgeslagen volgens de gemeentelijke milieuvergunning. De informatie uit broncontroles op de locatie van bedrijven werd door de Rijksverkeersinspectie niet gedeeld met de gemeente.
Gemeenten. Gemeenten hebben op hun beurt niet gecontroleerd of het bedrijf waarop zij toezicht hielden een bezigingsvergunning had gekregen voor professioneel vuurwerk van de Rijksverkeersinspectie. Tussen gemeentelijke (milieu)diensten en de Rijksverkeersinspectie werd geen informatie uitgewisseld over opslag en gevarenclassificatie van (in beslag genomen) professioneel vuurwerk.
Deelconclusie 3c. Door de parallelle vergunningverlening en het verkokerde toezicht kregen vuurwerkbedrijven de ruimte om er (bewust of onbewust) een onwenselijke praktijk op na te houden die leidde tot een zeer onveilige situatie van vuurwerkopslag in Nederland rond 2000.
Strijdigheid van vergunningen. De Rijksverkeersinspectie verleende medio 2000 een bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk aan iets meer dan een kwart van alle vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning. Dit betrof 69 vuurwerkbedrijven. Bij 87 procent van deze vuurwerkbedrijven stond de milieuvergunning geen opslag van professioneel vuurwerk toe. Het professioneel vuurwerk dat vuurwerkbedrijven daadwerkelijk 'bezigden', was veel zwaarder dan de meesten mochten opslaan. Van de zes grootste vuurwerkbedrijven die in 1999 professioneel vuurwerk bezigden correspondeerde slechts bij één bedrijf de gebezigde gevarensubklassen—die waren aangemeld bij de Rijksverkeersinspectie—met de gevarensubklassen die mochten worden opgeslagen volgens de milieuvergunning. De vijf andere vuurwerkbedrijven bezigden professioneel vuurwerk met een gevarensubklasse waarvan de milieuvergunning opslag niet toestond.
Deelconclusie 3d. Er zijn vuurwerkbedrijven die gebruik maakten van de ruimte die ontstond door de parallelle vergunningverlening. Veel van deze vuurwerkbedrijven sloegen 'zwaar' vuurwerk op waarvoor zij van de Rijksverkeersinspectie een vergunning hadden gekregen voor bezigen, maar van de gemeente geen vergunning hadden om dit op te slaan.
'Zwaar' professioneel vuurwerk bovendien als 'te licht' gelabeld. Het professioneel vuurwerk dat vuurwerkbedrijven daadwerkelijk opsloegen, was soms veel zwaarder dan toegestaan voor opslag. Bij een onderzoek naar 40 vuurwerkbedrijven medio 2000 bleek dat 15 van deze bedrijven professioneel vuurwerk opsloegen. Van deze 15 vuurwerkbedrijven hadden 11 bedrijven zwaarder vuurwerk in opslag dan de milieuvergunning toestond. Negen bedrijven sloegen zelfs massa-explosief (1.1) vuurwerk op in strijd met de milieuvergunning. Het professioneel vuurwerk, inclusief het massa-explosieve vuurwerk, werd bij transport en opslag onterecht meestal gelabeld als 'licht' vuurwerk (gevarensubklassen 1.4G of 1.4S).
Situering nabij woonbebouwing. Veel vuurwerkbedrijven bevonden zich bovendien te dicht bij woonbebouwing. Zeer veel vuurwerkbedrijven met een gemeentelijke milieuvergunning bevonden zich veel dichter bij een woonhuis dan destijds werd geadviseerd. Zeer veel vuurwerkbedrijven— sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 100.000 kilogram vuurwerk—waren midden in een woonwijk gelegen.
SE Fireworks niet uniek. De situatie bij SE Fireworks vormt een goede illustratie van de praktijk bij grotere vuurwerkbedrijven in Nederland wat betreft het bezigen, afleveren en opslaan van professioneel vuurwerk. SE Fireworks had voor het zware professioneel vuurwerk een bezigingsvergunning. Het kan haast niet anders dan dat het bedrijf dit professioneel vuurwerk bezigde en tevens opsloeg op het eigen bedrijfssterrein. SE Fireworks had daarvoor echter geen milieuvergunning van de gemeente. Daarnaast was tenminste een deel van dit 'zware' professioneel vuurwerk onterecht gelabeld als 'licht' vuurwerk (1.4G of 1.4S). Alhoewel SE Fireworks als relatief groot vuurwerkbedrijf wel heel dicht bij woonbebouwing was gesitueerd, bevonden zich veel meer vuurwerkbedrijven zich in de (te) dichte nabijheid van woonbebouwing in Nederland medio 2000.
Conclusie 4: Hoogoplopend conflict tussen twee ministeries
Er was vanaf eind jaren '80 tot 2002 sprake van een hoogoplopend en voortslepend conflict tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) over professioneel vuurwerk. Dit conflict heeft tot gevolg gehad dat het tot 2002 niet is gelukt om een vuurwerkbesluit op te stellen die de omgang met, en opslag van, professioneel vuurwerk reguleerde.
Deelconclusie 4a. Conflict binnen het kabinet tussen 1989 en 1994 creëerde onduidelijkheid in beleid en bevoegdheden van ministeries op het gebied van externe veiligheid.
Uit ons onderzoek blijkt dat er tussen 1989 en 1994, binnen het kabinet Lubbers-III, een hoogoplopend conflict bestond over welke normen aanvaardbaar zouden moeten zijn in het externe veiligheidsbeleid. De minister van VROM van voorstander van scherpe veiligheidsnormen. De Tweede Kamer gaf de minister opdracht om ruimere veiligheidsnormen te hanteren. Hierbij werd gewezen op het belang van Schiphol, de zware industrie en het vervoer van gevaarlijke stoffen, die anders in Nederland onmogelijk zouden worden. De minister van VROM bleef vasthouden aan strenge normen, waardoor er binnen het kabinet een strijd los barste over welke ministers er (mede) verantwoordelijk zouden moeten zijn voor externe veiligheid. Door deze strijd bleef onduidelijk welk ministerie welke bevoegdheden had op het gebied van externe veiligheid. Bovendien werden er algemene afwegingsprincipes en afgeleide veiligheidsnormen gesteld, waardoor de vuurwerkbranche op dezelfde manier werd benaderd als de luchtvaart of de zware industrie.
Deelconclusie 4b. Conflict over wie verantwoordelijkheid zou moeten dragen voor de niet-vervoersaspecten van professioneel vuurwerk leidde ertoe dat de ministeries van VenW en VROM geen vuurwerkbesluit hebben opgesteld voor professioneel vuurwerk.
Het ministerie van VenW wilde al sinds eind jaren '80 niet meer de verantwoordelijkheid dragen voor het reguleren en handhaven van niet-vervoersactiviteiten met gevaarlijke stoffen. Het ministerie van VROM wilde de vergunningverlenende en toezichthoudende taken wat betreft het bezigen en afleveren (ter aflevering voorhanden hebben) van professioneel, 'zwaar' vuurwerk niet overnemen van het ministerie van VenW. Door dit conflict bleef de parallelle, verkokerde vergunningverlening en toezicht door Rijksverkeersinspectie en gemeenten naast elkaar bestaan.
Het ministerie van VROM wilde de verantwoordelijkheden overdragen naar de vuurwerkbranche vanuit een erkenningsregeling. Eerst blokkeerde het ministerie van Justitie dit, onder verwijzing naar handhavingsproblemen bij de vuurwerkbranche. Later wilde de vuurwerkbranche voor een dergelijke regeling geen volledige eigen verantwoordelijkheid dragen. Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede escaleerde het conflict tussen het ministerie van VenW en VROM zodanig dat het ministerie van VenW zelfs overwoog om de regulering van het bezigen, het afleveren en ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk eenzijdig in te trekken.
De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen was door het conflict verstoken van noodzakelijke informatie om een richtlijn voor professioneel vuurwerk op te stellen. Toen in 1999, na herhaalde waarschuwingen van PML-TNO—onder verwijzing naar de vuurwerkramp van
Culemborg—eindelijk een richtlijn werd opgesteld, bleek deze veel te laat te zijn gekomen om de vuurwerkramp van Enschede te voorkomen.
Conclusie 5: Het toezicht op de vuurwerkbranche was kwetsbaar
In het toezicht op de vuurwerkbranche hebben wij, naast de verkokerde werkwijze van de Rijksverkeersinspectie en gemeentelijke milieudiensten nog drie kwetsbaarheden geconstateerd:
-
a)Gemeentebesturen waren bij hun vergunningverlening afhankelijk van slechts enkele adviseurs.
-
b)Er bestond weinig tegenwicht tegen de inkapseling van belangen en integriteitsproblemen.
-
c)Er was geen gehoor was binnen de betrokken ministeries wanneer er problemen werden teruggekoppeld uit de uitvoeringspraktijk. Waarschuwingen van uitvoerders bereikten beleidsmakers niet of werden genegeerd.
Deelconclusie 5a. Omdat gemeenten voor specialistische expertise afhankelijk waren van de brandweer en Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie, had het disfunctioneren van (een van) beiden grote gevolgen voor de kwaliteit van vergunningverlening en toezicht.
De brandweer had een adviestaak bij de vergunningverlening voor de opslag van brandgevaarlijke (explosieve) stoffen. Deze adviestaak van de brandweer vloeide voort uit verschillende wettelijke kaders. Het is dan ook zeer opmerkelijk dat de brandweer bij de twee grote Enschedese vuurwerkbedrijven in de jaren '90 geen rol speelde in de advisering of handhaving ten behoeve van brandpreventie of de voorbereiding op brandbestrijding. De aangevoerde reden was dat daarvoor de capaciteit niet beschikbaar was. Op de brandweer werd door de gemeente bezuinigd. Gegeven het feit dat de Nederlandse brandweer gereorganiseerd werd, is het waarschijnlijk dat capaciteits- en expertiseproblemen bij de brandweer veel breder speelden. Het niet-vervullen door de brandweer van haar wettelijke adviestaak maakte de gemeentelijke vergunningverlening ten aanzien van de opslag van (grote hoeveelheden professioneel) vuurwerk kwetsbaar.
De werkwijze van het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV) was vanaf medio jaren '90 problematisch. De opgestelde adviezen werden bijvoorbeeld vaak pas na veel aandringen van gemeenteambtenaren verzonden naar het bevoegde gezag. Er vonden controlebezoeken plaats zonder dat er een vertegenwoordiger van de milieudienst aanwezig was. De medewerkers klaagden over een structurele ondercapaciteit voor de vereiste werkzaamheden. De administratie was een rommeltje. Bovendien beschikte een aantal medewerkers van bureau AMV niet over een (erkende) opleiding of certificaten op het gebied van het omgaan met vuurwerk. Dit wringt temeer omdat dit bureau tot 1992 zelfstandig normen vaststelde op het gebied van constructie-eisen en veiligheidsafstanden voor de opslag van vuurwerk. Daarna werden deze normen niet meer geactualiseerd maar wel toegepast.
Deelconclusie 5b. Door de kwetsbare uitvoeringspraktijk konden enkele zwakke, niet-integere schakels een disproportioneel grote afbreuk doen aan de kwaliteit van toezicht op vuurwerkbedrijven en de vuurwerkbranche.
In maatschappelijke sectoren waar illegale en criminele activiteiten zeer winstgevend zijn, is de druk op het toezicht groot. Zeker wanneer het toezicht kwetsbaar is georganiseerd, kan ondermijning schadelijke gevolgen hebben voor de veiligheid. De vuurwerkbranche wordt al bijna een halve eeuw gekenmerkt door illegale en criminele activiteiten. Veel eindgebruikers hebben een voorkeur voor 'zwaar' vuurwerk met hoge winstmarges. Daarnaast zijn de transportkosten van 'zwaar' geclassificeerd vuurwerk hoog. Daarom loont het om een 'lichtere' transportclassificatie toe te (laten) kennen dan op grond van (de samenstelling van) het vuurwerk zelf zou mogen. De verlokkingen van ondermijning zijn dan ook groot. Twee functionarissen met een bedenkelijke moraal op sleutelposities hebben de vergunningverlening en toezicht op de vuurwerkbranche ernstig en disproportioneel geschaad.
Het bureauhoofd en een medewerker van het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie hielden er praktijken op na die door vuurwerkbedrijven werden gezien als afpersing. Het bureauhoofd nam bovendien geschenken aan van potentiële aanvragers van een vergunning, en incasseerde provisie van fabrikanten van sprinklerinstallaties en prefab-bunkers. Dit creëerde potentieel onveilige situaties terwijl gemeentelijke milieudiensten er te goeder trouw van uitgingen dat de adviezen en het toezicht bij hen in goede handen was. Uiteindelijk is er begin 2000, na klachten van verschillende gemeenten, een onderzoek van de Koninklijke Marechaussee gestart.
Een andere persoon die een belangrijke rol opeiste in het vuurwerkdossier was een oud-medewerker van de Rijksverkeersinspectie. In die hoedanigheid had hij als een van de weinigen het rapport van het Prins Maurits Laboratorium van TNO ontvangen over de vuurwerkramp van Culemborg. Deze medewerker was ontslagen omdat hij er een onoorbare praktijk op nahield bij een inspectie van vuurwerkimport in de haven van Rotterdam. Na zijn ontslag ontpopte deze oud-medewerker zich als 'mister vuurwerk' werkend voor de vuurwerkbranche. Hij intermedieerde tussen vuurwerkbedrijven en Chinese producenten, stelde drie twijfelachtige intentieverklaringen op tussen een Chinees laboratorium en een bedrijf waaraan hij verbonden was, brancheorganisatie FVN waarvan hij secretaris was, en PML-TNO (die de intentieverklaring niet ondertekende). Hij was namens de vuurwerkbranche onderhandelaar met de rijksoverheid over de erkenningsregeling. Na de vuurwerkramp van Enschede kwam hij uitgebreid in de media als expert en ruimde hij, samen met vijf directeuren van grote vuurwerkbedrijven, het niet-ontplofte vuurwerk van SE Fireworks.
Deelconclusie 5c. Wij hebben een aantal gevallen geconstateerd van signalen uit de uitvoeringspraktijk die beleidsmakers en politici niet hebben bereikt.
Dit kwam omdat de hiërarchie van de rijksdiensten en uitvoeringsorganisaties blokkades opwierp voor opwaartse informatiestromen. Gesignaleerde problemen in de uitvoeringspraktijk schaadden (interne) ambtelijke belangen. Dit was, bijvoorbeeld, duidelijk zichtbaar in waarschuwingen tegen het overgaan van het specialistische Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen in de algemene Rijksverkeersinspectie. Waarschuwingen voor het verlies van expertise werden in de wind geslagen door de ambtelijke top van de Rijksverkeersinspectie omdat de kritiek indruiste tegen voorgenomen bezuinigingsmaatregelen.
Conclusie 6: De rol van de rijksoverheid was veel groter dan tot nu toe is gerapporteerd
De onderzoeken naar de rol van de overheid, die zijn gedaan na de vuurwerkramp van Enschede, lieten onbenoemd dat er sprake was geweest van een probleem van parallelle vergunningverlening en van een hoogoplopend conflict tussen de ministeries van VenW en VROM. Ondanks dat beide problemen onbenoemd bleven, zijn zij wel opgelost na de vuurwerkramp van Enschede, in het Vuurwerkbesluit 2002.
Deelconclusie 6a. De rapportages van de 'follow-up Culemborg' door de rijksinspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp waren onvolledig.
In het rapport 'follow-up Culemborg' van vier rijksinspecties zijn een aantal zeer belangrijke aspecten van de rol van de rijksoverheid weggehouden bij de Tweede Kamer. Dat betreft enerzijds het probleem van parallelle, verkokerde vergunningverlening en toezicht door de Rijksverkeersinspectie en gemeentelijke milieudiensten en anderzijds het hoogoplopende conflict tussen de ministeries van VenW en VROM.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (Commissie Oosting) was ook niet volledig. De Commissie legde in haar rapport de nadruk op ontoereikende vergunningverlening door de gemeente Enschede. Hierdoor viel het niet op dat de rol van de rijksoverheid veel groter was geweest dan ('slechts') coördinatieproblemen tussen verkokerde ministeries en een gebrek aan urgentie voor professioneel vuurwerk, zoals de Commissie onderzoek vuurwerkramp rapporteerde.
Deelconclusie 6b. Er is door ministeries geprobeerd om rapportages te beïnvloeden en de Tweede Kamer is soms onvolledig geïnformeerd. Wij hebben achteraf, pas na 23 jaar, een vollediger beeld van de rol van de rijksoverheid gekregen.
Tijdens ons onderzoek van de vele documenten van de verschillende departementen en gemeenten hebben wij niet eerder gerapporteerde stukken en informatie gekregen en bij elkaar gelegd. In ons rapport hebben wij, bij de bespreking van de rapporten van de rijksinspecties en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp steeds neutrale termen gebruikt als "onderbelicht," "onbenoemd," of "niet gerapporteerd." De reden hiervoor is dat wij geen 'harde' aanwijzingen hebben gevonden dat er bewust informatie is vernietigd of ons is onthouden.
Wel hebben wij indirecte aanwijzingen dat er informatie is achtergehouden. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om documentatie over de ernst van de veiligheidssituatie in Nederland rond 2000. Documenten zijn bijvoorbeeld wel genoemd in notulen, maar zijn op geen enkel ministerie meer 'voorhanden.' Het archief van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) was uiterst gesystematiseerd. Toch ontbreken er nu documenten juist over belangrijke tijdvakken. Van het archief van bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie uit deze tijd is vrijwel geen enkel document meer over.
Het rapport 'follow-up Culemborg' van vier rijksinspecties is een voorbeeld van hoe selectief informatie is achtergehouden en hoe de topambtenaren van de ministeries de conclusies van het rapport hebben bijgesteld. De Tweede Kamer is hierdoor belangrijke informatie onthouden over de veiligheidssituatie met professioneel vuurwerk rond 2000. Anderzijds hebben wij zeer gedetailleerde informatie gekregen over gevoelige onderwerpen, zoals het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM over de verantwoordelijkheid voor het reguleren van het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Toch is dit conflict niet uitgebreid aan de orde gekomen in de rapporten van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
Mogelijk hebben wij meer informatie tot onze beschikking gehad dan de Commissie onderzoek vuurwerkramp destijds. Het kan echter ook zijn dat wij, achteraf, meer informatie met elkaar in verband hebben kunnen brengen dan de onderzoekers destijds onder minder grote tijdsdruk. Dit kan verklaren waarom wij, 23 jaar na de vuurwerkramp van Enschede, meer duidelijkheid hebben verkregen over de rol van de rijksoverheid.
Deelconclusie 6c. Bij de afwikkeling van de vuurwerkramp van Enschede waren hogere ambtenaren betrokken die daarvoor een sleutelpositie hadden bekleed op het gebied van vuurwerkbeleid.
In ons onderzoek hebben wij vastgesteld dat hogere ambtenaren die binnen hun ministerie een sleutelpositie bekleedden op het gebied van de regulering van gevaarlijke stoffen, waaronder vuurwerk, na de vuurwerkramp van Enschede medeverantwoordelijk waren voor de coördinatie van de inspectieonderzoeken naar de vuurwerkramp, het voorbereiden van de kabinetsreactie op de rapporten van de inspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp, en ook de uitvoering van actiepunten. In principe is het onwenselijk dat functionarissen die betrokken waren bij de beleidscontext waarbinnen zich een ramp voltrok, (mede)-verantwoordelijk zijn voor de evaluatie van hun eigen optreden.
Deze dubbele rol—en de schijn van belangenconflict die hieruit voortvloeide—legt een spanningsveld bloot dat bestaat tussen beschikbare expertise en onafhankelijkheid. Vaak wordt gesteld dat het rouleren van hogere ambtenaren het nadeel kent dat expertise verloren gaat. Ons onderzoek maakt duidelijk dat het langdurig concentreren van specialistische expertise binnen ministeries als nadeel heeft dat hierdoor een (schijn van) belangenconflict kan ontstaan wanneer er iets (heel erg) misgaat.
10.4 Vijftien handvatten voor de Tweede Kamer bij het leren van fysieke rampen
Een derde belangrijke meerwaarde van ons onderzoek op verzoek van de Tweede Kamer is gelegen in het bieden van handvatten aan de Tweede Kamer om haar medewetgevende en controlerende rol te versterken bij het trekken van lessen na fysieke rampen. Dit betreft de tweede doelstelling van ons onderzoek: het bevorderen van leren door de rijksoverheid. We bieden inzicht in de mate waarin de reactie van de rijksoverheid op de vuurwerkrampen in Enschede en Culemborg indicatief is voor een breder (on)vermogen van de rijksoverheid om te leren van fysieke rampen.
10.4.1 Specifiek voor het externe veiligheidsbeleid
Wij hebben twee concrete handvatten geformuleerd voor het externe veiligheidsbeleid. Handvat 4 gaat nader in op de waarschuwingen voor precedentwerking die voortdurend werden geuit wanneer er een aanscherping van veiligheidseisen ten aanzien van vuurwerk werd voorgesteld.
Handvat 4. Introduceer binnen het risicobeleid een differentiatie van normen tussen verschillende veiligheidsdomeinen. Hanteer een eigen afwegingskader voor het veiligheidsdomein van vuurwerk als vermakelijkheidsproduct.
De angst—destijds vooral van de ministeries van Economische Zaken en Verkeer en Waterstaat—was dat een aanscherping van regels voor vuurwerk ook consequenties zou hebben voor externe veiligheidseisen ten aanzien van Schiphol, de zware industrie, of het vervoer van gevaarlijke stoffen. Hiermee werden al deze veiligheidsdomeinen over één kam gescheerd.
Zo kon het gebeuren dat veiligheidsnormen voor een 'vermakelijkheidsproduct' als vuurwerk niet werden bijgesteld omdat anders veiligheidsnormen voor vitale infrastructuren zouden moeten worden heroverwogen. Het is maar de vraag is of dezelfde afwegingen gemaakt zouden moeten worden voor het vermakelijkheidsproduct vuurwerk als voor het luchtverkeer, of het vervoer van gevaarlijke stoffen zoals LPG. Daarom stellen wij voor om gedifferentieerde veiligheidsnormen te hanteren voor verschillende veiligheidsdomeinen, waardoor de dreiging van precedentwerking vervalt.
Handvat 5 gaat nader in op eenheid in (verantwoordelijkheid voor) het externe veiligheidsbeleid, in het bijzonder wat betreft vuurwerk.
Handvat 5. Zie erop toe dat verantwoordelijkheden voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen, en vuurwerk in het bijzonder, ondergebracht blijven bij één ministerie en rust dit ministerie toe met voldoende capaciteit en middelen voor een adequaat tweedelijnstoezicht.
Na jarenlange strijd zijn de verantwoordelijkheden voor het reguleren van niet-vervoersactiviteiten van vuurwerk (het bezigen en het afleveren dan wel ter aflevering voorhanden hebben) in 2002 overgegaan van het ministerie van VenW naar het ministerie van VROM. Dit was de resultante van 15 jaar hoogoplopend conflict, waardoor het afkondigen van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk compleet stagneerde en ook geen interdepartementale richtlijn tot stand kwam.
Dat VROM verantwoordelijk was voor de niet-vervoersactiviteiten heeft na 2002 uiteindelijk tien jaar geduurd. In 2012 werd het ministerie van VROM opgeheven en kwamen de verantwoordelijkheden voor de niet-vervoersactiviteiten met professioneel vuurwerk weer terug bij wat nu het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat is. De eindverantwoordelijkheid voor vergunningverlening en (tweedelijns)toezicht is bij het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat ondergebracht. Dat ministerie is ook verantwoordelijk voor vergunningverlening, advisering en (tweedelijns)toezicht op de vuurwerkbranche. Dit is uiteindelijk de eenheid van beleid ten goede gekomen, maar komt met de uitdaging om afdoende tweedelijnstoezicht uit te oefenen op omgevingsdiensten.
De Tweede Kamer moet daarbij in het oog houden dat er voldoende capaciteit en middelen beschikbaar blijven voor adequaat tweedelijnstoezicht. Daarbij komt dat bij 'zwakke' sectoren—die onder druk staan van illegale handel en ondermijning— zoals de vuurwerkbranche, men alert moet blijven op de kwetsbaarheid van toezicht, handhaving, en zelfregulering.
-
a.Blijf alert op de kwetsbaarheid van toezicht, handhaving, en zelfregulering bij 'zwakke' sectoren waar illegaliteit en ondermijning een relatief grote rol kunnen spelen—zoals het geval is bij de handel in vuurwerk.
-
b.Geef professionalisering van toezicht en handhaving door toezichthouders in het externe veiligheidsbeleid—met name omgevingsdiensten—hoge prioriteit.
10.4.2 Macht en tegenmacht
Onze bevindingen geven aanleiding om veel aandacht te schenken aan het organiseren van 'tegenmacht' tegen gevestigde belangen binnen de rijksoverheid, tegen vastgeroeste beleidsveronderstellingen of tunnelvisies bij beleidsmakers. Hierover hebben wij drie handvatten geformuleerd, die ingaan op het versterken van: ambtelijke tegenmacht, de informatiepositie van het parlement en de informatiehuishouding van de overheid.
Handvat 7 gaat in op de versterking van ambtelijke tegenmacht. In ons onderzoek hebben wij vastgesteld dat waarschuwingen vanuit de ambtelijke organisatie niet zijn gehoord door de ambtelijke en bestuurlijke top van ministeries. Soms werd informatie onjuist, of vertekend, doorgespeeld naar hogere hiërarchische lagen binnen het ministerie. Soms speelden hogere ambtenaren informatie niet door. Soms was de ambtelijke en bestuurlijke top niet ontvankelijk voor waarschuwingen.
Een interne, veilige regeling binnen ministeries kan voorkomen dat medewerkers zich, vanuit hun morele overtuiging, gedwongen voelen om een rol van klokkenluider op zich te nemen. Een dergelijke regeling kan ook de transparantie van bestuurlijke en ambtelijke besluitvorming bevorderen. Het ligt voor de hand dat de minister van BZK het initiatief krijgt om een regeling te ontwikkelen en rijksbreed in te voeren.
Handvat 7. Zie erop toe dat er binnen ministeries een regeling komt die op een veilige wijze garandeert dat waarschuwingen van medewerkers uit de uitvoeringspraktijk gehoor vinden bij de bestuurlijke en ambtelijke top van het ministerie.
Handvat 8 gaat in op de versterking van de informatiepositie van de Tweede Kamer, die uiteengezet wordt in artikel 68 van de Grondwet (Grw). De Tweede Kamer kan immers alleen vanuit een fatsoenlijke informatiepositie haar controlerende rol goed vervullen. Wij hebben geconstateerd dat selectief informatie is achtergehouden voor de Tweede Kamer. De Tweede Kamer is destijds onjuist geïnformeerd over het veiligheidsprobleem met vuurwerk rond 2000. Deze constateringen uit het dossier van de vuurwerkramp zijn nog steeds actueel, zoals bijvoorbeeld aanbeveling 9 van het rapport van de parlementaire enquêtecommissie aardgaswinning Groningen laat zien.1047
Handvat 8. De informatiepositie van het parlement moet verder worden versterkt door de uitgangspunten van artikel 68 Grw nader te specificeren en wettelijk te verankeren.
Waar deze parlementaire enquêtecommissie een morele oproep doet om de informatieplicht naar de Tweede Kamer naar behoren te vervullen, pleiten wij voor een meer formele borging van de uitgangspunten van artikel 68 Grw. De reden is dat wij constateren dat er sprake is van een structureel probleem dat niet alleen nu, maar inmiddels decennia speelt.
Handvat 9 gaat nader in op de transparantie die de overheid betracht naar de 'buitenwereld', de burgers en belanghebbenden die recht hebben op informatie over beleid en uitvoeringsbeslissingen die hen raken. In brede zin heeft de Tweede Kamer ook de verantwoordelijkheid om erop toe te zien dat via de Wet open overheid burgers en belanghebbenden op een correcte wijze worden geïnformeerd. Een goede 'informatiehuishouding' van de overheid is daarvoor een vereiste.
Handvat 9. Het belang van een goede informatiehuishouding kan niet worden onderschat. Draag er als Tweede Kamer zorg voor dat de versterking van de informatiehuishouding van de overheid hoge prioriteit behoudt. Zorg ervoor dat er ruime capaciteit en middelen beschikbaar blijven om de informatiehuishouding van de overheid te versterken en verder te professionaliseren.
Wij hebben in ons onderzoek veelal moeten werken met ongeordende dossiers. Een goede informatiehuishouding is behulpzaam bij het opvragen van informatie en het afleggen van verantwoording. Bij een geprofessionaliseerde informatiehuishouding wordt het ook moeilijker om informatie te manipuleren.
10.4.3 Onafhankelijk toezicht en onderzoek
Uit ons onderzoek is gebleken dat de rijksinspecties in hun onderzoek werden aangestuurd door ministeries en vanuit interdepartementale beleidsteams. Daarvoor waren praktische redenen aan te voeren, maar die kwamen ook met het principiële bezwaar van aantasting van de onafhankelijkheid. In het rapport 'follow-up Culemborg' hebben wij kunnen constateren dat de conclusies zijn herschreven door de ambtelijke top van ministeries. Voor de geloofwaardigheid van rijksinspecties als toezichthouders is het dus essentieel dat zij vrij van oneigenlijke beïnvloeding door het ministerie tot onafhankelijke oordeelsvorming kunnen komen. Het ministerie van BZK bereidt momenteel een Wet op de rijksinspecties voor die de onafhankelijkheid van rijksinspecties zal moeten garanderen. Voor de Tweede Kamer is dit een belangrijk aanknopingspunt om op te acteren. Dit is het onderwerp van handvat 10.
Handvat 10. Zie er als Tweede Kamer op toe dat de minister van BZK voortgang maakt met de Wet op de rijksinspecties, die zich thans in de consultatiefase bevindt, en dat rijksinspecties worden toegerust met harde garanties voor de borging van een onafhankelijke positie ten opzichte van hun ministerie.
Wij zijn in ons onderzoek een belangrijk probleem tegengekomen bij de evaluaties die de rijksinspecties uitvoerden naar de vuurwerkramp van Enschede. Inspecties die verantwoordelijk waren voor de vergunningverlening en toezicht op het gebied van (professioneel) vuurwerk mochten zelf hun eigen handelen evalueren. Dit leidde er bijvoorbeeld toe, dat in het rapport 'follow-up Culemborg' van vier rijksinspecties zeer kritische opmerkingen werden gemaakt over een ministerie dat niet deel uitmaakte van de uitvoering van de evaluatie (het ministerie van Justitie). Dit leidde er bijvoorbeeld toe dat de Rijksverkeersinspectie in haar evaluatie van de vuurwerkramp van Enschede de aandacht vrijwel uitsluitend richtte op de vergunningverlening en toezicht door de gemeente Enschede, maar niet op de vergunningverlening en toezicht door de Rijksverkeersinspectie zelf.
In de huidige situatie wordt bij grotere incidenten en rampen de onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid ingeschakeld, die het functioneren van inspectiediensten op eigen gezag kan evalueren en beoordelen. Desalniettemin wordt veel onderzoek (intern) uitgevoerd door inspectiediensten zelf, of door afdelingen die onder druk staan van oneigenlijke beïnvloeding.
Daarom hebben wij in handvat 11 geformuleerd dat de Tweede Kamer erop moet toezien dat evaluaties van toezicht en handhavingspraktijken niet worden gedaan door de organisatie die zelf verantwoordelijk is voor toezicht en handhaving.
Handvat 11. Zie er als Tweede Kamer op toe dat ministeries de (eindverantwoordelijkheid voor) evaluaties van toezicht en handhaving bij belangrijke onderwerpen niet overlaten aan de organisatie binnen de overheid die zelf verantwoordelijk is voor het betreffende toezicht of handhaving.
In ons onderzoek hebben wij veel aandacht besteed aan de (veelal technische) proeven en tests die de afgelopen 35 jaar zijn gedaan met vuurwerk. Het meeste van dit onderzoek is verricht door het Prins Maurits laboratorium van TNO (PML-TNO). Naast de bevinding dat vuurwerk zich in het algemeen onvoorspelbaar bleek te gedragen, hebben wij enkele knelpunten geconstateerd bij het onderzoek van PML-TNO. Het bleek dat er weinig tot geen regie was over de agenda van het PML-TNO onderzoek naar vuurwerk. Verschillende opdrachtgevers kwamen met soms onvergelijkbare vragen.
Opdrachtgevers met verschillende belangen (zoals het ministerie van Defensie, ministerie van SZW en de vuurwerkbranche) kregen onderzoeksrapporten waarvan de conclusies en aanbevelingen (veiligheidsafstanden) soms niet correspondeerden met de resultaten van (eerder) onderzoek, maar wel met het belang van de opdrachtgever. Wij hebben dit gerelateerd aan de positie waarin PML-TNO zich bevond als wettelijk aangewezen onderzoeksinstantie op het gebied van explosieve stoffen die, anderzijds, moest opereren op de vrije markt. Dit creëerde een onwenselijk monopolie op essentiële kennis van vuurwerk (explosieven) bij een marktpartij. Een negatief neveneffect hiervan was dat de onderzoeksresultaten door PML-TNO niet werden gedeeld buiten de opdrachtgever. Het is een breder probleem dat speelt bij kennisinstellingen van ministeries. Hierover hebben wij handvat 12 geformuleerd.
Handvat 12. Zie er als Tweede Kamer op toe dat de onafhankelijkheid van kennisinstellingen met een wettelijke taak beter wordt gegarandeerd. Door deze kennisinstellingen te beschouwen als marktpartijen concurreert het publieke belang soms met het individuele belang van private opdrachtgevers.
Ook het Instituut voor Fysieke Veiligheid (IFV), dat onderzoek deed naar blusinstructies voor de brandweer bij vuurwerk, heeft geen onafhankelijke status binnen de overheidsorganisatie. Tegenwoordig heet dit instituut het 'Nederlands Instituut Publieke Veiligheid' (NIPV). Dit is een zelfstandig bestuursorgaan onder een algemeen bestuur dat wordt gevormd door de 25 voorzitters van de veiligheidsregio's van Nederland. Dit zijn de 25 burgemeesters van de grootste gemeente in iedere veiligheidsregio. Ook in het geval van de NIPV de onafhankelijkheid niet afdoende geborgd. De NIPV zal een bestuurlijke inbedding moeten krijgen die onafhankelijk is van de veiligheidsregio's. De Commissie evaluatie Wet veiligheidsregio's deed in 2020 dezelfde aanbeveling—en gaf voor de invulling van de onafhankelijkheid een constructieve voorzet—maar die aanbeveling is tot op heden niet opgevolgd. Voor het NIPV hebben wij daarom handvat 13 meer specifiek geformuleerd.
Handvat 13. Zie er als Tweede Kamer op toe dat de onafhankelijkheid van het NIPV ten opzichte van de besturen van de veiligheidsregio's wordt gerealiseerd. Dwing af dat in dit kader de aanbeveling van de Commissie evaluatie Wet veiligheidsregio's uit 2020 over de onafhankelijkheid van het NIPV wordt opgevolgd.
10.4.4 Bestuurscultuur
Een verandering van de bestuurscultuur is uiterst moeilijk. Incidenten of rampen worden vrijwel meteen gekoppeld aan de vertrouwensvraag. Bij de vuurwerkramp van Enschede hebben uiteindelijk twee Enschedese wethouders hun ambt neergelegd omdat zij 'politieke consequenties' trokken uit hun medeverantwoordelijkheid voor de ramp. Welke bestuurder of bewindspersoon is verantwoordelijk en zou—wellicht—moeten aftreden? Hoe kan deze bewindspersoon het beste politiek en ambtelijk worden beschermd? Dergelijke vragen roepen een vrijwel automatische afweerreactie op die niet erg behulpzaam is bij het trekken van lessen. Die afweerreactie kan bestaan uit bijvoorbeeld het niet-delen of wegpoetsen van informatie, het afschuiven van verantwoordelijkheden op andere partijen, of het oproepen van een vertekend beeld van de werkelijkheid. Niet alleen de bestuurlijke top beschermt zich of wordt beschermd. Ook individuele ambtenaren kunnen consequenties ervaren van hun disfunctioneren. Nadat de rapporten waren uitgekomen, volgde een ontslagronde bij de milieudienst van de gemeente Enschede.
Wat betreft het functioneren van de Tweede Kamer kan de informele vertrouwensregel in het staatsrecht (dat de Tweede Kamer het vertrouwen in een minister kan opzeggen) het afleggen van transparante verantwoording aan de Tweede Kamer in de weg zitten. Anticipatie op de toepassing van de vertrouwensregel zet allerlei onwenselijke mechanismen in werking, zoals het achterhouden van informatie, het onjuist of onvolledig informeren van de Tweede Kamer, of het afwentelen van de schuldvraag op andere betrokken ministeries of organisaties. Hierdoor bestaat het gevaar dat er niet of verkeerd wordt geleerd van incidenten of rampen. Een terughoudende omgang met de vertrouwensregel, in combinatie met een transparante en oprechte verantwoording, bevordert het leervermogen van de overheid en versterkt het vertrouwen van burgers in politiek en bestuur. Bij een gebrek aan transparantie en bij onoprechtheid kan de vertrouwensregels onverminderd worden toegepast. Hieruit vloeit handvat 14 voort.
Handvat 14. Het op transparante en oprechte wijze erkennen van fouten die zijn gemaakt en het aangeven van wat er is geleerd, versterkt uiteindelijk het vertrouwen in politiek en bestuur meer dan het toepassen van de informele vertrouwensregel.
Een alternatieve manier om de vertrouwensvraag weg te nemen bij verantwoordelijke bewindspersonen is om ieder ministerie 'een beetje schuld' toe te delen. Dit heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp gedaan bij de betrokken ministeries. Als bewindspersonen van iedere partij een beetje schuld dragen, dan is het weinig zinvol om de vertrouwensvraag te stellen. Hier vinden wij een parallel met het begrip 'systeemcrisis', waarbij grote problemen in het openbaar bestuur ook worden toegeschreven aan een gedeelde verantwoordelijkheid van veel partijen.
Het probleem bij een dergelijke systeembenadering is dat deze het leren door overheid in de weg kan zitten, vanwege de diffuus verdeelde verantwoordelijkheid van verschillende ministeries. Leren door de overheid vereist een heldere toedeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Daarom is het raadzaam dat nieuwe kennis en inzichten worden verwerkt en gecodificeerd binnen één (coördinerend) ministerie of organisatieonderdeel. Hieruit vloeit handvat 15 voort.
Handvat 15. Voor het leren door de overheid is het essentieel dat de bevoegdheden en verantwoordelijkheid voor dit leren helder zijn ondergebracht bij één (coördinerend) ministerie.
BIJLAGEN
Bijlage A Motie van het lid Leijten Bijlage B Aanbevelingen Culemborg Bijlage C Aanbevelingen Enschede
BIJLAGE A MOTIE VAN HET LID LEIJTEN
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Vergaderjaar 2020-2021
35 752 Raming der voor de Tweede Kamer in 2022
benodigde uitgaven, alsmede aanwijzing en raming van de ontvangsten
Nr. 10 MOTIE VAN HET LID LEIJTEN
Voorgesteld tijdens het Wetgevingsoverleg van 21 juni 2021
De Kamer,
gehoord de beraadslaging,
overwegende dat meldingen van maatschappelijke misstanden serieus onderzocht dienen te worden;
overwegende dat er een lijvig rapport ligt over eventuele misstanden bij de vuurwerkramp in Enschede en de afhandeling daarvan;
overwegende dat deze serieuze melding vraagt om nader onafhankelijk onderzoek;
verzoekt het presidium, met een voorstel te komen voor een onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp in Enschede en de afhandeling daarvan en daarbij de bevindingen van onderzoeker Van Buitenen te betrekken,
en gaat over tot de orde van de dag.
Leijten
ksl-35752-10
VGRAVENHAG« 2021 Tweede Kamer, vergaderjaar 2020-2021, 35 752, nr. 10
BIJLAGE B AANBEVELINGEN CULEMBORG
Aanbevelingen Culemborg in het kort
-
1.Genereer nieuwe kennis door onderzoek om de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven te kwantificeren en beheersen. Doe onderzoek naar de oorzaken, de juistheid van classificaties, en passende veiligheidsafstanden.
-
2.Herzie bestaande wet- en regelgeving—en formuleer aanvullende regelgeving—wat betreft de (benadering) van de classificatie van vuurwerk voor iedere toestand (zoals transport, verwerking en opslag).
-
a.Vorm een oordeel over de vraag of vuurwerkbedrijven nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze gemeenschap.
-
b.Betrek het te verwachten gedrag van vuurwerkbedrijven bij vergunningverlening.
-
c.Overleg met overheden, instanties en deskundigen.
-
3.Evalueer en grijp in bij de bestaande uitvoeringspraktijk, door het:
-
a.Beëindig praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden.
-
b.Evalueren van de classificatieprocedure.
-
c.Inventariseren en gedegen controleren van vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden.
-
d.Nagaan welke verplichtingen op bedrijven en gemeente rusten bij problemen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden.
-
e.Treffen van maatregelen om hiaten te vermijden in de afstemming tussen toezichthoudende instanties.
Aanbevelingen Culemborg samengevat
|
Leren als nieuwe kennis over: |
|
|
|
AI_#1 AI_#5 AI_#6 IBW#4 |
classificatie voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen. |
|
PML-TNO_#2 AI_#3 |
veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria. |
|
PML-TNO_#1 |
|
Leren als: |
|
|
Beleidsaanpassingen |
IBW_#1 |
|
Herziene en aanvullende regelgeving vanuit een andere benadering |
IBW_#3 I BW_#6 I BW_#8 |
|
Betrokkenheid specifieke actoren |
AI_#7 |
|
Leren als: |
||
a) |
Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden. |
Verbetering van procedures bij toezichthouders, importeurs en handelaren. |
PML-TNO_#3 |
b) |
Evalueer de procedure van classificatie. |
Evaluatie van procedures bij vuurwerkimporteurs door toezichthouders. |
AI_#2 |
c) |
Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen controle uit naar, vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie. |
Inventariseren van risico's bij vuurwerkbedrijven |
AI_#3 IBW_#2 IBW_#5 |
d) |
Ga na welke verplichtingen het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als gemeente bij problemen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden. |
Verbetering van procedures in de handhaving. |
IBW_#7 |
e) |
Tref maatregelen om hiaten in de afstemming tussen/ controle en toezicht door toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te vermijden. |
Verbetering van afstemming in het toezicht |
PG_#1 |
Aanbevelingen Culemborg geordend
-
1.Doe onderzoek naar oorzaken, juistheid classificaties, en passende veiligheidsafstanden
1a. Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven
IBW_#4 |
Diepte-onderzoek door TNO naar de effecten van combinaties van 1.1 en 1.3 klasse materiaal lijkt gewenst. |
Nieuwe kennis over veiliger opslagcondities (PML-TNO) |
|
AI_#1 |
Een nader onderzoek naar de opslag van groot vuurwerk in relatie met de classificatie van 1.3G om kans op dit soort calamiteiten te verkleinen. |
Nieuwe kennis over veiliger opslagcondities (PML-TNO) |
|
AI_#5 |
Het uitvoeren van een onderzoek of het gezamenlijk opslaan van verschillende groot vuurwerkartikelen extra gevaar met zich meebrengt. Mogelijk moet een scheiding aangebracht worden tussen groot vuurwerk met knaleffect en groot vuurwerk met lichteffect. |
Nieuwe kennis over veiliger opslagcondities (PML-TNO) |
|
AI_#6 |
Nader onderzoek naar de toedracht en de oorzakelijkheid van de calamiteit is van belang voor de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven in zijn algemeenheid. |
Nieuwe kennis over oorzaken van massa-explosie; normstelling (PML-TNO) |
1b. Creëer nieuwe kennis over een passende classificatie voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen
PML- TNO_#2 |
Doorvoering van classificatietesten voor groot vuurwerk. Daarbij zou voor iedere toestand van het vuurwerk, vanaf fabricage via transport, bewerking, assemblage, opslag, wederom transport en gebruik, een classificatie moeten worden bepaald. |
Nieuwe kennis over daadwerkelijke classificatie (PML-TNO) |
|
AI_#3 |
Nagaan of bepaalde groot vuurwerkartikelen vallen in een andere gevarenklasse dan 1.3G, bijvoorbeeld 1.1G of 1.2G. |
Nieuwe kennis over daadwerkelijke classificatie (PML-TNO) |
1c. Creëer nieuwe kennis over passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria
PML- |
Evaluatie van de bestaande veiligheidsafstanden en de |
Nieuwe kennis over |
|
TNO_#1 |
bijbehorende criteria aan de hand van een vergelijking |
veiligheidsafstanden; |
|
met de opgetreden schade in de omgeving lijkt zeer zinvol. |
normstelling (PML-TNO) |
-
2.Heroverweeg bestaande wet- en regelgeving
2a. Herzie het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk
IBW_#1 |
Het beleid ter zake van de verwerking en opslag van |
Herzien beleid (Kabinet, Tweede |
|
vuurwerk te herzien. Een beleid analoog aan dat van de tot |
Kamer) |
||
vloeistof verdichte gassen lijkt noodzakelijk (LPG- |
|||
integraalstudie). |
2b. Herzie (de benadering van) regelgeving en formuleer aanvullende regelgeving. Betrek hierbij overheden, instanties en deskundigen
IBW_#3 |
De benadering van de hinderwetregelgeving, laatstelijk gewijzigd in 1983, zal nader moeten worden bezien. Een beleidslijn analoog aan die van de LPG-integraalstudie t.w. voorwaarden ter voorkoming zijn dan niet alleen voldoende. Aandacht voor de afstand van de bebouwing tot het object zal tevens in ogenschouw genomen moeten worden. |
Herzien beleid (Kabinet, Tweede Kamer) |
|
AI_#7 |
Bestaande regelgeving zal opnieuw geëvalueerd moeten worden en er zal aanvullende regelgeving nodig zijn. |
Evaluatie en herziening van regelgeving (Kabinet, ministeries, toezichthouders) |
|
IBW_#6 |
Afgevraagd kan worden of vuurwerkbedrijven, die een zo groot effect kunnen hebben op de gemeenschap, nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze gemeenschap. |
Evaluatie en herziening van regelgeving (Kabinet, ministeries, toezichthouders) |
IBW_#8 |
Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het verlenen van een vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding kunnen geven? |
Herzien beleid (Kabinet, Tweede Kamer) |
|
AI_#8 |
Het is wenselijk dat alle bij deze materie betrokken overheden, instanties en deskundigen invulling geven aan nadere regelgeving. |
Invulling aan nadere regelgeving (Kabinet, ministeries, toezichthouders) |
-
3.Grijp in bij de bestaande uitvoeringspraktijk
3a. Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden.
PML- |
Het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in |
Herzien van procedures voor |
|
TNO_#3 |
een classificatie voor andere doeleinden moet ten sterkste |
gevaren classificatie |
|
worden afgeraden. Zeker wanneer het vuurwerk niet meer |
(Toezichthouders) |
||
in de verpakking wordt opgeslagen en er modificaties aan |
|||
het vuurwerk hebben plaatsgevonden. |
3b. Evalueer de procedure van classificatie
AI_#2 |
Nagaan hoe de classificatie tot stand is gekomen en door wie |
Evaluatie van procedures voor |
|
de classificatie is uitgevoerd. |
gevaren classificatie |
||
(Toezichthouders) |
3c. Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen controle uit naar, vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie._
IBW_#2 |
In samenwerking met DG Arbeid de vuurwerkfabrieken in Nederland aan een schouwing te onderwerpen. Met nadruk zal dan moeten worden gekeken naar de manier van opslag van vuurwerk en zwart buskruit en naar de feitelijke chemische samenstelling. |
Inventarisatie van risico's in de praktijk (Toezichthouders) |
|
IBW_#5 |
Op zeer korte termijn een inventarisatie maken van (vuurwerk) bedrijven in Nederland en daarbij het productieproces nader beschouwen.
MS Vuurwerk vergelijkbare wijze explosief materiaal verwerken tot groot siervuurwerk).
Defensie heeft voor zover bekent deze gegevens en legt ook regelmatig controlebezoeken af. |
Inventarisatie van risico's in de praktijk (Toezichthouders) |
|
AI_#4 |
Het uitvoeren van een gedegen controle naar de opslagmethoden en soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie. Hierbij moet speciaal worden gelet op de inhoud van groot vuurwerk en de handelingen die ermee worden verricht. |
Inventarisatie van risico's in de praktijk (Toezichthouders) |
3d. Ga na welke verplichtingen het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als gemeente bij problemen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden._
IBW_#7 |
Vraag is in hoeverre het verlenen van een |
Herzien beleid (Kabinet, Tweede |
|
Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen schept voor zowel bedrijf ajs gemeente, indien: a. er verkeerde vergunningsvoorwaarden worden |
Kamer) |
||
gesteld; |
|||
|
|||
verkeerde vergunningsvoorwaarden worden gesteld; |
|
||||
3e. Tref maatregelen om hiaten in de afstemming tussen/ controle en toezicht door toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te vermijden |
||||
PGJ_#1 |
In samenspraak met de ministers van Defensie, VenW, SZW en BiZa maatregelen treffen om hiaten zowel in de afstemming tussen als in de controle en het toezicht door gemeente, het korps controleurs gevaarlijke stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie in situaties zoals bij de MS Vuurwerkfabriek B.V. te Culemborg zoveel mogelijk te vermijden (Brief PG aan Minister van Justitie_#1). |
Verbeteren afstemming tussen toezichthouders (kabinet, ministeries, toezichthouders) |
||
Aanbevelingen Culemborg per rapport
Rapport: Prins Maurits Laboratorium van TNO. 22 april 1991. Kenmerk: PML-TNO 1991-C035.
PML- TNO#1 |
Evaluatie van de bestaande veiligheidsafstanden en de bijbehorende criteria aan de hand van een vergelijking met de opgetreden schade in de omgeving lijkt zeer zinvol. |
PML- TNO_#2 |
Doorvoering van classificatietesten voor groot vuurwerk. Daarbij zou voor iedere toestand van het vuurwerk, vanaf fabricage via transport, bewerking, assemblage, opslag, wederom transport en gebruik, een classificatie moeten worden bepaald. |
PML- TNO_#3 |
Het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden moet ten sterkste worden afgeraden. Zeker wanneer het vuurwerk niet meer in de verpakking wordt opgeslagen en er modificaties aan het vuurwerk hebben plaatsgevonden. |
Rapport: Arbeidsinspectie, 12 maart 1991. Kenmerk: onbekend.
AI_#1 |
Een nader onderzoek naar de opslag van groot vuurwerk in relatie met de classificatie van 1.3G om kans op dit soort calamiteiten te verkleinen. |
AI#2 |
Nagaan hoe de classificatie tot stand is gekomen en door wie de classificatie is uitgevoerd. |
AI_#3 |
Mogelijk vallen bepaalde groot vuurwerkartikelen in een andere gevarenklasse dan 1.3 G, bijvoorbeeld 1.1G of 1.2G. |
AI_#4 |
Het uitvoeren van een gedegen controle naar de opslagmethoden en soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie. Hierbij moet speciaal worden gelet op de inhoud van groot vuurwerk en de handelingen die ermee worden verricht. |
AI_#5 |
Het uitvoeren van een onderzoek of het gezamenlijk opslaan van verschillende groot vuurwerkartikelen extra gevaar met zich meebrengt. Mogelijk moet een scheiding aangebracht worden tussen groot vuurwerk met knaleffect en groot vuurwerk met lichteffect. |
AI_#6 |
Nader onderzoek naar de toedracht en de oorzakelijkheid van de calamiteit is van belang voor de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven in zijn algemeenheid. |
AI_#7 |
Bestaande regelgeving zal opnieuw geëvalueerd moeten worden en er zal aanvullende regelgeving nodig zijn. |
AI_#8 |
Het is wenselijk dat alle bij deze materie betrokken overheden, instanties en deskundigen invulling geven aan nadere regelgeving. |
Rapport: Inspectie voor het Brandweerwezen. 19 maart 1991. Kenmerk: 0068 U/91
IBW_#1 (p. iii) |
Het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk te herzien. Een beleid analoog aan dat van de tot vloeistof verdichte gassen lijkt noodzakelijk (LPG-integraalstudie). |
IBW_#2 (p. iii) |
In samenwerking met DG Arbeid de vuurwerkfabrieken in Nederland aan een schouwing te onderwerpen. Met nadruk zal dan moeten worden gekeken naar de manier van opslag van vuurwerk en zwart buskruit en naar de feitelijke chemische samenstelling. |
IBW_#3 (p. 18) |
De benadering van de hinderwetregelgeving, laatstelijk gewijzigd in 1983, zal nader moeten worden bezien. Een beleidslijn analoog aan die van de LPG-integraalstudie t.w. voorwaarden ter voorkoming zijn dan niet alleen voldoende. Aandacht voor de afstand van de bebouwing tot het object zal tevens in ogenschouw genomen moeten worden. |
IBW_#4 (p. 18) |
Diepte-onderzoek door TNO naar de effecten van combinaties van 1.1 en 1.3 klasse materiaal lijkt gewenst. |
IBW_#5 (p. 18) |
Op zeer korte termijn een inventarisatie maken van (vuurwerk) bedrijven in Nederland en daarbij het productieproces nader beschouwen.
wijze explosief materiaal verwerken tot groot siervuurwerk). |
IBW_#5b (p. 18) |
worden aangetroffen. Van een van deze bedrijven is bekend dat deze gevestigd is op hert industrieterrein van de gemeente Dronten. |
IBW_#5c (p. 18) |
gegevens en legt ook regelmatig controlebezoeken af. |
IBW_#6 (p. iii) |
Afgevraagd kan worden of vuurwerkbedrijven, die een zo groot effect kunnen hebben op de gemeenschap, nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze gemeenschap. |
IBW_#7 (p. 16) |
Vraag is in hoeverre het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen schept voor zowel bedrijf ajs gemeente, indien:
|
IBW_#8 (p. 16). |
Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het verlenen van een vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding kunnen geven? |
Brief: Procureur-Generaal van het gerechtshof Amsterdam aan minister van Justitie. 30 juli 1991. Kenmerk: Onbekend.
PG #1
In samenspraak met de ministers van Defensie, VenW, SZW en BiZa maatregelen treffen om hiaten zowel in de afstemming tussen als in de controle en het toezicht door gemeente, het korps controleurs gevaarlijke stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie in situaties zoals bij de MS Vuurwerkfabriek B.V. te Culemborg zoveel mogelijk te vermijden (Brief PG aan Minister van Justitie_#1).
Vergelijking met aanbevelingen in het rapport 'follow-up Culemborg'
De aanbevelingen van de Arbeidsinspectie (AI) zijn ontleend aan het rapport "Follow-up Culemborg" van vier rijksinspecties. Dit rapport is niet beschikbaar gesteld. In het overzicht van opgenomen aanbevelingen rapport 'Follow-up Culemborg' ontbreken aanbevelingen uit de afzonderlijke inspectierapporten. Niet opgenomen zijn de volgende aanbevelingen:
Prins Maurits Laboratorium van TNO
Niet opgenomen: Aanbeveling_
PML- TNO_#3 |
Het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden moet ten sterkste worden afgeraden. Zeker wanneer het vuurwerk niet meer in de verpakking wordt opgeslagen en er modificaties aan het vuurwerk hebben plaatsgevonden. |
Inspectie voor het Brandweerwezen
Niet opgenomen: Twee nadere specificaties van aanbeveling IBW_#5
IBW_#5b (p. 18) |
Ook in deze bedrijven kan voor zover de informatie nu strekt zowel 1.1 als 1.3 materiaal worden aangetroffen. Van een van deze bedrijven is bekend dat deze gevestigd is op het industrieterrein van de gemeente Dronten. |
IBW_#5c (p. 18) |
Afdeling Hinderwetzaken van het Ministerie van Defensie heeft voor zover bekent deze gegevens en legt ook regelmatig controlebezoeken af. |
Niet opgenomen: Drie aanbevelingen over politiek-bestuurlijke oordeelsvorming
IBW_#6 (p. iii) |
Afgevraagd kan worden of vuurwerkbedrijven, die een zo groot effect kunnen hebben op de gemeenschap, nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze gemeenschap. |
IBW_#7 (p. 16). |
Vraag is in hoeverre het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen schept voor zowel bedrijf ajs gemeente, indien:
|
IBW_#8 (p. 16). |
Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het verlenen van een vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding kunnen geven? |
BIJLAGE C AANBEVELINGEN ENSCHEDE
Overzicht van aanbevelingen voor opvolging onderzoek naar aanleiding van de ramp van Enschede
Opvolging onderzoek vuurwerkramp Enschede |
Kernwoorden |
|
Opvolging lessen |
Overzicht van aanbevelingen voor beleid naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Ontwikkel beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit een certificeringsgedachte. |
Kernwoorden |
o Veiligheidsborging actief ter hand te nemen. (COV-E_#35). o In de vakopleiding de lessen van de vuurwerkramp in Enschede in de meest brede zin te laten verwerken. (COV-E#36). |
Stimuleren zelfregulering vuurwerkbranche |
Geef meer aandacht aan effectbeperking. |
|
|
Risico- versus effectbenadering algemeen Specifiek voor professioneel vuurwerk |
Doe dit voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen. |
|
|
Heroverweeg extern veiligheidsbeleid, ontplofbare stoffen Adviesfunctie VROM-onderzoek Afstandseisen |
Ontwikkel een internationaal classificatiebeleid. |
|
o Bij invoer van buiten de EU toereikende controle plaatsvindt. o Bij productie binnen de EU de juiste classificatie plaatsvindt. |
Ontwikkel systematiek in VN-en EU-verband t.b.v. controle |
Scherp nationale regels aan |
|
effectief kunnen worden aangescherpt. (RVI_#6). |
Scherp nationale regels aan |
Overzicht van aanbevelingen voor wet- en regelgeving naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie |
Kernwoorden |
o Dit onderscheid moet worden gebaseerd op het VN-classificatiesysteem. (COV-E_#2). o Waarbij consumentenvuurwerk wordt beperkt tot gevarenklasse 1.4. (COV-E_#3).
|
Beperk alle consumentenvuurwerk tot 1.4 Aanduiding verpakking Metabesluit toelating Verantwoordelijkhe id bij importeur |
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen |
|
|
Landelijke registratie |
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden |
|
o Vernieuw vergunningsregelgeving wat betreft de in acht te nemen zonering. Doe dit op grond van beschikbare informatie over effecten/veiligheidsrisico's van professioneel vuurwerk op/voor de omgeving. (COV-E_#15)/(IMH_#1)/(IMH_#2)/(IMH_#3). o Zorg dat bindende juridische normen ten aanzien van veiligheidszonering goed doorwerken in milieuvergunningverlening en ruimtelijke plannen. (COV-E_#17).
|
Sanering en intrekking Vernieuw zoneringseisen Doorwerking Voorlopig: eis tot veiligheidsrapport Informatievoorziening over risicovolle bedrijven |
Saneer bestaande inrichtingen |
|
|
Sanering inrichtingen |
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO |
|
o Het gewicht van het vuurwerk. (COV-E_#25). o De categorie van ontplofbare stoffen waarin het vuurwerk moet worden ingedeeld. (COV-E_#26).
o Preventieplan (lage drempelwaarde in het BRZO). o Veiligheidsrapport (hoge drempelwaarde in het BRZO). |
Definitie drempelwaarden Specificatie m.b.t gewicht/ categorie Verlaag drempelwaarden BRZO |
Stem vergunningverlening beter af |
|
|
Landelijke staat van inrichtingen Toetsing aan bestemmingsplan Afstemming met bouwvergunning |
bouwvergunningverlening. (COV-E_#20).
o Ga na of deze zich ook uitstrekt tot bestaande bouwwerken zonder bouwvergunning en welk effect dit heeft voor de Wm-vergunning. (COV-E_#21). o Pas deze aan als het huidige bereik ervan te beperkt wordt geacht. (COV-E_#21).
|
Omgaan met bestaande situaties 2e lijnstoezicht Woningwet |
Overzicht van aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Organiseer veiligheidsclassificering per type product |
Kernwoorden |
o Niet (langer) toelaten. (COV-E_#6). o Aanmerken als categorie 1.1. (COV-E#8). |
Invoeren keuring Aanduiding classificatie Status bij niet-vaststellen |
Intensiveer het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten |
|
o Administratieve controle van de transport- en invoerdocumenten o Inspectie van de labeling van de lading o Steekproefsgewijs onderzoek op juistheid van classificatie.
o Minder moeten uitgaan van de betrouwbaarheid van de vervoerdocumenten en steekproefsgewijs en bij gerede twijfel eerder tot monsterneming overgaan. (RVI_#7) o Het toezicht op het al dan niet gemeld zijn intensiveren. Daartoe zal het meldingssysteem dat volgt uit de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen (RVGZ) moet zodanig worden aangepast, dat het meer betrouwbare en bruikbare informatie over vuurwerk bevat. (RVI#11)/(VROM#11). |
Intensiveren controles door RVI Minder vertrouwen op goede trouw |
Breng een scheiding aan tussen vergunningverlening en handhaving |
|
|
Scheid vergunningverlening en handhaving |
Professionaliseer de advisering bij milieuvergunningverlening |
|
o Voorzie de brandweerkorpsen van toereikende middelen en kennis om deze rol van wettelijk adviseur naar behoren te vervullen. (COV-E_#28). o Borg structureel de coördinatie en samenhang tussen vergunningverlening door gemeentelijke en provinciale diensten en de preventieve/ repressieve zorg van de brandweer. (AI_#1).
|
Schaf rol MILAN af Brandweer als wettelijk adviseur Borging middelen en samenhang Volledige informatievoorziening bevoegd gezag Expertisecentrum |
Professionaliseer en intensiveer toezicht en handhaving |
|
o Met gespecificeerd wie in welke mate bijdraagt aan de gezamenlijk inspanning die de overheid levert op het gebied van toezicht en opsporing bij vuurwerk. (RVI_#10). |
Centraliseer regie over handhaving Landelijke coördinatie |
o Afgestemd met IMH/ expertisecentrum als neventoezichthouder (COV-E_#31) of landelijk meldpunt (RVI_#10). o Waarbij het bevoegd gezag grote bestuurlijke betrokkenheid toont en geen ruimte laat voor voldongen feiten waarmee legalisatie wordt afgedwongen. (COV_#31)
|
Betrokken en standvastig RVI geen toezicht op opslag Versterk juridische basis handhaving |
Overzicht van aanbevelingen voor de bestrijding van vuurwerkbrand naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving |
Kernwoorden |
Ga uit van het scenario 'explosie' bij vuurwerkbrand |
|
|
Ga uit van scenario 'explosie' |
OVERZICHT VAN DE RAPPORTEN OVER DE VUURWERKRAMP ENSCHEDE
Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede van de betrokken rijksinspecties
# |
Titel |
Code |
Aanbevelingen |
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
1 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Preparatie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra. |
IBR1 |
Buiten reikwijdte |
2 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR2 |
Buiten reikwijdte |
3 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Algemene coördinatie van de bestrijding. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR3 |
Buiten reikwijdte |
4 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bron- en effectbestrijding. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra. |
IBR4 |
Buiten reikwijdte |
5 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Analyse van de publieksvoorlichting bij de Vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR5 |
Buiten reikwijdte |
6 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bevolkingszorg Opvang en verzorging; voorzien in primaire levensbehoeften. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra. |
IBR6 |
Buiten reikwijdte |
7 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek registratie slachtoffers en verwanteninformatie: De kaarten geschud en verdeeld. 4 januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. |
IBR7 |
Buiten reikwijdte |
Rijksverkeersinspectie (RVI)—ministerie van Verkeer en Waterstaat
8 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapport Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van de vuurwerkramp te Enschede. 9 januari 2001. Den Haag: RVI. |
RVI |
11 |
Arbeidsinspectie (AI)—ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid |
|||
9 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapportage van de Arbeidsinspectie over de uitgevoerde onderzoeken naar aanleiding van de ramp van 13 mei 2000 te Enschede. 10 januari 2001. Den Haag: Arbeidsinspectie. |
AI |
30 |
Inspectie Milieuhygiëne, Inspectie Ruimtelijke Ordening en Inspectie Volkshuisvesting (VROM/IMH)—ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu |
|||
10 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het proces van vergunningverlening, toezicht en handhaving met betrekking tot VROM-regelgeving, voorafgaand aan de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. 10 januari 2001. Den Haag: Inspectie Ruimtelijke Ordening, Volkshuisvesting Milieuhygiëne. |
VROM |
12 |
11 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de milieubelasting en de gezondheidsrisico's tijdens en na de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. Januari 2001.Den Haag: Inspectie IMH. |
IMH |
Buiten reikwijdte |
Inspectie Politie (IP)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties |
|||
12 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. 'Een diepe indruk...' Een onderzoek naar het politieoptreden bij de vuurwerkramp in Enschede, 13 mei tot en met 24 mei 2000. December 2000. De Haag: Inspectie Politie. |
IP |
Buiten reikwijdte |
Inspectie Gezondheidszorg (IGZ)—ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport |
|||
13 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportage geneeskundige hulpverlening getroffenen vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Gezondheidszorg. |
IGZ |
Buiten reikwijdte |
Alle gezamenlijke inspecties |
|||
14 |
Centraal rapport. Beschrijving uitvoering gezamenlijk onderzoek rijksinspecties. Conclusies en aanbevelingen. Januari 2001. Den Haag. |
n.v.t. |
Zie andere rapporten |
Vier inspecties: Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie |
|||
15 |
Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. 16 februari 2001. Den Haag: Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie. |
FU-C |
0 |
AANBEVELINGEN ENSCHEDE PER RAPPORT BINNEN REIKWIJDTE
Rapport: Ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening. 14 Juni 2000. Rapport inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland.
Overzicht aanbevelingen rapport Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening
# |
Aanbevelingen |
IMH_#1 |
De advisering zoals uitgevoerd door MILAN en daarmee de vergunningverlening moet transparanter worden. Hiervoor zijn formeel vastgestelde, eventueel nieuwe, tabellen ter bepaling van effectafstanden respectievelijk veiligheidszones nodig. Opslag van los (bus)kruit moet hierbij worden betrokken. Zie hiertoe ook aanbeveling 5c. |
IMH_#2 |
Aanbevolen wordt om de geconstateerde problematiek met de grootte en ligging van de effectafstanden van vuurwerkbedrijven mee te nemen in de ontwikkeling van de momenteel in voorbereiding zijnde AMvB "Vuurwerk". |
IMH_#3 |
De wijze van bepalen van de te nemen technische, organisatorische en administratieve maatregelen en in het bijzonder de resulterende effectafstanden dient te worden herzien. Dit zal kunnen worden meegenomen in de aanpak ter actualisatie van de AMvB "Vuurwerk" die momenteel ter hand is genomen. |
IMH_#4 |
Vanwege handhaafbaarheid en inzichtelijkheid voor hulpverleners zoals brandweer dient een verplichte registratie van de aanwezige soort, hoeveelheid en de opslaglokatie van vuurwerk in de Wm-vergunning te worden opgenomen. Dit moet worden meegenomen in momenteel in voorbereiding zijnde AMvB "Vuurwerk". |
IMH_#5 |
Er dient meer aandacht te komen voor de informatievoorziening naar derden inzake effectafstanden van vuurwerkbedrijven en andersoortige risicovolle bedrijven. |
IMH_#6 |
Het is zinvol om een nader onderzoek te laten uitvoeren naar de wet- en regelgeving en in het bijzonder de daaruit resulterende veiligheidsaspecten van de opslag van andersoortige explosieve stoffen. Bij deze categorie kan wellicht een soortgelijke problematiek als bij vuurwerk aan de orde zijn. |
Rapport: Rijksverkeersinspectie. 09 Januari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van de vuurwerkramp te Enschede (RVI). Den Haag.
Overzicht aanbevelingen rapport Rijksverkeersinspectie
# |
Aanbevelingen Aanbevelingen met betrekking tot de uitvoeringstaak (vergunningverlening) |
RVI_#1 |
De regelgeving moet zodanig worden aangepast, dat de RVI (en de toekomstige vergunningverlener) kan beschikken over de informatie in politieregisters, benodigd voor een goede uitvoering van haar taken, zoals het antecedentenonderzoek. |
RVI_#2 |
Gemeenten moeten voorlichting krijgen over de uitgifte van een verklaring van geen bezwaar, waardoor deze verklaring meer waarde zal krijgen. In het algemeen is goede voorlichting nodig over de complexe regels met betrekking tot vuurwerk. Doelgroepen voor zulke voorlichting zijn zowel de branche als de vergunningverlenende en toezichthoudende instanties. |
RVI_#3 |
Er moeten landelijke richtlijnen komen voor de te hanteren afstanden ten opzichte van publiek en gebouwen bij het afsteken van vuurwerk. |
RVI_#4 |
Er moet een sluitende regeling komen in andere wet- en regelgeving voor het bezigen van andere ontploffingsgevaarlijke stoffen dan vuurwerk. Aanbevelingen met betrekking tot de inspectietaak |
RVI_#5 |
In VN-verband en door samenwerking met andere landen, inspectiediensten en testinstituten moeten oplossingen gezocht worden om te komen tot een uitvoerbare en handhaafbare systematiek voor de classificatie van vuurwerk bij vervoer (en opslag). |
RVI_#6 |
Vanwege de tijd die is gemoeid met de totstandkoming van internationale regelgeving moet VenW onderzoeken of, vooruitlopend hierop, nationaal de regels effectief kunnen worden aangescherpt. |
RVI_#6 |
De verantwoordelijkheid voor een juiste classificatie moet bij de belangrijkste actoren in de vuurwerkketen worden gelegd. De importeur in Nederland is zo'n belangrijke speler. |
RVI_#7 |
De RVI zal in de toekomst minder uitgaan van de betrouwbaarheid van de vervoerdocumenten en steekproefsgewijs en bij gerede twijfel eerder tot monsterneming overgaan. |
RVI_#8 |
Er moet een voldoende juridische basis komen om bij gebleken onjuiste classificatie de kosten te kunnen verhalen op de vervoerder / ontvanger van een partij vuurwerk. |
RVI_#9 |
Gezien het feit, dat vuurwerk in Nederland doorgaans relatief korte tijd onderweg is, maar langere tijd in opslag ligt, dienen andere autoriteiten toezicht uit te oefenen op de juiste classificatie van vuurwerk in opslag. |
RVI_#10 |
In goede afspraken tussen de diensten, die betrokken zijn bij de handhaving van de wetgeving met betrekking tot (milieu-)gevaarlijke stoffen, moet vastliggen wie in welke mate bijdraagt aan de gezamenlijk inspanning die de overheid levert op het gebied van toezicht en opsporing bij vuurwerk. Een landelijk meldpunt voor vuurwerk zou hierbij in belangrijke mate helpen. |
RVI_#11 |
Het meldingsysteem dat volgt uit de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen (RVGZ) moet zodanig worden aangepast, dat het meer betrouwbare en bruikbare informatie over vuurwerk bevat. Het toezicht op het al dan niet gemeld zijn moet intensiever worden. |
Rapport: Arbeidsinspectie. 10 Januari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportage van de Arbeidsinspectie over de uitgevoerde onderzoeken naar aanleiding van de ramp van 13 mei 2000 te Enschede.
Overzicht aanbevelingen rapport Arbeidsinspectie
# |
Aanbevelingen |
Deelrapportage clusters 1, 2 en 3 ongevalsonderzoek brandweerinzet S.E. fireworks. |
|
Hieronder is onderscheid gemaakt tussen aanbeveling die specifiek op de situatie in Enschede van toepassing zijn en algemeen geldende aanbevelingen. |
|
Enschede |
|
AI_#1 |
Advisering milieuvergunning; De brandweer Enschede heeft geen formele adviestaak in het kader van de verlening van milieuvergunningen. Praktisch gezien wordt zij nagenoeg niet ingeschakeld voor advisering.
vergunningverlening door gemeentelijke en provinciale diensten en de preventieve en repressieve zorg van de brandweer te borgen. |
AI_#2 |
Preventieve taken; De preventief ingezette capaciteit van de Enschedese brandweer is niet op het gewenste niveau. Vergunningverlening, advisering, oriëntatie-/controlebezoeken, het maken van aanvalsplannen en het in kaart brengen van de werkelijke repressieve risico's vragen om een grotere personele capaciteit.
|
AI_#3 |
Risico's in het verzorgingsgebied; De concept-ri&e van de brandweer Enschede bevat niet de concrete risico's van het verzorgingsgebied, maar een beschrijving van de algemene risico's met betrekking tot het repressief optreden. In- en externe gevaarsignalen afkomstig van de vergunningtrajecten en de AVIV-inventarisatie werden niet in de (Arbo) ri&e gebruikt. c) Om de concrete risico's in het verzorgingsgebied op de juiste wijze in beeld te kunnen brengen en te gebruiken voor het preventief en repressief optreden wordt aanbevolen om te kiezen voor een integrale analyse van de risico's. Het ligt voor de hand om de ri&e hiervoor als basis te gebruiken. |
Algemeen (Het verdient aanbeveling dat andere brandweerkorpsen nagaan of bovenstaande aanbevelingen mogelijk ook op hen van toepassing zijn). |
|
AI_#4 |
Risicoinventarisatie en -evaluatie volgens de ISAB-2 methode; Risico's tijdens het repressief optreden van de brandweer moeten door vooraf getroffen maatregelen zoveel mogelijk zijn tegengegaan. De SAB-2 methode richt zich ook op deze preventieve taak. Ondanks toepassing van deze methode blijkt uit de concept-ri&e van de Enschedese brandweer dat diverse knelpunten in verschillende stappen van de veiligheidsketen onderbelicht blijven. Dit vloeit voort uit de systematiek van vraagstelling; waarbij niet diep genoeg op de problematiek wordt ingegaan.
gedetailleerde vraagstelling een duidelijk beeld ontstaat van de feitelijke stand van zaken met betrekking tot de vijf stappen in de veiligheidsketen. |
AI_#5 |
Bestrijding vuurwerkbrand; Het verloop van de brand bij S.E. Fireworks heeft zich niet volgens het vooraf ingeschatte maatgevend scenario 'felle brand' voltrokken. Waarom de brand resulteerde in heftige explosies is in onderzoek en valt momenteel niet aan te geven. Feit is dat de ingezette brandweerlieden door de onverwachte brandontwikkeling en explosies werden verrast. Uit de door de IBR uitgevoerde quick scan bij alle brandweerkorpsen met grote vuurwerkopslagplaatsen binnen hun verzorgingsgebied (zie rapportage IBR) blijkt dat de opvattingen over brandbestrijding van een vuurwerkbrand sinds de ramp in Enschede tot op heden niet of nauwelijks zijn gewijzigd.
|
AI_#6 |
Preventie vuurwerkbedrijven; Er zijn nog geen definitieve conclusies met betrekking tot het ontstaan en de verspreiding van de brand in het bedrijf te trekken. Wel kan in algemene termen gesteld worden dat de getroffen preventieve maatregelen in het bedrijf onvoldoende waren. Zij hebben zeker niet bijgedragen aan een beheersing van de risico's, en derhalve ook niet aan de inzet van de brandweer tijdens de repressie. Uit de naar aanleiding van de ramp gehouden quick scan van IBR volgt dat in de meeste gevallen afstemming plaatsvindt tussen de vergunningverleners en de plaatselijke brandweer. Onduidelijk is of de beheersing van de risico's hiermee voldoende is geregeld. Eerste richtlijnen vanuit het ministerie van VROM inzake de opslag van consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk zijn per 8 november 2000 aan onder meer de besturen van gemeenten en van de regionale brandweer gezonden. Een meer definitieve regelgeving wordt in 2001 verwacht.
|
AI_#7 |
Aanvalsplannen / bereikbaarheidskaarten / bevelvoerderskaarten; Uit de quick scan van IBR komt naar voren dat ca. 75% van de betreffende brandweerkorpsen niet over een aanvalsplan of bereikbaarheidskaart beschikt van de in hun verzorgingsgebied aanwezige grote vuurwerkbedrijven. In 1999 heeft de Arbeidsinspectie het landelijk inspectie project 'Brandweer' gehouden waarbij circa 120 gemeentelijke brandweerkorpsen zijn bezocht. Uit de resultaten ervan blijkt onder andere dat circa 62% van de korpsen niet beschikt over (geactualiseerde) aanvalsplannen. In 1998 heeft het CCRB een brochure uitgegeven over modelaanvalsplannen en bereikbaarheidskaarten. De status van deze brochure is onduidelijk. Er staat niet beschreven wanneer een aanvalsplan nodig is, en in welke situatie volstaan kan worden met een bereikbaarheidskaart. De brandweerwetgeving legt hiervoor geen verplichtingen op. De Enschedese brandweer heeft in overleg met de bevelvoerders en ploegchefs gekozen voor bevelvoerderskaarten. Bevelvoerderskaarten zijn beperkter dan aanvalsplannen en staan als zodanig overigens niet beschreven in de CCRB-brochure.
|
Deelrapportage ongevalsonderzoek politie- en ambulancepersoneel t.g.v. inzet S.E. Fireworks |
|
AI_#8 |
In de RI&E van de AAD-Oost moet aandacht worden besteed aan situaties waarin als gevolg van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen risicovolle werkomstandigheden kunnen ontstaan bij de uitvoering van de gezondheidkundige hulpverlening. |
AI_#9 |
Formaliseer de werkafspraken gericht op veilig werken bij multidisciplinaire optreden van de diverse hulpverleningsdiensten, middels een protocol. |
AI_#10 |
Ambulance bemanningen moeten tijdens de alarmering beter worden geïnformeerd/ geïnstrueerd over potentiële risico's in verzorgingsgebied. Aanbevolen wordt om de CPA te voeden met gegevens van risicovolle objecten. Gebruik indien mogelijk de reeds beschikbare gegevens van andere hulpverleningsdiensten. |
AI_#11 |
De ambulances moeten worden voorzien van de juiste communicatie middelen en mogelijkheden. |
AI_#12 |
Aan de hand van bovenstaande en op basis van de uitkomsten van de Ri&e wordt aanbevolen te bezien of aanvullende werkinstructie wenselijk danwel noodzakelijk is. |
AI_#13 |
Met betrekking tot de nazorg zij uitdrukkelijk verwezen naar het hierover gestelde in de separate rapportage van de Arbeidsinspectie. |
Deelrapportage ongevalsonderzoek politie- en ambulancepersoneel t.g.v. inzet S.E. Fireworks |
|
Noodzakelijke acties |
|
AI_#14 |
In de RI&E van de AAD-Oost moet aandacht worden besteed aan situaties waarin als gevolg van de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen risicovolle werkomstandigheden kunnen ontstaan bij de uitvoering van de gezondheidkundige hulpverlening. |
AI_#14 |
Formaliseer de werkafspraken gericht op veilig werken bij multidisciplinaire optreden van de diverse hulpverleningsdiensten, middels een protocol. |
AI_#15 |
Ambulance bemanningen moeten tijdens de alarmering beter worden geïnformeerd/ geïnstrueerd over potentiële risico's in verzorgingsgebied. |
AI_#16 |
Aanbevolen wordt om de CPA te voeden met gegevens van risicovolle objecten. Gebruik indien mogelijk de reeds beschikbare gegevens van andere hulpverleningsdiensten. |
AI_#17 |
De ambulances moeten worden voorzien van de juiste communicatie middelen en -mogelijkheden. |
AI_#18 |
Aan de hand van bovenstaande en op basis van de uitkomsten van de Ri&e wordt aanbevolen te bezien of aanvullende werkinstructie wenselijk danwel noodzakelijk is. |
AI_#19 |
Met betrekking tot de nazorg zij uitdrukkelijk verwezen naar het hierover gestelde in de separate rapportage van de Arbeidsinspectie. Deelrapportage clusters 7 'bescherming hulpverleners' |
AI_#20 |
De Arbeidsinspectie wijst de werkgevers van de hulpverlenende diensten nadrukkelijk op de wettelijke verplichting om in de Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) aandacht te schenken aan de risico's die kunnen optreden door het werken met gevaarlijke stoffen bij hulpverlenende werkzaamheden. |
AI_#21 |
De voorlichting en het onderricht van de werkgever aan de hulpverleners moeten verbeterd en schriftelijk vastgelegd te worden. De voorlichting en het onderricht moeten tenminste de volgende aspecten omvatten: de risico's van het werken met gevaarlijke stoffen, de maatregelen om deze risico's te beperken en het toezicht op het gebruik van beschermende middelen door de hulpverleners. |
AI_#22 |
De werkgevers van de hulpverlenende diensten in rampsituaties en de rampenstaf moeten zich verzekeren van adequate deskundigheid op het gebied van het waarborgen van goede arbeidsomstandigheden bij het werken met gevaarlijke stoffen door hulpverleners. |
AI_#23 |
Voorgesteld wordt om bij rampsituaties waar blootstelling aan gevaarlijke stoffen kan optreden via één centraal orgaan (bijvoorbeeld de rampenstaf) de werkgevers van de hulpverlenende werknemers in het rampgebied eenduidig te informeren over de te dragen persoonlijke beschermingsmiddelen. |
AI_#24 |
Voorgesteld wordt de asbestprocedures voor de brandweer zoals opgenomen in bijlage 2 van het 'Plan van Aanpak Asbestbrand' (uitgave ministeries van VROM en BZK, 1996) te implementeren in de (operationele) procedures van de brandweer bij branden en explosies waarbij asbest vrijkomt. Dit 'Plan van Aanpak Asbestbrand' zou een officiële status moeten krijgen. |
AI_#25 |
Als een rampgebied verontreinigd is met asbest, wordt de rampenstaf aanbevolen duidelijke criteria op te stellen en afspraken te maken wanneer en hoe gecommuniceerd wordt over het 'asbestvrij'geven van delen van een rampgebied, om zo verwarring bij de hulpverleners te voorkomen over de noodzaak van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. |
AI_#26 |
Geadviseerd wordt om doeltreffende persoonlijke beschermingsmiddelen operationeel beschikbaar te hebben voor hulpverlenende activeiten waarbij blootstelling aan gevaarlijke stoffen kan optreden. De nazorg aan hulpverleners van de vuurwerkramp van 13 mei 2000 te Enschede |
AI_#27 |
De drie onderzochte organisaties zullen de ri&e en het plan van aanpak moeten completeren met betrekking tot de risico's op het ontstaan van geestelijk letsel (bijvoorbeeld als gevolg van schokkende gebeurtenissen); daarbij moeten zij tevens invulling geven aan artikel 4 Arbowet 1998 ten aanzien van het ziekteverzuimbeleid en meer specifiek het nazorgaspect; |
AI_#28 |
De drie onderzochte organisaties zullen het ziekteverzuimbeleid moeten aanpassen aan de concrete ervaringen met nazorg (bij schokkende gebeurtenissen) en deze daarin een structurele plaats geven; |
AI_#29 |
De aanpak van de nazorg en de daarbij gepleegde activiteiten moeten worden ingebed in het staande arbobeleid; |
AI_#30 |
De AAD-Oost moet de kwaliteit van de nazorg nadrukkelijk bezien en aanpassen. |
Rapport: VROM-inspecties (Inspectie Ruimtelijke Ordening; Inspectie Volkshuisvesting; Inspectie Milieuhygiëne). 10 Januari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Onderzoek naar het proces van vergunningverlening, toezicht en handhaving met betrekking tot VROM-regelgeving, voorafgaand aan de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede.
Overzicht aanbevelingen rapport VROM-inspecties
# |
Aanbevelingen Ruimtelijke ordening en zonering |
VROMIN_#1 |
Koppel de bouw- en milieuregelgeving, zodanig dat (ook) voor het afgeven van een milieuvergunning een verplichte inhoudelijke toets moet plaatsvinden aan het vigerende ruimtelijk beleid en geldende bestemmingsplannen en zodanig dat bouwtechnische voorschriften uit milieuvergunning en bouwbesluit op elkaar zijn afgestemd. |
VROMIN_#2 |
Stel een landelijke 'staat van inrichtingen' vast, die bij het opstellen van bestemmingsplannen gehanteerd moet worden voor het lokaal indelen van (de in de landelijke staat vastgelegde) bedrijfstypen in categorieën van toelaatbaarheid op grond van hun ruimtelijke invloed. |
VRO0INM_# 3 |
Stel voor homogene groepen van risicovolle bedrijven technische en afstandseisen vast, die (onder andere bij de in voorgaande aanbeveling bedoelde indeling naar toelaatbaarheid) dwingend moeten worden toegepast in ruimtelijke plannen en bij vergunningverlening. |
VROMIN_#4 |
Geef in het kader van ruimtelijke en stedelijke ontwikkeling en milieubeleid meer aandacht aan het inventariseren en oplossen van knelpuntsituaties op het gebied van veiligheid, milieu en gezondheid en stel meer (bestaande of nieuwe) financiële middelen beschikbaar voor de sanering daarvan. Externe veiligheid |
VROMIN_#5 |
Verlaag de drempelwaarden m.b.t. de hoeveelheden vuurwerk in het kader van het Besluit Risico's Zware Ongevallen (BRZO) in relatie met de verplichting tot het opstellen van een preventieplan (lage drempelwaarde in het BRZO) en een veiligheidsrapport (hoge drempelwaarde in het BRZO); zorg voor een eenduidige definitie van de drempelwaarde met betrekking tot explosieve stoffen. |
VROMIN_#6 |
Houd bij het vaststellen van afstandseisen van zulke risicovolle bedrijven als vuurwerkopslagen in de woonomgeving (zie eerdere aanbeveling) meer rekening met de effecten van een calamiteit naast de kans van optreden daarvan. |
VROMIN_#7 |
Ontwerp een wettelijke regeling voor de inventarisatie en registratie van risicovolle activiteiten en een inzichtelijke registratie van opslag van gevaarlijke stoffen en producten. Handhaving |
VROMIN_#8 |
Schaf de advies- en toezichtrol die het buro MILAN van het ministerie van Defensie op grond van de Wet milieubeheer heeft af. |
VROMIN_#9 |
Breng bij bevoegde gezagen op ambtelijk en op bestuurlijk niveau een scheiding aan tussen taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de handhaving en de vergunningverlening. Intensiveer de (uitvoering van de) handhavingstaak. Hanteer een strikte handhavingsaanpak met direct strafrechtelijk en/of bestuurlijksrechtelijk optreden bij kernbepalingen. |
VROMIN_#1 0 |
Breng de handhaving van de gehele vuurwerkketen onder bij één bevoegd gezag, of regel -indien in de keten toch meerdere bevoegde gezagen betrokken moeten zijn - de afstemming concreet in een handhavingsplan, waarbij één aangewezen bevoegd gezag de regie voert. Tweedelijnstoezicht |
VROMIN_#1 1 |
Ken als VROM-Inspecties blijvend een hoge prioriteit toe aan die bedrijven waar veiligheid, gezondheid en milieu in het geding is en controleer vanuit de tweedelijns rol actief en integraal die bedrijven. Neem die controles op in de jaarlijkse Inspectieplannen. |
VROMIN_#1 2 |
Bezie of in de Woningwet het tweedelijnstoezicht met betrekking tot de utiliteitsbouw, naast dat op de woningbouw uitdrukkelijker moet worden geregeld. |
Rapport: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 Februari 2001. De vuurwerkramp: Eindrapport.
Overzicht aanbevelingen eindrapport Commissie onderzoek vuurwerkramp
# |
Aanbevelingen |
Inleiding De Commissie heeft in haar onderzoek naar de vuurwerkramp een aantal problemen vastgesteld. Kort gezegd, waren de interne veiligheidsborging door SE Fireworks (met inbegrip van de naleving van de door de overheid gestelde regels) en de externe veiligheidsborging door de overheid (wettelijke regels, vergunningvoorschriften, toezicht) ontoereikend. Een bijzondere betekenis uit een oogpunt van de veiligheidsborging heeft de classificatie van vuurwerk. Immers, een juiste classificatie is een hoeksteen van die veiligheidsborging. Gebleken is echter dat een juiste toepassing van de classificatie in de praktijk niet is gewaarborgd. Onjuiste labeling van vuurwerk heeft een cruciale rol gespeeld bij de vuurwerkramp in Enschede. Uit recente controles door het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) blijkt dat de aanwezigheid van te licht geclassificeerd vuurwerk bij SE Fireworks geen op zich zelf staand incident was, maar dat bij meer vuurwerkbedrijven relatief te zwaar vuurwerk aanwezig was. Zwaar vuurwerk, uit de klassen 1.3 tot en met 1.1, blijkt ons land ook binnen te komen met een 1.4-label. De labels worden in het land van herkomst aangebracht, terwijl vervolgens bij de invoer in ons land niet wordt gecontroleerd of die labels overeen komen met de werkelijke gevarenclassificatie van het desbetreffende vuurwerk. Een situatie zoals die bij SE Fireworks is mede mogelijk geworden doordat professioneel vuurwerk zich bevond in een beleidsvacuüm. Er was bij alle betrokkenen sprake van een algehele onderschatting van de risico's van professioneel vuurwerk, signalen (zoals rapporten over de ramp in Culemborg in 1991, signalen van inspecteurs van de Rijksverkeersinspectie en interne memoranda van het bureau Adviseur milieuvergunningen bij Defensie) die wezen op werkelijke risico's werden genegeerd, adequate regelgeving ontbrak, verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij de (rijks)overheid waren versnipperd, het toezicht was onvoldoende en de handhaving schoot tekort, de deskundigheid bij de rijksoverheid op het gebied van (professioneel) vuurwerk was afgenomen, en de branche was onvoldoende deskundig en onvoldoende georganiseerd. De Commissie acht het opstellen van een geïntegreerde, uitvoerbare en handhaafbare regeling voor professioneel vuurwerk urgent. Daarbij kan worden geleerd van de ervaringen die zijn opgedaan in een aantal andere landen. Daarnaast verdienen, in het licht van de conclusies van de Commissie in de voorgaande delen, de brandveiligheid van vuurwerkinrichtingen en de interne en externe veiligheidsafstanden de aandacht. Verder heeft de Commissie in de analyse van haar onderzoekresultaten aanleiding gezien om ook aandacht te vragen voor een aantal andere kwesties dan de hiervoor al genoemde. De Commissie vindt het van belang dat de lessen van de vuurwerkramp goed worden geleerd. Zij wil daar aan bijdragen door dit onderzoekrapport af te sluiten met een aantal aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn gericht tot de volgende geadresseerden:
|
De lessen en aanbevelingen die hierna volgen, zijn gebaseerd op de conclusies van de drie delen van dit onderzoekrapport, in samenhang bezien, en op de inzichten die de Commissie tijdens haar onderzoek en analyse van het onderzoekmateriaal heeft verworven. Met de aanbevelingen wil de Commissie een richting wijzen voor de aanpak van een aantal van de belangrijkste problemen die naar voren zijn gekomen uit het onderzoek naar de vuurwerkramp, en ijkpunten aanreiken voor de behandeling van voorstellen die daartoe intussen al zijn ontwikkeld. Ook gezien de ernst van de vuurwerkramp is voortvarendheid geboden met het treffen van de maatregelen waartoe (het onderzoek naar) de vuurwerkramp aanleiding geeft. Dit belang van voortvarendheid betreft alle aanbevelingen van de Commissie. Het heeft echter extra betekenis voor de aanbevelingen die zijn gericht tot de wetgever. Immers, het tot stand brengen van wetgeving kost nu eenmaal tijd. De Commissie vraagt mede daarom al op deze plaats aandacht voor de aanbeveling onder VIII., over de follow-up van de aanbevelingen van de Commissie. Voor een goed begrip voegt de Commissie daar nog het volgende aan toe. De aanbevelingen die zijn gericht tot de wetgever zullen, naar de Commissie verwacht, ertoe kunnen bijdragen dat (een aantal van) de problemen die de Commissie in haar onderzoek heeft vastgesteld, effectief worden aangepakt. Dit betekent niet dat de Commissie de oplossing van de door haar gesignaleerde problemen voor alles verwacht van de wetgever, en van het scheppen van nieuwe wettelijke bevoegdheden en instrumenten. Alertheid, voortvarendheid en doortastendheid van de overheidsinstanties die het aangaat bij het gebruik van de bevoegdheden en instrumenten die zij ook nu al hebben en van de kennis die zij nu al bezitten, acht de Commissie evenzeer van het grootste belang. |
|
|
|
De Commissie acht het van belang dat de wetgever het onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk een belangrijke plaats geeft. In verband met de veiligheid van de gebruikers van vuurwerk en hun omgeving, en de gebleken gevaren van het zwaardere professionele vuurwerk, ligt het naar haar oordeel voor de hand om het onderscheid te baseren op de gevaarsclassificatie. Daarbij dient consumentenvuurwerk beperkt te blijven tot gevarenklasse 1.4. Voor de gebruikers en de controlerende instanties zou op de verpakking niet alleen de gevarenklasse moeten worden vermeld, maar ook de aanduiding 'consumentenvuurwerk' of 'professioneel vuurwerk'. |
|
COV_#1 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: duidelijk onderscheid te maken tussen zogenoemd consumentenvuurwerk en vuurwerk voor professioneel gebruik; |
COV_#2 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: het onderscheid tussen de beide soorten vuurwerk te baseren op het VN-classificatiesysteem; |
COV_#3 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: consumentenvuurwerk te beperken tot gevarenklasse 1.4; |
COV_#4 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: voor te schrijven dat op de verpakking zowel de gevarenclassificatie als het soort vuurwerk wordt aangegeven. |
De Commissie beperkt zich hier verder tot professioneel vuurwerk. Dit is immers het vuurwerk dat in haar onderzoek centraal stond. En dit is het vuurwerk waarvan is gebleken dat het onder bepaalde omstandigheden massa-explosief kan reageren, en (daardoor) veel gevaarlijker is dan men vaak heeft verondersteld. Daarom is regulering op dit gebied urgent. De Commissie onderkent overigens dat ook consumentenvuurwerk kan leiden tot onveilige situaties. Dan gaat het echter vooral om de veiligheid van het product zelf (waarvoor een goedkeuringssysteem bestaat) en de mate van voorzichtigheid van de gebruiker. |
|
Het onderzoek van de Commissie heeft laten zien dat de huidige wijze van aanduiding van de classificatie van vuurwerk onbetrouwbaar is. Met name de classificatie 1.4 blijkt op ruime schaal te worden toegepast op vuurwerkproducten die, gezien hun eigenschappen bij het tot ontbranding komen, een zwaardere classificatie hadden behoren te krijgen. Daarom is het invoeren van een keuring die leidt tot het bepalen van een veiligheidsclassificatie per type product dringend geboden. Beschikbare onderzoekgegevens in ons land, alsmede ervaringen en keuringen in andere landen, bieden daarvoor alvast een uitgangspunt. |
|
COV_#5 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: (ook) voor professioneel vuurwerk over te gaan tot het invoeren van een keuring die leidt tot een veiligheidsclassificatie per type product, uit te voeren door een daartoe aan te wijzen centrale keuringsinstantie. Van die keuring zal moeten blijken uit een desbetreffende aanduiding, met daarbij ook een vermelding van de klasse, op de verpakking van de afzonderlijke producten; |
COV_#6 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: typen waarvan de juiste classificatie door een keuring niet is vastgesteld niet (langer) toe te laten; |
COV_#7 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: de verantwoordelijkheid voor de juistheid van de classificatie van de in te voeren en de ingevoerde producten te leggen bij de importeur respectievelijk degene die het vuurwerk onder zich heeft; |
COV_#8 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: in afwachting van de keuring (nog) niet gekeurde typen veiligheidshalve aan te (doen) merken als vallend in de zwaarste klasse, namelijk 1.1. |
De Commissie heeft zich afgevraagd of het van zelf spreekt of, ongeacht voorschriften die de veiligheid van vervoer, opslag en gebruik van professioneel vuurwerk beogen te waarborgen, alle klassen vuurwerk (van 1.1 tot en met 1.4) en/of alle typen (mits de klasse na keuring is vastgesteld) (zonder meer) worden toegelaten tot Nederland en tot gebruik in ons land. Het kabinet zou in de vuurwerkramp aanleiding kunnen zien om zich ook over die vraag expliciet uit te spreken, en wanneer van toepassing het antwoord op die vraag te laten doorwerken in de wetgeving terzake. |
|
COV_#9 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: zich expliciet uit te spreken over de vraag of alle klassen en/of alle typen vuurwerk (mits gekeurd) moeten worden toegelaten tot Nederland en tot gebruik in ons land. |
De controle op de classificatie van professioneel vuurwerk dient zo mogelijk allereerst al plaats te vinden bij de invoer in ons land. In verband daarmee moet worden onderkend dat weliswaar een aanzienlijk deel van het professioneel vuurwerk wordt ingevoerd van buiten de Europese Gemeenschap (met name uit China), maar dat een deel ook komt uit landen binnen de Europese Gemeenschap. |
|
COV_#10 |
De Commissie beveelt daarom het kabinet aan om: in EU-verband overleg te entameren over een gezamenlijke wijze van toepassing van de classificatie van professioneel vuurwerk en van de controle daarop, zodat wordt gewaarborgd dat bij de invoer van professioneel vuurwerk van buiten de EU een |
toereikende controle plaatsvindt, en dat bij de productie van professioneel vuurwerk binnen de EU de juiste classificatie plaatsvindt. |
|
De standaardindeling van vuurwerk in gevarenklassen van de VN, de in ons land beschikbare onderzoekgegevens, alsmede ervaringen en keuringen in andere landen, maken het mogelijk om op korte termijn een begin te maken met effectieve controles op de juistheid van de classificatie van aanwezig en inkomend vuurwerk. |
|
COV_#11 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: op korte termijn een begin te maken met effectieve controles op de juistheid van de classificatie-aanduiding van in Nederland in te voeren en aanwezig professioneel vuurwerk; |
COV_#12 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: te bewerkstelligen dat de Rijksverkeersinspectie, in goede afstemming met de douane, toereikende controle verricht op de juistheid van de classificatie van het in te voeren vuurwerk. Deze controle zal in elk geval moeten bestaan uit een administratieve controle (van de transport- en invoerdocumenten, in samenhang met een inspectie van de labeling van de lading), aangevuld met steekproefgewijs onderzoek van de producten zelf op de juistheid van hun classificatie. |
|
|
Voor het veiligheidsbeleid, in verband met de vergunningplicht voor risicovolle inrichtingen, kan men uitgaan van een risicobenadering of, verdergaand, van een effectbeperkingsbenadering. Een effectbeperkingsbenadering betekent het treffen van zodanige voorzieningen dat de kans op een bedreiging van de externe veiligheid op voorhand wordt uitgesloten. Een risicobenadering houdt daarentegen enige ruimte in voor een afweging, en betekent dat een (klein) restrisico wordt aanvaard. De rijksoverheid heeft in het verleden, met uitzondering van een enkele situatie zoals de opslag van militaire explosieven, bij externe veiligheid gekozen voor de risicobenadering. De beheersing van het risico hangt onder meer af van de bereidheid van betrokkenen tot het naleven van de regels die zijn gericht op het beperken van dat risico, en van het toezicht op de naleving van deze regels. In de praktijk zal dat laatste nooit volledig kunnen worden gegarandeerd. Overigens kan het in bepaalde gevallen de meest praktische of de goedkoopste oplossing zijn om een effectbeperkingsbenadering toe te passen. De keuze tussen een van beide benaderingen zal het resultaat moeten zijn van een politieke afweging: tussen activiteiten die, naar het oordeel van de wetgever, van een zodanig maatschappelijk belang zijn dat nog wel enig (rest)risico kan worden aanvaard, en activiteiten die in/voor de samenleving van zodanig gering belang worden geacht dat elke kans op een negatief effect van deze activiteiten, in de vorm van ernstige schade of aantasting van de externe veiligheid, op voorhand moet worden uitgesloten. De Commissie kan zich voorstellen dat professioneel vuurwerk door de wetgever zal worden gerekend tot de tweede categorie. In dat geval ligt voor professioneel vuurwerk de effectbeperkingsbenadering voor de hand. Een standpunt ten aanzien van professioneel vuurwerk roept vragen op van wijdere strekking omtrent de waardering van activiteiten als maatschappelijke kernactiviteiten. Daarom verdient het vraagstuk van de keuze tussen een risicobenadering en een effectbeperkingsbenadering nader onderzoek en nadere overweging, mede in het licht van andere actuele vragen omtrent nut en noodzaak van activiteiten met veiligheidsrisico's in het maatschappelijk verkeer. |
|
COV_#13 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: voor professioneel vuurwerk een keuze te maken tussen een risicobenadering en een effectbeperkingsbenadering, zoals hiervoor omschreven; |
COV_#14 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: een nader onderzoek te doen instellen naar de toepasbaarheid van deze twee benaderingen in het externe veiligheidsbeleid meer in het algemeen. |
Wanneer ernaar wordt gestreefd om de risico's van bepaalde activiteiten voor de externe veiligheid op voorhand uit te sluiten, althans te minimaliseren, vormt veiligheidszonering daarvoor een belangrijk instrument. Intussen is voor professioneel vuurwerk al de nodige informatie beschikbaar uit onderzoek in Nederland en uit ervaringen in andere landen over de effecten van (bepaalde typen van) professioneel vuurwerk op de externe veiligheid (de veiligheid van de omgeving). |
|
COV_#15 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: de thans beschikbare informatie over de effecten/veiligheidsrisico's van professioneel vuurwerk op/voor de omgeving te verwerken in nieuwe regelgeving terzake van de bij de vergunningverlening in acht te nemen zonering, in relatie tot bepaalde typen product van een bepaalde hoeveelheid; |
COV_#16 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: te bevorderen dat gelijktijdig met de hiervoor bedoelde nieuwe regelgeving wordt overgegaan tot sanering en intrekking van alle (beleids)regelgeving (zoals richtlijnen en memoranda) terzake van de veiligheidsrisico's van professioneel vuurwerk voor de omgeving. |
Het is van belang dat de hiervoor bedoelde normstelling ten aanzien van veiligheidszonering voor inrichtingen voor de opslag en bewerking van professioneel vuurwerk zowel in het milieubeleid als in het ruimtelijke ordeningsbeleid doorwerkt. |
|
COV_#17 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: te komen tot bindende juridische normen ten aanzien van de veiligheidszonering, en (mede daardoor) tot het waarborgen van een goede doorwerking van de desbetreffende normen in de milieuvergunningverlening en in het opstellen van ruimtelijke plannen, in samenhang bezien. |
Invoering van de hiervoor aangegeven maatregelen zal enige tijd vergen. Het is intussen voor het vertrouwen van de bevolking in de zorg van de overheid voor de externe veiligheid van groot belang dat wordt bezien hoe bestaande situaties van/rond inrichtingen voor professioneel vuurwerk die in strijd zijn met de in te voeren zonering zo snel mogelijk kunnen worden gesaneerd. |
|
COV_#18 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: al vooruitlopend op komende zoneringsmaatregelen, op korte termijn te voorzien in een saneringsregeling voor bestaande inrichtingen voor professioneel vuurwerk. |
De vuurwerkramp in Enschede geeft alle aanleiding tot bezinning, aanbevelingen en maatregelen, in verband met het gebleken risico van een inrichting voor professioneel vuurwerk voor de externe veiligheid. Hoe belangrijk dat ook is, er moet tegelijk tegen worden gewaakt dat desbetreffende maatregelen nu een overaccent krijgen. Voorkomen moet worden dat het onderwerp professioneel vuurwerk uitsluitend op zichzelf wordt bezien en geregeld, en niet tegelijk ook als een onderdeel van extern veiligheidsbeleid in algemene zin (zie ook hierna, onder VI.). |
|
COV_#19 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: bij het ontwikkelen van beleid en bij het treffen van maatregelen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede recht te doen aan het belang om dat beleid en die maatregelen tevens in te bedden in extern veiligheidsbeleid in algemene zin. |
II. Afstemming Wm-vergunning - bouwvergunning. |
|
De Commissie heeft kennis genomen van het voornemen van het kabinet om, tegelijk met de totstandkoming van een nieuw Vuurwerkbesluit, de Colleges van GS van de provincies te doen |
aanwijzen als bevoegd gezag voor de vergunning op grond van de Wet milieubeheer (Wm) voor inrichtingen voor de opslag en bewerking van professioneel vuurwerk. Hier sprekend over professioneel vuurwerk, ondersteunt zij dat voornemen, evenals het voornemen om ook de bevoegdheid tot het verlenen van een afleveringsvergunning en een bezigingsvergunning op te dragen aan GS, en aldus aan de bestaande versnippering van bevoegdheden voor de vergunningverlening inzake professioneel vuurwerk een eind te maken. De Commissie onderkent dat in de door het kabinet beoogde situatie artikel 3:17, derde lid van de Algemene wet bestuursrecht waarborgt dat B&W van de desbetreffende gemeente aan GS advies kunnen uitbrengen in een Wm-vergunningprocedure voor een inrichting voor professioneel vuurwerk in hun gemeente. Zij onderstreept die adviesbevoegdheid in verband met de afstemming van de Wm-vergunningverlening door GS met de eventuele bouwvergunningverlening door B&W. Zolang de bevoegdheid voor het verlenen van een Wm-vergunning voor de genoemde inrichtingen nog berust bij B&W, is het echter van belang dat de afstemming tussen de Wm-vergunningprocedure en de eventuele bouwvergunningprocedure (en daarmee ook de afstemming met de brandweer; zie daarvoor verder ook hierna, onder IV.3.) binnen de gemeenten gewaarborgd is. Immers, het onderzoek naar de vuurwerkramp heeft laten zien dat de gemeente Enschede op dit punt is tekort geschoten. Vanuit een oogpunt van extern veiligheidsbeleid zou een dergelijke afstemming zich overigens niet behoren te beperken tot inrichtingen voor professioneel vuurwerk, maar zich moeten uitstrekken tot alle inrichtingen met risico's voor de externe veiligheid (zie in dit verband ook aanbeveling II.5., gericht aan het kabinet). |
|
COV_#20 |
De Commissie beveelt de gemeenten aan om: te waarborgen dat een aanvraag om een Wm-vergunning voor een inrichting voor professioneel vuurwerk te allen tijde ook wordt voorgelegd aan de ambtelijke eenheid die is belast met de bouwvergunningverlening. De Commissie heeft zich gebogen over de betekenis van artikel 20.8 Wm voor de coördinatie tussen de milieuvergunningverlening en de bouwvergunningverlening. Zij is daarbij gestuit op onduidelijkheid ten aanzien van de reikwijdte van deze bepaling. Artikel 20.8 Wm heeft in elk geval betrekking op de situatie waarin twee aanvragen - om een milieuvergunning en om een bouwvergunning - (vrijwel) gelijktijdig in behandeling zijn. Niet is echter duidelijk of deze bepaling ook geldt voor de situatie waarin er geen bouwvergunning is aangevraagd, maar waarin, bij gebruik van de milieuvergunning, tevens sprake is van bouwen in de zin van de Woningwet, zodat ook een bouwvergunning nodig is. De Commissie meent dat zoveel mogelijk moet worden voorkomen dat een Wm-vergunning inwerking treedt voor activiteiten in een bouwwerk waarvoor een bouwvergunning is vereist, maar niet was aangevraagd en verleend. In elk geval moet volstrekt duidelijk zijn in welke gevallen een Wm-vergunning niet in werking treedt/trad in verband met de werking van artikel 20.8 Wm. |
COV_#21 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: te bevorderen dat artikel 20.8 Wm wordt verduidelijkt, in die zin dat wordt aangegeven of deze bepaling zich ook uitstrekt tot bestaande bouwwerken zonder bouwvergunning, en met welk |
effect voor de Wm-vergunning, en om eventueel artikel 20.8 Wm aan te passen als het huidige bereik ervan te beperkt wordt geacht. |
|
III. De Wm-vergunningprocedure: aanvraag; advisering |
|
Het is van belang dat de aanvrager van een Wm-vergunning voor een inrichting voor de opslag en bewerking van professioneel vuurwerk het bevoegd gezag alle informatie verstrekt die het nodig heeft om een besluit te nemen voor de toepassing van de onder II. 2. bedoelde veiligheidszonering. |
|
COV_#22 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: in het Inrichtingen- en vergunningenbesluit milieubeheer (Ivb) of in het Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999 (BRZO 1999) een bepaling op te nemen over de desbetreffende informatieverstrekking. |
Zolang een wettelijke regeling van de onder II.2. bedoelde veiligheidszonering nog niet tot stand is gebracht, en de hiervoor onder IV. 1. genoemde bepaling er nog niet is, verdient het overweging dat het bevoegd gezag in beginsel van de aanvrager van een Wm-vergunning voor een inrichting voor professioneel vuurwerk in alle gevallen een veiligheidsrapport verlangt. Voor zover nodig, zou daartoe het BRZO 1999 moeten worden aangepast. In elk geval verdient dit Besluit verduidelijking waar het betreft het gewicht van vuurwerk als criterium voor de categorisering in het Besluit. Het netto gewicht lijkt daarbij een juist uitgangspunt. Verder verdient het Besluit ook verduidelijking waar het betreft de vraag in welke klasse professioneel vuurwerk behoort te worden ingedeeld; op dit moment laat de tekst van het Besluit op die vraag niet een ondubbelzinnig antwoord toe. |
|
COV_#23 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: in afwachting van de totstandkoming van regelgeving ten aanzien van de onder II.2. bedoelde veiligheidszonering te bevorderen dat van de aanvrager van elke Wm-vergunning voor een inrichting voor professioneel vuurwerk in beginsel een veiligheidsrapport wordt verlangd; |
COV_#24 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: (voor zoveel als nodig) daartoe het BRZO 1999 aan te passen; |
COV_#25 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: het BRZO 1999 eveneens aan te passen, althans te verduidelijken waar het betreft het gewicht van het vuurwerk als criterium voor de categorie-indeling; |
COV_#26 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: het BRZO 1999 tevens te verduidelijken waar het betreft de categorie van ontplofbare stoffen waarin professioneel vuurwerk behoort te worden ingedeeld. |
Het is van belang dat de brandweer de gelegenheid krijgt te adviseren over elke Wm-vergunningaanvraag die betrekking heeft op een inrichting voor professioneel vuurwerk. Zij kan van die gelegenheid tevens gebruik maken om haar eigen proactie/preventie/preparatie ten aanzien van de inrichting te regelen. |
|
COV_#27 |
De Commissie beveelt de wetgever aan om: de (regionale of gemeentelijke) brandweer aan te wijzen als wettelijk adviseur in een Wm-vergunningprocedure voor inrichtingen voor professioneel vuurwerk. |
COV_#28 |
De Commissie beveelt de Minister van BZK aan om te bevorderen dat: de brandweerkorpsen worden voorzien van toereikende middelen en kennis om deze rol van wettelijk adviseur naar behoren te vervullen; |
COV_#29 |
De Commissie beveelt de Minister van BZK aan om te bevorderen dat: zij van hun positie van wettelijk adviseur stelselmatig gebruik maken om ook hun eigen proactie/preventie/preparatie te regelen, door het waar nodig direct opstellen van een aanvalsplan of een rampenbestrijdingsplan voor de betrokken inrichting. |
Het is van belang dat het bevoegd gezag voor de Wm-vergunningverlening aan inrichtingen voor professioneel vuurwerk (thans: B&W; in het kabinetsvoornemen te zijner tijd: GS) kan terugvallen op deskundige advisering ten aanzien van de voorschriften waarvan opname in de Wm-vergunning van belang kan zijn voor de externe veiligheid. Die rol van - wettelijk - adviseur kan worden vervuld door een landelijk expertisecentrum. Dat centrum zal tevens een centrale rol kunnen vervullen in de ontwikkeling van regelgeving die van belang is voor de externe veiligheid van inrichtingen voor professioneel vuurwerk. Het expertisecentrum zal, als wettelijk adviseur, richtlijnen behoren te publiceren waarin de uitgangspunten voor zijn advisering zijn vastgelegd. Overwogen kan worden om het expertisecentrum een taak te geven op het punt van de externe veiligheid die ruimer is dan professioneel vuurwerk (zie ook hierna, VI.2.). Het ligt voor de hand om dit expertisecentrum onder te brengen bij het ministerie van VROM. Daartoe kan worden gedacht aan de IMH, die al wettelijk adviseur is. In het centrum zou ook de expertise van het huidige bureau Adviseur milieuvergunningen van het ministerie van Defensie (DMKL) moeten worden ondergebracht. Het centrum zal uitsluitend moeten adviseren aan het bevoegd gezag, en geen directe adviesrelatie mogen hebben met de aanvrager. |
|
COV_#30 |
De Commissie beveelt de Minister van VROM aan om: het genoemde expertisecentrum op te zetten en toe te rusten, en te bevorderen dat het de rol vervult van wettelijk adviseur bij de Wm-vergunningverlening aan inrichtingen voor professioneel vuurwerk. |
IV. Toezicht |
|
Zowel in de huidige situatie - met B&W als bevoegd gezag - als in de door het kabinet beoogde situatie - met GS als bevoegd gezag - is het van belang dat het bevoegd gezag daadwerkelijk gestalte geeft aan zijn verantwoordelijkheid als toezichthouder/handhaver voor de betreffende inrichting voor professioneel vuurwerk (zie artikel 18.2, eerste lid Wm), en daarvan periodiek verslag doet aan de Gemeenteraad/Provinciale Staten (zie art. 21, eerste lid Wm). Verwacht mag worden dat het bevoegd gezag daartoe een toezichtbeleid ontwikkelt, en actief afstemt met de IMH/het expertisecentrum, als neven-toezichthouder. Bij dit alles is directe bestuurlijke betrokkenheid bij het toezichtbeleid en zijn uitvoering essentieel, mede in verband met de besluitvorming tot het eventueel gebruiken van de bevoegdheid tot het toepassen van sancties. Te allen tijde moet worden voorkomen dat het bevoegd gezag zich door de houder van een vergunning voor voldongen feiten laat stellen, en feitelijk legalisatie laat afdwingen. Verder is van belang dat het bevoegd gezag in de eigen ambtelijke organisatie een strikte functionele scheiding aanbrengt tussen de vergunningverlening en het toezicht. |
|
COV_#31 |
De Commissie beveelt elk bevoegd gezag dat het aangaat aan om: op de hiervoor aangeduide wijze voor professioneel vuurwerk gestalte te geven aan zijn verantwoordelijkheid voor het toezicht en de handhaving. |
|
De Commissie heeft, althans ten aanzien van het professioneel vuurwerk, moeten vaststellen dat het extern veiligheidsbeleid op het niveau van de rijksoverheid onvoldoende is ontwikkeld en niet goed wordt uitgevoerd. Het ligt voor de hand dat de Minister van VROM hier de eerste verantwoordelijkheid heeft. Voorzover dat thans nog onvoldoende duidelijk en algemeen erkend is, verdient die verantwoordelijkheid het om nog eens te worden onderstreept. De eerdere aanbeveling voor een expertisecentrum binnen het ministerie van VROM sluit aan bij deze verantwoordelijkheid. VROM zou ook leiding moeten geven aan interdepartementale coördinatie op dit gebied, en daarvoor voldoende middelen moeten vrijmaken. |
|
COV_#32 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: de Minister van VROM te belasten met, dan wel nog eens expliciet te bevestigen in de eerste verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid; |
COV_#33 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: de Minister van VROM te belasten met de verantwoordelijkheid voor de interdepartementale coördinatie van het externe veiligheidsbeleid. |
Het is van belang dat het externe veiligheidsbeleid van de rijksoverheid voldoende wordt gevoed door deskundige advisering, juist ook uit eigen beweging, naar aanleiding van ontwikkelingen in de relevante wetenschapsgebieden, onder meer ten aanzien van onderzoekresultaten die van belang kunnen zijn voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen, en ten aanzien van professioneel vuurwerk in het bijzonder. De verantwoordelijkheid voor die voeding van het beleid zou kunnen worden opgedragen aan het expertisecentrum, of wellicht aan het RIVM. |
|
COV_#34 |
De Commissie beveelt de Minister van VROM aan om: een voorziening te treffen voor de beleidsadvisering uit eigen beweging aan de (rijks)overheid naar aanleiding van onderzoek dat van belang is voor de externe veiligheid, in het bijzonder ten aanzien van professioneel vuurwerk. |
VI. Veiligheidsborging vuurwerkbranche |
|
De externe veiligheid ten aanzien van professioneel vuurwerk kan gebaat zijn bij eigen inspanningen van de vuurwerkbranche op het terrein van de veiligheid, door opleidingen, certificering van vuurwerkbedrijven, het verbeteren van de aanvoerlogistiek van vuurwerk en veiligheidsborging anderszins. |
|
COV_#35 |
De Commissie beveelt de Minister van VROM aan om: de vuurwerkbranche te stimuleren om deze veiligheidsborging actief ter hand te nemen. |
De Commissie heeft geconstateerd dat de voor de vuurwerkbranche bestaande vakopleiding " Veilig werken met groot vuurwerk " van PTO-opleidingen tekort schiet op het punt van de gevaarsaspecten van zwaarder vuurwerk. |
|
COV_#36 |
De Commissie beveelt de vuurwerkbranche aan om: de lessen van de vuurwerkramp in Enschede en de classificatie van vuurwerk in de meest brede zin te laten verwerken in de vakopleiding. |
VII. Follow-up aanbevelingen Commissie onderzoek vuurwerkramp |
|
Het is van groot belang dat de samenleving er op kan vertrouwen dat de overheid ten volle gestalte geeft aan haar eigen en bijzondere verantwoordelijkheid voor de externe veiligheid van haar burgers. Dat vertrouwen is door de vuurwerkramp duidelijk geschokt. |
Velen in de samenleving verwachten dat - ook - de overheid lessen leert uit de vuurwerkramp. De Commissie onderzoek vuurwerkramp is onder meer ingesteld in de verwachting dat zij zal bijdragen in het aanreiken van dergelijke lessen. Nu de Commissie haar taak heeft voltooid, zullen velen zich afvragen wat er met de aanbevelingen van de Commissie gebeurt, en welke lessen de overheid zal leren. Voor de geloofwaardigheid van de overheid, die het onafhankelijk onderzoek door de Commissie zelf heeft gewild, is het van groot belang dat de overheid duidelijk laat zien hoe zij op basis van de resultaten van het onderzoek van de Commissie, en van andere onderzoeken, verder gaat. Indien dat inzicht niet wordt gegeven, laat staan indien duidelijke maatregelen uitblijven, zal dat het vertrouwen in de overheid (verder) aantasten. De overheid heeft, zo blijkt uit het onderzoek van de Commissie, wel iets goed te maken, tot herstel van geschonden vertrouwen. Aldus ligt er nu voor haar een duidelijke opgave. Met name de rijksoverheid zal hier het voortouw moeten nemen. De vraag is hoe wordt gewaarborgd dat de vuurwerkramp, met voortvarendheid, leidt tot passende maatregelen, en dat daarin duidelijk inzicht wordt gegeven aan de samenleving. Dat vraagt om een goede bewaking. Na het voltooien van haar taak wordt de Commissie ontbonden, zodat zij op dat punt geen rol meer kan vervullen. Des te meer ziet zij het daarom als haar verantwoordelijkheid om in haar rapportage expliciet aandacht te vragen voor die bewaking. Het ligt voor de hand dat het kabinet de eerste verantwoordelijkheid zal nemen voor een goede verdere follow-up van de vuurwerkramp, in het verlengde van de activiteiten zoals het die tot dusverre na de vuurwerkramp al heeft ondernomen. Het kabinet kan daarvan periodiek getuigenis afleggen door regelmatig openbaar te rapporteren over de uitvoering van de bedoelde maatregelen, en hun effect. Verwacht mag worden dat de Tweede Kamer het kabinet daar, zo nodig, ook op zal aanspreken. |
|
COV_#37 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: te voorzien in adequate voortgangsrapportage over de wijze waarop, met voortvarendheid, uitvoering wordt gegeven aan de lessen uit de vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000, en |
COV_#38 |
De Commissie beveelt het kabinet aan om: aan de voortgangsrapportages goede algemene bekendheid te geven. |
UNIVERSITY OF TWENTE
I !l|ehe| lolaan 5
7522 NB I MS, .....|e
P.O.Box 217 7500 AE Enschede
P +31 (0)53 489 9111
info @ utwente.nl www.utweMte.nl
Zie bijvoorbeeld: Boin, A., P. 't Hart, E. Stern, and B. Sundelius. 2016. The politics of crisis management. Public leadership under pressure. Second edition. Cambridge: Cambridge University Press, p. 105.
Tussen 2003 en 2012 zijn er namelijk zeven onderzoeken geweest naar het functioneren van het Tolteam: (1) door het Bureau Interne Zaken (BIZ) van de regiopolitie Gelderland-Midden; (2) door de rijksrecherche die dit van hen overnam nadat het BIZ-team niet kon uitsluiten dat er sprake was geweest van opzettelijke misleiding van de rechterlijke macht; (3) door het BIZ-team zelf, nadat de rijksrecherche had geconcludeerd dat hiervan geen sprake was; (4) een 'verificatieonderzoek' in opdracht van het presidium van de Tweede Kamer (openbare brief van dhr. Herstel) waarin, zonder onderbouwing, de bevindingen van de rijksrecherche werden ondersteund; (5) Een nieuw oriënterend feitenonderzoek door korps Gelderland-Oost (Esaltato) nadat een nieuwe getuige zich in mei 2010 had gemeld; (6) dit door het korps IJsselland overgenomen onderzoek onder de naam Veresal; (7) Een nieuw verificatieonderzoek door hetzelfde team onder de naam Daslook.
De Maaré en Van Koppen (2006). Gerede twijfel: Dissidente rechercheurs in Enschede. Den Haag: Boom: Juridische uitgevers, p. 74.
Zie onder andere: Tubantia, 1 september 2020, "OM Rotterdam doet niets met aangifte vuurwerkramp."
Zie: Kenniscentrum 'InfoMN", https://www.infomil.nl/onderwerpen/ruimte/omgevingsthema/externe-veiligheid/. In hoofdstuk 2 gaan wij dieper in op verschillende risicobenaderingen.
Het Openbaar Ministerie baseerde zich op inventarisaties die kort na de vuurwerkramp waren uitgevoerd door twee inspecties van het ministerie van VROM. Zie: Beknopt verslag van de bijeenkomst van woensdag 9 augustus 2000 van 16.00 uur - 18.00 uur over de vuurwerkramp Enschede. Dit overleg vond plaats tussen het Openbaar Ministerie (OM), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en TNO met de ministeries van Justitie, BZK en VROM.
In hoeverre de vuurwerkbranche zelf heeft geleerd van de vuurwerkramp in Culemborg is een open vraag die tot op heden niet aan de orde is gekomen. Deze vraag valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek. Ook de 'klikfax' die een vuurwerkbedrijf op 27 maart 1991 naar de gemeente Enschede stuurde vermelde de explosie in 'Cullemborg.' De Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) stuurde op 7 april 1992 (iets meer dan een jaar na de ramp) een verzoek aan het Openbaar Ministerie om inzage in het rapport van TNO naar de vuurwerkramp van Culemborg. Van Buitenen stelt dat het OM geen gevolg heeft gegeven aan dit verzoek van de FVN. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, p. 159.
Zie: Mulder, F. 12 juni 2019. 'Dit is één grote doofpotaffaire'. Groene Amsterdammer.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 228. Het eindrapport spreekt van versnippering en verkokering.
Van Buitenen spreekt van een 'gefingeerde les'. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, pp. 529; Mulder, F. 12 juni 2019. 'Dit is één grote doofpotaffaire'. Groene Amsterdammer.
Een argument dat daarbij naar voren werd gebracht, is dat de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties al meteen zou hebben gewezen op een mogelijke brandstichter. In de eerste stand van zakenbrief aan de Tweede Kamer (namens het Openbaar Ministerie) rapporteerde de minister dat er een zogenaamd strafrechtelijk "N.N.-vooronderzoek" was gestart—naast een vooronderzoek naar de eigenaren van SE Fireworks. Het Openbaar Ministerie kon niet uitsluiten dat er sprake was geweest van een brandstichter. Zie: brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1.
Zie bijvoorbeeld: NRC. 17 mei 2000. Afpersing van handelaren. Adviseur vuurwerk geschorst.
Zie bijvoorbeeld: Rotterdams Dagblad. 17 mei 2000. 'Brandweerkorpsen missen mankracht voor ramppreventie.'
Breejen, A. den. 2020. Tussen wal en (zee)schip: de vuurwerkramp en de (niet-)getrokken lessen. Milieu en Recht. 2020/27.
De vraag is of in een bunker of een andere afgesloten opslagplaats van vuurwerk de gassen die vrijkomen bij brandend vuurwerk—maar die niet kunnen ontsnappen—leiden tot een drukopbouw waardoor een zogenaamde 'detonatie-deflagratie transitie' kan optreden. Vuurwerk dat op zichzelf als licht is geclassificeerd, zou zich onder deze specifieke omstandigheden toch—in zijn geheel—massa-explosief kunnen gedragen.
Later, in 2006 is er bovendien grote onrust ontstaan onder brandweermensen naar aanleiding van explosieproeven met vuurwerk. In het kader van een internationaal onderzoek van onder meer TNO werden in Polen tussen 2003 en 2006 proeven gedaan naar de massa-explosiviteit van vuurwerk. Het bleek dat een type vuurwerk met de lichtste transportclassificatie onverwacht toch een massa-explosie veroorzaakte. TNO verklaarde achteraf dat de aanduiding op de verpakking onjuist was geweest. Het ging om vuurpijlen waarvan de stokjes waren weggehaald. Dit antwoord leidde bij de brandweer tot argwaan. In hoofdstuk 9 gaan wij hier uitgebreid op in.
Zie: Tweede Kamer (2020-21), Kamerstuk 35 752, nr. 10.
Hij deed dit onderzoek als lid van de door hem mede opgerichte Stichting Expertgroep Klokkenluiders. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, pp. 1314-1315.
De herkomst van deze informatiebronnen is in het reviewrapport—vanwege de vertrouwelijkheid—niet gespecificeerd. Wel wordt in het reviewrapport in voetnoten uitgebreid verwezen naar openbare en vertrouwelijke informatiebronnen.
Het reviewrapport wordt vertrouwelijk ter inzage gelegd aan de raad. Het raadspresidium heeft de heer Van Buitenen daarna schriftelijk meegedeeld dat de gemeenteraad van Enschede in de rapportage geen aanleiding zag om tot actie over te gaan. Zie: Antwoorden van het College van BenW aan raadslid Elferink (PVV) op 9 mei 2019. Corsanummer: 1900046311.
Motie van de Kamerleden Van Raak (SP), Van der Staaij (SGP) en Krol (50PLUS). Deze motie is niet in stemming gebracht. Brief van de OVV aan de Tweede Kamer. 29 april 2019. Tweede Kamer (2018-19) 27 157, nr. 69.
Vrijwel tegelijkertijd stelt hij de Veiligheidsregio Twente aansprakelijk voor alle schade die hij heeft geleden ten gevolge van de vuurwerkramp. Hij stelt dat de ramp is opgetreden ten gevolge van het optreden van de brandweer destijds en wijst hierbij op het rapport van Van Buitenen. Zie: 1Twente, 16 oktober 2019, "Directeur S.E. Fireworks wil schade vuurwerkramp op Veiligheidsregio verhalen".
Zie onder andere: Tubantia, 1 september 2020, "OM Rotterdam doet niets met aangifte vuurwerkramp."
Tweede Kamer (2019-20) 28 684, nr. 584.
Zie: SMV-jaarverslag 2019, p. 13 en interne brief van de Tweede Kamer 2019D43183.
Nadat SMV het projectvoorstel indiende, is geen verdere actie meer ondernomen vanuit de Tweede Kamer.
Brandweerdeskundige Fred Vos, die input had geleverd ten behoeve van het rapport en wiens onderliggende notitie was bijgevoegd bij de aangifte van 18 oktober 2019 tegen de staat, deed vervolgens aangifte tegen Van Buitenen wegens plagiaat en wegens smaad tegen de brandweer. Zie: Tubantia. 8 juli 2020. Tweede aangifte van smaad tegen onderzoeker Enschedese vuurwerkramp.
Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, p. 2.
RTV-Oost, 28 juli 2020, Vuurwerkramp-onderzoeker Van Buitenen trekt zich terug in isolement: "Ik wil rust".
Tweede Kamer 2020-21, Kamerstuk 35 752, nr. 10.
In een brief heeft de vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal ingelicht over het onafhankelijk onderzoek vuurwerkramp Enschede. Den Haag, 28 november 2022. Kenmerk: 2022Z24499. Als bijlagen bij deze brief zijn als openbare stukken opgenomen: het onderzoeksvoorstel van 23 maart 2022, de onderzoeksleidraad van 29 augustus 2022, en het plan van aanpak van de Universiteit Twente, goedgekeurd op 12 oktober 2022. De stukken die ten grondslag lagen aan de uitvoering van de motie Leijten zijn (gedeeltelijk) openbaar gemaakt in een Woo-besluit van de griffie van de Tweede Kamer op 24 juli 2023. Deze stukken zijn te vinden op de website van de Tweede Kamer: https://www.tweedekamer.nl/besluit-op-woo-verzoek-over-onderzoek-vuurwerkramp-24-juli-2023.
Tweede Kamerlid Duivesteijn stelde enkele maanden na de presentatie van het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerk dat "[H]et gaat om het publiek belang en (...) dus ook om de rehabilitatie van de overheid in dat opzicht. Het bizarre van de Bijlmerramp, de vuurwerkramp in Enschede en het Nieuwjaarsdrama in Volendam is dat scherper dan ooit in beeld is gebracht hoe belangrijk de rol van de overheid is, maar ook waar anderen dan de overheid een maatschappelijke en professionele verantwoordelijkheid hebben. Wij moeten af van de cultus of de ideologie van wat in het Engels genoemd wordt 'government bashing' of in goed Nederlands: 'kankeren op de politiek' of 'de overheid afzeiken.' Zie: Plenaire behandeling van het Jaarverslag van het Rijk en de financiële verantwoordingen over 2000 (27700), op 27 juni 2001. Handelingen Tweede Kamer 92, p. 738.
Fysieke veiligheid heeft betrekking op het voorkomen van bedreigingen voor gezondheid en fysieke schade door ongevallen. Externe veiligheid is in hoofdstuk 1 gedefinieerd als de risico's door opslag, productie en het transport van gevaarlijke stoffen. Het begrip risico wordt daarbij gehanteerd als een combinatie van de kans op een ongeval en het effect van dit ongeval op mens en milieu buiten het bedrijfsterrein
Daarover bestaat een zeer uitgebreide wetenschappelijke literatuur die wij—omwille van de leesbaarheid van dit rapport—niet in volle omvang zullen presenteren. Naast de vele referenties die wij opnemen in dit hoofdstuk verwijzen wij hier kortheidshalve naar: Dekker, S and D. Hansen. 2004. Learning under Pressure: The Effects of Politicization on Organizational Learning in Public Bureaucracies. Journal of Public Administration Research and Theory 14(2), p. 211-230; Birkland, T. 2006. Lessons of Disaster: Policy Change after Catastrophic Events. Washington, DC: Georgetown University Press; Boin, A., A. McConnell, and P. 't Hart. 2008. Governing after crisis: The Politics of Investigation, Accountability and Learning. Cambridge: Cambridge University Press; Boin, A., P. 't Hart, E. Stern, B. Sundelius. 2016. The politics of crisis management. Public leadership under pressure. Cambridge: Cambridge University Press; Broekema, W. J. Porth, T. Steen, R Torenvlied. 2019. Public leaders' organizational learning orientations in the wake of a crisis and the role of public service motivation. Safety Science 113, 200-209.
Er wordt in de wetenschappelijke literatuur een onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van kennis in het werken en beleid van de overheid. Evidence-based werken en beleid kenmerkt zich door het baseren van beleid en werken op gevalideerd wetenschappelijk onderzoek. Evidence-informed kenmerkt zich door het gebruik van wetenschappelijke kennis ter onderbouwing van het werken en beleid. Practice-based werken en beleid is gebaseerd op professionele ervaring, zonder wetenschappelijke onderbouwing. Zie: Torenvlied, R., H.F. de Boer, S. Couwenberg, J.H.M. Linnenbank en B.J.R. van der Meulen. 2022. Naar meer evidence-based beleid binnen JenV. Universiteit Twente/ WODC.
Torenvlied, R., H.F. de Boer, S. Couwenberg, J.H.M. Linnenbank en B.J.R. van der Meulen. 2022. Naar meer evidence-based beleid binnen JenV. Universiteit Twente/ WODC.
Sienkiewics, M. & Mair, D. 2020. Against the Science-Policy Binary Separation: Science for Policy 1.0, In Sucha, V. & M. Sienkiewics, Science for Policy Handbook. European Commission, Joint Research Centre, Brussels, Amsterdam: Elsevier.
Adam, C., Steinebach, Y., & Knill, C. (2018) Neglected challenges to evidence-based policy-making. the problem of policy accumulation. Policy Sciences 51 (3), pp. 269-290. DOI: 10.1007/s11077- 018- 9318-4.
Mazzucato, Mariana, ad Rosie Collington. 2023. The big con. How the consulting industry weakens our businesses, infantilizes our governments, and warps our economies. New York: Penguin Press.
Diercks, G., Faasse, P., van der Meulen, B. & Diederen, P. (2018) Met gepaste afstand - Onafhankelijkheid en integriteit bij onderzoek door rijkskennisinstellingen. Den Haag: Rathenau Instituut.
Greenberg, D.H. & Mandell, M.B., (1991) Research Utilization in Policymaking: A Tale of Two Series (Of Social Experiments). Journal of Policy Analysis and Management 10 (4): 633-656. doi:10.2307/3324989; Baldridge, D.C., S.W. Floyd, & L. Markóczy (2004) Are Managers from Mars and Academicians from Venus?
Toward an Understanding of the Relationship Between Academic Quality and Practical Relevance. Strategic Management Journal 25 (11): 1063-1074. doi:10.1002/(ISSN) 1097-0266; Head, B.W. (2016) Toward More "Evidence-Informed" Policy Making? In Public Administration Review 76 (3), 472-484. DOI: 10.1111/puar.1247r5.
Jennings, E.T., & Hall, J.L. (2012) Evidence-Based Practice and the Use of Information in State Agency Decision Making. In Journal of Public Administration Research and Theory 22 (2), pp. 245-266. DOI: 10.1093/jopart/mur040.
Politiek conflict over nieuwe ideeën kan dan leiden tot conservatisme en stagnatie. Zie: May, P.J. 1992. Policy Learning and Failure. Journal of Public Policy 12(4), 331-354; - Dunsire, A. 1978. Control in a bureaucracy. Oxford: Martin Robinson.
Literatuur op het gebied van policy learning is uitvoerig en te uitgebreid om hier in detail te bespreken.
Thomas Schillemans wijst erop dat er wel gemakkelijk wordt gewezen naar verkokering als probleem bij de overheid, maar dat 'ontkokering' ook niet altijd een oplossing biedt. Zie: Schillemans, T. (2008). Over de logica van verkokering en alternatieven voor verkokering. Bijlage 3 in: Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling. De ontkokering voorbij. Slim organiseren voor meer regelruimte. Den Haag: RMO.
Rosenthal, U., Geveke, H. G. en 't Hart, P. 1994. Beslissen in een competitief overheidsbestel: Bureaupolitiek en bureaupolitisme nader beschouwd. Acta Politica 29(3), 309-334; Christensen, J., & Mortensen, P. (2023). Coping with the unforeseen: Bounded rationality and bureaucratic responses to the COVID-19 crisis. Journal of Public Policy. 1-20.
Van Eeten, M., Noordegraaf-Eelens, L., Ferket, J. en Februari, M. 2012. Waarom burgers risico's accepteren en waarom bestuurders dat niet zien. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
Boutellier, H. 2002. De veiligheidsutopie: Hedendaags onbehagen en verlangen rond misdaad en straf. Den Haag: Boom.
Asselt, M.B.A. van, en Vos, E. 2006. The Precautionary Principle and the Uncertainty Paradox. Journal of Risk Research, 9(4), 313-336.
Zie ook: ministerie van VROM (1989). Nationaal milieubeleidsplan: omgaan met risico's, de risicobenadering in het milieubeleid.
Zie ook: Grote, G. 2012. Safety management in different high-risk domains - All the same? Safety Science 50(10), 1983-1992. Grote definieert 'minimizing' en 'coping' paradigma's in veiligheidsmanagement voor organisaties. Het 'minimizing' paradigma refereert aan een beeld over veiligheid dat erop gericht is absolute veiligheid te creëren, terwijl het 'coping' paradigma onzekerheid en risico proportioneel accepteert. Grote benadrukt hierbij het balanceren tussen de twee uitersten op specifieke veiligheidsthema's.
RIVM (2003). Nota nuchter omgaan met risico's. RIVM-rapport 251701047/2003.
Boin, A., and Lodge, M. 2016. Designing resilient institutions for transboundary crisis management: A time for public administration. Public administration 94(2), 289-298; Moorkamp, M., Torenvlied, R., & Kramer, E. H. (2020). Organizational synthesis in transboundary crises: Three principles for managing centralization and coordination in the corona virus crisis response. Journal of Contingencies and Crisis Management 28(2), 169-172.
Zie: Trappenburg, M. 2011. Veiligheid boven alles? Essays over oorzaken en gevolgen van de risico-regelreflex. Den Haag: Boom Lemma. Dit begrip wordt gebruikt binnen de Rijksoverheid om de gevaren van incident gedreven regulering aan te duiden, zie bijvoorbeeld de Handreiking Bestuurlijk Balanceren met risico's en verantwoordelijkheden, in 2015 gepubliceerd door het ministerie van BZK. Wetenschappelijk bestaat er veel discussie over de algemene geldigheid van deze 'reflex', zie daarvoor het rapport Evenwichtskunst over de verdeling van verantwoordelijkheid voor fysieke veiligheid, in 2011 gepubliceerd door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).
Bourrier, M. (2002). Bridging research and practice: the challenge of 'normal operations' studies. Journal of contingencies and crisis management 10(4), 173-180. Moorkamp, M. (2018). Operating under high-risk conditions in temporary organizations: A sociotechnical systems perspective. Routledge.
Sabel, C. F. (2004). Beyond principal-agent governance: experimentalist organizations, learning and accountability. De Staat van de Democratie. Democratie voorbij de Staat. WRR Verkenning, 3, 173-195.
Bergström, J., Van Winsen, R., & Henriqson, E. (2015). On the rationale of resilience in the domain of safety: A literature review. Reliability Engineering & System Safety, 141, 131-141.
Smith, D. and Elliott, D. (2007). Exploring the barriers to learning from crisis: Organizational learning and crisis. Management Learning 38(5), 519-538.
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 2013. Toezien op publieke belangen. Naar een verruimd perspectief op rijkstoezicht. Amsterdam: Amsterdam University Press.
Zie: Inspecties IBR, AI, IMH en RVI.16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. Den Haag (p. 19, p. 23 en p. 37) waar het voor de hand had gelegen dit verband te vermelden. Zie ook de Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 369. Op pagina 377-378 geeft het rapport wel aan dat dit de vertegenwoordiger in de CPR betreft, maar neemt de veronderstelling over dat de CPR-leden te weinig wisten van de materie om een beslissing te nemen. Dit terwijl ook de Voorzitter en secretaris van de CPR zeer gedetailleerd op de hoogte waren van de explosie in Culemborg op grond van het rapport van de Arbeidsinspectie.
Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 362.
Zie: Onderzoeksraad voor Veiligheid. 2018. Onafhankelijk onderzoek in het publiek belang. Den Haag: OVV.
Birkland, T.A. 2009, Disasters, Lessons Learned, and Fantasy Documents. Journal of Contingencies and Crisis Management 17: 146-156.
Zie: art. 3, lid 2 EU Richtlijn pyrotechnische artikelen en art. 1.1.1 van het vuurwerkbesluit ("Pyrotechnische artikelen ter vermaak.")
Zie: RIVM Werkgroep emissies servicebedrijven en productgebruik. Afsteken van vuurwerk. Augustus 1995.
Zie: ADR 2011 bestanden. Part 2 Classification; Hoofdstuk 2.2 Class specific provisions; 2.2.1.1.5 en 2.2.1.1.6 op p.114.
Zie: United Nations. 2019. Manual of Tests and Criteria, seventh revised edition. Part 1: Classification procedures, test methods and criteria relating to explosives. Test series 6. pp. 163-176.
Bij test 6(a) wordt een enkel artikel, in de verpakking, getest om te zien of het massa-explosief is. Bij test 6(b) worden meerdere artikelen tegelijk getest om te verifiëren hoe snel een explosie propageert. Bij test 6(c) worden meerdere artikelen gezamenlijk getest op massaexplosiviteit, op scherfwerking, hittestraling of een zeer heftige ontbranding. Bij test 6(d) wordt een onverpakt explosief artikel getest op gevaarlijke effecten bij toevallige ontsteking.
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022.
Conformité Européenne. Zie: Publicatieblad van de Europese Unie, 2013/29/EU
De Europese pyrorichtlijn spreekt hier van 'personen met gespecialiseerde kennis'.
ILT (2021). Signaalraportage: CE-markering consumentenvuurwerk functioneert niet. 21 september 2021.
Dit mag ook o.g.v. art. 4, lid 2 van de Pyrorichtlijn. Daarin staat: "Deze richtlijn laat onverlet dat een lidstaat omwille van de openbare orde of gezondheid en veiligheid, of omwille van milieubescherming maatregelen neemt om het bezit, gebruik en/of de verkoop aan het grote publiek van vuurwerk van de categorieën F2 en F3, pyrotechnische artikelen voor theater- gebruik en andere pyrotechnische artikelen te verbieden of te beperken."
Zie: Publicatieblad van de Europese Unie, 2007/23/EG en 2013/29/EU.
In onderstaande rij worden gebruikers gedefinieerd zoals die in het huidige Vuurwerkbesluit en Ract zijn gedefinieerd, deze gebruikersdefinities veranderen in de tijd. Relevante veranderingen beschrijven we nader in hoofdstuk 8 van dit rapport.
Nadere specificaties over type F2 vuurwerk dat voor consumenten gebruik geschikt wordt geacht zie: Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk (Ract).
Wet van 20 juni 1963, Stb. 1963, 313. Ingetrokken bij inwerkingtreding Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs).
Besluit van 19 april 1968, Stb. 1968, 207. Ingetrokken bij inwerkingtreding Vuurwerkbesluit 2002.
Zie: Notitie van het Directoraat van het Verkeer, Ministerie van VenW, aan de voorzitter van de Tweede Kamer. Notitie vervoer gevaarlijke stoffen. Kenmerk: DGV/A-5/V27486. 27 september 1979. Zie ook: TK (1979-80) 15 815, nr. 1.
Wet van 5 december 1985, Stb. 1985, 639. Ingetrokken bij inwerkingtreding Europese REACH verordening in 2007. Wms-verplichtingen, inclusief die uit op de Wm gebaseerde uitvoeringsregels, werden overgeheveld naar de Wm (en daaraan gekoppelde uitvoeringsregels). Zie art. 18A Vuurwerkbesluit Wms, ter wijziging van het Rgs - uiteraard aansluitend op o.a. art. 24 Wms: bij AmvB regels kunnen stellen (i.c. bij Vwb-wms).
Wet van 12 oktober 1995, Stb. 1995, 525.
Wat betreft consumentenvuurwerk vielen alleen de vervoer gerelateerde handelingen (vervoer en, bijvoorbeeld, ter vervoer nederleggen) vielen de Wvgs. De niet-vervoer gerelateerde andere handelingen met consumentenvuurwerk die vielen wel onder de Wms.
Wet van 01 juni 1875, Stb. 1875, 95.
Besluit van 19 oktober 1988, Stb. 1988, 503. Gebaseerd op art. 2a Hw - kortweg BovH. In 1993 werd het BovH vervangen door het Besluit opslag vuurwerk wet milieubeheer. Het BovH regelde uitsluitend opslag/bewaren tot 1000 kg. Voor die categorie verviel de afzonderlijke vergunningplicht, maar in plaats daarvan bevatte het BovH wel eigen voorschriften en de mogelijkheid tot nadere regelgeving, en de plicht tot kennisgeving (lees, melding) van oprichting or wijziging van een inrichting waarin vuurwerk werd opgeslagen.
Besluit van 4 februari 1993, Stb. 1993, 215. Intrekking van het Vwb-ww en enkele andere wijzigingen volgden eerst bij Besluit van 24 november 1993, houdende vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de artikelen 15, 16, artikel 18A en B, artikel 19 en 21B, van het Vuurwerkbesluit WMS; Stb. 1993, 622, in werking per 01 december 1993
In het Vuurwerkbesluit Wms werd dit gespecificeerd als: par. 3 Invoer en handel; part. 4 Gebruik en voorhanden hebben, par. 5 Productveiligheid. Zie: Besluit van 4 februari 1993, Stb. 1993, 215. Een aansluitend besluit voorzag in de intrekking van het reeds bestaande Vuurwerkbesluit op grond van de Warenwet (een besluit dat vooral strekte ter bescherming van vuurwerkconsumenten, zoals tegen gehoorschade) en enkele andere wijzigingen: Besluit van 24 november 1993, houdende vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de artikelen 15, 16, artikel 18A en B, artikel 19 en 21B, van het Vuurwerkbesluit WMS; Stb. 1993, 622, in werking per 01 december 1993.
Besluit van 22 januari 2002, Stb. 2002, 114. Consumenten en professioneel vuurwerk. Intrekking o.a. van het Vwb-wms en het Rgs.
Staatsblad 2022, 291. Besluit van 20 juni 2022 tot wijziging van het Vuurwerkbesluit in verband met verbetering van de handhaafbaarheid en enkele andere wijzigingen.
Wet van 23 maart 2016, houdende regels over het beschermen en benutten van de fysieke leefomgeving (Omgevingswet) (Stb 2016, 156).
Besluit van 3 juli 2018, Stb. 2018, 293. M.n. par. 3.2.10, 3.8.6 en par. 4.102. Het Bal vervangt o.a. het Activiteitenbesluit milieubeheer (Ab).
Besluit van 3 juli 2018, Stb. 2018, 292.
M.i.v. de verplichte CE-markering, de conformiteits-beoordelingsprocedure en de leeftijdsgrenzen. Mede op voet van de EU-Richtlijn pyrotechnische artikelen (2013/29/EU). Zie NvT-Bal, p. 675.
Richtlijn 82/501/EEG i van 24-06-1982, Pb EG 1982, L 230 - met wijziging in 1987.
Richtlijn 96/82/EG i van 09 december 1996. Een aanpassing hiervan volgde op 16 december 2003 (2003/105/EG), i.h.b. m.h.o. ruimtelijke inpassing - zie Bevi).
Richtlijn 2012/18 i/EU van 04 juli 2012. O.a. nieuwe stoffenclassificatie REACH en CLP-verordeningen, plus actualisatie i.v.m. openbaarheid van informatie, inspecties en de uitwisseling van informatie met de commissie.
Waarin de massa geldt zonder het gewicht van de verpakking: 50 ton lage drempel, 200 ton hoge drempel. Dit is per inrichting.
Wet van 30 januari 1985, Stb. 1985, 87. Ingetrokken per 1 oktober 2010, bij inwerkingtreding van de Wet veiligheidsrisico's.
Wet van 30 januari 1985, Stb. 1985, 88. Net als de Brandweerwet ingetrokken per 1 oktober 2010, bij inwerkingtreding van de Wet veiligheidsrisico's.
Zie: Soen, Violet. 2021. Geschiedenis is een werkwoord. Een inleiding tot historisch onderzoek. Leuven: Universitaire pers Leuven. pp. 143 en verder.
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 2013. Toezien op publieke belangen. Naar een verruimd perspectief op rijkstoezicht. Amsterdam: Amsterdam University Press, pp. 69-77.
Zie: Soen, Violet. 2021. Geschiedenis is een werkwoord. Een inleiding tot historisch onderzoek. Leuven: Universitaire pers Leuven. pp. 97-101.
TNO stelde vast dat de explosie een gemiddelde sterkte had van 2000 kg. TNT-equivalent. Dit is relevant voor een vergelijking met de kracht van de explosie van SE Fireworks. Zie: Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO betreffende de explosie van de vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1991-C35. De beschrijving in deze paragraaf berust op de rapportages van het Gerechtelijk Laboratorium, PML-TNO, de IBW en de brandweer Culemborg.
Zie: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport 'onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91.
De rapporten van de Inspectie Brandweerwezen en PML-TNO geven slechts informatie over de vuurwerkbunkers in het derde (ontplofte) gebouw: de nieuwbouw.
Wij hebben niet de beschikking gehad over de originele Hinderwetvergunning van de gemeente Culemborg. De informatie die wij vermelden hebben wij ontleend: de rapporten van de Inspectie voor het Brandweerwezen (19 maart 1991), PML-TNO (april 1991) de notitie: Houthoff Buruma. 4 november 2003. Notitie over MS Vuurwerk te Culemborg. Productiestuk 44 en processen-verbaal van de gemeentepolitie Culemborg.
Zie: Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO betreffende de explosie van de vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1991-C35, p. 16.
In gebouw-2 (het hoofdgebouw) in de werkbunker de bewerking tot eindproduct plaats te laten vinden. Per opslagbunker mocht in gebouw-2 slechts één type vuurwerkgrondstof, dan wel gereed product, worden opgeslagen. (Zie: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport 'onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91, p. 3
Dit bleek te gaan om professioneel ('groot') vuurwerk bestemd voor derden. MS Vuurwerk had geen vergunning voor deze opslag. Zie: Bijlage 9 bij Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO.
Het inspectierapport van de Inspectie Brandweerwezen doet verder geen specifieke uitspraken over het verloop van het blussen van de vuurwerkbrand.
Arbeidsinspectie district IV. 12 maart 1991. Rapport van bevindingen en aanbevelingen betreffende de explosie van de vuurwerkfabriek "MS Vuurwerk B.V." te Culemborg.
Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport 'onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91.
Gerechtelijk Laboratorium van het ministerie van Justitie. 22 april 1991. Rapport betreffende een onderzoek naar aanleiding van een explosie in een bedrijfspand van de vuurwerkfabriek "MS Vuurwerk b.v.” te Culemborg op 14 februari 1991. Kenmerk: 91.02.18.007.
Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO betreffende de explosie van de vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1991-C35.
De Inspectie Brandweerwezen gaf zelf als reden hiervoor dat de coördinator van de gemeentepolitie niet veel vertrouwen had in de deskundigheid van de lokale brandweer. Zie: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91, p. ii.
Notitie van het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de directie Brandweer. 12 april 1991. Over het onderzoek naar de vuurwerkexplosie te Culemborg. Kenmerk: EB91/1/762.
Overigens had ook de Arbeidsinspectie, die wel in het justitiële onderzoek werd betrokken, een toezichthoudende taak.
Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91, p. 1.
Overigens merken wij op dat de Inspectie Brandweerwezen noch de Arbeidsinspectie zelf vraagtekens stelden bij een mogelijke belangenverstrengeling in het onderzoek naar de ramp. In het rapport ging de Inspectie Brandweerwezen nader in op de crisisrespons, zoals de coördinatie van hulpdiensten, de brandbestrijding en het niet in werking treden van een rampenplan.
Met een veel zwaarder effect ter grootte van ongeveer 8500 kg TNT-equivalent dat was vastgesteld in Oostelijke richting. Het effect van een 'blast' is namelijk niet altijd symmetrisch. Zie: rapport PML-TNO, april 1991, p. 14. Deze schattingen werden gemaakt op grond van het schaderapport en de brokstukverdeling.
En wanneer het tweede gebouw vol was met de maximaal toegestane hoeveelheid vuurwerk die geheel bij de explosie betrokken was geweest. Zie: rapport PML-TNO, april 1991, p. 17.
PML-TNO en het Gerechtelijk Laboratorium hebben na de explosie resten van professioneel vuurwerk aangetroffen die niet als 1.3 of 1.4 kunnen worden geclassificeerd. Bovendien rapporteert PML-TNO dat resten van dezelfde vuurwerkomhullingen zijn gevonden die eerder (in september 1990) aanleiding hebben gegeven tot explosie van een vuurwerkfabriek in Engeland, waarbij twee doden vielen. Zie: rapport PML-TNO, april 1991, p. 17.
De getuigenissen over schoonmaakwerkzaamheden door een medewerker ten tijde van de explosie maken de interpretatie van een bedrijfsongeval aannemelijk.
Het rapport van de Inspectie Brandweerwezen meldt dat bij een eerdere inspectie het bureau Hinderwetzaken van DMKL, op 23 augustus 1989, constateerde dat er gewerkt werd vanaf de veranda met alle bunkerdeuren open. Dat was strijdig met de voorwaarden uit de vergunning.
De Hinderwetvergunning voorzag in de opslag van maximaal 1000 kg (bruto) vuurwerk in elk van de vier opslagbunkers van het tweede gebouw, mits in de originele transportverpakking (transportclassificatie 1.3 of 1.4). Daarnaast was in de twee werkbunkers een opslag vergund van maximaal 200 kg onverpakt vuurwerk. Hierdoor kwam het totaal (bruto) gewicht van de nieuwbouw op 4.400 kg. De Hinderwetvergunning stond geen opslag toe van vuurwerk van transportclassificatie 1.1, met uitzondering van maximaal van 200 kg zwart kruit in de oorlogsbunker. Het rapport van de Inspectie Brandweerwezen vermeldde dat in de oorlogsbunker geen zwart kruit werd aangetroffen, maar wel kleine hoeveelheden vuurwerk (hetgeen niet was toegestaan volgens de Hinderwetvergunning). Zwart kruit werd in het bedrijf wel gebruikt ter fabricage van vuurwerkmortieren. Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991, p. 8.
Het rapport van de Inspectie Brandweerwezen meldt dat de gemeente nog niet was toegekomen aan het afgeven van een gebruikstoestemming volgend uit de brandbeveiligingsverordening (BBV). De gemeente stelde dat gebrek aan capaciteit hieraan ten grondslag lag. De gemeente en brandweer gaven aan dat het contact met het bedrijf goed was. Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991, p. 6.
Zie: Gemeentepolitie Culemborg, afdeling Recherche. 15 februari 1991. Proces verbaal verhoor getuige.
Blad 25. Proces-verbaal nr. 91026 B.
PML-TNO rekende dit terug naar 8000 kilogram nettogewicht. Zie: Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO. Bijlage 9, p. 1.
In woorden van de IBR: "Vraag is in hoeverre het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen schept voor zowel bedrijf als gemeente, indien er kennelijke fouten worden gemaakt bij de vergunningverlening.'^...) "Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het verlenen van een vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding kunnen geven?" Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991, p. 16.
Zie: Gemeentepolitie Culemborg, afdeling Recherche. 6 juni 1991. Proces verbaal verhoor getuige. Blad 5. Proces-verbaal nr. 91026 B.
Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport 'onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg'. Kenmerk: 0068 U/91, p. ii.
Zie: rapport PML-TNO, april 1991, p. 18.
In sommige rapporten worden de aanbevelingen kriskras door een rapport benoemd. In andere rapporten worden aanbevelingen heel systematisch samengevat, maar blijken er in de hoofdtekst van het rapport nog aanvullende aanbevelingen te staan. Soms staan er vragen in het rapport, die kennelijk bedoeld zijn om later nog eens een overweging te maken, of om een nader onderzoek in te stellen.
Zie: Inspecties IMH, AI, RVI en IBR. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportfollow-up Culemborg. Kenmerk: geen.
Het rapport 'Follow-up Culemborg van de vier rijksinspecties heeft één aanbeveling niet opgenomen uit het rapport van PML-TNO, terwijl deze wel duidelijk was geformuleerd. Dit betreft aanbeveling 'PML-TNO_#3': "Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden." Het Gerechtelijk Laboratorium formuleerde geen aanbevelingen.
Het rapport van de vier inspecties "Follow-up Culemborg" naar de opvolging van aanbevelingen van Culemborg vermeldt slechts de eerste twee PML-TNO aanbevelingen.
Volgens oud-minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties De Vries is het "niet zo interessant allemaal, dit geschiedeniswerk." Zie: documentaire van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021, 1:06.44. "We gaan, nu de ramp van Enschede zich heeft voltrokken, niet acht jaar later nog een keer kijken welke meneer of mevrouw iets beter had kunnen doen", voegde hij hieraan toe (1:08.01). Twee jaar later gaf de Tweede Kamer opdracht tot ons onderzoek.
Brief van de afdeling Chemische Veiligheid van SZW aan de Minister. 15 februari 1991. Notitie: enige kanttekeningen naar aanleiding van de explosie bij MS Vuurwerk te Culemborg. Kenmerk:
DGA/DG/91/0280.
Brief van de directeur-generaal Arbeid aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 18 februari 1991. Kenmerk: DGA/DG/02805.
De notitie ging ook kort in op het ongevalsonderzoek. Het onderzoek naar de oorzaak van het ongeval werd gecoördineerd door de officier van justitie van het parket te Utrecht, waarbij een technisch team en een tactisch team zijn samengesteld en waarin de Arbeidsinspectie in beide teams was vertegenwoordigd.
De Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (COV) rapporteert dat uit de beschikbare dossiers niet blijkt of de minister van SZW een reactie heeft gegeven op deze notitie. Ook stelt de commissie dat daaruit niet naar voren gekomen of de Minister verdere initiatieven heeft genomen." (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 365).
De notitie stelt dat MS Vuurwerk viel buiten de reikwijdte van Europese regelgeving. Daarbij verwijst de notitie naar de 03-richtlijn "risico's van zware ongevallen bij bepaalde industriële activiteiten," de "Seveso-richtlijn."
De notitie vermeldt dat het voornemen in 1991 was om dit gefaseerd, binnen 10 jaar, te verlagen naar ca. 2000 kg. Dit grote verschil zal naar alle waarschijnlijkheid te maken hebben gehad met het ongeval bij Kruitfabriek Muiden Chemie.
Zie: Beschikking van de Ministers van Sociale Zaken en Volksgezondheid en van Binnenlandse Zaken van 13 juli 1964, Directie van de Arbeid, nr. 1915. Op 5 juni 1981 werd de taakstelling van deze Commissie gemoderniseerd in een nieuw instellingsbesluit.
De functie binnen de afdeling Chemische Veiligheid van de voorzitter van de CPR in 1991 hebben wij niet in overheidsdocumenten kunnen achterhalen. Maar dit hoofd werd in 1991 genoemd als expert in een werkgroep van de International Labour Office Geneve. (Het rapport is vindbaar op internet en in ons bezit is. Om de anonimiteit van deze functionaris te respecteren, geven wij geen bronvermelding naar het betreffende document).
Brief van de plaatsvervangend districtsinspecteur Inspectie voor het Brandweerwezen District III (Arnhem) aan de hoofdinspecteur Brandweerzorg (Den Haag). 22 februari 1991. Bijlage I van Rapport Inspectie
Brandweerwezen van 19 maart 1991. De brief is vertrouwelijk omdat er een strafrechtelijk onderzoek is ingesteld door het Openbaar Ministerie. Op 11 juli zal de officier van justitie besluiten om niet tot vervolging over te gaan. Vanaf die datum is de vertrouwelijkheid dan ook opgeheven.
TNO zou later tot de conclusie komen dat de kracht van de explosie twee keer zo groot was geweest.
Kennelijk had de Inspectie voor het Brandweerwezen, in weerwil van wat zij opschreven in het rapport over een gebrek aan medewerking van andere onderzoeksinstanties, wel degelijk contact met onderzoekers van die instanties.
Aanbiedingsbrief van de districtsinspecteur Brandweerwezen Arnhem aan de hoofdinspecteur Brandweerwezen Den Haag. 19 maart 1991. Kenmerk: 0068 U/91. De brief, het schaderapport en het KNMI telefaxbericht zijn openbaar. Opmerkelijk genoeg is het "Culemborg-rapport" van de Inspectie Brandweerwezen zelf niet vrijgegeven in het Wob-besluit van 6 juli 2021. Het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW) hebben wij uiteindelijk verkregen vanuit het archief van BZK (het ministerie van BZK is de rechtsopvolger van het ministerie van BiZa).
Meer precies stelt de districtsinspecteur: "In verband met de verkregen informatie uit het door de officier van justitie ingestelde onderzoek verzoek ik u het rapport vertrouwelijk te behandelen." Zie: Brief van de districtsinspecteur Brandweerwezen Arnhem aan de Hoofdinspecteur Brandweerwezen Den Haag, 19 maart 1991.
Uit hoofdstukken 5 en 6 zal duidelijk worden dat deze lijst heel belangrijk was: de Rijksverkeersinspectie had, naast de gemeente, ook een toezichtstaak: op de import, het vervoer, het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk van de zwaarste gevarensubklassen. Het belang van deze toezichtstaak van de
Rijksverkeersinspectie komt in de officiële rapporten naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede niet naar voren.
Notitie van het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de Brandweer. 12 april 1991. Over het onderzoek naar de vuurwerkexplosie te Culemborg. Kenmerk: EB91/1/762. In veel rapporten, inclusief het rapport van de Commissie Vuurwerkramp Enschede, wordt abusievelijk gerefereerd aan de afdeling P&R.
Interessant is een handgeschreven toevoeging op de notitie, waarschijnlijk vanuit de directie Brandweer: "laat O&B uitzoeken hoe het met de aansprakelijkheid zit van de bevolking jegens bedrijven c.q. overheden die ondanks de "richtlijnen" risico's bewust accepteren." Hieruit leiden wij af dat de directie zich zorgen maakt dat vuurwerkbedrijven en overheden kennis hebben over de risico's van vuurwerk, maar zelf geen maatregelen nemen om deze risico's te verminderen. Wij kunnen niet achterhalen van wie deze krabbels afkomstig zijn. Wij gaan ervan uit dat de aantekeningen afkomstig kunnen zijn van de directeur Brandweer zelf of van een (hoge) ambtenaar van deze directie. Maar, de aantekeningen kunnen ook geschreven zijn door de districtsinspecteur van Arnhem als reactie op de notitie. Dat laatste lijkt ons niet waarschijnlijk, omdat de aantekeningen summier zijn, soms juridisch van aard en verwijzen naar een departementale afdeling (O&B).
De Inspectie Brandweerwezen was bezorgd dat de directie Brandweer niets met het rapport wilde doen. Daarop heeft de Inspectie Brandweerwezen een brief gestuurd naar de CPR over het IBW-Culemborg-rapport. Zie: Verslag van interview door de Commissie onderzoek vuurwerkramp met een medewerker van de Inspectie Brandweerwezen, 25 oktober 2000. Ook heeft de plaatsvervangend districtsinspecteur van de Inspectie Brandweerwezen een brief gestuurd naar de officier van justitie te Utrecht om deze te informeren over het onderzoek van de Inspectie Brandweerwezen. Dit staat vermeld in het "Follow-up Culemborg" rapport van de vier inspecties als document #19 (ongedateerd). Het document is niet vrijgegeven in een Wob-besluit. Wij hebben de brief ook niet aangetroffen in de documenten van de ministeries.
Daarnaast doet het afdelingshoofd de suggestie om te overwegen" het rapport verder te verspreiden binnen het departement om te leren uit de operationele ervaringen, zoals communicatieproblemen en intergemeentelijke coördinatie.
In de tussentijd, op 13 en 14 mei, voert het Prins Maurits Laboratorium nieuwe experimenten uit naar de explosie-effecten van groot vuurwerk. Dit onderzoek vindt plaats in opdracht van het Bureau Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie.
In het rapport van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp wordt niet vermeld dat het hoofd van de afdeling PPR, die deze brief schreef, zelf ook zitting had in de CPR. Het is zeer waarschijnlijk, maar dit is niet verifieerbaar omdat het brondocument zoek is, dat de CPR zelf eerder heeft gesproken over de vuurwerkramp van Culemborg, namelijk op de vergadering van 27 maart—waarvan de agenda en het verslag zoek zijn.
Brief van het hoofd van de afdeling PPR van de directie Brandweer aan de secretaris van de CPR. 13 juni 1991. Zonder kenmerk. Bijgevoegd is een Notitie herziening CPR van 12 juni 1993. Het hoofd voegt ook nog een korte notitie toe over relevantie van de explosie in Culemborg voor de opslag van organische peroxyden.
Dit laat zien dat het hoofd van de afdeling PPR het schriftelijk informeren van de CPR had afgestemd met zijn directeur Brandweer.
Officier van justitie te Utrecht. 3 juli 1991. Persbericht (vuurwerkfabriek). Kenmerk: 1610-91.
Notitie van de officier van justitie aan de hoofdofficier van justitie van het arrondissementsparket te Utrecht. 11 juli 1991. Kenmerk: 6160-896/91.
Dit waren het Korps Controleurs Gevaarlijke stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het Ministerie van Defensie. Opmerkelijk is dat de officier van justitie in de notitie aangaf dat vertegenwoordigers van deze toezichthoudende instanties het gebrek aan toezicht zelf verklaren uit een gebrek aan menskracht en/of deskundigheid, en laat in het midden in hoeverre deze argumenten valide zijn. Het Openbaar ministerie nam dit ter kennisgeving aan en verbond er geen consequenties aan.
Er is wel gesuggereerd dat de vertrouwelijkheid van de rapporten in opdracht van het Openbaar Ministerie ertoe leidde dat deze zo slecht verspreid zouden zijn geweest. Maar die vertrouwelijke status hebben de rapporten slechts vijf maanden gehad.
Brief van de hoofdofficier van justitie van het arrondissementsparket te Utrecht aan de procureur-generaal van het gerechtshof te Amsterdam. 15 juli 1991. Kenmerk: 6160-896/91. Bij de brief is in kopie de notitie van 11 juli 1991 van de behandelend officier van justitie bijgevoegd.
Aanbiedingsbrief van de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam aan de minister van Justitie.
30 juli 1991. Bij de brief aan de minister is bijgevoegd alle onderliggende documenten van 11 en 15 juli.
Over de aanbiedingsbrief van de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam aan de minister van Justitie is veel te doen geweest. Op de brief staat geschreven "tel. afgedaan." Wij maken hieruit op dat de minister deze brief telefonisch heeft afgedaan, of dat de brief telefonisch was afgedaan naar de minister. Het ministerie van Justitie had later een geheel andere interpretatie: de brief van de procureur-generaal zou de minister niet hebben bereikt. Naar aanleiding van een uitzending van televisieprogramma Netwerk van 13 december 2000 stellen, op 15 december 2000, Kamerleden Mosterd en Van de Camp (beiden CDA) vragen aan de minister van Justitie over de brief. Minister Korthals van Justitie legt in zijn antwoord de nadruk op de archivering van de brief en niet op het informeren van de minister. Hij stelt: "[v]olgens aantekeningen op de brief, is deze telefonisch afgedaan en voor notificatie (archivering) aangeboden aan de registratie. De ambtenaar die destijds de brief heeft behandeld, kan zich desgevraagd de brief en de afdoening daarvan niet meer herinneren. Daarmee is niet meer na te gaan waarom deze brief de minister destijds niet persoonlijk heeft bereikt. Het was en is bij het ministerie van Justitie niet gebruikelijk dat dit soort zaken op een dergelijke wijze worden afgedaan." (Tweede Kamer 2000-01, Aanhangsel Handelingen, 523). De interpretatie van minister Korthals dat deze brief de minister destijds niet persoonlijk heeft bereikt vloeit niet logisch voort uit de persoonlijke aantekening. De Commissie Vuurwerkramp Enschede doet geen
uitspraak over interpretaties. In het rapport (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 262) stelt de commissie dat "[o]nbekend is met wie dit telefoongesprek is gevoerd en op welke wijze deze afdoening heeft plaatsgevonden."
Een afschrift van een journaal mutatie is vindbaar op de website van een van de betrokkenen bij de
vuurwerkramp. Omdat deze lijst openbaar is, hebben wij deze integraal opgenomen in ons rapport. De lijst doet authentiek aan en lijkt geloofwaardig. Enkele spelfouten van namen zijn verklaarbaar vanuit een
woordelijke (telefonische) overname van gegevens via de telefoon. Bovendien lijkt deze verzendlijst sterk op verzendlijsten die gebruikelijk zijn bij TNO-rapporten die rond deze tijd werden opgeleverd en die wij hebben ingezien.
Een mogelijke verklaring hiervoor is het eerder besproken wantrouwen dat werd gevoeld vanuit het Openbaar Ministerie richting de Inspectie Brandweerwezen. Het kan ook gewoon een omissie zijn van PML-TNO.
Wij hebben in verband met beperkte tijd voor het onderzoek de naam van dit bedrijf niet kunnen verifiëren. In de journaal-mutatie staat: "AS MUBN_STPEG."
Wij noemen deze medewerker van het KCGS specifiek omdat hij—kennelijk op persoonlijke titel—het rapport heeft ontvangen en omdat hij herhaaldelijk zal terugkomen in het dossier rond professioneel vuurwerk.
Zo had de gemeente Culemborg, in overeenstemming met de geldende regelgeving, de regionale inspectie Milieuhygiëne Gelderland geïnformeerd over de Hinderwetvergunning die was verleend aan MS Vuurwerk. Zie: Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991.
Het is opmerkelijk dat van de inspectie Milieuhygiëne geen brondocumenten beschikbaar zijn van voor 2000 in archieven van de rijksoverheid die duiden op correspondentie over de vuurwerkramp in Culemborg.
De Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (COV) concludeert dat "[v]an de Inspectie Milieuhygiëne-Gelderland had mogen worden verwacht dat zij contact had opgenomen met het Openbaar Ministerie in Utrecht, om zich op de hoogte te stellen van eventuele acties aan die kant." (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 383).
Zie: brief van de gemeente Culemborg aan de Arrondissementsrechtbank Utrecht. 25 oktober 1991. M.S. Vuurwerk B.V. te Culemborg. Zonder kenmerk. De gemeente Culemborg kreeg van de Arrondissementsparket Utrecht antwoord op 6 december 1991 door toezending van een formulier waaruit bleek dat de gemeente een afschrift van de opgevraagde stukken kon inzien/ ophalen in Utrecht. Kenmerk: 041032-1/0919-1 Unit-I.
Zie: Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021, 1:06.54. Oud-burgemeester Mans stelt in het interview ten onrechte dat het Culemborg rapport in den diepe lade zou zijn verdwenen. Deze uitspraak veronderstelt dat het bevoegd gezag van iedere gemeente de eigen verantwoordelijkheid zou hebben gehad om een technisch PML-TNO-rapport te vertalen naar eigen normen en richtlijnen. Gemeenten hadden deze verantwoordelijkheid niet en ook niet de expertise in huis om deze vertaling adequaat vorm te geven. Bovendien, wanneer iedere gemeente eigen regels zou hebben mogen stellen op basis van een technisch PML-TNO-rapport, zou dit leiden tot een lappendeken van (rechtsongelijke) veiligheidseisen aan vuurwerkbedrijven. Oud-burgemeester Mans stelt wel terecht in het interview dat de verantwoordelijkheid hiervoor lag bij de rijksoverheid.
Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 378. In hoofdstukken 4 en 5 komen wij tot een andere verklaring voor het gebrek aan slagvaardigheid binnen de CPR dan eerdere onderzoeksrapporten.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Eindrapport, p. 230.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Eindrapport, p. 229.
Onderzoek in de periode tussen 1994 en 2000 hebben wij geïntegreerd in hoofdstuk 5 waar wij de ontwikkeling van beleid, wet- en regelgeving bespreken. Het betrof in die latere periode voornamelijk onderzoeksactiviteiten gericht op het formuleren van richtlijnen. Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk die plaatsvonden na de vuurwerkramp van Enschede bespreken wij in hoofdstukken 8 en 9.
Na de vuurwerkramp van Enschede hebben verschillende ministeries geprobeerd om het onderzoek van TNO te reconstrueren. Daar zijn enkele interne notities over geschreven—sommige meer volledig dan andere. Ook bij de processen tegen de Staat hebben eisende partijen geprobeerd om een reconstructie te maken van het onderzoek. Deze reconstructies waren gekleurd vanuit de belangen van de partijen. Inzage in de TNO-rapporten blijft uiterst problematisch omdat TNO steeds verwijst naar toestemming van opdrachtgevers. In hoofdstuk 2 hebben wij kort uiteengezet op welke wijze wij toegang hebben verkregen tot vrijwel alle relevante TNO-rapporten.
In hoofdstuk 7 gaan wij in op mogelijke verklaringen hiervoor.
Groothuizen, Th.M. en J. Romijn. 2 juni 1975. Oriënterende brandproeven met vuurwerk in transport en opslagverpakking. Rijswijk: Technologisch Laboratorium RVO-TNO Externe Veiligheid. Kenmerk: TLT 4218. Onderzoek in opdracht van DGA van SZW. In het rapport was geen verzendlijst opgenomen.
Het directoraat-generaal van de Arbeid van het ministerie van SoZaWe wilde van TNO weten wat de gevaaraspecten waren van vuurwerkbranden met "groot" en met "klein" vuurwerk. Het onderzoek werd uitgevoerd in overleg met de werkgroep "Opslag vuurwerk en andere springstoffen" van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Deze werkgroep was later niet meer actief.
De proeven vonden plaats per eenheidsverpakking en in de buitenlucht. PML-TNO testte in de buitenlucht telkens één kist/karton vuurwerk verpakt in de transportverpakking. De verpakkingen werden overgoten met een liter petroleum en vervolgens met brandend houtwol ontstoken De proeven met groot vuurwerk zijn gehouden op schietkamp De Harskamp van Defensie, die met klein vuurwerk bij PML-TNO.
Dit betreft klasse-2 explosieven conform NAVO-richtlijn AC/258-D/70. De explosies waren niet vergelijkbaar met kruit en daarom door PML-TNO niet als massa-explosief geclassificeerd.
Zie: Groothuizen, Th.M. en J. Romijn. Augustus 1976. Gevaarlijkheid van vuurwerk in kasten bij de detailhandel. Rijswijk: TL-TNO. Kenmerk: T 6075; Cruysberg, E.E.A. December 1979. Hittestralings-metingen bij brandproeven met vuurwerk in kasten bij de detailhandel. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1979-IN58.
Zie: Leer, L.J. van der. 1977. Natuurgetrouwe beproeving van opslagruimte voor vuurwerk in Dordrecht. Brand en Brandweer. Jaargang 1997/1, pp. 253-4. De beschrijving is gebaseerd op dit artikel.
Een jaar eerder had PML-TNO een vergelijkbaar onderzoek gedaan in opdracht van het Ministerie van Sociale zaken, Directoraat-Generaal van de Arbeid. Daarin concludeerde PML-TNO dat eenvoudige blusmiddelen weinig invloed op een dergelijke brand hadden en dat er toxische stoffen konden vrijkomen bij een dergelijke brand. Zie: Groothuizen, Th.M. en J. Romijn. Augustus 1976. Gevaarlijkheid van vuurwerk in kasten bij de detailhandel. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: TL T 6075.
De Dordtse brandweer metselde een kluis in haar oefengebouw en vulde deze met 50 kilogram vuurwerk in plastic zakken. Volgens opgave in het artikel werden de muren van de kluis opgebouwd uit halfsteens metselwerk met daarop een dak, bestaande uit betonplaten van 5 cm dikte (met aangesmeerde naden). Er werd een deur geplaatst van 19 mm. dikke multiplexplaat die tenminste 25 cm. over de betonplaten en muren viel. Aan de binnenkant van de deur is een brandwerende plaat van 10 mm. gespijkerd. Vervolgens werd de binnenruimte van het oefengebouw gevuld met kratjes gevuld met karton en daarna in brand gestoken. De temperatuur boven op de kluis liep op tot 450o Celsius en in de kluis 32o Celsius.
Harmanny, A. Maart 1981. Onderzoek naar de opslag van vuurwerk in MAVO-boxen. Intern rapport.
Rijswijk: PML-TNO Kenmerk: L 3004/ A71/KL/118. Het interne concept-rapport was uitsluitend verstuurd naar Dienst Materieel Koninklijke Landmacht, zie: Brief van PML-TNO aan DMKL-HW/OS van 17 maart 1981 over Mavo-boxen voor vuurwerkopslag. Kenmerk: 81 TR 193.
Harmanny, A. Juni 1984. Veiligheidsafstanden voor vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO Kenmerk: PML 1984-48. Het rapport werd alleen naar het bureau Hinderwetzaken van Defensie (DMKL) verstuurd, dat opdrachtgever was.
Zie: Gool, M.A. van, H.H. Kodde en A. Harmanny. Juli 1986. Brandexperimenten met klein vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1986-65. De experimenten waren bedoeld om het bureau Hinderwetzaken een betere onderbouwing te bieden voor advisering in het kader van de Hinderwet.
Dit is ten gevolge van warmteaccumulatie. In 1987 deed PML-TNO een vervolgonderzoek naar het effect van een sprinklerinstallatie op het verloop van de brand. De conclusie was dat een sprinklerinstallatie een flink blussend effect heeft op de ontwikkeling van een vuurwerkbrand. In hoofdstuk 9 besteden wij aandacht aan het bestrijden van vuurwerkbranden. Zie: Meulenbrugge, J.J. Juni 1987. Effect van een sprinklerinstallatie op een vuurwerkbrand. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1987-12.
Rooijers, A.J.Th. 1988. Inventarisatie van legaal aanwezig groot-vuurwerk binnen Nederland. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1988-IN36. Dit rapport ontbreekt in de archieven van de rijksoverheid. Voor onze beschrijving hebben wij gebruik gemaakt van een interne conceptnotitie van 4 april 2002, getiteld:
Overzicht en samenvatting van TNO-onderzoeken. De auteur van deze conceptnotitie is onbekend. De notitie hebben wij aangetroffen in het archief van het ministerie van Justitie en Veiligheid.
11 Zie: Rooijers, A.J. Th. Januari 1989. Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1989-C25. Omdat ook dit rapport ontbreekt in de archieven van de rijksoverheid (opdrachtgever SoZaWe) hebben wij voor onze beschrijving gebruik gemaakt van de interne conceptnotitie van 4 april 2002.
In deel 4 van het rapport deed PML-TNO uitspraken over welke aspecten in ogenschouw moesten worden genomen bij een toekomstige regelgeving. Bureau Hinderwetzaken constateerde later dat de veiligheidsafstanden in dit rapport afweken van die uit 1984 en 1992 (die identiek waren). In het licht van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede had het zeer interessant geweest wanneer dit rapport nog beschikbaar was geweest.
Zie: Amelsfort, R.J.M. van. 1990. Mei 1990. Inleidende beproevingen van enkele soorten groot vuurwerk. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1990-28. Het onderzoek was verstuurd naar de afdelingen HWO van de Koninklijke Landmacht, de Koninklijke Luchtmacht en de Koninklijke Marine, naar het bureau Hinderwetzaken van Defensie en naar DWOO (Brandweer, BiZa). Daarnaast was het rapport verzonden naar de bedrijven MS Vuurwerk, Broekhoff Vuurwerk en JNS Pyrotechniek die het vuurwerk hebben aangeleverd.
Ter voorbereiding van het onderzoek bracht PML-TNO in 1989 een bezoek aan drie importeurs van groot vuurwerk: MS Vuurwerk te Culemborg, Firma Broekhoff te Dronten en JNS te Leeuwarden. De drie bedrijven stellen via de fabrikanten door hen gebruikt groot vuurwerk ter beschikking. Het rapport vermeldt dat MS Vuurwerk het enige bedrijf was dat gegevens over de effecten van het door de leverancier beschikbaar gestelde vuurwerk niet wilde delen met de onderzoekers.
Er werden verschillende soorten groot vuurwerk getest: bengaalbranders, slagbommen, kogelbommen, mortieren, zwermpotten en 'wonderful colours.' Enkelstuks werd getest op het terrein van PML-TNO. Vervolgens werd uitgeweken naar schietterrein de Harskamp van Defensie om experimenten te doen met verpakkingseenheden. Het vuurwerk dat in deze tweede serie werd gebruikt, had PML-TNO geselecteerd op basis van beschikbaarheid. PML-TNO kwam erachter dat de afleveringsdatum van Chinees vuurwerk aan de leverancier uiterst onbetrouwbaar was.
De opsluitingsconditie van een dak, zoals gerapporteerd in 1986, werd door PML-TNO dus niet opgenomen in het onderzoek van 1990. De dozen en kisten werden in een metalen kooi geplaatst, met daaronder een bak met dieselolie die tot ontbranding werd gebracht. Dit is de standaard voor experimenten voorgeschreven door voorschriften van de VN "testserie 6c."
Bij twee andere experimenten, met 100 Bengaalbranders en met 80 mortieren werd geen piekdruk geregistreerd. Er was dus geen sprake van een 'blast'. De stralingsintensiteit was beperkt (1.4 kW/m2). Een ander experiment, een doos met 50 kogelbommen van 100 mm, geleverd door MS Vuurwerk, ontbrandde op felle wijze en gaf geen heel grote piekdruk (3.8 kPa) of stralingsintensiteit (25kW/m2) te zien. Het overgebleven vuurwerk werd vernietigd zonder metingen. Opvallend genoeg plaatste het PML-TNO-rapport een stil beeld uit een video-opname van de detonatie van een doos met 100 "wonderful colours." De foto getuigt van een zware explosie, waarbij vuurwerk zeer hoog omhoogschoot.
Het rapport beschrijft met uitroepteken de gemeten 'blast'. De gemeten piekdruk op 5 meter bedroeg 63 kPa., hetgeen overeenkomt met circa 3,7 kg. TNT. De hitte was zo intens dat de sensoren dit niet meetten.
Wij moeten ons daarbij realiseren dat het bij de proeven ging om vuurwerk van subklasse 1.3 dat niet in transportverpakking was opgeslagen in de houten kist. Bij de explosie van MS Vuurwerk ging het om vuurwerk van subklasse 1.3 dat in transportverpakking was opgeslagen.
Zie: Mercx W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO-PML betreffende de explosie van de vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1991-C35.
TNO stelde de sterkte van de explosie vast aan de hand van twee benaderingsmethoden: op basis van materiële schade (ruitbreuk/ schade aan bebouwing in de directe omgeving) en op basis van een vergelijking van de brokstukafstand en -verdeling met bekende experimenten.
In het vorige hoofdstuk hebben wij beschreven dat PML-TNO de (gereconstrueerde) overdruk in de luchtschok vaststelde op een equivalent van gemiddeld 2.000 kg TNT. In specifieke oostelijke richting was dat een equivalent van minimaal 8.500 kg TNT. TNT valideerde de overdrukmetingen in een analyse van de afstanden van brokstukuitwerping. De effecten van de explosie strekten zich over een zeer grote oppervlakte uit, zoals eerder beschreven (grote schade tot aan 300 meter, uitworp van betonnen brokstukken tot aan 650 meter, lichte glasschade en bouwkundige schade tot vijf kilometer).
De onverwachte omvang van de blast werd wel benoemd door de functionarissen en instanties die binnen de rijksoverheid rapporteerden over de ramp.
In het licht van het onderzoek uit 1990 was de bevinding dat niet-massaexplosief geclassificeerd vuurwerk uit de transportverpakking massaexplosief kan reageren niet verrassend. Bovendien was sinds het rapport van 1975 bekend dat hoe minder compact het vuurwerk is opgeslagen, des te heftiger het reageert.
Bijlage 8 van het rapport betrof een rapport Inventarisatie van het geëxplodeerde groot-vuurwerk in combinatie met het verloop van de explosie. In deze bijlage werd naar het onderzoek van 1990 verwezen: "groot vuurwerkartikelen waarvan bekend is dat zij een verhoogd risico hebben voor het geven van een detonatie (...) meestal de artikelen [zijn] waar de pyrotechnische slagmengsels zijn verwerkt."
Veel later, bij de grootschalige CHAF-proeven uit 2005, kwamen internationale onderzoeksinstanties wederom tot de conclusie dat toegekende ADR-gevarensubklassen voor vuurwerk vaak niet corresponderen met de werkelijke gevaarlijkheid van (professioneel) vuurwerk.
Zie: Kodde H.H. Februari 1992. Explosie-effecten van enkele soorten groot vuurwerk ontstoken door een externe brand. Rijswijk: TNO-PML. Kenmerk: PML 1992-7.
De gemengde resultaten uit het tweede deelonderzoek geven een goede illustratie van het onvoorspelbare gedrag van vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities. PML-TNO concludeerde uit de experimenten dat vuurwerkbommen dienen te worden geclassificeerd als 1.1 en vuurpijlen—afhankelijk van de constructie—als 1.2 of 1.3. Eerder, in 1990 gaven 42 slagbommen opgesloten in een kist een massa-explosie met een equivalent van 3,7 kg. TNT. In 1991 werden er 56 van deze slagbommen in een kartonnen doos geplaatst. Ditmaal trad er geen massa-explosie op. Wij zien dit als een aanwijzing dat de (sterkere) opsluiting in de houten kist de cruciale opsluitingsconditie was die in 1990 leidde tot de massa-explosie. PML-TNO gaf geen interpretatie. In een tweede test deed PML-TNO het omgekeerde. In het onderzoek van 1990 ontbrandden 50 kogelbommen van MS Vuurwerk in een kartonnen doos op zeer felle wijze. Er trad geen massa-explosie op. In 1991 werden 27 kogelbommen (niet van MS Vuurwerk) in een houten kist verpakt. In tegenstelling tot wat PML-TNO verwachtte, trad er ditmaal geen massa-explosie op. In een derde test voerde PML-TNO de hoeveelheid op. Twee kartonnen dozen, met ieder 200 slagbommen, werden in brand gestoken. De slagbommen explodeerden los van elkaar in een zeer felle reactie. Er trad wederom geen massa-explosie op. Wel tekende PML-TNO aan dat, gegeven de felheid van de reactie, een opsluitingsconditie (houten kist) wel had kunnen leiden tot een massale explosie. PML-TNO toetste deze verwachting later niet.
Zie: Kodde H.H. Februari 1992. Explosie-effecten van enkele soorten groot vuurwerk ontstoken door een externe brand. Rijswijk: TNO-PML. Kenmerk: PML 1992-7.
In 1992 deed PML-TNO nog uitgebreid onderzoek naar de stand van zaken rond de transportclassificatie van vuurwerk. De resultaten werden in drie tranches gepubliceerd. In februari 1002 publiceerde PML-TNO een eerste, lijvige literatuurstudie naar de pyrotechnische samenstelling van veel voorkomende soorten vuurwerk. TNO beschreef de netto explosieve massa en de chemische samenstelling van het pyrotechnische mengsel. Zie: Kodde, H.H. Februari 1992. Transport classifications of fireworks. Part I: Desk study and datasheets of the fireworks. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1992-C153-1. Per producent werden zeer veel verschillende typen van vuurwerk geclassificeerd (naar klassen: A, B1, B2, C, D of E). In twee andere studies ging PML-TNO in op experimenten en gevarenclassificatie. Zie: Kodde, H.H. November 1992. Transport classifications of fireworks. Part II: Experiments. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1992-C153 en Kodde, H.H. November 1992. Transport classifications of fireworks. Part III: Hazard division classification. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1992-C154.
Zie: Kodde, H.H. November 1993. Conceptverslag massa-explosie eigenschappen van pyrotechnische mengsels. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: onbekend. Het concept-rapport heeft geen verzendlijst. De literatuurstudie gaat in op de gevaren(sub-)klasse van oxidatiemiddelen, reductiemiddelen en hulpstoffen. Daarnaast gaat het rapport diep in op de gevaren van het werken met pyrotechnische mengsels (interne veiligheid) en de opslag van groot vuurwerk.
Wat de achterliggende reden is waarom dit rapport in de concept-status is blijven steken, hebben wij niet kunnen achterhalen. In een brief van 10 februari 1994 (kenmerk: 94 D2/0203) aan het bureau AMV refereerde PML-TNO aan een eerdere bijeenkomst met dit bureau van 17 november 1994 en het feit dat het bureau AMV daarna geen wijzigingsvoorstellen meer had gedaan. Wellicht dat het ontbreken van een expliciete goedkeuring door bureau AMV heeft geleid tot de concept-status van dit rapport.
Ondanks deze scherpere formulering voegt PML-TNO geen herziene tabel voor veiligheidsafstanden toe.
Op 20 december 1991 informeerde de directie Chemische Veiligheid de Arbeidsinspectie (brief met kenmerk DGA/CV/9118723) dat "gewerkt wordt aan de opzet van een publicatieblad, waarvan de inhoud zal gaan over het veilig omgaan met explosieve stoffen." Hiermee zien wij het PML-TNO-onderzoek van 1993 als een directe opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg. Het rapport zelf geeft niet aan wat de aanleiding of opdracht van het ministerie was. Wel weten wij dat het offerteverzoek werd ingediend door SZW op 2 juni 1992. Op 28 augustus 1992 werd de opdracht verstrekt (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 366). Het PML-TNO-rapport schreef dat het was bedoeld als een update van een eerder rapport over arbeidsveiligheid dat vier jaar eerder was gepubliceerd (in 1989; PML 1989-C25). Het rapport van 1993 adviseerde over beheersmaatregelen om optredende risico's en explosie-effecten te verminderen.
Bij de conclusies over opslag wordt door PML-TNO namelijk, opmerkelijk genoeg, niet verwezen naar haar parallelle conceptrapport van 1993 voor Defensie, maar wel naar het eerdere PML-TNO-rapport van 1992. Enkele conclusies van het concept-rapport van 1993 voor Defensie over professioneel ('groot') vuurwerk zijn letterlijk overgenomen in het rapport van 1993 voor SZW: vuurwerkbommen worden ingedeeld in subklasse 1.1; vuurpijlen in subklassen 1.2 of 1.3; overige groot-vuurwerkartikelen in subklassen 1.3 of 1.4.
Ook werd geen aandacht besteed aan het gevaar van een combinatie van 1.1 en overig geclassificeerd vuurwerk. In het rapport voor SZW ontbrak elke expliciete verwijzing naar de vuurwerkramp van Culemborg, terwijl deze ramp de directe aanleiding was voor SZW was om te werken aan een publicatieblad met richtlijnen voor de borging van de interne veiligheid van vuurwerkbedrijven.
Zie: Groothuizen, Th. M. 20 maart 1989. Advies over aan te houden veiligheidsafstanden bij de opslag van klein vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: geen. De indeling die TNO zelf aanhield betrof drie subcategorieën 'klein' vuurwerk: 1 t/m 3. De zwaarste categorie (3) zou veel brandbare gassen geven.
Als wij de veiligheidsafstanden van 1993 toepassen op de situatie van MS Vuurwerk in 1991, dan zou een veiligheidsafstand van 800 meter bij 8.000 kilogram 1.1 geclassificeerd vuurwerk passend zijn. Maar, wanneer wij dit vuurwerk zien als een aparte opslag van 50 kilogram 1.1 met daarnaast—separaat— vuurwerk met classificaties 1.3 en 1.4, dan volgt hieruit een veiligheidsafstand van maximaal 150 meter.
Het onderzoek naar arbeidsveiligheid besprak ook 'groot' professioneel vuurwerk en niet alleen 'klein' consumentenvuurwerk. De effecten van opsluiting bij professioneel vuurwerk, zoals opgenomen in het rapport voor Defensie, waren dus ook relevant voor het rapport over arbeidsveiligheid.
PML-TNO adviseerde bijvoorbeeld een veilige afstand aan te houden van 25 meter voor hoeveelheden 1.4 geclassificeerd vuurwerk groter dan 5.000 kilogram. Voor gevoelige objecten, zoals ziekenhuizen, adviseert PML-TNO een dubbele veiligheidsafstand van 50 meter. Zie p. A-6 van het rapport voor SZW. PML-TNO voegde een aantal tabellen toe in de bijlage die inzicht geven in het letsel ten gevolge van detonatie (1.1) of warmtestraling (1.3) op verschillende afstanden. De maximale hoeveelheid vuurwerk in deze tabellen werd gesteld 3.000 kilogram.
Zie: artikel 1:3, lid 4 Awb.
Zie: artikel 4:84 Awb, Een uitzondering wordt gemaakt als, wegens bijzondere omstandigheden, de beleidsregel onevenredige gevolgen zou hebben voor een of meer belanghebbenden. Omdat beleidsregels worden aangemerkt als besluiten, dienen zij te worden gepubliceerd (conform art. 3:42 Awb).
Meer specifiek: veiligheidsafstanden zonder de aanwezigheid van een sprinklerinstallatie. Hierdoor zijn verschillen in normen voor veiligheidsafstanden tussen rapporten of memoranda (richtlijnen) of over de tijd beter vergelijkbaar.
Drie belangrijke PML-TNO-rapporten die hierboven besproken zijn, hebben wij niet gebruikt voor de tabel— om de eenvoudige reden dat deze rapporten geen normen adviseerden voor veiligheidsafstanden. Het gaat om het rapport over de risico's van "groot" vuurwerk (PML 1990-28) dat uitkwam in mei 1990; het rapport over de vuurwerkramp van Culemborg (PML 1991-C35) dat uitkwam in april 1991; en het concept-rapport over de massa-explosiviteit van vuurwerk van november 1993.
Deze memoranda hebben wij bijeengesprokkeld uit de archieven van de ministeries van Defensie, Infrastructuur en Waterstaat en Justitie en Veiligheid. Opmerkelijk genoeg heeft het ministerie van Defensie zelf slechts incomplete versies in bezit. Twee memoranda zijn gedateerd augustus 1992: die van "opslag vuurwerk algemeen" en die van "opslag klein vuurwerk." Op een mee-gekopieerd stempel is op het memorandum "vuurwerk algemeen" nog net leesbaar de datum "31 aug. 1992". Het memorandum "opslag groot vuurwerk" is gedateerd mei 1992. Aan het einde van het document staat de datum "februari 1990". Dit suggereert dat de versie van mei 1992 een bijgewerkte versie is van februari 1990, waarbij men vergeten is om de eerdere datum te verwijderen.
Dit blijkt uit een ongedateerd overzicht, verkregen van het ministerie van Defensie, waarin per memorandum de daaraan gerelateerde PML-TNO-rapporten worden opgesomd.
Zie: Bureau Hinderwetzaken Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen, p. 2.
Zie: Bureau Hinderwetzaken Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen, p. 3.
In haar rapport schonk de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp wel aandacht aan een verschil in gehanteerde veiligheidsafstanden, maar gaf als (onbevredigende) verklaring dat het bureau Hinderwetzaken zonder opgaaf van reden een eigen weg koos. De onderbouwing door bureau Hinderwetzaken in het memorandum Veiligheidsafstanden algemeen—vanuit kritiek op inconsistenties en onzekerheden in de rapporten van PML-TNO noemde de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp niet in haar rapport.
Zie: Bureau Hinderwetzaken, Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Groot Vuurwerk, p. 3.
Zie: Bureau Hinderwetzaken Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen, p. 2.
In hoofdstuk 6 maken wij dit aannemelijk vanuit ons onderzoek naar de praktijk van vergunningverlening en opslag van vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden en verhandelden.
Pas in het concept-rapport van PML-TNO (in opdracht van Defensie in 1993) kwam opsluitingscondities aan de orde, zoals wij eerder zagen. Maar toen waren de memoranda al geschreven en bleven deze onveranderd. Bovendien bleef, zoals eerder opgemerkt, het PML-TNO-rapport van 1993 een concept.
Faxbericht van het plaatsvervangend hoofd van bureau Adviseur Milieuvergunningen, Directie Materieel Koninklijke Landmacht aan de gemeente Enschede. 15 mei 2000. Er was vlak na de vuurwerkramp van Enschede een verschil van inzicht ontstaan tussen de gemeente Enschede en bureau AMV over het memorandum. Bureau AMV stelde dat de gemeente Enschede de beschikking had over een kopie van dit memorandum. De gemeente Enschede ontkende dit. Daarop stuurde het bureau AMV de betreffende fax, met als begeleidende tekst "Naar aanleiding van uw vraag zend ik ter vervanging van uw zoekgeraakte exemplaar ons intern memorandum". De fax toont aan dat het memorandum acht jaar tijd ongewijzigd bleef. In de later achterhaalde werkwijze van bureau AMV is nooit aan de orde gekomen dat gemeenten zouden beschikken over de memoranda van bureau AMV.
Zie: Bles, A. de en H.E.J. van der Meulen. December 1995. Opslag en verkoop van vuurwerk. Hoofdstuk III.2 in Handboek milieuvergunningen. Alphen a/d Rijn: Samson (32 pp.). MEBO Milieu adviesbureau. April 1997. Opslag van vuurwerk. Hoofstuk 91 Handboek milieuvergunningen. Alphen a/d Rijn: Samson (35 pp.). MEBO Milieu adviesbureau i.s.m. DMKL. April 1999. Opslag van vuurwerk. Handboek milieuvergunningen SBI 5148; 5249. Alphen a/d Rijn: Samson (24 pp.).
Het was ook een half jaar nadat het PML-TNO-onderzoek naar de risico's van "groot" vuurwerk (PML 1990128) werd gepubliceerd in opdracht van Defensie. Er hoeft geen oorzakelijk verband te bestaan tussen de publicatie van het PML-TNO-rapport uit 1990 in opdracht van Defensie en het initiatief van SZW om een p-blad op te stellen over het veilig omgaan met explosieve stoffen. Uit de verzendlijst blijkt dat het PML-TNO-rapport van 1990 niet was verstuurd naar (een onderdeel van) het ministerie van SZW. Het lijkt erop dat het opdrachtgeverschap van verschillende ministeries ertoe leidde dat PML-TNO de rapportages verkokerd naar de rijksoverheid stuurde. Het is daarom mogelijk dat SZW voortbouwde op de PML-TNO-publicatie over arbeidsveiligheid van 1989 en geen weet had van de recentere TNO-rapportage in opdracht van Defensie.
Volgens opgave van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp, zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 366.
Brief "inzake explosie te Culemborg" van de Arbeidsinspectie aan de directeur Veiligheid SZW. 28 november 1991. Kenmerk: kenmerk: 9750/91/dK1.
Brief van de Arbeidsinspectie aan de directeur Veiligheid, directoraat-generaal Arbeid, ministerie van Sociale Zalen en Werkgelegenheid. 28 november 1991. Kenmerk: 9750/91/dK1.
Brief van de afdeling Chemische Veiligheid van SZW aan de Arbeidsinspectie, vierde district. 20 december 1991. Kenmerk: DGA/CV/9118723.
Op 2 juni 1992 stuurde de beleidsafdeling Chemische Veiligheid een offerteverzoek aan PML-TNO. PML-TNO krijgt de opdracht op 28 augustus 1992. Zie Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 366.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 367.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 367.
Gegevens openbaar beschikbaar bij de Kamer van Koophandel.
Zie PML-TNO-rapport 1993-C101.
Uit de ons beschikbare broninformatie kunnen wij niet afleiden of het plaatsvervangend bureauhoofd op het moment van uitbrengen van de offerte aan SZW in september 1993 nog werkzaam was bij het bureau Hinderwetzaken. Het latere PML-TNO-rapport (van oktober 1993) vermeldt dat het met hem is besproken uit hoofde van diens functie bij het bureau Hinderwetzaken.
De Commissie Onderzoek Vuurwerkramp benoemde heel uitdrukkelijk dat de prijs leidend zou zijn geweest bij het besluit om de opdracht te verstrekken aan het voormalige plaatsvervangende hoofd van het bureau Adviseur Milieuvergunningen. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 370. Het plaatsvervangend hoofd wist waarschijnlijk wat de tarieven van TNO waren en kon met die kennis offreren.
Brief van J. van den Bos Milieuadvies aan de beleidsafdeling Chemische Veiligheid, directie Veiligheid, directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 22 februari 1994. Betreffende "P-blad Explosieve Stoffen en arbeidsveiligheid." Kenmerk: JB011/94.
Zwart (bus)kruit werd geclassificeerd als 1.1 (tenzij het tegendeel is aangetoond, bijvoorbeeld door de verpakkingswijze). Het overige vuurwerk in gevarenklassen 1.1 (vuurwerkbommen), gevarenklasse 1.2 (vuurpijlen) of 1.3/ 1.4. Het publicatieblad stelde ook dat "veel van de sassen die worden gebruikt massa-explosief" [zijn]. Net zoals in de memoranda van het bureau Adviseur Milieuvergunningen werd in het concept publicatieblad een aparte opslag en bewerkings-/ verwerkingsruimten verplicht gesteld. De opslag van subklasse 1.1 moest apart geschieden en vuurwerk moest in transportverpakking worden opgeslagen.
We hebben eerder besproken dat deze afstanden veel kleiner waren dan uit de PML-TNO-rapporten van 1993 kan worden afgeleid als veilige afstanden—zelfs wanneer de combinatie van 1.1 en 1.3/ 1.4 onder opsluitingscondities niet wordt aangemerkt als massa-explosief.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 367. Dit is bijzonder omdat het publicatieblad gewoon een bronvermelding had.
Een mogelijke reden voor het ontstaan van deze fictie is dat het de aandacht zou vestigen op een bedrijfsongeval bij MS Vuurwerk. Een bedrijfsongeval kan worden gezien als een incident in de sfeer van arbeidsveiligheid in plaats van de uitdrukking van een structurele tekortkoming in de externe veiligheid van vuurwerkopslag.
Zo stelde het ministerie van VROM op 30 september 2003 in een advies aan de minister dat de vuurwerkramp van Culemborg geen aanleiding had gegeven voor een aangescherpt toezichtsbeleid. Als een van de redenen voerde het ministerie aan dat: "[d]e explosie van de vuurwerkfabriek in Culemborg in 1991 daartoe evenmin aanleiding [gaf] omdat de oorzaak van de explosie (...) nooit is komen vast te staan. Er bestond dus geen aanleiding om tot een zinvolle herziening van het toezichtsbeleid met betrekking tot vuurwerkopslagplaatsen als die van S.E.Fireworks over te gaan." Zie: Dienst Juridische zaken, ministerie van VROM. 20 september 2003. Advies aan de minister inzake de brief van de Minister van BZK aan de M-P, Voorzitter van de Ministerraad d.d. 3 oktober 2003 inzake civiele procedures tegen de Staat n.a.v. de vuurwerkramp Enschede. Kenmerk: DJZ-11.
Zie: documentaire van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021. Oud-burgemeester Mans doet de uitspraak op 1:05.46. Een lid van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schreef veel eerder, op 16 januari 2001, bij een concept van Deel II, hoofdstuk 5 van het rapport in de marge van het manuscript dat MS Vuurwerk "primair een fabriek was dus een ander type bedrijf dan SE Fireworks."
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001). De commissie hanteerde de termen 'bedrijf' en 'fabriek' door elkaar. Zo verwees het rapport van de Commissie naar de gemeente Enschede die SE Fireworks betitelde als 'vuurwerkfabriek Smallenbroek' (pagina 130). Verderop in het rapport, vanaf pagina 357, wordt ook voor MS Vuurwerk de term 'vuurwerkfabriek' gereserveerd.
Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract no: EVG1-CT-2002-00074-CHAF.
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022. Deze rapportage is op 27 juni 2022 met de Tweede Kamer gedeeld.
Drie jaar eerder, in 1989, werd KLM voor 20 procent mede-eigenaar van de Amerikaanse luchtvaartmaatschappij Northwest Airlines.
Zie: 'Politiek: Schiphol nu niet ter discussie'. NRC Handelsblad, 6 oktober 1992.
Zie: 'Grote luchthavens horen niet in woongebieden'. NRC Handelsblad, 8 oktober 1992. 'Besluitvormers en politici zijn ruw met de neus op de feiten gedrukt'. Trouw. 9 oktober 1992.
Dit gaat om een nieuw onderzoek naar de veiligheidsrisico's van Schiphol als opvolger van eerdere 'Technica-onderzoeken' die enigszins kritisch waren op de externe veiligheid van Schiphol en de daaropvolgende, veel positievere, contraexpertise door het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR) in opdracht van de Rijksluchtvaartdienst. Zie: 'Uitbreiding Schiphol half jaar vertraagd. NRC Handelsblad. 17 november 1992. 'Schiphol accepteert vertraging'. Trouw, 17 november 1992.
Zie: Notitie inzake criteria bij de mogelijke omzetting van de 10.000 handhavingszone in een gereserveerde 12.600—geluidszone voor Schiphol. Bijlage 1 bij de besluitenlijst Ministerraad 16 en 19 juli 1993.
Dit betrof het begrotingsdebat van het ministerie van VROM voor 1993. Zie: Handelingen Tweede Kamer. 21 oktober 1992. TK 12-685-875.
Motie van de leden Esselink en Feenstra, vastgesteld 21 oktober 1992. Zie: TK (1992-93) 22 800 XI, nr. 23. De norm van "verwaarloosbaar risico" werd later vastgesteld op een factor 100 strenger dan de norm van "maximaal toelaatbaar" risico. In het begrotingsdebat van het ministerie van VROM voor 1993. Zie: Handelingen Tweede Kamer. 21 oktober 1992. TK 12-685-875.
Wel werd door minister Alders van VROM gerefereerd naar het industriële ongeluk bij Cindu, dat nog vers in het geheugen lag. De vuurwerkramp van Culemborg kwam in dit debat niet ter sprake.
Zie: Brief van de ministers van BiZa, van Justitie, van VROM, van VenW en van SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. 8 april 1993. TK (1992-93) 23 096, nr. 1 en de bij de brief behorende Veiligheidsrapportage 1993. TK (1992-93) 23 096, nr. 2.
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 4.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp rapporteerde in 2001 dat "de Culemborgexplosie in de Tweede Kamer geen nadere aandacht heeft gekregen (zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 362). Het is daarbij natuurlijk de vraag wat het begrip "aandacht" is. In de Handelingen Tweede Kamer zijn geen referenties te vinden naar de vuurwerkramp van Culemborg. Hieruit leiden wij af dat de vuurwerkramp geen onderwerp is geweest van mondelinge inbreng door Kamerleden.
Daarnaast besteedde de rapportage ook aandacht aan grote verkeersongevallen, vliegtuigrampen (de Bijlmerramp en het F-16 ongeluk in Hengelo), en grote branden (Zwolle en Lijnden).
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 33.
Opmerkelijk genoeg werd de veiligheidsrapportage 1993 van het kabinet niet genoemd in het rapport "Follow-up Culemborg" van vier gezamenlijke rijksinspecties, noch in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. De Veiligheidsrapportage 1993 was ook niet aan de orde gekomen in de vragen van de Tweede Kamer of het debat naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede.
Dit is incorrect. Door het wolkendek kaatste de drukgolf terug naar de oppervlakte en richtte meer schade aan dan wanneer er—zoals bij de vuurwerkramp van Enschede—sprake was geweest van een heldere hemel.
TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 38.
TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 44. Dit was het domein van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Wij beschrijven in het vervolg van dit hoofdstuk hoe dezelfde ministeries die de Veiligheidsrapportage 1993 schreven in de CPR niet in staat waren om een richtlijn te formuleren voor professioneel vuurwerk.
TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 61-62.
Zie: TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 62. De onderstaande citaten zijn ontleend aan deze referentie.
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 64. Het kabinet concludeerde dat "[v]oor zover nu afwegingsprocessen plaatsvinden zijn ze veelal toegespitst op geïsoleerde risico-activiteiten, bijvoorbeeld de vestiging van één bepaald bedrijf, en te weinig op het geheel, de cumulatie van risico's als gevolg van het geheel aan risico-activiteiten en -objecten.
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 80-81. Daarbij merkte het kabinet op dat ook de rampenbestrijding moest worden meegewogen en geactualiseerd, waarbij achterstanden moesten worden weggewerkt. Verantwoordelijk hiervoor was de minister van BiZa.
De documenten die wij hebben gebruikt voor de onderstaande analyse zijn rond de dertig jaar oud.
Hiermee is de geheimhoudingsplicht van twintig jaar vervallen die gebruikelijk rust op documenten die betrekking hebben op het beraad van individuele ministers. In het kader van Wet openbaarheid van bestuur zijn vergelijkbare documenten over de vuurwerkramp eerder gepubliceerd.
Wij hebben niet de beschikking over de brief van de VNG maar wel een reactie op de brief die was geschreven door de Stichting Natuur en Milieu aan minister Alders van VROM, van 2 september 1993, kenmerk: LR/IR/9308.047. Het VNG-voorstel stond haaks op de drie maanden eerder door de gezamenlijke ministeries aan de Tweede Kamer gecommuniceerde verbetermaatregel uit de Veiligheidsrapportage 1993, namelijk dat "wordt bevorderd dat in de loop van 1993 niet alleen op rijksniveau maar ook bij provincies en gemeenten een goed inzicht ontstaat in de (groeps-)risico's op ongevallen en rampen."
Andere maatschappelijke organisaties maakten een andere afweging. De Provincie Zuid-Holland pleitte voor afspraken tussen bedrijven onderling en pleitte daarnaast voor brongerichte maatregelen als er sprake was van ruimtelijke beperkingen op grote afstand. De Stichting Natuur en Milieu vond dat normen voor groepsrisico's gehandhaafd moesten blijven en ervaarde het "maximaal-toelaatbare risico" als een te ruim beginsel voor normeringen in externe veiligheid. In: Hoofdpunten reacties op concept-circulaire Extern veiligheid. Bijlage bij Nadere uitwerking externe veiligheidsbeleid. Herziene Versie. Bijlage bij brief van de plaatsvervangend directeur-generaal Milieubeheer aan de minister van VROM. 17 september 1993. Kenmerk: DGM/SVS/17993003.
Brief van de Stichting Europoort/Botlek Belangen aan de minister van VROM betreffende Risicocontour externe veiligheid. 17 september 1993. De brief werd in afschrift verstuurd naar de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI), het College van Gedeputeerde Staten van Zuid-Holland, VNO en NCW.
Brief van de Raad van Nederlandse Werkgeversbonden VNO en NCW aan minister-president Lubbers met als onderwerp externe veiligheid. 27 september 1993. Kenmerk: 18.250/Gra/Ko.
In een brief van 8 oktober 1993 richtte Minister Alders de discussie op Schiphol. Alders wees erop dat een specifieke afwijking van het beoordelingskader voor het externe veiligheidsbeleid alleen ten behoeve van Schiphol goed onderbouwd moest worden. Daarbij wees Alders op de maatschappelijke discussie over Schiphol en de Bijlmerramp. Volgens Alders was er door Schiphol geen onderbouwing geleverd voor een specifieke, afwijkende luchtvaart-veiligheidsnorm. Zie: Brief van de minister van VROM aan de ministerpresident. 8 oktober 1993. Kenmerk: ontbreekt.
Brief van de minister-president aan de minister van VROM. 20 oktober 1993. Kenmerk: 93M007815.
Tweede Kamer (1993-94) 22 666, nr. 3.
De voorgestelde norm voor het groepsrisico is een kans van 1: 1.000 per jaar voor een ongeval met 10 doden in bestaande situaties en 1: 100.000 per jaar voor nieuwe situaties. Voor individuele risico's werden normen vastgesteld die een factor 10 kleiner zijn. Tweede Kamer (1993-94) 22 666, nr. 3, p. 2-3.
Brief van de minister van VROM aan de minister-president. 29 oktober 1993. Kenmerk: 932610/1422.
Brief van de minister-president aan de minister van VROM. 3 november 1993. Kenmerk: 93M008173.
Brief van de minister van VROM aan de minister-president. 29 oktober 1993. Kenmerk: 932610/1422.
De minister en staatssecretaris van Economische Zaken schreven een brief aan de ministerraad waarin zij hun zorgen uitten over het door VROM gevoerde risicobeleid. Zie: brief van de minister en staatssecretaris van Economische Zaken aan de voorzitter en leden van de ministerraad. 4 november 1993. Kenmerk: ES/RBM/MRO 93082295.b31.
Zie: TK (1988-89) 21 137, nr. 5. Nationaal Milieubeleidsplan. Omgaan met Risico's.
Hij drukte Alders op het hart voorzichtig te zijn. Lubbers eindigde de brief met het voorstel aan Alders om hun bilateraal te maken afspraken zo sober en praktisch mogelijk te houden—om "collegiale ongelukken te vermijden". Het conflict liep dus zeer hoog op. In zijn memoires, opgetekend door Theo Brinkel, is Ruud Lubbers positief in zijn oordeel over Alders. Hij typeert hem als een (nog) niet ervaren bestuurder, wiens komst op VROM een politieke benoeming is, maar die hard werkt en zeker het nodige zal presteren. Zie: Ruud Lubbers en Theo Brinkel. 2020. Haagse jaren: De politieke memoires van Ruud Lubbers. Amsterdam: Ambo Anthos, p. 240 en p. 268.
Immers, over een AMvB moet in de ministerraad na beraad worden besloten, over een circulaire hoeft de ministerraad zich niet te buigen. Minister-president Lubbers besloot vervolgens op eigen houtje een actiepunt te amenderen die in het Nationaal milieubeleidsplan-2 stond ten behoeve van de ministerraad van 17 december 1993. Zie: Brief van de minister-president aan de minister van VROM. 13 december 1993. Kenmerk: 93M009302.
Er ging een groot aantal brieven over en weer. Er ontstond discussie over de vraag hoe breed de scope van de evaluatie zou worden: het externe veiligheidsbeleid in volle breedte of beperkt tot de Seveso-richtlijn (milieuaspecten van straling, gevaarlijke stoffen, of inrichtingen). De evaluatie werd beperkt tot het laatste. Zie: brief van de plaatsvervangend directeur-generaal Milieubeheer aan de minister van VROM. 14 december 1993. Kenmerk: DGM/SVS/15093002.
Zie: bijlage 2 bij brief van de minister-president aan de leden van de ministerraad, 16 december 1993. Kenmerk: 93M009528.
Het ministerie van WVC was de rechtsvoorganger van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Cultuur.
Besluit van 26 juli 1982, Stb. 1982, 488, opgesteld door de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiëne en de staatssecretaris van Economische Zaken. Een kleine wijziging werd doorgevoerd op 6 april 1990 in verband met de verzelfstandiging van de dienst van het IJkwezen; Staatsblad 1990, 219.
De Wet milieugevaarlijke stoffen was ingesteld op 5 december 1985 "ter aanvulling van de bestaande wetgeving nieuwe regelen te stellen ter bescherming van mens en milieu tegen gevaarlijke stoffen en preparaten."
Zie: Notitie van het Directoraat van het Verkeer, Ministerie van VenW, aan de voorzitter van de Tweede Kamer. Notitie vervoer gevaarlijke stoffen. Kenmerk: DGV/A-5/V27486. 27 september 1979. Zie ook: TK (1979-80) 15 815, nr. 1. De "Regels betreffende het "bezigen" van gevaarlijke stoffen, zoals de WGS wel kent"—zo staat in de notitie—"zouden vervallen, omdat in het kader van andere wetten hetzelfde, maar ook beter, kan worden geregeld."
In de toelichting op het vuurwerkbesluit Wgs 1993 stelde het kabinet: Artikel 68, onderdeel B, van de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms) brengt een wijziging aan in de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs), waardoor bepaalde handelingen met ontploffingsgevaarlijke stoffen niet meer onder de werkingssfeer van de Wgs vallen. Zie ook Nota van Toelichting vuurwerkbesluit milieugevaarlijke stoffen, onder 1. Algemeen.
Brief van de directeur-generaal voor het Vervoer van het ministerie van VenW aan de plaatsvervangend directeur-generaal Milieubeheer van het ministerie van VROM. 10 januari 1989. Ontwerp vuurwerkbesluit Wet gevaarlijke stoffen. Kenmerk: 07.813/I/7-54. Er werd gerefereerd naar vuurwerk in het algemeen.
Daar had VROM weinig trek in zolang er geen voldoende gekwalificeerde mensen en middelen tegenover stonden. Op 20 februari 1989 kwam de directeur-generaal Vervoer zijn collega's van Milieubeheer en van Volksgezondheid tegemoet door te verzekeren dat het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (van VenW) bereid waren om belast te blijven met toezicht en controle op vuurwerk, vermits VROM en WVC vier tot zes formatieplaatsen ter beschikking zou stellen. (Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 398.).
Brief van de directeur-generaal voor het Vervoer van het ministerie van VenW aan de directeur-generaal van het ministerie van VROM. 11 juli 1990. Ontwerp vuurwerkbesluit/plofbesluit Wet gevaarlijke stoffen. Kenmerk: GB5/V022875. Zie ook: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 398. Saignant detail: De betreffende directeur-generaal Milieubeheer zou 10 jaar later lid worden van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
Voor consumentenvuurwerk golden andere regels.
Bijvoorbeeld, op 21 november 1990 werd aan SE Fireworks door de commandant van het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen een vergunning verleend om uiterlijk 5 december 1990, 760 zwermpotten en 790 fonteinen 'groot vuurwerk' (brutogewicht ca. 419,4 kg.) te importeren. Dit vuurwerk moest volgens de KCGS-vergunning worden opgeslagen op de Tollensstraat 50 te Enschede. Zie: vergunning GB/V027386.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 24 mei 1993 (kenmerk: RVI/BEZ 145), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Deze vergunning was gearchiveerd onder nummer LCI-0732 in het archief dat is opgebouwd na de vuurwerkramp van Enschede.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 30 juni 1992 (kenmerk: KCGS/BEZ. 114), uitgegeven door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen. In dit besluit ontbreekt elke verwijzing naar opslag. Deze vergunning was gearchiveerd onder nummer LCI-0729.
De term 'bewaarplaats' werd in de Hinderwet van 1875 genoemd in verband met vuurwerk.
Interessant is dat ook de bezigingsvergunning van SE Fireworks uit 1994 nog verwijst naar de verplichting om de stoffen/ voorwerpen op te slaan in een "daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats." Op dat moment was de Wet milieubeheer al ingegaan en gaven gemeenten geen Hinderwetvergunningen meer af, maar milieuvergunningen. Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Deze vergunning was gearchiveerd onder nummer LCI-0735.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 3 juni 1999 (kenmerk: RVI/BEZ 176A), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Hierin was de betreffende bepaling opgenomen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp stelde in haar rapport dat een verwijzing naar de gemeentelijke vergunningverlening voor het eerst werd opgenomen in 1999. (Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 324). Dat was een onjuiste constatering van de commissie, gezien de eerdere verwijzingen naar de Hinderwetbewaarplaats.
Later, in 1996, is de activiteit 'nederleggen' overgegaan van het Wgs. naar de Wvgs, waardoor het onder de vervoerswetgeving voor gevaarlijke stoffen kwam te vallen. In 1996 werd de Afdeling Wetgeving en Juridische Zaken van het ministerie van VenW erop attent gemaakt dat in de nieuwe wet Wvgs. de term "nederleggen" nader werd gedefinieerd met de aanvullende term "tijdens het vervoer". Zie: interne telefax van de Rijksverkeersinspectie, 27 maart 1996. Overgangsregeling RGS, Kenmerk: RVI/WVGS/f1.
Zie: interne telefax van de Rijksverkeersinspectie, 27 maart 1996. Overgangsregeling RGS, Kenmerk: RVI/WVGS/f1.
Voor vuurwerkopslagplaatsen met minder dan 1000 kilogram vuurwerk werden nadere eisen gesteld in het Besluit opslag vuurwerk Hinderwet van 19 oktober 1988. Zie: Staatsblad 1988, 503. Toezicht en handhaving van dit besluit vielen onder de verantwoordelijkheid van de politie.
Er zouden geen mensen en middelen tegenover staan en men vond op VROM dat vuurwerk geen prioriteit had vergeleken met andere gevaarlijke stoffen, zoals chloor, ammoniak, LPG en aardgas. Zie: Vuijk, S. 2012. Wachten tot het weer mis gaat; de overheid faalde bij de ramp in Enschede. Groene Amsterdammer. 25 januari 2012.
Deze KGCS-medewerker, dhr. K, was dezelfde functionaris die als enige medewerker van het ministerie van VenW in 1992, het TNO-rapport over de vuurwerkramp van Culemborg zou ontvangen en niet doorzetten. Dhr. K bleef later, na zijn ontslag wegens integriteitsschending, zeer actief in het dossier over vuurwerk (zie paragraaf 5.5.4).
Zie: Vuijk, S. 2012. Wachten tot het weer mis gaat; de overheid faalde bij de ramp in Enschede. Groene Amsterdammer 25 januari 2012. Wij hebben deze notitie niet aangetroffen in de brondocumenten.
Zie: Besluit van 27 november 1990 tot wijziging van het Reglement Gevaarlijke Stoffen (Stb. 1968, 207), Staatsblad 1990-600 (i.h.b. Artikel I, onder A, wijziging art. 1 Rgs). Er werd geen nadere toelichting gegeven.
Ingevoerd bij wijziging van het Rgs bij Besluit van 19 juli 1978, Stb. 1978, 436.
Den Breeijen, A. 2020. Tussen wal en (zee)schip: de vuurwerkramp en de (niet-)getrokken lessen. Over een explosief onderwerp: classificatie en etikettering. Milieu en Recht 2020/27.
Zie: Vuijk, S. 2012. Wachten tot het weer mis gaat; de overheid faalde bij de ramp in Enschede. Groene Amsterdammer 25 januari 2012.
Zie: verslag van een overleg, vastgesteld op 8 augustus 1991. Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van hoofdstuk XVI (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) voor het jaar 1991. TK (1990-91) 21 800, nr. 121. Antwoord op de vragen van commissieleden werd gegeven door staatssecretaris Simons van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Aangezien het besluit was afgeleid uit de Wet milieugevaarlijke stoffen ligt het voor de hand dat het ministerie van VROM betrokken was.
De introductie van artikel 68 in de Wet milieugevaarlijke stoffen was aangehouden (zie: Besluit van 18 mei 1993, houdende vaststelling van het tijdstip van gedeeltelijke inwerkingtreding van de Wms, Staatsblad 1993, 257) tot de inwerkingtreding van artikel 68B Wms verband houdend met de uitvoering van art. 3 Wgs. Dit betrof het Vwb-wms. Hierdoor waren plots hiaten ontstaan in regelgeving op het gebied van het leveren en gebruik van vuurwerk. Het vuurwerkbesluit voorzag hier deels in. De nota verwijst naar Rgs, de Beschikking inzake het binnen Nederlands grondgebied brengen van vuurwerk, het Besluit aflevering ontploffingsgevaarlijke stoffen en de Lijst van vuurwerken. Zie: TK (1990-91) 21 800, nr. 121, p.11.
Besluit van 4 februari 1993, Stb. 1993, 215. Intrekking van het vuurwerkbesluit-warenwet en enkele andere wijzigingen volgden eerst bij Besluit van 24 november 1993, houdende vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de artikelen 15, 16, artikel 18A en B, artikel 19 en 21B, van het vuurwerkbesluit WMS; in werking per 01-12-1993
Immers, de definitie van een specifieke lijst van vuurwerken, als bijlage bij het Rgs, was een half jaar eerder, op 27 november 1990, overbodig geacht. Kennelijk dacht het kabinet nu aan de introductie van een algemene ministeriële regeling met technische eisen in plaats van een lijst met vuurwerken. De leden van de CDA-fractie maakten zich zorgen over de algemene strekking van dit artikel. Zij stelden voor om per ministeriële regeling gedetailleerde technische eisen aan vuurwerk te stellen. Het kabinet stemde daarmee in. Dit werd de latere Regeling nadere eisen aan vuurwerk. Zie: Oorspronkelijke regeling van 8 oktober 1996, Staatscourant 201; gewijzigd bij de Regelingen van 17 december 1996, Staatscourant 250, en 16 december 1997, Staatscourant 243. (Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 397).
Dit is een relevant stukje informatie voor de volgende paragraaf van dit hoofdstuk over besluitvorming in de CPR. De besluiten "vuurwerk/springstoffen" waarover de CPR wilde beschikken, betroffen waarschijnlijk een separaat ontwerp-vuurwerkbesluit consumentenvuurwerk en een separaat ontwerp-vuurwerkbesluit professioneel vuurwerk waaraan VROM werkte. Ondanks dat beide in de maak waren, zijn geen van beide ooit door VROM gedeeld met de CPR.
Zie: TK (1990-91) 21 800, nr. 121, p.11.
Er werd door de regering later, in 1995, beargumenteerd dat professioneel vuurwerk afdoende zou zijn geregeld via de Wet gevaarlijke stoffen. Zie: Antwoord op vraag 5 van het Kamerlid Leers (CDA) over controle op vuurwerk (ingezonden 24 november 1995), Handelingen TK (1995-96), 772. Dit argument gaat wellicht op tot 1996, wanneer uiteindelijk de Wet gevaarlijke stoffen wordt ingetrokken en de nieuwe Wet Vervoer gevaarlijke stoffen in werking treedt.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp, pp. 398-399. De betreffende directeur-generaal was zelf lid van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp verwijst hierbij naar een notitie van de directie Veiligheid van 23 april 1992 en een verslag van de staf van het directoraat-generaal van de Arbeid van 18 mei 1992. (Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 399).
Oorspronkelijk betrof het directeuren-generaal, vanaf begin jaren '90 werden dit directeuren en hoofden van hoofdafdelingen, sectorhoofden en afdelingshoofden. Hun positie als hogere ambtenaar op het gebied van veiligheid blijkt ook uit hun functies die veel (voormalige) CPR-leden bekleedden na de vuurwerkramp van Enschede: zij waren lid geworden van het Ministeriële beleidsteam (MBT) vuurwerkramp, van het Interdepartementale beleidsteam (IBT) vuurwerkramp, of van de door het kabinet ingestelde 'task force' naar aanleiding van de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
Die aanpassingen in normeringen vonden dus plaats op ambtelijk en technisch niveau. Belangrijke beleidskeuzes op het gebied van gevaarlijke stoffen werden op deze manier 'gedepolitiseerd'.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp, p.375.
Er is dan sprake van wat een bleve wordt genoemd: een "boiling liquid expanding vapour explosion." Voor een uitgebreide bespreking van dit fenomeen in het kader van rampenpreventie en -bestrijding, zie: Pietersen, C. 2009. 25 jaar later: De twee grootste industriële rampen met gevaarlijke stoffen. Het onderzoek en de feiten. Lessen voor veiligheid gevaarlijke stoffen. Zijn de lessen geleerd? Nieuwerkerk aan den IJssel: Gelling Publishing.
Zie: Pietersen. 2009, p. 162-7.
In de jaren '90 werd deze richtlijn herzien, gelijktijdig met de discussies rond het opstellen van een richtlijn voor de opslag van professioneel vuurwerk.
Naast deze richtlijn was er een specifieke CPR-richtlijn voor het gebruik als autogas. Zie: Adviesraad Gevaarlijke Stoffen. Zonder datum. LPG en propaan: opslag en gebruik. Den Haag: AGS.
Deze aanbeveling werd niet opgenomen in de studie Follow-up Culemborg van de vier rijksinspecties. De Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft deze aanbeveling wel opgenomen in het onderzoek.
Dit was zeer waarschijnlijk omdat de IBW veel correspondeerde met de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie van de directie Brandweer die vertegenwoordigd was in de CPR.
Zoals wij in hoofdstuk 2 beschreven, is het verslag van deze vergadering (met als kenmerk CPR 91-14) zoek. Het ministerie van SZW stelt dat het zelf geen stukken van de CPR meer in het eigen archief heeft.
Dit was vergadering CPR 1991-2. Het vergaderverslag heeft als kenmerk CPR 1991-26.
Brief van het hoofd van de afdeling PPR van de directie Brandweer aan de secretaris van de CPR. 13 juni 1991. Zonder kenmerk. Bijgevoegd is een Notitie herziening CPR van 12 juni 1993. Het hoofd voegde ook nog een korte notitie toe over relevantie van de explosie in Culemborg voor de opslag van organische peroxyden.
De CPR had op dat moment wel/alleen een richtlijn voor de opslag van een hoeveelheid explosieve stoffen minder dan 100 kilogram (de richtlijn CPR-7, waarover later meer - zie par. 5.5.2). Maar daarvan had het CPR-lid van de brandweer kennelijk geen weet, gezien de tekst van zijn korte notitie.
De afdeling Hinderwet waarnaar werd verwezen is hoogstwaarschijnlijk de afdeling Hinderwet van het ministerie van VROM. Deze afdeling was verantwoordelijk voor de coördinatie van de negen regionale inspecties voor Milieuhygiëne.
De afwezigheid in de CPR is ook opmerkelijk, omdat het bureau Hinderwetzaken van Defensie als belangrijkste taak had advisering en toezicht op de veiligheid van vervoer en opslag van vuurwerk, munitie en civiele explosieven.
Brief van de directeur Veiligheid aan de Arbeidsinspectie van het vierde district. 20 december 1991. Kenmerk: DGA/CV/9118723.
Dit kunnen wij opmaken uit de inhoud van de brief van de Arbeidsinspectie aan hem van 28 november 1991. Zie: Brief "inzake explosie te Culemborg" van de Arbeidsinspectie aan de directeur Veiligheid SZW. 28 november 1991. Kenmerk: kenmerk: 9750/91/dK1.
Ook dit inzicht komt pas bij nadere bestudering van de brondocumenten naar voren. Deze koppeling tussen de CPR en de brief van de directeur Veiligheid wordt niet benoemd in eerder uitgekomen rapporten over de follow-up van de vuurwerkramp in Culemborg.
In de onderzoeken van de follow-up Culemborg van de vier inspecties en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp wordt gesteld dat de leden van de CPR geen kennis hadden van het rapport van PML-TNO. Zie: follow-up Culemborg p.35 en Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A p.378. Wellicht dat het CPR-lid van de brandweer en de voorzitters van de CPR het PML-TNO rapport niet in hun bezit hebben gehad. Ons bronnenonderzoek laat zien dat zij evenwel in meer algemene zin goed geïnformeerd zijn geweest over de inhoud en consequenties van dit rapport. Zij hadden deze zeker kunnen opvragen.
Brief van de directeur Veiligheid aan de Arbeidsinspectie van het vierde district. 20 december 1991. Kenmerk: DGA/CV/9118723.
De vergadering werd nu voorgezeten door de directeur Veiligheid van SZW, die de Arbeidsinspectie van zijn ministerie eerder had geïnformeerd dat er intern bij SZW werd gewerkt aan een p-blad met richtlijnen over werken met vuurwerk en explosieven.
In de CPR-vergadering werd vooral ingegaan op de procedure om dit functioneren vast te stellen. Het ministerie van VROM hechtte eraan dat een extern bureau een rapport zou opleveren. Uiteindelijk werd besloten dat de (oud-)voorzitters (SZW) en de directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling (VROM) samen een discussiestuk zouden schrijven. De vertegenwoordiger van het ministerie van VenW (het hoofd van de hoofdafdeling Gevaarlijke Stoffen) stelde daarbij "aangehaakt te willen blijven" en gaf mee "dat de norm-technische bijdrage van de CPR niet los kan staan van een discussie over de beleidsmatige kanten."
Van deze vergadering (1992-2) van 10 december 1992 ontbreken alle stukken. In geen van de archieven waar wij toegang toe hebben gehad, hebben wij stukken over deze vergadering teruggevonden. Wij weten wel dat de afspraak werd gemaakt om op dinsdag 10 december weer bij elkaar te komen. Mogelijk is die vergadering nooit gerealiseerd.
Op deze vergadering laat het CPR-lid van VenW verstek gaan.
Het laat zien dat er binnen de CPR gesproken werd over specifieke rampen. Opmerkelijk is dat de vergadering niet is gedocumenteerd als vergadering 1993-1, maar zonder nummer is opgenomen in het CPR-archief. Wij weten dit, omdat wij de uitnodigingsbrief in de brondocumenten hebben aangetroffen. Zie: Brief van de secretaris van de CPR aan de leden van de CPR. 12 maart 1993. Uitnodiging voor de vergadering van 18 maart a.s. Deze brief heeft geen kenmerk. Het verslag van de vergadering zelf is niet beschikbaar in de brondocumenten.
Het lid van VROM werd in de CPR op veel meer dossiers dan dat van vuurwerk alleen gerappelleerd door de CPR.
Omdat de voorzitter en de secretaris de vertegenwoordigers van SZW waren, nemen wij aan dat dit via hen onder de aandacht is gebracht. SZW was op dat moment een publicatieblad aan het voorbereiden op het gebied van het omgaan met explosieven, naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.
Andere richtlijnen worden op de vergadering wel besproken. Een voorbeeld is de voortgang van de herziening van de eerdergenoemde richtlijn CPR 8-2 over het vervoer van LPG.
De door de Commissie onderzoek vuurwerkramp geïnterviewde CPR-leden konden zich niet meer herinneren waarom het agendapunt was afgevoerd. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 378.
Voor het jaar 1994 is in het CPR-dossier alleen het verslag van de vergadering van 31 maart terug te vinden. Er zijn geen agenda's of verslagen van latere vergaderingen in 1994 beschikbaar in het dossier van de CPR. Dat is buitengewoon ongebruikelijk, omdat de secretaris van de CPR zeer nauwgezet de stukken archiveerde.
Zie: Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van hoofdstuk XVI (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) voor het jaar 1991. TK (1990-91) 21 800, nr. 121.
Dit concept-vuurwerkbesluit professioneel vuurwerk was een bijlage van een fax van het directoraat-generaal Milieubeheer, directie Stoffen, Veiligheid en Straling van het ministerie van VROM aan de directie Goederenvervoer van het ministerie van VenW, waarin laatstgenoemde werd verzocht opmerkingen en/ of kritiek op het voorstel te geven in het kader van een overleg over het wetsvoorstel Wet vervoer gevaarlijke stoffen. Bij de afdeling externe veiligheid van de toenmalige Directie SVS werd het externe veiligheidsbeleid van VROM ontwikkeld en werden besluiten, richtlijnen en circulaires op het gebied van externe veiligheid voorbereid. In deze afdeling werkten de externe veiligheidsspecialisten van VROM (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 363). In het nationale actorenregister was er alleen een directie Stoffen, Afvalstoffen en Straling van 1991-2010.
In de bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 was de bepaling opgenomen dat deze vergunning afliep tot de datum van inwerkingtreding van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs). Zie:
Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Na het inwerking treden van de Wvgs op 1 augustus 1996 liep de vergunning automatisch af. Niemand was dat opgevallen: de vuurwerkbranche noch de RVI. Daarom kreeg SE Fireworks op 15 januari 1998 een verzoek van de RVI om informatie aan te leveren, waardoor de bezigingsvergunning van 26 mei 1994 kon worden verlengd. Hierdoor heeft het bedrijf—waarschijnlijk net zoals andere vuurwerkbedrijven—bijna twee jaar zonder geldende bezigingsvergunning activiteiten met professioneel vuurwerk uitgevoerd. Op 3 juni 1999 kreeg SE Fireworks weer een nieuwe bezigingsvergunning.
107 De conformiteitsbeoordeling kon dan wel worden uitbesteed (zoals bijvoorbeeld bij de APK), maar de overheid gaf het certificaat af, bepaalde de richtlijnen en zorgde voor toezicht (bijvoorbeeld RDW).
Waarschijnlijk refereerde het ontwerpbesluit hier aan de Arbeidsinspectie (AI). In latere versies van het vuurwerkbesluit werd de Arbeidsinspectie genoemd.
Dat was al eerder, in het voorjaar van 1992, genoemd als een optie om het ministerie van VROM niet te belasten met het toezicht. Zie: Notitie van de directie Veiligheid van 23 april 1992 en een verslag van de staf van het directoraat-generaal van de Arbeid van 18 mei 1992. (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 399).
De tekst van deze alinea is grotendeels gebaseerd op een intern Discussiestuk vuurwerkbesluit van het ministerie van Justitie. Zie: Interne notitie ministerie van Justitie. Discussiestuk vuurwerkbesluit 1995: vergunningen of algemene regels? Ongedateerd.
Dit deed hij in een bijeenkomst van de Rijksmilieuhygiënische commissie (RMC). Deze commissie was een onderdeel van de Raad voor Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne (RROM), een ambtelijk voorportaal van de ministerraad. Verslag van de 118e vergadering van de Rijksmilieuhygiënische commissie gehouden op 20 juni 1995.
Tussendoor liep er ook nog een evaluatie van het vuurwerkbesluit consumentenvuurwerk 1993 door Berenschot (zie: Bock, D.E. de. 21 november 1995. Evaluatie Vuurwerkbesluit. Berenschot. Kenmerk: B2191 - nov 1995). Aanleiding voor de evaluatie was dat verschillende gemeenten zich belemmerd voelden in de uniforme gebruiks- en verkooptermijnen die het vuurwerkbesluit voorschreef. Op grond van interviews met belanghebbenden (vertegenwoordigers van gemeenten, de VNG en de politie) concludeerde Berenschot dat ervaren werd dat de uniformering goed werkte en dat er geen behoefte was aan terugkeer naar een stelsel van gedifferentieerde lokale vergunningverlening wat betreft gebruik en verkoop.
Verslag van de 119e vergadering van de Rijksmilieuhygiënische commissie gehouden op 22 augustus 1995.
Nota aan de minister van Justitie door tussenkomst van de secretaris-generaal. 27 oktober 1995. Ontwerpvuurwerkbesluit 1995. Kenmerk: DDS 520387. Inclusief handgeschreven aantekeningen op de brief.
Zie: Tweede Kamer (1995-96) Aanhangsel. 380, p. 771-772. De vragen dienden ter aanvulling op de eerdere vragen ter zake van het lid Leers, ingezonden 9 november 1995. Het kamerlid verbaasde zich er bovendien over dat er wel Europese richtlijnen bestaan over bananen, maar dat een product als vuurwerk niet door een Europese normering werd gereguleerd. Het antwoord kwam op 3 januari 1996.
Nota aan de minister van Justitie door tussenkomst van de secretaris-generaal. 22 november 1995. Vuurwerkbesluit 1995. Kenmerk: DDS 527714.
Zie: Brief van de directeur Voeding en Veiligheid van Producten, van het ministerie van WVS aan de gemeente Enschede. 19 december 1995. Evaluatie vuurwerkbesluit WMS. Kenmerk: DGVgz/VVP/P 953001.
Brief van de minister van Justitie aan de minister van VROM. 9 januari 1996. Kenmerk: 533000/96/6.
Nota aan de minister van Justitie door tussenkomst van de secretaris-generaal. 28 maart 1996. Informatie over het vuurwerkbesluit. Kenmerk: DDS 547618. (B02). Op de nota staat een aantekening in hetzelfde handschrift dat wij in een eerdere nota aan de minister van Justitie hebben toegeschreven.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 400. Daarmee verliet VROM de persoonsgebonden certificering die nog wel werd genoemd in het concept vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk van 1994.
Overigens werd er ook nog verder gesleuteld aan regelgeving op het gebied van consumentenvuurwerk. Op 8 oktober 1996 werd de herziene Regeling nadere eisen aan vuurwerk (Rneav) gepubliceerd (Staatscourant 1996, nr. 201, p. 12). In deze regeling werden eisen gesteld aan de kwaliteit van consumentenvuurwerk. Als consumentenvuurwerk niet voldeed aan de eisen, was het vuurwerk verboden—en dus illegaal. De regeling nam de veiligheidseisen over uit het eerder vervallen vuurwerkbesluit Warenwet en de vervallen Lijst van vuurwerken op grond van het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs). De reden was dat, zoals wij vermeldden in paragraaf 5.2.4, het vuurwerkbesluit-warenwet (met enige vertraging) vervallen was bij de inwerkingtreding van het vuurwerkbesluit Wet milieugevaarlijke stoffen.
Zie: toelichtende tekst in Projectplan Beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerkbedrijf. 13 augustus 1997. Directie Stoffen, Veiligheid en Straling, afd. Externe Veiligheid, ministerie van VROM. Kenmerk: EV B12-1.
Wellicht had het ministerie van Justitie voor 15 januari 1997 geen bezwaren meer tegen een erkenningsregeling die dit ministerie nog wel had in maart 1996. De reden hiervoor hebben wij niet kunnen achterhalen.
Brief van de directie Stoffen, Veiligheid en Straling ministerie van WVS. 15 januari 1997. Herziening vuurwerkbesluit. Kenmerk: SVS/EV/10821. De brief was verzonden aan functionarissen van de ministeries van SZW, VWS, Justitie, VenW, VROM, het arrondissementsparket te Den Haag en de Stichting voor certificering van vakbekwaamheid SKO..
VROM had een sterke voorkeur om professioneel vuurwerk te regelen in het bestaande vuurwerkbesluit Wms in plaats van in een apart op te stellen vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 399 waarin wordt beschreven dat reeds op 12 juni 1995 de directeur-generaal Milieubeheer een voorstel stuurde naar de Rijksmilieuhygiënische Commissie (RMC), als ambtelijk voorportaal van de Ministerraad, om het professioneel vuurwerk te regelen in het vuurwerkbesluit Wet milieugevaarlijke stoffen.
Er was wel discussie over deze aanduiding. In de concepttekst was een pleidooi opgenomen van het RIVM dat de aanduiding "geschikt voor" beter is dan "bestemd voor". Dat riep natuurlijk de vraag op welke autoriteit deze geschiktheid moest bepalen. Het Openbaar Ministerie had als vraag hoe de formulering zich verhield tot handhaving (vervolgingsaspecten). De auteur van de concepttekst vroeg zich zelfs af of het onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk wel zou moeten worden vastgelegd in de wet, gezien de certificerings- en erkenningsregeling en toelatingseisen voor consumentenvuurwerk.
Hierin was het ministerie van VROM tegemoetgekomen aan de wensen van het ministerie van Justitie.
Zie: Ministerie van VROM. 13 augustus 1997. Projectplan Beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerkbedrijf. Zonder kenmerk. Vier weken later verzocht VROM de collega's van VenW om een financiële bijdrage van Hfl. 25.000,- in de projectkosten. Zie: Brief van de directie Stoffen, veiligheid en straling aan de minister van VROM aan het Directoraat DGV, afdeling VL. 24 september 1997, verzoek deelname project
'Beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerkbedrijf zaaknummer 97230319. Kenmerk: SVS/EV/SN97554328.
Het projectplan sprak van vier typen van erkenning, namelijk voor: (1) alle niet-vervoershandelingen met pyrotechnische artikelen, (2) tot ontbranding brengen van vuurwerk voor professioneel gebruik, (3) tot ontbranding brengen van theatervuurwerk, (4) invoeren en afleveren van consumentenvuurwerk.
De grotere importeurs van professioneel vuurwerk waren lid van beide belangenorganisaties.
Zie: Kort verslag overleg beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerk, d.d. 30 oktober 1997. Bijlage bij brief van ministerie van VenW, directoraat Goederenvervoer. 23 december 1997. Kenmerk: GZB/C&O/977938.
Dit bedrijf is opgericht in 1996. Ed Nijpels, oud-minister van VROM tussen 1986 en 1989, was adviseur en voorzitter van de Technische Raad van dit bedrijf. De adviseur trad eerst op vanuit het bedrijf GZB en later als zelfstandig adviseur onder eigen naam.
Zie: Faxbericht van GZB aan leden van de beoordelingsgroep. 14 januari 1998.
Zie: verzendlijst bij Faxbericht van GZB aan leden van de beoordelingsgroep. 14 januari 1998. Op de verzendlijst staat de secretaris van de FVN. Deze secretaris van de FVN had eerder bij de Rijksverkeersinspectie gewerkt, maar was daar op 1 mei 1995 ontslagen wegens integriteitsschendingen. Zie: KRO Reporter uitzending van 26 oktober 2000.
Zie: Brief van GZB aan de leden van de beoordelingsgroep Erkenning vuurwerkbedrijf. 3 april 1998. Kenmerk: 5283/GB/gve/5105. Als bijlage bij deze brief was opgenomen: Locher, K. en G. Blankendaal. 31 maart 1998. Startdocument project beoordelingsrichtlijn vuurwerkbedrijf voor Beoordelingsgroep project. Nadruk verboden.
Zie: Brief van GZB aan de leden van de beoordelingsgroep Erkenning vuurwerkbedrijf. 21 april 1998. Kenmerk: vuur/99/12. Als bijlage bij deze brief was opgenomen: Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf. 19 april 1998 (inclusief zes bijlagen). Kenmerk: geen.
Zie: Staatscourant 1997, 243. Ten opzichte van de voorgangers (Rneav 1994 en 1996) behelsde de Regeling nadere eisen aan vuurwerk (Rneav) 1997 een wijziging door aan te sluiten bij normen van de Europese 'vuurwerk'-normcommissie (CEN/TC212), in het bijzonder de definitie van 'zwart buskruit', 'knal en burst', alsmede enkele nieuwe technische inzichten rond indeling van vuurwerk.
Zie: Staatsblad 1996, 297.
Waar de verantwoordelijkheid voor het stellen van eisen aan opslag van professioneel vuurwerk zou moeten liggen, bleef ongewis. De Rijksverkeersinspectie faxte op de dag van de vergadering een lijst met "producten welke naast vuurwerk worden gebezigd door de huidige vergunninghouders 'bezigen vuurwerk'." Deze lijst bevatte onder meer verschillende typen van springstoffen, grondfakkels, nitrocellulose, maar ook (rookzwak) buskruit. De lijst was belangrijk omdat het de basis vormde voor een inventarisatie van de gevarenklassen van professioneel vuurwerk dat door zes Nederlandse professionele vuurwerkbedrijven medio 1999 werd gebruikt.
Wij baseren ons op een verslag Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf dat op 21 juni 1999 per fax van het ministerie van VROM werd verstuurd naar de RVI.
Intern memo ministerie van VenW, 6 juni 1999. Zonder kenmerk.
Het ministerie van VenW was zelfs zo boos dat zij weigerde om de beloofde financiële bijdrage te betalen, en reserveerde deze middelen voor het opstellen van eindtermen en het openbreken van de opleiding van het opleidingsinstituut PTO dat opleidingen verzorgde in pyrotechniek. Zie: email aan RVI, 22 juni 1997. De opleiding PTO was een samenwerking tussen de Hogeschool Utrecht en de VEN.
Op 20 september 1999 voerden vertegenwoordigers van VROM en de RVI een overleg met TNO over alternatieven voor de opleiding PTO en het ontwikkelen van eindtermen voor een opleiding vakbekwaamheid voor bezigers door PML-TNO. PML-TNO gaf aan dat de PTO-opleiding moest worden geprofessionaliseerd. Op 24 september informeerde het ministerie van VenW over alternatieven voor de opleiding PTO en droeg daarbij de drie Duitse instellingen voor.
Zie: Brief Plv. directeur-generaal Milieubeheer aan de minister van VROM. Vuurwerk. Ongedateerd. Kenmerk DGM/SVS/SN99181792. En interne notitie VenW. Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf. 21 juni 1999.
Misschien was de publiekrechtelijke grondslag van de erkenningsregeling in het concept-vuurwerkbesluit van 15 januari 1997 destijds ingegeven door een besef dat de overheid toch niet aan systeemverantwoordelijkheid zou ontkomen voor de regulering van (professioneel) vuurwerk. Daar werd medio 1999 duidelijk anders over gedacht.
Een werkplan bevat, onder meer, welke soorten vuurwerk worden afgestoken, in welke volgorde, veiligheidsafstanden tot publiek en gebouwen, inclusief vluchtroutes.
In een intern memo van 25 juni 1999 constateerde een gedesillusioneerde ambtenaar van het ministerie van VenW "dat een nieuw traject moest worden opgestart, waarbij VROM het plan heeft om de verantwoordelijkheden te leggen bij de gemeenten. Wat daar ook van zij, wij blijven zitten met de ellende."
Wij beschikken over een ongedateerde conceptnota van de directie Stoffen, Veiligheid en Straling aan de minister van VROM, getiteld vuurwerk. Kenmerk: DGM/SVS/SN99181792. Deze conceptnota was op 21 juni 1999 verstuurd per fax van het ministerie van VROM naar de Rijksverkeersinspectie.
Wij kunnen niet nagaan door wie deze handgeschreven opmerking is gemaakt. Waarschijnlijk betreft het een medewerker van de Rijksverkeersinspectie omdat wij dit document hebben verkregen van het huidige ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.
Het vergaderverslag zelf was summier. Wij hebben veel van de informatie over deze vergadering gehaald uit stukken die binnen de ministeries naar aanleiding van/ over deze vergadering werden geschreven. Zie: Beoordelingsgroep erkenning vuurwerkbedrijf. Ongedateerd. Verslag van de bijeenkomst dd. 24-6-1999. Kenmerk: 1500/AB/1356.
Zie: brief van directie Stoffen, Veiligheid en Straling (SVS) van het ministerie van VROM aan de leden van de beoordelingsgroep. 16 juni 1999. Kenmerk: SGM/SVS. Abusievelijk werd in de uitnodiging de datum van 24 juni 1995 genoemd.
Het commentaar van de vuurwerkbranche was eerder namens de branche verstuurd naar het ministerie van VROM door de zelfstandig adviseur /consultant van de beoordelingsgroep. Zie: Brief van BBBeleidsadvies CV aan het ministerie van VROM. 26 mei 1999. Kenmerk: 1500/AB/1289. Bijlage 1 bij brief van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. De brief geeft enkele bijlagen op die niet in onze brondocumenten zijn terug te vinden.
The Hazardous Products Central Laboratory of State Administration of Import and Export Commodity Inspection of China, at Tianjin, China.
Wij hebben inzage gekregen in deze "letters of intent" tussen DCM, de FVN en HPCL. De tekst heeft een clausule in paragraaf 2, sub (2b): "Resultantly, all the member of FVN and the HPCL shall accept each other's test and inspection reports." De intentieverklaringen zijn zowel in het Engels als in het Chinees opgesteld.
Brief van BBBeleidsadvies CV aan het ministerie van VROM. 26 mei 1999. Kenmerk: 1500/AB/1289.
Zie: E-DGM Support, Directory of Offices. 23rd Revision, 12 September 2006, p. 8.
In maart 2001 had een Nederlandse delegatie een "bezoek aan China" gebracht. Men was daarbij gestuit op een aantal documenten die destijds waren overhandigd aan de Nederlandse delegatieleden—waaronder de "letters of intent". Daar was vervolgens een strafrechtelijk vooronderzoek naar gedaan. De rijksrecherche zag in het onderzoek naar het bezoek van de delegatie uiteindelijk geen aanleiding om verder vragen te stellen over deze "letters of intent".
De 'letters of intent' waren deel van enkele stukken die ten onrechte niet zijn verstrekt aan de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Zie: Interne notitie ministerie van VenW. 2 juli 2002. Achtergrondinformatie. Toelichting op de bijlagen 1 en 2. Zie ook: Nota aan de minister van VenW. 5 juli 2002. Toezending stukken aan de landsadvocaat over vuurwerkramp. Kenmerk: DGG/V/VL-02004655.
In het verslag van de CPR-vergadering van 6 oktober 1999 koppelde VROM terug aan de CPR dat de branche niets zag in een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk.
Zie: Lijst van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden. Bijlage 3 bij de brief van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. De lijst correspondeert met die van Locher milieu en beleid van 21 april 1999. Zie: Fax van de RVI. 26 april 1999.
De lijst van 21 april 1999 bevatte 33 verschillende producten van gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.4: onder meer verschillende typen van springstoffen, grondfakkels, nitrocellulose, maar ook (rookzwak) buskruit. Van deze 33 stoffen en voorwerpen waren er 13 geclassificeerd als subklasse 1.4; er waren 8 geclassificeerd als subklasse 1.3; er waren 3 producten geclassificeerd als subklasse 1.2 en 9 voorwerpen of stoffen geclassificeerd als subklasse 1.1.
Dit kwam het ministerie van VROM rauw op het dak vallen. Op 22 juli 1999 kreeg de minister van VROM het tekenboek waarin opgenomen een brief van VROM naar VenW waarin stond dat de minister van VROM zich niet kon vinden in de perceptie van VenW over de ambtelijke afspraken die waren gemaakt op 16 juli 1999.
Zie: Handgeschreven verslaglegging van voortgang vuurwerkdossier tussen 16 juli 1999 en 11 april 2000.
Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 211-213..
De VEN stuurde ongeruste brieven naar Nederlandse gemeenten die op hun beurt het ministerie van VenW weer benaderen. Zie: brief van het directoraat-generaal Goederenvervoer aan het college van BenW van Spijkenisse. 4 augustus 1999. Kenmerk: B6/798/ND.
Zie: Brief van de minister van VenW aan de bedrijven werkzaam in de vuurwerkbranche. 3 augustus 1999. Bezigen van professioneel vuurwerk. Kenmerk: DGV/V-99004445/VL. Opmerkelijk genoeg werd deze brief van VenW ondertekend door minister Pronk, die op dat moment ook ad interim minister van VenW was, naast zijn ministerschap van VROM.
Zie: Handgeschreven verslaglegging van voortgang vuurwerkdossier tussen 16 juli 1999 en 11 april 2000.
Dat was een argument dat pas na de ongelukken werd aangevoerd.
Zie: Brief van de minister van VenW van 3 augustus 1999.
Zie: Brief van het directoraat-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW aan VEN. 31 augustus 1999. Overleg over bezigen van vuurwerk en de millenniumovergang. Kenmerk: VL. Zie ook: presentielijst overleg vuurwerk 13-9-99.
Zie: Brief van het directoraat-generaal Goederenvervoer aan de VEN. 21 september 1999. Toezending verslag overleg 13 september 1999. Kenmerk: G/V-99006571/VL.
Zie: Nota aan de minister van VenW. 15 september 1999. Problematiek bezigen vuurwerk millennium. Kenmerk: G/V-99005894/VL.
Het is ons niet duidelijk wie deze lieden zouden zijn geweest en welke gevaarlijke plannen zij zouden hebben gehad.
Zie: interne email ministerie van VenW. Uitkomst staf minister 20 september. 20 september 1999.
Zie: Politie. Juni 2000. Eindevaluatie 1999-2000 Interregionaal vuurwerkteam Regio's Groningen-Friesland-Drenthe. Project 'Knalslag'.
Voor een korte beschrijving, zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 406-407.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 406; Nota van de directeur Juridische Zaken en de directeur-generaal Milieubeheer. November 1999. Kenmerk: MJZ 1999243151.
Regeling houdende regels voor het als professioneel vuurwerk toepassen van ontploffingsgevaarlijke stoffen of voorwerpen die zodanige stoffen bevatten of daarmee zijn geladen. Staatscourant 1999, nr. 238,
p.8.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 407.
Zie: Nota van de directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister van VenW. 6 december 1999. Wijziging regeling inzake vuurwerk. Kenmerk: DGG/J-99009882.
Overigens kwam die overdracht er pas eind 2001, bijna anderhalf jaar na de vuurwerkramp van Enschede. Daarover meer in hoofdstuk 8 van dit rapport.
Zie: Plan van aanpak "Bezigen van professioneel vuurwerk. Ongedateerd. Zonder kenmerk. De toelichting in het plan verwees impliciet naar de spoedregeling voor het toepassen van professioneel vuurwerk.
Interne mail ministerie van VenW, d.d. 11 april 2000. De Rijksverkeersinspectie verwachtte weer extra kosten te moeten maken door deze vertraging. Zie ook: Brief van de directeur-generaal Milieubeheer aan de directeur-generaal Goederenvervoer. 17 april 2000. Kenmerk: DGM/SVS/2000044909.
Zie: Brief van de directeur Transportveiligheid aan de directeur-generaal Goederenvervoer. 12 mei 2000. Brief aan d-g Milieubeheer inzake vertraging vuurwerkbesluit WMS. Kenmerk: G/V-00/002341.
De benaming 'gênante vertoning' is afkomstig van een ambtenaar uit de handgeschreven verslaglegging van voortgang vuurwerkdossier tussen 16 juli 1999 en 11 april 2000.
Zie Titel 4.3; artikelen 4:81 tot en met 4:84 Awb.
Het ministerie van SZW had de publicatiebladen als 'richtlijnen' kunnen laten bestaan en dan later (ten dele) kunnen omzetten in beleidsregels. Het ministerie van SZW probeerde onderwerpen die onvoldoende geregeld waren in het Arbo-besluit te verankeren in beleidsregels. Het Arbeidsomstandighedenbesluit was een algemeen verbindend voorschrift (avv). Het omvatte daarmee geen beleidsregels, maar zowel voor de burger als het bestuur bindende voorwaarden. De toelichting op het Arbo-besluit verwijst voor allerlei wettelijke bepalingen naar (toekomstige) beleidsregels. De beleidsregels zelf stonden dus niet in het ARBO-besluit, maar vloeiden voort uit toepassing van de desbetreffende bepalingen.
In een brief informeerde staatssecretaris De Grave van SZW de Tweede Kamer dat de normerende functie van de publicatiebladen na inwerkingtreding van het Arbo-besluit zou worden vervuld door beleidsregels. Zie: Besluit van 15 januari 1997, houdende regels in het belang van de veiligheid, de gezondheid en het welzijn in verband met de arbeid (Arbeidsomstandighedenbesluit), 25 februari 1997. De voorlichtende functie zou worden vervuld door Arbo-informatiebladen. Zie: Tweede Kamer (1996-1997), 25 000 XV, nr.
51.
Ook dan zou het gewoon een 'richtlijn' zijn geweest en geen 'beleidsregel'.
Deze twee onderzoeken hebben wij in hoofdstuk 4 niet besproken omdat deze niet betrekking hadden op vuurwerk alleen. Zie: Van Amelsfort 1992. Reductie van veiligheidsafstanden bij opslag van kleine hoeveelheden explosieve stof. Deel 1:50 - 500 kg. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML-1992-1. Zie ook: R.M. van de Kasteele en H.H. Kodde. 1995. Experimenteel onderzoek naar de uitworpafstanden van brokstukken bij explosies, deel II. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO.
Kenmerk: PML-1994-A7. Dit rapport vermeldde dat het een experimentele follow-up was van de bureaustudie uit 1992.
Immers, bureau Hinderwetzaken hield ook toezicht op de opslag van springstoffen voor civiel gebruik en de opslag van munitie door Defensie.
De PML-TNO-rapporten die wij hebben bestudeerd, zijn steeds zeer summier in het vermelden van de aanleiding van de onderzoeken. Het enige dat de rapporten vermeldden was wie de opdrachtgever was geweest en welke eerdere onderzoeken ten grondslag hadden gelegen aan het betreffende onderzoek. Soms werd ingegaan op de wijze waarop het onderzoek voortbouwde op eerder onderzoek. Zie verder hoofdstuk 4 voor een bespreking van de PML-TNO-onderzoeken over vuurwerk.
De onderzoeken werden niet uitgevoerd met vuurwerk maar met springstoffen (blokken/schijven TNT en staven Iremite). PML-TNO stopte springstof in een halfsteens gemetselde ruimte die voldeed aan de vereisten van richtlijn CPR-7, bracht het spul tot ontploffing en mat de impuls en de brokstukuitwerping ten gevolge van de explosie. PML-TNO testte 15 kg. TNT, 25 kg. TNT en 25 kg. Iremite in verschillende dichtheden.
In de CPR-7 richtlijn was opgenomen een afstand van 12 meter voor 15 kilogram TNT en een afstand van 17 meter voor 25 kilogram TNT.
R.M. van de Kasteele en H.H. Kodde. 1995. Experimenteel onderzoek naar de uitworpafstanden van brokstukken bij explosies, deel II. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML-1994-A7, p. 15. Het rapport had geen verzendlijst.
Brief van de divisie Munitietechnologie en explosieveiligheid van PML-TNO aan de Afdeling arbeidsmilieu van SZW. 22 mei 1995. De brief was in afschrift verstuurd naar het hoofd van het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. In de brief werd gerefereerd aan een telefonisch gesprek op 8 mei. Dat er een jaar was verstreken tussen het moment van rapportage door PML-TNO en haar waarschuwingsbrief aan de CPR zou verklaard kunnen worden uit het feit dat de opdrachtgever van het onderzoek—bureau Hinderwetzaken van Defensie—meestal weinig opvolging gaf aan de resultaten van PML-TNO-onderzoek en geen deel uitmaakte van de CPR (zie ook hoofdstuk 4 van ons rapport).
Het lukte de CPR niet om de brief van PML-TNO al te agenderen voor de derde CPR-vergadering op 14 juni.
In de jaren '80 was er een subcommissie vuurwerk. Niet duidelijk is of de CPR refereerde aan deze subcommissie.
In het verslag van de CPR-vergadering van 1 maart 1996 werd opgetekend dat VROM binnen enkele weken zou berichten over het lidmaatschap. Op de vergadering van 10 mei 1996 was er nog steeds geen zekerheid over het lid van VROM in de subcommissie. Hiervoor moest nader overleg worden gevoerd met een medeweker van het RIVM. Dit was dezelfde toenmalige ambtenaar van VROM die vanaf najaar 1991 de besluiten en procedureregeling over vuurwerk niet deelde met de CPR.
PML-TNO stelde voor om het secretariaat te voeren van vijf vergaderingen en begrootte dit (inclusief vergaderverslagen op Hfl. 19.500,- Daarnaast stelde PML-TNO voor om het concept publicatieblad van het voormalig plaatsvervangend hoofd van bureau Hinderwetzaken, getiteld Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid te herschrijven tot een richtlijn. De geraamde kosten waren 30.200, PML-TNO stelde bovendien dat eisen aan de bewaarplaats buiten de opdracht zouden vallen. Verwachte looptijd was acht maanden. Zie: Brief van PML-TNO aan het ministerie van SZW. 26 februari 1996. Offerte CP 96301.
Kenmerk: 96 D2/0469.
De langslepende episode binnen de CPR wat betreft het vernieuwen van richtlijn CPR-7 is zeker niet te wijten aan het feit dat vuurwerk binnen de CPR geen prioriteit had, zoals het inspectierapport "Follow-up Culemborg" en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp stelden. De ministeries wilden geen middelen beschikbaar stellen voor het onderzoek van PML-TNO. De CPR op haar beurt was afhankelijk van PML-TNO voor het herzien van de richtlijn, of stelde zich daarin afhankelijk op.
Zie: Brief van de voorzitter van de CPR aan de directeur ARBO van SZW. 11 maart 1997. Omgaan met explosieven en CPR-7. Kenmerk: ARBO AIS/97.00362. De voorzitter vermeldde een bedrag dat twee keer zo hoog was als het door TNO geoffreerde bedrag. Het kan zijn dat het bedrag hoger is geworden na aanpassingen van de opdracht.
In de vergadering van 10 juni 1998 informeerde de secretaris van de CPR de leden dat hij contact had gehad met het hoofd van bureau AMV van Defensie en dat deze had aangegeven dat de "problematiek zeer omvangrijk is."
Maar dat hoefde helemaal niet het geval te zijn. Immers, vanwege binding als 'richtlijn' via het zorgvuldigheidbeginsel—zeker ook gezien de achterliggende expertise van de CPR—bleven richtlijnen nog steeds een juridische status hebben. Achteraf lijkt het erop dat de CPR hierover niet goed was geïnformeerd.
Zie: Notitie van de Commissie preventie van rampen door gevaarlijke stoffen. CPR 97-006.
In de CPR-vergadering van 18 september 1997 gingen de leden uitgebreid in op de juridische consequenties van het niet-bindend verklaren van CPR-richtlijnen. Bovendien was het bestaansrecht van de CPR zelf op de agenda komen te staan. Er zou een systematische evaluatie komen van het nut en de noodzaak van CPR-richtlijnen. Op 9 december 1998 vergaderde de CPR over de "herpositionering Commissie preventie van rampen". De "evaluatie" was hernoemd naar een "herpositionering". Een onderzoek van TNO-NIA toonde toen aan dat stakeholders het werk van de CPR (zeer) nuttig vonden alhoewel soms complex en met een onduidelijk mandaat. Het voortbestaan van de CPR als interdepartementaal coördinatiemechanisme was hiermee, althans voor dat moment, veiliggesteld.
Zie: Brief van de directeur van PML-TNO aan het ministerie van SZW. 14 augustus 1998. Bewaring springstoffen en ontstekingsmiddelen, CPR-7. Kenmerk:98D2/1260.
Brief van de secretaris van de CPR aan het hoofd van het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 8 september 1998. Omgaan met springstoffen en ontstekingsmiddelen. Kenmerk: ARBO/AIS/9801846.
Brief van de secretaris van de CPR aan een onderzoeker van PML-TNO. 30 september 1998. Omgaan met springstoffen. Kenmerk: ARBO/AIS/9802003.
Een projectvoorstel was iets anders dan de herziene richtlijn zelf.
Zie: Brief van Divisie munitietechnologie en explosieveiligheid PML-TNO aan de secretaris van de CPR. 10 februari 1999. Conceptrapport CPR 7. Kenmerk: 99 D2/0537. Opdrachtgever van het onderzoek was bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie.
Zie: P.G.J. Timmers. Februari 1999. De noodzaak tot herziening van CPR 7 "De bewaring van springstoffen en ontstekingsmiddelen". Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML-1994-A7, p. 15. Het rapport kende geen verzendlijst.
Zie: Timmers. Februari 1999, pp. 20-22.
Voor beide citaten, zie: Timmers. Februari 1999, pp. 21.
Het projectvoorstel voegde toe dat het bij Culemborg ging om grotere hoeveelheden dan 500 kilogram en dat de daarbij passende veiligheidsafstanden groter zijn dan die voor kleine hoeveelheden vuurwerk. In het projectvoorstel deed PML-TNO de suggestie om te differentiëren naar gevarenklasse van het vuurwerk. Als openstaande vraag benoemde het projectvoorstel bovendien hoe beton zich gedraagt ten opzichte van de bakstenen opslagruimten waarmee eerdere experimenten zijn uitgevoerd. Naar de (meer realistische) opsluitingsconditie van beton was nog geen onderzoek gedaan. Het projectvoorstel deed ook suggesties voor vervolgonderzoek naar veiligheidsafstanden per specifieke gevarenklasse.
Onfortuinlijk genoeg hebben wij geen stukken van de CPR ter beschikking gekregen die de periode tussen 18 februari 1999 en mei 2000 bestrijken.
Zie: brief van de secretaris van de CPR aan de leden van de CPR. 25 maart 1999. Vergaderstukken 07/04/99. Kenmerk: ARBO/AIS/9916975.
In plaats daarvan stuurde hij een oud-plaatsvervangend hoofd van bureau AMV—van de periode toen het nog Hinderwetzaken heette. Die verving tijdelijk een medewerker die op uitzending naar Bosnië was gestuurd. Het oud-plaatsvervangend hoofd bleek dezelfde persoon te zijn die destijds het concept-publicatieblad had geschreven in opdracht van het ministerie van SZW.
De CPR besprak een inventarisatie die liet zien dat ongeveer 920 opslagplaatsen waren van (klein) vuurwerk, waarbij in 157 opslagplaatsen meer dan 1000 kilogram 'klein vuurwerk' was opgeslagen. Dit aantal opslaglocaties van deze grotere hoeveelheden 'klein vuurwerk' achtte men te gering om hiervoor een aparte richtlijn op te stellen.
De variatie tussen 10 en 25 is een indicatie dat bureau Advisering milieuvergunningen niet goed administreerde. Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede bevestigde dit beeld.
Wij hebben in de vorige paragraaf beschreven dat de bedoelde consultatie met de vuurwerkbranche uiteindelijk plaatsvond in de bijeenkomst van de Beoordelingsgroep voor de certificeringsregeling op 24 juni 1999.
Dit 'polsgesprek' waarover op 6 oktober werd gerapporteerd in de CPR heeft naar alle waarschijnlijkheid plaatsgevonden tijdens de 11e vergadering van de Beoordelingsgroep erkenning vuurwerkbedrijf op 24 juni 1999. Eerder in dit hoofdstuk rapporteerden wij over deze bijeenkomst, waar de vuurwerkbranche (VEN en FVN) deel van uitmaakten. Het vierde agendapunt op deze bijeenkomst van de beoordelingsgroep was een bespreking van een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk.
De vuurwerkbranche had VROM bovendien geïnformeerd over een onderzoek dat PML-TNO (kennelijk) verrichtte in opdracht van de gemeente Den Haag. De vuurwerkbranche gebruikte dit onderzoek naar de effectiviteit van thans gehanteerde richtlijnen als breekijzer om "een toekomstige behoefte [te kunnen] signaleren aan richtlijnen".
Ter vergadering van de CPR op 23 maart 2000 gaf VROM aan dat het overleg met Defensie zeer traag verliep omdat het hoofd van het bureau AMV van Defensie "thans een andere functie heeft." Een memo van de CPR gaf aan dat het betreffende hoofd "plotsklaps is verdwenen" maar dat een projectplan is bijgevoegd ter bespreking. Zie: CPR 00-11 (Memo kamer. Kenmerk: A11.11, ipc 655). Het hoofd van het bureau Adviseur milieuvergunningen van Defensie had zich in januari 2000 ziekgemeld. In december 1999 was de Koninklijke Marechaussee een onderzoek gestart in verband met vermeende inbreuken op de integriteit van twee medewerkers van bureau AMV. Zie: Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
Zie: Plan van aanpak "Bezigen van professioneel vuurwerk". Ongedateerd. Zonder kenmerk.
Openbaar Ministerie, Raad van hoofdcommissarissen en bureau Halt. Praktisch handboek vuurwerk 94/95.
Openbaar Ministerie. Oktober 1997. Handhavingsdocument vuurwerk 1997.
Per 1 januari 1990 werd de wettelijk vereiste controle bij het laden en lossen van vuurwerk afgeschaft. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 369.
Het KCGS bestond uit veertig oud-politiemensen. Volgens de oud-controleurs zijn zij het slachtoffer geworden van een "politiek belangenspel." Niemand begrijpt waarom het KCGS is opgeheven. Zie: KRO Reporter uitzending van 26 oktober 2000. NRC Handelsblad rapporteerde op 2 september 1989 dat controles op het vervoer van gevaarlijke stoffen moet worden verbeterd. Er moet ook 's nachts worden gecontroleerd. Het KGCS moet grondig worden gereorganiseerd. NRC geeft een verwijzing naar een brief van Adviesgroep Diemen en Van Gestel aan de Rijkinspectie voor het Vervoer (VenW) van september 1989 over een onderzoeksrapport naar het functioneren van het KCGS.
Projectgroep 'Communicatie en PR' van de Rijksverkeersinspectie. April 1993. Communicatieadvies.
Brief van een voormalige controleur van Unit-Oost aan de Directie Rijksverkeersinspectie. 27 oktober 2000. Verzoek naar aanleiding van berichtgeving over de vuurwerkramp van Enschede. Kopie voor de minister van VenW. Geen kenmerk. Deze oud-controleur en voormalig projectleider van het onderzoek naar het kennisniveau van controleurs van de Rijksverkeersinspectie uit 1995 schreef de brief naar aanleiding van de uitzending van KRO-Reporter op 26 oktober 2000.
In 1995 heeft de oud-controleur een gebrek aan expertise bij de Rijksverkeersinspectie nogmaals benoemd in een onder eigen beheer uitgegeven boek, zie: Spaans, J. 1996. De Rijksverkeersinspectie. Een bijzondere opsporingsdienst. Hoogeveen: J. Spaans. Een interview naar aanleiding van dit boek verscheen in Fiod magazine van januari 1995, nr. 59, p. 27-28.
Zo adviseerde de Commissie Franssen in 1993 voor een beperking van het Rijkstoezicht tot tweedelijnstoezicht. Zie: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 2013. Toezien op publieke belangen: Naar een verruimd perspectief op Rijkstoezicht. Amsterdam: Amsterdam University Press, p. 70.
Zie: Interne notitie van de afdeling Lading en Risicobeleid. 23 juni 2000. Notitie uitvoerbaarheid handhaafbaarheid vuurwerkregelingen. Zonder kenmerk. Verwezen wordt naar een interne Notitie reglementering vervoer van vuurwerk, d.d. 15 juni 2000.
Deze financiële prikkel leidde uiteindelijk, na de vuurwerkramp van Enschede, tot de introductie van speciale (legale) transportverpakkingen die het mogelijk maakten om vuurwerk van gevarenclassificatie 1.3 of hoger te laten vervoeren met een goedkope transportclassificatie van 1.4S. Dit waren de zogenaamde 'gaasverpakkingen.'
In oktober 1993 moet dus een besluit zijn genomen bij de Rijksverkeersinspectie dat deze gedoogpraktijk moest worden opgeheven. Zie: Afdeling Controle, Unit West van de Rijksverkeersinspectie. 17 januari 1994. Rapport Controle Vervoer Vuurwerk 1993. Het rapport was opgemaakt voor de Rijksverkeersinspectie en in afschrift verstuurd naar het Prins Maurits Laboratorium van TNO.
Dit moment viel samen met het betrappen van de RVI-controleur en oud-KCGS'er dhr. K. op een integriteitsschending bij het aantreffen van een verkeerd geclassificeerde zending van professioneel vuurwerk uit China. Wij hebben niet kunnen vaststellen of het beëindigen van de gedoogpraktijk hieraan is gerelateerd of een andere reden had.
Zie: Afdeling Controle, Unit West Rijksverkeersinspectie. 17 januari 1994. Rapport Controle Vervoer Vuurwerk 1993. Het was een steekproef omdat vaak een grote hoeveelheid containers met vuurwerk in één keer gelost werden (diverse zeeschepen met meer dan 30 containers met vuurwerk). Er werden 72 containers gecontroleerd op de ECT Delta terminal. Van de containers met vuurwerk die in Rotterdam waren aangekomen, werd ongeveer 60 procent direct verder vervoerd naar België.
Brief van een voormalige controleur van Unit-Oost aan de Directie Rijksverkeersinspectie. 27 oktober 2000. Verzoek naar aanleiding van berichtgeving over de vuurwerkramp van Enschede. Kopie voor de minister van VenW. Geen kenmerk. Zie ook: uitzending van KRO-Reporter op 26 oktober 2000.
Zie: NRC-Handelsblad. 15 december 1990.
Zie: Algemeen Dagblad. 25 november 1993.
Deze brief heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp nooit bereikt en leidde—daardoor—later tot grote commotie op het ministerie van VenW. De commotie is mede ingegeven door gevolgen van de brief voor de positie van de Nederlandse Staat in processen tegen de Staat. Zie: Notitie van het directoraat-generaal Goederenvervoer, directie Transportveiligheid aan de minister van VenW. 4 juli 2002. Toezending stukken aan de landsadvocaat over vuurwerkramp. Kenmerk: DGG/V/VL-02004655.
In onze uitgebreide inzage in de stukken van de Gemeente Enschede hebben wij geen enkel document aangetroffen dat verwijst naar de brief van PML-TNO.
Zie: Trouw. 20 november 1993.
Zie: Brabants Dagblad. 21 november 1995.
Zie: Parool. 29 december 1995.
Zie: de Volkskrant. 19 oktober 1996. De branchevereniging FVN wordt in het artikel geciteerd met de opmerking dat betreffende containers met strijkers niet bestemd zouden zijn voor de Nederlandse markt maar voor de Belgische markt.
Zie: Interne notitie ministerie van VenW. Vuurwerk questions and answers. Datum: onbekend. Zonder kenmerk. De notitie is geschreven na 2002 en presenteert, naast gegevens over de jaren 1998 en 1999, ook gegevens over 2000-2002.
Zie: Verslag vergadering afdeling VL en de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. 12 februari 2002.
Deze tabel in ontleend aan het verslag van de vergadering van de afdeling VL met de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW op 12 februari 2002.
Zie: Sector Handhaving, afdeling Havens, Binnenvaart en Spoor. 20 juli 2000. Vuurwerkrapport SE Fireworks, p. 15. Geen kenmerk.
Het college van BenW van de gemeente Enschede heeft geen gebruiksvergunningen verleend aan SE Fireworks. De brandweer gaf als reden op dat de brandveiligheid voldoende was geborgd in het kader van de vergunningverlening op grond van de milieuwetgeving. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 145.
Voor 1993 was dit de Hinderwetvergunning op grond van de Hinderwet.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 157.
In hoofdstuk 7 bespreken wij deze onderzoeken uitgebreider.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, 244-272.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 683-693. De gemeenten waren Amersfoort, Breda, Tilburg en Zwolle.
Dit terwijl tijdens het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp een rapport tot stand was gekomen van de Inspectie Milieuhygiëne waarin een uitputtende lijst was opgenomen met vuurwerkbedrijven, de hoeveelheid vergund vuurwerk van welke gevaren-subklasse en de gemeente die de vergunning had afgegeven. Zie: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
Zie: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000, p. 7. Zie ook: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 211-213.
Zie: Rapport van opsporingsfunctionaris van de Rijksverkeersinspectie. 31 oktober 1999. Controle vuurwerk. Zonder kenmerk; Rapport van opsporingsfunctionaris van de Rijksverkeersinspectie. 22 februari 2000. Controle op het bezigen van vuurwerk. Kenmerk: R/101299/1830/6047. Bij beide broncontroles werden enkele administratieve issues opgemerkt.
Bij SE Fireworks vond bijvoorbeeld een broncontrole plaats op 6 maart 1997. Bij dit bezoek werd gecontroleerd op de diploma's, ADR-certificaten en het bijgehouden register. De inspecteur constateerde dat SE Fireworks het register niet bijhield conform de eisen. Verder noteerde de inspecteur: "[n]a een verder gedaan onderzoek in het bedrijf (...) bleek ons dat er geen overtredingen werden gepleegd" en "over de opslag van het vuurwerk hadden wij geen opmerkingen." Zie: Rapport VLG van opsporingsfunctionaris van de Rijksverkeersinspectie. 24 maart 1997. Broncontrole vergunninghouders vuurwerk. Kenmerk: C/060397/1000/3132/R.
Hij stuurde deze nota een dag na de uitzending. Zie: Nota van de plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister van Verkeer en Waterstaat. 27 oktober 2000. Naar aanleiding van KRO's programma Reporter op 26 oktober 2000. Kenmerk ontbreekt.
Interne notitie van de afdeling Lading en Risicobeleid. 23 juni 2000. Notitie uitvoerbaarheid handhaafbaarheid vuurwerkregelingen. Geen kenmerk.
Wel hebben wij in het archief faxen aangetroffen waarin de Rijksverkeersinspectie bij de korpschef van de regiopolitie informatie opvroeg. Die informatie betrof de melding van geen bezwaar van de politie die een
harde, in het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs) vastgelegde, voorwaarde was om een bezigings- of afleveringsvergunning af te geven. Het voldoen bij opslag aan de gemeentelijke Hinderwet- of milieuvergunning was niet in het Rgs opgenomen, maar als aanvullende voorwaarde in de vergunningen opgenomen.
De nota aan de minister van VenW van 27 oktober 2000 bevestigt nogmaals dat "voor de afgifte van een afleveringsvergunning aan een bedrijf de RVI altijd [checkt] of de vereiste vergunning voor opslag er is." Zie: nota van de plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister van Verkeer en Waterstaat. 27 oktober 2000. Naar aanleiding van KRO's programma Reporter op 26 oktober 2000. Geen kenmerk. De nota van de plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister baseerde zich daarbij kennelijk op de interne notitie van 23 juni 2000.
Wij willen hieraan toevoegen dat dit probleem—van oneigenlijke afgifte—zich ook bij de veel vaker voorkomende bezigingsvergunningen moet hebben voorgedaan.
De Rijksverkeersinspectie vertrouwde—kennelijk—op de gemeentebesturen bij het houden van toezicht op de verleende milieuvergunningen en, daarvan impliciet afgeleid, ook op het houden van toezicht op de bezigingsvergunningen van de Rijksverkeersinspectie. Het probleem was alleen dat de gemeentebesturen zich daarvan helemaal niet bewust waren. Deze verkokering tussen de rijksoverheid en gemeenten beschrijven wij in paragraaf 6.3. In paragrafen 6.5.1 en 6.5.2 laten wij zien welke gevolgen deze verkokering heeft gehad voor de—onveilige—opslag van professioneel vuurwerk door te kwader trouw handelende vuurwerkbedrijven.
Na de vuurwerkramp van Enschede, op 9 augustus 2000, gaf het Openbaar Ministerie in een overleg aan dat uit getuigenverklaringen in het kader van het strafrechtelijke vooronderzoek naar SE Fireworks bleek dat vuurwerkbedrijven een andere classificatie aanbrachten (of lieten aanbrengen) op zendingen die de lading niet dekte. Het OM stelde dat het van mening was dat: "deze wijze van labelen tot onaanvaardbare risico's leidt en dat deze situatie ertoe kan leiden dat op elk moment (op meerdere plaatsen) in Nederland zich hetzelfde kan voordoen als in Enschede is geschied." Zie: Beknopt verslag van de bijeenkomst van woensdag 9 augustus 2000 van 16.00 uur - 18.00 uur over de vuurwerkramp Enschede. Dit overleg vond plaats tussen het Openbaar Ministerie (OM), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en PML-TNO met de ministeries van Justitie, BZK en VROM. De ministeries besloten om gemeenten, hulpverleners, de rijksverkeersinspectie en de Tweede Kamer op kortst mogelijke termijn te informeren. Hieruit blijkt ook hoe urgent—en gevaarlijk—de veiligheidssituatie rond 2000 werd ingeschat.
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer: WB/111099/0900/3138/BRN.
Deze bevindingen van TNO-Defensieonderzoek gaven reden tot uiterst grote zorgen over het handelen van SE Fireworks en diens Chinese exporteur in 1994. Er waren containers zonder een officiële classificatie van de Chinese exporteur. De overige containers hadden een ADR-classificatie van 1.4G en 1.4S. De rapporteur van TNO moest het vuurwerk dat 1.4G of 1.4S was geclassificeerd wel laten doorgaan—"op grond van de juridische verplichting daartoe"—maar had ernstige twijfels bij de classificering. De rapporten lieten zien dat "groot vuurwerk" bommen met een explosieve lading van meer dan 1 kilogram als 1.4G waren geclassificeerd. Zie: Brief van TNO-Defensieonderzoek aan de directeur-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW. 25 augustus 1994. Vuurwerk uit China. Kenmerk: 94 PM 471.
Pas in 2000 voerden de inspectie Milieuhygiëne en de Rijksverkeersinspectie reguliere, gemeenschappelijk inspecties uit bij bezigingsvergunninghouders. Maar dat was na de vuurwerkramp van Enschede. Zie: Verslag vergadering afdeling VL en de RVI van het ministerie van VenW. 12 februari 2002.
Zie: brief van de hoofddirectie Ketenbeheer en milieuzorg van het ministerie van VROM. 15 juli 1996. Alternatieve bewaarplaats vuurwerk. Kenmerk: IBP 96047538.
Zie: F.W.J. Vos. 2014. Een bestuurlijk in stand gehouden blauwdruk voor het faciliteren van brandrampen. Verslag van uitgevoerd 'desk top' en empirisch onderzoek op verzoek van R.J. Bakker. Enschede/ Schottheide: 2002/2014, pp. 60-61.
Zie: Brandweerwet van 1985, artikel 4, lid 3 sub (a) en (b). De Brandweerwet van 1985 was een kaderwet die de herinrichting van de brandweer van een gemeentelijke- naar een regionale brandweer regelde.
Zie: Brandweerwet van 1985, artikel 12. Hoewel niet expliciet in de Brandweerwet van 1985 is het College van BenW verantwoordelijk voor het toezicht op, en handhaving, van de bepalingen in de gemeentelijke brandbeveiligingsverordening. Het rapport van de Commissie vuurwerkramp Enschede, noch de inspectierapporten gaan in op de brandbeveiligingsvergunning (zie ook Vos 2014, p. 61).
Vos (2014) wijst erop dat de gebruiksvergunningsplicht binnen de Bouwverordening integraal door de VNG was gekopieerd uit de bestaande model-brandbeveiligingsverordening. Hieruit kunnen wij afleiden dat de adviestaken van de brandweer aan de gemeente, die voortvloeiden uit verschillende juridische kaders, door de VNG in één modelverordening waren opgenomen.
Besluit van 5 januari 1993, houdende uitvoering van de hoofdstukken 1 en 8 van de Wet milieubeheer en hoofdstuk V van de Wet geluidhinder.
Zie: AVIV Enschede. Maart 1999. Externe veiligheidsrisico's in Overijssel, Een onderzoek in opdracht van provincie Overijssel. Het bureau AVIV ging niet bij de onderzochte bedrijven langs, maar baseerde zich uitsluitend op de administratie van gemeenten.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 194. Het rapport van de Commissie vermeldt niet waar deze betrokkenheid uit bestond. De twee grote vuurwerkbedrijven in Enschede, waaronder SE Fireworks worden ten onrechte aangeduid in het AVIV-rapport als "< 1000 kg."
Er is geen definitieve uitspraak over de vraag of de brandweer van Enschede nu wel of niet de beschikking had over een aanvalsplan ten behoeve van de bestrijding van brand bij SE Fireworks. Er is geen hard bewijs gevonden dat het bestaan van een dergelijk aanvalsplan aantoont.
Meer precies geformuleerd is dit het "evaluatiegebied": de zone waarbinnen 50 procent van de mensen onder normale weersomstandigheden gewond raakt. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 195. Het is natuurlijk apart dat ook deze instantie weer eigen normen hanteerde voor veiligheidsafstanden bij vuurwerkbedrijven. De afstand van 15 meter is klein. Zie hiervoor tabel 4.1 in paragraaf 4.2.1 van hoofdstuk 4.
In het betreffende brondocument is de getypte tekst "explosie" handmatig doorgehaald en met een handgeschreven tekst veranderd in "felle brand".
Althans, dat stelt de Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 197. Als dat laatste al het geval was, dan is het merkwaardig dat AVIV in de berekening van het evaluatiegebied niet uitging van de per bunker 7000 kilogram vergunde hoeveelheid 1.4G geclassificeerd vuurwerk. Dat had dan moeten leiden tot een gebied met een straal van 20-25 meter. Zie hiervoor tabel 4.1 in paragraaf 4.2.1 van hoofdstuk 4.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, pp. 109-111.
Ook de adviseur vanuit Defensie, het bureau Adviseur Milieuvergunningen wees de gemeente Enschede erop dat ten behoeve van brandpreventie de brandweer benaderd moest worden. Zie: brief van sectie Milan aan college van BenW van de gemeente Enschede. 22 juni 1994. Aanvraag milieuvergunning Tollenstraat46-50. Kenmerk: MILAN 27.981/A.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 126
De enige vergelijkingsgemeente uit het onderzoek van Twynstra-Gudde waar een inrichting voor de opslag van vuurwerkopslag was gevestigd, werd wel door de brandweer geadviseerd in de vergunningverlening Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 689.
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. Rapport op verzoek van de Plv. secretaris-generaal van Defensie. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage
(vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. Geen kenmerk. Vervolgrapport gebaseerd op drie interviews van medewerkers van bureau AMV.
Dit was het aantal medewerkers na 1988. Bij de overgang van bureau Hinderwetzaken naar bureau AMV werd één adviseursfunctie geschrapt.
Het hoofd van het bureau Hinderwetzaken was tevens lid van de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) die vervoer, opslag en behandeling van gevaarlijke stoffen coördineerde, met het oog op het waarborgen van optimale veiligheid. Zie: Ministerie van Defensie, Directoraat-Generaal Materieel. 29 augustus 1988. Instellingsbeschikking MCGS. Kenmerk: 105/88.
Daarom werden door omwonenden soms militaire voertuigen waargenomen bij vuurwerkbedrijven. Dit was geen teken dat er het bedrijf opslag verzorgde voor het ministerie van Defensie, maar een voortvloeisel uit de taak van het ministerie van Defensie om gemeenten te adviseren en bij vergunningverlening en toezicht.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 215-216. In 1981 was het Bureau hinderwetzaken/ontplofbare stoffen (4fte.) gefuseerd met Bureau schietinrichtingen en veiligheid (4fte.) waarbij de helft van de medewerkers afvloeide. In 1989 werd het bureau onderdeel van het bureau Hinderwetzaken, Milieu en Nucleaire, Biologische en Chemische coördinatie (10,5 fte.). Bij de overgang naar de Wet milieubeheer werd dit bureau Hinderwetzaken hernoemd als bureau Milieu, Arbo en NBC-coördinatie (Milan)—waarvan het bureau Adviseur Milieuvergunningen onderdeel uitmaakte.
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen.
Bijvoorbeeld, zo werd administratief vastgelegd dat het gebruik van boormachines en slijptollen voor onderhoud van een munitieopslagplaats alleen dan was toegestaan nadat alle munitie uit de opslagruimte was verwijderd.
Het bureau Hinderwetzaken/AMV gaf ook vergunningen af voor het opslaan van in beslaggenomen vuurwerk op militaire terreinen.
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. De Inspectie Milieuhygiëne heeft 271 vuurwerkbedrijven met een vergunningplicht bezocht na de vuurwerkramp in Enschede.
Zie: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.18. Zie ook: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolgonderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. Onduidelijk is of de aanvraagdruk kwam van Defensie of van civiele toepassingen van explosieven en adviezen bij gemeentelijke vergunningverlening.
Daar komt bij dat bijna een jaar lang een van de adviseurs niet beschikbaar was. Deze adviseur ging van september 1998 tot december 1998 op cursus en werd daarna uitgezonden naar Bosnië. De achtergrond hiervan is onbekend. In juli 1999 is deze adviseur weer beschikbaar. Zijn taken worden overgenomen door de twee zittende medewerkers. Het oud-bureauhoofd (die een privé-adviespraktijk had en het advies had geschreven voor SZW over explosieve stoffen en arbeidsomstandigheden) werd tijdelijk ingehuurd als interim adviseur. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 215-216. Zie ook: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.5.
In hoeverre adviezen ook buiten de gemeente om de vuurwerkbedrijven bereikten, is niet duidelijk.
In een brief van 15 juli 1993 beklaagt de gemeente Enschede zich hierover bij bureau AMV en stelt dat dit tegen de afspraken is die in het landelijke handhavingsoverleg zijn gemaakt. Zie: Brief van de gemeente Enschede aan bureau AMV. 15 juli 1993. Uitvoering milieuwetgeving, handhavingsactie. Kenmerk: 93M004304.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 220. Zie ook: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.7.
Na afronding van de reorganisatie van de koninklijke Landmacht op 1 november 1998, is de sectie Milan opgeheven. Het bureau AMV zou nu komen te vallen onder de "Groep secretariaat commissie gevaarlijke stoffen/milieuvergunningen. Met andere woorden: het bureau AMV was weer teruggekeerd in de "moederschoot" van de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) van de Koninklijke Landmacht. Zie: Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
Zo verklaarde een medewerker die in 1996 begon met werken voor bureau AMV—en rayon Noord toegewezen kreeg waar Enschede destijds onder werd geplaatst—dat er voor de uitoefening van toezicht geen interne richtlijnen waren. De medewerkers heeft toen de werkwijze van zijn collega overgenomen: "aan de hand van de vergunning liep ik het bedrijf na. Dat ging globaal gelet op de tijdsdruk." De functie als adviseur kreeg hij na een interne sollicitatie. De medewerker verklaarde toen helemaal niet te voldoen niet aan de eisen die voor de functie werden gesteld. Ondanks dat het de bedoeling was om ontbrekende kennis via cursussen bij te spijkeren is dat nooit gebeurd omdat daarvoor binnen defensie geen middelen beschikbaar werden gesteld. De medewerker verklaart nooit een opleiding te hebben gevolgd op het gebied van vuurwerk. Wel heeft de medewerker een cursus Handhaving Milieuvergunningen in Velp gevolgd. Ook het bureauhoofd, dat in 1993 was aangetreden, verklaart nooit een opleiding te hebben gevolgd op het gebied van vuurwerk, wel heeft het bureauhoofd een cursus opsporingsambtenaar milieu gedaan. Zie: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p. 2-12. Zie ook: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.13-21.
De rechter sprak later van corruptie bij de medewerker en het hoofd van bureau AMV. Zie: Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276, onder II-3.2.
Zie: Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
Zie: brief van sectie Milan aan college van BenW van de gemeente Enschede. 22 juni 1994. Aanvraag milieuvergunning Tollenstraat 46-50. Kenmerk: MILAN 27.981/A.
Zie: brief van de Milieudienst van de gemeente Enschede aan bureau Adviseur milieuvergunningen. 12 augustus 1994. Uitvoering milieuwetgeving Tollenstraat 46-50 (H 6886). Kenmerk: 94M007671.
Zie: brief van bureau AMV aan de Milieudienst van de gemeente Enschede. 5 oktober 1994. Advies aanvraag milieuvergunning perceel Tollenstraat 46-50. Kenmerk: Milan 27.981/B.
Zie: brief van de Bouw- en milieudienst van gemeente Enschede aan de het sectie Milan/bureau AMV. 17 november 1998. Uitvoering milieuwetgeving, advies inzake vuurwerk (Wm 1723). Kenmerk: 98B015153 MIL; Brief van sectie Milan (bureau AMV) aan college van BenW van de gemeente Enschede. 23 februari 1999. Wet milieubeheer, Tollenstraat 46-50 te Enschede. Kenmerk: MILAN 27.981/G.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp: Eindrapport, p. 231.
In het begin was niet duidelijk welk vuurwerkbedrijf de vuurwerkpakketten als relatiegeschenk had geschonken. Het rijksrecherche-onderzoek had een zeer grote impact op de politiemedewerkers in Enschede. Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker, p. 340
Zie: Lam, J., R. van der Wal en N. Kop. 2018. Sluipend gif. Een onderzoek naar ondermijnende criminaliteit. Amsterdam: Boom criminologie. Zie in het bijzonder paragraaf 6.2.
In de afgelopen jaren is er een derde reden bijgekomen. Cobra's die uit Italië of Polen worden geïmporteerd als legaal—en goedgekeurd—professioneel vuurwerk zijn zeer geliefd in de zware criminaliteit. Deze goedkope maar uiterst zware vuurwerkproducten vormen de basis voor de "explosieven" die criminele organisaties gebruiken voor het opblazen van geldautomaten of voor het plegen van aanslagen.
Zie: Vuijk, S. 'Wachten tot het weer mis gaat'. Groene Amsterdammer, 25 januari 2012.
De RVI-inspecteurs hadden in de haven van Rotterdam een vuurwerkimporteur betrapt op het invoeren van twee containers met professioneel vuurwerk uit China dat onjuist was geëtiketteerd en slecht was verpakt. Dit vuurwerk wordt in beslag genomen. De RVI-medewerker schoot vervolgens de vuurwerkimporteur te hulp door aan te geven dat hij wel 'iets voor hem zal regelen.' Daarop wordt de RVI-medewerker eerst op non-actief gesteld en zou later, per 1 mei 1995, worden ontslagen na een onderzoek door de rijksrecherche. Zie: KRO Reporter uitzending van 26 oktober 2000. Opmerkelijk genoeg markeerde dit ontslag het begin van een carrière in de vuurwerkbranche.
Zie bijvoorbeeld: Antwoorden van het ministerie van VenW op vragen van de Landsadvocaat van 12 september 2002. Zie ook: Interne mail binnen het ministerie van VenW. 31 oktober 2002. Staat/Grolsch (Enschederamp).
Zie: Vuijk, S. 'Wachten tot het weer mis gaat'. Groene Amsterdammer, 25 januari 2012 en KRO-Reporter, 26 oktober 2000. Op een screenshot van de getoonde notulen bij de reportage van KRO Reporter is te lezen dat de op die vergadering aanwezige kascontrolecommissie een volledig Enschedese samenstelling had: de voormalige eigenaar van SE Fireworks en de directeur van het andere grote vuurwerkbedrijf in Enschede waren de leden van deze commissie.
In 1999 wordt dhr. K. uit de VEN gezet. Dit was vanwege belangenverstrengeling: hij zou zijn zoon op oneigenlijke wijze een vuurwerkdiploma hebben bezorgd. Dhr. K. stapte vervolgens over naar de tweede grote belangenvereniging, de Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN). Zie: KRO Reporter uitzending van 26 oktober 2000.
In mei 1999 adviseerde hij de oud-eigenaar van SE Fireworks om onder een nieuwe bedrijfsnaam de bezigings- en afleververgunning van SE Fireworks over te nemen. De Rijksverkeersinspectie ging hier niet mee akkoord omdat de vergunning was gekoppeld aan het bedrijf. Zie: Fax van Smallenbroek Holding BV aan het Verkeersinformatiecentrum (VIC) van de Rijksverkeersinspectie. 21 mei 1999. Zie ook paragraaf 6.3.3.
Dit verklaart waarom getuigen hem hebben zien 'rondscharrelen' op het afgeschermde verwoeste terrein in Roombeek.
Zie: brief van de Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) aan de gemeente Enschede. 5 juni 2000. Ruiming vuurwerk fase 1: woongebieden binnenring. Geen kenmerk. Dhr. K schrijft op briefpapier van de FVN dat vijf experts van de VEN (de andere brancheorganisatie) een gebied "systematisch nagezocht hebben op de aanwezigheid van niet ontploft vuurwerk." De brief refereert naar een opdrachtbrief van de gemeente Enschede met als kenmerk: 49412/209380.0. Een maand later stuurde de gemeente Enschede een herinnering naar de Federatie Vuurwerkhandel Nederland om Dhr. K. te verzoeken het verzamelde
vuurwerk te overhandigen aan de Explosieven Opruimingsdienst. Zie: Brief van de gemeente Enschede aan de FVN. 7 juli 2000. Schriftelijke verklaring. Kenmerk: 00B009983 SB.
Deze majoor werkte eerder ongeveer 15 jaar bij Defensie in een functie ter verdediging tegen nucleaire, biologisch en chemische oorlogsvoering. Toen deze functie werd opgeheven "moest men iets met" hem. Er was toen een vacature in Den Haag voor de functie van hoofd van het bureau Adviseur Milieuvergunningen. Daar is hij toen op geplaatst." Zie: Getuigenverhoor bureauhoofd van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p. 13-21. De majoor verving het eerdere bureauhoofd, die een eigen adviespraktijk was begonnen en niet lang daarna het publicatieblad over "explosieve stoffen en arbeidsveiligheid" zou schrijven (zie hoofdstuk 5).
In de Wet milieubeheer was vastgelegd dat er voorafgaand aan de vergunningverlening door het gemeentebestuur een proces moest plaatsvinden van consultatie en overleg met de aanvrager en belanghebbenden. Dit maakte het proces van vergunningverlening op het gebied van ontplofbare stoffen (vuurwerk) kwetsbaar.
Deze beschrijving is ontleend aan de uitspraak van de rechter op 20 oktober 2005 in het beroep tegen zijn ontslag dat het bureauhoofd later aantekende bij de Centrale raad van beroep. Zie: ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
Bovendien stelde hij een lijst op met commercieel interessante vergunning houdende detaillisten en verkocht deze lijst aan een groothandelaar in vuurwerk.
Zie: Brief van de gemeente Enschede aan bureau AMV. 15 juli 1993. Uitvoering milieuwetgeving, handhavingsactie. Kenmerk: 93M004304.
Zie: Brief van de gemeente Enschede aan de directeur Materieel van de Koninklijke Landmacht. 22 juni 1999. Uitvoering milieuwetgeving, adviesverlening milieuvergunningen vuurwerk. Kenmerk: 99B010109 MIL.
Brief van de directeur Materieel Koninklijke Landmacht aan het college van BenW van de gemeente Enschede. 6 juli 1999. Wet milieubeheer, adviezen van vergunningen vuurwerk. Kenmerk: AMV/99 10358.
Zie: Brief van de VNG aan het ministerie van VROM. 4 oktober 1999. Adviestaak Landmacht op grond van Wet milieubeheer. Zonder kenmerk. Wij hebben hierover geen correspondentie tussen de VNG en Defensie aangetroffen in onze brondocumenten.
Zie: Brief van de VNG aan het ministerie van VROM. 1 december 1999. Telefonische contacten met gemeenten over optreden Adviseur milieuvergunningen Koninklijke Landmacht. Zonder kenmerk.
Wij baseren ons hier op de uitspraak van de rechter op 20 oktober 2005. De details van deze feiten werden niet vermeld. Zie: ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
Wij hebben het inspectieverslag ingezien bij het Ministerie van Defensie. Vanwege de vertrouwelijkheid noemen wij de naam van het bedrijf noch van de betreffende gemeente.
Projectgroep 'Communicatie en PR' van de Rijksverkeersinspectie. April 1993. Communicatieadvies.
Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening. 14 juli 2000. Het doel van het rapport was om locaties te identificeren waar zich situaties kunnen voordoen die mogelijk gelijk zijn aan die van Enschede en een beeld te verkrijgen van voorwaarden die gesteld kunnen worden aan vuurwerkbedrijven. Dat laatste impliceert dat de Inspectie Milieuhygiëne na de vuurwerkramp van Enschede weinig inzicht had in de vergunningverlening door gemeenten.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. Januari 2001. Onderzoek classificatie evenementenvuurwerk: Tussenrapport: Resultaten bureauclassificatie. Distributienummer 17058/185.
Zie: Bijlage 2 bij: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
Opvallend is dat van de 16 bedrijven die een milieuvergunning hadden die de opslag toestond van (enige vorm van) professioneel vuurwerk, de helft niet beschikte over een bezigings- of afleververgunning. Deze bedrijven moeten hetzij: (a) geen gebruik hebben gemaakt van de mogelijkheid die hun milieuvergunning hen bood, of (b) het opgeslagen professioneel vuurwerk zonder een vergunning van de Rijksverkeersinspectie hebben gebezigd of ter aflevering voorhanden hebben gehad.
Het is ook uiterst onwaarschijnlijk dat alle 63 vuurwerkbedrijven de aangevraagde bezigings- of afleververgunning helemaal niet gebruikten. Waarom alle moeite voor een vergunning nemen die je vervolgens niet gebruikt? Dit zou moeten blijken uit de meldingen die de bedrijven deden. Over deze meldingen is vrijwel geen informatie beschikbaar in het archief van het ministerie van IenW.
Voor de vuurwerkbedrijven met bezigingsvergunning is dit 28/63. Voor de vuurwerkbedrijven zonder bezigingsvergunning is dit 185/208.
Bijlage 3 bij de brief van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. De lijst correspondeert met die van Locher milieu en beleid van 21 april 1999. Zie: Fax van de RVI. 26 april 1999.
Zie: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
Eén van de zes bedrijven was niet opgenomen in het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne. Een mogelijkheid is dat dit bedrijf door deze inspectie over het hoofd was gezien. Indien dit niet het geval was, beschikte het bedrijf niet over een milieuvergunning. Wij kunnen niet achterhalen of het betreffende bedrijf een opslaginrichting had voor minder dan 1000 kilogram of niet beschikte over een eigen opslaginrichting voor het professionele vuurwerk.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. 12 december 2000. Project classificatie vuurwerk: Tussenrapportage fase 3: Resultaten bureau-classificatie. Bijlage bij intern memo van Rijksverkeersinspectie. 17 januari 2001. Tussenrapportage fase 3 Classificatie Vuurwerk. Kenmerk: G/V-01/000910.
Bij zes bedrijven was er geen sprake (meer) van opslag van vuurwerk. Het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne gaf niet aan in hoeverre de bezochte bedrijven beschikten over een bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk. Er is wellicht sprake van een onderrapportage: het is aannemelijk dat na de vuurwerkramp van Enschede enkele bedrijven zich hebben ontdaan van teveel of te zwaar opgeslagen (professioneel) vuurwerk.
Bij één bedrijf was er sprake van opslag van elders in beslag genomen vuurwerk en daarom buiten het onderzoek gehouden.
Van deze 9 bedrijven was er bij 5 bedrijven daarnaast ook sprake van te veel opgeslagen 1.3 vuurwerk.
Bij één bedrijf werd het grootste gedeelte van de voorraad bovendien als 1.3 geclassificeerd op grond van de bureauclassificatie.
Op 20 december 2000 werd een brief van de minister van VROM over het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne gepubliceerd. De minister had deze brief op 7 december naar de Tweede Kamer gestuurd. (Zie: Brief van de minister van VROM aan de Tweede Kamer. 7 december 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 400 XI, nr. 44, pp. 2-3) Het tussenrapport van de inspectie dateert van 12 december 2000; vijf dagen na het versturen van de brief van de minister.
In de brief geeft de minister conform het rapport aan dat "[b]ij elk van deze 15 bedrijven onjuist geclassificeerd vuurwerk [is] aangetroffen. Vrijwel in alle gevallen geeft de aangetroffen etikettering op het vuurwerk de lichtste klasse-indeling aan (klasse 1.4)."Maar dan vervolgt de brief met een verwijzing naar gewichten van het aangetroffen vuurwerk dat "kan worden geconstateerd dat: 63% van het professioneel vuurwerk bij deze 15 bedrijven (...) onjuist is geclassificeerd, waarvan zo'n 4% door TNO wordt ingeschat als behorende tot de zwaarste klasse (klasse 1.1, massa-explosief)." Door terug te rekenen naar het gewicht verhulde de minister dat bij 68 procent van de vuurwerkbedrijven massa-explosief (1.1) vuurwerk aanwezig was dat bovendien foutief als 1.4 was geclassificeerd.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. Januari 2001. Onderzoek classificatie evenementenvuurwerk: Tussenrapport: Resultaten bureauclassificatie. Distributienummer 17058/185.
Er was ook nog een vierde container met '16'' mortars' en een aantal maten 'cylinder shells', waarvan PML-TNO vermoedde dat er wel eens 'titanium salutes' tussen zouden kunnen zitten. Dit alles duidt op zwaar, professioneel vuurwerk. Door tijdgebrek heeft PML-TNO de inhoud van deze container nooit getest. Zie: Brief van PML-TNO aan Rijksverkeersinspectie. 29 mei 2000. Kenmerk: 00D2/1375.
Wij hebben geen gegevens beschikbaar over de bruto massa van de drie containerladingen. Zeven facturen hebben wij ingezien, maar het brutogewicht van deze zendingen staat hier niet op vermeld. Het gaat om Zie: Brief van PML-TNO aan Rijksverkeersinspectie. 29 mei 2000. Kenmerk: 00D2/1375.
Brief van Prins Maurits Laboratorium TNO aan de Rijksverkeersinspectie. 17 juli 2000. Concept rapport vuurwerk classificatie. Kenmerk: 00D2/1397. Zie ook: Dirkse, M.W.L. en E.G. de Jong. December 2000. De explosies bij SE Fireworks. Deel 2: beoordeling transportclassificatie van in beslag genomen vuurwerk. Rijkswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 2000-C121.
E.G. de Jong en M.W.L. Dirkse. Maart 2001. Classificatieonderzoek evenementen-vuurwerk SE Fireworks. Deel 2: classificatie experimenten. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 2001-C29. TNO voerde de testen typen 6(b) en 6(c) uit (zie Hoofdstuk 2 voor een korte toelichting). Test-13 repliceerde test-12 en hebben wij daarom in het overzicht niet opgenomen. Test 20 onderzocht de overdracht van de explosie van een 1.1 geclassificeerd product naar een ander 1.1 geclassificeerd vuurwerkproduct.
TNO neemt in de conclusie ten onrechte op dat het vuurwerk uit test-9 als 1.3 moet worden geclassificeerd. In de hoofdtekst wordt aan dit vuurwerkproduct 1.1 toegekend.
In hoofdstuk 9 bespreken wij de Maasvlakteproeven met consumentenvuurwerk in opdracht van de vuurwerkbranche waarover PML-TNO in november 2000 rapporteerde. Daarin stelde PML-TNO dat een brand van consumentenvuurwerk in een ompakruimte niet oversloeg naar opslag en er geen massaexplosie plaatsvond. De oefenbranden waren beheersbaar voor de brandweer.
Omdat de schijnwerpers op Enschede stonden, kwam er extra aandacht voor de situatie bij dit vuurwerkbedrijf. Bovendien had dit vuurwerkbedrijf voor de ramp bij SE Fireworks alvast 350 ton vuurwerk geïmporteerd in afwachting van vergunningverlening door de gemeente Enschede. Na de vuurwerkramp bij SE Fireworks verleende Enschede deze vergunning niet. Hierdoor ontstond de situatie dat een grote hoeveelheid geïmporteerd vuurwerk—niet gedekt door een vergunning—door de gemeente in beslag werd genomen en is afgevoerd.
Zie: Dongen, Ph. van. Juli 2000. Veiligheidsadvies met betrekking tot het bedrijf Haarman Vuurwerk te Enschede. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: Bijlage bij brief 00D2/1873. In een notitie van 30 augustus informeert de projectleider vuurwerkramp van BZK de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid (OOV) van dit ministerie over het PML-TNO-onderzoek en de opvolging ervan door de gemeente Enschede en door een inventarisatie-onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne.
Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
Het vuurwerkbedrijf met een vergunde opslag van meer dan 2 miljoen kilogram vuurwerk van verschillende gevarenklassen was relatief geïsoleerd gelegen, met een industrieterrein op 300 meter afstand en een eerste woonhuis op 650 meter afstand.
De afstand van 150 meter tot een woonkern of woonwijk is de veilige afstand die aangehouden had moeten worden voor 'klein' vuurwerk van gevarenklasse 1.3 volgens de (verouderde) afstanden-tabel die Bureau Hinderwetzaken van DMKL hanteerde in augustus 1992 (in haar Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Klein Vuurwerk). Volgens het PML-TNO-onderzoek uit 1993 had voor 1.3 geclassificeerd vuurwerk een passende veiligheidsafstand 250 meter moeten zijn geweest. Met andere woorden: de afstand van 150 meter die wij hier aanhouden is relatief gering, gegeven dat veel vuurwerkbedrijven vuurwerk opsloegen van verschillende gevarenklassen. In Culemborg lag 8.000 kilogram vuurwerk opgeslagen en was in een straal van 150 meter zeer zware bouwkundige schade ontstaan (zie: rapport IBW van 21 maart 1991, p. i).
Zie hoofdstuk 4, pararaaf 4.2.1 voor de veiligheidsafstanden die golden voor de opslag van 1.4 geclassificeerd consumenten- en professioneel vuurwerk.
Bron: Bijlage 2 bij: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000. Noot: wij hebben de gegevens van één vuurwerkbedrijf niet opgenomen omdat deze sterk buiten de verdeling van vuurwerkbedrijven ligt (2,1 miljoen kilogram en een afstand van 650 meter tot het eerste woonhuis). Het aantal bedrijven is groter dan in tabel 6.7 omdat in de figuur bedrijven zijn opgenomen waarvan de gevarenklasse niet bekend is.
Opvallend in figuur 6.2 is dat heel veel vuurwerkbedrijven—sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 10 ton vuurwerk—midden in een woonwijk waren gelegen.
De visualisatie in figuur 6.2 laat het ook toe om richtlijnen voor veiligheidsafstanden af te beelden. Wij hebben er twee uitgekozen. De eerste richtlijn, weergegeven door de groene lijn, is die van het Handboek Milieuvergunningen. Deze was gebaseerd op de richtlijnen van het bureau AMV van Defensie en hadden betrekking op vuurwerk van gevarensubklasse 1.4. Alle bedrijven links van de groene lijn bevonden zich dichter bij een woonhuis dan op grond van het Handboek Milieuvergunningen werd geadviseerd. De tweede, gele lijn weerspiegelt de richtlijnen van het memorandum 'groot vuurwerk' voor gevarensubklasse 1.3. Alle bedrijven die zich links bevonden van deze gele lijn waren dichter bij een woonhuis gelegen dan toegestaan op grond van een vergunde hoeveelheid vuurwerk van gevarensubklasse 1.3. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat natuurlijk niet de maximale hoeveelheid vergund vuurwerk bestond uit gevarensubklasse 1.3.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne Zuid. 1 december 2000. Inventarisatie externe veiligheid rond munitieopslagen van het ministerie van Defensie. Zonder kenmerk. Het bureau Adviseur Milieuvergunningen had immers tot belangrijke (hoofd)taak om toe te zien op de veilige opslag van munitie op Defensieterreinen.
Dit waren 'veiligheidszones' zoals vermeld in de circulaire Van Houwelingen. Zie: Circulaire van 12 april 1988 van Staatssecretaris van Defensie, J. van Houwelingen, opgenomen in Ministeriële Publicatie 40-21.
Zie: Brief van de minister van VROM aan de Tweede Kamer. 17 april 2001. Inventarisatie veiligheid munitieopslagen Defensie. Kenmerk: KvI2001019781.
Het bedrijf, gevestigd in de Enschedese wijk Roombeek staat op de nominatie om verplaatst te worden in verband met de planvorming rond het plangebied 'Groot Roombeek.' Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 22.
Uit alle onderzoeksrapporten komt soms een complex beeld naar boven, maar zo ingewikkeld was het niet. De overname van drie vergunningen was het enige dat telde op dat moment.
Hieraan hebben wij in paragraaf 5.4 al aandacht besteed. In de bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 was de bepaling opgenomen dat deze vergunning afliep tot de datum van inwerkingtreding van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs). Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Na het inwerking treden van de Wvgs op 1 augustus 1996 liep de vergunning automatisch af.
Zie: Brief van de Rijksverkeersinspectie aan SE Fireworks. 15 januari 1998. Vergunning bezigen vuurwerk. Kenmerk: mi/vic. Na de vuurwerkramp van Enschede stelde de Rijksverkeersinspectie in een interne notitie dat de bezigingsvergunning stilzwijgend was verleng. Dit lijkt in tegenspraak met de tekst uit de herinnering. Zie: Interne notitie Rijksverkeersinspectie. Zonder datum. Historie SE Fireworks: Vergunning, ontheffing en toestemming. Zonder kenmerk.
In paragraaf 5.2.2 hebben wij al aangegeven dat de Hinderwet op dat moment reeds vervallen was. De verplichting vanuit de Hinderwet waarop de Rijksverkeersinspectie wees, is door de verlenging van de vergunning van kracht gebleven tot 3 juni 1999 (toen SE Fireworks een nieuwe bezigingsvergunning kreeg). Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie.
Dit betrof een "nieuwe, de gehele inrichting omvattende vergunning voor een inrichting voor opslag van vuurwerk." De vergunning was aangevraagd op 4 november 1996. Er was tegen deze vergunning een bedenking ingediend door een bewoner van de nabijgelegen Renbaanstraat. De bedenking had betrekking op de ligging van een vuurwerkbedrijf in een woonwijk. De milieudienst voelde zich niet ontvankelijk voor deze bedenking omdat de ligging ten opzichte van de bebouwing een "planologisch c.q. ruimtelijke ordeningsaspect was" dat buiten de Wet milieubeheer zou vallen—althans volgens de milieudienst. Bovendien, zo betoogde de milieudienst in de toelichting op de vergunning, bevond SE Fireworks zich op een industrieterrein. Dat dit industrieterrein tegen woonbebouwing aan was gelegen, vergat de milieudienst daarbij in ogenschouw te nemen. Zie: Besluit van de gemeente Enschede, Milieudienst in het kader van de Wet milieubeheer. 22 april 1997. Kenmerk: H 6886.
De revisievergunning stond SE Fireworks toe om—naast de vermelde hoeveelheden in de ompakruimte, waaronder 100 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1—in 7 Mavo-boxen en 3 zeecontainers/ Mavoboxen elk 2000 kilogram vuurwerk op te slaan van gevarensubklasse 1.4S en 1.4G. Daarnaast kreeg SE Fireworks vergunning om in 10 grote bunkers elk 7000 kilogram vuurwerk op te slaan. In één van deze bunkers mocht ook 500 kilogram vuurwerk 1.3G worden opgeslagen. Bij drie kleine bunkers mocht SE Fireworks kiezen om in elk 5000 kilogram 1.4S en 1.4G vuurwerk op te slaan, of 500 kilogram 1.3G.
Op 10 juni 1998 bezocht een medewerkers van bureau AMV van Defensie het bedrijfsterrein van SE Fireworks voor een controle op naleving van de milieuvergunning van 24 april 1997. Het bedrijf was toen twee maanden in eigendom van de nieuwe eigenaren. Tijdens dit bezoek constateerde de medewerker een aantal onregelmatigheden. Een van de observaties is de aanwezigheid van een "aantal losse mortierbomen die daardoor in klasse 1.1 ingedeeld moeten worden." De medewerkers classificeert deze mortierbommen als gevarensubklasse 1.3. Ook constateerde de medewerker de opslag van te veel vuurwerk (3000 kilogram in plaats van 2000 kilogram in een van de zeven containers (waarvan er slechts drie op de tekening staan). Zie: Brief van Sectie Milan/ Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 16 juni 1998. Vergunning H6886 d.d. 24 april 1997. Kenmerk: Milan 27.981/F.
Onder de oud-eigenaar had SE Fireworks zich al toegelegd op activiteiten met professioneel vuurwerk—en dat vuurwerk ook opgeslagen. Bij een controle op 29 december 1995 constateerde de politie van Enschede en de gemeentelijke milieudienst dat "er nauwelijks vuurwerk voor detaillisten binnen uw inrichting werd opgeslagen." De gemeentelijke milieudienst en politie Enschede achtten zich dus kennelijk in staat om een onderscheid te maken tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Zie: Brief van de Milieudienst gemeente Enschede aan SE Fireworks. 12 januari 1996. Uitvoering milieuwetgeving controle opslag vuurwerk (H 6886). Kenmerk: 96M000314.
Brief van SE Fireworks aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 5 oktober 1998. Vergunning. Kenmerk: RVI/AFLG.314A.
Zie: brief van SE Fireworks and Pyro Effects aan de Bouw en Milieudienst. 7 oktober 1998. Vuurwerkopslag. Kenmerk: vergunning H 6868 d.d. 24/04/1997. De uitbreiding van het aantal zeecontainers was 11 volgens de tekening die bij de aanvraag was gevoegd.
Een jaar later, bij de voorbereiding van een vergunningaanvraag ten behoeve van een nieuwe locatie, werd wel informatie ingewonnen ten behoeve van de opslag van vuurwerk van gevarensubklassen 1.1 en 1.2 door SE Fireworks. De milieudienst van de gemeente Enschede informeerde op 9 september 1999 bij bureau AMV over de voorzieningen die nodig zouden zijn voor de opslag van 50 kg. rookzwak buskruit (1.3G), 1000 kg. vuurwerk (1.3G),100 kg. ontstekers (1.4S) en 200.000 kg. vuurwerk (1.4G en 1.4S). Daarnaast vroeg de milieudienst om advies over de opslag, onder voorbehoud, van 50 kg. vuurwerk van gevarensubklasse 1.1G en van 50 kg. vuurwerk van gevarensubklasse 1.2G. Zie: brief van de milieudienst van de gemeente Enschede aan bureau AMV. 9 september 1999. Advies SE Fireworks (Wm 1723). Kenmerk: 99B014264 MIL. Voor het advies, zie: brief van bureau AMV aan het college van BenW van de gemeente Enschede. 7 december 1999. Advies opslag vuurwerk en explosieve stoffen Wet milieubeheer S.E. Fireworks te Enschede. Kenmerk: AMV/99.19010.
Brief van de Rijksverkeersinspectie aan SE Fireworks. 8 oktober 1998. Aanpassing van vergunning no. RVI/Aflg. 314. Zonder kenmerk.
Deze afleveringsvergunning gold tot inwerkingtreding van het vuurwerkbesluit Wms. Maar, omdat er geen nieuw vuurwerkbesluit van kracht werd, was de afleververgunning van 8 oktober 1998 nog steeds van kracht op het moment van de vuurwerkramp, 13 mei 2000.
Zie: Brief van sectie Milan/ Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 23 februari 1999. Wet milieubeheer, Tollensstraat 50 te Enschede. Kenmerk: Milan 27.981/G. Op 18 mei 1999 gaat bureau AMV vervolgens akkoord met de ontwerpbeschikking van de gemeente Enschede. Zie: Brief van Sectie MILAN/ Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 18 mei 1999. Wet milieubeheer, Tollensstraat 50 te Enschede. Kenmerk: AMV/99.7475.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 241. In een handgeschreven notitie onder "aandachtspunten" gaf het bureauhoofd aan: "Tijdelijke oplossing in afwachting van verhuizing. In de toekomst in principe geen containers."
Gemeente Enschede. 19 juli 1999. Veranderingsvergunning met een tijdelijk karakter en wel voor de duur van drie jaar voor een inrichting voor opslag van vuurwerk. Kenmerk: Wm 1723. De vergunning vermeldde een datum aanvraag van 29 maart 1999 in plaats van 7 oktober 1998. Het is ons niet duidelijk of de eerdere aanvraag van 7 oktober 1998 was ingetrokken. Het positieve advies van het bureauhoofd van AMV van Defensie ging vooraf aan de latere aanvraag door SE Fireworks van de verandervergunning 29 maart 1999 waarin opgenomen de uitbreiding van opslagcapaciteit met maximaal 11 zeecontainers. Het rapport van de Inspecties Milieuhygiëne en Ruimtelijke Ordening Oost vermeldden dat in het kader van de procedure een bezoek/ overleg had plaatsgevonden door/ met bureau AMV voorafgaande aan de indiening van de aanvraag. Niet duidelijk was, aldus de inspecties, of er vooroverleg met de gemeente had plaatsgevonden (zie: Bijlage 4 bij Inspecties Milieuhygiëne en Ruimtelijke Ordening Oost. 23 juni 2000. Analyse van vergunningen en toezicht c.a. met betrekking tot SE Fireworks te Enschede. Zonder Kenmerk).
Voorbezoeken van bureau AMV zonder aanwezigheid van de gemeente waren voor de gemeente Enschede eerder aanleiding geweest om de alarmerende brief van 22 juni 1999 te schrijven over het functioneren van bureau AMV. Zie: Brief van de gemeente Enschede aan de directeur Materieel van de Koninklijke Landmacht. 22 juni 1999. Uitvoering milieuwetgeving, adviesverlening milieuvergunningen vuurwerk. Kenmerk: 99B010109 MIL.
De vergunning stond SE Fireworks toe om—naast de vermelde hoeveelheden in de ompakruimte—in 7 Mavo-boxen en 14 zeecontainers/ Mavoboxen elk 3500 kilogram vuurwerk op te slaan van gevarensubklasse 1.4S en 1.4G. Dat is 73.500 kilogram. Daarnaast kreeg SE Fireworks vergunning om in 10 grote bunkers elk 7000 kilogram vuurwerk op te slaan en in drie kleine bunkers 5000 kilogram. Dat was nog een extra 85.000 kilogram. Als SE Fireworks ook vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G wilde opslaan, dan mocht daarvan in één van de grote bunkers en in alle drie kleine bunkers 500 kilogram worden opgeslagen. Dat bracht het totaal op maximaal 2000 kilogram 1.3G en 136.500 kilogram 1.4S of 1.4G.
De aanvullende voorwaarde die de gemeente daarbij stelde, was dat er een handbediende sprinklerinstallatie aanwezig zou moeten zijn in de ompakruimte.
De vergunning was hier niet consistent in het gebruik van het begrip "opslaan" van vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 en het "aanwezig hebben" van vuurwerk dat beschouwd moet worden als 1.1. indien het onverpakt is. Duidelijk is wel dat het aanwezig hebben van vuurwerk met transport-classificatie 1.1 niet meer was toegestaan in de veranderingsvergunning van 19 juli 1999.
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer: WB/111099/0900/3138/BRN.
Van deze meldingen door SE Fireworks is geen enkele documentatie meer terug te vinden in de archieven van de rijksoverheid. Opmerkelijk genoeg zijn er wel meldingen beschikbaar uit de periode onder de oud-eigenaar van SE Fireworks. Wij tasten in het duister waarom deze stukken niet meer in de archieven zijn opgenomen. Op 7 juni 2000 verstuurde het Tolteam een bevel van uitlevering aan de Rijksverkeersinspectie in Den Haag. Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker. Dit bevel zal hoogstwaarschijnlijk betrekking hebben gehad op de bezigingsvergunningen en afleververgunningen en de bijbehorende stukken, waaronder de meldingen van het gebezigde vuurwerk.
Brief van SE Fireworks aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 5 oktober 1998. Vergunning. Kenmerk: RVI/AFLG.314A. Op 21 mei probeerde de oud-eigenaar van SE Fireworks vervolgens om de bezigings- en afleveringsvergunning van SE Fireworks om te zetten naar zijn holding. Zie: Fax van Smallenbroek Holding BV aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 21 mei 1999. Er was kennelijk een conflict tussen de oud-eigenaar en de nieuwe eigenaren over de bezigingsvergunning die via SE Fireworks werd overgedragen op individuele, vakbekwame personen. De Rijksverkeersinspectie checkte de bedrijfsgegevens van SE Fireworks bij de Kamer van Koophandel. Na een "telefonisch onderhoud" met de Rijksverkeersinspectie trok de oud-eigenaar vervolgens zij aanvraag weer in. Zie: Fax van Smallenbroek Holding BV aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 25 mei 1999.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 3 juni 1999 (kenmerk: RVI/BEZ 176A), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 24 januari 2000 (kenmerk: RVI/BEZ 176B), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie.
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer: WB/111099/0900/3138/BRN. Daarnaast hebben er op 31 oktober twee controles plaatsgevonden van de afdeling Havens, Binnenvaart en Spoor (HBS) in het kader van een 'thema-actie' bij 29 vuurwerkevenementen. Ook zijn er twee controles geweest op de International Maritime Dangerous Goods code (IMDG), op 21 april 2000 (om 9.00 uur en om 12.00 uur). Zie: Rijksverkeersinspectie. 24 mei 2000. Interne rapportage. 2e concept.
Dit bespraken wij eerder in paragraaf 5.5.5 en paragraaf 6.3.1. Zie: Lijst van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden. Bijlage 3 bij de brief van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. Zie: Fax van de RVI. 26 april 1999.
Op de lijst van stoffen die door SE Fireworks werden gebezigd, werden genoemd, in de eerste plaats: rookzwak buskruit (UN-nrs. 0160 en 0161 met gevarensubklassen 1.1C respectievelijk 1.3C). Daarnaast werd genoemd vuurwerk (UN-nrs. 0333 t/m 0337 met gevarensubklassen 1.1G, 1.2G, 1.3G, 1.4G en 1.4S). Ook stonden ontstekers op de lijst (UN-nr. 0454 met gevarensubklasse 1.4S). Daarnaast stonden 'ethanol' (UN-nr. 1170 met gevarenklasse 3: ontvlambare vloeistof) en 'nitrocellulose met water' (UN-nr. 2555 met gevarensubklasse 4.1: vaste ontplofbare stof in niet-explosieve toestand) nog specifiek op lijst voor SE Fireworks. Handgeschreven is bij SE Fireworks de opmerking toegevoegd "groot vuurwerk." Zie: Lijst van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden. Explosieve stof van gevarensubklasse 1.1C heeft als comptabiliteitsgroep C: Voortdrijvende lading of andere deflagrerende ontplofbare stof, of voorwerp dat een dergelijke lading of stof bevat.
E.G. de Jong en M.W.L. Dirkse. Maart 2001. Classificatieonderzoek evenementen-vuurwerk SE Fireworks. Deel 2: classificatie experimenten. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 2001-C29.
Het Tolteam reconstrueerde op basis van documenten, computerbestanden, bevelen tot uitlevering en rechtshulpverzoeken de voorraadadministratie van SE Fireworks. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 53-61.
Het zou voor de hand hebben gelegen wanneer forensisch onderzoekers de resten van niet-ontploft vuurwerk hadden geanalyseerd. In die resten hadden zij al dan niet vuurwerk kunnen aantreffen van gevarensubklassen 1.1 en/ of 1.2. Het liep anders. Zoals wij hebben besproken in paragraaf 6.4.3, was het niet een forensisch team van onderzoekers die deze resten ruimden op de plaats delict, maar werd dit overgelaten aan vijf vertegenwoordigers van de grootste bedrijven van de vuurwerkbranche. Dhr. K. was hier centraal aanspreekpunt. Zij brachten op 1 juni 2000 verzamelde resten niet-ontploft vuurwerk naar een ander groot vuurwerkbedrijf in Enschede. Wat er vervolgens met het geruimde, niet-ontplofte vuurwerk gebeurde, blijft onduidelijk. Op 7 juli 2000 stuurde de gemeente Enschede een herinnering naar de Federatie Vuurwerkhandel Nederland met het verzoek om het verzamelde vuurwerk te overhandigen aan de Explosieven Opruimingsdienst. Er heeft dus een periode van weken gezeten tussen het ruimen van het niet-ontplofte vuurwerk en de overhandiging ervan aan de EOD. In die tussentijd was het niet-ontplofte vuurwerk van SE Fireworks in handen van de vuurwerkbranche.
De veronderstelling was dat 16.000 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 was. Aan het overige vuurwerk (153.730 kilogram) is achteraf gevarensubklasse 1.3 toegekend. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 60.
Op 29 december 1999 werd SE Fireworks nog bezocht door de milieudienst van de gemeente Enschede. De milieudienst rapporteerde dat "tijdens de controle is geconstateerd dat de voorschriften, voor zover gecontroleerd, worden nageleefd. Zie: brief van de Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede aan SE Fireworks. 4 januari 2000. Uitvoering milieuwetgeving. Controle opslag vuurwerk (Wm 1723). Kenmerk: 00B000041 MIL. Bureau AMV van Defensie was bij dit bezoek niet aanwezig.
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer: WB/111099/0900/3138/BRN. Bij het bezoek constateerde de controleur geen overtredingen. Er was gecontroleerd op "documenten", "voertuigen/ vervoer", "personeel" en (interne) "veiligheid". Daarnaast was gecontroleerd op "verpakking en etikettering" en "overige wetgeving", waaronder de ADR-classificatie, de vergunning wet milieubeheer, met "eisen opslaglocatie" en de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk. Alleen het laatste is genoteerd in het verslag: 190.000 kilogram. De gemeentelijke milieuvergunning is gecontroleerd, maar de eisen aan de opslaglocatie zijn niet genoteerd op het formulier.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 489.
Wij baseren de algemene beschrijving van de gebeurtenissen grotendeels op de reconstructies van het NFI, PML-TNO en de Inspectie voor het Brandweerwezen in samenwerking met het Nibra. Op deze reconstructie is later commentaar gekomen—met name wat betreft een gedeelte van de tijdlijn van gebeurtenissen in het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen en het al dan niet openen van deuren van opslagbunkers door de brandweer. Dit commentaar hebben wij verwerkt in onze beschrijving. Het ontstaan van de brand zelf valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek. In hoofdstuk 9 gaan wij nader in op de blusinstructies van de brandweer.
Voor de doelstelling van ons rapport is het niet relevant welke Mavo-box (gebeurtenis 12) of welke opslagbunker (gebeurtenis 13) als eerste ontplofte, als inleidende explosie voordat enkele milliseconden later de betreffende massa-explosie plaatsvond.
Er zijn getuigenverklaringen waarin gesteld wordt dat er al eerder op de dag vuurwerk werd afgestoken.
Dit is te zien op foto's die fotograaf R. van Willigen maakte van de brandbestrijding op het bedrijfsterrein.
De eigenaar heeft dit verklaard aan het Tolteam. Zie: Proces-verbaal van verhoor politie Twente, regio Almelo. 25 augustus 2000. Mutatienummer PL0500/00-233590 - 4.
Zie: filmopname van het laden van vuurwerk op het bedrijfsterrein van SE Fireworks in de documentaire van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021, 27:04.
Het rapport van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Januari 2001. Van proactie tot en met repressie (p. 64) geeft als bron hiervoor aan de foto's DSC_9069 en DSC_9074 van fotograaf R. van Willigen.
Zie: foto DSC_9077 van fotograaf R. van Willigen genomen om 15:21:13 uur. De brandweer zal dan naar alle waarschijnlijkheid een nieuwe (offensieve) strategie hebben besproken die zich concentreerde op de zuidzijde van het bunkercomplex. Dat was ook logisch omdat compartiment C4 daar brandend vuurwerk uitspuwde. Zie: Dokkum, A. van. 23 juli 2020. Beschouwingen over de vuurwerkramp Enschede - II: Aspecten van scenario's.
De eigenaar heeft dit verklaard aan het Tolteam. Zie: Proces-verbaal van verhoor politie Twente, regio Almelo. 20 mei 2000. Mutatienummer PL0500/00-233590 - 4.
Foto DSC_9098 van fotograaf R. van Willigen genomen om 15:28:33 uur.
In deze "driehoekvormige ruimte" stond volgens het rapport van de Commissie vuurwerkramp Enschede (p. 39) onder meer een aanhangwagen met, wellicht, brandbaar materiaal. Over het al dan niet aanwezig zijn van een aanhangwagen is later zeer veel discussie ontstaan. Een alternatieve, plausibele verklaring werd hiermee uitgesloten, namelijk dat een houten vloer van de zeecontainers was doorgebrand door uitgeworpen vuurwerk afkomstig van bunkercompartiment C4.
Het IBR-rapport "Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie" vermeldt dat de brandwacht daarbij waarneemt dat alle zichtbare groene deuren van de bunkers dicht zijn en bovendien zijn voorzien van stickers met gevarenaanduiding '1.4'.
Er kan sprake zijn dat dit gecoördineerd optreden is besproken in een kort overleg dat zou hebben plaatsgevonden rond 15:20 uur. Op dat moment heeft de brandweer zich waarschijnlijk kort hergroepeerd na de ontdekking van de brand in bunkercompartiment C4. Zie: Dokkum, A. van. 23 juli 2020. Beschouwingen over de vuurwerkramp Enschede - II: Aspecten van scenario's, p. 22.
Zie filmbeelden van Jack Huygens, genomen vanaf het complex De Bamshoeve.
De oorzaak van de explosie is niet met zekerheid vast te stellen. Het IBR-rapport "Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie" geeft ontbranding door opwarming van de zeecontainer ten gevolge van externe brand als meest waarschijnlijke oorzaak voor de ontploffing van E2.
Aanvankelijk stelde de IBR in haar feitenrelaas van november 2000 dat de steekvlam afkomstig was uit de richting van E3 - E7. Het NFI-rapport wees zeecontainer E2 aan als oorsprong van de steekvlam.
Het IBR-rapport "Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie" stelt dat, meest waarschijnlijk, vuurwerk en materiaal van zeecontainer E2 zich waarschijnlijk door de deur (en/ of wand) van deze MAVO-box hebben geboord en de inhoud hebben doen ontbranden. Opmerkelijk is dat zich tussen E2 en MAVO-box M7 een andere container bevond (E1) die niet ontplofte.
Een andere lezing is dat zeecontainer E3 eerst explodeert, gevolgd door een explosiekern bij bunkercompartiment C15 en daarna gevolgd door een massa-explosie van mavo-boxen M6/M7 (Bas van den Heuvel, MSNP).
19 Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 486. TNO/ NFI schatte de drukgolf tussen de 405 en 2.140 kg. TNT-equivalent. De Britse inspectie Health and Safety Executive (HSE) komt op 800 kg. TNT-equivalent.
20 De deuren van bunkercompartimenten C3 en C5 waren toen geopend. Fotograaf R. van Willigen legde dit vast om 15:33:59 op foto DSC 9099.
21 De locatie waar de massa-explosie is geïnitieerd wordt door het NFI en PML-TNO vastgesteld op compartiment C11. Enkele milliseconden later zou het gehele bunkercomplex exploderen.
22 De Commissie Oosting stelt dat de massa-explosie van het bunkercomplex plaatsvindt tegelijkertijd met een explosie van zeecontainers E9 en E10. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 491.
23 Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 487.
24 De schatting is gebaseerd op de waargenomen schade. De Britse inspectie Health and Safety Executive (HSE) komt op een schatting van 4.650 kg. TNT-equivalent.
Als onderzoekers hebben wij inzage gehad in alle vertrouwelijke logboeken van, onder meer, de rampenstaf en meldkamer. Een persoonlijk relaas van de burgemeester, gemeentesecretaris en twee leden van een op eigen initiatief gearriveerd 'crisis onderzoeksteam' is te lezen in: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker.
Sinds 1998 was het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) de rechtsopvolger van het ministerie van Binnenlandse Zaken (BiZa).
Voorzitter was de directeur-generaal van Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van BZK.
Aanwezig waren verder hoge ambtenaren van het ministerie van BZK (BRB, Voorlichting, Politie, NCC, IBR), AZ (Kabinet minister-president), Justitie, VWS, VROM, en Financiën. Op deze eerste vergadering was geen vertegenwoordiger van het ministerie van Verkeer en Waterstaat aanwezig.
Zie: Besluitenlijst interdepartementaal beleidsteam, zondag 14 mei 2000. Den Haag: NCC.
Zie: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 46.
Zie: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 26. Waarschijnlijk heeft de minister op dat moment reeds gesproken over een mogelijk aftreden van de burgemeester van Enschede. Dat de minister van BZK de burgemeester van Enschede onder druk heeft gezet om af te treden staat vast. In een interview situeerde de burgemeester dit gesprek overigens later dan enkele dagen na de ramp. Zie: documentaire van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021. De burgemeester was geenszins van plan om op te stappen. Het maakt wel duidelijk dat er grote spanning bestonden—al vanaf het begin—wie er bestuurlijke verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor de vuurwerkramp.
Zie: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 122.
Omdat de verslagen van de vergaderingen van het ministerieel beleidsteam staatsgeheim—confidentieel zijn - hebben wij gebruik gemaakt van de documenten van de voorbereidende IBT-vergaderingen die niet deze status hebben.
Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1.
In de media is later gesuggereerd dat het kabinet via deze brief mede zou hebben opgeroepen tot het zoeken van een brandstichter bij SE Fireworks. Zie: Mulder, Frank. 2019. 'Dit is één grote doofpotaffaire.' Groene Amsterdammer 12 juni 2019. Wanneer wij de brief nauwkeurig lezen, blijkt dat het kabinet niet heeft uitgesloten dat onbekenden betrokken waren bij het ontstaan van de ramp. Vandaar dat het Openbaar Ministerie ook een gerechtelijk vooronderzoek was gestart naar de betrokkenheid van een mogelijke onbekende persoon of onbekende personen. Zie: Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1, p. 9-10. Van een vooraf bedachte strategie om hiermee de aandacht af te leiden van de verantwoordelijkheid van de rijksoverheid hebben wij geen aanwijzingen gevonden in de brondocumenten.
Het ging om een medewerker van de gemeente Enschede, waarbij de status van 'getuige' veranderde in 'verdachte'. Dit was op 11 juli 2000. Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker, p. 237.
Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker, p. 376.
Daarbij werd op dat moment alleen aan de Arbeidsinspectie een wettelijke taak toegeschreven voor het doen van onderzoek naar de ramp (naast de onderzoeken in opdracht van het Openbaar Ministerie).
Zie: Besluitenlijst interdepartementaal beleidsteam, zondag 14 mei 2000. Den Haag: NCC.
Letselschadeadvocaten uitten de kritiek dat de Commissie onafhankelijker zou zijn geweest als alleen het rijk opdrachtgever was geweest. Zie: 'Onafhankelijkheid van commissie betwijfeld'. Trouw, 17 mei 2000. Eenzelfde geluid geeft een editorial van het Algemeen Dagblad. Zie: Onafhankelijk onderzoek? Algemeen Dagblad, 16 mei 2000.
Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1. Oosting was daarvoor hoogleraar Bestuursrecht en Bestuurskunde geweest aan de Rijksuniversiteit Groningen en onderwijsdecaan van de Faculteit Bestuurskunde van de Technische Hogeschool Twente.
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkramp. Staatscourant 29 mei 2000, nr. 103. In het instellingsbesluit werden de inspecties "limitatief opgesomd." Dat een lijst van inspecties zou worden toegevoegd aan het instellingsbesluit van de commissie werd door het IBT voorgelegd aan de Ministerraad. Zie: verslag projectgroep fireworks (beleidsteam van het ministerie van BZK). 18 mei 2000.
Savelkoul was hoogleraar stralingshygiëne aan de Universiteit Leiden, lid van de raad van bestuur van het academische VU-ziekenhuis in Amsterdam en lid van de Gezondheidsraad.
Hij had de functie vervuld van plaatsvervangend directeur van de Nationale Ombudsman in Den Haag.
Zie: verslag projectgroep fireworks (beleidsteam van het ministerie van BZK). 18 mei 2000.
In het besluit tot instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp is dit verankerd in artikel 5 lid-1, waarin wordt gesteld dat "de volgende inspecties een taak [hebben] met betrekking tot de vuurwerkramp" (waarna de opsomming volgt. In artikel 5 lid-2 wordt vervolgens geregeld "dat deze inspecties de voorzitter van de Commissie de aanpak en de vorderingen van hun werkzaamheden in het kader van de vuurwerkramp melden en hem de resultaten van hun werkzaamheden onverwijld ter beschikking stellen."
Verslag en agenda IBT-i. 23 mei 2000.
Zie: Notitie van het hoofd van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding aan de IBT-i. 25 september 2000. Voorstel om de inspecties van BZK (IBR), VROM (IMH) en SZW (AI) onderzoek te laten doen naar Culemborg. Kenmerk IBR2000/89227
Op 6 november 2000 bood de minister van BZK het resultaat van de eerste fase van deze onderzoeken aan in de Tweede Kamer. Dit betrof de reconstructie van de gebeurtenissen. De minister gaf aan dat deze reconstructie was gebaseerd op in totaal 14 deelreconstructies van acht rijksinspecties. Zie: Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 6 november 2000. Vuurwerkramp Enschede. Tweede Kamer (20001), 27 157, nr. 11.
Verslag en agenda IBT-i. 23 mei 2000.
Opvallend is dat de notulen van de informatiebijeenkomst van de inspecties op 8 juni 2000 verschillende conceptversies bestaan. Naast kleine tekstuele verschillen zijn er ook verschillen in de opgegeven aanwezigen (o.a. de aanwezigheid van de Inspectie Milieuhygiëne).
Concept verslag informatiebijeenkomst Inspecties 8 juni 2000. Versie van 19-06-00. Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de Tweede Kamer over: Plan van aanpak afstemming rijksinspectie-onderzoeken naar vuurwerkramp in Enschede. 9 juni 2000. Kamerstuk TK 27 157, nr. 3.
Deze clustering had de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ontleend aan een handboek van de Nederlandse brandweeracademie Nibra. Zie: Hoofdstuk Bestrijding van grootschalige incidenten; algemene en brandweeraspecten van het boek Bestrijding van grootschalige incidenten, gepubliceerd door Nibra (LCI-0196).
Waarbij de Arbeidsinspectie buiten de boot viel als hoofdonderzoeker - zo rapporteerde Ernst en Young later in een evaluatie. Zie: Ernst & Young. 5 juni 2001. Inspectieonderzoeken Vuurwerkramp; Evaluatie Samenwerkingsproces. Den Haag. Uiteindelijk deed de arbeidsinspectie zelfstandig, en op grond van haar wettelijke taak, onderzoek naar de ramp en coördineerde haar onderzoeksactiviteiten met de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Hoofdlijnen onderzoeksvoorstel arbeidsinspectie, verstuurd aan Coordinatieoverleg BZK op 29 mei 2000.
Deze versnipperde taakindeling van de rijksinspecties werd door deelnemers van de IBT-i bijeenkomst van 8 juni 2000 als probleem gesignaleerd. Opvallend genoeg was Ernst en Young later, in evaluatie van de samenwerking tussen de rijksinspecties, juist lovend over de integraliteit van het Logistiek Centrum Inspecties als overleggremium. Voor ons betekent het dat het LCI-overleggremium niet voorkwam dat de rijksinspectieonderzoeken zelf versnipperd waren. Zie: Ernst & Young. 17 april 2001. Projectcoördinatie Vuurwerkramp. Regelen en aansturen van samenwerking. Den Haag.
Wel werd voorzien in het aanbieden van een feitenreconstructie in het najaar van 2000.
Woorden van gelijke strekking zijn te vinden in het instellingsbesluit Commissie onderzoek vuurwerkramp, artikel 5 lid 2.
Zie bijvoorbeeld: verslag overleg Logistiek Centrum Inspecties van 7 juli 2000.
Zie bijvoorbeeld: de planning voor een bijeenkomst van het Logistiek Centrum Inspecties van 18 september 2000. Waar de "afstemming cluster" tussen de Inspectie Politie, de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en de Inspectie Gezondheidszorg op de agenda stond. Of de brief aan de deelnemers afstemmingsoverleg inspecties van 18 september 2000. Over de samenhang van de rapportages van de inspecties.
Zie: Nota van functionaris van BZK aan leden van het Logistiek Centrum Inspecties. 27 juni 2000. Berichtgeving uit Coördinatieteam Enschede over interviews. Zonder kenmerk.
Als voorbeeld werd een ingehuurde medewerker van het Nibra genoemd die—in opdracht van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding—contact zocht met gemeentemedewerkers en inzage wilde in logboeken met vertrouwelijke informatie.
Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding. Dit werd later het Instituut voor Fysieke Veiligheid (IFV) en sinds 2022 het Nederlands Instituut voor Publieke Veiligheid (NIPV).
Zie ook: Nota van functionaris van BZK aan de projectdirecteur vuurwerkramp van de rijksoverheid. 27 juni 2000. Sitrap dinsdag 27juni. Zonder kenmerk.
Eerder had de politie al tien interviews gehouden met brandweermensen die waren betrokken bij de brandbestrijding. De tien verslagen van deze interviews zijn nooit in de archieven van de vuurwerkramp terecht gekomen, tot ze in een onderzoek van de rijksrecherche opdoken. Althans, dat stelden de rechercheurs van de rijksrecherche op geheime bandopnames dat het televisieprogramma KRO Brandpunt uitzond op 20 november 2011. Zie: Lier, H. van. Nieuw onderzoek vuurwerkramp bepleit: was brandweer schuldig? Algemeen Dagblad. 20 november 2011.
Zie ook: Nota van functionaris van BZK aan de projectdirecteur vuurwerkramp van de rijksoverheid. 27 juni 2000. Sitrap dinsdag 27juni. Zonder kenmerk.
Nibra had nog steeds een wettelijke opleidings- en kennisfunctie voor de brandweer. Daardoor konden medewerkers van de Nibra nog steeds een belangenconflict ervaren tussen de rollen van Nibra als opleider en Nibra als onderzoeker.
Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. 12 december 2000. Project classificatie vuurwerk: Tussenrapportage fase 3: Resultaten bureau-classificatie. Bijlage bij intern memo van Rijksverkeersinspectie. 17 januari 2001. Tussenrapportage fase 3 Classificatie Vuurwerk. Kenmerk: G/V-01/000910.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne Zuid. 1 december 2000. Inventarisatie externe veiligheid rond munitieopslagen van het ministerie van Defensie. Zonder kenmerk.
Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
De onderzoeken van Booij naar functioneren van bureau AMV zijn uitgevoerd in opdracht van plaatsvervangend secretaris-generaal van het ministerie van Defensie. Wie opdracht heeft gegeven voor het onderzoek van STUVEX hebben wij niet kunnen achterhalen, maar het ligt in de rede dat de plaatsvervangend secretaris-generaal ook hiertoe opdracht gaf. In de concept-notulen van een LCI-overleg van 8 juni 2000 werd gemeld dat de Inspectie Milieuhygiëne dossieronderzoek zou gaan uitvoeren naar zogenoemde "Milan-dossiers" van de periode tussen 1 januari 1990 en juni 2000. Dat onderzoek is er--naar ons beste weten—nooit gekomen.
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. Rapport op verzoek van de plaatsvervangend secretaris-generaal van Defensie. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. Geen kenmerk. Vervolgrapport gebaseerd op drie interviews van medewerkers van bureau AMV.
Harmanny, A. Van Gelder, P. Beoordeling Bureau AMV. I.o.v. het Ministerie van Defensie. 8 januari 2001. Referentie: VB 00/0579. Kontich: Stuvex N.V.
Zie: Brief van de minister van Defensie aan de Tweede Kamer. 6 november 2000. Vuurwerkramp Enschede. Tweede Kamer (200-01), 27 157, nr. 16.
Het is overigens interessant dat de inspecties spreken van een gezamenlijk inspectieonderzoek. Brondocumenten van het ministerie van IenW laten namelijk zien dat het onderzoek destijds niet was belegd bij de Rijksverkeersinspectie was (zoals op de kaft staat vermeld), maar dat het was ondergebracht bij een beleidsafdeling van het ministerie van VenW zelf. Iedereen vanuit dat ministerie kon input leveren ten behoeve van de follow-op van Culemborg.
Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp bespreken wij meer uitgebreid in paragraaf 7.5. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, hoofdstuk 5 (p. 357-392).
Wij hebben interviewverslagen ingezien van de Commissie onderzoek vuurwerkramp die gingen over de vuurwerkramp van Culemborg en gedateerd waren begin oktober.
Zie: Verslag bijeenkomst Logistiek Centrum Inspecties. 12 oktober 2000. Het gaat om een "post Culemborg overleg". Aanwezig waren vertegenwoordigers van de inspecties Milieuhygiëne (VROM), Brandweerzorg en Rampenbestrijding (BZK), de Arbeidsinspectie (SZW) en de Rijksverkeersinspectie (VenW). Het onderwerp van het overleg was geformuleerd als een probleemstelling: "Wat is er gebeurd met de ervaringen uit onderzoeken die zijn gedaan naar aanleiding van de explosie van een vuurwerkopslagplaats in Culemborg op 14 februari 1991."
Zie: Verslag bijeenkomst Logistiek Centrum Inspecties, 12 oktober 2000: actiepunten en werkafspraken.
In de notulen van het werkoverleg van 12 oktober staat namelijk vermeld: "de verwoording van de conclusies is subtiel. Uit de COV-rapportage mag niet blijken dat de inspecties in hun rapportages de departementen hebben ontzien." Zie: Verslag bijeenkomst Logistiek Centrum Inspecties, 12 oktober 2000, over actiepunten en werkafspraken.
In de brondocumenten die ons ter beschikking zijn gesteld hebben wij geen document of verwijzing gevonden naar een opdrachtgever voor dit onderzoek. Gegeven de latere directe bemoeienis van secretarissen-generaal bij de bevindingen en conclusies van het onderzoek moet dit tenminste op het allerhoogste ambtelijke niveau zijn geweest.
Zie: Kamerstuk Tweede Kamer (2000-01), 27 157, nr. 10, p. 8. In de maandelijkse voortgangsrapportage staat: "Na het ernstige incident bij de vuurwerkfabriek in Culemborg in 1991 is door het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een op basis van nader onderzoek geschreven notitie aan de interdepartementale Commissie Preventie van Rampen gezonden. Teneinde te bezien wat met die bevindingen is gedaan, zal door de vier betrokken inspecties (Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Milieuhygiëne, Arbeidsinspectie en Rijksverkeersinspectie) een gezamenlijke rapportage, aanvullend op de onderscheiden clusters, worden opgesteld."
Zie: Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en de Rijksverkeersinspectie. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport follow-up Culemborg. Kenmerk: geen.
Het ministerie van Justitie had helemaal geen bemoeienis met het onderzoek 'follow-up Culemborg' van de vier betrokken rijksinspecties. De Tweede Kamer werd uiteindelijk geïnformeerd over het rapport bij de beantwoording van vragen van Kamerleden Mosterd en Van der Camp (beiden CDA), zie: Handelingen
Tweede Kamer (2000-01) 523, 16 januari 2001. De Kamerleden stelden vragen omdat inmiddels bekend was geworden dat de minister van Justitie, destijds in 1991, geen opvolging had gegeven aan de alarmerende brief van de procureur-generaal. Zie hoofdstuk 3 van ons rapport voor een uitgebreide beschrijving van de wijze waarop de ministeries werden geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg.
Op 26 januari 2001 stuurde de hoofdinspecteur van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) een brief aan de Commissie onderzoek vuurwerkramp waaruit blijkt dat de inspecties gebruik maakten van interviewverslagen die de Commissie onderzoek vuurwerkramp ter beschikking hadt gesteld aan de inspecties. Zie: Brief van de hoofdinspecteur van de Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) aan de voorzitter van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. 26 januari 2001. Incident in Culemborg. Kenmerk: IBR2001/53648.
Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en de Rijksverkeersinspectie. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. Den Haag.
Zoals hiervoor al bleek, waren de ministeries van Justitie en Defensie niet betrokken bij het onderzoek, maar deden de vier andere ministeries wel uitspraken over het functioneren van deze ministeries.
Het is in het kader van onze evaluatie ondoenlijk om een uitputtend overzicht te maken van alle inconsistenties tussen onze analyse en die van de rijksinspecties (inclusief de overige veertien rapporten).
Daarom geven wij in deze paragraaf specifiek voor het rapport 'follow-up Culemborg' een overzicht van de belangrijkste verschillen.
Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en de
Rijksverkeersinspectie. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. Den Haag, p. 36.
Op 7 februari 2000 werd de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid (OOV) van het ministerie van Binnenlandse Zaken geïnformeerd over een verwachte oplevering van 15 februari 2000 (brief kenmerk IBR2001/55485). Op 9 februari stemden de ministeries van BZK en VenW per fax een concept-aanbiedingsbrief van de minister aan de Tweede Kamer af. Op 12 januari bereikte deze aanbiedingsbrief de minister van BZK (brief kenmerk es2001/56085). De overige inspectierapporten waren toen twee dagen eerder gepubliceerd.
In een interne brief binnen het ministerie van Binnenlandse Zaken van 13 februari 2000 (van de IBR aan de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid) wordt bovendien gesteld dat het rapport nog kan worden bijgesteld op basis van hoor en wederhoor. Brief zonder kenmerk.
Zie: Email van een medewerker van het ministerie van VenW aan een medewerker van het ministerie van BZK. 19 januari 2001. Binnen het ministerie van VenW werd een nota voorbereid voor de minister. De reden voor deze nota was dat men er op het ministerie media januari achter was gekomen dat het PML-TNO-rapport over Culemborg wel degelijk op het ministerie aanwezig was geweest. Het bleek bij een medewerker van het ministerie te zijn terechtgekomen, die geen betrokkenheid zou hebben gehad bij het dossier vuurwerk. Het was het ministerie dus ontgaan dat het rapport destijds was gestuurd naar de later wegens integriteitschending ontslagen RVI-medewerker, zoals wij in hoofdstuk 3 beschreven (met dank aan het Tolteam dat destijds ook de relatie met het ministerie van VenW niet had gelegd).
Interne notitie aan de directeur-generaal van Openbare Orde en Veiligheid. 15 februari 2001. Kenmerk: IBR2001/56699.
Zie: Brief van de minister van Binnenlandse Zaken aan de Tweede Kamer. 19 februari 2001. Aanbieding rapport Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Follow-up Culemborg. Kenmerk: ES2001/55767. Vanaf 9 februari circuleerden er al concept-aanbiedingsbrieven tussen de ministeries. Zie ook: Brief van de minister van BZK aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 19 februari 2001. Kenmerk: bzk0000189.
Zie commentaar bij de totstandkoming van het plan van aanpak coördinatie inspectie-onderzoeken naar vuurwerkramp in Enschede van 5 juni 2000. Email aan de coördinator van de rijksinspectieonderzoeken.
Ook werd er ongenoegen geuit vanuit de inspecties richting de Commissie onderzoek vuurwerkramp over de wijze van overnemen van stukken uit de inspectierapportages. Zie: Ernst & Young. 5 juni 2001. Inspectieonderzoeken Vuurwerkramp. Evaluatie Samenwerkingsproces. Den Haag.
Zie: Dossier afstemmingsoverleg inspecties. Bevat documenten over de werking van het logistiek centrum inspecties (LCI) tussen 24 mei 2000 en 1 november 2000.
Zie: Logistiek Centrum Inspecties. Overzicht geleverde produkten in het kader van de analyse en rapportage. 21 november 2000. Het aantal tussenrapportages fluctueert in het dossier. Soms wordt er gesproken van 11 rapportages, dan weer over 12.
Zie: Brief van de secretaris Commissie onderzoek vuurwerkramp aan de minister van BZK, de Commissaris van de Koningin in de provincie Overijssel en de Burgemeester van Enschede van 9 november 2000 over de uitoefening van zijn functie.
Uiteindelijk verzocht de voorzitter aan de minister van BZK om de detachering van de secretaris aan diens commissie te beëindigen en de projectleider (mr. H.J.I.M. de Rooij) ook met de taken van secretaris te belasten. Op 14 november werd de tijdelijke tewerkstelling van de secretaris beëindigd en werd hij verzocht om per 20 november 2000 zijn taken op het ministerie te hervatten. In een brief van de directeur-generaal Constitutionele Zaken en Koninkrijksrelaties van 14 november 2000 aan de secretaris van de Commissie onderzoek vuurwerkramp over het besluit om zijn tijdelijke werkzaamheden te beëindigen wordt vermeld dat 'onverenigbaarheid van karakters' de hoofdreden is van dit besluit en dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp de secretaris niets verwijt. Kenmerk: CZK0096373.
Deel B (333 bladzijden) besprak de rampbestrijding en gezondheidszorg. Van dit deel zijn de hoofdstukken over de preventie en brandweerrespons van belang. Deel C (404 pagina's) ging in op de praktische hulpverlening en valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek.
Voor ons onderzoek is deze conclusie relevant in zoverre deze betrekking heeft op de massa-explosiviteit van grote voorraden (samengesteld) vuurwerk onder bepaalde opsluitingscondities.
In het strafrechtelijke proces dat later volgde heeft de Hoge Raad in 2005, in cassatie, het oordeel bevestigd van het gerechtshof in Arnhem dat beide directeuren schuldig waren aan brand en dood door schuld met de dood tot gevolg, overtreding van de milieuvoorschriften en illegale handel in vuurwerk.
De commissie beroept zich daarbij ook deels op een onderzoek van Twynstra Gudde naar de praktijk van vergunningverlening door een aantal Nederlandse gemeenten die als referentie dienden voor de praktijk in Enschede. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, Bijlage 3A.
Zie: fax die een vuurwerkbedrijf op 27 maart 1991 naar de gemeente Enschede stuurde.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 51. Verderop in dit rapport bespreekt de commissie dit wel in enige samenhang, maar dat is nadat de conclusies en aanbevelingen al zijn geformuleerd, zie: De vuurwerkramp. Eindrapport. P. 221.
Het tweede rapport heeft de Commissie onderzoek vuurwerkrap niet gebruikt. Dit rapport ging over de classificatie van opgeslagen professioneel vuurwerk bij 40 bedrijven. Zie: Inspectie Milieuhygiëne. 12 december 2000. Project classificatie vuurwerk: Tussenrapportage fase 3: Resultaten bureau-classificatie. Bijlage bij intern memo van Rijksverkeersinspectie. 17 januari 2001. Tussenrapportage fase 3 Classificatie Vuurwerk. Kenmerk: G/V-01/000910.
Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening. 14 juli 2000. Rapport inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven in Nederland, p. 9-10 en p. 14. De Inspectie Milieuhygiëne rapporteerde
namelijk dat van de 51 geselecteerde bedrijven er 28 stuks op minder dan 100 meter van woonbebouwing gelegen waren. De Inspectie Milieuhygiëne beoordeelde dit als potentieel gevaarlijk.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 527.
De Commissie had bij 82 van de 271 vuurwerkbedrijven de milieuvergunningen opgevraagd bij gemeenten en bij de regionale milieu-inspecties. Deze vuurwerkbedrijven representeerden volgens de Commissie 97 procent (12.1 miljoen kg) van het opgeslagen vuurwerk in Nederland Van 57 bedrijven ontving de Commissie vergunningendossiers. Van deze dossiers beoordeelde de Commissie 43 volledige dossiers ten behoeve van de vergelijking met SE Fireworks. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 609.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, Bijlage 2C, pp. 609-663. De commissie baseerde zich hierbij op een eigen onderzoek.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 610.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, Bijlage 3A, pp. 683-693.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp vermeldt niet of het andere grote vuurwerkbedrijf dat zich bevond in de gemeente Enschede ook was meegenomen in deze selectie.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 93.
Wij hebben bij deze eerste twee verklaringen in paragraaf 7.4.3 al kritische kanttekeningen geplaatst op basis van onze reconstructie in de hoofdstukken 3 en 5.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 79.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 222. Cursivering van ons.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 93.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 73.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 93.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. pp. 221; 227.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 78.
Het is daarom opmerkelijk dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp uiteindelijk haar aanbevelingen veel breder formuleerde dan ten behoeve van de gemeente Enschede of zelfs vuurwerk als gevaarlijke stof. Het is alsof de commissie zich toch realiseerde dat Enschede—of zelfs vuurwerk—niet uniek waren in de regulering van gevaarlijke stoffen maar er in het eindrapport geen aandacht aan wilde besteden, op de aanbevelingen na. De Commissie erkent dit zelf ook, maar dan vrijwel aan het einde van de afsluitende slotbeschouwing, zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 233.
Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 6 november 2000. Kamerstuk TK (2000-01) 27 157, nr. 11.
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkramp. Staatscourant 29 mei 2000, nr. 103, artikel 6.
Zie: Brief van de burgemeester en gemeentesecretaris van Enschede aan de minister van BZK. 11 januari 2001. Rapportages inspecties inzake vuurwerkramp Enschede. Kenmerk: CS 01S000155.
Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan het College van burgemeester en wethouders van de gemeente Enschede. 29 januari 2001. Rapportages rijksinspecties. Kenmerk: ES2001/53128.
Dit is opmerkelijk want bij het eerste IBT van 14 mei werd juist opgemerkt dat alleen aan de Arbeidsinspectie, naast het OM, een wettelijke taak had om onderzoek te doen naar de vuurwerkramp van Enschede.
Deze zin is opmerkelijk omdat de gemeente op geen enkele wijze in de brief suggereerde dat de minister zou sturen op de (uitkomsten van de) inspectieonderzoeken.
In het archief van het ministerie van BZK komen vrijwel geen stukken voor die zijn gericht aan de minister— dit in tegenstelling tot de archieven van andere ministeries.
Vier dagen later wordt het rapport 'Follow-up Culemborg naar de Tweede Kamer opgestuurd. Dit rapport krijgt in de media veel minder publiciteit dan de eerder verstuurde rapporten van de rijksinspecties.
Brouwer, Aart. 20 januari 2001. 'Hoofdcommentaar: Een bestuurlijke ramp.' Groene Amsterdammer.
Driel, Mark van. 'Oosting poogt discussie over schuldvraag uit te stellen.' De Volkskrant. 15 januari 2001.
Naar de vuurwerkramp van Culemborg wordt in het eerste PML-TNO-rapport alleen zeer kort verwezen ter duiding van een krater bij bunkercompartiment C11 op het complex van SE Fireworks (pagina 2 van Bijlage F). Bovendien verwijzen de auteurs opmerkelijk genoeg niet naar het oorspronkelijke en door een van hen geschreven onderzoeksrapport, PML 1991-C35, maar naar een Engelstalig paper gepresenteerd in de Verenigde Staten, zie: Mercx, W.P.M. en Kodde, H.H. 1992. The explosion of the display fireworks assembly plant 'MS Vuurwerk' on February 14, Culemborg, The Netherlands. 25th DoD Explosives Safety Seminar, Anaheim, California. 18-20 augustus 1992.
Zie: De explosies bij S.E. Fireworks Deel 1: de kracht van de explosies op basis van waargenomen schade. December 2000. PML 2000-C120. Rijswijk: PML-TNO.
Zie: De explosies bij S.E. Fireworks Deel 2: beoordeling transportclassificatie van in beslag genomen vuurwerk. December 2000. PML 2000-C120. Rijswijk: PML-TNO
Er is wel een tekstueel verschil. In het derde rapport over SE Fireworks schrijft PML-TNO over het meeexploderen van "de rest van het vuurwerk" terwijl PML-TNO in het rapport naar de vuurwerkramp in Culemborg wees op het mee-exploderen van een grote hoeveelheid veiliger geclassificeerd vuurwerk. Met het opmerken van dit verschil doen wij overigens geen uitspraak over de classificatie van het vuurwerk dat tijdens de ramp bij SE Fireworks zou zijn opgeslagen geweest.
Ook in het derde PML-TNO-rapport wordt zeer kort verwezen naar Culemborg ter duiding van een kratervorming bij het bunkercomplex (pagina 41). Maar in dit derde rapport ontbreekt in de referentielijst enige verwijzing naar het eerdere onderzoek van PML-TNO naar de vuurwerkramp van Culemborg. Het derde onderzoek verwijst wel naar enkele eerdere PML-TNO-onderzoeken naar brandproeven.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp. p. 381. Onze cursivering.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft veel energie gestoken in second-opinion onderzoek om de onderzoeksresultaten van het NFI en PML-TNO te verifiëren.
Verslag van een overleg tussen de Commissie onderzoek vuurwerkramp en het Openbaar Ministerie. 30 augustus 2000. Kenmerk: COV-VO-00.00904.
Dit betekent niet dat wij hierdoor zouden moeten twijfelen aan de reconstructie door PML-TNO, het NFI en de contra-expertises. Het vormt een verklaring waarom het functioneren van het Prins Maurits Laboratorium van TNO nooit kritisch is geëvalueerd in de context van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Wij verwijzen hier weer naar de opmerking van de Commissie onderzoek vuurwerkramp in haar
eindrapport dat binnen het ministerie van Justitie terecht werd gevreesd voor een te grote invloed van de vuurwerkbranche binnen een erkenningsregeling. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 73.
Dit is opmerkelijk, omdat de Commissie in haar (deel)rapporten niet veel aandacht besteedde aan problemen in het externe veiligheidsbeleid in het algemeen.
Dit betekent dat aanbevelingen over bijvoorbeeld gemeentelijke taken en multidisciplinaire samenwerking niet geselecteerd zijn voor de opvolgingsanalyse in het volgende hoofdstuk.
Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
In hoofdstuk 6 beschreven wij hoe adviesbureau AVIV dit scenario in haar advies van 1999 aan de provincie Overijssel voor de twee vuurwerkbedrijven in Enschede veranderde van 'explosie' in 'grote brand'. Dit was op advies van de Enschedese brandweer.
Brief minister BZK aan TK: ES2000/102923.
Dit betekent dat het kabinet in haar reactie een andere set aanbevelingen hanteert dan wij in dit onderzoek doen. In dit onderzoek baseren we ons namelijk wel op de onderliggende originele aanbevelingen van de inspecties, voor zover die betrekking hebben op classificaties, opslag, vervoer en blusinstructies.
Dit is begrijpelijk gezien het tijdsbestek waarin beide gebeurtenissen plaatsvonden, voor de overzichtelijkheid van de kabinetsreactie op het Commissie onderzoek vuurwerkramp rapport en de rapporten van de rijksinspecties is dit wat gecompliceerder.
Zie: Uitnodiging bijeenkomst t.b.v. kabinetsstandpunt vuurwerkramp. 3 januari 2001.
Verklaringen hiervoor zijn lastig aan te geven. Mogelijk is sprake van slordigheid tussen de twee versies van de kabinetsreactie.
Zie: Notitie aan de Minister van BZK van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 22 februari 2001.
Zie: Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 23 maart 2001. Kamerstuk TK (2000-01) 27 157, nr. 20, p. 11.
Zie: Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 23 maart 2001. Kamerstuk TK (2000-01) 27 157, nr. 20, p. 18.
Het kabinet komt in haar reactie met een lijstje van belangrijkste rijks-activiteiten na de ramp. (Kamerstuk TK (2000-01) 27 157, nr. 20, pp. 6-7). Op het lijstje ontbreekt het onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne naar de opslag van vuurwerk in de nabijheid van woonwijken. Opmerkelijk is dat het kabinet wel vermeldt dat in de derde week van juni 2000 betrokken burgemeesters zijn geïnformeerd door het ministerie van VROM over de locatie van munitieopslagplaatsen en dat tussen 20 juli en 1 oktober 2000 de Inspectie Milieuhygiëne de externe veiligheid rond munitieopslagplaatsen van het ministerie van Defensie heeft geïnventariseerd. Kennelijk leefde er bij het kabinet achter de schermen tevens een grote zorg over de gevolgen van het disfunctioneren van bureau Adviseur Milieuvergunningen, maar werd deze niet gecommuniceerd.
Zie: Notitie over conclusies naar aanleiding bezoek minister VROM aan Enschede, ministerie van VROM 28 juni 2000.
Motie Wagenaar c.s. 26 april 2001. Zie: Tweede Kamer (2001-02), 27 157, nr. 29.
Overzicht stand van zaken Task Force, 0628; actiepuntenoverzicht.
Het is onduidelijk wat er met deze "volgende fase" werd bedoeld. Wij interpreteren dit zo dat minister waarschijnlijk doelde op de (vertraagde) overgang van behandeling in de Kamer naar de daadwerkelijke uitvoering van opvolging. Zie ook het tijdstip van de brief in de volgende voetnoot.
Zie: Blauwe brief van 5 juli 2001 van de minister van BZK aan alle betrokken ministers. Kenmerk: EVIP2001/77309. Deze brief kwam slechts drie maanden na het debat over de vuurwerkramp. De minister van BZK maakte zich dus al in een zeer vroegtijdig stadium zorgen over de opvolging van de aanbevelingen van de Commissie onderzoek Vuurwerk.
Dit is inclusief actiepunten die uit Kamermoties voorkomen. Moties zijn dus verwerkt in actiepunten. Deze actiepunten kennen op 28 juni 2001 echter nog geen opvolging.
77 van de 101 actiepunten kennen een vorm van opvolging. Op 28 juni 2001 is slechts één actiepunt, het evalueren van de werkwijze commissie onderzoek vuurwerkramp, als gereed gekenmerkt.
Zie: Plan van aanpak projectgroep ActiEV, ministerie van BZK, 8 november 2001.
Zie: voortgangsrapportage Actiepunten Enschede en Volendam, ministerie van BZK, 25 november 2002.
Of verandering ook verbetering is, is de vraag. Te meer omdat het incidenteel veranderen van beleid en wetgeving, op basis van één ramp, weer implicaties kan hebben voor het voorkomen of beperken van schade bij andersoortige rampen.
Tweede Kamer (2000-2001), 27157, nr. 28 en nr. 32
Ook in bestuurskundige literatuur is dit onderwerp veel besproken, binnen en buiten het veiligheidsdomein en zowel in nationale als internationale context. Zie bijvoorbeeld ook publicaties van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid hierover en onze uiteenzetting in hoofdstuk twee van dit rapport.
Zie: Tweede Kamer (2001-02), 27 400, nrs. 33 en 34.
Zie: Plan van Aanpak project ActiEV, ministerie van BZK, 8 november 2001. En zie ook: Ernst & Young. 5 juni 2001. Inspectieonderzoeken Vuurwerkramp; Evaluatie Samenwerkingsproces. Den Haag; Ernst & Young. 17 april 2001. Projectcoördinatie Vuurwerkramp; Regelen en aansturen van samenwerking. Den Haag. Dit onderzoek bespraken we in het vorige hoofdstuk van dit rapport.
Zie: RAND-corporation (2001). Een structuur van een Raad voor onafhankelijk onderzoek naar gevaar voor de veiligheid, Kenmerk: MR-1410-RE/BZK, juli 2001.
Zie: Lysias Consulting Group (2008). Rapportage evaluatie onderzoeksraad voor veiligheid, 31 juli 2008.
Tweede Kamer (2002-2003), 28 634: Instelling van een Onderzoeksraad voor veiligheid (Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid).
Tweede Kamer (2000-2001), 27 157, nr. 31
Zie: Wet adviesraad gevaarlijke stoffen. De AGS is in 2012 opgegaan in de Raad voor leefomgeving en infrastructuur.
Brief van het Directoraat Generaal milieubeheer aan de Ministerraad. Kenmerk DGM/SVS/2000066556. Juni 2000.
Binnen de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen was men bovendien een nieuwe richtlijn voor professioneel vuurwerk aan het voorbereiden.
Zie: emailwisseling tussen VROM en V&W over eindtermen opleiding bezigen professioneel vuurwerk, 26 mei 2000.
Brief van de minister van VROM van 8 november 2000 over de opslag van consumenten en professioneel vuurwerk. Kenmerk: LMV 2000.127625.
Rijksverkeersinspectie (RVI). 9 januari 2001. Onderzoek Vuurwerkramp Enschede; Rapport Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede. Den Haag. Zie p. 33 op basis van het Besluit ambtenaren toezicht milieuwetgeving (Batam).
De begrippen risicobenadering en effectbeperkingsbenadering hebben wij toegelicht in hoofdstuk 2, paragraaf 2.1.3. In hoofdstuk 5 kwam uitgebreid aan de orde hoe beide benaderingen de kern uitmaakten van een conflict in het kabinet Lubbers-III (paragraaf 5.1.4).
Nota aan de minister van VenW. 11 oktober 2000. Onderwerp: Vuurwerk. Kenmerk: D/V-00/006424 van de Directeur Generaal Goederenvervoer.
Deze koppeling van de verschillende domeinen had er in eind jaren '80 zelfs toe geleid dat de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) niet kon worden vervangen door de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs) , omdat professioneel vuurwerk niet was geregeld. Vervolgens leidde de koppeling tot een vertraagde invoering van de Wvgs in 1996, waarbij één uitzondering werd gemaakt: vuurwerk.
Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit (1994-2003).
In een brief van de Rijksmilieuhygiënische commissie (RMC) werd onder andere gewezen op deze MDW-operatie die op het gebied van productwetgeving door de ministeries van VWS en SZW werd uitgevoerd. Zie: Brief Rijksmilieuhygiënische commissie aan de minister van VROM n.a.v. vergadering RMC van 27 juni 2000. 28 juni 2000. Advies betreffende voorstellen integrale regelgeving vuurwerk. Kenmerk: RMC 00/034a.
Door het wegvallen van de wettelijke grondslag van het Rgs was deze geregeld via de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms) die onder het ministerie van VROM viel. Zie: Brief van de plaatsvervangend Directeur-Generaal Goederenvervoer (VenW) aan de Directeur-Generaal Milieubeheer van VROM van 13 juni 2000 over; vertraging vuurwerkbesluit door consequenties voor (o.a) taakstelling RVI en regulering vervoer professioneel vuurwerk. Kenmerk: D/V-00.002337.
In haar advies noemt het ministerie van VROM de term 'bewaarplaats' en lijkt hiermee te duiden op de gehele inrichting, dat is echter niet expliciet benoemd. In het ontwerpbesluit gaat het om bewaarplaatsen, en er kunnen meerdere bewaarplaatsen per inrichting gelokaliseerd zijn.
Zie de brief van 8 november 2000 van de minister van VROM over de opslag van consumenten en professioneel vuurwerk.
Dit blijkt ook uit emailwisselingen binnen het ministerie van VenW waar signalen worden besproken dat het vuurwerkbesluit dreigt te stranden door grote inhoudelijke verschillen. Hierom wordt het probleem voorgelegd aan de Ministerraad.
Notitie ministerie van Economische Zaken van 26 januari 2001. Alternatief voorstel voor vuurwerkbesluit (hoofdlijnen).
Zie: Brief aan de minister van VenW van de Directeur-Generaal Goederenvervoer van 8 december 2000 over het concept AMVB-vuurwerk. Kenmerk G/V-00.008257.
Memo aan het ministerie van VROM van het ministerie van VenW van 7 februari 2001 over commentaar op het vuurwerkbesluit. Kenmerk G/V/-01/001108.
Deze twee aanbevelingen duiden erop dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp op de hoogte was van de meningsverschillen tussen de ministeries, zonder deze veel aandacht te geven in het eindrapport.
Ministerie van VROM (1989). Nationaal milieubeleidsplan: omgaan met risico's, de risicobenadering in het milieubeleid.
RIVM (2003). Nota nuchter omgaan met risico's. RIVM-rapport 251701047/2003.
Tweede Kamerdebat 12 juni 200.1Vergadernummer: nr. 85, pagina 5385-5394.
De afstanden die PML-TNO adviseerde zijn uitvoerig besproken in paragraaf noemen. De blusinstructies van de brandweer komen in hoofdstuk 9 aan de orde.
Brief van de Directeur-Generaal Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van BZK van 16 augustus 2000 waarin gewaarschuwd werd voor verkeerd geclassificeerd vuurwerk na de vuurwerkramp van Enschede. Brief werd verzonden aan gemeenten en gemeentelijke brandweerkorpsen, regionale brandweerkorpsen, politieregio's, de GHOR en de provincies. Kenmerk: EB2000/83125.
Brief van het College van BenW van de Gemeente Veenendaal van 8 december 2000 aan de Hoofdinspectie Milieuhygiëne van het ministerie van VROM. In Veenendaal bevond zich een groot vuurwerkbedrijf en de gemeente maakte zich uitdrukkelijk zorgen om het vervoer en bezigen.
Reactie op het ontwerpvuurwerkbesluit van VROM door de VEN t.b.v. het rondetafelgesprek met de vaste commissie voor VROM op 21 maart 2001 in Den Haag.
Staatsblad 2002, 33. Besluit van 22 januari 2002, houdende nieuwe regels met betrekking tot consumentenen professioneel vuurwerk (Vuurwerkbesluit).
Het ministerie van VROM bespreekt in haar aanbevelingen, zie daarvoor het vorige hoofdstuk, ook het verlagen van de drempelwaarden voor vuurwerk in het Besluit Risico's en zware ongevallen. Uiteindelijk wordt dit niet doorgevoerd en blijven hoge en lage drempelwaarden respectievelijk 200 en 50 ton.
Hierover was in de nationale media veel aandacht, en werd ook heel uitdrukkelijk gesproken van versoepelingen. Tegen de ingezette veranderingen was ook protest gekomen vanuit ACTAL, de waakhond die in het leven is geroepen om bureaucratisering tegen te gaan. ACTAL gaf aan niet akkoord te kunnen gaan met de wijzigingen in het vuurwerkbesluit omdat deze disproportionele administratieve lasten voor vuurwerkbedrijven met zich zouden meebrengen.
Dit is in voorwaartse richting, voor andere zijden van de opslagplaats (tot 10.000kg) gelden dan geen afstandseisen. Uiteraard gelden er wel bouw- en veiligheidsvoorschriften (anders dan afstandseisen), die ook in het vuurwerkbesluit zijn gegeven.
Het bevoegd gezag is hier het college van Burgemeester en Wethouders.
Zie: Regeling van de Staatsecretaris van Infrastructuur en Waterstaat, van 4 september 2020, nr. IENW/BSK-2020/162203 tot wijziging van de Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk in verband met het niet langer als consumentenvuurwerk aanwijzen van enkele typen vuurwerk. Staatscourant 2020,
45847.
Dit is in 2020 nog geen verandering in het vuurwerkbesluit, deze verandering vindt ook niet in 2022 plaats.
Staatsblad 2022, 291. Besluit van 20 juni 2022 tot wijziging van het Vuurwerkbesluit in verband met verbetering van de handhaafbaarheid en enkele andere wijzigingen.
Zie: Lulofs, K, H. Bressers en A. Boeren. 2005. Schokgolven in het openbaar bestuur na 'Enschede.' Utrecht: Lemma., p. 158.
Zie: Lulofs, K, H. Bressers en A. Boeren. 2005. Schokgolven in het openbaar bestuur na 'Enschede.' Utrecht: Lemma., p. 159.
Zie: Lulofs, K, H. Bressers en A. Boeren. 2005. Schokgolven in het openbaar bestuur na 'Enschede.' Utrecht: Lemma., p. 160-161. De onderzoekers waarschuwden in een tweede hoofdconclusie voor een verschuiving naar handel in, en opslag van, illegaal vuurwerk.
Twynstra Gudde. 18 januari 2008. Evaluatie vuurwerkbesluit en transportregelgeving. Amersfoort: Twynstra Gudde. Kenmerk: 476480/TTA/RGO. Het adviesbureau evalueerde in opdracht van het ministerie van VROM knelpunten in de uitvoering van de regelgeving zoals beloofd was aan de Tweede Kamer in de 6de voortgangsrapportage Externe Veiligheid. Het ministerie van VenW gaf tegelijkertijd opdracht om ervaringen van verschillende partijen met de, aan het Vuurwerkbesluit gerelateerde, transportregelgeving in kaart te brengen.
Twynstra-Gudde speelde een belangrijke rol als onderaannemer van het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. In hoofdstuk 7 bespraken wij onze kritiek op hun aandeel in dat onderzoek.
Interne notitie VenW. 8 juni 2001. Internationaal traject vuurwerk, stand van zaken en hoe nu verder.
International Maritime Dangerous Goods code (VN).
International Civil Aviation Authority. Kennelijk werd vuurwerk ook vervoerd via luchttransport.
Règlement concernant le transport international.
Emailverkeer tussen medewerkers van VenW over interdepartementaal overleg met betrekking tot de defaultlijst, 8 mei 2001.
Nota aan het ministerie van VenW van 20 juli 2001 over de internationale ontwikkelingen betreffende vuurwerk van de Directeur-Generaal Goederenvervoer. Kenmerk: DGG/V/VL-01004838.
Dit zijn de zogenoemde 6 a, b, c en d testen. Zie: Report of the UN working group on the classification of fireworks, 18 oktober 2001.
Zie: Interne notitie VenW. 8 juni 2001. Internationaal traject vuurwerk, stand van zaken en hoe nu verder.
Zie hiervoor ook onze introductie in Hoofdstuk 2 van dit rapport.
Ibid.
Voorstel voor een Richtlijn van het Europees parlement en de raad betreffende het in de handel brengen van pyrotechnische artikelen. COM (2005) 457 i.
Ibid.
Zie: Tweede Kamer. 31 maart 2006. Brief van de staatssecretaris van Buitenlandse Zaken. Kamerstuk 22112 nr. 429.
Inspectiesignaal ILT. 21 september 2021. Signaalrapportage; CE-markering consumentenvuurwerk functioneert niet.
Zoals hierboven al aangegeven, bevat het Vuurwerkbesluit op dit gebied nog inconsistentie door soms wel en soms niet naar F3 te verwijzen als consumentenvuurwerk.
Belangrijk is ook het onderscheid T1 en T2 (theatervuurwerk) en P1 en P2 (consumenten en professioneel signaalvuurwerk). P1 vuurwerk (waarschuwingssignalen) mag door consumenten worden gebruikt maar zijn verkapt knalvuurwerk (zoals strijkers voor het verjagen van vogels). Het is wel verboden om het aan het grote publiek aan te bieden, maar op het internet is volop aanbod.
Bij de ADR-transportclassificatie is 1.1 de zwaarste categorie. Bij de CE-classificatie is F1 het lichtste.
Door middel van 'gaasverpakkingen' of een 'pyropack'.
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022. Deze is op 27 juni 2022 met de Tweede Kamer gedeeld.
Zie rapport adviesraad gevaarlijke stoffen: ontplofbare stoffen, 2007. Maar ook OVV-rapport veiligheidsrisico's jaarwisseling, 2017.
Brief van het College van BenW van de Gemeente Veenendaal van 8 december 2000 aan de Hoofdinspectie Milieuhygiëne van het ministerie van VROM. In Veenendaal bevindt zich een groot vuurwerkbedrijf en gemeente maakt zich hier ernstige zorgen om.
Inspectiesignaal ILT. 21 september 2021. Signaalrapportage; CE-markering consumentenvuurwerk
functioneert niet. Het inspectie signaal geeft aan dat gemiddeld 75% van het geteste vuurwerk niet aan de eisen voldoet. Het nieuwbericht van de ILT over de signaalrapportage is van 30 september 2021.
Brief VROM-inspectie aan provincies en gemeenten, 10 oktober 2002. Uitvoerig sanering vuurwerkbranche. Kenmerk: VI/BZ/1680.
De achterliggende kwestie is of de saneringsregeling geregeld kon worden via bestaande wetgeving in de Wet milieubeheer (Wm, artikel 15.21) of dat er een extra regeling moest worden gecreëerd.
En dus de route via Wm te volgen. Zie: Memo van de Directie juridische zaken VROM, 6 december 2002 over saneringsregeling.
Brieven van de minister van VROM. Kamerstukken 28 600 XI nr. 90 van 24 december 2002 en 27157 nr. 54 van 29 april 2003.
Alterra, Researchinstituut voor de Groene Ruimte. 2002. Natuurtoets vuurwerkconcentratiegebieden.
Over de omvang van toegekende vergoedingen hebben wij—via nieuwsberichten in de media—slechts een beperkt inzicht verkregen.
Nota van de Directeur Transportveiligheid van VenW aan de DG-Goederenvervoer van het ministerie van VenW van 14 mei 2003 over de aandacht in de pers voor vuurwerk, het vervoer van vuurwerk als een alternatief voor opslag onder strenge regels. Kenmerk: DGG/V/VL-03003060.
Zie: Besluitenlijst Gemeenteraad Nijmegen. 25 oktober 2005. APV-regeling vuurwerk verkooppunten. Kenmerk: 1.20/05.0020387.
Brief College B&W Gemeente Nijmegen aan Directie Externe Veiligheid van VROM, 5 november 2004. Kenmerk: G620/04.0045467.
Brief van Directeur Externe Veiligheid, ministerie van VROM aan gemeente Nijmegen, 18 november 2004. Kenmerk: EV/2004.117040. Cursivering van ons.
Ongedateerde brief zonder kenmerk van Directie Arbeidsomstandigheden, hoofd afdeling arbeidsplaatsen/ arbeidsmiddelen.
Branchevereniging Professioneel Vuurwerk en Pyrotechniek en toepassing.
Dezelfde persoon is voorzitter van bracheorganisatie PVPT en De Vierde Dimensie.
Brief van Voorzitter PVPT aan het ministerie van VenW over voorstel door certificering door KIWA. 9 juni 2000.
De andere partijen zijn: KEMA en SKO.
In de periode tot aan deze datum werd aan PML-TNO gevraagd om tijdelijk de examens voor het bezigen van groot vuurwerk te toetsen (Zie: Ongedateerde brief van directie arbeidsomstandigheden (SZW) over keuzeproces certificerende instelling). PML-TNO schreef vervolgens dat het hierover al een aantal verzoeken van bezigers en opleidingsinstituten had ontvangen, en verduidelijkte dat de rol van PML-TNO niet bestond uit het samenstellen/ maken van examens, maar alleen om toetsing daarvan aan de eindtermen zoals die in de Beleidsregels vergunning professioneel vuurwerk (Bvpv) vermeld stonden (Zie: PML-TNO brief 01D2/1008, 6 maart 2001). Voor de Bvpv, zie: Staatscourant 1 augustus 2000, nr. 146. Valt onder Regelement gevaarlijke stoffen (Rgs).
De stichting nationaal opleidingsbureau pyrotechniek is gelieerd aan Caffero vuurwerk. Dit bedrijf is meerdere malen onderwerp geweest van strafrechtelijk onderzoek.
In 2001 waren de Rijksverkeersinspectie, de Scheepvaartinspectie en de Rijksluchtvaartdienst samengevoegd tot één Inspectie Verkeer en Waterstaat.
2002 waren de verschillende inspectiediensten van het ministerie van VROM, waaronder de Inspectie
Milieuhygiëne, samengevoegd tot één VROM-inspectie. In het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd daarom nog gesproken over de Inspectie Milieuhygiëne terwijl het definitieve Vuurwerkbesluit spreekt van de VROM-inspectie.
De douane is volgens de Wms ook gerechtigd controle uit te voeren op classificatie en etikettering. Het Vuurwerkbesluit stelt hier dat een goede afstemming met VROM-inspectie noodzakelijk is.
Zie: Memorie van toelichting bij Staatsblad 2002, 33. Besluit van 22 januari 2002, houdende nieuwe regels met betrekking tot consumenten- en professioneel vuurwerk (Vuurwerkbesluit), p. 72.
Het toezicht op inrichtingen met een opslagcapaciteit van tussen de 1000 kilogram en 10.000 kilogram vuurwerk bleef onder de verantwoordelijkheid van de gemeentelijke milieudiensten. Het toezicht op inrichtingen met een opslagcapaciteit van minder dan 1000 kilogram vuurwerk en 10.000 kilogram bleef onder de verantwoordelijkheid van de politie.
Deze brigade was een initiatief van de VROM-inspectie. VBV had tot doel met andere partijen in het vuurwerkdomein samen te werken, omdat de VROM-inspectie besefte dat de vuurwerkketen te maken had met veel interne complexiteit. Zie: VROM-Inspectie. November 2009. Staat van Toezicht, Themarapportage vuurwerk. Den Haag.
Het ging dan om toezicht op de wijze en aanduiding van de gevarenclassificatie van vuurwerk, de invoer en uitvoer, het afleveren en "de samenstelling en overige eigenschappen van consumentenvuurwerk"
Memorie van toelichting, p. 73. Het expliciet benoemen van consumentenvuurwerk is een voorbeeld van de moeite die ook de memorie van toelichting heeft met het onderscheid naar eindgebruiker (professional of consument) en de onduidelijkheden die dit creëerde.
Na 2012 gaat deze vergunningsplicht over in een meldplicht bij de gemeente. Na 2012 geldt dus voor vuurwerkopslag tot 10.000 kilogram een meldplicht.
In de loop van de tijd traden in deze rolverdeling nog enkele kleine veranderingen op, bijvoorbeeld doordat inspectiediensten samengevoegd werden of omdat er toezichtstaken bijkwamen. Een voorbeeld hiervan is dat een onderscheid werd aangebracht tussen binnen- en buitenlandse bezigers.
Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening vielen vanaf dat moment onder het ministerie van Volkshuisvesting.
Rapport commissie Van Aartsen. Maart 2021. Om de Leefomgeving, omgevingsdiensten als gangmaker voor het bestuur. i.o.v. het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.
OECD issue-paper: safety practices related to the storage of fireworks, 2009.
Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract no: EVG1-CT-2002-00074-CHAF.
Inspectie Leefomgeving en Transport (2020). Rapportage productveiligheidsonderzoek fop-en schertsvuurwerk 2020.
Inspectiesignaal ILT. 21 september 2021. Signaalrapportage; CE-markering consumentenvuurwerk functioneert niet. Het inspectiesignaal geeft aan dat gemiddeld 75% van het geteste vuurwerk niet aan de eisen voldoet. Het nieuwbericht van de ILT over de signaalrapportage is van 30 september 2021.
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022. Deze is op 27 juni 2022 met de Tweede Kamer gedeeld.
Zie: https://www.ilent.nl/actueel/nieuws/2023/11/02/inspectie-verdubbeling-van-afgekeurd-f1-vuurwerk.
Zie voor het volledige overzicht: Royal HaskoningDHV. 9 april 2021. Veiligheid van consumentenvuurwerk rond de jaarwisseling.
Zie voor het volledige overzicht het rapport van Royal HaskoningDHV van 9 april 2021. Veiligheid van consumentenvuurwerk rond de jaarwisseling.
Zie: VROM-Inspectie. November 2009. Staat van Toezicht, Themarapportage vuurwerk. Den Haag.
In de rapportage van de VROM-inspectie werd het onderwerp ruimtelijke ordening buiten beschouwing gelaten. Dat wil zeggen, het was niet duidelijk welke opslagen wel of niet voldeden aan de zoneringseisen zoals die in het Vuurwerkbesluit waren gegeven.
Rapport: De borging van de nationale ruimtelijke belangen: Balans van de ILT onderzoeken 2012 - 2017 naar de werking van het systeem van de ruimtelijke ordening, Inspectie Leefomgeving en Transport. 10 februari 2020. Zie ook het NOS-artikel: 'Ministerie van Binnenlandse Zaken hield kritisch inspectierapport tegen' van 10 februari 2020.
Daarnaast refereerde het ILT-onderzoek van 2020 naar onderzoeksrapporten over externe veiligheid van onder meer buisleidingen (2017), Rijksvaarwegen (2015), waterkeringen (2017), grote rivieren (2013), geluidsoverlast van militaire luchtvaartterreinen (2016), van de parallelle kaagbaan (2016) en van regionale luchthavens (2013-2014), mainportontwikkeling Rotterdam (2016).
Lam, Van der Wal en Kop (2018). Sluipend gif. Boom criminologie.
Dreigingsbeeld milieucriminaliteit 2021. 14 september 2021. Hoofdstuk 10: Vuurwerk: steeds zwaarder vuurwerk en zwaardere criminaliteit. pp. 201-219.
Onderzoeksraad voor Veiligheid. December 2017. Veiligheidsrisico's jaarwisseling. Den Haag.
Deze flashbangers zijn vaak van het type Cobra. De F4 klasse komt overeen met professioneel vuurwerk.
De OVV verwijst hier naar cijfers van de Europese Commissie uit 2016.
Deze uitspraak van de OVV is nu nog zeer relevant. Voorbeelden van crimineel gebruik van dit type vuurwerk kunnen gevonden worden in de recente aanslagen in Rotterdam, waarbij Cobra's en benzine worden gebruikt voor het maken van explosieven. Zie: NOS-artikel 'In Rotterdam maakt vuurwapengeweld plaats voor 'primitieve' aanslagen' van 1 mei 2023.
Het OVV-rapport verwees hiervoor naar TNO dat, volgens de OVV, geen uitspraken deed over een toename in de zwaarte van flashbangers door de jaren heen.
Waarbij er uiteraard wel eisen gesteld werden aan vervoer en opslag van F4 vuurwerk, zie daarvoor ook onze bespiegeling op het vuurwerkbesluit en de neveneffecten voor vervoer (paragraaf 8.5.2). Ook de introductie van de 'pyro-pass' dient, in navolging van Benelux-regels, tot verhoging van traceerbaarheid en regulering van handel in professioneel vuurwerk. De consultatie voor de pyro-pass regelgeving, voor invoering van Benelux-regels in Nederlandse regelgeving, sluit op 9 november 2023.
Met het verbod op het gebruik van F3 vuurwerk door consumenten in 2020 lijkt deze definitie voor consumenten nu realiteit te zijn.
Royal HaskoningDHV. 9 april 2021. Veiligheid van consumentenvuurwerk rond de jaarwisseling.
Het rapport legde bovendien een relatie tussen het gebruik van illegaal vuurwerk en ernstig letsel bij de afstekers ervan. Zo stelde het rapport bijvoorbeeld dat amputaties als gevolg van ongevallen met vuurwerk, voor het grootste deel veroorzaakt werden door illegaal vuurwerk.
Dreigingsbeeld milieucriminaliteit 2021. 14 september 2021. Hoofdstuk 10: Vuurwerk: steeds zwaarder vuurwerk en zwaardere criminaliteit. pp. 201-219.
Initiatiefnota van de leden Michon-Derksen en Haverkort over de aanpak van illegaal vuurwerk. Kamerstuk 36 251, nr. 2. 16 november 2022. Zie ook de motie van het lid Verkuijlen c.s. Kamerstuk 36 251, nr. 6. Van 12 juni 2023.
De motie van Van der Kuilen c.s voegt daaraan toe dat handhaving via de Wet wapens en munitie zou moeten plaatvinden. Hiermee bestaat het risico dat vuurwerkwetgeving en wapenwetgeving door elkaar gaan lopen en handhaving complexer wordt omdat dan ook de politie betrokken wordt in handhaving.
Dreigingsbeeld milieucriminaliteit 2021. 14 september 2021. Hoofdstuk 10: Vuurwerk: steeds zwaarder vuurwerk en zwaardere criminaliteit. pp. 201-219.
In haar Vuurwerkbarometer neemt het OM niet de hoeveelheid in beslag genomen consumentenvuurwerk mee tijdens de Coronacrisis. Deze cijfers betreffen alleen illegaal vuurwerk.
Uit cijfers van 2019 blijkt dat in 72 van de 95 gevallen flitspoeder uit illegale flashbangers is gebruikt voor het maken van explosieven.
Een voorbeeld van P1 vuurwerk is knalvuurwerk dat gebruikt kan worden voor de verschrikking van dieren. Sinds 1 december 2020 is ook gebruik van P1 vuurwerk verboden voor consumenten. Dit is in 2022 verwerkt in het Vuurwerkbesluit.
Zie het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp en het rapport van de IBR (Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Januari 2001. Van proactie tot en met repressie) naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede.
Zie: Besluit activiteiten leefomgeving (Bal) treedt (deels) in werking per 1 januari 2024.
Van Leest, A. M. M. directie Brandweer en Inspectie voor het Brandweerwezen van het ministerie van Binnenlandse Zaken. 1985. Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken. 's-
Gravenhage. p42-44. Dit rapport is tot stand gekomen in samenwerking met de MCGS van het ministerie van Defensie, het KCGS van het ministerie van VenW en PML-TNO.
Dit betekent dat de aanbevolen afstanden voor vuurwerkopslagen met grotere hoeveelheden ontplofbare stoffen groter zouden moeten zijn.
Welke deskundigen gealarmeerd moeten worden, is afhankelijk van de situatie die de brandweer aantreft en van de soort instelling/ object. Bij vuurwerk schrijft het rapport uit 1985 voor om contact op nemen met de dienst Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen van de afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek van de directie Brandweer van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Bij het identificeren van de gevarensubklasse moest het KCGS benaderd worden.
Het waarschuwen en instrueren van de bevolking heeft alleen zin als de bevolking goed geïnstrueerd en geoefend is in de alarmprocedures.
De thuisbasis van de EOD bevond zich toevalligerwijs in de buurt van MS Vuurwerk. Daardoor was de EOD zelfs eerder ter plaatse dan de brandweer.
Leerstof onderbrandmeester, module 403. Hoofstuk 6: Optreden bij ongevallen met ontplofbare stoffen. NIBRA. Deze onderwijsmodule richt zich voornamelijk op de opslag van ontplofbare stoffen, zoals vuurwerk. En Leerstof hoofdbrandmeester, module 711 brontekst 25. Klasse 1 Ontplofbare stoffen en voorwerpen. NIBRA. De laatste onderwijsmodule richt zich voornamelijk op het vervoer van ontplofbare stoffen. De voorbladen ontbreken van deze documenten, zodoende hebben wij de referenties afgeleid uit handgeschreven aantekeningen op de twee documenten en uit de referentielijst van het IBR-rapport "van proactie tot en met repressie" dat is uitgekomen na de vuurwerkramp van Enschede.
Zie: Leerstof hoofdbrandmeester, module 711 brontekst 25. Klasse 1 Ontplofbare stoffen en voorwerpen.
Beide instructiemodules van het NIBRA gaan uit van hetzelfde scenario als het rapport van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen van 1985, namelijk 10.000kg ontplofbare stof en 25.000kg bruto materiaal.
Het NIBRA lijkt in de leerstof voor Onderbrandmeester module 403 de afstanden voor opslag enigszins te hebben vereenvoudigd. Zij heeft de instructies voor binnen de 250 meter weggelaten en heeft van de 400 meter 500 meter gemaakt. Verder zijn de NIBRA-instructies voor opslag hetzelfde als in het rapport van 1985. Daarnaast heeft het NIBRA de gevarensubklassen 1.1 en 1.2 gecombineerd. Zo gold er voor een brand met vuurwerk van subklasse 1.2 hetzelfde protocol als voor een vuurwerkbrand met 1.1 geclassificeerd vuurwerk.
Zie: Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, p. 42-43.
Zie: Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, p. 43.
Zie: Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, p. 24.
Het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties (BZK) is de rechtsopvolger van het ministerie van Binnenlandse Zaken (BiZa), waar wij eerder in dit hoofdstuk naar verwezen.
Circulaire Optreden van brandweer bij vuurwerkbranden, Ministerie van BZK, 2005.
Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR). 2005. Operationele Handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OHOGS). Arnhem.
Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR). 2012. Operationele Handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OHOGS). Arnhem.
Deze 'ge-update' blusinstructies verwijzen steeds terug naar Van Leest, A. M. M. Directie Brandweer en Inspectie voor het Brandweerwezen van het ministerie van Binnenlandse Zaken. 1985. Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken. 's-Gravenhage.
Dat was verder gespecificeerd in: blusacties richten op beperken en voorkomen van branduitbreiding; hulpverleners in uitgangsstelling op minimaal 100 meter van het object; in geval van onduidelijkheid van de classificatie van het vuurwerk deze behandelen als 1.1 geclassificeerd vuurwerk; deskundigen te alarmeren.
Zie: Vragen Tweede Kamer. 19 april 2018. Schriftelijke vragen van Van Raak aan de Ministers van JenV en IenW over de blusinstructie voor de brandweer bij vuurwerk en vuurwerkopslagplaatsen. Tweede Kamer (2017-18), vergaderstuk 2018Z07408.
Kodde, H. H. en Van Dongen, Ph. November 2000. Brandproeven consumentenvuurwerk. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: Bijlage bij brief 00D2/2392. I.o.v. Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN)
Kodde, H. H. en Van Dongen, Ph. November 2000, p. 4.
Kodde, H. H. en Van Dongen, Ph. November 2000, p. 4.
De geteste situatie op de Maasvlakte was daarbij representatief voor een detailhandelaar met een relatief grote hoeveelheid vuurwerk. In hoofdstuk 6 beschreven wij de inventarisaties die de Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening uitvoerde in juli en oktober 2000. De Inspectie Milieuhygiëne keek daarbij naar vuurwerkbedrijven met een opslag van meer dan 1000 kilo. Uit tabel 6.1 blijkt dat 97 geïnventariseerde bedrijven (45 procent) een vergunde opslag had van maximaal 5000 kilogram.
PML-TNO had de opzet en uitvoering van de proeven ontwikkeld—met name op de technische aspecten van het realistische scenario—in samenwerking met de FVN, het NIBRA, het Nationaal Commando Koninklijke Landmacht, en de firma YTONG Nederland. De proeven vonden plaats op het terrein van het bedrijf RISC Fire & Safety Services B.V. op de Maasvlakte op 14 oktober 2000.
De enige referentie naar de vuurwerkramp van Enschede in het PML-TNO rapport over de Maasvlakteproeven is een verwijzing naar de maatschappelijke onrust die was ontstaan na de ramp.
Een reconstructie van deze vuurwerkramp is terug te vinden in: DSB. 28 oktober 2005. N.P Johnsen, Seest, Kolding. 3 november 2004. Dansk Brandog sikringsteknisk InstitutsBrand- og eksplosionsforl0b.
In totaal werd er een brandweerman gedood en raakten zeven brandweermensen gewond. Er waren 17 zwaargewonde bewoners. Acht brandweerauto's werden door de explosies totaal verwoest. De evacuatie betrof meer dan 2000 bewoners. Uiteindelijk raakten 2.107 gebouwen (zwaar) beschadigd, waarvan 176 huizen onbewoonbaar werden.
Zogenoemde UN-tests, doordat richtlijnen van de Verenigde Naties hierbij leidend zijn.
Het CHAF-project was een samenwerking tussen TNO, het Duitse Bundesanstalt für Materialforschung und -prüfung (BAM) en het Poolse Wojskowy Instytut Techniczny Uzbrojenia (WITU). Projectfinanciering was in totaal 3,55 miljoen Euro, waarvan de EU 1,9 miljoen Euro financierde. Het project werd gecoördineerd door het Britse Health and Safety Executive (EVG1-CT-2002-00074). Opvallend is dat het ministerie van VROM ook samenwerkingspartner was, terwijl het ministerie van Verkeer en Waterstaat niet betrokken was bij de projectaanvraag. Zie: emailverkeer tussen TNO en ministerie van Verkeer en Waterstaat, 25 en 26 januari 2001.
Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract no: EVG1-CT-2002-00074-CHAF.
Het was zelfs de eerste onderzoekaanbeveling die naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg in 1991 werd opgesteld door de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen: "Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico's bij vuurwerkbedrijven." Het duurde dus veertien jaar voordat deze aanbeveling eindelijk grootschalig werd opgepakt.
Werkpakketten 1 tot en met 3 waren administratief van aard en werkpakketten 4 en 5 waren opgezet als een verkenning van de literatuur en het ontwikkelen van instrumenten om de testen mee uit te voeren.
Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract no: EVG1-CT-2002-00074-CHAF. Ook zijn er losse rapportages van de verschillende werkpakketten.
De CHAF-rapportage geeft ook aan dat er logistieke problemen waren bij het bestellen van vuurwerk. Hierdoor zijn er stuks vuurwerk uit verschillende productie-batches getest. Het rapport geeft aan dat het onderzoek hierdoor ook de uniformiteit van productie kon testen. Het kon echter ook tot gevolg hebben dat de testen gemengde resultaten lieten zien die mogelijk het gevolg waren van productieverschillen.
Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract no: EVG1-CT-2002-00074-CHAF.
Aan elkaar verbonden watervallen zijn niet getest in opgesloten conditie omdat geen massa explosief gedrag werd verondersteld.
Dit is een effect waarbij er een knal, met lichteffect, volgt op de lancering van de vuurpijl. Vaak wordt gebruik gemaakt van flitspoeder hiervoor.
De testen werden gedaan in een buis van 2 liter met 498mm lengte en een diameter van 70mm, gemaakt van staal en een doos met een interne maat van 50 x 50 x 25 cm van 2 cm staal.
Dit vuurwerk was provisioneel geclassificeerd op de grens van gevarensubklassen 1.3 en 1.1.
Het CHAF-verslag geeft niet aan welke van de devices dit betreft.
Uiteindelijk werd een stalen buis ontwikkeld met een totale diameter van 914mm (de wand van de buis was
12,5 mm dik) en 1439 mm lang. Zodoende heeft werkpakket 8 niet alleen als doel om vuurwerk te testen, maar ook om een testapparaat te ontwikkelen. Een van de doelen van werkpakket 8, het door selecteren van vuurwerk voor werkpakket 9 (volledige schaal testen) werd niet gehaald.
Dit zijn enkel stuks watervallen verbonden door 'quickmatch'.
20ft is ongeveer 6,1 meter. Voor de tests werden de lasnaden van de zeecontainers versterkt omdat in de gebruikte containers zwakke lasnaden werden aangetroffen. Ook werd het slot van de deuren aangepast, zodat de deuren als eerste zouden openen bij een explosie.
Zie bijvoorbeeld: Brief Veiligheidsregio Noord-Holland Noord aan de directeur Brandweer en GHOR, Ministerie van BZK. 27 oktober 2005.
Brief van de Vakvereniging Brandweer Vrijwilligers van 8 februari 2019 over Blusinstructie vuurwerkbranden aan de minister van Justitie en Veiligheid.
Dat laat onverlet dat het transporteren van gemodificeerde vuurpijlen onder een transportclassificatie van
1.4 onjuist is.
De resultaten van de watervallen waren daarbij het meest opvallend omdat deze voorafgaand aan de tests op het grensvlak tussen een 1.4 en 1.3 classificatie waren ingeschat.
De Oostenrijkse studie was gedaan door dhr. Kappl, die stelde verbonden te zijn aan het gerenommeerde "Österreichisches Forschungs- und Prüfzentrum Arsenal" te Wenen. Dhr. Kappl beweerde ook dat er sprake was geweest van een 'stofexplosie' in plaats van de explosie die door TNO en het NFI was vastgesteld en waarover de Commissie onderzoek vuurwerkramp contra-expertise had ingewonnen bij enkele gerenommeerde buitenlandse instellingen. Een achtergrondonderzoek van Sciencelink journalist Arjen Dijkgraaf van 24 mei 2005 liet zien dat de heer Kappl helemaal niet was verbonden aan het Oostenrijkse instituut en ook al geen professor was, zoals hij beweerde. Hij was verbonden aan een hogeschool voor bouwkunde, verzorgde vuurwerkcursussen, was adviseur en beheerde een website voor vuurwerkhobbyisten. Zie: https://www.sciencelink.net/verdieping/ apekoolstofexplosie/5089.article.
Zie: Brief van het hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid aan de directie Brandweer en GHOR. 11 oktober 2005. Werkwijze van de brandweer bij een vuurwerkbrand. Kenmerk: I OOV2005/61710.
Zie: Brief van de minister van BZK aan de burgemeester van de gemeente Enschede. 24 maart 2005. Vragen van de gemeenteraad mbt vuurwerk. Kenmerk: IOOV2004/84231. De minister stelde in zijn brief te hebben afgestemd met de minister van VROM en het NFI. De minister stelde dat de achtergrond van de vragen hem niet duidelijk waren, maar dat hij begreep dat de gemeenteraad had gesproken met een oud-brandweerofficier.
Zie: Brief van de minister van BZK aan de burgemeester van de gemeente Enschede. 24 maart 2005, p. 5.
Brief van het hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid aan de directie Brandweer en GHOR. 11 oktober 2005. Werkwijze van de brandweer bij een vuurwerkbrand. Kenmerk: I OOV2005/61710, p. 2. Thans, anno 2023, bestaat er bij sommigen het onterechte beeld dat de explosies bij SE Fireworks zouden zijn veroorzaakt doordat de brandweer destijds heeft geprobeerd de vuurwerkbrand te blussen met water. Blussen met water bespreken wij in de volgende paragraaf.
Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). 23 augustus 2018. Sprinklerincident in vuurwerkopslag Ulicoten: Een evaluatie van de crisisbeheersing. Arnhem: Lectoraat Crisisbeheersing/ Instituut voor Fysieke veiligheid.
RIVM. 24 oktober 2019. Rapportage gevaarzetting nat vuurwerk Ulicoten. Kenmerk: 2019-1506/VLH/HDW/smh.
Brief aan de Tweede Kamer van de minister van Justitie en Veiligheid, 13 maart 2019, Kamerstuk 29517, nr. 156.
In de opdracht formulering van het ministerie van JenV - die hier letterlijk geciteerd word- is het niet duidelijk wat hier met 'externe deskundigen' bedoeld wordt, dat kunnen zelfbenoemde externe deskundigen zijn.
Zie: Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). 28 oktober 2019. Blusinstructies bij vuurwerk. Arnhem.
Het moge duidelijk zijn dat in de ogen van de geïnterviewde externe experts in het panel van het IFV-onderzoek, dit een zeer controversiële conclusie is.
In de eerder aangehaalde brief van de Inspectie OOV uit 2005 wordt wel degelijk gesteld dat de ons omringende landen doctrinair, dus volgens hun brandweerdoctrine, terughoudend zijn met het blussen van vuurwerk met water, en dat Nederland hier als enige land zo expliciet is in het aanvallen van brandend 1.4 geclassificeerd vuurwerk met water.
Het gebruik van de term consumentenvuurwerk blijft verwarrend. Consumentenvuurwerk valt nu in classificaties F2 en F1, en kan verpakt worden volgens verschillende ADR-classificaties (zoals 1.3 en 1.4). Omdat door het vuurwerkbesluit uitsluitend vuurwerk met 1.4G classificaties mag worden opgeslagen is al het consumentenvuurwerk geclassificeerd als 1.4G, of van 1.3 naar 1.4 terug-gekeurd door middel van het verpakken in gaasverpakkingen. Het kan dus heel goed voorkomen dat bepaald consumentenvuurwerk in UN dozen als 1.3 geclassificeerd wordt en vervolgens door het te verpakken in gaas 1.4G labels krijgt. De ILT waarschuwt hier ook voor.
Sommige typen vuurwerk zijn nu verboden voor consumenten, zoals vuurpijlen.
Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 32: richtlijn voor de bovengrondse opslag van explosieven voor civiel gebruik. Deze richtlijn gaat niet over opslag vuurwerk, daarvoor is het Vuurwerkbesluit, maar over bijvoorbeeld munitie voor de jacht en geluid of lichtsignalen voor maritiem gebruik.
Zie: Kamerstuk 29 157, nr 189. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 18 februari 2020. En Kamerstuk 29 517, nr 199. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 11 mei 2021.
Zie: Brief van de Inspectie Justitie en Veiligheid aan minister van JenV, 29 oktober 2019. Blusinstructies vuurwerk. Kenmerk: 2735656. Wat we hieruit opmaken dat de Inspectie Justitie en Veiligheid alleen in deze brief rapporteert over dit onderzoek. Het nadeel van deze wijze van rapporteren door de Inspectie Justitie en Veiligheid is dat details ontbreken over bijvoorbeeld welke veiligheidsregio's precies van elkaar verschillen.
Ter aanvulling van de informatie in deze brief is gebruik gemaakt van informatie die door de vakvereniging voor brandweervrijwilligers is opgehaald bij veiligheidsregio's. Deze informatie betreft enkele specifieke instructiekaarten, en is niet volledig voor heel Nederland.
Waarbij 250 meter geldt voor het in dekking blussen van secundaire branden en 1.000 meter geldt voor het opstellen en publiek.
Geen van de regio's, zo rapporteert de Inspectie Justitie en Veiligheid, spreekt in de instructie over een verbod op het blussen met water. Bij 1.1 is over het blussen van secundaire branden niets opgenomen.
Zie: Kamerstuk 29 157, nr 189. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 18 februari 2020.
Dit lijkt op het eerste gezicht heel erg overeen te komen (vuurwerk versus civiel gebruik van explosieven), maar is wetgeving technisch en daardoor ook in de praktijk van opslag en gebruik heel verschillend.
En kan bijvoorbeeld vervolgens met behulp van gaasverpakking of een pyropack worden terug-gekeurd naar gevarensubklasse 1.4. Hierover rapporteerden we al in hoofdstuk 8.
Het is wel zo, overigens, dat professioneel vuurwerk als 1.3 verpakt kan zijn, en dat consumentenvuurwerk altijd als 1.4 verpakt moet worden. Maar dit maakt het omgekeerde, 1.3 geclassificeerd vuurwerk is altijd professioneel vuurwerk, nog niet waar.
Uit de kamerstukken 29 517, nr. 201 en 29 517, nr. 232 zou opgemaakt kunnen worden dat er een 2021 versie en een weer bijgewerkte 2023 versie van de richtlijn is, de richtlijnen in de bijlagen bij deze Kamerstukken zijn echter inhoudelijk identiek.
Kamerstuk: 29 517, nr. 199. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 11 mei 2021.
Bewaarplaats: alleen verpakt vuurwerk; weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag (WBDBO) 60 min, open sprinklersysteem. Bufferbewaarplaats: verpakt en onverpakt vuurwerk, WBDBO 60 min, open sprinklersysteem. Verkoopruimte: onverpakt vuurwerk, max 500 kg, gesloten sprinklersysteem.
Dit gaat, volgens het vuurwerkbesluit dus om F3 en F4 geclassificeerd vuurwerk, en ook F2 geclassificeerd vuurwerk dat niet in de Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk (Ract) voor consumentengebruik geschikt is verklaard.
Volgens de richtlijn zijn deze veiligheidsafstanden bij transport gebaseerd op de hoeveelheden in een zeecontainer, en zijn ze niet van toepassing op vervoer van 1.3 en 1.4 geclassificeerd vuurwerk.
Deze scenario's en veiligheidsafstanden zijn identiek aan die bij illegaal vuurwerk.
Landelijk Informatiepunt Ongevallen Gevaarlijke Stoffen, Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond.
81 De richtlijn bedoelt hier waarschijnlijk, wel brand in de bredere omgeving van het transportmiddel, dit noemt de richtlijn niet expliciet.
Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. Blusinstructies vuurwerk. 29 oktober
2019. Kenmerk: 2735656.
Zie Kamerstuk 29 517, nr. 182. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 22 november 2019.
Zie: Nota naar aanleiding van het verslag van het schriftelijk overleg Brandweer. Bijlage bij het schriftelijk overleg Brandweer. Voor de inbreng in het schriftelijke overleg, zie: Kamerstuk 2020D08058 van 6 maart
2020.
De minister van JenV baseerde zich net zoals minister van BZK Remkes in 2005 op expert-oordelen (van het IFV, het RIVM en TNO), het raadplegen van diverse onderzoeken en contacten met ter zake deskundigen in binnen- en buitenland. In 2010 werd de brandweer overgeheveld van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties naar het ministerie van Veiligheid en Justitie (dit is sinds 2017 het ministerie van Justitie en Veiligheid).
Tweede Kamer (2019-20), 29 517, nr. 191. Verslag van een schriftelijk overleg. 12 mei 2020.
Ook in de media werd hierover vier jaar eerder ook gerapporteerd, zie: Gool, Noreen van. 'Met water blussen had niet gemogen bij vuurwerkramp.' Tubantia, 13 mei 2016. Wij hebben het reviewrapport van Paul van Buitenen uit mei 2020 erop nageslagen en het CHAF-rapport hierop bestudeerd en vinden geen enkele aanwijzing dat uit de CHAF-proeven zou blijken dat vuurwerk niet met water geblust zou kunnen worden. Andere vragen gingen over de autonomie van de Veiligheidsregio's en internationale samenwerking.
Zie: Verslag van Commissiedebat gehouden op 27 mei 2021. Tweede Kamer (2020-21), 29 517, nr. 200.
Zie: Verslag van Commissiedebat gehouden op 1 februari 2023. Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 231.
Zie: Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. 1 maart 2023. Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 232.
Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 239. Motie van het lid van der Werf. 18 april 2023.
Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 246. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. 28 juni 2023.
Het ruim afzetten en ontruimen van de omgeving werd meestal geassocieerd met zwaardere categorieën vuurwerk dan gevarensubklasse 1.4. In de brief aan de Tweede Kamer van 1 maart 2023 wordt door de minister dan ook gesteld dat deze defensieve strategie geldt voor gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.3. Defensief wordt in deze brief niet verbonden aan vuurwerk van gevarensubklasse 1.4. Zie: Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. 1 maart 2023. Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 232. In andere landen wordt het begrip "defensieve strategie" gereserveerd voor het ontruimen/ evacueren van de omgeving en het (gecontroleerd) laten uitbranden van de vuurwerkbrand, ook bij vuurwerk van gevarensubklasse 1.4.
Zie: Tweede Kamer (2021-22), 28 684, nr. 702. Brief van de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat aan de Tweede Kamer. Naar een veiliger samenleving. 5 juli 2022.
Zie: Tweede Kamer (2014-15), 34 000 XII, nr. 4. Brief van de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat aan de Tweede Kamer naar aanleiding van vragen van Kamerleden Oskam (CDA) en Van der Staaij (SGP). 30 september 2014.
PEAG. 2021. Groningers boven het gas. Rapport parlementaire enquêtecommissie aardgaswinning Groningen: Conclusies en aanbevelingen. p. 105.
De Commissie laat hier een verdere specificatie, naar het niveau van wetgeving, achterwege. Praktisch gezien, zullen de desbetreffende aanbevelingen primair actie vereisen van de Minister van VROM.